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Enfermedad de graves, signos, sntomas, diagnstico y tratamiento
Graves' disease, signs, symptoms, diagnosis and treatment
Doena de Graves, sinais, sintomas, diagnstico e tratamento
Correspondencia: paoerika2797@hotmail.com
Ciencias de la Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido: 10 de junio de 2024 *Aceptado: 20 de julio de 2024 * Publicado: 03 de agosto de 2024
I. Mdica, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.
II. Mdico, Investigador Independiente, Loja, Ecuador.
III. Mdico Residente Hospital General Docente Ambato, Ambato, Ecuador.
IV. Mdica, Especialista en Salud y Seguridad Ocupacional con mencin en Salud Ocupacional, Investigador Independiente, Quito, Ecuador.
Resumen
La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune que se presenta con hipertiroidismo, bocio, enfermedad ocular orbitaria y, en ocasiones, mixedema localizado. La caracterstica principal de la enfermedad de Graves es el hipertiroidismo, que afecta a casi todos los pacientes y est causado por anticuerpos que activan los receptores de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Estos anticuerpos estimulan la produccin y liberacin de hormona tiroidea, lo que provoca el crecimiento de la tiroides y el desarrollo de un bocio difuso. La presencia de estos anticuerpos en la sangre y la presencia de enfermedad ocular tiroidea ayudan a distinguir la enfermedad de Graves de otras causas de hipertiroidismo.
Este artculo proporciona una descripcin general de las opciones de tratamiento para el hipertiroidismo de Graves en adultos, la patognesis de la enfermedad de Graves, las manifestaciones clnicas y el diagnstico del hipertiroidismo.
Palabras Clave: Enfermedad de Graves; Tratamiento; Etiologa; Fisiopatologa; Sintomatologa, Clnica enfermedad de Graves; Hipertiroidismo.
Abstract
Graves' disease is an autoimmune disorder that presents with hyperthyroidism, goiter, orbital eye disease, and sometimes localized myxedema. The main feature of Graves' disease is hyperthyroidism, which affects almost all patients and is caused by antibodies that activate thyroid-stimulating hormone (TSH) receptors. These antibodies stimulate the production and release of thyroid hormone, leading to thyroid growth and the development of a diffuse goiter. The presence of these antibodies in the blood and the presence of thyroid eye disease help distinguish Graves' disease from other causes of hyperthyroidism.
This article provides an overview of treatment options for Graves' hyperthyroidism in adults, the pathogenesis of Graves' disease, clinical manifestations, and diagnosis of hyperthyroidism.
Keywords: Graves' disease; Treatment; Etiology; Pathophysiology; Symptomatology, Clinical Graves' disease; Hyperthyroidism.
Resumo
A doena de Graves uma doena autoimune que se apresenta com hipertiroidismo, bcio, doena ocular orbital e, por vezes, mixedema localizado. A principal caracterstica da doena de Graves o hipertiroidismo, que afeta quase todos os doentes e causado por anticorpos que ativam os recetores da hormona estimuladora da tiroide (TSH). Estes anticorpos estimulam a produo e libertao da hormona tiroideia, que provoca o crescimento da tiroide e o desenvolvimento de bcio difuso. A presena destes anticorpos no sangue e a presena de doena ocular da tiroide ajudam a distinguir a doena de Graves de outras causas de hipertiroidismo.
Este artigo fornece uma viso geral das opes de tratamento para o hipertiroidismo de Graves em adultos, a patognese da doena de Graves, as manifestaes clnicas e o diagnstico do hipertiroidismo.
Palavras-chave: doena de Graves; Tratamento; Etiologia; Fisiopatologia; Sintomas Clnicos da doena de Graves; Hipertiroidismo.
Introduccin
La enfermedad de Graves es una afeccin mdica que puede incluir sntomas como tiroides hiperactiva (hipertiroidismo), agrandamiento de la glndula tiroides (bocio), problemas oculares conocidos como enfermedad ocular tiroidea y, ocasionalmente, una afeccin de la piel llamada mixedema pretibial o localizado.(1) Es importante tener en cuenta que la enfermedad de Graves y el hipertiroidismo no siempre son lo mismo, ya que algunos pacientes pueden tener problemas oculares sin experimentar hipertiroidismo y existen otros factores que pueden causar hipertiroidismo adems de la enfermedad de Graves.(2).
Sin embargo, el hipertiroidismo es el sntoma ms comn de la enfermedad de Graves y afecta a casi todos los pacientes. Es causada por la presencia de autoanticuerpos en el cuerpo que activan el receptor de tirotropina, lo que lleva a una mayor produccin y liberacin de hormonas tiroideas, as como al crecimiento de la glndula tiroides (lo que resulta en un bocio difuso). La presencia de estos autoanticuerpos en la sangre y los problemas oculares durante un examen clnico pueden ayudar a distinguir la enfermedad de Graves de otras causas de hipertiroidismo. Otras posibles causas de una glndula tiroides hiperactiva se analizan por separado.(3,4).
La glndula tiroides en la enfermedad de Graves
La glndula tiroides en pacientes con hipertiroidismo de Graves suele estar agrandada, aunque no siempre es as. Al examinar la histologa de la glndula tiroides, se observan varias caractersticas. Estos incluyen hiperplasia folicular, presencia de gotitas de coloide intracelular, festoneado de clulas, reduccin del coloide folicular y aparicin de infiltracin linfoctica en parches (multifocal). Es poco comn observar centros germinales linfoides.(5) Es importante sealar que el uso de frmacos antitiroideos como tratamiento previo puede influir potencialmente en la apariencia histolgica, lo que lleva a una subestimacin del grado de infiltracin linfoctica. La mayora de los linfocitos que se encuentran dentro de la glndula tiroides son clulas T, aunque tambin puede haber algunas clulas B. Sin embargo, la presencia de clulas B no es tan prominente como la observada en la tiroiditis autoinmune crnica (enfermedad de Hashimoto).(6) En ciertas reas, el tamao de las clulas epiteliales tiroideas puede correlacionarse con la intensidad del infiltrado linfoctico, lo que sugiere que las clulas B locales pueden estimular las clulas tiroideas mediante la secrecin de anticuerpos estimulantes del receptor tiroideo. Adems, pueden estar presentes pequeas reas de apoptosis de clulas tiroideas cuando se tien adecuadamente.(7).
Receptor TSH
En la enfermedad de Graves, el autoantgeno principal es el receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSHR), que se encuentra en varias clulas, incluidas la tiroides, los adipocitos, los fibroblastos, las clulas seas, los tanicitos cerebrales y otras clulas. El TSHR es un receptor acoplado a protena G responsable de la transduccin de seales y participa en la regulacin del crecimiento de la tiroides y la produccin de hormonas.(8) Se somete a un complejo procesamiento postraduccional, que incluye dimerizacin y escisin intramolecular, lo que da como resultado una forma estructural de dos subunidades del receptor. El fragmento de ectodominio desprendido del TSHR se considera la regin ms antignica. Sin embargo, los factores que contribuyen a su presentacin como diana en la enfermedad de Graves no se comprenden completamente.(9).
Autoanticuerpos tiroideos
No hay animales que desarrollen la enfermedad de Graves, aunque se puede inducir en roedores mediante la inmunizacin con TSHR. Se sabe que los linfocitos presentes en el tejido tiroideo de la enfermedad de Graves segregan espontneamente autoanticuerpos tiroideos, incluidos los anticuerpos del receptor de la tirotropina (TRAb), in vitro, lo que demuestra su estado activado.(10) Se ha observado una disminucin de las concentraciones sricas de autoanticuerpos tiroideos despus del tratamiento con medicamentos antitiroideos, despus de la tiroidectoma y despus de la terapia con radioyodo. Los linfocitos B son excelentes presentadores de antgenos a las clulas T y es probable que una de las principales funciones de los autoanticuerpos tiroideos en la superficie de los linfocitos B sea dirigirlos a la glndula tiroides, donde obtienen antgenos tiroideos y los presentan a las clulas T.(11) Los autoanticuerpos estimulantes del receptor de la TSH tienen varias caractersticas adicionales. Son especficos para la enfermedad tiroidea autoinmune, especialmente la enfermedad de Graves, a diferencia de los anticuerpos contra la tiroglobulina (Tg) y la peroxidasa tiroidea (TPO) que se encuentran en la poblacin "normal". Casi todos los pacientes con hipertiroidismo de Graves tienen TRAb detectables cuando se miden con pruebas sensibles. Tambin se pueden detectar TRAb en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto. Estos anticuerpos son nicos en los seres humanos.(11,12)
En la enfermedad de Graves, el autoantgeno principal es el receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSHR), que se encuentra en varias clulas, incluidas la tiroides, los adipocitos, los fibroblastos, las clulas seas, los tanicitos cerebrales y otras clulas. El TSHR es un receptor acoplado a protena G responsable de la transduccin de seales y participa en la regulacin del crecimiento de la tiroides y la produccin de hormonas.(13) Se somete a un complejo procesamiento postraduccional, que incluye dimerizacin y escisin intramolecular, lo que da como resultado una forma estructural de dos subunidades del receptor. El fragmento de ectodominio desprendido del TSHR se considera la regin ms antignica. Sin embargo, los factores que contribuyen a su presentacin como diana en la enfermedad de Graves no se comprenden completamente.(14,15).
Clulas T en la enfermedad de Graves
Las clulas T estn presentes en el repertorio inmune de pacientes con enfermedad de Graves que reaccionan con pptidos procesados adecuadamente derivados de todos los autoantgenos de la tiroides. Estas clulas T activadas a su vez liberan una variedad de citocinas que causan inflamacin y aumentan la secrecin de autoanticuerpos especficos de la tiroides a partir de las clulas B.(16) El concepto actual es que las clulas T especficas de la tiroides en la enfermedad de Graves actan principalmente como clulas colaboradoras (CD4+ Th1). Sin embargo, se han identificado distintos subconjuntos de clulas T que se distinguen ms fcilmente por las citocinas que producen.(17)
Mecanismo autoinmune de la enfermedad
An se desconoce la causa exacta de la enfermedad de Graves, aunque existen varios mecanismos inmunolgicos potenciales que podran contribuir al desarrollo de esta afeccin de hipertiroidismo. Algunos de estos mecanismos incluyen el mimetismo molecular, donde el sistema inmunolgico del cuerpo confunde los tejidos tiroideos con sustancias extraas, la expresin de molculas HLA por las clulas tiroideas y la activacin de espectadores. En todos estos mecanismos, hay una alteracin en la capacidad del cuerpo para tolerar el receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSHR), lo que conduce al desarrollo de la enfermedad de Graves.(13,17)
Mimetismo molecular
El mimetismo molecular se refiere a la similitud de estructura entre ciertos agentes infecciosos o externos y protenas en el cuerpo humano. Esta similitud puede hacer que los anticuerpos y las clulas T se dirijan por error a las protenas tiroideas humanas cuando responden al agente externo. Por ejemplo, en un estudio en el que se analizaron 600 anticuerpos monoclonales diferentes para determinar su reaccin ante diversos virus, se descubri que el 4 por ciento de estos anticuerpos tambin reaccionaban con tejidos sanos. Sin embargo, cuando se trata del hipertiroidismo de Graves, actualmente no existe evidencia sustancial que respalde la participacin del mimetismo molecular, la evidencia disponible slo sugiere una conexin potencial.(12,17,18)
El suero de algunos pacientes contiene anticuerpos que reaccionan con antgenos derivados de Yersinia enterocolitica. Adems, el suero de algunos pacientes que se recuperan de infecciones por Yersinia bloquea la unin de la TSH a sus receptores. Adems, en un informe sobre gemelos discordantes en cuanto a enfermedad de Graves, el gemelo con enfermedad de Graves tena un mayor ndice de probabilidades de infeccin previa por Yersinia. Sin embargo, los pacientes que tienen o han tenido infecciones por estos organismos no presentan disfuncin tiroidea, se han detectado similitudes estructurales entre las secuencias retrovirales y el receptor de TSH (TSHR).(19) Las protenas de choque trmico bacterianas pueden provocar respuestas de anticuerpos y clulas T, que pueden tener una reaccin cruzada con las protenas de choque trmico del husped. Se ha informado sobre la protena de choque trmico 72 en el tejido tiroideo de pacientes con hipertiroidismo de Graves, pero no en el tejido tiroideo de sujetos normales.(20)
Las clulas tiroideas en individuos con enfermedad tiroidea autoinmune, especficamente enfermedad de Graves, expresan molculas HLA de clase II (como HLA-DR) junto con una mayor expresin de molculas HLA de clase I, mientras que los individuos normales no lo hacen. Esto puede ocurrir debido a infecciones virales u otras infecciones en las clulas tiroideas, o puede ser inducido por citoquinas como el interfern gamma (IFN-gamma) liberado por las clulas T que son atradas hacia la glndula debido a una infeccin o a la presencia de antgenos tiroideos. La presencia de interfern alfa, potencialmente inducida por una infeccin viral, refuerza an ms la idea de una participacin viral. La expresin de molculas de clase II permite la presentacin de antgenos tiroideos a las clulas T autorreactivas, lo que lleva a su activacin y potencialmente causa enfermedad tiroidea persistente. Varios hallazgos experimentales apoyan esta hiptesis.(12,14)
La expresin de molculas de clase II desempea un papel en la presentacin de antgenos tiroideos a las clulas T autorreactivas, lo que lleva a su activacin y posible persistencia de la enfermedad tiroidea. Hay varias observaciones experimentales que apoyan esta hiptesis. En primer lugar, la induccin de molculas de clase II en las clulas epiteliales de la tiroides mediante interfern gamma puede desencadenar tiroiditis autoinmune en ratones susceptibles. Adems, los virus tienen la capacidad de inducir directamente la expresin de molculas de clase II en las clulas tiroideas, independientemente de la secrecin de citoquinas. Estos hallazgos sugieren la participacin de molculas de clase II en la patognesis de la enfermedad de Graves.(11,17,19)
Epidemiologia
El hipertiroidismo es una afeccin que afecta aproximadamente a 1 de cada 5000 nios y adolescentes, siendo la enfermedad de Graves la principal causa. Otras causas se describen en la tabla 1. En un estudio realizado en el Reino Unido e Irlanda en 2004, la incidencia anual de tirotoxicosis en nios menores de 15 aos fue de 0,9 por 100.000, y la enfermedad de Graves represent el 96 por ciento de los casos. Un estudio de Dinamarca inform una incidencia de 0,79 por 100.000 en nios menores de 15 aos entre 1982 y 1988, que se duplic a 1,58 por 100.000 entre 1998 y 2012.(12,16) La incidencia de la enfermedad de Graves aumenta significativamente durante la pubertad, y aproximadamente el 80 por ciento de los casos ocurren despus de los 11 aos. Existe un fuerte predominio femenino durante la adolescencia, con una proporcin aproximada de 5:1.(4,10) Esta proporcin es menor en nios ms pequeos, lo que sugiere que la secrecin de estrgeno puede desempear un papel en la predisposicin autoinmune a la enfermedad de Graves. Un estudio realizado en Estados Unidos encontr que la tirotoxicosis era ms comn en los estadounidenses negros no hispanos en comparacin con los estadounidenses mexicanos, que tenan una incidencia mayor que los estadounidenses blancos no hispanos.(15,19)
Patognesis
La enfermedad de Graves es una afeccin caracterizada por hipertiroidismo, donde los anticuerpos juegan un papel crucial en su desarrollo. Los anticuerpos estimulantes del receptor de tirotropina (TSHR-Ab) son responsables del mecanismo primario del hipertiroidismo. Por otro lado, otros tipos de anticuerpos bloquean el TSHR y su produccin intermitente puede impactar la manifestacin clnica de la enfermedad.(11,13)
Si bien la estimulacin o el bloqueo de TSHR-Ab tambin puede estar presente en algunas formas de tiroiditis destructiva, es importante tener en cuenta que estos trastornos son distintos de la enfermedad de Graves. En la tiroiditis destructiva, los anticuerpos no son la causa principal de la disfuncin tiroidea.(11,18)
Los factores genticos tienen una influencia significativa en la predisposicin a la enfermedad de Graves. Los estudios han demostrado que aproximadamente el 80 por ciento del riesgo de padecer la enfermedad de Graves puede atribuirse a factores genticos. En algunos casos, la enfermedad de Graves tambin puede desarrollarse en nios despus de un trasplante de clulas madre hematopoyticas, lo que se conoce como sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune de Graves. Se cree que esto ocurre debido a una desregulacin inmunolgica durante el injerto de clulas T, lo que lleva a la produccin de TSHR-Ab por las clulas B.(1,7)
La oftalmopata de Graves, una complicacin comn de la enfermedad de Graves, no es el resultado nicamente de tirotoxicosis. Ms bien, se cree que es causado por anticuerpos dirigidos a una protena similar a TSHR en el tejido conectivo detrs de los ojos. Los estudios en nios con enfermedad de Graves han demostrado una asociacin positiva entre niveles elevados de inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI) y el desarrollo de oftalmopata, lo que respalda an ms la naturaleza autoinmune de esta afeccin. El mismo mecanismo tambin puede ser responsable de la dermopata de Graves, ya que se ha descubierto que los fibroblastos drmicos normales expresan la protena TSHR.(3,5,9)
Manifestaciones clnicas
En nios y adolescentes, el hipertiroidismo presenta muchas caractersticas clnicas que se parecen mucho a las observadas en adultos. Por lo general, estos sntomas surgen gradualmente y los cambios a menudo persisten durante meses o incluso aos antes de que se establezca un diagnstico. Es importante destacar que el hipertiroidismo en personas jvenes puede afectar significativamente tanto el crecimiento como la progresin de la pubertad.(2,11)
Sntomas generales: La enfermedad de Graves se asocia con los siguientes sntomas y signos, que tambin se observan en otras causas de tirotoxicosis:
Cardiovascular: Los pacientes diagnosticados con hipertiroidismo experimentan un aumento en el gasto cardaco debido a una mayor demanda perifrica de oxgeno y una mayor contractilidad cardaca. Esta afeccin conduce a una frecuencia cardaca elevada, un aumento de la presin del pulso y una reduccin de la resistencia vascular perifrica. En los nios, la fibrilacin auricular, que ocurre slo entre el 10 y el 20 por ciento de los adultos con hipertiroidismo, se considera poco comn. Sin embargo, el prolapso de la vlvula mitral, comnmente observado en adultos con tirotoxicosis, tambin se ha informado en nios. Las personas con hipertiroidismo comnmente presentan niveles sricos reducidos de colesterol total y de lipoprotenas de alta densidad (HDL) junto con una proporcin baja de colesterol total: colesterol HDL. Sin embargo, estos valores tienden a aumentar despus del tratamiento.(1,5,9)
Gastrointestinal: Es comn que las personas experimenten falta de aumento o prdida de peso, a pesar del aumento del apetito. La prdida de peso es causada principalmente por un aumento en la calorignesis y est influenciada adems por una mayor motilidad intestinal, lo que resulta en una defecacin excesiva y malabsorcin. El tratamiento puede ayudar a los nios a recuperar el peso perdido [23]. Sin embargo, debido a la creciente prevalencia de la obesidad infantil, algunos nios pueden enfrentar dificultades para lograr ganar peso.(1,12,14,16)
Ojos: Los nios con hipertiroidismo, independientemente de su forma, a menudo experimentan sntomas comunes como "mirada fija" y retraso del prpado. Se cree que estos sntomas son causados por una actividad excesiva en el sistema nervioso simptico, lo que lleva a una mayor tensin del msculo elevador del prpado Es crucial diferenciar entre el retraso palpebral y la mirada fija y las caractersticas de la oftalmopata, como la proptosis y el edema periorbitario, ya que estos ltimos se encuentran tpicamente en la enfermedad de Graves, pero rara vez en otros tipos de hipertiroidismo.(1,3,5)
Neurolgico: La enfermedad de Graves puede estar asociada con varias manifestaciones neurolgicas, incluyendo trastornos del movimiento, disfuncin cognitiva, afectacin del sistema nervioso perifrico y parlisis peridica. Los temblores, la hiperactividad de los reflejos tendinosos profundos y la debilidad muscular son algunas de las caractersticas comunes. Adems, la enfermedad puede causar retraso en el desarrollo neurocognitivo en nios pequeos, especialmente en el habla y el lenguaje. La parlisis peridica hipokalmica tambin puede estar relacionada con la enfermedad, especialmente en adolescentes varones de ascendencia asitica.(11,12,16)
Conductual: Los nios con hipertiroidismo suelen presentar cambios de humor y alteraciones del comportamiento ms que los adultos. Pueden experimentar una disminucin en la capacidad de atencin, hiperactividad, dificultades para dormir y una disminucin en el rendimiento escolar. En algunos casos, tanto los nios como los adultos con hipertiroidismo pueden sufrir cambios significativos de personalidad, volvindose agitados, ansiosos, deprimidos, manacos o incluso psicticos. Como resultado, muchos nios con hipertiroidismo son remitidos inicialmente a un especialista en desarrollo o a un psiquiatra infantil para evaluar sus sntomas emocionales y conductuales antes de que se sospeche de hipertiroidismo. Desafortunadamente, sntomas como la falta de capacidad de atencin y el bajo rendimiento escolar a veces se atribuyen errneamente al trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.(2,3,5,8)
Huesos: La hormona tiroidea promueve la descomposicin del tejido seo, lo que resulta en una mayor porosidad de la capa externa dura del hueso y un volumen reducido de la capa interna esponjosa. Esto est indicado por niveles ms altos de fosfatasa alcalina y osteocalcina en la sangre, lo que sugiere un aumento del recambio seo. El aumento de la degradacin sea puede provocar un aumento de los niveles de calcio en la sangre, lo que a su vez inhibe la secrecin de la hormona paratiroidea y la conversin de calcitriol en calcitriol. En general, el hipertiroidismo crnico provoca osteoporosis y un mayor riesgo de fracturas.(2,4,6)
Piel: En el hipertiroidismo, la piel se calienta debido a un aumento del flujo sanguneo. Adems, la piel parece ms tersa porque la capa de queratina disminuye. La sudoracin tambin aumenta como resultado de una mayor calorignesis. Tambin puede ocurrir oniclisis, que se refiere al aflojamiento de las uas del lecho ungueal.(5)
Crecimiento y desarrollo: La aceleracin del crecimiento va acompaada del avance de la maduracin epifisaria. La tasa de aceleracin del crecimiento suele ser sutil y depende de cunto tiempo ha estado presente el hipertiroidismo antes del diagnstico. Por ejemplo, en nios que han tenido hipertiroidismo durante uno o dos aos, su altura puede aumentar del percentil 50 al 75.(5,10) El impacto en el crecimiento puede ser ms notorio si el hipertiroidismo ocurre en la primera infancia. En un estudio de nios de 3,4 a 7,5 aos, se encontr que la altura mediana era de +1,25 desviaciones estndar (DE), mientras que el ndice de masa corporal era de -0,48 DE. Sin embargo, con el tratamiento con frmacos antitiroideos, tanto la velocidad de crecimiento como la edad sea tienden a normalizarse. Otro estudio de 101 nios con enfermedad de Graves en Italia encontr que la edad sea estaba avanzada en el momento del diagnstico. Sin embargo, despus del tratamiento con frmacos antitiroideos, la altura adulta fue normal e incluso aument ligeramente en los nios diagnosticados durante la pubertad.(5,7)
Pubertad: El inicio de la pubertad y la progresin de las etapas puberales no parecen verse afectados por el hipertiroidismo. Las nias que ya han comenzado a menstruar pueden experimentar perodos irregulares o ausentes, y muchos ciclos son anovulatorios. El hipertiroidismo est relacionado con niveles elevados de globulina fijadora de hormonas sexuales, lo que provoca niveles elevados de estradiol en las nias y de testosterona en los nios. Sin embargo, los niveles de estas hormonas que no estn unidas o libres se reducen, lo que puede explicar el ligero aumento en los niveles de la hormona luteinizante. Adems, el hipertiroidismo puede provocar una mayor conversin de andrgenos en estrgenos. Estos cambios hormonales se han asociado con el desarrollo de los senos en los hombres, aunque no se han informado casos de desarrollo de los senos en nios con hipertiroidismo de Graves.(2,3,5,7,8)
Diagnostico:
La presencia de hipertiroidismo a menudo se puede identificar fcilmente en nios y adolescentes a travs de su historial mdico y examen fsico, pero la familia o el mdico no siempre lo reconocen como anormal debido a la aparicin gradual de los sntomas. Si un nio experimenta una prdida de peso inexplicable o un aumento en la tasa de crecimiento, cambios emocionales como cambios de humor o hiperactividad, inflamacin de la tiroides, sntomas oculares anormales, frecuencia cardaca rpida o reflejos aumentados, un mdico debe sospechar de la enfermedad de Graves y realizar ms pruebas de diagnstico.(5,6,16)
Prueba de funcin tiroidea srica: Si se sospecha clnicamente de hipertiroidismo, el primer paso es medir los niveles sricos de tirotropina (hormona estimulante de la tiroides), tiroxina libre (fT4) y triiodotironina (T3) cuando FT4 y T3 estn elevados para la edad, con TSH suprimida: estos hallazgos confirman la tirotoxicosis.(14,16)
Cuando Ft4 esta normal y TSH reducida: Algunos nios que se someten a pruebas para evaluar su funcin tiroidea debido a una sospecha de trastorno tiroideo muestran niveles suprimidos de TSH (hormona estimulante de la tiroides) en suero, pero niveles normales de fT4 (tiroxina libre) y T3. Este patrn de resultados es consistente con hipertiroidismo subclnico. Un estudio hizo un seguimiento de 23 de estos nios durante unos pocos meses y encontr que 14 regresaron a la funcin tiroidea normal, 4 desarrollaron hipotiroidismo, 3 mantuvieron TSH suprimida, pero niveles normales de fT4 y 2 progresaron a hipertiroidismo manifiesto. Por lo tanto, se recomienda realizar pruebas peridicas a estos nios para determinar si desarrollan un trastorno de la tiroides que requiere tratamiento o si su funcin tiroidea vuelve a la normalidad. En los casos en que los pacientes estn tomando biotina, los niveles suprimidos de TSH pueden deberse a un error de laboratorio, como se explica a continuacin.(11,16,17)
Pruebas de anticuerpos tiroideos en suero: Nuevos inmunoensayos de tercera generacin de TSHR-Ab, utilizando la metodologa competitiva de unin a protenas, se han informado como positivos en cerca del 97 por ciento de los adultos con enfermedad de Graves. Otros anticuerpos antitiroideos, como los anticuerpos peroxidasa tiroidea (TPO-Abs) y los anticuerpos tiroglobulina (Tg-Abs), generalmente no se obtienen en las pruebas de laboratorio iniciales. Sin embargo, en nios con hipertiroidismo confirmado en las que las pruebas de TSHR-Ab son negativas, la medicin de TPO-Abs y Tg-Abs puede ayudar a evaluar una posible fase tirotxica de tiroiditis autoinmune.(12,14)
Captacin y exploracin de radionclidos: El siguiente paso si el nivel de TSI no est elevado es realizar una captacin de yodo-123 (I-123) para el escaneo tiroideo. El I-123 es el radionclido de eleccin debido a su menor tiempo de vida media (13,2 horas) y su menor radiacin a la glndula tiroides en comparacin con el I-131. La captacin de yodo-123 y el escaneo tiroideo tambin ayudan a determinar otras etiologas adems de la enfermedad de Graves. El aumento de captacin en una localizacin concreta indica un adenoma txico, mientras que una captacin dispersa en diferentes reas indica un bocio multinodular txico. En casos de tiroiditis destructiva, la captacin ser reducida o ausente. La ecografa tiroidea no es parte de la evaluacin de rutina en nios con hipertiroidismo, pero puede realizarse si se identifican ndulos en el examen fsico o en casos de trauma en el cuello.(3,18,20)
Diagnostico enfermedad de graves
Se debe sospechar enfermedad de Graves en pacientes que presentan signos y sntomas de tirotoxicosis (taquicardia, prdida o aumento deficiente de peso y retraso palpebral, a menudo con temblor y sntomas neuropsiquitricos). La mayora de los pacientes tienen bocio y oftalmopata. No todos los hallazgos oculares indican enfermedad de Graves; La mirada fija y el retraso del prpado pueden estar presentes con otras causas de hipertiroidismo, y los verdaderos hallazgos de la enfermedad ocular de Graves pueden ser sutiles y aparentes slo cuando los examina un oftalmlogo.(7,9,16)
Tirotoxicosis: La confirmacin del diagnstico de tirotoxicosis implica la identificacin de niveles elevados de tiroxina libre (fT4) y triyodotironina (T3), junto con una hormona estimulante de la tiroides (TSH) suprimida.(7)
Enfermedad de graves: La enfermedad de Graves se diagnostica como la causa de tirotoxicosis cuando los anticuerpos del receptor de tirotropina (TSHR-Ab) estn presentes, lo que suele ser el caso en la mayora de los nios con enfermedad de Graves. Se obtiene una confirmacin adicional de la presencia de un anticuerpo estimulante de TSHR mediante una prueba positiva de inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI). Si los niveles de TSI no estn elevados, otra prueba de TSHR-Ab que utiliza un mtodo competitivo de unin a protenas, como los inmunoensayos de tercera generacin ms nuevos, puede confirmar el diagnstico de la enfermedad de Graves. En los casos en los que no se detectan anticuerpos, una captacin de yodo radiactivo (RAI) y una exploracin que muestre una captacin aumentada difusa durante un perodo de 24 horas pueden respaldar el diagnstico.(7,14,15)
A algunos nios se les puede diagnosticar hipertiroidismo leve cuando se les realizan pruebas de funcin tiroidea para otros fines. Es posible que estos nios no presenten muchos sntomas de hipertiroidismo o que no muestren ningn sntoma en absoluto. Pueden tener un nivel bajo de TSH con niveles normales de fT4 y T3 (hipertiroidismo subclnico) o niveles ligeramente elevados de fT4 y/o T3. La medicin de TSHR-Ab (TSI o inmunoglobulina inhibidora de la unin a tirotropina [TBII]) puede mostrar resultados dudosos o normales.(10,14,20)
Hipertiroidismo leve: En estos casos, se recomienda observar al paciente sin tratamiento y controlar peridicamente sus pruebas de funcin tiroidea cada seis semanas a tres meses. Si el nio tiene sntomas leves que podran estar relacionados con el hipertiroidismo, como palpitaciones, temblores o ansiedad, se puede considerar un betabloqueante como opcin de tratamiento mientras se contina monitoreando su funcin tiroidea. Los pacientes con enfermedad de Graves normalmente progresarn hacia un hipertiroidismo verdadero, mientras que aquellos con algn tipo de tiroiditis destructiva experimentarn un retorno gradual a la funcin tiroidea normal. Es importante sealar que altas dosis de biotina pueden provocar falsas anomalas en las pruebas de tiroides.(17,19)
Tratamiento
La enfermedad de Graves se puede tratar con frmacos antitiroideos (tionamidas), yodo radiactivo o ciruga. Las tres opciones son efectivas, pero tienen efectos secundarios importantes. Es importante sealar que estas opciones de tratamiento no son mutuamente excluyentes. Los frmacos antitiroideos se pueden utilizar inicialmente para controlar el hipertiroidismo antes de considerar el yodo radiactivo o la ciruga. Tambin se pueden recetar por un perodo de uno a dos aos o ms en un intento de lograr la remisin, o se pueden utilizar como tratamiento a largo plazo. El yodo radiactivo se puede administrar como terapia inicial o despus del tratamiento previo con frmacos antitiroideos. La ciruga suele implicar el uso previo de frmacos antitiroideos para conseguir un estado eutiroideo antes de la operacin.(7,16,21)
- Seleccin de la terapia: Los factores que consideramos al seleccionar el tratamiento incluyen las tasas de xito, los efectos secundarios y la rapidez con la que se puede lograr el eutiroidismo. Este enfoque se alinea con las directrices de la Asociacin Estadounidense de Tiroides.(2,5)
Un estudio que explora los factores que influyen en los pacientes y los mdicos en sus elecciones de tratamiento encontr que ambos grupos valoran mucho lograr la remisin (y evitar el hipotiroidismo), lo que lleva a una preferencia por los frmacos antitiroideos Como segunda opcin, los pacientes generalmente prefieren la ciruga.(14)
- Hipertiroidismo leve (p. ej., T4 libre de 1 a 1,5 veces el lmite superior normal con agrandamiento mnimo de la tiroides) Los pacientes con hipertiroidismo leve sin enfermedad ocular tiroidea pueden lograr altas tasas de remisin mediante un tratamiento con tionamidas de uno a dos aos. Si los pacientes prefieren un enfoque ms definitivo, se puede utilizar yodo radiactivo como terapia inicial sin necesidad de tratamiento previo con tionamida, siempre que toleren los sntomas de hipertiroidismo y no corran riesgo de complicaciones. La ciruga requiere un tratamiento previo con tionamida, a menos que est contraindicada.(6,10,12)
- Hipertiroidismo moderado (p. ej., T4 libre de 1,5 a 2 veces el lmite superior normal con agrandamiento moderado de la tiroides) Para pacientes con hipertiroidismo moderado y sin enfermedad ocular tiroidea, es razonable un ciclo de uno a dos aos (o ms) con tionamida. Puede ser necesaria una terapia con tionamida a largo plazo. Para los pacientes que prefieren una terapia definitiva, se puede administrar yodo radiactivo con o sin tratamiento previo con una tionamida, segn los sntomas. Alternativamente, los pacientes pueden preferir la ciruga despus del tratamiento previo con tionamida.(1,4,7)
- Hipertiroidismo severo (p. ej., T4 libre de 2 a 3 veces el lmite superior normal con bocio) y/o alto riesgo de complicaciones: Para los pacientes que tienen hipertiroidismo grave o tienen un alto riesgo de complicaciones debido al hipertiroidismo (p. ej., edad avanzada o enfermedad cardiovascular), se recomienda comenzar el tratamiento con una tionamida adems de betabloqueantes para alcanzar rpidamente un estado de funcin tiroidea normal. Posteriormente, las opciones para un tratamiento adicional incluyen el uso de yodo radiactivo para destruir la glndula tiroides (si no hay enfermedad ocular tiroidea), realizar una ciruga o continuar el tratamiento con tionamida durante uno o dos aos o incluso ms con el objetivo de lograr la remisin. Alternativamente, tambin se puede considerar el tratamiento a largo plazo con una tionamida.(13,17,20)
- Enfermedad ocular Por afectacin tiroidea: La terapia con yodo radiactivo con cobertura de glucocorticoides o un ciclo de tionamidas durante uno o dos aos son opciones de tratamiento recomendadas para pacientes con hipertiroidismo leve y enfermedad ocular tiroidea mnima. Sin embargo, para los pacientes con enfermedad ocular tiroidea de moderada a grave, el enfoque de tratamiento ideal puede diferir.(1214)
Conclusiones
La enfermedad de graves puede ser tratada adecuadamente cuando esta es diagnosticada a tiempo, en dependencia del grado en el que se encuentre.
La enfermedad de Graves se puede tratar con frmacos antitiroideos (tionamidas), yodo radiactivo o ciruga. Las tres opciones son efectivas, pero tienen efectos secundarios importantes.
Se debe sospechar enfermedad de Graves en pacientes que presentan signos y sntomas de tirotoxicosis (taquicardia, prdida o aumento deficiente de peso y retraso palpebral, a menudo con temblor y sntomas neuropsiquitricos).
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