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Tratamiento de conducto en pacientes con terapia de f�rmacos antirresortivos. Revisi�n bibliogr�fica

 

Root canal treatment in patients with antiresorptive drug therapy. Literature review

 

Root canal treatment in patients with antiresorptive drug therapy. Literature review

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: juanplas@hotmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 21 de octubre de 2024 *Aceptado: 30 de noviembre de 2024 * Publicado: �17 de diciembre de 2024

 

        I.            Od. Residente de Posgrado de la Especialidad de Endodoncia de la Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

      II.            Od. Esp. Endodoncia, Docente de Posgrado de la Especialidad de Endodoncia de la Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

Resumen

Este art�culo revisa la evidencia cient�fica actual sobre las consideraciones del tratamiento endod�ntico para pacientes que se someten a terapia farmacol�gica antirresortiva. Se llev� a cabo una b�squeda sistem�tica de la literatura en las principales bases de datos PUBMED, SCIELO, SCOPUS, EBSCO y SCIENCE DIRECT. Utilizando criterios rigurosos de inclusi�n y exclusi�n. El an�lisis se centra en temas clave como tratamiento endod�ntico, las posibles complicaciones y la osteonecrosis. Los datos extra�dos de estudios elegibles revelaron las implicaciones de bisfosfonatos y otros medicamentos antirresortivos en procedimientos endod�nticos, particularmente en el tratamiento de conducto radicular. Basado en hallazgos, esta revisi�n proporciona recomendaciones pr�cticas para el manejo efectivo de la atenci�n endod�ntica en pacientes que reciben terapia antirresortiva.

Palabras clave: Osteonecrosis, Bifosfonatos, Tratamiento endod�ntico, Tratamiento de conducto, Osteoporosis.

 

Abstract

This article reviews the current scientific evidence on endodontic treatment considerations for patients undergoing antiresorptive drug therapy. A systematic literature search was conducted in the major databases PUBMED, SCIELO, SCOPUS, EBSCO and SCIENCE DIRECT using rigorous inclusion and exclusion criteria. The analysis focuses on key topics such as endodontic treatment, potential complications and osteonecrosis. Data extracted from eligible studies revealed the implications of bisphosphonates and other antiresorptive drugs in endodontic procedures, particularly in root canal treatment. Based on findings, this review provides practical recommendations for effective management of endodontic care in patients receiving antiresorptive therapy.

Keywords: Osteonecrosis, Bisphosphonates, Endodontic treatment, Root canal treatment, Osteoporosis.

 

Resumo

Este artigo rev� as evid�ncias cient�ficas atuais sobre as considera��es do tratamento endod�ntico para doentes submetidos a terap�utica farmacol�gica antirreabsortiva. Foi realizada uma pesquisa sistem�tica da literatura nas principais bases de dados PUBMED, SCIELO, SCOPUS, EBSCO e SCIENCE DIRECT. Utilizando crit�rios rigorosos de inclus�o e exclus�o. A an�lise centra-se em temas-chave como o tratamento endod�ntico, as poss�veis complica��es e a osteonecrose. Os dados extra�dos dos estudos eleg�veis revelaram as implica��es dos bifosfonatos e de outros medicamentos antirreabsortivos nos procedimentos endod�nticos, particularmente no tratamento do canal radicular. Com base nos resultados, esta revis�o fornece recomenda��es pr�ticas para a gest�o eficaz do tratamento endod�ntico em doentes que recebem terap�utica antirreabsortiva.

Palavras-chave: Osteonecrose, Bifosfonatos, Tratamento endod�ntico, Tratamento do canal radicular, Osteoporose.

 

Introducci�n

Historia

Los bifosfonatos (BP) desde el �mbito cl�nico, son una mezcla de qu�mica y farmacolog�a, iniciada en parte por investigaciones dentales y con aplicaciones posteriores en medicina. Los BP se sintetizaron por primera vez a mediados del siglo XIX, inicialmente utilizados como agentes quelantes industriales, en las �ltimas cinco d�cadas, los bisfosfonatos han encontrado aplicaci�n en el tratamiento de trastornos cl�nicos relacionados con el metabolismo del calcio ^{8, 36}. En 1960, Marion David Francis, un qu�mico biof�sico de Procter and Gamble Company, investigaba las caries y la solubilidad del esmalte en �cido producido por bacterias cariog�nicas. Los estudios b�sicos de Francis sobre la qu�mica de la estructura y formaci�n del esmalte dental, y sobre los mecanismos por los cuales los iones de fluoruro interfieren con la disoluci�n del esmalte y la dentina durante el desarrollo de las caries, ayudaron a establecer la base cient�fica para el uso efectivo del fl�or en la prevenci�n de la caries⁸. Sin duda, su trabajo a�adi� un gran valor a la investigaci�n y los esfuerzos anticariog�nico; es importante se�alar que, en �ltima instancia, la fluoraci�n del agua desempe�� el papel m�s significativo en la reducci�n de la caries dental en la poblaci�n. Luego, Francis extendi� su trabajo sobre el esmalte dental a la termodin�mica de las fases de calcio en sales c�lcicas, cruciales para controlar la calcificaci�n y la formaci�n de hidroxiapatita (HA), con el objetivo general de prevenir el c�lculo dental. Francis demostr� el potencial de los polifosfatos y los bifosfonatos, como el etidronato y el clodronato, para influir en los procesos fisicoqu�micos asociados con la calcificaci�n, tal como lo hab�an demostrado anteriormente Herbert Fleisch, Bill Neuman y Sylvia Bisaz para los pirofosfatos ^8,36. Esto condujo al primer reconocimiento de los significativos efectos biol�gicos de los BP qu�micamente estables (entonces conocidos como difosfonatos) en la prevenci�n de la calcificaci�n y la resorci�n �sea en organismos vivos ^2,8,36. Los BP comenzaron a emplearse como agentes terap�uticos medicinales a finales de la d�cada de 1960. En 1967, Francis y Fleisch colaboraron con Andrew Bassett, un m�dico ortop�dico del Centro M�dico Presbiteriano de Columbia en Nueva York, utilizando el primer BP disponible, etidronato (HEDP), para tratar con �xito a un ni�o de 16 meses con la rara enfermedad fibrodisplasia osificante progresiva. Esta aplicaci�n resultaba prometedora como tratamiento para la baja masa �sea esquel�tica, que afectaba negativamente a decenas de millones de pacientes con osteoporosis, una condici�n asociada con una morbilidad y mortalidad significativas ^8,12. Desde entonces, los BP se han utilizado en humanos para la farmacoterapia de varias enfermedades �seas ⁸.

 

Indicaciones

Incluyen la osteoporosis en mujeres posmenop�usicas, la osteoporosis en hombres, la hipercalcemia de enfermedades malignas, el tratamiento y la prevenci�n de la osteoporosis inducida por glucocorticoides, la enfermedad �sea de Paget, la prevenci�n y tratamiento de la osificaci�n heterot�pica despu�s de un reemplazo total de cadera o debido a una lesi�n de la m�dula espinal, y neoplasias malignas con met�stasis en el hueso ^{8, 12, 42}.

 

Efectos adversos

Un efecto adverso potencialmente grave asociado a la terapia con BP y que tiene una relaci�n directa con la odontolog�a es la osteonecrosis de los maxilares (ONM), la cual merece discusi�n en este documento ^{1,3,6,9,31,32,39}. Los BP contempor�neos m�s potentes han generado preocupaciones en la profesi�n dental. La ONM es rara en pacientes con osteoporosis tratados con BP, pero com�n en pacientes oncol�gicos que reciben terapia con BP. Muchos consideran que el t�rmino "ONM relacionada con BP" implica que los BP causan directamente necrosis �sea, aunque hay poca evidencia que respalde esta idea. Se sabe desde hace d�cadas que las infecciones �seas pueden producir necrosis �sea, y muchos pacientes con ONM tienen infecciones odont�genas o periodontales preexistentes que crean la necesidad de extracciones dentales, por lo que no es inesperado encontrar hueso necr�tico ^{8, 10,30,33,41,44}.

 

Etiolog�a de ONM (Osteonecrosis del maxilar)

Los bifosfonatos inhiben la reabsorci�n �sea al inducir apoptosis en las c�lulas de los osteoclastos, alterando su capacidad para reabsorber hueso y previniendo la formaci�n de nuevos osteoclastos. Tienen una alta afinidad por los minerales �seos y se acumulan principalmente en los sitios de actividad osteocl�stica. Sin reabsorci�n y formaci�n de nuevo hueso, el hueso viejo persiste m�s all� de su vida �til, y su red capilar no se mantiene, lo que puede llevar a la necrosis avascular de la mand�bula ^{5,11,28,33,35}. Adem�s, su alta potencia puede causar necrosis debido a su toxicidad para los tejidos blandos y a las c�lulas �seas, una complicaci�n que se agrava con la infecci�n. La alteraci�n en la cicatrizaci�n de las heridas y el cierre epitelial retardado de una abertura mucosa en la boca puede llevar a una infecci�n cr�nica y a la necrosis �sea. La osteonecrosis es m�s com�n en la mand�bula porque este hueso tiene una tasa de remodelaci�n m�s alta que otros huesos, lo que lo hace m�s susceptible a los efectos de los bifosfonatos. La frecuencia de osteonecrosis inducida por bifosfonatos en pacientes con osteoporosis es muy baja, variando entre 0,15% y menos de 0,001% por persona-a�o de exposici�n, y es solo ligeramente superior a la observada en pacientes sin osteoporosis. En pacientes oncol�gicos con met�stasis �seas, el riesgo es mucho mayor debido a la inhibici�n m�s intensiva de los osteoclastos y a las altas dosis de bifosfonatos intravenosos ^4,34,47. Adem�s, la incidencia var�a seg�n la condici�n subyacente ^12,17.

 

Prevenci�n y manejo

Dada la alta incidencia de osteonecrosis mandibular en pacientes con enfermedades malignas (92%), es esencial establecer estrategias eficaces de prevenci�n y tratamiento. Se puede adoptar un enfoque estructurado para tratar a los pacientes en diferentes etapas del tratamiento con bisfosfonatos. Para aquellos que est�n a punto de comenzar una terapia intravenosa con bisfosfonatos, el objetivo principal es minimizar el riesgo de osteonecrosis optimizando la salud dental. Idealmente, el inicio del tratamiento con bisfosfonatos deber�a retrasarse hasta que la salud dental est� completamente optimizada, una decisi�n que requiere la colaboraci�n entre el m�dico tratante, el dentista y los especialistas ^{7,15-27,29,32}. Durante esta etapa, el enfoque debe ser conservar los dientes restaurables y completar las cirug�as necesarias de 4 a 6 semanas antes de iniciar el tratamiento con bisfosfonatos, permitiendo un tiempo adecuado para la curaci�n �sea. Los pacientes deben cooperar activamente con evaluaciones peri�dicas e informar de inmediato cualquier s�ntoma potencialmente relacionado con la osteonecrosis. La siguiente etapa involucra a pacientes que ya est�n recibiendo bisfosfonatos, pero sin evidencia de osteonecrosis. En este caso, mantener una excelente higiene bucal sigue siendo crucial, centr�ndose en preservar los dientes siempre que sea posible. Si es necesaria la extracci�n de un diente, se recomienda conservar la ra�z para minimizar el traumatismo en el hueso y los tejidos bucales ^{14, 16,26,27,38,45}. Adem�s, los pacientes expuestos a bisfosfonatos como el �cido zoledr�nico y el pamidronato deben evitar los procedimientos dentales invasivos, reduciendo as� el riesgo de complicaciones ^4,9,47.

 

Relaci�n de la endodoncia con la terapia de f�rmacos antirresortivos

Los bifosfonatos se pueden administrar por v�a oral o intravenosa (IV), siendo esta �ltima la que conlleva un mayor riesgo de desarrollar osteonecrosis de los maxilares ^9,47. Se revisaron 47 estudios sobre la administraci�n intravenosa en dosis oncol�gicas y nueve sobre la administraci�n oral en dosis para osteoporosis ¹¹. La incidencia media de osteonecrosis fue del 7% en estudios con una duraci�n media de 5 a 75 meses para la administraci�n IV, y del 0,12% en estudios con una duraci�n media de 24 a m�s de 60 meses para la administraci�n oral. Adem�s, en un estudio retrospectivo con 4.019 pacientes tratados con bisfosfonatos IV, solo aquellos que recibieron dosis significativamente m�s altas durante un per�odo prolongado, relacionado con su afecci�n subyacente, desarrollaron osteonecrosis. Asimismo, seg�n otro estudio retrospectivo de 4.835 pacientes tratados con bifosfonatos IV, la interrupci�n o disminuci�n del tratamiento no pareci� alterar el curso de osteonecrosis ^{11, 32}.

En cuanto al tratamiento de conducto, el pron�stico tambi�n se ve influenciado por el diagnostico pulpar y el diagnostico periapical. En los casos con pulpa vital, el pron�stico del tratamiento endod�ntico es generalmente muy favorable; por lo tanto, el impacto potencial de la enfermedad sist�mica puede ser m�nimo y requiere una vigilancia adecuada para una evaluaci�n precisa. No obstante, los casos con lesiones preoperatorias presentan un riesgo significativamente menor ^{5, 15-27, 32, 34}.

La terapia endod�ntica no se ha identificado como un factor de riesgo significativo para la aparici�n de BRONJ y, por lo tanto, se considera la alternativa preferida a la extracci�n cuando es posible ¹¹. Sin embargo, es importante tener cuidado durante el aislamiento del diente y la instrumentaci�n del conducto, ya que puede haber da�o tisular y extrusi�n de microorganismos ^15-27,46. Dado que hay poca evidencia sobre las consecuencias de los tratamientos no quir�rgicos en la endodoncia para pacientes tratados con bifosfonatos, el consentimiento informado del paciente y la comunicaci�n con el m�dico tratante son cruciales ^{11, 14, 16, 18}.

El alcance del riesgo depender� de la dosis acumulada y del tiempo transcurrido desde la suspensi�n del bisfosfonato, por lo que no se puede cuantificar de manera definitiva. La AAOMS (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons) ha publicado directrices sobre la suspensi�n de la administraci�n oral de bisfosfonatos antes de procedimientos dentales invasivos. Es necesario desarrollar pautas similares para los procedimientos dentoalveolares selectivos en pacientes que reciben bifosfonatos intravenosos anuales para la osteoporosis. Es fundamental considerar estos aspectos cuidadosamente, adem�s de mantener una higiene bucal meticulosa, tambi�n se recomienda dejar de fumar y limitar el consumo de alcohol ^{13, 14, 32}.

Las directrices no son uniformes en cuanto a la recomendaci�n de suspender los bifosfonatos antes de procedimientos dentales invasivos. Sin embargo, se aconseja suspender los bifosfonatos intravenosos al menos un mes antes de los procedimientos dentales invasivos y no reiniciarlos hasta que se logre la curaci�n, siempre que la condici�n sist�mica lo permita. Solo las directrices de la AAOMS son espec�ficas sobre la suspensi�n de los bifosfonatos orales antes de procedimientos dentales invasivos y sugieren interrumpir su uso tres meses antes de dichos procedimientos si la exposici�n a bisfosfonatos ha sido superior a tres a�os, o menos de tres a�os en presencia de antecedentes concomitantes de glucocorticoides ^{13, 20, 26}.

 

Materiales y m�todos

Esta investigaci�n de revisi�n bibliogr�fica se desarroll� de acuerdo a un protocolo previo realizado como pre-proyecto investigativo.

 

B�squeda

Se realiz� una planificaci�n de b�squeda amplia sin exclusi�n de idioma en PUBMED (9 resultados) WEB OF SCIENCE (13 resultados) EBSCO (4 resultados) TAYLOR & FRANCIS (75 resultados) SCIENCE DIRECT (10 resultados) conjuntando los siguientes t�rminos: Osteonecrosis, Biphosphonates, Endodontics treatment, Root canal, Osteoporosis. De manera complementaria, se ejecut� una b�squeda manual en revistas de especialidad como Journal of Endodontics, International Journal of Dentistry, journal oral and maxillofacial surgery, Journal of Oncology. Para finalizar, se buscaron referencias cruzadas en los art�culos de b�squeda previa. ���

 

Criterios de selecci�n

Criterios de inclusi�n: Art�culos relacionados con el manejo endod�ntico de pacientes sometidos a terapia de f�rmacos antirresortivos, relaci�n y recomendaciones. Revisiones sistem�ticas, estudios de cohortes, ensayos cl�nicos, reporte de casos cl�nicos, revisiones narrativas y estudios de caso control.

Criterios de exclusi�n: Art�culos que no sean de los �ltimos 5 a�os, art�culos no relacionados con el manejo endod�ntico de pacientes con terapia de antirresortivos, cartas al editor, comentarios de art�culo, estudios en animales.

 

Resultados

La b�squeda inicial dio como resultado un total de 111 art�culos, de los cuales se descart� art�culos duplicados y art�culos que no cumplieran con los criterios de inclusi�n y exclusi�n.

 

Tabla 1: Consideraciones para el manejo endod�ntico y odontol�gico general para pacientes con terapia de f�rmacos antirresortivos.

 

Discusi�n

Lugo et al.¹⁶ en un estudio de reporte de caso cl�nico en el a�o 2024 recomienda que para asegurar un tratamiento endod�ntico satisfactorio y de calidad, es primordial realizar una evaluaci�n inicial exhaustiva y un diagn�stico definitivo y preciso para poder establecer un plan de tratamiento adecuado. Esto incluye radiograf�as de diagn�stico inicial, ex�menes complementarios como tomograf�a computarizada de haz c�nico (CBCT) y pruebas inmunol�gicas (C � Telop�ptido). Antes de ejecutar el tratamiento se debe obtener un consentimiento informado detallado en donde explique al paciente los riesgos y beneficios del procedimiento. El trabajo interdisciplinario con el m�dico tratante es crucial para asegurar un manejo integral del paciente. Durante el procedimiento, es esencial implementar un aislamiento absoluto modificado mediante el uso de barreras protectoras, como gomas de caucho y barrera gingival para no generar da�o ni laceraci�n en la enc�a del paciente.� De igual manera, se deben emplear t�cnicas cuidadosas de instrumentaci�n y obturaci�n. La condici�n del paciente determinar� el uso de profilaxis antibi�tica antes y despu�s del procedimiento para reducir el riesgo de complicaciones. El uso de clorhexidina ayuda a mantener un entorno as�ptico. Posteriormente, los controles deber�n realizarse una vez por semana durante el primer mes, seguidos de visitas mensuales para determinar y asegurar la evoluci�n adecuada del procedimiento. Ruggiero et al.¹⁵ en el a�o 2022 determina que, para ofrecer un manejo adecuado, seguro y eficaz a los pacientes, es primordial identificar a aquellos en riesgo y realizar un diagn�stico diferencial que permita un mejor abordaje. Los pacientes deben estar informados de los riesgos que se asocian a la ingesta de medicamentos antirresortivos y a su vez del impacto dentro de los procedimientos dentales. Adem�s, se debe motivar e instruir a una buena higiene dental como medida preventiva. El uso de antibi�ticos y antis�pticos es esencial para la prevenci�n de infecciones. En algunos casos, sugiere la suspensi�n temporal del medicamento si el procedimiento es invasivo, siempre en coordinaci�n con el m�dico tratante. Finalmente, es necesario la realizaci�n de evaluaciones peri�dicas para monitorear la salud oral del paciente. Gupta et al.¹⁷ en el a�o 2024 asegura que la educaci�n y la prevenci�n son factores esenciales para manejar los riesgos asociados con la osteonecrosis de los maxilares. De igual manera, informar al paciente sobre los riesgos es primordial, se debe destacar la importancia de mantener una buena higiene bucal y asistir de manera regular al dentista. Antes de iniciar el tratamiento con f�rmacos antirresortivos se deben ejecutar todos los procedimientos dentales preventivos, de esta manera se reduce significativamente el riesgo de intervenciones invasivas. Para el manejo de infecciones y odontalgias, se recomienda el uso de enjuagues antis�pticos y antibi�ticos. El monitoreo regular del paciente asegura una atenci�n eficaz, continua y adecuada. El manejo del paciente debe ser ejecutado entre odont�logos, m�dicos y onc�logos, ofreciendo de esta manera un manejo seguro e integral. Lee et al. ⁹ en el a�o 2023 realiz� una revisi�n bibliogr�fica y destaca la importancia del manejo preoperatorio y postoperatorio como punto clave para prevenir complicaciones en pacientes que requieren tratamiento odontol�gico y que son susceptibles a desarrollar osteonecrosis de los maxilares. Se debe considerar f�rmacos alternos a los bifosfonatos con menos complicaciones y efectos secundarios, de igual manera se debe considerar combinaciones terap�uticas para reducir el riesgo de osteonecrosis sin comprometer la efectividad del tratamiento. Recomienda el uso de enjuagues como el digluconato de clorhexidina al 0.12% para mantener un entorno oral as�ptico, as� como el uso de antibi�ticos frente a signos de infecci�n. La comunicaci�n constante entre el endodoncista, otros especialistas y el m�dico tratante es esencial para garantizar la asesor�a y gesti�n de pacientes. Sedghizadehe et al.⁸ en el a�o 2021 propone investigar y desarrollar nuevas formulaciones de bifosfonatos que est�n adaptadas a su uso en odontolog�a asegurando su eficacia y seguridad durante el tratamiento. Concluye que el cuidado bucal y la prevenci�n de caries son fundamentales en los pacientes que reciben tratamientos con f�rmacos antirresortivos. Recomienda que el abordaje en estos pacientes debe minimizar el trauma al hueso y a los tejidos circundantes. De igual manera, los controles peri�dicos son esenciales para evaluar la respuesta del tejido a la terapia endod�ntica. Durante el procedimiento, es de vital importancia una limpieza completa y profunda de los conductos con irrigantes de acci�n antibacteriana para reducir el riesgo de infecciones post tratamiento. Fern�ndez et al.¹⁸ en el a�o 2022 recomienda mejorar la educaci�n de los odont�logos para optimizar el manejo de pacientes con terapia de f�rmacos para la osteoporosis, manteniendo actualizados sus conocimientos sobre el riesgo, precauciones y pasos a seguir durante el procedimiento. Desaconseja la suspensi�n del tratamiento con bifosfonatos o denosumab durante los procedimientos no invasivos. Aconseja familiarizarse con gu�as y consensos nacionales e internacionales para brindar un enfoque basado en evidencia. Adem�s, si el tratamiento con f�rmacos antirresortivos ha sido prolongado o supera los cuatro a�os, se debe solicitar una consulta adicional con el m�dico tratante para evaluar factores de riesgo y tomar decisiones con criterio. Kiho et al.²¹ en el a�o 2020 realiza un informe de caso en el cual indica que los pacientes que requieren atenci�n odontol�gica y est�n en tratamiento con bifosfonatos, se deben manejar con cautela al momento de la irrigaci�n y de igual manera se deben monitorear regularmente para asegurar una correcta evoluci�n. Las intervenciones en este tipo de pacientes se deben limitar a procedimientos no quir�rgicos. Para el control de infecciones y dolor, recomienda el uso de antibi�ticos y analg�sicos seg�n sea necesario, complementado con una limpieza y desinfecci�n del �rea. Durante los procedimientos endod�nticos es fundamental realizar la preparaci�n biomec�nica de los conductos, aplicar hidr�xido de calcio y obturar con gutapercha y cemento de ion�mero de vidrio para un sellado efectivo. Adem�s, brindar informaci�n a los pacientes sobre los posibles riesgos es clave para efectuar el procedimiento. Kumar et al.²² en el 2023 informa que obtener un historial completo de medicaci�n de los pacientes es fundamental para identificar posibles interacciones y riesgos que puedan afectar su cuidado dental. Se debe informar sobre los efectos secundarios y efectos adversos sobre los procedimientos dentales para su seguridad y comprensi�n. Para evaluar la evoluci�n de la salud bucal se realizar� un seguimiento e investigaci�n a largo plazo del paciente. Una correcta higiene bucal ayuda a los resultados del tratamiento y una colaboraci�n con otros profesionales de la salud garantiza un enfoque coordinado e integral en el manejo de cada caso. Rajchenberg et al.²³ en el a�o 2021 explica que el tratamiento endod�ntico no quir�rgico es una alternativa prioritaria en pacientes con riesgo a osteonecrosis de maxilares y que previo al tratamiento se debe realizar una evaluaci�n cl�nica y radiogr�fica exhaustiva. Recomienda el uso de anest�sicos sin vasoconstrictor y que, durante el procedimiento se debe evitar la sobreinstrumentaci�n para prevenir la irritaci�n de los tejidos periapicales, de igual manera se debe tener precauci�n al colocar la grapa para mantener la integridad de los tejidos blandos. En pacientes con diagn�stico de necrosis pulpar o con tratamiento prolongado de bifosfonatos, deber� administrarse profilaxis antibi�tica. Es importante realizar un enjuague con clorhexidina al 0.12% previo a la intervenci�n. Los procedimientos regenerativos est�n contraindicados en estos pacientes. La Asociaci�n Espa�ola de Endodoncia et al.²⁵ en el a�o 2020 recomienda el uso de antibi�ticos para ciertos casos en endodoncia como en diagn�sticos de absceso apical agudo que presente s�ntomas sist�micos como fiebre o malestar general, as� como en abscesos apicales agudos en expansi�n, como la celulitis c�rvico-facial. Otra indicaci�n de antibi�tico terapia es en el reimplante de dientes avulsionados y en pacientes inmunodeprimidos o con compromisos sist�micos como leucemia, SIDA o diabetes no controlada. Los antibi�ticos de elecci�n incluyen la amoxicilina, administrada a 500 mg cada 8 horas, con una dosis de carga inicial de 1000 mg, y, para pacientes al�rgicos a la penicilina, la clindamicina a 300 mg cada 6 horas. Un factor importante para la administraci�n de profilaxis antibi�tica es la condici�n sist�mica del paciente y se debe considerar en quienes han recibido radioterapia en cabeza y cuello, o bajo tratamiento con bifosfonatos intravenosos; en este tipo de pacientes se debe administrar amoxicilina 2g oral una hora antes del procedimiento, o clindamicina 600 mg en caso de alergia a la penicilina. Xu et al.²⁶ en un estudio de revisi�n durante el a�o 2024 recomienda que la terapia no quir�rgica debe ser la primera opci�n para el manejo de patolog�as dentales, con el objetivo de preservar la estructura y funci�n del diente. En este contexto, el uso de profilaxis antibi�tica es clave para reducir la posibilidad de infecciones despu�s del tratamiento. Expresa que es fundamental evitar las lesiones de tejidos blandos, as� como prevenir la extrusi�n de materiales y desechos a trav�s del foramen apical. Dentro del protocolo recomienda realizar enjuagues con clorhexidina al 0.12% para mantener un medio as�ptico. Zamparini et al.²⁷ en un estudio cl�nico prospectivo realizado en el a�o 2020 recomienda evitar las extracciones dentales y elegir tratamientos no invasivos que conserven la estructura dental. Recomienda que las restauraciones deben realizarse sin carga oclusal, permitiendo estabilidad y previniendo fracturas. Adem�s, facilita la curaci�n periapical y promueve una mejor recuperaci�n. Para el manejo de tejidos blandos, el aislamiento con uso de dique de goma minimiza el riesgo de lesiones. Es fundamental una instrumentaci�n precisa para evitar da�os adicionales al hueso circundante y de esta manera, asegurar resultados �ptimos.

 

Conclusiones

El manejo endod�ntico no quir�rgico en pacientes con terapia de f�rmacos antirresortivos debe realizarse basado en evidencia cient�fica, respetando las gu�as y recomendaciones. Para tratar a pacientes con condiciones sist�micas como osteoporosis y c�ncer bajo terapia de bifosfonatos deber� ser manejado con un cuidado especial, de manera no invasiva, respetando tejidos blandos y periapicales, acompa�ado de una intervenci�n integral con el m�dico de cabecera como otros especialistas y con un seguimiento al paciente a largo plazo con citas y ex�menes complementarios de control. No se recomienda la suspensi�n del tratamiento farmacol�gico durante la intervenci�n odontol�gica siempre y cuando la administraci�n no supere los cuatro a�os. El odont�logo debe estar capacitado y actualizado para proporcionar un enfoque integral y una atenci�n de alta calidad en el manejo de estos pacientes.����

 

Referencias

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