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Anemia apl�sica

Aplastic anemia

Anemia apl�stica

 

Keshia Elizabeth Mayorga ZambranoI keshia-abc@hotmail.com https://orcid.org/0009-0007-6205-5890

Ariana Karolina Guevara �lvarezII dra.arianaguevaraa@gmail.com https://orcid.org/0009-0005-7441-6134

Yazm�n Mirella S�nchez CevallosIII yazsancev@gmail.com https://orcid.org/0000-0003-2440-9487� �

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: keshia-abc@hotmail.com

 

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 10 de abril de 2023 *Aceptado: 12 de abril de 2023 * Publicado: �18 de julio de 2023

 

 

 

1. M�dico; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador.
2. M�dico; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador.
3. M�dico; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador.

Resumen

La anemia apl�sica (AA) se caracteriza por pancitopenia perif�rica e hipocelularidad en m�dula �sea. En la mayor�a de los casos es primaria o idiop�tica, aunque en algunos casos puede ser secundaria a infecciones, t�xicos, medicamentos, irradiaci�n o embarazo. A nivel internacional la incidencia de la AA es de 2 casos por cada mill�n de habitantes por a�o. Se presenta a toda edad, pero con mayor frecuencia en gente joven (15 a 25 a�os) y en mayores de 60 a�os. La presente investigaci�n se enmarca dentro de una metodolog�a de tipo bibliogr�fica documental. Ya que es un proceso sistematizado de recolecci�n, selecci�n, evaluaci�n y an�lisis de la informaci�n, que se ha obtenido mediante medios electr�nicos en diferentes repositorios y buscadores tales como Google Acad�mico, Science Direct, Pubmed, entre otros, empelando para ellos los diferentes operadores booleanos y que servir�n de fuente documental, para el tema antes planteado. La anemia apl�sica es una patolog�a de cuidado, que puede provocar complicaciones y muerte, existen dos tipos. La anemia apl�sica cong�nita que puede representar en base a la bibliograf�a consultada el 10% de los casos, quedando como la m�s frecuente la anemia apl�sica adquirida, las manifestaciones cl�nicas, el diagn�stico y tratamiento es igual para ambos casos.

Palabras Clave: Anemia, Trasplante, Inmunosupresor, Fatiga, M�dula.

 

Abstract

Aplastic anemia (AA) is characterized by peripheral pancytopenia and bone marrow hypocellularity. In most cases it is primary or idiopathic, although in some cases it may be secondary to infections, toxins, medications, irradiation, or pregnancy. Internationally, the incidence of AA is 2 cases per million inhabitants per year. It occurs at all ages, but more frequently in young people (15 to 25 years) and in people over 60 years of age. This research is framed within a documentary bibliographic type methodology. Since it is a systematized process of collection, selection, evaluation and analysis of information, which has been obtained through electronic means in different repositories and search engines such as Google Scholar, Science Direct, Pubmed, among others, using the different Boolean operators for them. and that will serve as a documentary source, for the topic raised above. Aplastic anemia is a pathology of care, which can cause complications and death, there are two types. Congenital aplastic anemia can represent, based on the bibliography consulted, 10% of the cases, with acquired aplastic anemia being the most frequent; clinical manifestations, diagnosis, and treatment are the same for both cases.

Keywords: Anemia, Transplantation, Immunosuppressant, Fatigue, Marrow.

 

Resumo

A anemia apl�stica (AA) caracteriza-se por pancitopenia perif�rica e hipocelularidade da medula �ssea. Na maioria dos casos, � prim�ria ou idiop�tica, embora em alguns casos possa ser secund�ria a infec��es, toxinas, medicamentos, irradia��o ou gravidez. A n�vel internacional, a incid�ncia de AA � de 2 casos por milh�o de habitantes por ano. Ocorre em todas as idades, mas � mais frequente em jovens (15-25 anos) e em pessoas com mais de 60 anos de idade. Esta investiga��o enquadra-se numa metodologia bibliogr�fica documental. Trata-se de um processo sistematizado de recolha, sele��o, avalia��o e an�lise da informa��o, que foi obtida por via eletr�nica em diferentes reposit�rios e motores de busca como o Google Scholar, Science Direct, Pubmed, entre outros, utilizando os diferentes operadores booleanos e que servir� de fonte documental para o tema acima abordado. A anemia apl�stica � uma patologia que pode causar complica��es e morte, e existem dois tipos. A anemia apl�stica cong�nita que, de acordo com a bibliografia consultada, pode representar 10% dos casos, enquanto a anemia apl�stica adquirida � a mais frequente. As manifesta��es cl�nicas, o diagn�stico e o tratamento s�o os mesmos para ambos os casos.

Palavras-chave: Anemia, Transplante, Imunossupressor, Fadiga, Medula �ssea.

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Introducci�n

La anemia apl�sica (AA) adquirida se inicia cuando ocurre una activaci�n y expansi�n oligoclonal de c�lulas T que conllevan da�o autoinmune de la c�lula progenitora hematopoy�tica. Las citopenias secundarias incrementan el riesgo de hemorragias e infecciones graves que pueden ser fatales (Monta�o-Figueroa & G�mez-Almaguer, 2023). Existe una variante de la AAA que se caracteriza por ser precedida por una hepatitis aguda. La anemia apl�sica asociada a hepatitis (AAH) es una forma independiente de presentaci�n de la AAA y representa el 2- 5 % de los casos en occidente (Santarelli et al., 2022).

La anemia apl�sica (AA) se caracteriza por pancitopenia perif�rica e hipocelularidad en m�dula �sea. En la mayor�a de los casos es primaria o idiop�tica, aunque en algunos casos puede ser secundaria a infecciones, t�xicos, medicamentos, irradiaci�n o embarazo. A nivel internacional la incidencia de la AA es de 2 casos por cada mill�n de habitantes por a�o. Se presenta a toda edad, pero con mayor frecuencia en gente joven (15 a 25 a�os) y en mayores de 60 a�os (Cabrera-Aguilar & Tejada-Arteaga, 2019).

 

El diagn�stico se realiza con al menos dos de los siguientes criterios:

1. Hemoglobina
2. Conteo plaquetario menor a 50000
3. Conteo de neutr�filos

 

La mayor�a de los casos (70 a 80%) son idiop�ticos. La incidencia es 2 a 3/1000000 y existe una distribuci�n bif�sica (Sep�lveda-Rivera et al., 2019). En los Unidos de Am�rica la incidencia por a�o es cercana a los dos a cinco casos por mill�n de habitantes. En Jap�n y Corea la frecuencia es casi cinco veces superior a la de Am�rica del Norte o Europa y la incidencia m�s alta est� entre los 10 y 40 a�os. La relaci�n hombres- mujeres es 1:1. Se requiere tratamiento inmediato para prevenir las consecuencias desastrosas de la pancitopenia profunda. Si se sospecha un agente causal probable, debe eliminarse. Sin embargo, la mayor parte de las anemias apl�sicas son idiop�ticas (Garc�a-L�zaro & Bar�n-L�pez, 2020).

 

Metodolog�a

La presente investigaci�n se enmarca dentro de una metodolog�a de tipo bibliogr�fica documental. Ya que es un proceso sistematizado de recolecci�n, selecci�n, evaluaci�n y an�lisis de la informaci�n, que se ha obtenido mediante medios electr�nicos en diferentes repositorios y buscadores tales como Google Acad�mico, Science Direct, Pubmed, entre otros, empelando para ellos los diferentes operadores booleanos y que servir�n de fuente documental, para el tema antes planteado.

 

 

 

Resultados

Caracter�sticas cl�nicas y manifestaciones orales

Sus manifestaciones cl�nicas pueden ser de inicio insidioso, en semanas o meses despu�s de la exposici�n a un t�xico (Yucailla Pilco, 2019). En las caracter�sticas cl�nicas, el paciente con anemia apl�sica presenta debilidad y fatiga por la anemia, fiebre e infecciones por la neutropenia, epistaxis debido a la trombocitopenia. Al examen f�sico presenta palidez y petequias. Las manifestaciones orales en la anemia apl�sica son: mucosa oral p�lida, hay hemorragia gingival espont�nea, petequias en paladar blando, tambi�n puede haber ulceraciones orales (Li Albrizzio, 2021).

La severidad de la AA est� definida con criterios hematol�gicos basados en el recuento celular del hemograma y la densidad de la m�dula �sea; se usa la siguiente clasificaci�n con sus respectivos criterios:

1. Anemia apl�sica no severa (AANS): M�dula �sea con celularidad hematopoy�tica ˂ 30 %. b. Neutr�filos absolutos > 500 / μL pero ˂ 1000 / μL. c. Ausencia de criterios para anemia apl�sica severa o muy severa.
2. Anemia apl�sica severa (AAS): a. M�dula �sea con celularidad hematopoy�tica ˂ 30 % y al menos 2 de los siguientes criterios: neutr�filos absolutos ˂ 500 / μL, plaquetas ˂ 20000 / μL, reticulocitos ˂ 20000/μL.
3. Anemia apl�sica muy severa (AAMS): neutr�filos absolutos ˂ 200 / μL (Rojas-Jim�nez & Valverde-Mu�oz, 2020).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 1.

Clasificaci�n etiol�gica de la anemia apl�sica.

Nota. Adaptado de Anemias por fallo medular. Anemia apl�sica adquirida. Hemoglobinuria parox�stica nocturna, por Garc�a-Su�rez & Royo, 2020, �Medicine - Programa de Formaci�n M�dica Continuada Acreditado.

 

 

 

 

Causas y factores de riesgo

Se cree que la anemia apl�sica es causada por el propio sistema inmune del paciente que ataca la m�dula �sea, interfiriendo con la producci�n de c�lulas sangu�neas. En algunos casos, la anemia apl�sica es un efecto secundario temporal de un medicamento y se puede revertir si se detiene la exposici�n a la causa.

 

Un factor de riesgo contribuye a una enfermedad o la provoca. Los siguientes factores de riesgo pueden contribuir al desarrollo de la anemia apl�sica:

• Exposici�n a algunas toxinas ambientales como las que se encuentran en la gasolina, pintura, aceite y emisiones de carb�n, y solventes industriales.
• Tratamientos de alta dosis de radiaci�n y quimioterapia
• Algunos virus
• Ciertos medicamentos (por ejemplo, antibi�ticos, algunas drogas ilegales, medicamentos utilizados para tratar la artritis reumatoide)
• Enfermedades de la m�dula �sea
• En el embarazo
• Causas desconocidas (Monica Bearden, 2010).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagn�stico

Figura 2.

Aspirado de m�dula �sea: se evidencia ausencia de c�lulas hematopoy�ticas, las cuales han sido reemplazadas por c�lulas reticulares (fibroblastos-adipocitos).

Nota. Adaptado de Anemia apl�sica durante el embarazo: reporte de un caso y revisi�n de la literatura, por Sep�lveda-Rivera et al., 2019, �Revista Peruana de Ginecolog�a y Obstetricia.

 

1. Hemograma de sangre perif�rica: encontramos una anemia normoc�tica normocr�mica raramente es macroc�tica, reticulocito se encuentran escasos (<10 000/�l), leucopenia con neutropenia habitualmente <1500/�l, y trombocitopenia en algunos casos grave <10 000/�l.
2. Aspirado y biopsia de m�dula �sea: disminuci�n en el n�mero de c�lulas hematopoy�ticas (Celularidad <30 %). La proporci�n entre el n�mero de adipocitos y de c�lulas hematopoy�ticas > 3. Ausencia de c�lulas neopl�sicas, el resto de las c�lulas est� constituido principalmente por linfocitos y plasmocitos (Yucailla Pilco, 2019).

 

 

 

 

 

 

 

 

�C�mo se trata la anemia apl�sica?

Figura 2.

Recomendaciones terap�uticas en anemia apl�sica (AA) adquirida grave/muy grave. TIS: globulina antitimoc�tica (ATG) en combinaci�n con ciclosporina. Los efectos adversos m�s frecuentes de ATG son las reacciones infusionales (fiebre, escalofr�os, hipotensi�n, disnea) y la enfermedad del suero que aparece a los 5-10 d�as de la administraci�n de ATG (rash cut�neo, fiebre, malestar general, artralgias, hipotensi�n, diarrea sanguinolenta y linfadenopat�as). Grados de respuesta tras TIS: a) completa (neutr�filos ≥ 1,5 � 109 /l, plaquetas ≥ 150 � 109 /l, Hb ≥ 12 g/dl en mujeres (≥ 13 g/dl en varones); b) parcial (independencia transfusional y neutr�filos > 0,5 � 109 /l, plaquetas > 20 � 109 /l, Hb > 8 g/dl) y c) no respuesta (requerimientos transfusionales y/o neutr�filos < 0,5 � 109 /l, plaquetas < 20 � 109 /l, reticulocitos < 20 � 109 /l). LMA: leucemia mieloide aguda; SMD: s�ndrome mielodispl�sico; TPH: trasplante de progenitores hematopoy�ticos.

Nota. Adaptado de Anemias por fallo medular. Anemia apl�sica adquirida. Hemoglobinuria parox�stica nocturna, por Garc�a-Su�rez & Royo, 2020, �Medicine - Programa de Formaci�n M�dica Continuada Acreditado.

 

Tratamiento

• Trasplantes de sangre y m�dula �sea, que pueden curar la anemia apl�sica en algunas personas.
• Transfusiones de sangre.
• Medicamentos para evitar que su sistema inmune destruya las c�lulas madre en su m�dula �sea.
• Medicamentos para ayudar a su cuerpo a producir nuevos gl�bulos.
• Eliminar o mantenerse alejado de las toxinas en su entorno (NIH, 2022).

 

El tratamiento incluye medidas de soporte que deben instaurarse de inmediato, porque se trata de una urgencia hematol�gica y se requiere adem�s apoyo transfusional, profilaxis de sangrados y manejo de las infecciones. Cuando se trata de una AA secundaria es primordial el manejo espec�fico de la entidad. El tratamiento de la AA depende de la edad y la severidad de la enfermedad. El trasplante de c�lulas hematopoy�ticas (TCH) alog�nico es la opci�n curativa en ni�os y pacientes menores de 40 a�os siempre que sea factible (en ausencia de comorbilidades significativas y presencia de familiar histoid�ntico relacionado). La inmunosupresi�n con globulina antitimocito (GAT) o anti linfocito (GAL) combinada con ciclosporina es el tratamiento inmunosupresor para pacientes mayores de 40 a�os con AA severa o muy severa y AA no severa que requiere tratamiento (Cabrera-Aguilar & Tejada-Arteaga, 2019).

 

Trasplante de c�lulas progenitoras hematopoy�ticas

Siempre que el estado de la enfermedad lo permita debe posponerse el TCPH hasta que la situaci�n de contingencia est� controlada. En casos de anemia apl�sica muy severa (menos de 200 neutr�filos) no se debe retrasar el TCPH, debe realizarse prueba de reacci�n en cadena de la polimerasa para SARS-CoV-2 tanto a paciente como al donante, y solo admitir a pacientes con prueba negativa. Deben aplicarse los esquemas de acondicionamiento, profilaxis de enfermedad injerto contra hospedero e inmunosupresi�n post TCPH de cada centro hospitalario; no es aconsejable realizar cambios o disminuir dosis recomendadas (Monta�o-Figueroa & G�mez-Almaguer, 2023).

 

 

Terapia inmunosupresora

Cada paciente debe considerarse de forma individualizada para el inicio del tratamiento. Aunque no hay informaci�n suficiente para determinar la asociaci�n de quienes reciben medicamentos depletores de linfocitos T, es conocido que su utilizaci�n incrementa el riesgo de infecciones virales en general y esto aplicar�a para el coronavirus, por ello debe evitarse el uso de ATG o alemtuzumab. En caso ineludible para inicio de inmunosupresi�n, tal es el caso de pacientes con citopenias muy severas y que tienen riesgo de complicaciones mortales, debe realizarse prueba de reacci�n en cadena de la polimerasa para SARS-CoV-2 y solo iniciar corroborado un resultado negativo. Preferentemente optar por inmunosupresi�n moderada y que pueda llevarse en casa, como ciclosporina; el adecuado nivel s�rico del f�rmaco es crucial para lograr la eficacia, por ello no debe obviarse realizar cuantificaci�n de niveles s�ricos, especialmente los primeros seis meses desde el inicio. Para aquellos pacientes que ya inger�an ciclosporina antes de la pandemia, la dosis debe mantenerse. Si econ�micamente es factible, es recomendable agregar agentes trombomim�ticos a la inmunosupresi�n oral que, aunque no tienen un efecto inmediato, eventualmente disminuyen el riesgo de citopenias severas (anemia/plaquetopenia) y dan oportunidad al paciente para aislamiento domiciliario (Monta�o-Figueroa & G�mez-Almaguer, 2023).

 

No obstante, desde el comienzo de la pandemia por el virus SARS - CoV-2, ha habido una preocupaci�n creciente por las implicancias cl�nicas que la infecci�n puede tener en estos pacientes. Los que reciben GAT tienen un alto riesgo de infecci�n por SARS-CoV-2. El Grupo Europeo de Sangre y Trasplante de M�dula �sea (EBMT, por sus siglas en ingl�s) recomend� limitar el tratamiento con agentes que extinguen las c�lulas T, como GAT, s�lo a los pacientes con citopenias graves con riesgo inmediato de muerte, y diferirlo en los que pueden quedarse seguros en sus domicilios (Santarelli et al., 2022).

 

Conclusi�n

La anemia apl�sica es una patolog�a de cuidado, que puede provocar complicaciones y muerte, existen dos tipos. La anemia apl�sica cong�nita que puede representar en base a la bibliograf�a consultada el 10% de los casos, quedando como la m�s frecuente la anemia apl�sica adquirida, las manifestaciones cl�nicas, el diagn�stico y tratamiento es igual para ambos casos. El diagn�stico de primera l�nea es el aspirado de medula �sea y en cuanto al tratamiento para anemias apl�sicas severas el trasplante c�lulas progenitoras hematopoy�ticas para ni�os y adultos hasta al menos los 50 a�os de edad y terapia inmunosupresora. En la mayor�a de los casos estos tratamientos son suficientes para el control de la enfermedad y el restablecimiento normal de las funciones de la medula �sea.

 

Referencias

Cabrera-Aguilar, W., & Tejada-Arteaga, S. M. (2019). Anemia Apl�sica: un reto en nuestro medio. Cuadernos Hospital de Cl�nicas, 60(2), 46�48.

Garc�a-L�zaro, P., & Bar�n-L�pez, M. (2020). Anemia apl�sica idiop�tica en un ni�o de Otuzco, Per�: reporte de caso. Revista Mexicana de Patolog�a Cl�nica y Medicina de Laboratorio, 67(2), 113�115. https://doi.org/10.35366/95555

Garc�a-Su�rez, J., & Royo, D. C. (2020). Anemias por fallo medular. Anemia apl�sica adquirida. Hemoglobinuria parox�stica nocturna. Medicine - Programa de Formaci�n M�dica Continuada Acreditado, 13(21), 1178�1190. https://doi.org/10.1016/j.med.2020.11.011

Li Albrizzio, J. M. (2021). Manejo de sangre y hemoderivados en exodoncias en un paciente con anemia apl�sica. Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Monica Bearden, R. (2010). Anemia Apl�stica. 3-04-2010. https://www.empowher.com/media/reference/anemia-apl-stica

Monta�o-Figueroa, E., & G�mez-Almaguer, D. (2023). Anemia apl�sica. Gaceta M�dica de M�xico, 157(93). https://doi.org/10.24875/GMM.M21000472

NIH. (2022). Anemia apl�sica. 24-03-2022. https://www.nhlbi.nih.gov/es/salud/anemia/anemia-aplasica

Rojas-Jim�nez, S., & Valverde-Mu�oz, K. (2020). Anemia apl�sica en poblaci�n pedi�trica de Costa Rica: experiencia de 10 a�os. Acta M�dica Costarricense, 62(3), 119�125.

Santarelli, I. M., Manzella, P. O., Gasco Gonz�lez, F., Ingold, J. J., Olivieri, M. A., Cloobs Venezia, M. A., Fern�ndez, S. I., & Melero, M. J. (2022). Anemia apl�sica asociada a hepatitis durante la pandemia por SARS-CoV-2. Revista de la Facultad de Ciencias M�dicas de C�rdoba, 79(2), 201�204. https://doi.org/10.31053/1853.0605.v79.n2.35138

Sep�lveda-Rivera, C. M., Vargas-Trujillo, S., Ruiz-Beltr�n, A. M., Mora-Galv�n, J. A., & Ram�rez-Santes, V. H. (2019). Anemia apl�sica durante el embarazo: reporte de un caso y revisi�n de la literatura. Revista Peruana de Ginecolog�a y Obstetricia, 65(1), 83�85. https://doi.org/10.31403/rpgo.v65i2156

Yucailla Pilco, J. A. (2019). Anemia aplasica por picadura de ara�a. Escuela Superior Polit�cnica de Chimborazo.

 

 

 

 

 

 

� 2023 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).