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Prevalencia de Histoplasma capsulatum y eficacia de las pruebas diagn�sticas en pacientes del Hospital de Infectolog�a

 

Prevalence of Histoplasma capsulatum and efficacy of diagnostic tests in patients at the Infectious Diseases Hospital

 

Preval�ncia de Histoplasma capsulatum e efic�cia dos exames de diagn�stico em doentes do Hospital de Doen�as Infecciosas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: martinez-geomara1516@unesum.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 22 de octubre de 2024 *Aceptado: 30 de noviembre de 2024 * Publicado: �30 de diciembre de 2024

 

        I.            Universidad Estatal del Sur de Manab�, Instituto de Posgrado, Maestr�a en Ciencias del Laboratorio Cl�nico, Jipijapa, Manab�, Ecuador.

      II.            Universidad Estatal del Sur de Manab�, Instituto de Posgrado, Maestr�a en Ciencias del Laboratorio Cl�nico, Jipijapa, Manab�, Ecuador.

Resumen

Son escasos los estudios sobre histoplasmosis en Am�rica Central y del Sur, dado el subregistro y diagn�stico err�neo, dadas las similitudes cl�nicas. El diagn�stico de histoplasmosis diseminada es relativamente accesible. Es por ello que el objetivo de la presente investigaci�n fue evaluar la prevalencia de Histoplasma capsulatum y la eficacia de las pruebas diagn�sticas en pacientes del Hospital de Infectolog�a, en el periodo 2015-2023. Se realiz� un estudio con dise�o anal�tico, de tipo de evaluaci�n de pruebas diagn�sticas, transversal y retrospectivo. La muestra fue censal con 214 registros de pacientes con diagn�stico de histoplasmosis, cuyas muestras se procesaron por cultivo micol�gico y la tinci�n de Giemsa durante el periodo del estudio. En el total analizado la prevalencia de la infecci�n por Histoplasma capsulatum con la t�cnica de cultivo micol�gico fue superior a 88,0% en todos los a�os del estudio con una prevalencia total en el periodo de 97,0%, significativamente m�s alta que la encontrada con la tinci�n de Giemsa de 25,0%. La especificidad y sensibilidad del m�todo directo de tinci�n con Giemsa fue baja (22,0% y 0%), mientras que ambos par�metros resultaron m�ximos y �ptimos con el cultivo micol�gico (100,0%). La eficacia del cultivo micol�gico fue superior al m�todo directo de tinci�n con Giemsa en la detecci�n de la infecci�n por Histoplasma capsulatum, basado en la especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y negativo, y la eficacia del ensayo comparable con los obtenidos en pa�ses de alta endemicidad para esta infecci�n. Este estudio proporciona hallazgos pioneros relevantes al conocimiento de la epidemiolog�a de las infecciones causadas por Histoplasma capsulatum en Ecuador y corrobora la ventaja de utilizar el cultivo micol�gico en el diagn�stico de estas infecciones y contribuye al desarrollo de diagn�sticos adecuados y disponibles.

Palabras clave: Diagn�stico micol�gico; Ecuador; histoplasmosis; micosis end�micas; tinci�n de Giemsa.

 

Abstract

There are few studies on histoplasmosis in Central and South America, due to underreporting and misdiagnosis, given the clinical similarities. The diagnosis of disseminated histoplasmosis is relatively accessible. Therefore, the objective of this research was to evaluate the prevalence of Histoplasma capsulatum and the efficacy of diagnostic tests in patients at the Hospital de Infectolog�a, in the period 2015-2023. A study with an analytical design, of the diagnostic test evaluation type, cross-sectional and retrospective, was carried out. The sample was censused with 214 records of patients diagnosed with histoplasmosis, whose samples were processed by mycological culture and Giemsa staining during the study period. In the total analyzed, the prevalence of Histoplasma capsulatum infection with the mycological culture technique was higher than 88.0% in all the years of the study with a total prevalence in the period of 97.0%, significantly higher than that found with Giemsa staining of 25.0%. The specificity and sensitivity of the direct Giemsa staining method was low (22.0% and 0%), while both parameters were maximum and optimal with mycological culture (100.0%). The efficacy of mycological culture was superior to the direct Giemsa staining method in detecting Histoplasma capsulatum infection, based on specificity, sensitivity, positive and negative predictive value, and the efficacy of the test comparable with those obtained in countries with high endemicity for this infection. This study provides pioneering findings relevant to the knowledge of the epidemiology of infections caused by Histoplasma capsulatum in Ecuador and corroborates the advantage of using mycological culture in the diagnosis of these infections and contributes to the development of adequate and available diagnostics.

Keywords: Mycological diagnosis; Ecuador; histoplasmosis; endemic mycoses; Giemsa stain.

 

Resumo

Existem poucos estudos sobre a histoplasmose na Am�rica Central e do Sul, dada a subnotifica��o e o erro de diagn�stico, dadas as semelhan�as cl�nicas. O diagn�stico de histoplasmose disseminada � relativamente acess�vel. Por isso o objetivo desta pesquisa foi avaliar a preval�ncia do Histoplasma capsulatum e a efic�cia dos exames de diagn�stico em doentes internados no Hospital de Doen�as Infeciosas, no per�odo 2015-2023. Foi realizado um estudo com um desenho anal�tico, do tipo avalia��o de exames de diagn�stico, transversal e retrospetivo. A amostra foi censit�ria com 214 processos de doentes com diagn�stico de histoplasmose, cujas amostras foram processadas por cultura micol�gica e colora��o de Giemsa no per�odo de estudo. No total analisado, a preval�ncia de infec��o por Histoplasma capsulatum com a t�cnica de cultura micol�gica foi superior a 88,0% em todos os anos do estudo com uma preval�ncia total no per�odo de 97,0%, significativamente superior � encontrada com a colora��o de Giemsa 25 ,0%. A especificidade e sensibilidade do m�todo de colora��o direta de Giemsa foram baixas (22,0% e 0%), enquanto ambos os par�metros foram m�ximos e �timos com a cultura micol�gica (100,0%). A efic�cia da cultura micol�gica foi superior ao m�todo de colora��o direta de Giemsa na dete��o da infe��o por Histoplasma capsulatum, com base na especificidade, sensibilidade, valor preditivo positivo e negativo e na efic�cia do ensaio compar�vel com os obtidos em pa�ses de alto risco. para esta infec��o. Este estudo fornece achados pioneiros relevantes para o conhecimento da epidemiologia das infe��es causadas por Histoplasma capsulatum no Equador e corrobora a vantagem da utiliza��o da cultura micol�gica no diagn�stico destas infe��es e contribui para o desenvolvimento de diagn�sticos adequados e dispon�veis.

Palavras-chave: Diagn�stico micol�gico; Equador; histoplasmose; micoses end�micas; Mancha de Giemsa.

 

Introducci�n

La histoplasmosis es una micosis sist�mica de distribuci�n mundial causada por especies de Histoplasma, un hongo t�rmicamente dim�rfico con un nicho ecol�gico espec�fico. El hongo Histoplasma capsulatum (H. capsulatum) crece en la naturaleza a 25�28 �C en su fase multicelular infectiva de micelio (fase M), bajo condiciones ambientales especiales. Las hifas delgadas, microconidios y macroconidios tuberculosos son caracter�sticas morfol�gicas microsc�picas de esta fase del ascomiceto heterot�lico, como, permiten su reconocimiento en su estado asexual (anamorfo). El estado sexual (teleomorfo) de este hongo es de corta duraci�n y es el resultado de su apareamiento en diferentes circunstancias naturales o experimentales, y corresponde a Ajellomyces capsulatus, que genera esporas haploides (ascosporas) despu�s de un proceso de meiosis (1).

H. capsulatum se considera un complejo de especies cr�pticas, que consiste en varios grupos de aislados que difieren gen�ticamente y se correlacionan con una distribuci�n geogr�fica particular. Ha sido aislado de cinco continentes, y actualmente, con base en varios estudios de diversidad gen�tica, la filogeograf�a del complejo H. capsulatum se ha reorganizado en al menos 14 especies filogen�ticas y cuatro linajes solitarios, que se distribuyen mundialmente. En las Am�ricas, se han destacado 11 especies filogen�ticas (NAm 1; NAm 2; NAm 3; LAm A1; LAm A2; LAm B1; LAm B2; LAm C; LAm D; LAm E; y RJ), que, junto con especies filogen�ticas australianas, holandesas y africanas forman, en el momento, el complejo H. capsulatum (2). La inhalaci�n de los prop�gulos infectivos de la fase M es la causa del establecimiento de la infecci�n y la progresi�n de la enfermedad. En el hu�sped susceptible infectado, el pat�geno desarrolla una transici�n termodim�rfica a una fase de levadura unicelular (fase Y), que es la fase morfol�gica que parasita y tambi�n virulenta del hongo, que se replica principalmente intracelularmente en las c�lulas hu�sped del sistema fagoc�tico mononuclear (3).

Sus manifestaciones cl�nicas pueden variar desde infecciones respiratorias en personas sin compromiso inmunol�gico hasta histoplasmosis invasiva diseminada en pacientes inmunodeprimidos. Durante 1938-2013, se notificaron un total de 105 brotes que involucraron 2.850 casos en 26 estados y el territorio de Puerto Rico. Los entornos de exposici�n comunes fueron gallineros y edificios u otras estructuras en proceso de renovaci�n o demolici�n. Se inform� la presencia de aves, murci�lagos o sus excrementos en el 77% de los entornos de brotes, y se inform� de exposiciones en el lugar de trabajo en el 41% de los brotes. La aparici�n continua de brotes de histoplasmosis, en particular los relacionados con el trabajo que implican la alteraci�n conocida de excrementos de aves o murci�lagos, resalta la necesidad de aumentar la conciencia de la enfermedad (4). La histoplasmosis diseminada es una de las principales causas de muerte en pacientes con VIH avanzado y, a menudo, dif�cil de diagnosticar en ausencia de pruebas diagn�sticas sensibles y espec�ficas. Asimismo, como parte importante de la epidemiolog�a en cuanto a histoplasmosis en Ecuador, con esta investigaci�n se espera conocer la prevalencia real de esta afecci�n mic�tica en pacientes y contribuir al desarrollo de algoritmos diagn�sticos adecuados basados a la realidad nacional.

 

Situaci�n problem�tica

La carga global real de la histoplasmosis sigue siendo desconocida debido a sus s�ntomas cl�nicos inespec�ficos y hallazgos radiol�gicos, cuyo diagn�stico preciso a�n es un desaf�o (5). La histoplasmosis es una de las micosis end�micas m�s comunes en las Am�ricas, pero a menudo se la subdiagnostica y se la descuida como prioridad de salud p�blica (6). La histoplasmosis diseminada es una enfermedad potencialmente mortal, que puede alcanzar una mortalidad que oscila entre 21% y 53% en pacientes con infecci�n por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). La prevenci�n de histoplasmosis invasiva es baja. Histoplasma capsulatum (H. capsulatum) se encuentra en la lista de pat�genos f�ngicos prioritarios de la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) (7).

Asimismo, la sintomatolog�a cl�nica de la histoplasmosis es inespec�fica y f�cilmente puede confundirse con otras enfermedades infecciosas, en especial la tuberculosis diseminada, lo cual complica su diagn�stico y tratamiento (8). Investigadores aseveran que, dependiendo de la inmunocompetencia del hu�sped, el tama�o del in�culo, la virulencia y las especies filogen�ticas del aislado de H. capsulatum, la infecci�n puede provocar una enfermedad grave (9).

Los informes de personas que viven con el VIH e histoplasmosis son limitados (10). Desafortunadamente la histoplasmosis se descuida, se diagnostica de manera preocupante y, a menudo, se diagnostica err�neamente como c�ncer o tuberculosis con consecuencias fatales. La mortalidad asociada a la histoplasmosis sigue siendo elevada debido al retraso en el diagn�stico de la histoplasmosis. Por ello el diagn�stico tard�o de histoplasmosis puede deberse a la baja sospecha cl�nica y al acceso limitado a las pruebas (11). Se ha calculado un aproximado de costos en d�lares y estiman que, suponiendo una hospitalizaci�n de 21 d�as y 14 d�as de tratamiento a base de anfotericina, incluyendo monitoreo de laboratorio y suministros, el costo total de la hospitalizaci�n fue de $1.921 USD, en las personas no hospitalizadas por histoplasmosis, los costos de manejo ambulatorio incluyeron pruebas de laboratorio, una radiograf�a de t�rax, personal durante tres visitas e itraconazol durante 30 d�as. Los costos totales para pacientes ambulatorios se estimaron en $66 USD por un mes (12). En Ecuador, no se han publicado costos estimados de esta problem�tica.

Actualmente se sigue diagnosticando la histoplasmosis err�neamente como tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa en pacientes con VIH debido a presentaciones cl�nicas y radiol�gicas similares. Esto tambi�n se debe en parte a la falta de personal cl�nico y de laboratorio capacitado para hacer un diagn�stico definitivo de histoplasmosis (13). Se evidencian altas tasas de mortalidad reportadas cuando el tratamiento antif�ngico no se inicia de manera oportuna y por las limitaciones de los m�todos diagn�sticos convencionales (14). Adem�s, los ex�menes de detecci�n en el laboratorio deben incluir hemograma completo para detectar citopenias y pruebas de funci�n hep�tica. Curiosamente, los pacientes con histoplasmosis diseminada pueden tener una relaci�n elevada entre las transaminasas aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa. Los diagn�sticos de enfermedades f�ngicas reconocidos como esenciales por la OMS incluyen microscop�a y cultivo de hongos (incluido hemocultivo) (8,15).

El cultivo micol�gico, es el est�ndar de oro y, a menudo, puede aislar peque�as formas de levadura intracelular en gemaci�n en los macr�fagos (16). Algunos estudios aseguran que la prevalencia, el diagn�stico y el tratamiento de las coinfecciones entre las personas con histoplasmosis es un �rea de investigaci�n muy necesaria (12). Es por tanto que el diagn�stico puede ser r�pido mediante la observaci�n microsc�pica de las levaduras de H. capsulatum con Giemsa (17).

Las personas con alto riesgo de contraer estas infecciones por H. capsulatum incluyen individuos en los extremos de la edad, personas que reciben terapia inmunosupresora, receptores de trasplantes de �rganos s�lidos y personas que viven con VIH (PVVIH) con enfermedad avanzada.� A pesar de los avances en el tratamiento de las PVVIH, la incidencia y la mortalidad asociadas a esta enfermedad en las PVVIH siguen siendo altas (~30%). Las enfermedades causadas por H. capsulatum y Criptococcus neoformans/gattii son las principales micosis y problemas de salud p�blica comunes e importantes en las personas que viven con VIH (PVVIH) en los pa�ses de Am�rica Central y del Sur, y las tasas de mortalidad var�an del 18% al 48% (18). En estudios transversales basados en vigilancia de laboratorio, en dos hospitales de Guatemala y un hospital de El Salvador, encontraron en un total de 160 PVVIH fueron diagnosticados con infecci�n f�ngica, de los cuales, 96 (60%) fueron diagnosticados como histoplasmosis, 62 (39%) con criptococosis y dos pacientes (1%) fueron diagnosticados con ambas enfermedades f�ngicas (10).

Los casos de histoplasmosis notificados en los �ltimos 11 a�os en China, incluyen un diagn�stico de linfohistiocitosis hemofagoc�tica (HLH) en una persona inmunocompetente. En este estudio se incluyeron un total de 225 casos de histoplasmosis diagnosticados entre 2012 y 2022, la mayor�a de los casos de histoplasmosis fueron aut�ctonos, principalmente de las provincias de Sichuan (24,9%), Hunan (22,2%), Guangdong (13,8%) y Yunnan (10,7%). La mayor frecuencia de histoplasmosis (52,5%) se obtuvo de pacientes inmunocompetentes, similar a la de los 21 a�os anteriores, y la prevalencia de la enfermedad no vari� mucho con el tiempo. Cabe destacar que el n�mero de casos de histoplasmosis est� aumentando y la distribuci�n geogr�fica se est� desplazando hacia el sur del pa�s. Una mayor concienciaci�n es de vital importancia para informar la pr�ctica cl�nica en China (19).

En los Estados Unidos de Am�rica las caracter�sticas epidemiol�gicas de los casos de histoplasmosis, coccidioidomicosis y blastomicosis durante la pandemia de COVID-19, en el periodo 2019-2021, demostraron que los Centros para el Control los CDC analizaron los datos de vigilancia de casos. Durante este per�odo, se notificaron a los CDC un total de 719 casos de blastomicosis, 3.595 casos de histoplasmosis y 59.655 casos de coccidioidomicosis. En 2020, se produjeron menos casos de cada enfermedad en primavera en comparaci�n con otras estaciones, y la mayor�a de los casos se produjeron en oto�o; La estacionalidad nacional no suele observarse, y los casos se distribuyeron estacionalmente de manera m�s uniforme en 2019 y 2021 (20). La histoplasmosis es una infecci�n end�mica en Colombia, no es una enfermedad de notificaci�n obligatoria, pero s� de notificaci�n pasiva, que afecta especialmente a personas con riesgo cl�nico y epidemiol�gico. Los profesionales de la salud deben hacer una anamnesis detallada que les permita aproximarse a este diagn�stico cl�nico presuntivo y confirmarlo con las herramientas de apoyo diagn�stico (21).

En Panam� hay 31.000 personas infectadas por el VIH y, con base en el n�mero de casos sin tratamiento antirretroviral (14.570) y en los informes anteriores sobre prevalencia de infecciones oportunistas, se han estimado incidencias anuales de 4,0/100.000 para meningitis criptoc�cica, 29,5/100.000 para candidiasis oral, 23,1/100.000 de candidiasis esof�gica, 29,5/100.000 para neumon�a por Pneumocystis y 15,1/100.000 para histoplasmosis (22). Calvopi�a y col. (23) sostienen que la histoplasmosis es una micosis end�mica en las Am�ricas. Sin embargo, su diagn�stico se hace complicado debido a la complejidad y disponibilidad limitada de las pruebas de laboratorio convencionales como pruebas de ant�geno, cultivo y tinci�n. Demostraron en su reporte que, en Ecuador, no se han identificado variedades espec�ficas de Histoplasma, y todos los casos se reportan como H. capsulatum, por lo que es fundamental implementar el diagn�stico molecular y las pruebas de ant�genos en laboratorios ubicados en regiones end�micas y hospitales de referencia.

La histoplasmosis es la micosis end�mica m�s com�n en Am�rica del Norte, Am�rica Central y muchos pa�ses de Am�rica del Sur, y tambi�n se presenta en China, India, el sudeste asi�tico, �frica, Australia y Europa. Es considerada una de las micosis m�s importantes debido al creciente n�mero de individuos susceptibles a desarrollar formas cl�nicas severas, particularmente aquellos con VIH/SIDA o que reciben terapias biol�gicas inmunosupresoras, las altas tasas de mortalidad reportadas cuando el tratamiento antif�ngico no se inicia de manera oportuna y las limitaciones de los m�todos de diagn�stico convencionales. En este contexto, existe una clara necesidad de mejorar la capacidad de las herramientas de diagn�stico para detectar espec�ficamente el pat�geno f�ngico, independientemente de la condici�n cl�nica del paciente o la presencia de otras coinfecciones (14).

El criterio de referencia convencional para el diagn�stico de la histoplasmosis se basa en las pruebas cl�sicas de laboratorio como el cultivo micol�gico, el estudio histopatol�gico y las tinciones especiales. No obstante, estas pruebas tienen limitaciones t�cnicas relevantes, espec�ficamente la infraestructura y equipos de laboratorio que permitan manipular los aislados cl�nicos (nivel 3 de bioseguridad) y el personal preparado, capacitado y con suficiente experiencia, esto junto al rendimiento diagn�stico de las pruebas y el tiempo extenso de espera para obtener los resultados. Los cultivos micol�gicos requieren de varias semanas, lo que puede conllevar a la administraci�n de un tratamiento emp�rico, sumando posiblemente una toxicidad innecesaria y aumentando los costos coligados al cuidado del paciente. Mientras que, en algunos casos, los pacientes mueren si se pospone el tratamiento hasta confirmar el cultivo (24).

El Grupo de Elaboraci�n de Directrices para el diagn�stico y el manejo de la histoplasmosis diseminada en las personas con infecci�n por el VIH de la Organizaci�n Panamericana de la Salud, consider� que estas recomendaciones pueden aplicarse en la mayor�a de los pa�ses, aunque en algunos ambientes se pueda necesitar soporte financiero y t�cnico para fortalecer las capacidades del laboratorio y puedan ofrecer las pruebas confiables oportunamente. Este grupo tambi�n plante� la necesidad de fortificar las estrategias de ejecuci�n (por ejemplo, programas educativos), con la finalidad de mejorar el diagn�stico de la histoplasmosis (25).

Un metaan�lisis sobre el desempe�o anal�tico de los ensayos muestra los siguientes resultados para la sensibilidad (S) y especificidad (E) generales de los diversos m�todos evaluados: cultivo (S 77%, sin datos para el c�lculo de la especificidad); ensayos de detecci�n de anticuerpos (S 58%/ E 100%); ensayos de detecci�n de ant�genos (S 95%/ E 97%); y ensayos de detecci�n de ADN (molecular) (S 95%/ E 99%). De los 30 estudios revisados, casi la mitad evaluaron los ensayos de ant�genos de Histoplasma, que se determinaron como la metodolog�a m�s precisa para el diagn�stico de la histoplasmosis diseminada progresiva en el VIH avanzado. Los ensayos moleculares parecen prometedores para el diagn�stico preciso de la histoplasmosis, pero se necesita un consenso sobre las t�cnicas exactas. Los cultivos mostraron una sensibilidad variable relacionada con el tipo de muestra y el manejo en el laboratorio. Finalmente, los ensayos de anticuerpos presentaron alta especificidad, pero baja sensibilidad. Es muy probable que esta baja sensibilidad se deba al estado de inmunodepresi�n de esta poblaci�n de pacientes (26).

Los ensayos convencionales como el cultivo o las tinciones histopatol�gicas especiales pueden ser la �nica opci�n para el diagn�stico de laboratorio de ciertas formas de histoplasmosis con manifestaciones en mucosas y piel, del sistema nervioso central y pulmonares) (27). El diagn�stico final de la histoplasmosis se establece mediante cultivo y/o visualizaci�n de las c�lulas de levadura mediante citolog�a o histopatolog�a utilizando tinciones espec�ficas. Las tinciones recomendadas para diferentes preparaciones citol�gicas e histopatol�gicas incluyen la plata metenamina de Grocott (GMS) y el �cido pery�dico-Schiff (PAS). Sin embargo, ambos procedimientos tienen una sensibilidad limitada para detectar la enfermedad y los cultivos requieren mucho tiempo. Los ensayos de detecci�n de anticuerpos son eficaces para las formas cl�nicas subagudas y cr�nicas de la histoplasmosis. Sin embargo, su sensibilidad es baja en el hu�sped inmunodeprimido. Tambi�n se desarrollaron varias pruebas moleculares que mostraron resultados prometedores, pero ninguna de estas pruebas est� disponible comercialmente y su estandarizaci�n y validaci�n a�n est�n pendientes (28).

Es as� como la histoplasmosis es una enfermedad f�ngica emergente a nivel mundial, con la mayor�a de los casos reportados en el continente americano (29). En las Am�ricas se albergan hongos end�micos biol�gica y cl�nicamente diversos como Histoplasma que, en �reas end�micas con alto riesgo de infecci�n, estos pat�genos f�ngicos representan un importante problema de salud p�blica. Es una enfermedad desatendida que, debido a su gravedad y falta de recursos, es necesario mejorar el diagn�stico, el tratamiento y la vigilancia (30).

Muchos de las personas que inhalan conidios de Histoplasma experimentan una diseminaci�n hemat�gena asintom�tica del hongo a trav�s del sistema reticuloendotelial a trav�s de macr�fagos infectados (31). Zurita y col. (32), indican que hay una escasez de datos de Ecuador sobre la carga de las entidades de enfermedades f�ngicas potencialmente mortales, estimaron la carga de infecciones f�ngicas graves con base en las poblaciones en riesgo y las bases de datos y publicaciones epidemiol�gicas disponibles. Junto con lo anteriormente planteado es de destacar que Ecuador es reconocido como un pa�s end�mico de H. capsulatum, con el primer caso documentado que data de 1953 (23). Es de recalcar que la t�cnica microsc�pica en muestras cito-histopatol�gicas de levaduras de H. capsulatum requiere la diferenciaci�n de varios otros microorganismos, incluyendo protozoos, as� como levaduras de otros hongos. Los protozoos se ti�en con hematoxilina-eosina, lo que lleva a una identificaci�n err�nea como levaduras de Histoplasma, como se ha reportado previamente; estos protozoos no se ti�en con tinciones de GMS o PAS (25).

La histoplasmosis seguir� siendo una micosis de gran inter�s, por lo que establecer un m�todo adecuado y la identificaci�n r�pida y oportuna resultan de gran utilidad para minimizar la progresi�n de la enfermedad. A pesar de las mejoras en los m�todos diagn�sticos, son de gran importancia en la detecci�n temprana y precisa de la histoplasmosis, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, para un tratamiento oportuno. En cuanto al diagn�stico es dif�cil debido a la complejidad y la disponibilidad limitada de las t�cnicas de laboratorio convencionales, y requiere destreza del t�cnico que analiza la muestras (33). En t�rminos generales podr�a decirse que las pruebas moleculares son importantes en las regiones donde la histoplasmosis no es end�mica, debido a la experiencia limitada en la identificaci�n de H. capsulatum, sin embargo se debe tener en cuenta que estos m�todos no deben considerarse un sustituto del cultivo, sino m�s bien un complemento que puede ser �til cuando se detectan hongos en una muestra de anatom�a patol�gica pero no crecen en cultivo o no se somete a pruebas de cultivo una muestra correspondiente (34).

Esta problem�tica evidencia que se requiere m�s educaci�n, informaci�n y concientizaci�n sobre la histoplasmosis entre los profesionales de la salud para el manejo de estos casos, especialmente en �reas end�micas de H. capsulatum (21). Es de hacer notar que, si no considera la histoplasmosis dentro del diagn�stico diferencial, por lo general se pasar� por alto el diagn�stico (35), ya que los s�ntomas suelen ser inespec�ficos, y dado que entre los pacientes con enfermedad avanzada por VIH se asemejan a los de otras enfermedades infecciosas, especialmente la tuberculosis, se complica el diagn�stico y el tratamiento. Los m�todos de laboratorio convencionales utilizados para el diagn�stico de histoplasmosis, como el cultivo, plantean muchos desaf�os, incluida la necesidad de una infraestructura de laboratorio compleja y personal experimentado con capacitaci�n en micolog�a (24).

Es de destacar que la presente investigaci�n permitir� trascender los diagn�sticos de H. capsulatum sobre todo porque en la literatura son escasos los datos existentes sobre las variables que se plantean en la presente propuesta de investigaci�n, sobre todo datos nacionales, siendo Ecuador un pa�s end�mico para este microorganismo. Por ello el diagn�stico de la histoplasmosis es un reto y, a menudo, requiere un enfoque multifactorial. La asociaci�n de datos cl�nicos, epidemiol�gicos y de laboratorio permite diagnosticar las micosis end�micas. Para corroborar el diagn�stico, se deben realizar pruebas de laboratorio. Las pruebas de laboratorio habituales implicadas en el diagn�stico de micosis end�micas comprenden el examen microsc�pico y el cultivo de varios tipos de muestras biol�gicas, de all� la importancia de comparar las t�cnicas que permitan determinar la eficacia diagn�stica de cada una de ellas a fin de contar con un diagnostico oportuno y contribuir de esta manera en la labor de mejorar la implementaci�n de terap�utica espec�fica y en la concientizaci�n de la existencia de esta micosis end�mica para su inclusi�n en el diagn�stico diferencial de enfermedades con sintomatolog�as similares, especialmente en los pacientes inmunocomprometidos, en quienes se observa mayor severidad y mortalidad.

El diagn�stico de histoplasmosis en personas si compromiso inmunitario, individuos en los extremos de la edad, personas que reciben terapia inmunosupresora, receptores de trasplantes de �rganos s�lidos y PVVIH es un desaf�o debido al bajo �ndice de sospecha de la enfermedad, la no especificidad de los signos y s�ntomas y el acceso limitado a pruebas de laboratorio espec�ficas, mientras que el retraso diagn�stico se asocia significativamente con la mortalidad. La presente propuesta de investigaci�n plantea comparar mediante un an�lisis retrospectivo, dos t�cnicas diagn�sticas convencionales para H. capsulatum a partir de muestras positivas de pacientes atendidos en un hospital especializado en infectocontagiosas en la ciudad de Guayaquil en los �ltimos ocho a�os.

 

Antecedentes

C�ceres y col. (26), en el estudio de metaan�lisis del rendimiento anal�tico del ensayo publicado en el a�o 2019 sobre diagn�stico de la histoplasmosis diseminada progresiva en pacientes con VIH avanzado, describen los resultados de los desempe�os anal�ticos de los ensayos de laboratorio de diagn�stico empleados. Identificaron 1631 referencias, de las cuales 72 fueron para la validaci�n de ensayos de diagn�stico. Para el cultivo (S:77%); ensayos de detecci�n de anticuerpos (S:58%/E:100%); de detecci�n de ant�genos (S: 95%/E:97%); y de detecci�n de ADN (S:95%/E: 99%). 13 estudios evaluaron los ensayos de ant�genos de Histoplasma, que se determinaron como la metodolog�a m�s precisa para el diagn�stico de la histoplasmosis diseminada progresiva en el VIH avanzado. Los cultivos mostraron una sensibilidad variable relacionada con el tipo de muestra y el manejo en el laboratorio. Concluyen que los ensayos de anticuerpos presentaron alta E, pero baja S. Los an�lisis de diagn�stico son cruciales para el diagn�stico preciso de la histoplasmosis diseminada progresiva (PDH) con enfermedad avanzada por VIH.

Linder y Kauffman (36), en el art�culo de revisi�n publicado en 2020 acerca de perspectivas actuales y nuevas en el diagn�stico de blastomicosis e histoplasmosis, determinaron que el est�ndar de oro para el diagn�stico de la histoplasmosis es la recuperaci�n de H. capsulatum en cultivo a partir de una muestra cl�nica, ayudado en algunos pacientes por la verificaci�n histopatol�gica o citol�gica de las formas t�picas de levadura en los tejidos. El crecimiento de Histoplasma puede tardar hasta 6 semanas y la sensibilidad general es baja en infecciones pulmonares leves a moderadas, donde los cultivos suelen ser negativos, y en enfermedades del sistema nervioso central, rara vez son positivos. En la histopatolog�a, H. capsulatum aparece como una levadura en gemaci�n de base estrecha de 2 a 4 �m cuando se utilizan tinciones de plata metenamina o PAS. Se ve mal en la tinci�n de Gram. Para muestras de m�dula �sea u otras preparaciones, la tinci�n de Giemsa es muy �til para mostrar las formas de levadura. Concluyen que se est�n investigando nuevas pruebas moleculares, pero est�n disponibles en pocos laboratorios de referencia, no son viables en todos los entornos, debido a la necesidad de equipos especializados y operadores capacitados.

Nacher y col. (37) en el estudio multic�ntrico retrospectivo publicado en el 2021 titulado: Revisi�n de los m�todos de diagn�stico y resultados de la histoplasmosis diseminada asociada al VIH: los pat�logos no est�n suficientemente involucrados. Revisaron 34 a�os de experiencia cl�nica para describir los roles de la citolog�a y la histolog�a en el diagn�stico de la histoplasmosis diseminada. Incluyeron 349 pacientes con histoplasmosis diseminada confirmada. 14,9% de las muestras fueron examinadas mediante citopatolog�a, al igual que 9,9% de muestras de lavado broncoalveolar (LBA) y 8,2% muestras de l�quido cefalorraqu�deo (LCR). Las muestras enviadas con mayor frecuencia a patolog�a fueron biopsias de h�gado, del tracto digestivo inferior y de ganglios linf�ticos; la mayor proporci�n de resultados positivos se encontr� en muestras del tracto digestivo inferior (72,9%), ganglios linf�ticos (66,1%) e h�gado (50,7%). El 97,2% de las muestras de m�dula �sea y el 97% de las muestras de LBA fueron examinadas directamente por mic�logos. Concluyen que con frecuencia se perdieron oportunidades de un diagn�stico r�pido, que podr�an haberse examinado utilizando m�todos de tinci�n complementarios a los del mic�logo.

Krishnan y col. (16) en el 2022 publicaron el estudio retrospectivo sobre comparaci�n de pruebas de diagn�stico indirecto de hongos en pacientes con histoplasmosis confirmada.� El objetivo fue comparar las pruebas de diagn�stico indirectas de hongos y evaluar la prevalencia de pruebas de ant�genos positivas para pat�genos f�ngicos distintos de Histoplasma en pacientes con histoplasmosis comprobada en un centro de pacientes adultos diagnosticados por cultivo f�ngico y/o citolog�a. Cincuenta y siete de los 182 (31,3%) pacientes revisados ten�an histoplasmosis comprobada y presentaban enfermedad pulmonar aguda (n=10), pulmonar cr�nica (n=7) y diseminada (n=40). Cuarenta y uno (72%) de estos pacientes estaban inmunodeprimidos. En pacientes con enfermedad diseminada, el ensayo de ant�geno de Histoplasma en orina MiraVista tuvo mayor sensibilidad que el ensayo de ant�geno de Histoplasma en orina Viracor (86% vs 50%, respectivamente). Concluyen que los ensayos de ant�genos f�ngicos son herramientas de diagn�stico �tiles; pero dada su baja especificidad, se deben conocer las diversas presentaciones cl�nicas de las IFI invasivas y ser conscientes de las limitaciones de estas pruebas.

C�ceres y col. (30), en su art�culo publicado en el a�o 2022 sobre la situaci�n actual de las micosis end�micas en las Am�ricas y el Caribe en las actas de la primera reuni�n internacional sobre micosis end�micas de las Am�ricas (IMEMA), resumieron los principales hallazgos del an�lisis regional sobre el estado de las micosis end�micas de las Am�ricas. Todos los territorios informaron sobre la disponibilidad de microscop�a. El setenta por ciento de los territorios informaron sobre la realizaci�n de pruebas de anticuerpos y el 67% de los territorios informaron sobre la disponibilidad de pruebas de ant�geno de Histoplasma. Ninguno de los territorios inform� sobre el uso de (1�3)-β-d-glucano. El cincuenta y dos por ciento de los territorios informaron sobre la disponibilidad de pruebas de PCR en centros de referencia (principalmente para histoplasmosis). Este grupo concluy� que las micosis end�micas son enfermedades desatendidas y que, debido a su gravedad y falta de recursos, es necesario mejorar el diagn�stico, el tratamiento y la vigilancia.

Mendon�a y col. (38) en la investigaci�n documental publicada en el 2022 sobre diagn�stico de infecciones f�ngicas: pasado, presente y futuro, plantean que, a pesar de los avances cient�ficos y la aparici�n de nuevas metodolog�as, el diagn�stico de las infecciones f�ngicas sist�micas sigue siendo un problema. El cultivo, el m�todo est�ndar que permite un diagn�stico comprobado, tiene numerosas desventajas, como la baja sensibilidad, solo el 50% de los pacientes presentan cultivos f�ngicos positivos y el largo tiempo de crecimiento. Estos factores retrasan el tratamiento del paciente y, en consecuencia, conducen a mayores costos hospitalarios. Para mejorar la precisi�n y la rapidez del diagn�stico, se intenta implementar metodolog�as nuevas. La mayor�a de estos m�todos innovadores son independientes del aislamiento del pat�geno, lo que significa que el diagn�stico pasa de considerarse probado a probable, pero a pesar de la ventaja de ser independientes del cultivo, la mayor�a de los m�todos carecen de estandarizaci�n. Concluyen que los m�todos basados en PCR se utilizan cada vez m�s, lo que les ha ganado un lugar importante en los laboratorios hospitalarios, dado que adem�s son una herramienta esencial en la lucha contra la pandemia de COVID-19.

Calvopi�a y col. (23), en su reporte de un caso fatal de histoplasmosis diseminada por Histoplasma capsulatum var. capsulatum diagnosticado por error como leishmaniasis visceral: diagn�stico molecular e identificaci�n en un Hospital Pedi�trico de Ecuador, publicado en el a�o 2023, analizaron el primer caso reportado de histoplasmosis diagnosticada molecularmente por PCR y confirmada como Histoplasma capsulatum var. capsulatum a trav�s de secuenciaci�n de ADN. El diagn�stico tard�o de la histoplasmosis contribuy� a la progresi�n de la enfermedad, lo que finalmente condujo a la muerte del paciente. Es importante difundir esta informaci�n entre los profesionales de la salud, pat�logos y trabajadores de laboratorio para garantizar un diagn�stico cl�nico y de laboratorio preciso y oportuno de la histoplasmosis. En Ecuador, no se han identificado variedades espec�ficas de Histoplasma, y todos los casos se reportan como H. capsulatum. La administraci�n de corticoides e inmunosupresores para la enfermedad de Crohn y la desnutrici�n agravaron a�n m�s la afecci�n y condujeron a una histoplasmosis diseminada.

Villareal y col. (35) en la investigaci�n documental sobre el estado actual y futuro de las pruebas diagn�sticas para la histoplasmosis, con especial atenci�n a las personas con VIH e histoplasmosis diseminada, publicada en el a�o 2023, enfatizan la disponibilidad inadecuada de pruebas diagn�sticas como un factor importante que contribuye a malos resultados en la enfermedad diseminada en personas con VIH. Para pacientes con VIH avanzado y enfermedad diseminada, la prueba de anticuerpos es menos �til. El cultivo y la histopatolog�a pueden ser �tiles en esta situaci�n, pero cada uno tiene limitaciones, incluida la sensibilidad variable seg�n el sitio y, en el caso del cultivo, la necesidad de un laboratorio de nivel de bioseguridad tres y un largo per�odo de crecimiento. Las pruebas de ant�genos han demostrado ser �tiles para la histoplasmosis diseminada debido a la excelente sensibilidad de la orina. Sin embargo, la respuesta es m�s lenta de lo ideal debido a su uso en un n�mero limitado de centros. Concluyen que la disponibilidad de an�lisis de factores de crecimiento, asequibles y precisos mejorar�a dr�sticamente la comprensi�n de la verdadera carga de la enfermedad y probablemente tambi�n mejorar�a los resultados.

Cabeza y col. (39) en el estudio observacional retrospectivo sobre diagn�stico micol�gico de histoplasmosis, reporte de una serie de casos de la �ltima d�cada, realizados en Uruguay y publicado en el 2023, analizaron los casos de histoplasmosis diagnosticadas en el Laboratorio de Referencia de Micolog�a y dos laboratorios cl�nicos privados. Revisaron 69 diagn�sticos de histoplasmosis. En su mayor�a (80%) correspond�an a pacientes VIH/SIDA. El 62,3% de �stos ten�a lesiones cut�neo mucosas y 58% de los diagn�sticos se realizaron en base a estas. 62,3% de los diagn�sticos se realizaron por microscop�a y tinci�n de frotis. Concluyen que la mayor�a de los diagn�sticos de histoplasmosis est�n asociados a infecciones por VIH/SIDA. El estudio micol�gico con tinci�n de muestras mucho-cut�neas es r�pido, asequible, m�nimamente invasivo y presenta un excelente rendimiento diagn�stico.

Paix�o y col. (40) en el estudio retrospectivo publicado en el 2023 sobre histoplasmosis en un centro de referencia en enfermedades infecciosas del sudeste de Brasil: comparaci�n entre individuos VIH positivos y negativos describieron los casos de histoplasmosis (Hc) y establecieron un perfil de riesgo asociado con Hc en pacientes infectados por VIH (VIH+). Se incluyeron 99 registros, 65 VIH+ y 34 VIH-. La edad promedio fue de 39 a�os. El tiempo medio desde el inicio hasta el diagn�stico fue de 8 semanas en VIH- y 22 semanas en VIH+. La histoplasmosis diseminada ocurri� en 79,4% de VIH+, frente a 36,4% de pacientes VIH-. Los hemocultivos fueron positivos en 32,3% de pacientes VIH+ frente a 11,8% de pacientes VIH-; El cultivo de m�dula �sea fue positivo en 36,9% vs. 8,8%. Estos autores concluyen que la mayor�a de los pacientes con histoplasmosis fueron VIH+, presentando SIDA avanzado. El diagn�stico fue tard�o en pacientes VIH+, y con frecuencia presentaron Hc diseminada, requirieron hospitalizaci�n y fallecieron. El cribado temprano de Hc en pacientes VIH+ e inmunodeprimidos por f�rmacos es crucial.

Barros y col. (41), en el art�culo de revisi�n publicado en el 2023 sobre histoplasmosis pulmonar: una actualizaci�n cl�nica, destacan que comprender la epidemiolog�a, la patolog�a, la presentaci�n cl�nica y el rendimiento de las pruebas diagn�sticas es fundamental para un diagn�stico exitoso. El aislamiento de H. capsulatum a partir de muestras cl�nicas sigue siendo el est�ndar de oro para el diagn�stico de histoplasmosis, aunque la identificaci�n histopatol�gica o microsc�pica directa tambi�n se consideran diagn�sticos definitivos. La sensibilidad del diagn�stico basado en cultivos depende de la muestra y la carga de la enfermedad. Adem�s, los cultivos tienen mayor sensibilidad en pacientes inmunocomprometidos. De manera similar al diagn�stico basado en cultivo, la sensibilidad de la identificaci�n histopatol�gica var�a seg�n la muestra de tejido y la carga de la enfermedad, con sensibilidades m�s altas en la enfermedad pulmonar diseminada y cr�nica y sensibilidades m�s bajas en la histoplasmosis pulmonar aguda y subaguda. Se concluye que comprender la epidemiolog�a, la patolog�a, la presentaci�n cl�nica y el rendimiento de las pruebas diagn�sticas es fundamental para un diagn�stico exitoso.

Chen y col. (19) en el estudio publicado en el a�o 2024 sobre histoplasmosis: actualizaci�n epidemiol�gica y cl�nica en China, revisi�n y reporte de un caso, se incluyeron un total de 225 casos de histoplasmosis diagnosticados en China entre 2012 y 2022, en comparaci�n con los 300 casos revisados entre 1990 y 2011, en los �ltimos 11 a�os, se han diagnosticado m�s casos de histoplasmosis. El tipo de diagn�stico vari� entre los 225 pacientes: el examen histopatol�gico fue el m�todo principal para el diagn�stico (94 casos, 41,8%); seguido de la visualizaci�n microsc�pica del hongo con frotis de m�dula �sea (62 casos, 27,6%); frotis de m�dula �sea + examen histopatol�gico (11 casos, 4,9%); ant�geno de Histoplasma en suero u orina (11 casos, 4,9%); 34 casos (15,1%) por cultivo micol�gico; se inform� PCR en 8 casos (3,6%) y mNGS (metagen�mica) en 2 casos (1,3%). Concluyen que, con base en el diagn�stico final de los 225 pacientes, en 222 pacientes se demostr� histoplasmosis y en 2 el diagn�stico fue presuntivo de esta enfermedad.

Cort�s y col. (42) en la publicaci�n del 2024 correspondiente a la Gu�a de Pr�ctica Cl�nica para el diagn�stico y tratamiento de la histoplasmosis en adultos con VIH � en la edici�n colombiana, plantean que el tipo de muestras ya sea para cultivo micol�gico, estudio histopatol�gico o t�cnicas moleculares, debe seleccionarse de acuerdo a las manifestaciones cl�nicas y los cambios o alteraciones detectadas en estas pruebas. Para la confirmaci�n diagn�stica recomiendan el uso de t�cnicas preliminarmente validadas y comprobadas. El cultivo es considerado el est�ndar de oro, al cual se le ha demostrado una sensibilidad variable entre 50 y 85%, con la probabilidad que la muestra de mayor rendimiento sea la de m�dula �sea, con una sensibilidad aproximada de 75%; el an�lisis histopatol�gico tambi�n ha sido descrito con un rendimiento variable y sensibilidad entre 9-50%, seg�n el tipo de tejido y de presentaci�n cl�nica de la histoplasmosis, sin datos en pacientes inmunodeprimidos. Se concluye que esta gu�a son recomendaciones espec�ficas para el diagn�stico y tratamiento de la histoplasmosis en adultos con VIH, basadas en la evidencia y adaptadas de gu�as de pr�ctica cl�nica internacionales para el entorno en Colombia.

Salmanton-Garc�a y col. (43) en el estudio publicado en el a�o 2024 sobre informaci�n sobre las capacidades de diagn�stico y tratamiento de infecciones f�ngicas invasivas (IFI) en centros de atenci�n terciaria de Alemania, proporcionan una descripci�n general concisa del panorama de diagn�stico y tratamiento de IFI identificando �reas de mejora y allanando el camino para intervenciones espec�ficas en Alemania. Los datos se recopilaron mediante un formulario electr�nico de informe de casos en l�nea que incluy� preguntas sobre las pr�cticas institucionales relacionadas con el diagn�stico y el tratamiento de infecciones f�ngicas, y se extendieron invitaciones a investigadores de todo el pa�s. El estudio encuest� a 58 hospitales en Alemania. 77,6% atendi� a pacientes de alto riesgo de IFI. Los servicios de microscop�a y el acceso al cultivo tuvieron una cobertura del 96%. Las pruebas de ant�genos tuvieron una cobertura del 96% y se inform� un acceso a anticuerpos del 98%. Las pruebas de PCR estuvieron disponibles en el 98%. En conclusi�n, el estudio exige investigaci�n y colaboraci�n continuas para optimizar las estrategias de prevenci�n diagn�stico y tratamiento, especialmente en las poblaciones de pacientes de alto riesgo.

S�nchez-Tadeo y col. (44) en la investigaci�n publicada en el 2024 sobre una serie de casos con diagn�stico histopatol�gico de histoplasmosis cut�nea primaria, en el periodo 2021-2023 en Jalisco-M�xico, describen que la infecci�n por Histoplasma capsulatum en pacientes con compromiso inmunol�gico puede afectar m�ltiples �rganos y son diversas las manifestaciones cut�neas. El estudio histopatol�gico con tinciones efectivas confirmando la presencia del agente causal es suficiente para confirmar el diagn�stico. Concluyen que la serie de casos presentada, recopilada en dos a�os con un total de 10 casos, todos con alg�n tipo de inmunodepresi�n, fueron mayormente del sexo masculino en un rango etario entre 27 a 65 a�os con dermatosis generalizada de evoluci�n cr�nica y cuyo diagn�stico confirmatorio se realiz� por an�lisis histopatol�gico.

 

Fundamentaci�n Te�rica

Histoplasma capsulatum

El microorganismo H. capsulatum descubierto en 1905, por el pat�logo, Samuel Darling; por lo que tambi�n se conoce como enfermedad de Darling. Veinte a�os m�s tarde se aisl� la levadura Histoplasma y se determin� su naturaleza dim�rfica. A temperatura corporal, H. capsulatum era levadura, pero a temperatura ambiente (25 �C) existe como un moho. H. capsulatum le gusta el suelo h�medo, particularmente con guano en descomposici�n. Los murci�lagos son portadores del hongo en su tracto gastrointestinal y las aves son portadoras del H. capsulatum en sus plumas (45). Se destacan las especies que afectan a los humanos: Histoplasma capsulatum variedad capsulatum e Histoplasma capsulatum variedad duboisii. Este �ltimo se encuentra exclusivamente en �frica, mientras que H. capsulatum var. capsulatum se ha identificado en todos los continentes, el m�s com�n es Histoplasma capsulatum var. capsulatum, son agentes micol�gicos t�rmicamente dim�rficos (TDF) (46).

En octubre de 2022, la OMS public� la primera lista de pat�genos f�ngicos prioritarios, que clasific� 19 entidades f�ngicas en tres grupos de prioridad (cr�tica, alta y media), para la priorizaci�n de los esfuerzos de investigaci�n. La clasificaci�n final se determin� mediante un an�lisis de decisiones de m�ltiples criterios, considerando tanto las necesidades de investigaci�n y desarrollo como la importancia percibida para la salud p�blica. En esta se incluy� el posicionamiento de los pat�genos f�ngicos, a saber, Mucorales, Candida spp, Histoplasma spp, Coccidioides y Paracoccidioides spp, Fusarium spp, pat�genos que causan eumicetoma, Talaromyces marneffei y Pneumocystis jirovecii, raz�n por lo que se hace relevante promover la investigaci�n e investigar las disparidades regionales en la carga de estas enfermedades f�ngicas (47).

 

Histoplasmosis

La histoplasmosis es una enfermedad mic�tica end�mica causada por Histoplasma capsulatum. La infecci�n se desarrolla por inhalaci�n de microconidios de sitios ambientales habitados por aves y murci�lagos. Es de destacar que incluso en ausencia de grandes acumulaciones de excrementos de murci�lagos y aves, los conidios de Histoplasma pueden aerosolizarse durante la limpieza, la construcci�n, la excavaci�n o la demolici�n. Una vez en el aire, los conidios pueden ser transportados f�cilmente por las corrientes de viento a largas distancias y distribuidos en el interior a trav�s de la unidad de tratamiento de aire o la ventilaci�n natural, y estos conidios podr�an infectar a las personas fuera del lugar de trabajo (45).

La histoplasmosis es una infecci�n f�ngica end�mica que se limita a regiones geogr�ficas espec�ficas. Histoplasma spp. son pat�genos primarios que causan enfermedad tanto en pacientes inmunocompetentes como inmunodeprimidos, que van desde una infecci�n de un solo �rgano (que afecta principalmente a los pulmones) hasta una enfermedad diseminada potencialmente mortal. El conocimiento sobre la epidemiolog�a cl�nica se basa en datos de poblaciones adultas; se sabe poco sobre el paciente y las caracter�sticas de la enfermedad en la poblaci�n pedi�trica. En una revisi�n estructurada de los casos publicados de histoplasmosis pedi�trica entre 2000 y 2019, se evidenci� en 83 casos cl�nicos que la edad media de presentaci�n fue de 9,5 � 5,5 a�os y el 51% eran ni�as. Dos tercios de los ni�os estaban inmunodeprimidos. La mayor�a presentaron enfermedad diseminada. Los s�ntomas cl�nicos observados con mayor frecuencia fueron s�ntomas respiratorios, junto con caracter�sticas sist�micas no espec�ficas, como fiebre, mialgia, fatiga y p�rdida de peso. La tasa de mortalidad fue del 11%. La histoplasmosis afecta a ni�os de cualquier edad. Estar inmunodeprimido es un factor de riesgo de enfermedad grave y diseminada. La falta de caracter�sticas de presentaci�n espec�ficas conduce a una sub-notificaci�n y un retraso en el diagn�stico. Para mejorar el reconocimiento y los resultados de la histoplasmosis en la infancia, se justifica una mayor concienciaci�n y sistemas de vigilancia (48).

Entre los signos y s�ntomas destacan la fiebre, la tos y la p�rdida de peso fueron los s�ntomas notificados con mayor frecuencia, siendo la linfadenopat�a y/o la hepatoesplenomegalia los hallazgos frecuentes en la exploraci�n f�sica. Entre estas manifestaciones cl�nicas es caracter�stico que, en Suram�rica, en 40 a 80% de los casos se observe un predominio de las lesiones cut�neas en la forma diseminada de esta micosis (1).�En general se desconoce la incidencia real de la histoplasmosis, ya que la mayor�a de los estudios realizados sobre este tema se han limitado a las regiones afectadas por brotes de la enfermedad (3). Lamentablemente es inexplorada la incidencia de histoplasmosis sintom�tica en Am�rica Central y del Sur, ya que muchos casos se diagnostican err�neamente como tuberculosis, dadas las similitudes con la tuberculosis pulmonar, se han encontrado posteriormente m�ltiples casos de "tuberculosis" negativa para frotis/cultivo/GeneXpert en �reas end�micas de histoplasmosis. Tambi�n puede ocurrir una presentaci�n extrapulmonar que involucra la piel y puede progresar hasta causar da�o �seo, la histoplasmosis diseminada puede presentarse con pancitopenia y confundirse inicialmente con leucemia o anemia apl�sica (4).

Hay un tema poco abordado a pesar de saber que es microrganismo catalogado como bio-riesgo nivel 3 (acorde a la OMS) y que por ello requiere un laboratorio con niveles de bioseguridad acorde al mismo, esto es la histoplasmosis adquirida en laboratorio es una consideraci�n esencial para los laboratorios cl�nicos y de investigaci�n que manejan muestras cl�nicas o cultivos que contienen H. capsulatum viable. Los informes de casos han se�alado varias rutas de exposici�n ocupacional para el laboratorista e incluyen la inhalaci�n de aerosoles infecciosos respirables de H. capsulatum durante los procedimientos de laboratorio, la inoculaci�n accidental y la transmisi�n a la piel y las membranas mucosas (7).

La histoplasmosis es una infecci�n f�ngica end�mica que se observa con frecuencia en el centro y este de los Estados Unidos (EE. UU.), especialmente alrededor de los valles de los r�os Ohio y Mississippi, tiene un amplio espectro de presentaci�n que va desde la enfermedad pulmonar aislada hasta la infecci�n diseminada que puede implicar fungemia, infecci�n del sistema nervioso central (SNC), infiltraci�n de la m�dula �sea y afectaci�n de otros �rganos. La histoplasmosis pulmonar aguda se define como una infecci�n pulmonar con inicio agudo de s�ntomas asociados con una exposici�n intensa por inhalaci�n a esporas de Histoplasma en el aire. La histoplasmosis pulmonar cr�nica se define como una enfermedad pulmonar, que puede seguir a la histoplasmosis pulmonar aguda y se caracteriza por s�ntomas pulmonares cr�nicos de bajo grado, cavitaci�n pulmonar, fibrosis pulmonar e insuficiencia pulmonar progresiva, mientras que la histoplasmosis diseminada progresiva o histoplasmosis diseminada se define como una infecci�n extrapulmonar progresiva caracterizada m�s com�nmente por fiebre, fatiga y p�rdida de peso, entre otros s�ntomas, dependiendo del sistema org�nico afectado (9).

 

Epidemiolog�a de la histoplasmosis

La histoplasmosis es una enfermedad distribuida globalmente con regiones end�micas en cada continente, aunque se asocia principalmente con las Am�ricas. La enfermedad es m�s prevalente en Am�rica del Norte en el medio oeste y sureste de los Estados Unidos, particularmente en los valles de Ohio y Mississippi. Se encuentra m�s com�nmente en Am�rica Latina en Venezuela, Ecuador, Brasil, Paraguay, Uruguay y Argentina. Dentro de Brasil, las �reas end�micas se encuentran principalmente en las regiones del medio oeste y sureste, donde las tasas de prevalencia var�an de 4,4% a 63,1% y 3,0% a 93,2%, respectivamente. Estas regiones de alta endemicidad generalmente comparten condiciones ambientales caracterizadas por un clima moderado y humedad constante (49).

La histoplasmosis se contrae principalmente a trav�s de la inhalaci�n de microconidios del hongo Histoplasma capsulatum. Los factores de riesgo de infecci�n incluyen exposiciones ambientales que alteran el suelo contaminado con excrementos de aves o murci�lagos, como los que se encuentran en gallineros, sitios de construcci�n o cuevas. La exposici�n ocupacional tambi�n desempe�a un papel importante, ya que la mitad de todos los brotes de histoplasmosis notificados en entornos laborales. Entre 1938 y 2013, se notificaron m�s de 100 brotes, que involucraron aproximadamente 3000 casos, en 26 estados de EE. UU. y Puerto Rico. Se identificaron aves, murci�lagos o sus excrementos en el 77% de estos entornos de brotes. En regiones end�micas, identificar la fuente exacta de exposici�n puede ser un desaf�o, ya que los s�ntomas pueden ser el resultado de la reactivaci�n de una infecci�n latente. Se estima que m�s de la mitad de la poblaci�n mundial reside en regiones end�micas de H. capsulatum (50).

 

Diagn�stico de la histoplasmosis

La histoplasmosis comprobada se diagnostica en un hu�sped con enfermedad compatible con histoplasmosis y recuperaci�n en cultivo de muestra obtenida del sitio afectado o de sangre o demostraci�n histopatol�gica o microsc�pica directa de formas morfol�gicas compatibles con Histoplasma (10). El m�todo est�ndar de oro para el diagn�stico de histoplasmosis comprobada es el aislamiento de Histoplasma capsulatum del cultivo f�ngico o la identificaci�n de hallazgos histopatol�gicos compatibles con este organismo a partir de muestras cl�nicas. Sin embargo, el diagn�stico es un desaf�o ya que el muestreo invasivo del tejido apropiado puede ser dif�cil y los resultados del cultivo f�ngico pueden tardar semanas. En consecuencia, se utilizan con frecuencia marcadores indirectos m�s r�pidos, como la prueba de ant�geno o anticuerpo de Histoplasma en orina, suero, l�quido cefalorraqu�deo (LCR) y otras muestras cl�nicas (8, 10, 14).

El primer ensayo de ant�geno no invasivo se desarroll� en 1986, proporcionando una alternativa novedosa, sensible y r�pida para las pruebas de Histoplasma. Ahora se encuentran disponibles inmunoensayos enzim�ticos de nueva generaci�n. La prueba de ant�geno de Histoplasma en orina ha demostrado ser bastante sensible en la enfermedad diseminada con varios estudios que muestran un 89%-92%, pero menos sensible en formas limitadas de infecci�n (14). Sin embargo, la reacci�n cruzada con otros hongos pat�genos invasivos ha dado como resultado una especificidad poco confiable. Debido al r�pido tiempo de respuesta, la menor necesidad de muestreo invasivo y la sensibilidad adecuada, la prueba de ant�genos sigue siendo una modalidad de prueba preferida para la histoplasmosis. Otras infecciones mic�ticas sist�micas e invasivas se diagnostican convencionalmente por pruebas de detecci�n de ant�genos urinarios o s�ricos (36).

Las pruebas simult�neas de ant�genos de Histoplasma, Blastomyces, Cryptococcus, Aspergillus y suero (1→3)-β- d -glucano se realizan com�nmente para evaluar a pacientes en riesgo que presentan un s�ndrome cl�nico sospechoso de enfermedad f�ngica invasiva. La interpretaci�n de los resultados puede ser dif�cil cuando se detectan m�ltiples ant�genos simult�neamente, en ubicaciones geogr�ficas con m�ltiples hongos end�micos, y cuando las pruebas invasivas para obtener tejido no se pueden realizar de manera segura o se retrasan. Hay muchos estudios que eval�an el desempe�o de las pruebas de ant�genos y anticuerpos de Histoplasma (20); sin embargo, hay datos publicados limitados sobre las tasas positivas de pruebas de ant�genos f�ngicos que no son de Histoplasma en histoplasmosis comprobada (22).

Una historia cl�nica completa del paciente es crucial para establecer una sospecha cl�nica de histoplasmosis. Los factores clave incluyen la exposici�n geogr�fica a regiones end�micas. Las actividades ocupacionales y recreativas que involucran contacto con el suelo, exploraci�n de cuevas o exposici�n a ambientes con excrementos de aves aumentan significativamente el riesgo de infecci�n. Adem�s, documentar s�ntomas respiratorios como tos, dolor en el pecho y fiebre, as� como s�ntomas sist�micos como p�rdida de peso y sudores nocturnos, puede guiar al m�dico hacia un posible diagn�stico. Un examen f�sico completo puede revelar signos como fiebre, linfadenopat�a o dificultad respiratoria, lo que respalda a�n m�s la sospecha de histoplasmosis. Las pruebas de laboratorio son esenciales para confirmar el diagn�stico de histoplasmosis. Las pruebas serol�gicas para anticuerpos contra H. capsulatum pueden ser informativas, pero pueden producir falsos negativos en casos agudos y son menos confiables en pacientes inmunodeprimidos (51).

Las pruebas de detecci�n de ant�genos, que analizan muestras de orina y suero, han ganado prominencia debido a sus resultados r�pidos y alta sensibilidad, particularmente para diagnosticar formas agudas y diseminadas de la enfermedad. El cultivo de hongos sigue siendo el est�ndar de oro para el diagn�stico, que implica el aislamiento del organismo de muestras de sangre, esputo o tejido, aunque este proceso puede llevar varias semanas. El examen histopatol�gico de muestras de tejido, como biopsias de pulm�n, puede proporcionar evidencia definitiva de infecci�n al revelar la forma de levadura de H. capsulatum bajo el microscopio. Los estudios de imagen son parte integral del proceso de diagn�stico. Una radiograf�a de t�rax es t�picamente la modalidad de imagen inicial utilizada para evaluar la afectaci�n pulmonar, con hallazgos que pueden incluir n�dulos, muestras de tejidos con infiltraci�n celular, lesiones cavitarias o linfadenopat�a hiliar. Se puede emplear una tomograf�a computarizada para una visualizaci�n m�s detallada, ofreciendo una imagen m�s clara de las anomal�as pulmonares y permitiendo una evaluaci�n m�s completa de la extensi�n de la enfermedad, particularmente en casos complicados o cr�nicos (52).

Dado que la histoplasmosis puede imitar otras afecciones, el diagn�stico diferencial es crucial. La tuberculosis es una preocupaci�n principal debido a los s�ntomas respiratorios y hallazgos radiogr�ficos similares; distinguir entre ambos a menudo requiere una historia cl�nica completa y cultivos espec�ficos. Otras infecciones f�ngicas, como la coccidioidomicosis, la blastomicosis y la criptococosis, pueden presentar s�ntomas superpuestos. La neumon�a bacteriana, especialmente la neumon�a adquirida en la comunidad, puede tener presentaciones cl�nicas similares, lo que hace que el cultivo y las pruebas de ant�genos sean vitales para la diferenciaci�n. Adem�s, afecciones como el linfoma o la sarcoidosis, que pueden presentarse con s�ntomas pulmonares y linfadenopat�a, requieren una evaluaci�n cuidadosa. Las infecciones virales, como la influenza o COVID-19, tambi�n pueden presentarse con s�ntomas respiratorios, lo que requiere una anamnesis precisa y pruebas para un diagn�stico preciso (53).

 

Enfoque diagn�stico y uso validado de las pruebas

El diagn�stico de pacientes con histoplasmosis diseminada es relativamente accesible en laboratorios especializados en pa�ses donde la histoplasmosis es considerada un problema epidemiol�gico. La diseminaci�n del Histoplasma puede identificarse en m�ltiples �rganos; sin embargo, existen algunas dificultades en el diagn�stico de pacientes con compromiso del SNC debido a que las muestras se obtienen principalmente del LCR, las meninges o el tejido nervioso y para lograrlas es necesario emplear procedimientos invasivos. Se recomiendan m�ltiples enfoques para el diagn�stico de las diferentes formas cl�nicas de histoplasmosis, incluyendo pruebas de laboratorio y evaluaciones histopatol�gicas, micol�gicas y serol�gicas. Las im�genes radiol�gicas de la histoplasmosis del SNC tambi�n han sido �tiles y var�an desde lesiones corticales con realce en anillo hasta grandes masas o se�ales men�ngeas realzadas. La demostraci�n de c�lulas de levadura (principalmente intracelularmente) en muestras cl�nicas patol�gicas junto con el aislamiento de hongos en cultivos, son indudablemente indicativos de infecci�n por histoplasmosis (37).

El diagn�stico de la histoplasmosis del SNC es un gran reto para los especialistas. Los cultivos de LCR son positivos s�lo en unos pocos pacientes, y muestran un retraso en los resultados despu�s de la presentaci�n del cuadro cl�nico. Para el aislamiento del hongo en la histoplasmosis del SNC, se recomienda emplear vol�menes apropiados de LCR para facilitar el crecimiento de colonias de Histoplasma en un medio micol�gico especial despu�s de una incubaci�n prolongada a 28 y 37 �C. A pesar de su baja sensibilidad, el aislamiento de H. capsulatum en cultivos sigue siendo el est�ndar de oro para el diagn�stico de histoplasmosis en el LCR o en el tejido nervioso y en pacientes asintom�ticos (31). Se podr�an lograr diagn�sticos m�s r�pidos detectando anticuerpos y ant�genos f�ngicos circulantes en el LCR, que han demostrado mayor positividad en pacientes con histoplasmosis del SNC (48).

En particular, las pruebas serol�gicas para detecci�n de anticuerpos presentan restricciones asociadas a resultados falsos positivos debido a la reactividad cruzada de anticuerpos que reconocen ant�genos similares o compartidos de otros pat�genos, lo que ocasiona malas interpretaciones en el diagn�stico como resultado de la disminuci�n de la especificidad de la prueba utilizada (26). Adem�s, una limitaci�n importante de las pruebas serol�gicas es su uso en muestras de pacientes cuya respuesta inmunitaria humoral se encuentra disminuida debido a condiciones inmunosupresoras por diferentes causas. En la mayor�a de los casos de histoplasmosis del SNC, el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) se utiliza eficazmente para la detecci�n de ant�genos en muestras de orina, suero, LCR y LBA (29).

En la forma cl�nica de meningitis por H. capsulatum, se han demostrado niveles m�s altos de ant�genos en el LCR que en muestras de suero y orina, lo que sugiere la presencia de ant�genos f�ngicos dentro del SNC debido a un proceso de diseminaci�n a trav�s de la barrera hematoencef�lica. Por tanto, la histoplasmosis del SNC debe considerarse siempre en el diagn�stico diferencial de pacientes con meningitis subaguda o cr�nica, y se recomienda implementar la prueba ELISA para la detecci�n de ant�genos circulantes e inmunoglobulinas (principalmente isotipos G y M) en el LCR (54).

Asimismo, las pruebas de detecci�n de ant�genos de Histoplasma en orina han demostrado un excelente desempe�o para el diagn�stico r�pido de diferentes formas cl�nicas de histoplasmosis, lo que podr�a tener un impacto en el diagn�stico y tratamiento de los pacientes. Presentan algunas ventajas sobre las pruebas moleculares, como estar disponibles comercialmente y ser f�ciles de realizar, y brindar resultados muy r�pidos. Hasta la fecha, se han desarrollado varios m�todos basados ​​en la t�cnica de reacci�n en cadena de la polimerasa que emplea diversos marcadores moleculares para la detecci�n de H. capsulatum en diferentes muestras cl�nicas; sin embargo, el uso de pruebas moleculares en muestras del SNC es escaso. Los enfoques moleculares ofrecen la ventaja de alta especificidad y sensibilidad anal�tica, combinada con menos tiempo en proporcionar resultados que los ofrecidos por otros m�todos de diagn�stico. Desafortunadamente, hasta la fecha no ha habido aprobaci�n por parte de la Administraci�n de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos con respecto al uso de ensayos moleculares para H. capsulatum aplicados directamente a muestras cl�nicas (55). De all� la importancia de valorar la eficacia y el rendimiento diagn�stico de estas pruebas y analizar costos, disponibilidad y oportunidad para el diagn�stico, en especial en poblaciones vulnerables.

 

Factores pron�sticos en el diagn�stico de la histoplasmosis

La histoplasmosis, incluso en individuos inmunocompetentes, implica varios factores pron�sticos y resultados cruciales para un manejo y seguimiento efectivos. Comprender estos factores ayuda a los m�dicos a brindar una atenci�n �ptima y anticipar posibles complicaciones. Varios factores pron�sticos clave influyen significativamente en los resultados de la histoplasmosis en individuos inmunocompetentes. La edad es un factor cr�tico, ya que los pacientes mayores generalmente presentan tasas de mortalidad m�s altas. Los estudios indican que la edad media de los pacientes inmunocompetentes con histoplasmosis suele ser mayor que la de sus contrapartes inmunodeprimidas, lo que se correlaciona con una mayor gravedad y mortalidad (56). Adem�s, la presencia de condiciones de salud subyacentes, como diabetes o enfermedad pulmonar cr�nica, puede afectar negativamente el pron�stico. La gravedad de la enfermedad en la presentaci�n es otro factor pron�stico importante; aquellos que presentan dificultad respiratoria grave o requieren cuidados intensivos tienen m�s probabilidades de tener tasas de mortalidad m�s altas. Tambi�n, la respuesta inicial a la terapia antimic�tica es crucial para determinar los resultados. Los pacientes que responden bien al tratamiento generalmente tienen un mejor pron�stico (57).

El seguimiento a largo plazo es esencial para los pacientes que se recuperan de la histoplasmosis, ya que permite monitorear la recuperaci�n e identificar posibles complicaciones a largo plazo. La mayor�a de los pacientes muestran una mejor�a significativa despu�s de varias semanas de tratamiento, con una curaci�n de la mucosa y tasas de recuperaci�n que mejoran con el tiempo. Si bien el pron�stico es generalmente favorable, las tasas de recurrencia en individuos inmunocompetentes son bajas, estimadas en alrededor del 5%. Las recurrencias son m�s comunes en pacientes con afecciones subyacentes o inmunodeprimidos. Factores como la terapia antimic�tica incompleta y la recuperaci�n de la funci�n inmunol�gica despu�s del tratamiento, tambi�n influyen en la probabilidad de recurrencia (58).

 

Metodolog�a

Dise�o del estudio

Es un estudio con dise�o anal�tico, transversal y retrospectivo, a partir de los diagn�sticos de histoplasmosis entre el cultivo micol�gico y la tinci�n de Giemsa.

 

Poblaci�n y muestra

Al tratarse de una investigaci�n retrospectiva, la muestra fue censal incluyendo todos los adultos hospitalizados y atendidos desde el 01 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2023. En todos los casos se cumpli� el protocolo del Hospital de Infectolog�a "Dr. Jos� Daniel Rodr�guez Maridue�a" del Ministerio de Salud P�blica, ubicado en Guayaquil, perteneciente al Distrito D0905 en la Provincia de Guayas- Ecuador.� La poblaci�n estudiada en este per�odo const� de 214 pacientes.

Se utilizaron los siguientes criterios de selecci�n:

Criterios de inclusi�n:

Se seleccionaron sin discriminaci�n de sexo, etnia o procedencia, adultos de 18 a�os de edad, con diagn�stico cl�nico de infecci�n por H.capsulatum, inmunocompetente o inmunodeficientes, cuyos registros se encuentren completos con ambas t�cnicas a evaluar y con datos demogr�ficos de inter�s en este estudio.

Criterios de exclusi�n:

Se excluyeron embarazadas, pacientes que en su registro tuviesen declaradas enfermedades pulmonares obstructivas de base, o con registros incompletos.

 

Consideraciones �ticas ���

Se gestionaron documentos para la autorizaci�n respectiva para la realizaci�n del estudio ante las autoridades de las instituciones participantes, la Direcci�n del Hospital de Infectolog�a "Dr. Jos� Daniel Rodr�guez Maridue�a" de la ciudad de Guayaquil, Provincia de Guayas- Ecuador y la Universidad Estatal del Sur de Manab�, para dar cumplimiento con lo establecido en la Ley Org�nica de Protecci�n de Datos Personales (59).

El protocolo de esta investigaci�n fue sometido a la consideraci�n del Comit� de �tica de Investigaci�n en Seres Humanos (CEISH) del Instituto Superior Tecnol�gico Portoviejo (ITSUP) (61), dando constancia de su aprobaci�n en el documento codificado con el N� 1723667089 de fecha 13 de noviembre de 2024, cumpliendo las normativas �ticas nacionales e internacionales (60). Adem�s, se socializ� previamente ante los entes pertinentes, la importancia, la problematizaci�n y la justificaci�n del proyecto, dando a conocer los objetivos establecidos.

 

Instrumento de recolecci�n de datos

Al aplicar los criterios de selecci�n se identificaron los casos en el software operativo WHOnet del Servicio de Laboratorio Cl�nico del Hospital, se procedi� a la recolecci�n de datos, en una base de datos digital anonimizada y codificada con una numeraci�n consecutiva, seguida del seud�nimo �paciente� en sustituci�n del nombre y apellido del titular de la muestra y del a�o de la toma de muestra (1-paciente-2023), para asegurar que los datos fueran an�nimos y sin ning�n tipo de informaci�n personal o que identificara a los pacientes. Tambi�n en esta base de datos se incluyeron, adem�s, de los resultados obtenidos de los par�metros necesarios para el estudio (Resultados por las pruebas de examen directo por tinci�n de Giemsa y cultivo micol�gico para H. capsulatum), los datos demogr�ficos como la edad y sexo biol�gico.

C�lculo de la prevalencia de periodo:�

Se determin� la proporci�n de pacientes atendidos con positividad a H. capsulatum seg�n cada una de las pruebas por a�os y durante el periodo del estudio que fue de 2015 al 2023, aplicando la f�rmula siguiente:

Prevalencia: N�mero de casos positivos /Total de la poblaci�n estudiada durante el periodo de tiempo del estudio x 100

Se realiz�, adem�s, el c�lculo de las prevalencias relativas seg�n indicadores demogr�ficos de edad y sexo.

 

An�lisis estad�stico

En el an�lisis de los resultados se realiz� haciendo uso adecuado del programa estad�stico Graph Pad Prism 8.0�. Para el an�lisis descriptivo, los datos fueron expresados en valores porcentuales de frecuencias relativas y absolutas, tabulados y analizados. El an�lisis inferencial o de asociaci�n de las variables fue analizado con la aplicaci�n de la prueba del Ji-cuadrado, con test exacto de Fisher para variables cualitativas. El nivel de significancia establecido fue de p<0,05.

Indicadores estad�sticos del rendimiento diagn�stico para las pruebas de cultivo micol�gico y examen directo por tinci�n de Giemsa.

Se realiz� un an�lisis comparativo del n�mero de casos positivos o negativos de acuerdo al m�todo de diagn�stico utilizado, se calcularon los par�metros de rendimiento diagn�stico de valor predictivo positivo y negativo, sensibilidad y especificidad de cada m�todo.

Para el c�lculo del valor predictivo positivo y negativo y la especificidad y sensibilidad se aplicaron los criterios diagn�sticos descritos por Vizca�no-Salazar (62), considerando que:

Sensibilidad diagn�stica: Probabilidad de que una persona que sufre una enfermedad determinada tenga un resultado positivo en una prueba.

Sensibilidad:� VP / (VP + FN)

Especificidad diagn�stica: Probabilidad de que una persona que no sufre esta enfermedad tenga un resultado negativo de la prueba.

Especificidad: VN / (FP + VN)

Valor predictivo positivo de una prueba: Probabilidad de que una persona que tenga un resultado positivo a una prueba sufra una determinada enfermedad.

Valor de predictivo positivo: VP / (VP + FP)

Valor predictivo negativo de una prueba: Probabilidad de que una persona que tenga un resultado negativo de una prueba no sufra una enfermedad determinada.

Valor predictivo negativo: VN / (VN + FN).

Eficacia de la prueba:� Fracci�n num�rica de pacientes correctamente clasificados.�

VP + VN / (VP + FP + FN + VN)

Donde VP: Verdadero Positivo; FP: Falso Positivo; FN: Falso Negativo; VN: Verdadero Negativo. Para expresar en porcentaje cada uno de estos par�metros se multiplica por 100.

 

Resultados

Para calcular la prevalencia de la infecci�n por Histoplasma capsulatum en los pacientes atendidos en el Hospital de Infectolog�a en el periodo 2015-2023, correspondiente al primer objetivo espec�fico, se seleccionaron bajo los criterios de inclusi�n y exclusi�n del estudio, 214 registros de pacientes, que cumpl�an con dichos criterios. El rango etario de la poblaci�n analizada se ubic� entre 19 a 75 a�os y la mayor�a de los pacientes fueron de sexo masculino (79,9%).� Se calcul� la prevalencia total de la infecci�n por Histoplasma capsulatum en los pacientes por a�o y durante el periodo 2015-2023 por t�cnica diagn�stica, seg�n lo siguiente:

Prevalencia: N�mero de casos positivos a Histoplasma capsulatum/Total de pacientes en el periodo de tiempo del estudio x 100, sustituyendo:

Prevalencia de Histoplasma capsulatum con el m�todo directo de tinci�n con Giemsa: �53/214 x100= 25,0 %

Prevalencia de Histoplasma capsulatum con cultivo micol�gico: 208/214 x100= 97,0 %

Fue evidente que una prevalencia mayor al 88% en todos los a�os del estudio y con respecto al m�todo directo de tinci�n con Giemsa, encontr�ndose una prevalencia total en el periodo seg�n la t�cnica de cultivo micol�gico de 97,0%, significativamente m�s alta (p<0,0001) que la prevalencia encontrada con la tinci�n de Giemsa de 25,0% (Tabla 1).

 

Tabla 1: Prevalencia de la infecci�n por Histoplasma capsulatum en los pacientes atendidos en el Hospital de Infectolog�a de Guayaquil en el periodo 2015-2023 seg�n el m�todo directo de tinci�n con Giemsa y cultivo micol�gico.

*p<0,0001 con respecto al m�todo directo de tinci�n con Giemsa

 

Al desglosar la positividad encontrada con el m�todo directo de tinci�n con Giemsa seg�n la edad y sexo de los pacientes, fue evidente un predominio significativo (p<0,0001) del grupo de sexo masculino al comparar con el grupo de las f�minas. Al comparar por grupos de edad en las f�minas, no se observaron diferencias por edad y la mayor frecuencia se encontr� en el grupo etario de 39-59 a�os con 62,5%; mientras que en los hombres el rango de 18-37 a�os fue significativamente diferente (p<0,001) y m�s alta la positividad de 71,0% al compararlo con el grupo de 38-59 a�os y en el total analizado, respectivamente (Tabla 2).��

 

Tabla 2: Positividad a Histoplasma capsulatum con el M�todo directo de tinci�n con Giemsa seg�n el sexo y la edad de los pacientes atendidos en el Hospital de Infectolog�a en el periodo 2015-2023.

*p<0,0001 al comparar con la poblaci�n femenina. ***p<0,001 con respecto al grupo

de 38-59 a�os y en el total analizado, respectivamente.

 

Con respecto a la positividad encontrada con el cultivo micol�gico seg�n la edad y sexo de los pacientes, tambi�n se observaron diferencias significativas (p<0,0001) entre la prevalencia en la poblaci�n de sexo masculino con respecto a la femenina. Al comparar por grupos de edad en las mujeres no se encontraron diferencias estad�sticas, consider�ndose una distribuci�n homog�nea de la positividad observada en los grupos por edad de esta poblaci�n; mientras que en los hombres el grupo de 18-37 a�os con 67% y 62,0% fue significativamente (p<0,0001) de mayor prevalencia que el resto de las edades en esa misma poblaci�n y en el total analizado, respectivamente (Tabla 3).��

 

Tabla 3: Positividad al Histoplasma capsulatum con cultivo micol�gico seg�n el sexo y la edad de los pacientes atendidos en el Hospital de Infectolog�a en el periodo 2015-2023.

*p<0,0001 al comparar con al total de la poblaci�n femenina. **p<0,0001 con respecto

al resto de los grupos etarios dentro del grupo masculino y en el total analizado.

 

Para demostrar la especificidad y sensibilidad diagn�stica del m�todo directo de tinci�n con Giemsa, correspondiente al segundo objetivo espec�fico de la investigaci�n, se establecieron los criterios de positividad y negatividad de cada prueba en la infecci�n por H. capsulatum en pacientes del Hospital de Infectolog�a de Guayaquil durante el per�odo 2015-2023, demostr�ndose que del total de 214 muestras, 46 resultados fueron verdadero positivo (VP) por el m�todo directo de tinci�n con Giemsa, al ser positivas tambi�n por cultivo micol�gico; 7 pruebas resultaron falso positivo (FP) al ser positivo con el m�todo directo de tinci�n con Giemsa, pero negativos en el cultivo micol�gico; 161 resultados fueron falsos negativos (FN) al ser negativos en ambas pruebas, no encontr�ndose casos de verdadero negativo (VN). Una vez establecidos los criterios se aplicaron las f�rmulas para el c�lculo de la sensibilidad y especificidad de la prueba, resumidos en la Tabla 4, seg�n lo siguiente:

Sensibilidad:� VP / (VP + FN), sustituyendo:

S: 46/ (46+161) = 46/207 = 0,22 x100 = 22%

Especificidad: VN / (FP + VN), sustituyendo:

0/ (7+0) = 0/7 = 0 x100 = 0 %

 

Tabla 4: Sensibilidad y especificidad diagn�stica del m�todo directo de tinci�n con Giemsa en la infecci�n por Histoplasma capsulatum en pacientes del Hospital de Infectolog�a de Guayaquil durante el per�odo 2015-2023.

 

En cuanto a la sensibilidad y especificidad diagn�sticas del cultivo micol�gico, para dar respuesta al tercer objetivo espec�fico de la investigaci�n, se calcularon, asimismo, los criterios de positividad y negatividad de la prueba en la infecci�n por H. capsulatum en pacientes del Hospital de Infectolog�a de Guayaquil durante el per�odo 2015-2023, evidenci�ndose del total de 214 muestras, 208 resultados de cultivo micol�gico fueron VP y 6 VN, no encontr�ndose FP ni FN. La sensibilidad y especificidad resultante fue de 100% (Tabla 5), seg�n los siguientes c�lculos:

Sensibilidad:� VP / (VP + FN), sustituyendo:

S: 208/ (208+0) = 1 x100 = 100%

Especificidad: VN / (FP + VN), sustituyendo:

6/ (0+6) = 6/6 = 1 x100 = 100%

 

 

Tabla 5: Sensibilidad y especificidad diagn�stica del cultivo micol�gico en la infecci�n por Histoplasma capsulatum en pacientes del Hospital de Infectolog�a de Guayaquil durante el per�odo 2015-2023.

 

Para comparar la exactitud diagn�stica de los m�todos de identificaci�n de Histoplasma capsulatum, evaluados en la presente investigaci�n en base a la especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y eficacia de la prueba obtenidos durante el periodo del estudio dando cumplimiento al cuarto objetivo espec�fico. Los resultados se calcularon seg�n lo siguiente:

M�todo directo de tinci�n con Giemsa:

Valor de predictivo positivo: VP/ (VP + FP), sustituyendo:

46/ (46+7) = 46/53= 0,86 x100 = 86,0%

Valor predictivo negativo: VN / (VN + FN), sustituyendo:

�0/ (0+161) = 0 x100 = 0%

Eficacia de la prueba:� VP + VN / (VP + FP + FN + VN), sustituyendo:

46+0/ (46+7+161+0) = 0,21x100 = 21,0%

Cultivo micol�gico:

Valor de predictivo positivo: VP/ (VP + FP), sustituyendo:

208 / (208+0) = 1 x 100 = 100%

Valor predictivo negativo: VN / (VN + FN), sustituyendo:

6/ (6+0) = 1 x 100 = 100%

Eficacia de la prueba:� VP + VN / (VP + FP + FN + VN), sustituyendo:

208+6/ (208+0+0+6) = 1 x100 = 100%

Estos hallazgos permitieron evidenciar un 100% de rendimiento diagn�stico en todos los par�metros evaluados para el cultivo micol�gico (p<0,0001) al comparar con el m�todo directo de tinci�n con Giemsa. Los par�metros de especificidad y valor predictivo negativo del m�todo directo de tinci�n con Giemsa fueron de 0%, arrojando una eficacia del test de solo 21% (Tabla 6).

Tabla 6: Comparaci�n del rendimiento del m�todo directo de tinci�n con Giemsa y el cultivo micol�gico en el diagn�stico de la infecci�n por Histoplasma capsulatum en pacientes del Hospital de Infectolog�a de Guayaquil durante el per�odo 2015-2023.

Prueba	Sensibilidad (%)	Especificidad (%)	Valor Predictivo positivo (%)	Valor Predictivo negativo (%)	Eficacia del test (%)
M�todo directo de tinci�n con Giemsa	22,0	0	86,0	0	21,0
Cultivo micol�gico	100,0*	100,0*	100,0**	100,0*	100,0*

c²:� *p<0,0001; **p<0,003

 

Discusi�n

La enfermedad f�ngica ha representado hist�ricamente un desaf�o diagn�stico debido a sus presentaciones cl�nicas a menudo no espec�ficas, su relativa frecuencia y su dependencia de t�cnicas insensibles y poco efectivas en su rendimiento. El objetivo general del presente estudio fue evaluar la prevalencia de Histoplasma capsulatum y la eficacia de las pruebas diagn�sticas en pacientes del Hospital de Infectolog�a en el periodo 2015- 2023, calcul�ndose la prevalencia total y relativa a la edad y sexo de estos pacientes con el uso del m�todo directo de tinci�n con Giemsa y el cultivo micol�gico, como t�cnicas diagn�sticas ensayadas. A este respecto, se observ� una gran diferencia entre la prevalencia de H. capsulatum en el periodo evaluado, utilizando el m�todo directo con tinci�n de Giemsa (24,8 %) y el cultivo micol�gico (97,0%), en concordancia a los resultados en cuanto a la exactitud diagn�stica, donde fue evidente la superioridad en el rendimiento del cultivo micol�gico con relaci�n a la tinci�n directa con Giemsa, confirm�ndose lo esperado seg�n la hip�tesis del estudio.

La histoplasmosis, causada por el hongo Histoplasma capsulatum, es una micosis sist�mica de distribuci�n mundial que es m�s prevalente en las Am�ricas (63). Am�rica Latina es la regi�n con mayor n�mero de casos, incluido Ecuador, pero la epidemiolog�a real de la enfermedad a�n es desconocida y subestimada (23, 64). En el presente estudio, tomando en cuenta los resultados positivos por cultivo micol�gico, la t�cnica de mayor rendimiento diagn�stico, la prevalencia de Histoplasma capsulatum en el grupo de pacientes atendidos en el Hospital de Infectolog�a "Dr. Jos� Daniel Rodr�guez Maridue�a" ubicado en la ciudad de Guayaquil de la Provincia de Guayas en Ecuador, fue mayor de 95,0% a excepci�n del a�o 2015 que fue de 88,0%, alcanzando un 97,0% en todo el periodo del estudio. No obstante, es v�lido resaltar que en la b�squeda de una interpretaci�n correcta de estos resultados y tomando en cuenta que no fue un criterio de selecci�n la condici�n inmunol�gica del paciente, al revisar los registros de los mismos se evidenci� que en su mayor�a (95%) eran pacientes inmunodeprimidos, con VIH avanzado o s�ndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Est� descrito que los pacientes inmunodeprimidos, los receptores de trasplantes y aquellos con enfermedades respiratorias agudas o cr�nicas tienen un mayor riesgo de infecciones por H. capsulatum, de hecho, es una infecci�n oportunista que afecta a pacientes con VIH (65). Seg�n la OMS hay 38,4 millones de PVVIH, y la histoplasmosis diseminada es la infecci�n m�s frecuente que define el SIDA y la principal causa de muerte. La mortalidad se acerca al 50%, especialmente en aquellos con manifestaciones graves (66). En Nigeria en un estudio reciente en 988 PVVIH reclutadas, 76 (7,7%) fueron positivos a H. capsulatum (67). Esta prevalencia es nueve veces m�s baja que la obtenida en el presente estudio, pero fueron pacientes que en su mayor�a (70,0%) se constat� haber recibido previamente tratamiento antirretroviral; aspecto que no fue posible evaluar en esta investigaci�n. Asimismo, en un estudio observacional en El Salvador y Guatemala se describe en un grupo de 160 PVVIH un 60% de positividad para H. capsulatum confirm�ndose como una condici�n que representa el principal factor de riesgo para el desarrollo de esta micosis (10).

La histoplasmosis es una enfermedad distribuida globalmente con regiones end�micas en cada continente, aunque se asocia principalmente con las Am�ricas. La enfermedad es m�s prevalente en Am�rica del Norte en el medio oeste y sureste de los Estados Unidos, particularmente en los valles de Ohio y Mississippi. Se encuentra m�s com�nmente en Am�rica Latina en Venezuela, Ecuador, Brasil, Paraguay, Uruguay y Argentina (17). Dentro de Brasil, las �reas end�micas se encuentran principalmente en las regiones del medio oeste y sureste, donde las tasas de prevalencia var�an de 4,4% a 63,1% y 3,0% a 93,2%, respectivamente (40). 

Un aspecto a tomar en cuenta al momento de contrastar los resultados en cuanto a prevalencia de H. capsulatum, es que la histoplasmosis es una enfermedad desatendida en muchos pa�ses, a menudo se diagnostica err�neamente como tuberculosis (TB) y en su mayor�a se refieren a reportes de casos cl�nicos o peque�os brotes. Dado que la histoplasmosis suele ser autolimitada, no causar s�ntomas o causar s�ntomas leves, aunque en ocasiones, puede producirse un s�ndrome grave (dependen del tama�o del in�culo y del estado inmunol�gico del paciente/condiciones subyacentes). La infecci�n puede imitar otras enfermedades y el riesgo epidemiol�gico de exposici�n es un indicio importante para aumentar el �ndice de sospecha (68).

En Ecuador no existe registro oficial de casos de histoplasmosis a pesar de ser considerada una micosis end�mica en la zona, donde se han reportado casos en personas inmunocompetentes, demostrando la ocurrencia de infecciones pulmonares, hep�ticas, cut�neas, de m�dula �sea, intestinales y diseminadas (23, 33, 69, 70), tambi�n en pacientes con VIH/SIDA (71, 72). Se ha diagnosticado a ecuatorianos en pa�ses europeos (6), y en turistas chilenos y europeos que visitaron Ecuador (55). Adicionalmente, se han reportado casos en �reas no tropicales (73). Esta investigaci�n podr�a considerarse pionera en describir la prevalencia de H. capsulatum en los �ltimos ocho a�os en un grupo de 214 pacientes ecuatorianos, donde se observ� que la poblaci�n masculina predomin� sobre la femenina y el grupo etario m�s afectado fue el de los j�venes y adultos medios de 18 a 37 a�os de edad, donde se ubicaron los porcentajes m�s altos de positividad con ambas pruebas ensayadas. Estos resultados se explican a�n m�s teniendo en cuenta que la prevalencia de VIH en la poblaci�n general, es mayor en las provincias de Guayas y Los R�os (74); tambi�n, la casu�stica en Ecuador es de tipo concentrada, en grupos de poblaci�n clave, con prevalencia m�s alta en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y mujeres transfemeninas (MTF) (75).

El aislamiento de H. capsulatum a partir de muestras cl�nicas sigue siendo el est�ndar de oro para el diagn�stico de la histoplasmosis. En el laboratorio de microbiolog�a, H. capsulatum se puede identificar en cultivo despu�s de que la muestra se inocula en un medio apropiado y se incuba lo suficiente para permitir el crecimiento del hongo o mediante tinci�n y microscop�a directa en muestras de tejido y fluidos corporales (16, 63). Las pruebas de laboratorio convencionales para diagnosticar la histoplasmosis, como el cultivo y el estudio directo con tinciones, se recomiendan de rutina seg�n las pautas nacionales en diversos pa�ses, este es el caso del Ecuador, por lo que se seleccionaron como pruebas, siguiendo el protocolo de la instituci�n donde se realiz� el diagn�stico. Los resultados de la evaluaci�n permitieron evidenciar una diferencia importante entre la sensibilidad y especificidad del m�todo directo de tinci�n con Giemsa (S:22% y E:0%) y el cultivo micol�gico (S y E: 100%) en la infecci�n por por Histoplasma capsulatum en pacientes del Hospital de Infectolog�a durante el per�odo 2015-2023.�

Los m�todos de diagn�stico cl�sicos no son tan precisos como se desear�a, en este caso, la tinci�n con Giemsa result� nula en la especificidad, es decir con ninguna o muy poca capacidad para diferenciar un resultado verdadero negativo. Sin embargo, es importante acotar que se han referido desventajas del cultivo micol�gico, que en este estudio fue de eficacia diagn�stica excelente al alcanzar 100% en todos los par�metros de rendimiento evaluados, pero es innegable que la capacidad debe acompa�arse de la oportunidad diagn�stica y valoraci�n de costos. Garc�a-Mart�n y col. (76) describen que el cultivo micol�gico para H. capsulatum plantea un riesgo infeccioso y debe manipularse en un laboratorio con equipo e instalaciones de bioseguridad de nivel 3 con infraestructura espec�fica y de relativo alto costo, asimismo se ha referido la incubaci�n prolongada (hasta 4 semanas) y la tasa de conversi�n de la fase micelial a la fase de levadura por su naturaleza dim�rfica es baja. Los macroconidios tuberculados son muy sugestivos de H. capsulatum, pero otros hongos, incluidas las especies de Sepedonium, tambi�n pueden producir tales estructuras; por lo tanto, se necesita una prueba m�s espec�fica antes de hacer un diagn�stico definitivo de histoplasmosis (77).

Diversos estudios sostienen que la sensibilidad de los cultivos para la detecci�n de H. capsulatum depende de la manifestaci�n cl�nica (pulmonar versus diseminada), el estado neto de inmunidad del hu�sped y la carga de la enfermedad. Los pacientes con histoplasmosis diseminada tienen una tasa m�s alta de cultivos positivos (74%) que los pacientes con histoplasmosis pulmonar aguda (42%). En pacientes con VIH/SIDA, los cultivos respiratorios pueden ser positivos hasta en un 90%, mientras que los hemocultivos pueden ser positivos hasta en un 50% (78).

El cultivo sigue siendo el m�todo de referencia para el diagn�stico de la mayor�a de las micosis end�micas, pero este m�todo no es ideal por varias razones. En primer lugar, la naturaleza fastidiosa y de crecimiento lento de hongos t�rmicamente dim�rficos (TDF) como el H. capsulatum lo convierte en un proceso que requiere mucho tiempo y trabajo, retrasa el diagn�stico y el inicio del tratamiento. Adem�s, algunas caracter�sticas morfol�gicas se superponen considerablemente entre los diferentes g�neros de TDF, por lo que el diagn�stico basado en el cultivo implica la observaci�n subjetiva de diferencias sutiles en la morfolog�a de las colonias y las caracter�sticas de esporulaci�n, que es una de las razones por las que requiere personal bien capacitado. Tambi�n, el cultivo puede ser confuso debido a las contaminaciones, y las caracter�sticas fenot�picas pueden variar seg�n el medio, lo que conduce a identificaciones err�neas y, en �ltima instancia, a la prescripci�n de medicamentos innecesarios, causando toxicidad y resistencia en los pacientes y en algunos casos puede ser fatal (79).

Los hallazgos presentados en este estudio fortalecen las iniciativas actuales de investigaci�n y pol�ticas de acci�n en pa�ses de Am�rica Latina, partiendo del hecho de que Am�rica contiene un grupo diverso de hongos end�micos que incluye los g�neros Blastomyces, Coccidioides, Emergomyces, Histoplasma y Paracoccidioides. Donde la mayor�a son notables por su capacidad de causar enfermedad en personas con sistemas inmunes debilitados, as� como en individuos sanos, por lo que las �reas end�micas deben revisarse debido a la expansi�n de los territorios urbanos y una amplia gama de cambios en el medio ambiente, incluido el cambio clim�tico. Se ha observado un aumento en los informes de casos de enfermedades f�ngicas end�micas, incluso en �reas que anteriormente no se consideraban end�micas. Otros factores como el mayor uso de agentes inmunosupresores e incluso la din�mica en la migraci�n humana est�n redefiniendo el papel de los pat�genos f�ngicos en todo el mundo (18, 80). Adem�s, la utilidad limitada de los m�todos de diagn�stico cl�sicos, la inaccesibilidad a enfoques moleculares confiables en la mayor�a de las �reas end�micas y la falta de sospecha cl�nica fuera de estas regiones, ha llevado a un aumento en la conciencia sobre estas enfermedades (81).

En la primera Reuni�n Internacional sobre Micosis End�micas de las Am�ricas (IMEMA) (30), se realiz� un an�lisis regional, agrup�ndose en nueve regiones (de las cuales Ecuador form� parte de la regi�n 5, denominada Andes del Norte junto a Colombia, Per� y Venezuela); y un an�lisis fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas (FODA) en cuanto a la disponibilidad de diagn�stico y tratamiento. Todos los territorios informaron la disponibilidad de examen microsc�pico y cultivo de hongos en al menos un servicio de laboratorio para el diagn�stico de rutina de los pacientes. Sin embargo, coincidiendo con los hallazgos documentados anteriormente, un estudio brasilero reciente, demostr� la importancia de contar con pruebas diagn�sticas espec�ficas y sensibles para aumentar la probabilidad de diagn�stico oportuno. El estudio incluy� 31 casos de histoplasmosis diseminada, que represent� una incidencia general de 12 casos nuevos/1000 PVVIH hospitalizados. En el primer per�odo (2010-2016), se diagnosticaron 15 casos en 7 a�os, una tasa de 8/1000 hospitalizaciones. Despu�s de implementar pruebas m�s sensibles y una mejor capacitaci�n del personal, se diagnosticaron 16 casos en solo 3 a�os (2017-2019), una tasa de 24/1000 hospitalizaciones, lo que represent� un aumento sustancial (82).

Un hecho a destacar en investigaciones como la presente, de innegable valor epidemiol�gico y de aporte a una problem�tica de inter�s mundial, donde se observa una alta y sostenida prevalencia de histoplasmosis ubicada en un rango de 88-100% en un grupo de pacientes ecuatorianos y donde conjuntamente se eval�a el rendimiento de las t�cnicas diagn�sticas, evidenci�ndose la solidez y confiabilidad del cultivo micol�gico en el diagn�stico de histoplasmosis, sin embargo, asimismo, la necesidad de implementar otras t�cnicas de tanta precisi�n y eficacia como el cultivo, pero m�s r�pidas, que disminuyan las desventajas que se describen en estos. En este an�lisis est� claro que el diagn�stico de micosis ha progresado en los �ltimos a�os, siendo el diagn�stico de histoplasmosis el que tuvo mayores avances y al cual se est� fortaleciendo, especialmente a las iniciativas locales y nacionales ante un contexto de escasez. Adicionalmente, es bien sabido que la implementaci�n de pruebas r�pidas y de alta precisi�n tiene un impacto significativo en la detecci�n de los casos y la reducci�n de la mortalidad (83).

En este contexto, se consider� una limitaci�n del presente estudio no haber incluido los factores de riesgo de los pacientes, que como se ha evidenciado, son importantes para la interpretaci�n correcta e integral de los resultados; sin embargo al ser un estudio pionero, en un grupo importante de pacientes ecuatorianos, se sientan las bases para investigaciones futuras las cuales se recomiendan sean prospectivas, a fin de evitar limitaciones y evitar sesgos, incluir los factores intervinientes como la caracterizaci�n cl�nica del paciente, su condici�n inmunol�gica y enfermedades subyacentes, as� como el tipo de muestra. Una evidencia reciente demostr� en los pacientes con COVID-19 un mayor riesgo de infecciones f�ngicas invasivas como la producida por Histoplasma capsulatum, que aumentaron la morbilidad y la mortalidad en �reas end�micas que tienen empeoramiento de la funci�n respiratoria o sepsis, incluso si no ten�an factores de riesgo cl�sicos para la histoplasmosis, como el VIH/SIDA (84). Teniendo en cuenta este escenario, son muchas las aristas que se recomiendan para investigaciones futuras, a partir de la presente.

En esta investigaci�n se puso en evidencia el bajo rendimiento diagn�stico del m�todo directo de tinci�n con Giemsa en el diagn�stico de la histoplasmosis con 22% de sensibilidad y 0% de especificidad, 86% de valor predictivo positivo y una eficacia de solo 21%, lo que demuestra la necesidad de sustituir e implementar pruebas de detecci�n de ant�genos, las cuales en investigaciones recientes han demostrado un excelente rendimiento y rapidez en el diagn�stico (11, 14). Un estudio donde evaluaron el desempe�o comparativo y vigilancia de laboratorio de PVVIH en cuatro hospitales de Panam�, Honduras y Nicaragua, mediante la detecci�n de ant�genos de Histoplasma en orina y de ant�genos de Cryptococcus en muestras de suero y l�quido cefalorraqu�deo en 4.453 PVVIH con sospecha cl�nica. 20% fueron positivos para Histoplasma y 11% para Cryptococcus. Se muestra c�mo la implementaci�n de pruebas de diagn�stico r�pido impact� en la detecci�n de casos y fue �til para la atenci�n de personas con VIH avanzado. El diagn�stico r�pido y preciso podr�a reducir la mortalidad asociada con histoplasmosis y criptococosis en PVVIH (85). Asimismo, Sekar y col. (86) determinaron que las personas con enfermedad avanzada por VIH, los pacientes hospitalizados y las personas sintom�ticas podr�an beneficiarse de un enfoque sistem�tico para la detecci�n temprana de la histoplasmosis mediante pruebas de ant�genos en orina.

Vale mencionar, entre otras alternativas diagn�sticas que tambi�n se han establecido con �xito en laboratorios, en su mayor�a de referencia e investigaci�n para micosis, los ensayos cuantitativos moleculares basados en la reacci�n en cadena de la polimerasa o� qPCR multiplex en tiempo real basado en sonda TaqMan para cuatro hongos filamentosos cl�nicamente importantes, incluyendo Histoplasma capsulatum, con alta sensibilidad y especificidad, que muestra un potencial prometedor para el diagn�stico r�pido y preciso contra la infecci�n por hongos, pero estas alternativas resultan m�s costosas y requieren de mayor equipamiento e infraestructura (87).

En conclusi�n, los pacientes inmunodeprimidos, los receptores de trasplantes y aquellos con enfermedades respiratorias agudas o cr�nicas tienen un mayor riesgo de infecciones f�ngicas invasivas. Aunque el sistema p�blico nacional garantiza el acceso universal a la atenci�n m�dica para todos los ciudadanos, se sabe poco sobre la calidad de los instrumentos de diagn�stico y tratamiento disponibles para las infecciones f�ngicas invasivas en el pa�s. Hay que destacar varias reflexiones en un tema de tanta relevancia en salud p�blica y desde una perspectiva end�mica en Ecuador bajo las condiciones actuales, una de ellas es aumentar la conciencia de la posibilidad de coinfecciones f�ngicas esencial para reducir los retrasos en el diagn�stico y el tratamiento y prevenir enfermedades graves y la muerte por estas infecciones. Promover entre otras medidas, la capacitaci�n del personal de la salud, no solo en diagn�stico de laboratorio, sino tambi�n del personal m�dico que debe orientar el diagn�stico cl�nico integral y diferencial de la histoplasmosis.

A estas necesidades expuestas, se recomienda que se planteen programas gubernamentales, para conseguir que todas estas iniciativas sean viables en el largo plazo, lo que resalta la importancia de la inclusi�n de las enfermedades f�ngicas en los programas de salud p�blica, as� como su notificaci�n obligatoria, que ser� esencial para el fortalecimiento de los programas y la estimaci�n de la carga de estas enfermedades en especial en las zonas end�micas como Ecuador. Las micosis end�micas sist�micas rara vez son declaradas obligatoriamente por las pol�ticas de salud p�blica. Solo en pa�ses como Canad�, Estados Unidos, Guatemala y en Nicaragua, la histoplasmosis es una enfermedad declarable. Otros como Argentina han incorporado la coccidioidomicosis como una enfermedad declarable (88). Ser�a un buen comienzo su implementaci�n en Ecuador.

 

Conclusiones

La prevalencia de la infecci�n por Histoplasma capsulatum en los pacientes atendidos en el Hospital de Infectolog�a en el periodo 2015-2023 con la t�cnica de cultivo micol�gico fue superior a 88,0% en todos los a�os del estudio con una prevalencia total en el periodo de 97,0%, significativamente m�s alta que la encontrada con la tinci�n de Giemsa de 25,0%, la positividad fue mayor en la poblaci�n de sexo masculino y j�venes y adultos medios.

La especificidad y sensibilidad del m�todo directo de tinci�n con Giemsa fue baja, mientras que ambos par�metros resultaron m�ximos y �ptimos con el cultivo micol�gico para la identificaci�n del Histoplasma capsulatum en los pacientes en el periodo de estudio.

La eficacia del cultivo micol�gico fue superior al m�todo directo de tinci�n con Giemsa en la detecci�n de la infecci�n por Histoplasma capsulatum en los pacientes, en base a la especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y negativo, y la eficacia del ensayo comparable con los obtenidos en pa�ses de alta endemicidad para esta infecci�n.

 

Recomendaciones

Los hallazgos enfatizan la importancia de realizar pruebas sensibles y espec�ficas como el cultivo micol�gico, pero m�s r�pidas y oportunas, comprobadas con estudios locales que permitan minimizar el riesgo de gravedad y mortalidad en los pacientes, independiente de su estado inmunol�gico.

Realizar estudios prospectivos que eval�en las tendencias de la prevalencia, los factores de riesgo o subyacentes en los pacientes y el costo-beneficio con el uso de cada prueba, de ser posible en diferentes centros de salud, que permitan valorar la capacidad diagn�stica en el Ecuador, como zona end�mica de histoplasmosis y nutrir la epidemiolog�a local poco conocida.

Promover la incorporaci�n de la histoplasmosis como enfermedad de notificaci�n obligatoria en el sistema de vigilancia epidemiol�gica de salud en el Ecuador, de manera que se de sostenibilidad a los programas y se revise su funcionabilidad peri�dicamente, a fin de sentar las bases para mejoras futuras.

�Una mayor divulgaci�n, concientizaci�n y capacitaci�n en el personal de salud, de los aspectos relacionados al diagn�stico de laboratorio y cl�nico integral de la histoplasmosis, las v�as y formas de c�mo se transmite la infecci�n, los factores predisponentes o de riesgo y las medidas de prevenci�n.

 

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