����������������������������������������������������������������������������������

 

 

Morfolog�a microsc�pica de la orejuela auricular izquierda en humanos

 

Microscopic morphology of the left atrial appendage in humans

 

Morfologia microsc�pica do ap�ndice atrial esquerdo em humanos

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: norysbe08@gmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 30 de enero de 2024 *Aceptado: 22 de febrero de 2024 * Publicado: �06 de marzo de 2024

 

       I.          M�dico Especialista en Cardiolog�a.

     II.          M�dico Anatomopat�logo. Docente de pre y postgrado. Departamento de Patolog�a, Decanato de Ciencias de la Salud, Universidad Centroccidental �Lisandro Alvarado�. Barquisimeto, Estado Lara.

   III.          M�dico Especialista en Cardiolog�a. Ecocardiografista. Adjunto del servicio de Ecocardiograf�a. Centro Cardiovascular Regional � ASCARDIO.

  IV.          Doctora en Inmunolog�a. Profesora Titular Em�rita. Instituto de Investigaciones Cl�nicas �Dr. Am�rico Negrette�. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Maracaibo-Estado Zulia, Venezuela.

 

Resumen

La fibrilaci�n auricular (FA) es una taquiarritmia com�n. La orejuela auricular izquierda (OAI) desempe�a un papel importante en la FA y se ha demostrado que los cambios en la morfolog�a y anatom�a de la OAI est�n significativamente asociados con la aparici�n, el desarrollo y la recurrencia de la FA. El presente trabajo trata de la descripci�n microsc�pica de la OAI proveniente de 461 autopsias realizadas en el Servicio de Anatom�a Patol�gica del Hospital Universitario �Antonio Mar�a Pineda� en Barquisimeto, de las cuales se estudiaron 98 OAI que cumplieron con los criterios de selecci�n. Cada una de las muestras recolectadas para este estudio, fueron procesadas seg�n m�todos histol�gicos convencionales para su posterior estudio microsc�pico y adem�s se recolectaron las caracter�sticas macrosc�picas. Se evidenci� que las caracter�sticas morfol�gicas macrosc�picas demostraron una estrecha relaci�n entre la edad y el tama�o (tanto en longitud como en anchura). Las frecuencias relativas m�ximas y m�nimas encontradas en la clasificaci�n microsc�pica de las OAI en corazones sanos destacan con respecto al sexo femenino en mayor porcentaje la presencia de edema (grado I) con un 47,8% y en el sexo masculino predomin� la presencia de tejido de fragmentaci�n (grado III) en el citoplasma del miocito. En cuanto a la infiltraci�n esta se observ� en hasta un 70,8% en los corazones de cad�veres de sexo masculino. Se confirma una diversidad morfol�gica alta. La necesidad de una mejor alternativa de tratamiento impuls� el estudio de la oclusi�n de la OAI para la profilaxis del tromboembolismo. Debido a esto, el conocimiento previo de la morfolog�a de la OAI es indispensable para los procedimientos que extirpan u ocluyen la OAI.

Palabras Clave: Aur�cula izquierda; cambios histol�gicos; orejuela izquierda; morfolog�a; fibrilaci�n auricular.

 

Abstract

Atrial fibrillation (AF) is a common tachyarrhythmia. The left atrial appendage (LAA) plays an important role in AF and changes in the morphology and anatomy of the LAA have been shown to be significantly associated with the onset, development and recurrence of AF. The present work deals with the microscopic description of the LAA from 461 autopsies performed in the Pathological Anatomy Service of the �Antonio Mar�a Pineda� University Hospital in Barquisimeto, of which 98 LAA that met the selection criteria were studied. Each of the samples collected for this study were processed according to conventional histological methods for subsequent microscopic study and macroscopic characteristics were also collected. It was evident that the macroscopic morphological characteristics demonstrated a close relationship between age and size (both in length and width). The maximum and minimum relative frequencies found in the microscopic classification of OAI in healthy hearts highlight, with respect to the female sex, the presence of edema (grade I) in a higher percentage with 47.8% and in the male sex the presence of tissue predominated. fragmentation (grade III) in the cytoplasm of the myocyte. Regarding infiltration, this was observed in up to 70.8% in the hearts of male cadavers. A high morphological diversity is confirmed. The need for a better treatment alternative prompted the study of LAA occlusion for thromboembolism prophylaxis. Because of this, prior knowledge of the morphology of the LAA is essential for procedures that remove or occlude the LAA.

Keywords: left atrium; histological changes; left appendage; morphology; atrial fibrillation.

 

Resumo

A fibrila��o atrial (FA) � uma taquiarritmia comum. O ap�ndice atrial esquerdo (AAE) desempenha um papel importante na FA e as altera��es na morfologia e anatomia do AAE demonstraram estar significativamente associadas ao in�cio, desenvolvimento e recorr�ncia da FA. O presente trabalho trata da descri��o microsc�pica do AAE de 461 aut�psias realizadas no Servi�o de Anatomia Patol�gica do Hospital Universit�rio �Antonio Mar�a Pineda� de Barquisimeto, das quais foram estudados 98 AAE que atenderam aos crit�rios de sele��o. Cada uma das amostras coletadas para este estudo foi processada de acordo com m�todos histol�gicos convencionais para posterior estudo microsc�pico e tamb�m foram coletadas caracter�sticas macrosc�picas. Ficou evidente que as caracter�sticas morfol�gicas macrosc�picas demonstraram estreita rela��o entre idade e tamanho (tanto em comprimento quanto em largura). As frequ�ncias relativas m�ximas e m�nimas encontradas na classifica��o microsc�pica de OAI em cora��es saud�veis ​​destacam, em rela��o ao sexo feminino, a presen�a de edema (grau I) em maior percentual com 47,8% e no sexo masculino predominou a presen�a de tecido � fragmenta��o (grau III) no citoplasma do mi�cito. Quanto � infiltra��o, esta foi observada em at� 70,8% nos cora��es de cad�veres do sexo masculino. Uma alta diversidade morfol�gica � confirmada. A necessidade de uma melhor alternativa de tratamento motivou o estudo da oclus�o do AAE para profilaxia de tromboembolismo. Por isso, o conhecimento pr�vio da morfologia do AAE � essencial para procedimentos que removam ou ocluam o AAE.

Palavras-chave: �trio esquerdo; altera��es histol�gicas; ap�ndice esquerdo; morfologia; fibrilha��o auricular.

 

Introducci�n

La orejuela auricular izquierda (OAI) es una bolsa anat�mica de la aur�cula izquierda (AI). Se encuentra dentro del pericardio cerca del ventr�culo izquierdo y se observa que act�a como una c�mara de descompresi�n durante la s�stole del ventr�culo izquierdo. Tal papel est� influenciado por su alta posici�n dentro de la AI, mayor distensibilidad, altas concentraciones de factor natriur�tico auricular y configuraci�n neuronal (1). Esta reevaluaci�n de la OAI resalta la necesidad de realizar m�s investigaciones sobre las caracter�sticas anat�micas y fisiol�gicas de �sta.

En pacientes con fibrilaci�n auricular (FA), la OAI puede servir como sitio de formaci�n de trombos debido a la estasis que se produce dentro del ap�ndice debido a su forma y trab�culas. Alrededor del 90% de los trombos auriculares entre pacientes con FA no valvular y el 60% entre pacientes con enfermedad reum�tica de la v�lvula mitral se originan en la OAI (2). Debido a esto, los procedimientos que extirpan u ocluyen la OAI han ganado atenci�n debido a su capacidad para prevenir eventos tromboemb�licos. Adem�s, la ecocardiograf�a transesof�gica ha ofrecido im�genes m�s claras de la OAI, lo que permite evaluar las implicaciones cl�nicas de la OAI en funci�n de su tama�o, forma, contenido y patrones de flujo. Aunque la formaci�n de trombos se puede reducir mediante el uso de anticoagulantes, esto puede estar contraindicado en algunos pacientes. La necesidad de un mejor tratamiento alternativo impuls� el estudio de la oclusi�n de la OAI para la profilaxis del tromboembolismo (3). �

La OAI deriva de la AI, que se forma principalmente por la adsorci�n de las venas pulmonares primordiales y sus ramas (5). Es una proyecci�n en forma de dedo del cuerpo principal del AI. La uni�n est� bastante bien definida por un estrechamiento en el orificio del ap�ndice. Existen variaciones considerables en su tama�o, forma y relaci�n con las estructuras card�acas y extra-card�acas adyacentes, lo que puede ser extremadamente relevante cuando se realizan procedimientos intervencionistas (6).

En la mayor�a de los corazones, la OAI se extiende entre las paredes anterior y lateral de la AI, y su punta se dirige de manera anterosuperior, superponi�ndose al borde izquierdo del tracto de salida del ventr�culo derecho o al tronco pulmonar y al tallo principal de la coronaria izquierda o arter�a circunfleja. No es raro encontrar la punta de la OAI dirigida lateralmente y hacia atr�s. Sin embargo, en un peque�o porcentaje de corazones, la punta del OAI pasa detr�s del ped�culo arterial para asentarse en el seno peric�rdico transverso. La apariencia externa de la OAI es la de una estructura tubular ligeramente aplanada con almenas, a menudo con una o m�s curvas y que termina en una punta puntiaguda. Debido a su forma ligeramente aplanada, la superficie inferior suele recubrir el ventr�culo izquierdo y la superficie superior est� debajo del pericardio fibroso. El orificio del ap�ndice suele ser ovalado, mientras que con menos frecuencia se observan formas redondas, triangulares y de gotas de agua (7). La cresta lateral izquierda separa los orificios de las venas pulmonares izquierdas del orificio OAI, pero la relaci�n precisa entre el nivel del orificio y su distancia a los orificios venosos var�a (8).

La anatom�a de la OAI facilita su funci�n como recept�culo durante la s�stole del ventr�culo izquierdo, drenaje de sangre desde las venas pulmonares al ventr�culo izquierdo en la di�stole temprana, c�mara contr�ctil que ayuda al llenado del ventr�culo izquierdo en la di�stole tard�a y succi�n sist�lica temprana. Los primeros estudios tambi�n han descubierto su funci�n endocrina, ya que contiene la mayor densidad de gr�nulos de factor natriur�tico auricular en la aur�cula izquierda (1). Aparte de estos, la presi�n auricular izquierda ayuda a mantener la OAI mediante la presencia de receptores sensibles al estiramiento que pueden regular la frecuencia card�aca (9). El cierre de la OAI es un medio cada vez m�s utilizado para lograr la tromboprofilaxis en la FA. La anatom�a de la OAI es muy variable y las im�genes previas al procedimiento son fundamentales para elegir el dispositivo y el abordaje correctos para el cierre de la orejuela auricular izquierda. Adem�s, una comprensi�n detallada de la forma, dimensi�n y funci�n del OAI es crucial para radi�logos, cardi�logos y cirujanos card�acos (10). Por estas razones, el conocimiento previo de la morfolog�a de la OAI en el uso de t�cnicas como la angiograf�a rotacional, la tomograf�a computarizada multicorte, la resonancia magn�tica y la ecograf�a intracardiaca es fundamental, ya que permite una planeaci�n adecuada, y mejora as� la tasa de �xito y de posibles complicaciones (11). Dado que algunas de las caracter�sticas pueden variar de una poblaci�n a otra (particularmente los �ndices de tama�o y de volumen), es importante determinar las caracter�sticas morfol�gicas de la aur�cula izquierda en nuestra poblaci�n. El objetivo de este art�culo es proporcionar una descripci�n de la morfolog�a microsc�pica y estructural normal de OAI en humanos y la utilidad cl�nica de sus procedimientos asociados.

 

 

Metodolog�a.

Dise�o del estudio: Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo, transversal, de alcance explicativo.

 

Poblaci�n y muestra.

La poblaci�n estuvo conformada por 461 autopsias realizadas en el Servicio de Anatom�a Patol�gica del Hospital Universitario �Antonio Mar�a Pineda� en Barquisimeto, de las cuales se estudiaron 98 orejuelas izquierdas que cumplieron con los criterios de selecci�n.

Criterios de inclusi�n: Todas las orejuelas procedentes de cad�veres cuya causa de muerte no fue de origen cardiaco (suicidio, homicidio, distr�s respiratorios y hepatitis) y macrosc�picamente no ten�an criterios de cardiopat�as. Los datos fueron obtenidos del registro de cad�veres de la sala de autopsia por medicina forense.

 

Criterios de exclusi�n: Todas aquellas orejuelas con alteraciones macrosc�pica asociada a cardiopat�as (hipertensi�n, infartos de miocardio, miocarditis o miocardiopat�as). Se excluyeron 343 OAI.

Se siguieron todas las consideraciones �ticas pertinentes y se dio cumplimiento a lo estipulado en la Declaraci�n de Helsinki de la Asociaci�n M�dica Mundial para la investigaci�n en seres humanos (12).

M�todos y procedimientos

Cada una de las estructuras de OAI una vez retirada de la v�scera cardiaca, se lav� en soluci�n salina buffer para eliminar el excedente de sangre y fueron procesadas por t�cnicas histol�gicas de rutina. Brevemente, fueron fijadas en formol al 10%. Se procedi� a medir el ancho y el largo de la orejuela. As� mismo, se midi� el espesor de la pared, el di�metro interno y el di�metro externo. Las muestras para microscopia de luz se procesaron considerando el punto geom�trico central de la orejuela tomando el punto de encuentro de las diagonales de la estructura, se coloc� en buffer formol al 10% para luego obtener bloques de tejido sumergido en parafina de donde se lograron cortes de 3 micras de espesor, colocados en hematoxilina y eosina, montaje y observaci�n al microscopio binocular (Nikon modelo HFX-DX, Jap�n).

Las muestras obtenidas de la OAI con cortes entre 1 y 2 micras, fueron fijadas y coloreadas en acido ars�nico, incluidas en epoxi, obteni�ndose cortes para el estudio ultraestructural con un microscopio electr�nico de barrido SEM S-500 (HITACHI, Jap�n). En el estudio histol�gico se consideraron las siguientes variables: endotelio (endotelio articular y matriz subendotelial), miocito (cambios nucleares y citoplasma), intersticio (infiltraci�n grasa, edema, filetes nerviosos y fibrosis).

La clasificaci�n utilizada para los cambios histol�gicos de las c�lulas endoteliales se report� seg�n los siguientes criterios:

Endotelio normal: grado 0 (c�lulas planas), grado I (c�lulas c�bicas), grado II (c�lulas c�bicas m�s aumento de la matriz), grado III (c�lulas c�bicas con proyecci�n de la matriz), grado IV (hiperplasia y metaplasia de la c�lula endotelial proyectada a la luz). Esta clasificaci�n se utiliza en este estudio al realizar los an�lisis descritos (13).

An�lisis estad�stico de los datos �

Los datos fueron tabulados con an�lisis descriptivo en tablas de distribuci�n de frecuencia absolutas y relativas a la edad y el sexo, para lo cual se emple� el software estad�stico SPSS, IBM� (Statistical Package for the Social Sciences) V29.� Para el an�lisis inferencial o de asociaci�n de variables, se utiliz� la prueba de Ji Cuadrado con postest de Fisher, considerando una p<0,05 para la significancia estad�stica.

 

Resultados

Las caracter�sticas de las OIA seleccionadas en el presente estudio, fueron recolectadas en una matriz anonimizada que conten�a la codificaci�n mediante un numero ar�bigo y la inicial del nombre para cada muestra, con los datos de edad y sexo del cad�ver de donde procedieron. Se trabaj� con 98 de ellas, de las cuales 19 (19,4%) correspond�an a cad�veres de sexo femenino y 79 (80,6%) de sexo masculino. La mayor�a perteneci� a cad�veres con edades comprendidas entre 31 y 50 a�os (Tabla 1).

Tabla 1. Caracter�sticas por grupo etario y sexo de la poblaci�n de procedencia de las orejuelas estudiadas.

 

De acuerdo a la distribuci�n macrosc�pica de la OAI de corazones sanos, seg�n su longitud por grupos etarios se evidencia que hay un incremento del largo y ancho de estas estructuras a medida que aumenta la edad (Tabla 2).

Tabla 2. Distribuci�n por grupo etario de la orejuela auricular izquierda de corazones sanos de acuerdo a su longitud macrosc�pica.

 � DE: Promedio en mil�metros� desviaci�n est�ndar. *p<0,05 con respecto a <10 a�os.

 

Al realizar la distribuci�n de las OAI de acuerdo al espesor y relacionado con el sexo, se estableci� que de la muestra de 79 OAI en autopsias de cad�veres del sexo masculino, el 64% (n: 51), se ubicaron en rangos comprometidos entre 2 y 3 mm, igualmente en las OAI del sexo femenino, donde fue muy similar con 63% agrupado en el mismo rango. Evidenci�ndose que la proporcionalidad entre n�mero de OAI en los rangos de 2 y 3 mm se mantiene constante para ambos sexos, sin diferencias estad�sticas significativas (Figura 1).

Fig. 1 Distribuci�n seg�n el espesor macrosc�pico de la orejuela auricular izquierda en corazones sanos de humanos de acuerdo al sexo.

 

Al determinar los di�metros macrosc�picos interno y externo de las OAI de corazones sanos por grupo etario se observ� que la mayor frecuencia se ubica entre los 3 mm y los 6 mm para el di�metro interno y entre 5 mm y 10 mm para el externo (Tabla 3).

Tabla 3. Di�metro macrosc�pico interno y externo de la orejuela auricular izquierda en corazones sanos de humanos seg�n la edad.

Fuente: Servicio de Anatom�a Patol�gica del Hospital Universitario �Antonio Mar�a Pineda� Barquisimeto, Estado Lara.

 

En la tabla 4 pueden observarse en n�mero y frecuencias relativas las m�ximas y m�nimas encontradas en la clasificaci�n microsc�pica de las OAI en corazones sanos por sexo. Se destaca con respecto al sexo femenino se observ� mayor porcentaje la presencia de edema (grado I) con un 47,8% y en el sexo masculino predomin� la presencia de tejido de fragmentaci�n (grado III) en el citoplasma del miocito. En cuanto a la infiltraci�n esta se observ� en hasta un 70,8% en los corazones de donantes de sexo masculino (Figuras complementarias de cortes histol�gicos).

Tabla 4. Clasificaci�n microsc�pica de la orejuela auricular izquierda en corazones sanos, de acuerdo al endotelio auricular por sexo.

 

En cuanto a la distribuci�n microsc�pica por grupos de edad se observaron variaciones citoplasm�ticas tipo fragmentaci�n y degeneraci�n en todos los grupos etarios y la infiltraci�n grasa del intersticio de las OAI se observ� que el grupo ≤ 30a�os no present� tejido adiposo, mientras que el resto de los grupos etarios (≥ 31 a�os) cursaron con mayor frecuencia tejido adiposo grado III (Figura 2).

Fig. 2. Clasificaci�n microsc�pica de la orejuela izquierda de humanos de acuerdo al endotelio auricular por grupo de edad.

 

Discusi�n

En este estudio cuyo objetivo es proporcionar una descripci�n de la morfolog�a microsc�pica y estructural normal de OAI de corazones aparentemente sanos se evidenci� que las caracter�sticas morfol�gicas macrosc�picas demostraron una estrecha relaci�n entre la edad y el tama�o (tanto en longitud como en anchura), confirm�ndose una diversidad alta, y confirma lo descrito en la bibliograf�a donde en la mayor�a de los corazones, la OAI se extiende entre las paredes anterior y lateral de la AI, y su punta se dirige antero superiormente, superponi�ndose al borde izquierdo del tracto de salida del ventr�culo derecho o al tronco pulmonar y al tallo principal de la coronaria izquierda o arter�a circunfleja. No es raro encontrar la punta de la OAI dirigida lateralmente y hacia atr�s. Sin embargo, en un peque�o porcentaje de corazones, la punta del LAA pasa detr�s del ped�culo arterial para asentarse en el seno peric�rdico transverso.  En este estudio se encontr� de acuerdo a la distribuci�n macrosc�pica de la OAI de corazones sanos, seg�n su longitud por grupos etarios que hay un incremento del largo y ancho de estas estructuras a medida que aumenta la edad.

La clasificaci�n de los l�bulos en cuatro tipos de OAI fue descrita por primera vez por Veinot y col. (14), en los que determinaron el di�metro del orificio, el ancho, la longitud y el n�mero de l�bulos. El tipo dominante, que se present� en el 54% de los corazones, est� compuesto por dos l�bulos, mientras que el 23% de los corazones estudiados tiene una OAI trilobulada. El tercer tipo, que ocurri� en el 20% de los corazones, es un ap�ndice unilobulado, mientras que el cuarto tipo, que ocurre en el 3% de los corazones examinados, son ap�ndices de cuatro l�bulos.

Kaminski y col. (15), tambi�n encontraron que los di�metros del orificio OAI est�n relacionados con el sexo. En las mujeres, observaron un tama�o de orificio m�s peque�o en todos los tipos de OAI, observ�ndose la mayor diferencia en el tama�o del orificio en OAI tipo 2, y representando 9,0 mm para las mujeres y 12,3 mm para los hombres. En el presente estudio se valor� la longitud macrosc�pica e la OAI por la medici�n en la largo y el ancho de acuerdo a la edad y sexo de los cad�veres, evidenci�ndose un incremento significativo del largo y ancho de estas estructuras a medida que aumenta la edad, mientras que en el espesor se observ� una proporcionalidad cuya mayor frecuencia estuvo en los rangos de 2 y 3 mm, manteni�ndose constante para ambos sexos, sin diferencias estad�sticas.

El cierre de la OAI es un medio cada vez m�s utilizado para lograr la tromboprofilaxis en la fibrilaci�n auricular, particularmente en pacientes con contraindicaciones para la anticoagulaci�n. La anatom�a de la OAI es muy variable y las im�genes previas al procedimiento son fundamentales para elegir el dispositivo y el abordaje correctos para el cierre de esta (16). Los resultados de los di�metros macrosc�picos interno y externo de las OAI de corazones sanos por grupo etario arroj� que la mayor frecuencia se ubic� entre los 3 mm y los 6 mm para el di�metro interno y entre 5 mm y 10 mm para el externo.

Los di�metros macrosc�picos interno y externo de las OAI de corazones sanos por grupo etario evidenciaron que la mayor frecuencia se ubica entre los 3 mm y los 6 mm para el di�metro interno y entre 5 mm y 10 mm para el externo. Al tener caracter�sticas internas m�s complejas, un n�mero variable de l�bulos con ausencia de un l�bulo dominante, una forma de orificio m�s irregular y una longitud corta, la morfolog�a de �coliflor� fue notada por Beigel y col. (18) asociada m�s frecuentemente con un evento emb�lico. El �cactus� tiene un l�bulo central principal y de �l surgen superior e inferiormente los l�bulos secundarios. La �manga de viento� tiene un l�bulo dominante como estructura primaria y la ubicaci�n y el n�mero de l�bulos secundarios o incluso terciarios var�an. La morfolog�a m�s com�n, "ala de pollo", tiene un l�bulo dominante que se presenta con una curvatura pronunciada en su parte proximal o media, repleg�ndose sobre s� mismo y puede presentarse con l�bulos secundarios.

Las frecuencias relativas m�ximas y m�nimas encontradas en la clasificaci�n microsc�pica de las OAI en corazones sanos destacan con respecto al sexo femenino en mayor porcentaje la presencia de edema (grado I) con un 47,8% y en el sexo masculino predomin� la presencia de tejido de fragmentaci�n (grado III) en el citoplasma del miocito. En cuanto a la infiltraci�n esta se observ� en hasta un 70,8% en los corazones de cad�veres de sexo masculino. A este respecto, se describe que la OAI tiene una fase pasiva inicial de vaciado en protodi�stole y otra fase activa de vaciado durante la contracci�n de la AI y un patr�n monof�sico de llenado (20). Durante el ritmo sinusal, un lavado de la OAI evita que la sangre se acumule y se estanque. Despu�s de la apertura de la v�lvula mitral, el ciclo de flujo normal comienza con un flujo diast�lico temprano o vaciado de la OAI, determinado por la succi�n intracavitaria a trav�s del llenado ventricular (4).

El ciclo se inicializa con una fase de flujo hacia adelante que sale del ap�ndice despu�s del inicio del flujo transmitral en la di�stole temprana, seguida de un breve flujo hacia atr�s hacia el ap�ndice. La fase de flujo directo se fija al inicio de la di�stole temprana, lo que sugiere una relaci�n causal entre la relajaci�n del ventr�culo izquierdo y el vaciado temprano del ap�ndice (21). El llenado de la OAI se produce despu�s de la contracci�n y es el resultado de los efectos combinados del retroceso el�stico y la relajaci�n de la OAI. A esto le siguen ondas de reflexi�n sist�lica, que son de baja velocidad, m�ltiples, alternadas entre flujo de entrada y salida y que generalmente se observan en pacientes bradic�rdicos (22). El conocimiento de la anatom�a de la OAI, permite distinguir todos estos cambios morfofisiopat�logicos.

La FA es la arritmia persistente m�s com�n en los ancianos, y su incidencia aumenta con el tiempo. Esta pandemia global est� asociada con varias complicaciones, como eventos tromboemb�licos e insuficiencia card�aca (23, 24).  El objetivo principal en el manejo de pacientes con FA es prevenir las complicaciones tromboemb�licas, particularmente los eventos cerebrovasculares y cardiovasculares. La mayor�a de los eventos emb�licos se originan por la formaci�n de un trombo en la OAI debido a la estasis sangu�nea en las aur�culas que no funcionan (21). La indicaci�n de anticoagulaci�n oral en pacientes con FA se basa en el riesgo tromboemb�lico estimado mediante la puntuaci�n CHA₂ DS₂ -VASC. En comparaci�n con la FA, el aleteo auricular (AFL) se considera una arritmia m�s organizada que generalmente se localiza en la aur�cula derecha e involucra el istmo cavotric�spide (22). Aunque la estrategia de anticoagulaci�n en pacientes con AFL es similar a la FA, el riesgo emb�lico puede ser diferente ya que estudios previos que se han centrado en la incidencia de OAI en pacientes con FA en comparaci�n con AFL mediante ecocardiograf�a transesof�gica (ETE) mostraron una amplia gama de resultados (23, 24).

Estos resultados ambiguos pueden explicarse por variaciones en el dise�o del estudio y en los criterios de inclusi�n (antes de la cardioversi�n, antes de la ablaci�n o como prueba de detecci�n), diferentes estados de anticoagulaci�n de los pacientes y diagn�sticos no especificados (diagn�stico de fibrilaci�n-aleteo). Aunque est� bien establecido prescribir anticoagulantes orales tanto para la FA como para la AFL dependiendo de la puntuaci�n CHA ₂ DS ₂ -VASC, la diferencia en la naturaleza de la arritmia puede proporcionar informaci�n sobre la diferencia en el riesgo tromboemb�lico (25). Un estudio reciente a este respecto, concluye que parece razonable reevaluar la necesidad de anticoagulaci�n oral en poblaciones espec�ficas con AFL, como aquellas con AFL solitario (sin antecedentes de episodios de FA) sometidos a ablaci�n exitosa y en aquellos con puntuaci�n baja en CHA₂DS₂ VASC (26).

La necesidad de una mejor alternativa de tratamiento impuls� el estudio de la oclusi�n de la OAI para la profilaxis del tromboembolismo. Debido a esto, los procedimientos que extirpan u ocluyen la OAI han ganado atenci�n debido a su capacidad para prevenir eventos tromboemb�licos, esto puede se puede realizar de forma quir�rgica o percut�nea (27). Los abordajes quir�rgicos incluyen escisi�n y sutura, grapado y clipado. Los abordajes percut�neos incluyen t�cnicas endoc�rdicas, epic�rdicas e h�bridas endoc�rdicas-epic�rdicas (16). La anatom�a de la OAI es muy variable y compleja; por lo tanto, las im�genes previas al procedimiento son cruciales para determinar la selecci�n y el tama�o del dispositivo, lo que contribuye al �xito del procedimiento y a la reducci�n de complicaciones.

 

DECLARACI�N DE CONFLICTO DE INTER�S DE LOS AUTORES:

Los autores no tienen conflicto de inter�s relacionado con el presente trabajo de investigaci�n

 

 

 

 

 

 

 

Referencias

1.�������� Cabrera JA, Saremi F, S�nchez-Quintana D. Left atrial appendage: anatomy and imaging landmarks pertinent to percutaneous transcatheter occlusion. Heart. 2014;100(20):1636-50. doi: 10.1136/heartjnl-2013-304464. PMID: 24602852.

2.�������� Regazzoli D, Ancona F, Trevisi N, Guarracini F, Radinovic A, Oppizzi M, et al. Left Atrial Appendage: Physiology, Pathology, and role as a therapeutic target. Biomed Res Int. 2015; 2015:205013. doi: 10.1155/2015/205013. PMID: 26236716; PMCID: PMC4508372.

3.�������� Naksuk N, Padmanabhan D, Yogeswaran V, Asirvatham SJ. Left Atrial Appendage: Embryology, anatomy, physiology, arrhythmia and therapeutic intervention. JACC Clin Electrophysiol. 2016; 2(4):403-412. doi: 10.1016/j.jacep.2016.06.006. PMID: 29759858.

4.�������� Patti G, Pengo V, Marcucci R, Cirillo P, Renda G, Santilli F, et al; Working Group of Thrombosis of the Italian Society of Cardiology. The left atrial appendage: from embryology to prevention of thromboembolism. Eur Heart J. 2017;38(12):877-887. doi: 10.1093/eurheartj/ehw159. PMID: 27122600.

5.�������� Voskoboinik A, Lee RJ. Anatomic Considerations for Epicardial and Endocardial Left Atrial Appendage Closure. Card Electrophysiol Clin. 2020; 12(1):39-45. doi: 10.1016/j.ccep.2019.11.001. PMID: 32067646.

6.�������� Akella K, Yarlagadda B, Murtaza G, Della Rocca DG, Gopinathannair R, Natale A, Lakkireddy D. Epicardial versus Endocardial Closure: Is One Better than the Other? Card Electrophysiol Clin. 2020;12(1):97-108. doi: 10.1016/j.ccep.2019.11.011. PMID: 32067652.

7.�������� Lupercio F, Ruiz J, Briceno D, Romero J, Villablanca P, Berardi C, et al. Left atrial appendage morphology assessment for risk stratification of embolic stroke in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis. Heart Rhythm. 2016;13(7):1402-9. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.03.042. PMID: 27016474.

8.�������� Emmert MY, Firstenberg MS, Martella AT, Lau L, Zlock S, Mohan A, Spangler T, Currie S, Salzberg SP, Caliskan E. Epicardial left atrial appendage occlusion with a new medical device: assessment of procedural feasibility, safety and efficacy in a large animal model. J Cardiothorac Surg. 2020;15(1):56. doi: 10.1186/s13019-020-01096-0. PMID: 32245388; PMCID: PMC7118967.

9.�������� Mantini C, Corradi F, Ricci F, Jensen B, Tana C, Di Mascio V, et al. A highly-detailed anatomical study of left atrial auricle as revealed by in-vivo computed tomography. Heliyon. 2023; 9(10): e20575. doi: 10.1016/j.heliyon.2023.e20575. PMID: 37842578; PMCID: PMC10568352.

10.������ Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P, Mohanty S, Sanchez JE, Trivedi C, et al. Left Atrial Appendage isolation in patients with longstanding persistent af undergoing catheter ablation: BELIEF Trial. J Am Coll Cardiol. 2016;68(18):1929-1940. doi: 10.1016/j.jacc.2016.07.770. PMID: 27788847.

11.������ Iskandar S, Vacek J, Lavu M, Lakkireddy D. Left Atrial Appendage Closure for Stroke Prevention: Devices, Techniques, and Efficacy. Cardiol Clin. 2016; 34(2):329-51. doi: 10.1016/j.ccl.2015.12.009. PMID: 27150181.

12.������ World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013;310(20):2191-4. doi: 10.1001/jama.2013.281053. PMID: 24141714.

13.������ Rodr�guez G. Cambios morfol�gicos del endotelio de la Orejuela Izquierda en caninos. IV Congreso de Anatom�a. Avances Cardiol�gicos. 1997; 32(3).

14.������ Veinot JP, Harrity PJ, Gentile F, Khandheria BK, Bailey KR, Eickholt JT, et al. Anatomy of the normal left atrial appendage: a quantitative study of age-related changes in 500 autopsy hearts: implications for echocardiographic examination. Circulation. 1997; 96(9):3112-5. doi: 10.1161/01.cir.96.9.3112. PMID: 9386182.

15.������ Kamiński R, Kosiński A, Brala M, Piwko G, Lewicka E, Dąbrowska-Kugacka A, Raczak G, Kozłowski D, Grzybiak M. Variability of the Left Atrial Appendage in Human Hearts. PLoS One. 2015; 10(11): e0141901. doi: 10.1371/journal.pone.0141901. PMID: 26544191; PMCID: PMC4636143.

16.������ Sulague RM, Whitham T, Danganan LML, Effiom V, Candelario K, Latif N, Hameed I. The Left Atrial Appendage and Atrial Fibrillation�A Contemporary Review. Journal of Clinical Medicine. 2023; 12(21):6909. https://doi.org/10.3390/jcm12216909

17.������ Tian X, Wang C, Gao D, Gao BL, Li CY. Morphological changes in the orifices of the left atrial appendage and left atrium in patients with atrial fibrillation. Quant Imaging Med Surg. 2022;12(12):5371-5382. doi: 10.21037/qims-22-218. PMID: 36465818; PMCID: PMC9703112.

18.������ Beigel R, Wunderlich NC, Ho SY, Arsanjani R, Siegel RJ. The left atrial appendage: anatomy, function, and noninvasive evaluation. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7(12):1251-65. doi: 10.1016/j.jcmg.2014.08.009. PMID: 25496544.

19.������ Bisbal F, G�mez-Pulido F, Cabanas-Grand�o P, Akoum N, Calvo M, Andreu D, et al. Left atrial geometry improves risk prediction of thromboembolic events in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2016; 27(7):804-10. doi: 10.1111/jce.12978. PMID: 27027899.

20.������ Pollick C, Taylor D. Assessment of left atrial appendage function by transesophageal echocardiography. Implications for the development of thrombus. Circulation. 1991;84(1):223-31. doi: 10.1161/01.cir.84.1.223. PMID: 2060098.

21.������ Al-Saady NM, Obel OA, Camm AJ. Left atrial appendage: structure, function, and role in thromboembolism. Heart. 1999; 82(5):547-54. doi: 10.1136/hrt.82.5.547. PMID: 10525506; PMCID: PMC1760793.

22.������ Bansal M, Kasliwal RR. Echocardiography for left atrial appendage structure and function. Indian Heart J. 2012; 64(5):469-75. doi: 10.1016/j.ihj.2012.07.020. PMID: 23102384; PMCID: PMC3860699.

23.������ Williams BA, Chamberlain AM, Blankenship JC, Hylek EM, Voyce S. Trends in Atrial Fibrillation Incidence Rates Within an Integrated Health Care Delivery System, 2006 to 2018. JAMA Netw Open. 2020; 3(8): e2014874. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.14874. PMID: 32857147; PMCID: PMC7455855.

24.������ Kornej J, B�rschel CS, Benjamin EJ, Schnabel RB. Epidemiology of Atrial Fibrillation in the 21st Century: Novel Methods and New Insights. Circ Res. 2020; 127(1):4-20. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.120.316340. PMID: 32716709; PMCID: PMC7577553.

25.������ Saoudi N, Cos�o F, Waldo A, Chen SA, Iesaka Y, Lesh M, Saksena S, Salerno J, Schoels W; Working Group of Arrhythmias of the European of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. A classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases; a Statement from a Joint Expert Group from The Working Group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J. 2001; 22(14):1162-82. doi: 10.1053/euhj.2001.2658. PMID: 11440490.

26.������ Moady G, Rubinstein G, Mobarki L, Shturman A, Or T, Atar S. The Risk of Left Atrial Appendage Thrombus in Patients with Atrial Flutter Versus Atrial Fibrillation. Clin Med Insights Cardiol. 2024; 18:11795468231221404. doi: 10.1177/11795468231221404. PMID: 38192356; PMCID: PMC10771748.

27.������ Jazayeri MA, Vuddanda V, Parikh V, Lakkireddy DR. Percutaneous left atrial appendage closure: current state of the art. Curr Opin Cardiol. 2017; 32(1):27-38. doi: 10.1097/HCO.0000000000000367. PMID: 27898435.

�

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).