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Contaje y volumen plaquetario medio asociados al dengue en pacientes atendidos en el Hospital del Dia Jipijapa, 2023

 

Mean platelet count and volume associated with dengue in patients treated at the Jipijapa Day Hospital, 2023

 

Contagem e volume m�dio de plaquetas associados � dengue em doentes tratados no Hospital-Dia de Jipijapa, 2023

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: hermosa-angie0350@unesum.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 12 de marzo de 2025 *Aceptado: 09 de abril de 2025 * Publicado: �09 de mayo de 2025

 

        I.            Universidad Estatal del Sur de Manab�, Instituto de Posgrado, Maestr�a en Ciencias del Laboratorio Cl�nico, Jipijapa, Provincia de Manab�, Ecuador.

      II.            Universidad Estatal del Sur de Manab�, Instituto de Posgrado, Maestr�a en Ciencias del Laboratorio Cl�nico, Jipijapa, Provincia de Manab�, Ecuador.

 

Resumen

El dengue es una de las principales enfermedades virales del mundo. Puede variar desde una fiebre leve hasta casos graves mortales. La r�pida disminuci�n de los niveles de plaquetas y la alteraci�n del volumen plaquetario medio son indicadores de empeoramiento cl�nico. El objetivo fue analizar la asociaci�n entre el contaje plaquetario y volumen plaquetario medio asociados al dengue en pacientes con diagn�stico de dengue atendidos en el Hospital del Dia Jipijapa en el a�o 2023. Se realiz� un estudio observacional, de tipo transversal, retrospectivo y anal�tico. La muestra fue de 319 pacientes seleccionados bajo criterios.� Del total analizado 27,9% de los pacientes ten�an contajes plaquetarios bajos (116,1�22,5 x10³/�L plaquetas) y 6,3% con trombocitopenia severa (39�2,5 x10³/�L). En cuanto al volumen plaquetario medio, el 8,5% de los pacientes ten�an valores de 5,6 �1,4 �L, significativamente m�s bajos (p<0,001) al comparar con el 61,1% cuyos valores estuvieron en el rango normal (10,3�1,7 �L), mientras que en el 30,4% se encontraron valores muy altos (p<0,0001) (14,4�0,9 �L). Se encontr� asociaci�n significativa entre los valores bajos del contaje plaquetario (p<0,001) con en el volumen plaquetario medio alto. En conclusi�n, los par�metros plaquetarios permitieron evidenciar trombocitopenia de diferentes grados de severidad y variaciones durante la infecci�n por dengue, siendo indicativos de una posible asociaci�n a la forma, el tama�o y el volumen de las plaquetas y podr�an utilizarse para predecir la gravedad de la trombocitopenia en estos pacientes y el valor predictivo del contaje y el volumen plaquetario medio en la estratificaci�n de la severidad del dengue.

Palabras clave: Dengue; diagn�stico predictivo; epidemiolog�a; par�metros hematol�gicos.

 

Abstract

Dengue is one of the world's leading viral diseases. It can range from mild fever to severe, life-threatening cases. Rapid declines in platelet levels and changes in mean platelet volume are indicators of clinical worsening. The objective was to analyze the association between platelet count and mean platelet volume associated with dengue in patients diagnosed with dengue treated at the Jipijapa Day Hospital in 2023. An observational, cross-sectional, retrospective, and analytical study was conducted. The sample consisted of 319 patients selected according to criteria. Of the total analyzed, 27.9% of patients had low platelet counts (116.1 � 22.5 x103/�L platelets) and 6.3% had severe thrombocytopenia (39 � 2.5 x103/�L). Regarding the mean platelet volume, 8.5% of patients had values ​​of 5.6 � 1.4 L, significantly lower (p < 0.001) when compared with 61.1% whose values ​​were within the normal range (10.3 � 1.7 L), while in 30.4% very high values ​​were found (p < 0.0001) (14.4 � 0.9 L). A significant association was found between low platelet count values ​​(p < 0.001) and high mean platelet volume. In conclusion, platelet parameters revealed thrombocytopenia of varying severity and variation during dengue infection. This suggests a possible association with platelet shape, size, and volume. These parameters could be used to predict the severity of thrombocytopenia in these patients, as well as the predictive value of mean platelet count and volume in stratifying dengue severity.

Keywords: Dengue; predictive diagnosis; epidemiology; hematological parameters.

 

Resumo

A dengue � uma das principais doen�as virais do mundo. Pode variar desde uma febre ligeira a casos graves e fatais. N�veis de plaquetas em r�pido decl�nio e volume plaquet�rio m�dio alterado s�o indicadores de agravamento cl�nico. O objetivo foi analisar a associa��o entre a contagem de plaquetas e o volume plaquet�rio m�dio associado � dengue em doentes diagnosticados com dengue atendidos no Hospital de Dia de Jipijapa em 2023. Foi realizado um estudo observacional, transversal, retrospetivo e anal�tico. A amostra foi constitu�da por 319 doentes selecionados segundo crit�rios. Do total analisado, 27,9% dos doentes apresentavam baixa contagem de plaquetas (116,1�22,5 x103/�L plaquetas) e 6,3% com trombocitopenia grave (39�2,5 x103/�L). Relativamente ao volume plaquet�rio m�dio, 8,5% dos doentes apresentaram valores de 5,6 �1,4 L, significativamente mais baixos (p<0,001) quando comparados com 61,1% cujos valores se encontravam no intervalo de normalidade (10,3�1,7 L), enquanto que em 30,4% foram encontrados valores muito elevados (p<0,0001) (14,4�0,9 L). Foi encontrada uma associa��o significativa entre valores baixos de contagem de plaquetas (p<0,001) e o volume plaquet�rio m�dio elevado. Em conclus�o, os par�metros plaquet�rios revelaram trombocitopenia de gravidade e varia��o vari�vel durante a infe��o por dengue, indicando uma poss�vel associa��o com a forma, tamanho e volume das plaquetas. Estes par�metros podem ser utilizados para prever a gravidade da trombocitopenia nestes doentes, bem como o valor preditivo da contagem m�dia de plaquetas e do volume na estratifica��o da gravidade do dengue.

Palavras-chave: Dengue; diagn�stico preditivo; epidemiologia; par�metros hematol�gicos.

 

Introducci�n

El dengue (DEN) es una de las principales enfermedades virales del mundo transmitidas por mosquitos. Seg�n la gravedad de la enfermedad, puede variar desde una fiebre leve hasta casos graves o mortales. La infecci�n por el virus dengue (DENV) es la enfermedad transmitida por mosquitos m�s frecuente. M�s de 3.600 millones de personas viven en zonas propensas a la infecci�n por DENV. La r�pida disminuci�n en el contaje plaquetario o trombocitopenia es uno de los indicadores de empeoramiento cl�nico. Sin embargo, el papel de los factores virales en la patog�nesis del DEN y su correlaci�n con los par�metros cl�nicos y de laboratorio siguen sin estar claros (1).

Esta patolog�a puede conducir a alteraciones significativas, incluyendo leucopenia, trombocitopenia y aumento leve en el hematocrito, con trombocitopenia m�s severa y hematocrito en aumento, en la enfermedad grave. En respuesta a la trombocitopenia, la m�dula �sea se activa y se producen m�s c�lulas gigantes, lo que se refleja como un aumento en el volumen plaquetario medio (VPM). El VPM sirve como un marcador sustituto de la actividad de la m�dula �sea. Los niveles elevados de VPM indican una respuesta adecuada a la trombocitopenia, lo que sugiere un aumento de la actividad de los megacariocitos. Por el contrario, niveles reducidos son indicativos de supresi�n de la m�dula �sea (2).

La �ltima gu�a de la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) sobre clasificaci�n cl�nica del DEN, incluye dengue sin signos de alarma (DSSA), dengue con signos de alarma (DCSA) y dengue grave (DG). Las manifestaciones var�an desde una enfermedad febril leve o DSSA hasta un estado hemorr�gico o DCSA y un s�ndrome de shock letal o DG. Se ha estimado que aproximadamente 500.000 pacientes con DG requieren hospitalizaci�n cada a�o (5). Es una enfermedad cuya incidencia mundial ha aumentado dr�sticamente en las �ltimas d�cadas. Se estima que cerca de 390 millones de personas se infectan cada a�o y Am�rica Latina reporta actualmente el doble de casos registrados en todo el a�o 2023, seg�n la �ltima actualizaci�n epidemiol�gica emitida por la Organizaci�n Panamericana de la Salud (OPS) (3).

Asimismo, en el a�o 2024, Ecuador ha registrado un aumento en los casos de DEN, superando el n�mero total de contagios del 2023. Hasta la semana epidemiol�gica (SE) 22 del 2024, se reportaron 35.189 casos, lo que representa un aumento del 273% en comparaci�n con el promedio de los �ltimos 5 a�os. La tasa de incidencia acumulada hasta esa semana fue de 197 casos por cada 100.000 habitantes, con una proporci�n similar de afectaci�n en ni�os y adultos, prevaleciendo el DSSA, seguido de DCSA y DG. Los casos confirmados estuvieron concentrados en diez provincias del pa�s, correspondiendo los cinco primeros lugares a Manab� en primer lugar con 5.701 casos, seguida de Los r�os con 4.062, El Oro con 4.012, Santo Domingo con 3.880 y Guayas con 3.658 casos (4).

Se ha demostrado que los pacientes con DEN con complicaciones hemorr�gicas, tienen niveles m�s altos de activador tisular del plasmin�geno (tPA), d�mero D y formaci�n reducida de trombina, en comparaci�n con aquellos sin sangrado Se han reportado hallazgos semejantes en los casos de DCSA, donde se observ� un incremento notable en diversos par�metros de la cascada de la coagulaci�n, incluyendo el ant�geno del factor von Willebrand (vWF: Ag) y el inhibidor del activador del plasmin�geno (tPAI-1). Es probable que el exceso de vWF puede conducir a una activaci�n y agregaci�n plaquetaria anormal, lo que contribuye a la trombocitopenia y el sangrado (5).

La trombocitopenia es una caracter�stica importante durante la infecci�n por DENV, que se observa tanto en el DEN leve como en el grave, aunque en la mayor�a de los pacientes los recuentos plaquetarios m�s bajos se encuentran durante los casos graves. Asimismo, el VPM es un marcador de reactividad plaquetaria que mide el tama�o promedio de las plaquetas en la sangre. Se utiliza para diagnosticar o vigilar afecciones relacionadas con la hemostasia y pronosticar el curso de enfermedades inflamatorias (6).

Dado el r�pido aumento de casos en las Am�ricas y espec�ficamente en Ecuador en los �ltimos a�os, es imperativo promover el conocimiento de la presentaci�n y las tendencias del DEN en esta regi�n. Adem�s, en la b�squeda de par�metros que cuantifiquen la severidad de la enfermedad, el grado de trombocitopenia y el VPM podr�an predecir la gravedad de la enfermedad y el pron�stico en los pacientes, calcul�ndose f�cilmente mediante un informe de una biometr�a hem�tica de rutina sin costo adicional. Para abordar la necesidad de una mejor identificaci�n de DEN y estratificaci�n de riesgo, el objetivo de esta investigaci�n retrospectiva fue analizar el contaje y el volumen plaquetario medio y su asociaci�n al dengue en pacientes atendidos en el Hospital del Dia Jipijapa en el a�o 2023.

Situaci�n problem�tica

La enfermedad del DEN puede ser causada por cualquiera de los serotipos virales. Estos virus est�n presentes de manera simult�nea en m�s de 100 pa�ses dentro de regiones tropicales y subtropicales, donde su circulaci�n es end�mica (7). Por ello, realizar una investigaci�n exhaustiva resulta esencial, al igual que garantizar un diagn�stico preciso que permita una intervenci�n oportuna. En este contexto, el conocimiento de la prevalencia del DEN, representa una herramienta clave para monitorear la circulaci�n del virus, particularmente en pa�ses end�micos, y permite mejorar la vigilancia epidemiol�gica del DENV para anticipar eventos epid�micos, especialmente, tomando en cuenta que la infecci�n es cl�nicamente manifiesta, solo en el 80% de los pacientes que la padecen (8).

En los pacientes con DEN, a menudo sucede una profunda fuga vascular y un shock r�pido, pero la manifestaci�n hemorr�gica es menos com�n que en los adultos. La infecci�n por DENV, a pesar de tener una tasa de letalidad de menos del 1%, impone una carga significativa sobre los recursos de atenci�n m�dica debido a la gran cantidad de infecciones notificadas anualmente. La transmisi�n activa del DEN ocurre en 128 pa�ses y la mayor parte de la carga de la enfermedad se encuentra en pa�ses tropicales, de ingresos bajos y medios. La incidencia del DEN en estos pa�ses es t�picamente estacional, con una gran proporci�n de casos notificados en el espacio de unos pocos meses durante y despu�s de la estaci�n lluviosa o h�meda, abrumando los limitados recursos de atenci�n sanitaria y poniendo a los pacientes con DEN en riesgo de resultados adversos prevenibles (9).

En el DEN, los resultados adversos ocurren principalmente en pacientes que experimentan aumento de la permeabilidad capilar con extravasaci�n de l�quido, y esto ocurre t�picamente despu�s de las primeras 96 h; por lo tanto, un sistema para predecir qui�nes corren el riesgo de sufrir una enfermedad grave en las primeras horas de la infecci�n, podr�a evitar ingresos hospitalarios innecesarios y permitir altas tempranas, asegurando una distribuci�n equitativa de los recursos entre los pacientes. Estudios individuales han identificado predictores de riesgo demogr�fico, cl�nico, gen�tico, virol�gico e inmunol�gico de enfermedad grave, pero con resultados a menudo contradictorios entre los estudios (10).

Debido a su sistema hemodin�mico inmaduro, los ni�os y particularmente los lactantes, tienden a desarrollar DCSA y DG. Los datos de vigilancia nacional de los pa�ses asi�ticos muestran que los lactantes menores de 1 a�o y los ni�os de 4 a 9 a�os han estado sistem�ticamente en mayor riesgo de padecer DG. Al ser una enfermedad sist�mica, las caracter�sticas cl�nicas del DEN muestran un amplio espectro. Adem�s, los ni�os con DEN muestran variaciones significativas en los s�ntomas y signos en comparaci�n con los adultos. La infecci�n grave, cuando est� presente, puede ser precedida por los signos de alarma y son muchos los factores cl�nicos y de laboratorio que se han atribuido a la severidad de la enfermedad. A nivel mundial, no se dispone de un perfil detallado, incluidas las presentaciones cl�nicas habituales e inusuales del DEN en la poblaci�n (11).

Hasta hace una d�cada la mortalidad del DEN ocurr�a en los ni�os menores de quince a�os, sin embargo, en la actualidad, las epidemias de DEN en Am�rica del Sur han alcanzado niveles preocupantes, afectando tanto a ni�os como a adultos. En un estudio reciente en 339 ni�os de 0 a 15 a�os con sospecha o confirmaci�n de DEN que fueron hospitalizados en Jamaica, el 78,9% tuvieron una confirmaci�n de laboratorio positiva y del total de casos, 20,1% ten�an DG, de los cuales 58,8% hab�an tenido hemorragia (12).

En respuesta a la trombocitopenia, la m�dula �sea se activa y se producen m�s c�lulas gigantes, lo que se refleja como un aumento en el VPM, el cual suele elevarse indicando una respuesta adecuada por aumento de la actividad de los megacariocitos ante contajes plaquetarios disminuidos. Durante una infecci�n por DENV, hay trombocitopenia con activaci�n plaquetaria y se proponen varias teor�as para la misma. La activaci�n plaquetaria induce alteraciones morfol�gicas en las plaquetas, lo que lleva a la formaci�n de pseud�podos y modificaciones estructurales asociadas. Un aumento en estos par�metros sugiere la fase de recuperaci�n del DEN y las posibilidades de complicaciones relacionadas con la trombocitopenia ser�n menores (13).

Sontakke y col. (14) evidenciaron que los �ndices plaquetarios podr�an usarse para predecir la intensidad de la trombocitopenia y la gravedad de la fiebre del DEN, junto con el VPM que podr�a usarse para evaluar la progresi�n de la enfermedad. Vuong y col. (15) describen entre sus hallazgos que los niveles m�s altos de viremia se asociaron con una disminuci�n de los recuentos de plaquetas a partir del d�a 6 en los pacientes con DEN, y esto estuvo asociado a un aumento en el riesgo de desarrollar DG y fuga de plasma. La investigaci�n sobre el papel de las plaquetas en la modulaci�n de las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas del hu�sped ha cobrado importancia en las dos �ltimas d�cadas. Dado que el DENV puede interactuar directamente con los receptores plaquetarios y modular la respuesta inmunitaria del hu�sped, comprender el papel de las plaquetas en la patog�nesis viral allanar�a el camino para nuevos medios terap�uticos (16). 

Dado que Ecuador es una zona end�mica para el virus del dengue (DENV), el riesgo de contagio es elevado, especialmente en las �reas tropicales durante la estaci�n invernal, cuando la incidencia de casos aumenta considerablemente. Adem�s, se ha descrito que las actividades de vigilancia en los servicios de salud y los programas de control, enfrentan obst�culos debido a la influencia de diversos factores que dificultan su implementaci�n efectiva. Las actividades de control del vector no cuentan con sostenibilidad, lo cual se relaciona con la carencia de institucionalizaci�n de programas, falta de integraci�n intra e intersectorial y de participaci�n comunitaria, lo que agrava la situaci�n epidemiol�gica en estos pa�ses (17).

La capacidad de predecir la progresi�n temprana del DEN a una enfermedad grave es crucial para la clasificaci�n de los pacientes y el tratamiento cl�nico. En metan�lisis se ha encontrado una heterogeneidad significativa en los predictores de la enfermedad grave, lo que respalda el seguimiento de la evoluci�n del DEN (3). El seguimiento del recuento de plaquetas y el VPM, entre otras pruebas en la fase febril del DEN, podr�a mejorar el pron�stico del DEN (5). En esta investigaci�n se plantea detectar tempranamente con ayuda de par�metros f�cilmente medibles en el laboratorio y de uso rutinario en el manejo de esta enfermedad, como es el contaje plaquetario y el VPM, medidos en una biometr�a hem�tica, lo que representar�a un beneficio directo para los pacientes con dengue atendidos en el Hospital del Dia y sienta las bases para estudios futuros en esta �rea.���

Ecuador es una zona end�mica para DENV. En el a�o 2022, se registraron 16.017 casos de DEN confirmado), de los cuales 14.133 (88,23%) correspondieron a dengue sin signos de alarma (DSSA), 1.775 (11,08%) fueron clasificados como dengue con signos de alarma (DCSA) y 109 casos (0,68%) se identificaron como dengue grave (DG). Los serotipos circulantes predominantes en ese per�odo fueron DENV-1 y DENV-2. Para el 2023, en la Semana Epidemiol�gica (SE) 50, se notificaron 26.847 casos, con una mayor proporci�n asociada a DSSA, reflejando un incremento en la incidencia con respecto al a�o anterior; sin embargo, en el a�o 2024, Ecuador ha registrado un aumento en los casos de DEN, superando el n�mero total de contagios del 2023 (18). De all� la relevancia de esta investigaci�n, dada la endemicidad del dengue en todas las edades.

En Am�rica, el DEN es la arbovirosis de mayor importancia; presente en casi todos los pa�ses y territorios de la regi�n. El n�mero de casos ha aumentado de manera exponencial, con epidemias que ocurren de manera c�clica cada tres a cinco a�os. La incidencia mundial del DEN es muy alta y se estima que 96 millones tienen infecciones sintom�ticas, de las cuales entre 10.000 y 20.000 mueren anualmente (19). Aunque la mayor�a de las personas infectadas son asintom�ticas o experimentan una enfermedad febril benigna, una minor�a desarrolla un s�ndrome potencialmente mortal, conocido como DCSA y DG (20). La detecci�n de la progresi�n de la enfermedad tiene un papel importante en la mejora del manejo de los casos, por lo que es de relevancia conocer el valor predictivo de par�metros de laboratorio de uso rutinario, adem�s del beneficio impl�cito para los pacientes.

Teniendo en cuenta las serias complicaciones asociadas al DEN y su alta incidencia en la provincia ecuatoriana donde se realizar� este estudio, es evidente el inter�s cient�fico de la presente propuesta de investigaci�n; adem�s Ecuador cuenta con un Sistema Nacional de Vigilancia y Alerta Temprana para el Control del Vector de Dengue y Fiebre Amarilla (SATVEC-Dengue). Este sistema es ejecutado por el Instituto Nacional de Investigaci�n en Salud P�blica (INSPI) (21), por lo que la presente investigaci�n fortalece este sistema y aporta, adem�s, al cumplimiento de las pol�ticas contempladas en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) (22); y al fortalecimiento del Plan de Desarrollo para el Nuevo Ecuador 2024-2025 (23).

La posibilidad de que ocurra una segunda infecci�n por DENV, aumenta� el riesgo de evolucionar a las formas cl�nicas de mayor severidad de la enfermedad, con el consecuente aumento de la letalidad una vez que el paciente evolucione a DCSA o DG y la mayor susceptibilidad demostrada en las infecciones secundarias hacia cuadros m�s complicados, conllevan a que el principal aspecto a estudiar en esta investigaci�n es el an�lisis del valor predictivo de uso de par�metros plaquetarios convencionales y de rutina pueden mejorar la diferenciaci�n y el diagn�stico oportuno, especialmente en ambientes rurales con alta endemicidad y cocirculaci�n de otros pat�genos transmitidos por vectores. Esto permitir�a una evaluaci�n m�s precisa del estado serol�gico de la poblaci�n y su susceptibilidad a desarrollar cuadros m�s graves, optimizando estrategias de intervenci�n, contribuyendo a la diferenciaci�n y abordaje terap�utico adecuado, dado que muchas enfermedades infecciosas presentan manifestaciones cl�nicas, respuestas inmunitarias y par�metros de laboratorio similares a la infecci�n por DENV en Ecuador. Asimismo, se determin� la asociaci�n entre estas variables.�

Antecedentes

Pathak, Chakravarty y Krishnan (1) en el a�o 2021, publicaron el estudio observacional sobre la correlaci�n positiva entre la carga viral elevada con trombocitopenia y el hematocrito elevado en pacientes pedi�tricos con DEN en la India. Analizaron 102 casos confirmados de DEN. Se clasificaron en DSSA, DCSA y DG. La tipificaci�n del virus y la carga viral (CV) se realizaron por reacci�n en cadena de la polimerasa con transcripci�n inversa (RT-PCR). Se encontr� que DENV-3 fue el �nico serotipo detectado y la CV se correlacion� con el hematocrito. Adem�s, una carga viral alta (>10⁶ copias/mL) se correlacion� negativamente con los niveles de plaquetas. En conclusi�n, la CV podr�a ser un predictor importante en la gravedad del DEN, al igual que la trombocitopenia y el hematocrito elevado, al superar el umbral detectado.

Nandwani y col. (24) publicaron en el a�o 2021 un estudio de an�lisis retrospectivo sobre par�metros hematol�gicos como predictores tempranos de resultados en ni�os con DEN del norte de la India. Analizaron los registros de ni�os con DEN y las relaciones entre los par�metros hematol�gicos y los diversos desenlaces cl�nicos de 613 pacientes. 29,85% presentaron DCSA y 8,97% tuvieron DG. Valores m�s bajos de hemoglobina, recuento de plaquetas, volumen corpuscular medio, concentraci�n de hemoglobina corpuscular media, VPM y valores m�s altos de leucocitos (LC), y hematocrito se correlacionaron de forma variable con resultados cl�nicos. Concluyen que, entre los par�metros, LC ≥20.000/ml y recuento plaquetario inicial ≤20.000/ml se asociaron significativamente con la mortalidad.

El estudio de revisi�n sistem�tica de Quirino-Teixeira y col. (13) sobre plaquetas en la infecci�n por DENV, publicada en el a�o 2022, describe que la trombocitopenia es una caracter�stica importante tanto en el DSSA, como en el DCSA y DG. Destacan que la disminuci�n en el recuento plaquetario puede deberse a la supresi�n de la m�dula �sea por la invasi�n viral de los precursores hematopoy�ticos y c�lulas del estroma, o al consumo de plaquetas en la periferia, debido a la infecci�n directa por DENV, la adhesi�n de plaquetas al endotelio vascular, a leucocitos y por la depuraci�n plaquetaria mediada por anticuerpos antiplaquetas. Concluyen que tanto los mecanismos centrales como los perif�ricos contribuyen a la trombocitopenia asociada a DENV.

      1.            Islam y col. (25) en el estudio observacional transversal publicado en el a�o 2022, sobre perfiles cl�nicos y hematol�gicos de ni�os con DEN residentes en una zona no end�mica de Bangladesh, delinearon el perfil cl�nico de los casos de un centro de atenci�n terciaria. A todos los pacientes se les realiz� historia cl�nica, examen f�sico y un perfil hematol�gico. Se analizaron 123 casos confirmados. La edad promedio fue de 7,3 � 4,1 (DE) a�os, y la mayor�a viviendo en �reas rurales (76,4%). La trombocitopenia estuvo presente en el 42%. El DSSA se encontr� en el 73,2%, y los restantes con DCSA y DG (26,8%). En los casos de DCSA y DG fue significativamente frecuente el derrame pleural, la ascitis, hepatomegalia y trombocitopenia (<150x10³ c�lulas/μL). En conclusi�n, los par�metros cl�nicos y hematol�gicos variaron seg�n el tipo de DEN.

      2.            Rosenberger y col. (26) en el estudio observacional, prospectivo y multic�ntrico publicado en el a�o 2023, sobre indicadores de diagn�stico del DEN y otras enfermedades febriles (OEF) en Asia y Am�rica Latina, plantean la necesidad urgente de mejoras en el diagn�stico del DEN, especialmente en entornos donde la distinci�n entre el DEN y OEF es crucial para el paciente. Incluyeron 7.428 pacientes con fiebre indiferenciada, de ocho pa�ses (Bangladesh, Venezuela, Camboya, Brasil, Indonesia, El Salvador, Malasia y Vietnam). El 36% fueron diagnosticados con DEN y 34% con OEF. El conteo de plaquetas y de leucocitos tuvieron asociaci�n con el DEN. Se concluye que el papel del recuento de plaquetas y gl�bulos blancos se confirma en el DEN y la importancia de sus mediciones en serie durante los d�as posteriores.

      3.            Idrus y col. (27) publicaron en el 2023 el estudio retrospectivo sobre comparaci�n de las caracter�sticas cl�nicas y de laboratorio entre el DEN grave y no grave en Malasia, con la finalidad de caracterizar la gravedad del DEN en funci�n de los s�ntomas y signos iniciales y los par�metros de laboratorio. Recuperaron datos de las historias cl�nicas de 254 pacientes a los que se les hab�a confirmado DEN. 15,4% de casos fueron diagnosticados como DG. Concluyen que, en los pacientes el DG se asocia a indicadores cl�nicos espec�ficos, como letargo, presi�n arterial sist�lica baja, contaje plaquetario bajo y presencia de ascitis y hepatomegalia. La identificaci�n temprana es crucial en atenci�n primaria, ya que permite un diagn�stico preciso y una intervenci�n oportuna para tratar eficazmente el DCSA y DG.

      4.            En el estudio de revisi�n sistem�tica y metan�lisis publicado en el a�o 2023 por Moallemi y col. (28) sobre biomarcadores tempranos para la predicci�n de manifestaciones graves del DEN, identificaron biomarcadores medidos en las primeras 96 h de fiebre para predecir el DG. Realizaron b�squedas de estudios de cohorte prospectivos y de casos y controles. Despu�s de examinar y analizar 37 estudios elegibles que informaban sobre 5.925 pacientes, los niveles elevados de prote�na C reactiva, aspartato aminotransferasa, interleucina-8 y niveles disminuidos de alb�mina y plaquetas se asociaron fuertemente con DG. Concluyen que los metan�lisis sugieren la importancia de la inflamaci�n aguda temprana con afectaci�n hep�tica para determinar el curso y evoluci�n posterior del DEN.

      5.            Tejo y col. (29) en el a�o 2023 publicaron el estudio de revisi�n sobre DG en la unidad de cuidados intensivos. Describen que el DEN es considerada la enfermedad transmitida por vectores m�s prevalente a nivel mundial, con una tasa de transmisi�n que se ha multiplicado en las �ltimas d�cadas. Aunque sus mecanismos fisiopatol�gicos no se comprenden completamente, se ha planteado que la activaci�n inmunomediada, con una expresi�n excesiva de citocinas, desempe�a un papel clave en pacientes cr�ticos.

      6.            Adem�s, el aumento de la permeabilidad vascular puede inducir shock, mientras que la trombocitopenia y la coagulopat�a, pueden favorecer la aparici�n de hemorragias. Concluyen que los antecedentes de infecci�n por un serotipo viral diferente, ciertos genotipos, polimorfismos gen�ticos y comorbilidades, son factores de riesgo para DG.

      7.            Sunari y col. (30) en el a�o 2023 publicaron el estudio sobre NS1 y los par�metros hematol�gicos, como predictores de la severidad de la infecci�n por DENV, en Indonesia. Incluyeron muestras confirmadas por RT-PCR y ELISA NS1Ag. Incluyeron pacientes de 1 a 65 a�os. Los niveles de leucocitos y plaquetas tuvieron un efecto m�s significativo en la positividad de NS1. Los leucocitos resultaron un predictor m�s significativo de los valores de NS1 que las plaquetas y pudo distinguir el DSSA y el DCSA en el grupo de ni�os con una sensibilidad del 76,0% y una especificidad del 87,5% (p=0,015). Concluyen que el valor de NS1 puede usarse como predictor de la gravedad del DEN en ni�os, pero no en adultos. Los niveles de leucocitos y plaquetas tambi�n influyeron.

      8.            Sontakke y col. (14) en el a�o 2024 publicaron la investigaci�n observacional transversal sobre correlaci�n de los par�metros plaquetarios con la gravedad de la trombocitopenia en ni�os menores de 18 a�os con DEN en un centro de atenci�n terciaria en la India. Se incluyeron 72 ni�os con infecci�n, divididos en tres grupos seg�n el recuento de plaquetas: grupo I (<50000/mm³), grupo II (50001/mm³-100000/mm³) y grupo III (>100001/mm³). Los par�metros plaquetarios como VPM, el ancho de distribuci�n plaquetaria (APD), plaquecrito (PCT) y el �ndice plaquetario (IP) se analizaron el primer y tercer d�a de admisi�n. El VPM, el APD y el PCT aumentaron junto a la trombocitopenia, mientras que el IP aument�. Concluyen que estos �ndices plaquetarios podr�an usarse para predecir la gravedad de la trombocitopenia y del DEN.

Vuong y col. (15) en su estudio publicado en el a�o 2024 sobre cin�tica de la viremia del DEN y efectos sobre el recuento plaquetario y los resultados cl�nicos: un an�lisis de 2340 pacientes de Vietnam, incluyeron 2.340 pacientes con DEN con mediciones diarias de viremia y recuentos de plaquetas despu�s del inicio de los s�ntomas. DENV-1 exhibi� los niveles medios de viremia m�s altos durante los primeros 5-6 d�as, mientras que DENV-4 demostr� el tiempo de eliminaci�n m�s corto. Los niveles m�s altos de viremia se asociaron con una disminuci�n de los recuentos de plaquetas y un aumento del VPM a partir del d�a 6 en adelante. Concluyen que los hallazgos subrayan la importancia de medir los niveles de viremia durante la fase febril y respaldan el uso de los par�metros hematol�gicos para los ensayos terap�uticos de fase 2 contra el dengue.

Chanh y col. (31) en el 2024 publicaron el estudio de cohorte prospectivo sobre cin�tica de biomarcadores cardiovasculares e inflamatorios en el s�ndrome de shock por DEN en Vietnam. Investigaron la asociaci�n de biomarcadores con la evoluci�n cl�nica y marcadores de fuga vascular. Se incluyeron 90 ni�os con un diagn�stico de DCSA y DG. Se recolectaron muestras de sangre diariamente y 7-10 d�as despu�s del alta hospitalaria para mediciones de los par�metros hematol�gicos y de sindecan-1, �cido hialur�nico, supresor de la tumorigenicidad 2 (ST-2) y ferritina. Concluyen que todos los biomarcadores, excepto NT-proBNP, estaban elevados en presencia de shock. Los marcadores se correlacionaron positivamente con los biomarcadores inflamatorios, el contaje plaquetario y la hemoconcentraci�n.

      1.            Cherie y col. (32) en el estudio de revisi�n publicado en el a�o 2024, sobre aspectos inmunohematol�gicos de la infecci�n por DEN: perspectivas biol�gicas e implicaciones cl�nicas, describen que cada a�o se producen casi 100 millones de nuevos casos de infecci�n por DENV, con un aumento de cinco veces en la incidencia. Las respuestas inmunitarias desreguladas y las manifestaciones hematol�gicas son una caracter�stica destacada del DG. La trombocitopenia y coagulopat�a son las principales causas de sangrado, mientras que las anomal�as leucocitarias est�n surgiendo como marcadores pron�sticos. Concluyen que, dado los datos prometedores en los �ndices inmunohematol�gicos como predictores del DEN, se deber�a evaluar la combinaci�n de par�metros cl�nicos y de laboratorio para crear puntajes predictivos compuestos.

      2.            Day y col. (33) en el estudio publicado en el a�o 2024, sobre valores del hemograma completo durante la epidemia de DEN en Rep�blica Dominicana de 2018 al 2020, describieron los hallazgos de laboratorio en ni�os con DEN y su gravedad. Se evaluaron hemograma completo (CSC) entre los d�as 1 y 10 de fiebre. Evaluaron las asociaciones de la gravedad con la demograf�a, las caracter�sticas cl�nicas y los estudios de sangre perif�rica. Incluyeron 597 de 1.101 ni�os con diagn�stico de DG. En el DG el recuento de plaquetas y la hemoglobina fueron m�s altos en los primeros d�as de fiebre. Concluyen que el riesgo de DG se asoci� con trombocitopenia, anemia y leucocitosis, difiriendo, seg�n el d�a de fiebre. Estos hallazgos ayudan a guiar las pruebas de detecci�n estratificadas por riesgo para entornos con recursos limitados.

      3.            Zeb y col. (34) publicaron en el a�o 2024, el estudio sobre evaluaci�n de par�metros hematol�gicos seg�n edad, g�nero y estado infeccioso entre pacientes con DEN de Paquist�n. Los pacientes se dividieron en dos grupos: control (n= 55) con enfermedad febril no DEN y con DEN (n= 149), que se dividi� en tres grupos seg�n la etapa de la infecci�n. Los hallazgos revelaron presencia de leucopenia y trombocitopenia severas en las etapas 1 y 2, acompa�adas de linfopenia en la etapa 1. Las comparaciones de grupos indicaron que solo los adolescentes exhibieron leucocitopenia en comparaci�n con los mayores. En conclusi�n, en las etapas 1 y 2 del DEN, son m�s graves la leucopenia y la trombocitopenia, mientras que la neutrofilia y la linfopenia, son predominantemente graves en la etapa 1.

 

Fundamentaci�n te�rica

Virus Dengue e infecci�n

El virus dengue (DENV) corresponde taxon�micamente a la familia Flaviviridae, del g�nero Flavivirus, que comprende 67 virus, 29 de los cuales son pat�genos humanos. Son transmitidos por mosquitos, y hasta los momentos, no existe confirmaci�n de transmisi�n directa entre los humanos. El DENV cuenta con cinco serotipos (DENV-1 al DENV-5), cuyos ant�genos de superficie en el genoma est�n relacionados, pero el DENV-5 solo se ha demostrado su transmisi�n en monos o primates, aunque en la �ltima d�cada, Malasia ha informado de la aparici�n del DENV-5, que, a diferencia de los otros cuatro serotipos, el DENV-5 sigue un ciclo selv�tico y presenta una tasa de transmisi�n m�s baja (35).

La poliprote�na viral se procesa en 3 prote�nas estructurales (C, pRM y E) seguidas de 7 prote�nas no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5). La enfermedad del DEN puede ser causada por cualquiera de los serotipos, cada serotipo comprende adem�s m�ltiples genotipos. Estos virus cocirculan en m�s de 120 pa�ses de las regiones tropicales y subtropicales, donde son end�micos (8).

El genoma viral consta de ARN de sentido positivo, de cadena sencilla, mide aproximadamente 10,7 kb de longitud. Son virus con una envoltura lipoproteica y proyecciones en forma de espigas superficiales y una nucleoc�pside icosa�drica, que es la que contiene las prote�nas de la c�pside viral. Las prote�nas no estructurales de estos virus se expresan en las c�lulas infectadas y constituyen blancos espec�ficos para la producci�n de anticuerpos, pero tambi�n desempe�an un papel en la patog�nesis inmunomediada del DCSA y DG (36).

El DEN es la infecci�n m�s com�n transmitida a los humanos por la picadura de mosquitos vectores. La infecci�n por alguno de los serotipos, no produce inmunidad permanente, ni cruzada, raz�n por la cual, es posible que ocurra reinfecci�n con otro serotipo del virus, lo que podr�a condicionar a la aparici�n de la forma cl�nica m�s grave del DEN. Los aislados del DENV no tienen las mismas propiedades y virulencia, haciendo que su comportamiento epidemiol�gico tambi�n sea diferente. Algunos subtipos del serotipo DENV-3 se han asociado con mayor frecuencia a manifestaciones hemorr�gicas, sin embargo, esto amerita m�s estudios (1).� Dentro de cada serotipo de DENV, se han identificado genotipos diferentes, que representan a grupos de virus relacionados en sus secuencias de nucle�tidos. Se ha sugerido en algunos estudios que genotipos espec�ficos del DENV tienen m�s capacidad de virulencia y potencial epid�mico (37).

Epidemiolog�a del dengue en Am�rica Latina

El DEN ha influido en la salud humana desde los primeros casos conocidos hasta los brotes del siglo XXI en el sudeste asi�tico, el Pac�fico y las Am�ricas. En la actualidad, ante una pandemia (COVID-19), es imperativo investigar su origen y prevalencia, lo que permite implementar intervenciones efectivas para frenar el repunte. La r�pida urbanizaci�n sin dise�o adecuado y el saneamiento deficiente, han creado lugares de reproducci�n de vectores, al igual que el cambio clim�tico en las �ltimas dos d�cadas, que ha favorecido los h�bitats y los brotes. Adem�s, los viajes y el comercio internacionales han propagado el pat�geno. Las diferencias socioecon�micas tambi�n han amplificado el impacto del DEN en las comunidades vulnerables y su mitigaci�n requiere control de vectores, participaci�n comunitaria, fortalecimiento de la atenci�n sanitaria y cooperaci�n internacional (38).

Ecuador es un pa�s end�mico para DEN. Durante el a�o 2022 se notificaron 16.017 casos confirmados, mientras que para el a�o 2023, se notificaron 26.847 casos, mayormente asociados a DSSA; sin embargo, en el a�o 2024, Ecuador ha registrado un aumento en los casos de DEN, superando el n�mero total de contagios del 2023. Los cuatro serotipos del virus han estado presentes en el Ecuador, pero, a partir del 2013, los serotipos DENV-1, 2 y 4 han predominado, con circulaci�n compartida, lo que se ha descrito como un factor de riesgo asociado entre la infecci�n por DENV y el aumento en la severidad de la enfermedad (17,18).

En Colombia para el a�o 2022, se registraron 13.701 casos m�s de DEN que lo descrito en el mismo per�odo de 2021, para un total de 30.699 casos. En Nicaragua se registraron 22.887 casos, muy similar al a�o 2021 (n = 22.124). Situaci�n similar a la ocurrida en M�xico, donde se notificaron 12.842 casos y con una disminuci�n en comparaci�n con a�os anteriores (39). Mientras que, en Per�, se registraron 55.000 casos en el 2022. Varios pa�ses end�micos para DEN experimentaron una disminuci�n en el n�mero de casos en el a�o 2020, eventualmente debido a las medidas de contenci�n que fueron impuestas para combatir la pandemia de COVID-19. Otros factores como la disminuci�n de las campa�as de fumigaci�n y control de vectores, la interrupci�n de los programas de vigilancia y de los esfuerzos educativos durante la pandemia, podr�an haber contribuido a esta situaci�n (40).

Para el a�o 2022, en El Salvador, hasta la SE 2, se notificaron 9860 casos. Con un registro de m�s de 7529 casos en comparaci�n con el mismo per�odo del a�o 2021. El incremento de casos durante este per�odo del a�o, est� asociado al periodo de lluvias, que esta descrito como un factor asociado al aumento de la proliferaci�n de los vectores transmisores. Las acciones y medidas implementadas por el Ministerio de Salud fueron multisectoriales y todas dirigidas para evitar la densidad poblacional, para el control de los vectores, al disminuir los criaderos de mosquitos y promover la toma de conciencia en la poblaci�n (41).

De igual forma, la carga del DEN en Brasil est� aumentando y probablemente se subestima. Los brotes de DEN aumentaron en incidencia y frecuencia, siendo la m�s alta de 807 casos por cada 100.000 habitantes. Los brotes se relacionaron con serotipos predominantes alternantes y fue m�s frecuente en adultos j�venes y en el Medio-oeste del pa�s. Los costos y los impactos sociales son sustanciales y var�an seg�n las regiones, la edad y la prestaci�n p�blica/privada de servicios de atenci�n m�dica (42).

Hasta el momento, el desarrollo de vacunas para la prevenci�n del DEN, sigue representando un reto debido a la existencia de los cuatro serotipos que pueden causar infecci�n y la inexistencia de medicamentos espec�ficos para la infecci�n. Por ello, resulta fundamental promover investigaciones, al igual que garantizar un diagn�stico preciso que permita una intervenci�n oportuna. La prevenci�n y el control del dengue (DEN) deben abordarse desde un enfoque intersectorial, involucrando desde las familias y a toda la comunidad. En este contexto, el conocimiento de la prevalencia se considera una excelente herramienta para dar seguimiento a la presencia den DENV y fortalecer la epidemiolog�a, lo que facilita la anticipaci�n de brotes o epidemias. Esto es especialmente relevante, dado que la infecci�n, se manifiesta cl�nicamente en aproximadamente el 80% de los pacientes afectados y que son los ni�os quienes encabezan las casu�sticas mundiales (35).

Clasificaci�n cl�nica del dengue seg�n la Organizaci�n Mundial de la Salud

El DEN, tambi�n conocido como fiebre hemorr�gica del dengue o s�ndrome de choque por dengue, es una enfermedad infecciosa sist�mica y din�mica. La clasificaci�n de la OMS, propuesta en el a�o 2009, categoriza al DEN en: dengue sin signos de alarma (DSSA), dengue con signos de alarma (DCSA) y dengue grave (DG). Los s�ntomas del DEN suelen aparecer entre 5 y 7 d�as despu�s de la infecci�n, y en algunos casos se presenta como DG (5).

El diagn�stico cl�nico es propio de una fiebre que dura menos de una semana, ausencia de s�ntomas de las v�as respiratorias superiores y al menos dos de los siguientes: dolor de cabeza (cefalea) o detr�s de los ojos (dolor retrocular), malestar general, dolor muscular (mialgias) o articular (artralgias), s�ntomas gastrointestinales como diarrea o v�mitos, erupci�n cut�nea o rash, petequias, prueba de torniquete positiva, leucopenia, trombocitopenia o enzimas hep�ticas elevadas. Estos s�ntomas var�an entre ni�os y adultos (43).

La cl�nica incluye fiebre, mialgia, artralgia, erupci�n cut�nea (ocasional), tos, v�mitos y dolor abdominal. En algunos pacientes se observan manifestaciones hemorr�gicas como petequias, sangrado de las mucosas y epistaxis. Seg�n la OMS, la r�pida disminuci�n del recuento de plaquetas es uno de los indicadores de empeoramiento cl�nico. A�n no est� claro por qu� algunos pacientes presentan signos de mejor�a y otros empeoran, dando lugar a una enfermedad grave. La interacci�n de varios factores, parece ser responsable del desarrollo del DCSA y DG (8).

La variabilidad cl�nica del DEN incluye una fase aguda que comienza con fiebre que es indistinguible de la fase inicial de otras enfermedades febriles agudas e infecciosas. Lo que causa que la infecci�n aguda por DENV no se reconoce hasta la aparici�n de la forma m�s grave del DEN, conduciendo consecuentemente a un subregistro de la incidencia real del DEN, as� como el abordaje inoportuno o tard�o generando un mayor compromiso del estado de salud del paciente (44). Adem�s, el DEN se caracteriza por presentarse con un grado de severidad variable, raz�n por la cual ha sido necesaria la clasificaci�n cl�nica de casos de DEN, en la mayor�a de los pa�ses del mundo (3).

Los ni�os, en particular, los m�s peque�os, pueden tener menor capacidad que los adultos para compensar la extravasaci�n de plasma capilar y, consecuentemente, tener un riesgo mayor de complicaciones, cuando evolucionan a DCSA, hasta el shock durante el DG. Otros factores de riesgo identificados son ser de sexo femenino, tener alto �ndice de masa corporal, la cepa viral infectante y los polimorfismos del complejo principal de histocompatibilidad tipo I humano (36). Asimismo, dentro de los ex�menes complementarios que se requieren el hematocrito, el recuento de leucocitos y de plaquetas son los ex�menes recomendados al ingreso en el servicio de urgencias. La identificaci�n oportuna del DG en pacientes pedi�tricos es vital, ya que cualquier retraso en el diagn�stico podr�a llevar a un estado de shock irreversible con consecuencias potencialmente fatales, especialmente por la trombocitopenia con activaci�n plaquetaria (12).

El DSSA es la forma menos grave del DEN, distinguido por la presencia de signos y s�ntomas como fiebre, n�useas y v�mitos, erupci�n en la piel, mialgias y artralgias. Adem�s, se suman la prueba del torniquete positiva, presencia de leucopenia y un signo de alarma. En el DCSA, es caracter�stico encontrar trombocitopenia con o sin hemorragias espont�neas y p�rdida de plasma que puede conducir a shock hipovol�mico y DG; en este �ltimo, pueden conseguirse uno o m�s de los siguientes: escape de plasma grave que lleva al shock, edema, insuficiencia respiratoria, hemorragias, da�o de �rganos como el h�gado [alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) ≥1000]; el sistema nervioso central, coraz�n u otros (45).

Diagn�stico del dengue

El tratamiento del DG en pacientes pedi�tricos presenta un desaf�o complejo, empezando por la dificultad de diagnosticar la fiebre DEN en s�. Este desaf�o surge por varias razones. La infecci�n por DENV es inherentemente din�mica, presenta un amplio espectro cl�nico y a menudo se confunde o combina con otras enfermedades febriles. Durante las fases febriles y cr�ticas, las manifestaciones cl�nicas y los par�metros de laboratorio pueden superponerse, lo que dificulta el diagn�stico y el abordaje terap�utico y de sost�n del paciente. Adem�s, varias enfermedades tropicales comunes pueden imitar al DEN, como la fiebre chikungunya, leptospirosis, influenza y m�s recientemente, el coronavirus-19 o COVID-19, lo que complica a�n m�s el diagn�stico (38, 40).

El genoma del DENV codifica varias prote�nas, de las cuales se destaca la glicoprote�na no estructural 1 o NS1, que una vez formada, es transportada a la membrana celular, secret�ndose al medio extracelular.� La NS1 es detectable en el suero del paciente, desde el inicio de la fiebre, en la fase aguda de la infecci�n hasta los primeros d�as de convalecencia. La cantidad de NS1 s�rica es m�s alta en pacientes con DCSA y DG, en comparaci�n con los que padecen DSSA, aunque se desconoce, si este hecho ocurre como una causa directa o es una consecuencia de la salida de plasma al medio extracelular. En l�neas generales, la concentraci�n de la NS1 en suero disminuye a lo largo de la infecci�n. La cin�tica de NS1 puede ser diferente en cada infecci�n viral y entre los tipos del DENV. Se puede detectar en el laboratorio por ELISA, cuali y cuantitativos y por pruebas inmunocromatogr�ficas (IC) (46).

Los m�todos serol�gicos de diagn�stico para el DEN, detectan los anticuerpos generados durante la respuesta inmunitaria ante la infecci�n, especialmente las inmunoglobulinas M y G (IgM e IgG) en el suero y en el l�quido cefalorraqu�deo (cuando hay afectaci�n neurol�gica) (47). La sensibilidad de los m�todos serol�gicos depende de la cin�tica de la producci�n de anticuerpos. En la infecci�n cuando se est� en contacto por primera vez con alg�n serotipo del DENV, conocida como infecci�n primaria, las IgM anti-DENV aumentan paulatina y secuencialmente en los d�as despu�s del inicio de la sintomatolog�a cl�nica; mientras que la presencia de IgG se revela al final de la primera semana post-infecci�n. En una infecci�n secundaria (infecciones posteriores a la primaria con un serotipo diferente a la primoinfecci�n), los anticuerpos IgG, se producen antes de ese tiempo, alcanzando valores m�s altos, al tiempo que las IgM, podr�an ser m�s bajas que en la infecci�n primaria y en su mayor�a son indetectables (48).

Los niveles de anticuerpos espec�ficos al virus, pueden cuantificarse en suero o plasma por ELISA u otras pruebas como inmunofluorescencia indirecta (IFI), IC y quimioluminiscencia. En general, las IgG se detectan en la fase convaleciente por las mismas t�cnicas, ya que en la actualidad ya est�n en desuso, la detecci�n de estos anticuerpos por t�cnicas de fijaci�n del complemento e inhibici�n de la hemaglutinaci�n, e inmunoensayos por microesferas. Las IgG son los anticuerpos de memoria inmunol�gica, por lo tanto, son de larga duraci�n y su valor diagn�stico en una muestra �nica sebe ser cuidadosamente interpretado. Es necesario para confirmar la infecci�n, evidenciar la seroconversi�n, es decir el incremento de cuatro veces o m�s en los t�tulos de IgG, entre la muestra de la fase aguda y convaleciente. No obstante, estudios recientes sugieren que los anticuerpos anti NS1 muestran una mejor especificidad, lo cual podr�a ayudar al diagn�stico (48).

Los m�todos serol�gicos tienen limitaciones, debido a ello, siempre que sea posible, el diagn�stico deber� enfocarse en los m�todos virol�gicos, en particular en los moleculares, pero, con atenci�n de los costos y la eficacia. Tambi�n se requerir�a la toma y el an�lisis de muestras en las fases aguda y convaleciente de un subconjunto de los casos. Este enfoque puede simplificar la identificaci�n del agente etiol�gico por serolog�a; adem�s, es fundamental para evaluar el rendimiento de las pruebas de diagn�stico serol�gico y en la actualidad, en la que se encuentran simult�neamente diversos alfavirus y flavivirus cocirculando, el an�lisis de la respuesta inmunitaria, simult�nea a la identificaci�n molecular, podr�a a menudo ser necesario para la identificaci�n �ntegra de los brotes (49).

Recuento de plaquetas en la infecci�n por virus dengue

Entre los par�metros cl�nicos y de laboratorio, el recuento de plaquetas es un marcador crucial para el manejo y el pron�stico de los pacientes con DEN. La trombocitopenia, o recuento bajo de plaquetas, es com�n en el DEN y se asocia con un mayor riesgo de sangrado y enfermedad grave. El DENV afecta directamente la m�dula �sea, lo que lleva a una disminuci�n de la producci�n de plaquetas y al aumento de la destrucci�n de �stas en el torrente sangu�neo. El monitoreo del recuento de plaquetas ayuda a identificar a los pacientes de alto riesgo y orientar las decisiones cl�nicas, aunque su valor predictivo en la presentaci�n requiere m�s estudios (50).

A nivel mundial, los investigadores se esfuerzan por descubrir los determinantes de su curso cl�nico anticipado para utilizar los recursos disponibles con la m�xima rentabilidad. Los determinantes propuestos var�an desde ciertas caracter�sticas cl�nicas junto con par�metros de laboratorio comunes, hasta biomarcadores espec�ficos y expresi�n gen�tica con una aplicabilidad cl�nica variable. Entre los par�metros hematol�gicos, los marcadores de hemoconcentraci�n y trombocitopenia son los m�s estudiados y utilizados para las decisiones cl�nicas (51).

Recientemente se describi� el papel de la prote�na no estructural 1 del DENV (NS1) en la fuga vascular y la hiperpermeabilidad endotelial. El mecanismo de la trombocitopenia inducida por DENV est� bajo investigaci�n y estudios recientes sugieren que DENV puede afectar el eje PI3K/AKT/mTOR involucrado en el desarrollo de megacariocitos y que una respuesta inmunitaria desregulada del hu�sped, impulsa la mayor�a de las complicaciones, en particular las manifestaciones hematol�gicas que son una caracter�stica clave del DEN con coagulopat�a, trombocitopenia y anomal�as leucocitarias. La patogenia y el tratamiento de estas enfermedades son objeto de investigaci�n activa (32).

Se ha demostrado que los pacientes con DEN con complicaciones hemorr�gicas tienen niveles m�s altos de activador tisular del plasmin�geno (tPA), d�mero D y formaci�n reducida de trombina en comparaci�n con aquellos sin sangrado. Tambi�n se han descrito resultados similares en ni�os con DCSA, donde el ant�geno del factor von Willebrand (vWF: Ag), el factor tisular (TF) y el inhibidor del activador del plasmin�geno (tPAI-1) aumentaron significativamente. Es probable que el exceso de vWF puede conducir a una activaci�n y agregaci�n plaquetaria anormal, lo que contribuye a la trombocitopenia y el sangrado. La trombocitopenia es una caracter�stica que se observa tanto en el DEN leve como en el grave, aunque en su mayor�a los recuentos plaquetarios m�s bajos ocurren en los casos graves (5).

El estudio de Diep y col. (36) sobre polimorfismos de los genes del receptor del complemento tipo 1 y 2 (CR1 y CR2) y los niveles de prote�na plasm�tica asociados con la gravedad del DEN en pacientes de Vietnam, evidenci� una frecuencia del alelo menor CR1 rs6691117G m�s baja en los pacientes con DEN en todas sus formas cl�nicas y m�s en DCSA que en aquellos con DSSA, en comparaci�n con los controles y se asociaron con los recuentos bajos de plaquetas. Los niveles de CR2 disminuyeron de acuerdo con la gravedad y despu�s de 5 d�as pudieron discriminar entre DCSA y DG de pacientes con DSSA. Esto revela una reducci�n en los niveles de CR2 en pacientes con DEN y su correlaci�n con la trombocitopenia, sugiriendo que podr�a ser un biomarcador pron�stico de la gravedad del DEN.

Un estudio reciente donde se investig� la cin�tica de la viremia y sus efectos sobre el recuento plaquetario, el DG y la p�rdida de plasma, encontr� que los niveles de viremia disminuyeron r�pidamente despu�s de la aparici�n de los s�ntomas, con variaciones observadas seg�n el serotipo infectante. Los niveles m�s altos de viremia se asociaron con una disminuci�n de los recuentos de plaquetas posteriores a partir del d�a 6 en adelante. Este estudio proporciona informaci�n sobre la viremia y su efecto en el recuento plaquetario y los resultados cl�nicos en pacientes con DEN (15).

Narv�ez y col. (52) en su investigaci�n sobre la gravedad del DEN seg�n el serotipo y estado inmunol�gico en 19 a�os de estudios cl�nicos pedi�tricos en Nicaragua,

incluyeron 15.266 participantes, de los cuales 3.227 (21%) fueron positivos para la infecci�n por DENV. Seg�n la clasificaci�n de gravedad de la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) de 1997, tanto DENV-2 como DENV-3 causaron una mayor proporci�n de enfermedad grave en comparaci�n con otros serotipos, mientras que DENV-3 caus� el mayor porcentaje de gravedad seg�n la clasificaci�n de la OMS-2009. El DENV-2 se asoci� con mayores probabilidades de derrame pleural y recuento bajo de plaquetas, mientras que el DENV-3 se asoci� con shock hipotensivo y compensado. Estos hallazgos demuestran diferencias en la gravedad del DEN seg�n el serotipo y el estado plaquetario.

Al examinar las caracter�sticas cl�nicas de las personas que presentan DEN y utilizar la predicci�n del recuento de plaquetas para estimar la gravedad se demostr� que el DEN fue m�s frecuente en la poblaci�n joven, con predominio de pacientes varones. La debilidad fue el s�ntoma m�s com�n y los pacientes con un recuento de plaquetas inferior a 25.000/�L tuvieron 7,5 veces m�s probabilidades de desarrollar DG (53).

Volumen plaquetario medio en el dengue

A nivel mundial, los investigadores se esfuerzan por descubrir los determinantes de su curso cl�nico anticipado para utilizar los recursos disponibles con la m�xima rentabilidad. Los determinantes propuestos var�an desde ciertas caracter�sticas cl�nicas junto con par�metros de laboratorio comunes, hasta biomarcadores espec�ficos y expresi�n gen�tica con una aplicabilidad cl�nica variable. Entre los par�metros hematol�gicos, los marcadores de hemoconcentraci�n y trombocitopenia son los m�s estudiados y utilizados para las decisiones cl�nicas. Las plaquetas son fragmentos citoplasm�ticos anucleados derivados de los megacariocitos, que presentan funci�n central, tanto en procesos fisiol�gicos como la hemostasia, as� como tambi�n en procesos patol�gicos como la inflamaci�n, la ateroesclerosis (54).

El tama�o de las plaquetas, medido como volumen medio de plaquetas (VPM), es un marcador de reactividad plaquetaria, que proporciona informaci�n importante sobre el curso y pron�stico de una variedad de afecciones inflamatorias. El estudio de este marcador se ha utilizado como pron�stico en enfermedades cardiovasculares, preeclampsia y en la p�rpura trombocitop�nica. Asimismo, la elevaci�n del volumen plaquetario medio se asocia con otros marcadores de actividad plaquetaria, incluyendo el incremento en la agregaci�n plaquetaria, aumento en la s�ntesis del tromboxano, liberaci�n de β-tromboglobulina y aumento en la expresi�n y adhesi�n de mol�culas (16).

El volumen plaquetario medio (VPM) mide el tama�o de las plaquetas en la sangre, lo cual es importante porque el DEN suele provocar recuentos bajos de plaquetas, especialmente durante la fase cr�tica. Sin embargo, predecir cu�ndo se recuperar� el recuento de plaquetas de un paciente es un desaf�o debido a la falta de datos cl�nicos. El estudio de Pattnaik y col. (55) tuvo como objetivo comprender c�mo cambia el VPM durante las tres fases de la fiebre del dengue y c�mo se relaciona con la recuperaci�n del recuento de plaquetas. Evidenciaron que el VPM puede ofrecer una soluci�n, ya que tiende a aumentar cuando el recuento de plaquetas disminuye, lo que sugiere un posible v�nculo con la actividad de la m�dula �sea. Los resultados exitosos podr�an proporcionar marcadores valiosos para los m�dicos, lo que ayudar�a a mejorar la atenci�n y el manejo del paciente.

Metodolog�a

Dise�o del estudio

Se ejecut� un dise�o observacional, y el tipo de estudio fue transversal, retrospectivo y anal�tico. Los estudios observacionales anal�ticos buscan describir caracter�sticas de fen�menos o poblaciones, sin modificar las variables, estableciendo asociaciones entre variables sin determinar causalidad. Son transversales porque la recopilaci�n de datos se hace en un �nico punto en el tiempo y retrospectivo porque se analizan datos existentes y eventos que ya han ocurrido, revisando registros o resultados pasados (56).

Poblaci�n y muestra

Por ser un estudio retrospectivo, la muestra fue censal, en la que se incluyen todos los elementos o individuos de la poblaci�n en estudio (57). Por ende, se seleccion� el 100% de la poblaci�n que cumpli� con los criterios de selecci�n, a partir de todos los pacientes con diagn�stico confirmado de dengue, atendidos en el a�o 2023 en el Hospital del Dia del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Jipijapa (IESS-Jipijapa) de la Provincia de Manab�, Ecuador. La muestra probabil�stica estuvo constituida por 319 pacientes (57).

 

Criterios de selecci�n

Criterios de inclusi�n:

Se incluyeron sin discriminar por etnia, sexo o procedencia:

�         Pacientes de todas edades con infecci�n por virus dengue confirmada serol�gicamente por laboratorio.

�         Con registros digitales completos del contaje plaquetario y el volumen plaquetario medio.

Criterios de exclusi�n:

Se excluyeron:

�         Pacientes con otras patolog�as hematol�gicas, lesiones neopl�sicas o tratamientos inmunosupresor, como condiciones declaradas en sus registros.

Consideraciones �ticas �������

Previo a la ejecuci�n de la investigaci�n se solicitaron las aprobaciones y autorizaciones pertinentes, ante las instituciones participantes: Direcci�n del Hospital del Dia del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Jipijapa (IESS-Jipijapa) y la Universidad Estatal del Sur de Manab�, cumpliendo con la Ley Org�nica de Protecci�n de Datos Personales (58). Para asegurar, asimismo, el cumplimiento de las normativas �ticas nacionales e internacionales para la investigaci�n m�dica en seres humanos, contempladas en la Declaraci�n de Helsinki (59), el proyecto se someti� a la consideraci�n para su aprobaci�n ante un Comit� de �tica de Investigaci�n en Seres Humanos (CEISH), lo cual consta en el acta N� CEISH-UTM-EXT_25-01-22_ALHL, de fecha 28 de febrero de 2025. Tambi�n previamente, se dieron a conocer los beneficios y riesgos, as� como los objetivos y el planteamiento del problema ante las instituciones participantes y se cumplieron los principios de confidencialidad, justicia y equidad, resguardando en todo momento la identidad y resultados de los pacientes.

En esta propuesta se respetaron los derechos y el bienestar de los participantes de la investigaci�n, protegi�ndose en todo momento sus registros e identificaci�n y se asegur� que los resultados sean utilizados en pro de la salud, dado que un diagn�stico veraz y la identificaci�n de par�metros de rutina con valor predictivo como es el contaje y el volumen plaquetario medio, repercute en un abordaje adecuado y en la prevenci�n de complicaciones del dengue en los pacientes y consecuentemente en la morbilidad, siguiendo los preceptos de justicia y equidad. Los criterios de inclusi�n y exclusi�n est�n basados en razones cient�ficas y no porque sean f�ciles de reclutar debido a su dif�cil situaci�n social o econ�mica o la facilidad con que pueden manipularse, evitando su exclusi�n por factores potencialmente discriminatorios, como la raza, la etnicidad y la situaci�n econ�mica.

Cada paciente incluido en el estudio fue atendido por personal m�dico de la instituci�n, autorizado para la realizaci�n de la clasificaci�n cl�nica del DEN. En el laboratorio, se recolectaron muestras de sangre en tubos con y sin anticoagulante, para la realizaci�n de los ex�menes serol�gicos y hematol�gicos respectivos, siguiendo procedimientos de rutina. Este personal de la instituci�n participante realiz� todas las determinaciones que se registraron en esta investigaci�n.

 

Fase anal�tica

Instrumento de recolecci�n de datos

Los resultados de los pacientes que fueron seleccionados se registraron en una base de datos anonimizada y codificada con una numeraci�n seriada, seguida de la palabra �paciente� y del a�o (1-paciente-2023), con la finalidad de asegurar que los datos fueran an�nimos. Se incluyeron datos demogr�ficos como la edad y el sexo, adem�s, de los resultados obtenidos de los par�metros necesarios para el estudio, en este caso la confirmaci�n serol�gica de la infecci�n por DENV y el recuento plaquetario y el volumen plaquetario medio.

 

M�todos de diagn�stico

Biometr�a hem�tica

El personal autorizado recolect� las muestras de sangre con anticoagulante de cada paciente para la realizaci�n de los estudios hematol�gicos respectivos, cuyo procesamiento fue automatizado, haciendo uso de un analizador de hematolog�a autom�tico (BF-6900CRP Dirui�, China). De la biometr�a hem�tica se recolectaron los valores del contaje de plaquetas tomando en cuenta para su interpretaci�n los valores de referencia de 150-450 10³/�L y del volumen plaquetario medio o VPM se consideraron valores de referencia de 7,5-12 femtolitros (�L) (55).

Determinaciones serol�gicas para el diagn�stico confirmatorio del dengue

Para detectar cualitativamente los ant�genos NS1 del DENV y los anticuerpos IgG e IgM en las muestras y confirmar el diagn�stico de infecci�n, se utiliz� la prueba inmunocromatogr�fica o prueba r�pida para el dengue (ALL TEST�, China).

Las muestras una vez procesadas fueron descartadas siguiendo procedimientos estandarizados y normados en el IESS Jipijapa (60).

An�lisis estad�stico

Se emplearon estad�sticas descriptivas para resumir las frecuencias seg�n las caracter�sticas demogr�ficas y los hallazgos de laboratorio. Las variables categ�ricas se presentaron como frecuencias y porcentajes, mientras que las variables continuas se expresaron como promedios con desviaciones est�ndar (� DE). En el an�lisis de los resultados para determinar la posible relaci�n o asociaci�n de las variables en los pacientes con dengue seleccionados en el periodo del estudio, se aplic� la prueba de Ji-cuadrado, con test exacto de Fisher para las variables cualitativas y la T de Student para variables cuantitativas. En todos los casos se utiliz� el programa estad�stico Graph Pad Prism 8.0�, considerando como significativo un nivel de p<0,05.

 

Resultados

Como primer objetivo espec�fico se identificaron los valores Identificar los valores de contaje plaquetario en los pacientes con diagn�stico de dengue atendidos en el Hospital del d�a Jipijapa en el a�o 2023.

Tabla 1. Contaje plaquetario en pacientes con dengue atendidos en el Hospital del d�a Jipijapa en el a�o 2023.

*p=0,018 al comparar con el grupo con contajes normales. **p<0,001 con

respecto al resto de los grupos.

 

Interpretaci�n: La mayor�a de los pacientes con dengue (65,8%) ten�an recuentos plaquetarios dentro del rango de referencia con valores promedio de 204 �43,8 x10³/�L plaquetas. El 27,9% de los pacientes con dengue ten�an contajes plaquetarios indicativos de trombocitopenia (116,1�22,5 x 10³/�L plaquetas), significativamente m�s bajos (p=0,018) al comparar con los pacientes con contajes normales; mientras que el 6,3% de los pacientes con dengue presentaron valores de trombocitopenia severa con contajes plaquetarios de 39�2,5 x 10³/�L plaquetas, marcadamente m�s bajos y significativos (p<0,001) que el resto de los pacientes con dengue (Tabla 1).

Para dar cumplimiento al segundo objetivo espec�fico se evalu� el volumen plaquetario medio en los pacientes con diagn�stico de dengue seleccionados para el estudio.

 

Tabla 2. Valores del volumen plaquetario medio en los pacientes con dengue atendidos en el Hospital del d�a Jipijapa durante el a�o 2023.

*p<0,001 con respecto al grupo de pacientes con valores normales. **p<0,0001

con respecto al grupo con valores normales y bajos.

Interpretaci�n: Se observ� que el 8,5% de los pacientes con dengue ten�an valores (�DE) de volumen plaquetario medio de 5,6 �1,4 �L, significativamente m�s bajos (p<0,001) al comparar con el 61,1% de los pacientes con dengue cuyos valores estuvieron en el rango normal (10,3�1,7 �L), mientras que en un grupo de pacientes con dengue que represent� el 30,4% se encontraron valores significativamente muy altos (p<0,0001) del volumen plaquetario medio (14,4�0,9 �L), al comparar con los pacientes con valores normales y bajos (Tabla 2).

El tercer objetivo espec�fico cumplido consisti� en establecer asociaci�n entre el contaje plaquetario y el volumen plaquetario medio en los pacientes con diagn�stico de dengue.

 

Tabla 3. Asociaci�n entre el contaje plaquetario y el volumen plaquetario medio en los pacientes atendidos en el Hospital del d�a Jipijapa en el a�o 2023.

 

Interpretaci�n: Para establecer asociaci�n entre el contaje y el volumen plaquetario medio en los pacientes con dengue en estudio, se aplic� la prueba de Ji cuadrado (c²) analizando las frecuencias absolutas con el n�mero de casos� de los valores normales y alterados en los par�metros en estudio, encontr�ndose que en los pacientes con dengue los contajes plaquetarios bajos y muy bajos correspondientes a trombocitopenia, se asociaron clara y significativamente �(p< 0,0001) con los valores altos de volumen plaquetario medio (Tabla 3).

 

Discusi�n

El DEN es un problema de salud p�blica y seg�n estimaciones de la OMS, a nivel mundial, existen 2,5 mil millones de personas en riesgo de contraer esta enfermedad.� Es end�mica en algunos pa�ses como Ecuador, donde genera gastos sanitarios y complicaciones de salud significativas en la poblaci�n.  La infecci�n por DENV altera las c�lulas sangu�neas y modifica los par�metros hematol�gicos, ocurriendo trombocitopenia con activaci�n plaquetaria. Seg�n varias teor�as propuestas, la activaci�n de las plaquetas durante la trombocitopenia conduce a cambios en los par�metros plaquetarios, entre ellos, el volumen plaquetario medio (VPM) y el contaje e �ndice plaquetario (IP) (14, 34). Por lo tanto, en este estudio retrospectivo se plante� el objetivo de analizar la asociaci�n entre el contaje de plaquetas y el volumen plaquetario medio en pacientes con diagn�stico de DEN, atendidos en el Hospital del Dia Jipijapa en el a�o 2023.

La epidemiolog�a del DEN est� experimentando importantes avances, y se registran brotes m�s extensos y frecuentes en las regiones urbanas y rurales, atribuibles a cada uno de los cuatro serotipos en muchas regiones del mundo (61); y espec�ficamente en Ecuador donde las casu�sticas anuales y estudios previos demuestran que es una zona end�mica para el DEN (4, 18, 20, 21).

En este estudio en una muestra representativa de 319 pacientes de todas las edades atendidos en un hospital local durante el a�o 2023, se evidenci� que la mayor�a de los pacientes con dengue ten�an recuentos plaquetarios dentro del rango de referencia, sin embargo, el 27,9% de los pacientes cursaron con trombocitopenia moderada y el 6,3% con trombocitopenia severa, cuyos contajes plaquetarios fueron de 39 � 2,5 x 10³/�L plaquetas. Tambi�n se observ� que el 8,5% de los pacientes con dengue ten�an valores promedios de volumen plaquetario medio de 5,6 �1,4 �L, significativamente m�s bajos al compararlos con el 61,1% de los pacientes cuyos valores estuvieron en el rango normal (10,3�1,7 �L), mientras que en el 30,4% se encontraron valores muy altos del volumen plaquetario medio, �stos �ltimos asociados significativamente a los pacientes con trombocitopenia.

Estos resultados evidencian una frecuencia del dengue en la poblaci�n de Jipijapa confirmada serol�gicamente en la provincia de mayor registro de casos en el pa�s, como es Manab� (4). A este respecto, Gurgel-Gon�alves, Oliveira y Croda (62) describen en la epidemia de DEN m�s grande descrita en Brasil ocurrida en el a�o 2024, con 6 millones de casos y 4.000 muertes confirmadas, que tradicionalmente los ni�os y j�venes han sido los m�s afectados, pero tambi�n los ancianos, por lo que sugieren que dirigirse tanto a los grupos de edad mayores como a los j�venes, podr�a ayudar a reducir los resultados adversos de la enfermedad grave.

Aunque el DEN es una enfermedad de declaraci�n obligatoria en muchas regiones, la incidencia reportada, en ocasiones, subestima significativamente su carga real. Estos resultados evidencian que, a pesar de los abundantes datos de vigilancia en los diferentes pa�ses, se justifican datos m�s estratificados y actualizados sobre la carga epidemiol�gica del DEN, en especial en aquellos pa�ses end�micos a esta infecci�n como es Ecuador, donde� se evidencia que la carga epidemiol�gica est� en las edades m�s j�venes y productivas del pa�s, de manera que se deben evaluar continuamente las estrategias de prevenci�n y gesti�n, adem�s, la evaluaci�n de la carga de enfermedad es crucial para informar la pol�tica de salud y la planificaci�n estrat�gica a nivel nacional e internacional (63).

Comprender la cin�tica de los DENV en el torrente sangu�neo puede proporcionar informaci�n sobre los resultados cl�nicos de la enfermedad. La posibilidad de iniciar un tratamiento temprano, tambi�n requiere un diagn�stico temprano, pero es dif�cil diferenciar entre el DEN y otras fiebres virales durante las primeras etapas de la enfermedad (64); de all� la importancia de buscar par�metros de laboratorio que tempranamente contribuyan en la predicci�n a una evoluci�n m�s severa del DEN. Los contajes plaquetarios en los pacientes con DEN seleccionados en este estudio, demuestran que 34,2% de �stos presentaba trombocitopenia con recuentos por debajo de 150 x 10³/�L de �stos 6,3% con trombocitopenia severa con contajes por debajo de 50 x 10³/�L plaquetas.

Estos resultados, al compararlos con los obtenidos por Gohel y col. (65) en un estudio transversal retrospectivo de 6 meses de duraci�n en 393 casos positivos a DENV, donde se encontr� trombocitopenia (recuento de plaquetas: <100000/mm3) en el 76,6% de los casos seropositivos, pueden reflejar una menor frecuencia de severidad en la infecci�n de estos pacientes.

La clasificaci�n cl�nica de los casos de DEN y el tipo de infecci�n en los pacientes seleccionados, podr�an haber contribuido a una mejor interpretaci�n de estos valores, dado que en la mayor�a de las investigaciones, se correlacionan la intensidad de la trombocitopenia con el tipo de infecci�n y con la severidad seg�n la cl�nica del paciente, por lo que se recomienda a fin de eliminar esta limitaci�n, incluir en futuras investigaciones,� la sintomatolog�a cl�nica y el tipo de infecci�n seg�n la serolog�a, en virtud que est� demostrado que una peor evoluci�n de la infecci�n por DEN, cursa con un aumento de la duraci�n de los s�ntomas y de la gravedad de la enfermedad, concurrentemente con aumento del nivel de hematocrito, trombocitopenia de intensidad severa e infecci�n secundaria (25, 66).

Entre los par�metros cl�nicos y de laboratorio, el recuento de plaquetas es un marcador crucial para el manejo y el pron�stico de los pacientes con DEN. La trombocitopenia, o recuento bajo de plaquetas, es com�n en el DEN y se asocia con un mayor riesgo de sangrado y enfermedad grave (1) e inclusive con mortalidad (24). Los resultados de los contajes plaquetarios bajos, evidenciaron trombocitopenia de diferentes grados. Con relaci�n a este aspecto, Vikhe y col. (67), explican que es el reflejo de la afectaci�n directa a la m�dula �sea por el DENV, lo que lleva a una disminuci�n de la producci�n y al aumento de la destrucci�n de plaquetas en el torrente sangu�neo.

Esto demuestra que el monitoreo del contaje de plaquetas ayuda a identificar a los pacientes de alto riesgo y a orientar las decisiones cl�nicas, aunque su valor predictivo en cada tipo de DEN requiere m�s estudios; sin embargo, el estudio de Khan y Qureshi (68) demostr� que el tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos, ayud� a aumentar r�pidamente el recuento de plaquetas y gl�bulos blancos en pacientes con DEN.

En cuanto al volumen plaquetario medio (VPM) se evidenciaron alteraciones en sus valores promedios, aunque la mayor�a de los pacientes con dengue presentaron valores normales o dentro del rango de referencia, mientras que 8,5% ten�an valores bajos (5,6�1,4 �L) y 30,4% valores altos (14,4�0,9 �L). Al establecer asociaci�n entre el contaje plaquetario y el VPM en los pacientes con diagn�stico de dengue, los contajes plaquetarios bajos y muy se asociaron con valores altos de VPM. De forma similar, Sontakke y col. (14) encontraron en ni�os con DEN que el VPM aument� junto a la trombocitopenia, sugiriendo que podr�a usarse para predecir la gravedad de la trombocitopenia en los pacientes con DEN. Vuong y col. (15) al analizar la cin�tica de la viremia del DEN y sus efectos sobre par�metros plaquetarios, evidenciaron que niveles m�s altos de viremia, se asociaron con una disminuci�n de los contajes plaquetarios y un aumento del VPM a partir del d�a 6 en adelante post-infecci�n.

Asimismo, Pattnaik y col. (55) analizaron un total de 130 pacientes con DEN, donde encontraron que a medida que progresa la fiebre del DEN, el VPM promedio vari� desde el primero d�a, con tendencia a aumentar a medida que disminuye el contaje de plaquetas. Esta informaci�n junto a la obtenida en la presente investigaci�n puede ser beneficiosa, no solo al demostrar el valor predictivo de los par�metros plaquetarios en la infecci�n por DEN, sino tambi�n en la pr�ctica cl�nica, ya que destaca la posible utilidad del VPM como marcador predictivo de la recuperaci�n de plaquetas, lo que ayuda en el tratamiento oportuno de los pacientes con DEN para mitigar los riesgos de sangrado.

El VPM mide el tama�o de las plaquetas en la sangre, lo cual es importante porque la fiebre del DEN a menudo conduce a recuentos bajos de plaquetas, especialmente durante la fase cr�tica. Es de destacar que los valores del VPM en los pacientes con DEN sin trombocitopenia observados en esta investigaci�n, mostraron una tendencia a ser normales, mientras que, en los pacientes con trombocitopenia moderada y severa, la tendencia fue al aumento. El VPM puede ofrecer una soluci�n, ya que tiende a aumentar cuando el recuento de plaquetas disminuye, lo que sugiere un posible v�nculo con la actividad de la m�dula �sea. De hecho, un estudio realizado por Asha y col. (69) compararon los �ndices plaquetarios en pacientes con DEN seg�n la transfusi�n de plaquetas, demostraron tambi�n, que eran estad�sticamente significativos un recuento bajo de plaquetas y el VPM elevado, entre otros par�metros estudiados en pacientes con DEN que recibieron transfusiones, y evidenciaron la necesidad de sensibilizar al personal de salud sobre la utilidad y las limitaciones de estos marcadores y racionalizar la necesidad de transfusiones de gl�bulos rojos y plaquetas en estos pacientes con DEN.

Estos resultados en conjunto con la asociaci�n significativa encontrada entre las frecuencias absolutas de los valores altos del VPM asociados a contajes bajos de plaquetas o trombocitopenia en pacientes con DEN, confirman la hip�tesis del estudio, donde se esperaba que la presencia de infecci�n por DEN en los pacientes atendidos durante el a�o 2023 en el Hospital del Dia de Jipijapa estuviera significativamente asociada a contajes alterados de plaquetas y del volumen plaquetario medio. De all� que es propicio recomendar la realizaci�n de futuras investigaciones prospectivas o retrospectivas longitudinales, que permitan dar seguimiento a la evoluci�n de estos par�metros plaquetarios e incluir otros, que igualmente son reportados en la biometr�a hem�tica y que no implicar�an un mayor esfuerzo, para la validaci�n y consolidaci�n del valor predictivo de estos marcadores plaquetario en la estratificaci�n del riesgo del DEN.�

La presente investigaci�n, a pesar de algunas limitaciones encontradas, sienta las bases para estudios locales futuros que permitan, adem�s de la evaluaci�n del riesgo del DEN mediante el uso del contaje y del volumen plaquetario medio, incluir el registro de las caracter�sticas demogr�ficas, sintomatolog�a cl�nica, el tipo de infecci�n y las comorbilidades, a fin de evaluar su contribuci�n a la gravedad del DEN, dado que autores como Sontakke, Aglave y Dua (14) encontraron que el VPM, el PDW y el PCT aumentan con una disminuci�n en el recuento de plaquetas, mientras que hay un aumento del IP. Estos �ndices plaquetarios sugieren el cambio en la forma, el tama�o y el volumen de las plaquetas y podr�an usarse para predecir la gravedad de la trombocitopenia y la gravedad de la fiebre del DEN.

De la misma manera, Fiora y col. (70), describen que la informaci�n disponible en la poblaci�n pedi�trica es limitada, en especial, lo referente a las caracter�sticas cl�nicas, epidemiol�gicas y de laboratorio del DEN. Estos autores en su estudio descriptivo, observacional y retrospectivo de pacientes pedi�tricos con DEN en la ciudad de C�rdoba, observaron que los hallazgos de laboratorio m�s importantes en estos pacientes, fueron leucopenia, trombocitopenia y elevaci�n de las transaminasas. Tambi�n John y col. (71) describieron el perfil cl�nico y los resultados de los pacientes ingresados ​​con un diagn�stico de DEN en un hospital terciario en el sur de la India. El sangrado se asoci� con transaminasas elevadas, DCSA y DG e infecci�n secundaria, mientras que la mortalidad se asoci� con la edad, recuento leucocitario elevado, recuento plaquetario bajo y puntuaci�n SOFA elevada. Por lo tanto, recomiendan estratificar a los pacientes y evitar el uso de la trombocitopenia como marcador �nico de la gravedad de la enfermedad.

En el contexto de la pandemia de COVID-19, otro estudio de cohorte retrospectivo realizado por Phung y col. (72) con el objetivo de describir las caracter�sticas e identificar los factores de riesgo de la gravedad de la coinfecci�n por SARS-CoV-2 y DENV en ni�os vietnamitas durante la cuarta ola de la pandemia de COVID-19, demostr� que casi dos tercios de los ni�os menores de 16 a�os fueron diagnosticados con DCSA (61,3%) y con COVID-19 leve (83,9%). Las caracter�sticas cl�nicas de mayor frecuencia fueron fiebre (93,6%), seguida de dolor abdominal, v�mitos y petequias; sin embargo, la mayor�a de los ni�os con coinfecci�n tuvieron progresi�n de la enfermedad similar a los pacientes con DEN solo. La obesidad, el dolor abdominal y las petequias se identificaron como factores de riesgo independientes para la gravedad del DEN. Por lo que se necesitan m�s estudios multic�ntricos y con una muestra mayor para evaluar la coinfecci�n de manera m�s exhaustiva.

De manera integral, los resultados del estudio evidencian que en Ecuador como en la mayor�a de los pa�ses donde el DEN es end�mico, hay afectaci�n de todas las edades con predominio de algunos grupos etarios, tambi�n fue evidente que un importante n�mero de pacientes con DEN, independientemente de la clasificaci�n cl�nica y el tipo de infecci�n, cursa con trombocitopenia de diferentes grados y que el VPM podr�a ser una excelente herramienta en la valoraci�n de la severidad del DEN asociada a la trombocitopenia en estos pacientes. En muchos pa�ses, el DEN es una causa importante de enfermedad febril aguda y la experiencia indica que la tasa de letalidad se puede minimizar con una clasificaci�n adecuada y un oportuno manejo de los casos, destac�ndose la importancia del reconocimiento y comprensi�n de las alteraciones cl�nicas y de laboratorio que ocurren durante el DEN, que permitan un abordaje eficaz para reducir la forma cl�nica m�s grave (73).

Es innegable que se est�n realizando esfuerzos para mejorar la vigilancia del DEN en Ecuador, pero se necesitan m�s investigaciones epidemiol�gicas para estimar la carga de la enfermedad grave y evaluar las pr�cticas de diagn�stico con precisi�n. Adem�s, la presentaci�n de la enfermedad es inespec�fica; por lo tanto, varias otras enfermedades virales y respiratorias pueden causar s�ntomas cl�nicos similares. La din�mica social de la regi�n ecuatoriana evidenciada por el estudio de M�rquez y col. (74) sugiere que la provincia de Esmeraldas es un punto de entrada para las cepas de DENV que llegan a Ecuador desde Colombia, con la probabilidad que los casos de DEN est�n subestimados en Ecuador. Es necesario fortalecer la vigilancia para mejorar los resultados de los pacientes. Esta investigaci�n aporta a la epidemiolog�a local del DEN en el Cant�n Jipijapa de la provincia de Manab�, en un grupo poblacional representativo y evidencia la utilidad de par�metros de laboratorio que pueden contribuir tempranamente a estratificar el riesgo de sangrado y de una evoluci�n m�s severa del DEN.

 

Conclusiones

La identificaci�n del contaje plaquetario en los pacientes con dengue demostr� normalidad en la mayor�a de los pacientes estudiados, sin embargo 34,2% de �stos cursaron con trombocitopenia de diferentes grados de severidad.

Al evaluar el volumen plaquetario medio se evidenciaron valores promedios, bajos en el 8,5% de los pacientes y altos en el 30,4%, demostr�ndose alteraciones o variaciones en este par�metro durante la infecci�n por dengue.�

Se evidencia una asociaci�n significativa entre el aumento del volumen plaquetario medio a medida que aument� la severidad de la trombocitopenia o disminuci�n del contaje plaquetario, sugiriendo una posible asociaci�n a la forma, el tama�o y el volumen de las plaquetas y podr�an utilizarse para predecir la gravedad de la trombocitopenia en estos pacientes y un valor predictivo de estos par�metros plaquetarios en la estratificaci�n del riesgo y la severidad de la infecci�n.

Recomendaciones

Realizar investigaciones futuras prospectivas o retrospectivas longitudinales que incluyan, adem�s de la evaluaci�n del riesgo del DEN mediante el uso del contaje y del volumen plaquetario medio, incluir el registro de las caracter�sticas demogr�ficas, sintomatolog�a cl�nica, el tipo de infecci�n y las comorbilidades, a fin de evaluar su contribuci�n a la gravedad del DEN.

Dar a conocer los resultados de la presente investigaci�n a la comunidad sanitaria y promover la validaci�n del uso del contaje y el volumen plaquetario medio, como par�metros de rutina ampliamente utilizados en el riesgo de aparici�n de manifestaciones hemorr�gicas, pero que, en concordancia con los resultados obtenidos, pueden prevenir complicaciones potencialmente mortales y mejoran el pron�stico cl�nico de los pacientes con dengue.

Dise�ar actividades estrat�gicas de intervenci�n, prevenci�n y monitoreo de la severidad del dengue, especialmente en las poblaciones vulnerables y con riesgo a padecer infecciones secundarias, a fin de fortalecer la vigilancia y el registro certero de casos.

 

Referencias

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