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Gangrena de Fournier: Diagn�stico, fisiopatolog�a, manejo conservador y tratamiento quir�rgico, un art�culo de revisi�n

 

Fournier's gangrene: Diagnosis, pathophysiology, conservative management and surgical treatment, a review article

 

Gangrena de Fournier: Diagn�stico, fisiopatologia, tratamento conservador e tratamento cir�rgico, um artigo de revis�o

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: pablo_xags13@hotmail.com

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de abril de 2023 *Aceptado: 12 de mayo de 2023 * Publicado: �26 de junio de 2023

 

1. M�dico General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, Medico general en funciones hospitalarias, Hospital Pedi�trico Baca Ortiz, Quito, Ecuador.
2. M�dica General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, M�dico Residente en Guerrero Especialidades M�dicas, Quito, Ecuador.
3. M�dico General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guayaquil, M�dico en funciones hospitalarias del Hospital El Carmen, Maipu, Santiago de Chile.
4. M�dico General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca, M�dico de Consulta Externa en el Centro de Salud Nicanor Merchan, Cuenca, Ecuador.

Resumen

La Gangrena de Fournier (GF)es una patolog�a de gran relevancia cl�nica, la cual requiere un diagn�stico para evitar posibles complicaciones en el paciente. Se caracteriza por ser un proceso infeccioso que compromete la fascia y tejido celular subcut�neo del �rea genital. Puede tener distintas etiolog�as; sin embargo, la infecci�n bacteriana es la causa de esta afecci�n en la mayor�a de los pacientes. Materiales y m�todos: Para la creaci�n de esta revisi�n bibliogr�fica se realiz� una b�squeda exhaustiva mediante la selecci�n de art�culos en repositorios web acad�micos de alto reconocimiento cient�fico; mismos que encaminan espec�ficamente a encontrar archivos de calidad con validez, desde el 2019 hasta la actualidad. Resultados: El protocolo de tratamiento m�s efectivo consiste en la administraci�n de antibi�ticos de amplio espectro junto con desbridamiento quir�rgico de emergencia. Com�nmente para la reconstrucci�n son usados injertos de piel y una variedad de colgajos.

Palabras Clave: Gangrena; Fournier; Diagn�stico; Tratamiento; Cirug�a.

 

Abstract

Fournier's gangrene (GF) is a pathology of great clinical relevance, which requires a diagnosis to avoid possible complications in the patient. It is characterized by being an infectious process that compromises the fascia and subcutaneous cellular tissue of the genital area. It can have different etiologies; however, bacterial infection is the cause of this condition in most patients. Materials and methods: For the creation of this bibliographical review, an exhaustive search was carried out through the selection of articles in academic web repositories of high scientific recognition; They are specifically aimed at finding quality files with validity, from 2019 to the present. Results: The most effective treatment protocol consists of the administration of broad-spectrum antibiotics together with emergency surgical debridement. Skin grafts and a variety of flaps are commonly used for reconstruction.

Keywords: Gangrene; Fournier; Diagnosis; Treatment; Surgery.

 

Resumo

A gangrena de Fournier (GF) � uma patologia de grande relev�ncia cl�nica, que requer um diagn�stico para evitar poss�veis complica��es no paciente. Caracteriza-se por ser um processo infeccioso que compromete a f�scia e o tecido celular subcut�neo da regi�o genital. Pode ter diferentes etiologias; no entanto, a infec��o bacteriana � a causa dessa condi��o na maioria dos pacientes. Materiais e m�todos: Para a cria��o desta revis�o bibliogr�fica, foi realizada uma busca exaustiva por meio da sele��o de artigos em reposit�rios da web acad�mica de alto reconhecimento cient�fico; Eles visam especificamente encontrar arquivos de qualidade com validade, de 2019 at� o presente. Resultados: O protocolo de tratamento mais eficaz consiste na administra��o de antibi�ticos de amplo espectro juntamente com o desbridamento cir�rgico de emerg�ncia. Enxertos de pele e uma variedade de retalhos s�o comumente usados ​​para reconstru��o.

Palavras-chave: Gangrena; Fournier; Diagn�stico; Tratamento; Cirurgia.

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Introducci�n

La gangrena de Fournier es una afecci�n potencialmente mortal, conocida como un proceso infeccioso necrotizante que involucra la fascia y tejido subcut�neo de los genitales externos o perin�. La infecci�n es causada frecuentemente por agentes bacterianos; en raras ocasiones se presenta por etiolog�a f�ngica. Los g�rmenes m�s frecuentemente identificados son anaerobios, el m�s conocido es Clostridium. Otras de las bacterias encontradas incluyen Escherichia coli (75,6 %), estreptococos (40,5 %), Pseudomonas aeruginosa (12%) y Proteus (Pereira, Ferreria, Texeira, Barreiro, & Silva, 2020) (Xuefeng He, 2022)

Algunos factores de riesgo que se han descrito son: sexo masculino (la incidencia anual en varones es de 1,6/100000), diabetes, hipertensi�n, neoplasias malignas, alcoholismo, inmunodepresi�n. Otros factores asociados que predisponen procesos infeccioso-perineales, son el uso de cat�teres uretrales permanentes, o traumas uretrales en el curso de una infecci�n urinaria. �(Eyre, O�Leary, & Law, 2023) (Eduardo Calonje, 2020)

Los s�ntomas m�s comunes de la gangrena de fournier incluyen dolor severo que generalmente inicia en la pared abdominal y migra hacia la regi�n gl�tea, escroto y pene, adem�s edema, eritema, ampollas, crepitaci�n y presencia de gas subcut�neo. Pueden llegar a presentarse cuadros muy severos, como la evoluci�n hacia el shock s�ptico y fallo multiorg�nico (Tarasconi, et al., 2021) (Eyre, O�Leary, & Law, 2023).

El diagn�stico es principalmente cl�nico, con una historia m�dica enfocada y detallada, as� como un examen f�sico completo que incluya una inspecci�n cuidadosa del perin�, genitales y regi�n perianal. Estudios de imagen como radiograf�a simple de abdomen, ultrasonograf�a, tomograf�a computarizada (TC) o resonancia magn�tica nuclear pueden ser �tiles en el diagn�stico precoz o presentaciones at�picas y en la evaluaci�n de la extensi�n de la enfermedad. La TC es el estudio de imagen espec�fico para el diagn�stico y tambi�n puede ayudar en la planificaci�n preoperatoria y la investigaci�n de las causas subyacentes. Otras pruebas son necesarias, como los cultivo que frecuentemente a�slan m�ltiples organismos bacterianos, incluidos anaerobios y aerobios (Pereira, Ferreria, Texeira, Barreiro, & Silva, 2020) (Tarasconi, et al., 2021).

Esta condici�n requiere una respuesta inmediata, inclin�ndose por un abordaje quir�rgico agresivo, que sigue siendo el est�ndar de oro del manejo. Adem�s, son importantes la terapia con antibi�ticos de amplio espectro, la reposici�n de l�quidos, la correcci�n de los trastornos electrol�ticos y acido-base. Incluso con el tratamiento adecuado, la mortalidad informada sigue siendo alta, oscilando entre el 3 y el 67%. Pacientes con fuente anorrectal de infecci�n parecen tener la tasa de mortalidad m�s alta (Pereira, Ferreria, Texeira, Barreiro, & Silva, 2020) (Desai & Batura, 2023).

 

Metodolog�a

La revisi�n bibliogr�fica aqu� presentada, se realiz� inicialmente mediante la b�squeda profunda y selecci�n de art�culos en repositorios web acad�micos de alto reconocimiento cient�fico; mismos que encaminan espec�ficamente a encontrar archivos de calidad con validez, como, por ejemplo: Up To Date, Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link. Toda la informaci�n desactualizada y no confirmada, fue descartada.

Fueron usados como referencias para esta redacci�n, metaan�lisis, gu�as de pr�ctica cl�nica, estudios observacionales en idiomas ingl�s, portugu�s, y espa�ol, publicados a partir del 2019.

 

Definici�n

La gangrena de Fournier tambi�n conocida como "gangrena estreptoc�cica", "celulitis necrosante sin�rgica" y "flem�n periuretral". Es infecci�n bacteriana grave que destruye el tejido debajo de la piel de los �rganos genitales externos, as� como en la regi�n perianal que se acompa�a de trombosis y oclusi�n arterial lo que conduce a una gangrena de piel y tejido celular subcut�neo tipo fascitis necrotizante. (Sergey A. Chernyadyev, 2018) (Richard Edward Link MD, 2021)

 

 

Epidemiologia

La gangrena de Fournier se describi� por primera vez en a�o de 1883, por el cient�fico franc�s, Jean Alfred Fournier por el que lleva su nombre, el cual informo sobre el primer caso en un paciente joven que presentaba �reas de necrosis en los genitales y estableci� al trauma como uno factor predisponente de esta enfermedad. (Panos Michael, 2022)

La gangrena de Fournier es una enfermedad rara que se presenta en 1.5 casos por cada 100000 habitantes cada a�o, lo que representa alrededor de 0.05 a 0.1% de hospitalizaciones a nivel mundial. Est� m�s presente en el sexo masculino con una proporci�n de 8:1 con respecto al sexo femenino. Tiene una mayor prevalencia en la edad adulta entre la cuarta y quinta d�cadas de la vida.� Presenta una mayor prevalencia en pa�ses en v�as de desarrollo junto con sus complicaciones, aunque no se describen �reas end�micas. Es m�s prevalente en pacientes inmunocomprometidos o con enfermedades cr�nicas mal controladas como diabetes, hipertensi�n arterial, obesidad o c�ncer, m�s del 90% es debido a procesos infecciosos a nivel urogenital en piel y tejido celular subcut�neo, como causa de una infecci�n polimicrobiana siendo Proteus Mirabilis la bacteria m�s predominante. (Faiez Boughanmi, 2021) (Swartz, 2021).

 

Fisiopatolog�a

La gangrena de Fournier tiene como causa principal la colonizaci�n polimicrobiana causada por una infecci�n de bacterias que normalmente se encuentran en la piel de regiones urogenitales, perianales y de recto distal. Como Escherichia coli, estafilococos, estreptococos y Proteus. Bacterias que generalmente tiene un bajo grado de patogenicidad, pero que, en ciertas condiciones como un trauma local, lesiones de bajo o alto grado o en asociaci�n con enfermedades sist�micas desencadena una acci�n sin�rgica y liberaci�n de citoquinas proinflamatorias, que conlleva a que estas bacterias adquieran un comportamiento extremadamente destructivo y virulento. En raras ocasiones, Candida puede ser responsable tambi�n de este trastorno. (Amr Ehab El-Qushayri 1, 2020)

Esta proliferaci�n tambi�n produce una liberaci�n de citoquinas que generan necrosis de la fascia superficial y trombosis de la red vascular adyacente. Al existir este compromiso necr�tico asociado a infecci�n se afectan los planos m�s profundos y la dermis, present�ndose los signos cl�nicos locales caracter�sticos de la enfermedad: necrosis cut�nea, ulceraci�n y presencia de lesiones ampollosas. (Gregory D Lewis, 2021)

Se han descrito m�ltiples agentes bacterianos tanto aerobios como anaerobios con solo un peque�o porcentaje de casos en los que no se identifican bacterias en el cultivo de heridas. (Gregory D Lewis, 2021)

 

Propagaci�n de la enfermedad

Una vez que la infecci�n bacteriana es eminente y se han vulnerado la epidermis y la dermis, se puede propagar hacia la fascia de Camper, Buck, Colle, Dartos, inclusive diseminarse hasta la fascia de Scarpa y el muslo. Las cepas bacterianas responsables de esta patolog�a son especies aerobias y anaerobias, Gram negativas y positivas como la E.coli, Proteus, Klebsiella, entre otras. (Bensardi, 2021)

 

Clasificaci�n

Se distinguen dos tipos de fascitis necrosante de acuerdo a los pat�genos causantes de la infecci�n que son:

• El tipo I es polimicrobiana que involucra al menos un tipo de anaerobio (Bacteroides, Clostridium o Peptostreptococo), uno o varios anaerobios facultativos del grupo de Streptococo distinto al Grupo A y alg�n miembro de las Enterobacterias (Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella o Proteus). Es m�s frecuente en pacientes mayores, tras procedimientos quir�rgicos, especialmente abdominales, pacientes con pluripatolog�a o inmunocomprometidos tal como la diabetes, enfermedades vasculares, hematol�gicas, etc. (S Maier, 2020 )
• El tipo II es monomicrobiana, representada fundamentalmente por los Streptococos beta � hemol�ticos del grupo A (En menor medida B, C y D), como por ejemplo el S pyogenes. Estas bacterias son gram positivos aerobios. Otros menos frecuentes en este tipo de FN son los Staphylococcus aureus meticilin resistente (SARM). Tambi�n se encuentran en este tipo las infecciones por Vibrio vulnifius (Agua salada) y Aeromonas hydrophila (Agua dulce).� Este tipo puede presentarse en cualquier edad y en personas sin enfermedad subyacente alguna. El aumento de las situaciones de inmunodepresi�n y la adicci�n a las drogas est�n aumentando su incidencia. (S Maier, 2020 )
• El tipo III es causada por infecciones monomicrobianas por g�rmenes Gram negativos, sobre todo anaerobios como Clostriduim perfringens, y Clostridium septicum, que requieren siembras profundas, generalmente traum�ticas, para alcanzar su mayor virulencia, con factores de alta virulencia como alfa-toxina (fosfolipasa C), theta-toxina (alfa-hemolisina), K-toxina (colagenasa) y gamma-toxina (hialuronidasa). Se incluyen bacterias gramnegativas aerobias y anaerobios facultativas entre los de la familia Vibrionaceae spp, como Vibrio vulnificus, y Aeromonas hydrophila, y en menor medida otros pat�genos como Pasteurella multocida, Haemophillus influenzae, Kleibsella spp asociadas a heridas contaminadas con aguas marinas y/o estancadas. (S Maier, 2020 )
• El tipo IV es causada por infecciones f�ngicas en casos de traumatismos penetrantes y quemaduras. Los agentes que m�s frecuentemente estan implicados son hongos del g�nero Mucor, Rhizopus y� Rhizomucor. (Panos Michael, 2022)

 

Diagn�stico

La gangrena de Fournier suele presentarse con s�ntomas espec�ficos y generales con o sin un portal de entrada bacteriana aparente, con dolor desproporcionado y s�bito a nivel del �rea perineal, adem�s se puede evidenciar de forma local una zona de edema y prurito en primeras instancias y de forma sist�mica fiebre y malestar general, puede cursar con signos de sepsis en etapas avanzadas como taquicardia, hipovolemia, anemia, aumento de la creatinina s�rica y desequilibrio electrol�tico. Adem�s, el cuadro cl�nico empeora presentado un aumento de la inflamaci�n subcut�nea y signos de necrosis d�rmica como resultado de una trombosis de la vasculatura subcut�nea. (Ke-Fan Zhang, 2022)

El diagn�stico de la gangrena de Fournier es netamente cl�nico, aunque se puede acelerar el proceso con ex�menes complementarios en casos at�picos de dif�cil diagn�stico, a fin de evitar retrasos en el tratamiento y disminuir el avance de las complicaciones. Por la complejidad para diagnosticar esta entidad, en 2004, Wong propone un algoritmo diagn�stico basado en indicadores de compromiso sist�mico (escala LRINEC: Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis). (Ke-Fan Zhang, 2022)

El �ndice de gravedad de la gangrena de Fournier (FGSI) calcula una puntuaci�n basada en el laboratorio y los signos vitales valores en la presentaci�n, incluida la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, suero de sodio, suero potasio, creatinina s�rica, hematocrito, blanco hemograma y bicarbonato s�rico niveles.� Se suman puntos por cada valor, desde 0 (valor normal de laboratorio/signos vitales) a 4 (por encima o por debajo de lo normal) con un m�ximo valor de 36. (Stephen W. Leslie, 2023)

Los m�todos que se utilizan en el diagn�stico de la gangrena de Fournier son la radiograf�a, la ecograf�a, la tomograf�a computarizada y la resonancia magn�tica. Los ex�menes radiol�gicos como la ecograf�a pueden excluir otras causas de una lesi�n a nivel testicular demostrando la presencia de gas en la piel del escroto. La tomograf�a computarizada (TC) es el estudio de imagen por elecci�n, dada su disponibilidad y r�pida realizaci�n del estudio ya que puede demostrar engrosamiento de los planos fasciales, con presencia de gas, infiltraci�n grasa, y la eventual intraabdominal o progresi�n retroperitoneal de la infecci�n, al identificar la zona afectada se puede detectar gas en la profundidad de los tejidos blandos, lo que es indicaci�n absoluta de intervenci�n quir�rgica, as� como un cuerpo extra�o que favorece la aparici�n de la enfermedad. (Stephen W. Leslie, 2023)

El examen histol�gico nos indica el grado y avance de la necrosis de la fascia superficial y profunda, coagulaci�n fibrinoide en la luz de los vasos, infiltraci�n de c�lulas polim�rficas en los tejidos y detritos necr�ticos. Es patognom�nico la trombosis de los vasos que alimentan tejidos de una localizaci�n determinada. Sin embargo, con cambios patol�gicos en la placa histol�gica que son significativos en los tejidos profundos, la piel puede permanecer intacta durante alg�n tiempo. (Tracie Gadler, 2019)

 

Tratamiento antimicrobiano

La gu�a de emergencias anorrectales, dise�ada por miembros de la Sociedad Mundial de la Cirug�a de emergencia, en conjunto con la Asociaci�n Americana de Cirug�a de Trauma, recomiendan que los pacientes con Gangrena de Fournier, deben recibir terapia antimicrobiana emp�rica, que incluya cobertura para gran positivos, gram negativos, bacterias aer�bicas y anaer�bicas, y un agente anti-MRSA (Tarasconi, et al., 2021).

Una vez que se hayan tomado muestras microbiol�gicas (sangre y orina) para cultivos, y se obtengan los resultados del antibiograma, se puede modificar el r�gimen de medicamentos e indicar antibioticoterapia dirigida a los pat�genos espec�ficos encontrados. Junto con la terapia antimicrobiana, debe realizarse exploraci�n y el desbridamiento quir�rgicos tempranos y agresivos del tejido necr�tico, ya que la administraci�n de terapia antibi�tica en ausencia de desbridamiento se asocia con una tasa de mortalidad cercana al 100%. Si los marcadores inflamatorios no mejoran, es obligatorio descartar una fuente de infecci�n alternativa o adicional o un �rea residual de gangrena, por lo que se aconseja la exploraci�n quir�rgica adicional (Tarasconi, et al., 2021) (Kohlany, et al., 2023) (Stevens, Baddour, Wessels, Edwards, & Hall, 2022).

Un r�gimen emp�rico aceptable de tratamiento, incluyen carbapen�micos (Stevens, Baddour, Wessels, Edwards, & Hall, 2022):

• Imipenem, en adultos 1 gramo endovenoso cada 6 a 8 horas.
• Meropenem, en adultos 1 gramo endovenoso cada 8 horas.
• Ertapenem, en adultos 1 gramo endovenoso cada 24 horas.

Otro esquema puede incluir Piperacilina tazobactam, en adultos 4.5 gramos cada 8 horas, asociado a un agente con actividad contra S. aureus meticilino resistente (MRSA), como la Vancomicina, y m�s Clindamicina por sus efectos contra cepas productoras de toxinas de estreptococos beta-hemol�ticos y S. aureus (600 a 900 miligramos endovenoso cada 8 horas) (Stevens, Baddour, Wessels, Edwards, & Hall, 2022).

Los pacientes con hipersensibilidad a los carbapen�micos o piperacilina-tazobactam pueden tratarse con un aminogluc�sido o una fluoroquinolona, ​​adem�s de metronidazol (Stevens, Baddour, Wessels, Edwards, & Hall, 2022).

Los antibi�ticos deben continuarse hasta que no se necesite m�s desbridamiento y el estado hemodin�mico del paciente se haya normalizado; esta duraci�n a menudo consiste en al menos 14 d�as de tratamiento y debe adaptarse a las circunstancias individuales del paciente (Stevens, Baddour, Wessels, Edwards, & Hall, 2022) (Huayllani, Cheema, McGuire, & Janis, 2022).

Se aconseja desescalar la terapia antimicrobiana, basados en la mejora cl�nica, los pat�genos cultivados y los resultados del antibiograma y sensibilidad disponibles (Huayllani, Cheema, McGuire, & Janis, 2022).

 

Tratamiento de las heridas y manejo quir�rgico��

En cuanto el control de la infecci�n se ha establecido, el siguiente paso es evitar la infecci�n secundaria en el tejido expuesto. Se han descrito ap�sitos activos a base de hipoclorito de sodio al 0,025% y la sulfadiazina de plata, estos reclutan fibroblastos y disminuyen la carga bacteriana. Existen tambi�n ap�sitos biol�gicos que incentivan a la regeneraci�n d�rmica incentivado as� la formaci�n de tejido de granulaci�n, este ap�sito es ocupado mayormente en pacientes en donde se plantea la posibilidad de injerto cut�neos. (Umanskiy, 2022)

La terapia con presi�n negativa (VAC), esta se emplea una vez se haya controlado la infecci�n, sus beneficios se basan en el cierre acelerado de la herida, disminuci�n de edema, disminuci�n del dolor en comparaci�n a las curaciones tradicionales debido a que este sistema se debe cambiar cada 72 a 96 horas. Por otro lado, existen autores que indican que los riesgos de esta t�cnica se encuentran en la imposibilidad de visualizar la cicatrizaci�n de la herida de manera diaria, adem�s de la dificultad de un cierre herm�tico debido a la localizaci�n del sitio de la herida, lo que puede ocasionar una fuga de aire y fallo del sistema. Se ha demostrado que los beneficios superan a los riesgos en m�ltiples estudio y series de casos, es por esto que recomendamos la terapia VAC como una herramienta importante para el manejo de este tipo de pacientes. (Bradley A, 2022)

La nutrici�n adecuada en este tipo de pacientes es vital para la correcta cicatrizaci�n de las heridas, una dieta hiperproteica es el r�gimen dietario ideal, adem�s se debe evaluar las posibles comorbilidades que pueda poseer el paciente como hipertensi�n arterial y diabetes mellitus principalmente, por lo que se debe de adaptar la dieta a ello. Si el paciente presenta desnutrici�n cal�rica proteica se debe optar por m�dulos proteicos con el fin de restablecer el perfil proteico durante la estancia hospitalaria. En las Gu�as de Urolog�a de Norteam�rica se ha establecido que la perdida de prote�nas por heridas abiertas grandes puede ser de hasta mas de 10 gramos al d�a y es probable que este valor aumente con el uso de Terapia VAC. (Bradley A, 2022)

 

T�cnicas de Cierre de Heridas

El cirujano debe tener como objetivo al realizar el cierre de este tipo de heridas el preservar la mayor�a o en su totalidad las funciones vitales del sistema genitourinario (erecciones, micci�n y funci�n testicular), adem�s de cubrir todo el tejido blando expuesto sin que se desarrolle nuevamente una infecci�n debajo del cierre. (Bradley A, 2022)

El Injerto de piel con espesor parcial, el fasciocut�neo pediculado, cierre primario con separaci�n de componentes y el cierre conservador por segunda intenci�n con o sin terapia de presi�n negativa son las t�cnicas mejor aceptadas a nivel mundial. Muchos pacientes pueden requerir el uso de uno o m�s procedimientos y t�cnicas dependiendo de la extensi�n y la localizaci�n anat�mica de la lesi�n.� (Amr Ehab El-Qushayri 1, 2020)

Injerto de piel con espesor parcial y Colgajo fasciocut�neo pediculado

El injerto de piel con espesor parcial se opta por reservarlo para heridas que no pueden cicatrizar de una manera optima sin comprometer la funci�n del sistema genitourinario. Se prefiere extraer el injerto de la parte media y/o lateral del muslo. Se puede colocar directamente sobre el tejido de granulaci�n ya que aumenta la neovascularizaci�n de la zona. Se usan com�nmente plantillas de regeneraci�n d�rmica previo al injerto los cuales estimulan la formaci�n de tejido de granulaci�n, usualmente la colocaci�n del injerto se retrasa entre 3 a 4 semanas.� El uso de dermatomo en primordial para recolectar suficiente material de injerto para cubrir el �rea expuesta, este debe de estar previamente ajustado a 0,18 pulgadas de profundidad. Las complicaciones posoperatorias son: recurrencia de la infecci�n y la perdida del injerto la cual es muy rara. (Noel E. Biju, 2023)

Por otro lado, el colgajo fasciocut�neo pediculado se usa para la recostruccion del escroto, pero tambi�n se puede moldear para cubrir cualquier herida en la regi�n anogenital. Dentro de sus ventajas es el gran suministro de sangre que posee sin ser necesario la disecci�n en el tejido muscular. dentro de las desventajas est� en que no se puede optar por colgajos a nivel de la parte media del muslo ya que esta suele estar comprometida con la infecci�n, sin embargo, se puede optar por colgajos como los gl�teos o los abdominales. (Noel E. Biju, 2023)

 

Separaci�n de componentes

Durante a�os se ha establecido que el tejido de granulaci�n es un componente de suma necesidad para la cicatrizaci�n por segunda intenci�n, sin embargo, si se opta por un cierre primario, se debe eliminar el tejido de granulaci�n debido a que disminuye la movilidad del tejido con posterior colonizaci�n bacteriana las cuales pueden retrasar la cicatrizaci�n y aumenta el riesgo de reinfecci�n bacteriana.� Es por esto que durante el cierre se prefiere retirar el tejido de granulaci�n con Versajet II utilizando un dispositivo manual de 14 mm. La piel que se encuentra sana lateral a la herida se moviliza ampliamente por encima de la fascia profunda subyacente.� Es frecuente la presencia de un hidrocele y si esto perjudica la reconstrucci�n del escroto motivo por el cual se puede incidir se incide la t�nica vaginal, se drena el hidrocele y luego se cierra con sutura de poliglactina detr�s del cord�n con previo drenaje del hidrocele. Los tejidos profundos se vuelven a aproximar sobre un drenaje Jackson Pratt (JP) cuando el cierre se puede realizar sin tensi�n usando sutura de poliglactina 2-0 puntos separados y la piel se cierra con espacios de 1,5 cm con nailon 2-0 con puntos Donati/Blair. Los JP se retiran cuando drenan menos de 20cc de caracter�sticas serohem�ticas y las suturas se retiran a los 14 d�as. (Bradley A, 2022)

 

Cierre por segunda intenci�n.

El desbridamiento de heridas genera una granulaci�n inmediata en la mayor�a de los pacientes metab�licamente controlados, en los cuales se inicia una fase inflamatoria que aporta neutr�filos, y luego monocitos/macr�fagos, que inician el per�odo de proliferaci�n celular. Los macr�fagos liberan VEGF y TGF-beta, entre muchos otros factores de crecimiento, que comienzan a crear neovascularizaci�n y col�geno Tipo III principalmente. (Mousa, 2023)

Esta t�cnica de cierre minimiza el riesgo de infecci�n secundaria, sin embargo, dentro de sus desventajas radica el tiempo de cierre el cual es proporcional al tama�o de la herida y puede oscilar entre semanas a meses lo cual afecta la calidad de vida y aumentar el riesgo de infecci�n de la herida. Son necesarias curaciones simples y avanzadas cada 24,48 y 72 horas dependiendo de la condici�n de la herida. (Bradley A, 2022)

 

Conclusi�n

La tendencia a propagarse amplia y extremadamente r�pido hace que la gangrena de Fournier sea una enfermedad potencialmente mortal, y muy sensible al tiempo de evoluci�n, por lo que su reconocimiento y tratamiento oportunos son de suma importancia, pero no siempre son f�ciles. El protocolo de tratamiento m�s efectivo consiste en la administraci�n de antibi�ticos de amplio espectro junto con desbridamiento quir�rgico de emergencia. Com�nmente para la reconstrucci�n son usados injertos de piel y una variedad de colgajos. La mejor opci�n para la reconstrucci�n debe confiar en la experiencia del cirujano, preferencia del paciente y recursos disponibles.

 

Referencias

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