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Desaf�os bio�ticos y de bioseguridad en el Ecuador durante la pandemia por el covid-19

 

Bioethical and biosafety challenges in Ecuador during the covid-19 pandemic

 

Desafios de bio�tica e biosseguran�a no Equador durante a pandemia de covid-19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: alcivar-aixa3586@unesum.edu.ec ������

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 13 de noviembre de 2022 *Aceptado: 28 de diciembre de 2022 * Publicado: 10 de enero de 2023

 

        I.            Universidad Estatal del Sur de Manab�, Instituto de Posgrado, Facultad de Ciencias de la Salud, Maestr�a en Ciencias del Laboratorio Cl�nico, Jipijapa, Manab�, Ecuador.

      II.            Universidad Estatal del Sur de Manab�, Instituto de Posgrado, Facultad de Ciencias de la Salud, Maestr�a en Ciencias del Laboratorio Cl�nico, Jipijapa, Manab�, Ecuador.

    III.            Universidad Estatal del Sur de Manab�, Instituto de Posgrado, Facultad de Ciencias de la Salud, Maestr�a en Ciencias del Laboratorio Cl�nico, Jipijapa, Manab�, Ecuador.

    IV.            Universidad Estatal del Sur de Manab�, Instituto de Posgrado, Facultad de Ciencias de la Salud, Maestr�a en Ciencias del Laboratorio Cl�nico, Jipijapa, Manab�, Ecuador.

      V.            Universidad Estatal del Sur de Manab�, Instituto de Posgrado, Facultad de Ciencias de la Salud, Maestr�a en Ciencias del Laboratorio Cl�nico, Jipijapa, Manab�, Ecuador.

    VI.            Universidad Estatal del Sur de Manab�, Instituto de Posgrado, Facultad de Ciencias de la Salud, Maestr�a en Ciencias del Laboratorio Cl�nico, Jipijapa, Manab�, Ecuador.

 

Resumen

La pandemia desencadenada por la covid-19, inmersa en muchas incertidumbres, genera una serie de conflictos �ticos. Este art�culo tiene como objetivo contribuir para la reflexi�n sobre estos conflictos y sobre los distintos intereses implicados en el escenario actual. El horizonte del an�lisis cr�tico es la bio�tica global, y el estudio se concentra en Ecuador, donde los problemas de salud derivados de la covid-19 no han sido abordados de forma integrada a la diplomacia internacional. En este pa�s, la oposici�n simplista entre salud y econom�a ha servido de base para decisiones estrat�gicas y medidas de contenci�n del virus. Sin embargo, m�ltiples son las variables que se deben tener en cuenta, y son necesarias referencias �ticas, como la responsabilidad de los agentes pol�ticos en cuanto al desenlace de sus decisiones.

Palabras clave: Deber de advertencia; Coronavirus; Bio�tica; Riesgo; Precauci�n; Diplomacia; Conocimiento.

 

Abstract

The pandemic triggered by covid-19, immersed in many uncertainties, generates a series of ethical conflicts. This article aims to contribute to the reflection on these conflicts and on the different

interests involved in the current scenario. The horizon of the critical analysis is global bioethics, and the study focuses on Ecuador, where the health problems derived from covid-19 have not been addressed in an integrated way to international diplomacy. In this country, the simplistic opposition between health and the economy has served as the basis for strategic decisions and measures to contain the virus. However, there are multiple variables that must be taken into account, and ethical references are necessary, such as the responsibility of political agents regarding the outcome of their decisions.

Keywords: Warning duty; Coronaviruses; Bioethics; Risk; Caution; Diplomacy; Knowledge.

 

Resumo

A pandemia desencadeada pela covid-19, imersa em muitas incertezas, gera uma s�rie de conflitos �ticos. Este artigo pretende contribuir para a reflex�o sobre esses conflitos e sobre as diferentes

interesses envolvidos no cen�rio atual. O horizonte da an�lise cr�tica � a bio�tica global, e o estudo se concentra no Equador, onde os problemas de sa�de derivados da covid-19 n�o foram abordados de forma integrada � diplomacia internacional. Neste pa�s, a oposi��o simplista entre sa�de e economia tem servido de base para decis�es e medidas estrat�gicas de conten��o do v�rus. No entanto, h� m�ltiplas vari�veis ​​que devem ser levadas em considera��o, sendo necess�rios referenciais �ticos, como a responsabilidade dos agentes pol�ticos quanto ao resultado de suas decis�es.

Palavras-chave: Dever de advert�ncia; Coronav�rus; Bio�tica; Risco; Cuidado; Diplomacia; Conhecimento.

 

Introducci�n

Desde la llegada de los primeros casos del COVID-19 a Latinoam�rica, se sab�a que una dificultad adicional a esta pandemia ser�a la falta de preparaci�n y la precariedad de los sistemas de salud en estos pa�ses (Aguirre-Duarte N. , 2020).

Lamentablemente, la situaci�n operativa en los sistemas sanitarios latinoamericanos no satisface las expectativas del sistema de salud y los usuarios por varias razones (Alberici F, Delbarba E, Manenti C, Econimo L, Valerio F, Pola A, et al. , 2020 ). Primero, una limitaci�n de los servicios de salud p�blica reflejada en la infraestructura, equipamiento, insumos de autoprotecci�n y diagn�stico, vigilancia, escasos recursos humanos especializados, entre otros (Antinori S, Rech R, Galimberti L, Castelli A, Angeli E, Fossali T, Bernasconi D, Covizzi A, Bonazzetti C, Torre A, Carsana L, Tonello C, Zerbi P, Nebuloni M., 2020). Segundo, la ausencia de un sistema nacional de gesti�n en investigaci�n evidenciada en una entidad rectora d�bil, una comunidad cient�fica inmadura y una capacitaci�n cient�fica y �tica a nivel universitario deficiente. Y tercero, por la apenas incipiente cultura ciudadana en educaci�n para la salud (Batlle D y cols, 2020).

En estas circunstancias, la bio�tica ocupar�a un rol fundamental como una disciplina bisagra y transversal a todos los problemas planteados al brindar enfoques humanizados al momento de analizar �(Van-Dorn A, Cooney RE, Sabin ML. , 2020)y tomar decisiones en los dilemas cl�nicos, de investigaci�n y de conflictos sociales (Berenguer J., Ryan P., Rodr�guez-Ba�o J., Jarr�n I., Carratal� J., Pach�n J. , 2020 (Fineberg HV, 2020)). Los sistemas nacionales de vigilancia(bio) �tica (ll�mense comisiones, comit�s, consejos, juntas, redes) que existen en diferentes pa�ses del mundo cumplen ese rol en el contexto de una pandemia (Bernal J, Andrews N, Gower C, Stowe J, Robertson C, Tessier E et al, 2021 ( Alarc�n RD, 2020)). Para evaluar la respuesta de estos sistemas a nivel de Latinoam�rica, se realiz� una b�squeda de recomendaciones en el marco de la pandemia por el COVID-19, en sistemas �ticos constituidos en Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Cuba, Ecuador (Levin S., 2020), El Salvador, M�xico, Paraguay, Per�, Rep�blica Dominicana, Uruguay y Venezuela. Solo se encontraron recomendaciones generales en dos pa�ses y directrices en �tica en investigaci�n en tres de ellos ( British Society for Rheumatology., 2021) La escasez de la participaci�n activa de los sistemas �ticos expone a la poblaci�n a una serie de problemas de inequidad social: en la atenci�n cl�nica de los pacientes, la investigaci�n cient�fica y la participaci�n ciudadana (Canadian Rheumatology Association, 2021 (Peric�s JM., 2020)). Por ejemplo, el recorte del gasto en sectores sociales, como la salud, a expensas de otras prioridades, tiene como consecuencia un trabajo pauperizado de los profesionales de la salud y la generaci�n de inequidad en el acceso a los servicios de salud y medicamentos; lo que hace dif�cil atender dignamente a un n�mero cada vez m�s grande de pacientes con el virus (Carriazo S, Kanbay M, Ortiz A, 2020 (White AIR., 2020)).

A nivel de la atenci�n cl�nica del paciente diagnosticado con COVID-19, el trabajador de la salud se enfrenta a diversos dilemas �ticos que ocasionan la incertidumbre y temor de su propia integridad y la de su familia en el proceso de atenci�n (Ornell F, Schuch JB, Sordi AO, Paim Kessler FH., 2020); por ejemplo, el estigma y da�o psicol�gico de estos pacientes, el inadecuado proceso del consentimiento informado y la evaluaci�n riesgos/beneficios en los tratamientos aplicados (Casas-Rojo J.M., Ant�n-Santos J.M., Mill�n-N��ez-Cort�s J., Lumbreras-Bermejo C., Ramos-Rinc�n J.M., Roy-Vallejo E., 2020 (Tsai J, Wilson M. , 2020)).

En el plano de investigaci�n, se enfrentan problemas �ticos en raz�n a la evaluaci�n oportuna y responsable de los protocolos de investigaci�n (Centro de Coordinaci�n de Alertas y Emergencias Sanitarias., 2021. (Smith K, Ostinelli E, Cipriani A, 2020) ). Debido a la necesidad de generaci�n de conocimiento, se originan conflictos de inter�s en la evaluaci�n y, debido al problema de las patentes, se incrementa la influencia de la Big Pharma en la invenci�n de vacunas u otros tratamientos y la accesibilidad a nuestra poblaci�n (Chabla-Inga, Maria Fernanda; Mesa-Cano, Isabel Cristina; Ram�rez-Coronel, Andr�s Alexis; Jaya-V�squez, Lilia Carina., 2021). Otros problemas que se podr�an originar incluyen el ocultamiento de datos, el secretismo y la competencia profesional (Chan L, Chaudhary K, Saha A, et al., 2020).

 

Finalmente, un problema de bio�tica social es la ciudadan�a de exclusi�n expresada en la compra compulsiva de productos como mascarillas, geles antis�pticos, alimentos y otros productos de limpieza personal, as� como la irresponsabilidad de no cumplir las reglas de distanciamiento social (Cheng H, Jian S, Liu D, Ng T-C, Huang W-T, Lin H-H; Taiwan COVID-19 Outbreak Investigation Team., 2020 (Alarc�n R , 2020) ).

Esta emergencia sanitaria debe fortalecer a los sistemas nacionales de vigilancia bio(�tica), los que tienen el deber de asesorar a las instancias p�blicas y a la sociedad civil en los dilemas �ticos antes abordados, con el fin de asegurar un manejo humanitario de esta crisis (Cheng Y, Luo R, XuW, KunW, Nanhui Z,Meng Z, ZhixiangW, Lei D, JunhuaL,Rui Z,YingY,ShuwangG,Gang, 2020).

 

Desarrollo

Materiales y m�todos

Se realiz� una investigaci�n de dise�o documental de car�cter descriptivo.

Para la recolecci�n de informaci�n se incluyeron las siguientes tipolog�as:

Art�culos a texto completo, de revisi�n, originales, metan�lisis y casos cl�nicos; tambi�n se consultaron p�ginas oficiales de la OMS y OPS referentes a la tem�tica de inter�s.

Se excluyeron art�culos no disponibles en versi�n completa, cartas al editor, opiniones, perspectivas, gu�as, blogs, res�menes o actas de congresos y simposios. Tambi�n fueron excluidos los art�culos sobre la tem�tica que estaban duplicados y realizados en otras poblaciones diferentes a la seleccionada en este estudio. La adecuaci�n de los art�culos seleccionados al tema del estudio, considerando los criterios de inclusi�n, fue realizada por el autor de forma independiente, con el fin de aumentar la fiabilidad y la seguridad del estudio.

Este trabajo cumple con las normas y principios universales de bio�tica establecidos en las organizaciones internacionales de este campo, es decir evitar involucrarse en proyectos en los cuales la difusi�n de informaci�n pueda ser utilizada con fines deshonestos y garantizar la total transparencia en la investigaci�n, as� como resguardar la propiedad intelectual de los autores, realizando una correcta referenciado y citado bajo las normas APA 7ma edici�n.

 

 

 

 

Resultados y discusi�n

Principios pertinentes

Varias organizaciones internacionales de salud han reafirmado el principio b�sico de la pr�ctica �tica: consideraci�n y respeto provistos en igual medida a todo ser humano ( Chowkwanyun M, Reed AL. , 2020). Involucrado en un marco de referencia universal, este principio significa que todas las personas cuentan e importan por igual, que sus intereses como seres humanos son o deben ser preocupaci�n prioritaria de los dem�s y de la sociedad en su conjunto (Cummings M J, Baldwin, MR , Abrams D et al., 2020). Desde el punto de vista acad�mico y en regiones como Am�rica Latina, estos temas constituyen tambi�n indispensables �reas de investigaci�n (Curtis J., Johnson A.R., Anthony D.D., Arasaratnam R.J., Baden L.R., Bass A.R., 2021). Sin embargo, en situaciones espec�ficas, la �tica del manejo individual postula y acepta un contexto diferente, en funci�n de las caracter�sticas propias de cada paciente (C�rdenes-Le�n A, Hern�ndez-Meneses B, S�nchez-P�rez A, Novoa-Medina Jm,Bujanda-Mor�nPF, Mart�n-Lorenzo P., 2020). El objetivo esencial es minimizar y corregir el da�o que cada persona ha sufrido o sufre y, por ello, es necesario insistir en que todo ser humano involucrado en situaciones problem�ticas de salud, debe ser objeto de un cuidado respetuoso y digno (Da Xu, Hao Zhang, Hai-yi Gong et al., 2020).

Desde un punto de vista general, los principios incluidos en el marco �tico de referencia son ocho (Davies NG, Jarvis CI; CMMID COVID-19 Working Group, Edmunds WJ, Jewell NP, Diaz-Ordaz K, Keogh RH, 2021):

1.      Respeto: expresado en la provisi�n de una informaci�n consistentemente veraz y s�lida, oportunidades uniformes para la expresi�n de puntos de vista diferentes, consideraci�n apropiada y objetiva de elecciones o decisiones personales (Eduardo Tuta Quintero, Estefania Collazos, Juan Coronado Sarmiento, Juan Pimentel, 2021).

2.      Minimizaci�n del da�o: orientada a la reducci�n de su ocurrencia y de la perturbaci�n de actividades esenciales por parte de pacientes y cuidadores, y al aprendizaje de enfoques eficaces (Fernandez, A; Barisani, J; Guetta, J; Bosio, M; Cretcoff, J; Mario, J; Diez, M; Lescano, A; Lucas, L; Fairman, E & Thierer, J, 2020).

3.      Justeza (fairness): personas con iguales posibilidades de beneficio, resultante de la aplicaci�n de una medida o uso de un recurso de manejo, deben tener igual posibilidad de recibirlo, aun cuando no ser�a inapropiado preguntar si pueden esperar un tiempo adicional (Ferrarotti, N., & Jarne, A., 2021).

4.      Trabajo en equipo: apoyo mutuo, asunci�n y aceptaci�n plena de responsabilidades personales y uso de informaci�n apropiadamente compartida (Francisco PabloPeramo-�lvarezaMiguel �ngelL�pez-Z��igabMiguel �ngelL�pez-Ruz, 2021).

5.      Reciprocidad: profesionales o trabajadores de la salud que acepten mayores demandas o exigencias en su labor, deben recibir adecuado apoyo para ejecutarlas (Garc�a-Vidal C., Sanjuan G., Moreno-Garc�a E., Puerta-Alcalde P., Garcia-Pouton N., Chumbita M., 2020).

6.      Sentido de las proporciones: toda informaci�n que se comunique debe guardar proporci�n con los posibles riesgos que su contenido irrogue; asimismo, la eventual restricci�n de derechos debe ser proporcional a los objetivos de las medidas adoptadas (Gonz�les, Z; Alarc�n, A & Escalona, S, 2021).

7.      Flexibilidad: adaptabilidad de los planes de manejo a circunstancias frecuentemente cambiantes (Grifoni A, Weiskopf D, Ramirez SI, Mateus J, Dan JM, ModerbacherCR et al., 2020).

8.      Capacidad y toma de decisiones: deben ser tan abiertas, transparentes, inclusivas y razonables como sea posible. Las decisiones deben ser racionales y pr�cticas, es decir resultado de un proceso razonable y objetivo, basadas en la evidencia y adaptables a las circunstancias en juego (Guanche Garcell H, 2020).

Por definici�n, los principios �ticos plantean situaciones de tensi�n dentro de cada uno y entre todos ellos, por lo que es sabido que, en este campo, no hay respuestas correctas ni equivocadas: el valor de los principios se mide fundamentalmente en funci�n de si su aplicaci�n es �ticamente justificable o no (Guijarro C, Gal�n I, Mart�nez-Ponce D, P�rez-Fern�ndez E, Goyanes M, Castilla V et al, 2021).

 

Acerca de los protagonistas/participantes

La cl�sica relaci�n m�dico-paciente es, una vez m�s, el eje central del afronte de salud en una situaci�n como la pandemia COVID-19 (He X, Lau E, Wu P, et al. , 2020). No puede negarse sin embargo que, al lado de la consideraci�n pluralista (i.e., no individualista o de uno-a-uno) de m�dicos y otros profesionales o trabajadores de la salud, y de pacientes como recipiendarios de la atenci�n y cuidados de aqu�llos, el gran p�blico, la poblaci�n general se constituye en elemento protag�nico sustantivo en casos de emergencia colectiva (Hirsch JS, Ng JH, Ross DW et al., 2020). En otras palabras, el manejo de salud en una pandemia va much�simo m�s all� de los l�mites del domicilio, del grupo familiar o del consultorio para entrar en el vasto territorio de la salud p�blica con medidas y disposiciones radicalmente diferentes porque se aplican a grupos masivos de gente afectada en escenarios que muchas veces no son los vinculados al cuidado m�dico tradicional (i.e., cl�nicas de emergencia, hospitales �provisionales�, reasignaci�n de unidades cl�nicas asistenciales e incluso adaptaci�n de escuelas, iglesias, hoteles o parques p�blicos) (Holford P, Carr AC, Jovic TH, Ali SR, Whitaker IS, Marik PE, Smith AD. , 2020; 12(12):3760. https://doi.org/10.3390/nu12123760 ).

Abundan ejemplos de los cambiante roles de estos protagonistas (Hoste Seminar web ESIC 15 april, 2020). De hecho, los est�ndares de cuidado m�dico sufren transformaciones radicales cuando la demanda de servicios supera los recursos existentes y fuerza una consideraci�n �m�s estrictamente utilitaria...(de modo que)...decisiones acerca de c�mo responder a necesidades individuales tendr�n que ceder el paso a decisiones acerca de c�mo maximizar el beneficio global� �(Hossain, 2020). Los retos de tipo �tico que esta realidad plantea son indudablemente enormes (Hughes S, Troise O, Donaldson H, Mughal N, Moore LSP., 2020).

 

El afronte individual

Queda claro que cada profesional de la salud mantiene su capacidad de decisi�n cuando enfrenta un caso pero, en situaciones de emergencia, sus acciones profesionales se ven altamente influenciadas por normas �ticas que superan la cl�sica orientaci�n individualista: las llamadas �intuiciones morales cuotidianas� del m�dico son cuestionadas cuando, por ejemplo, se tiene el caso de un paciente extremadamente enfermo pero situado en medio de la �necesidad cuantitativa� de reducir sustancialmente mortalidad y morbilidad y mantener un vital funcionamiento social (Juan GuillermoVargasaNataliaAvilabDianaHurtadobJorgeC�rdenas-Rold�ncDianaPe�abGuillermoOrtizd, 2022). Otro ejemplo es el caso de un paciente �vulnerable� por razones de edad o de padecimiento de una enfermedad cr�nica vis-a-vis otro con mayores probabilidades de sobrevivencia (Kellum J, Olivier J, Mulligan G, 2020). Un tercero, el caso de pacientes con compromiso cognitivo y/o capacidad disminuida para la toma de decisiones. La estimaci�n del pron�stico de cada caso individual en base a una variedad de factores se convierte as� en sustento claro y determinante de todo tipo de decisiones cl�nicas (Kellum J, Olivier J, Mulligan G, 2020).

La ejecuci�n de tales decisiones debe pues basarse en un examen objetivo de cada caso, un proceso que ni exagere ni minimice la situaci�n y que brinde al paciente y sus allegados la informaci�n m�s precisa posible (Koehler P, Cornely OA, B�ttiger BW, Dusse F, Eichenauer DA, Fuchs F, Hallek M, Jung N, Klein F, Persigehl T, Rybniker J, Kochanek M, B�ll B, Shimabukuro-Vornhagen A, 2020). Las acciones a tomarse deben, asimismo, guardar debida proporci�n con el riesgo y los beneficios que puedan producir (Lescure FX, Bouadma L, Nguyen D, Parisey M, Wicky PH, Behillil S, Gaymard A, Bouscambert-Duchamp M, Donati F, Le Hingrat Q, Enouf V, Houhou-Fidouh N, Valette M, Mailles A, Lucet JC, Mentre F, Duval X, Descamps D, Malvy D, Timsit JF, Lina B, van-der-Werf S, 2020). Y, como ya se ha indicado varias veces, tales decisiones deben ser consultadas tanto como sea posible, con todas las personas (familiares, amigos, colegas, allegados) vinculadas al caso: la responsabilidad que el profesional de salud asume en tales circunstancias es total por lo que su decisi�n debe ser reflexiva, no arbitraria, y debe conllevar chances razonables de �xito (Li-sheng Wang , Yi-ru Wang , Da-wei Ye , Qing-quan Liu., 2020 ). A su vez, la documentaci�n m�dica pertinente debe mantenerse disponible con prop�sitos claros de explicaci�n, justificaci�n y/o aprendizaje (Liu , Li , Xu., 2020. ).

 

Perspectivas colectivas o de salud p�blica

No es exagerado afirmar que, en situaciones de emergencia sanitaria, las consideraciones colectivas o de salud p�blica prevalecen sobre las de car�cter predominantemente individual (Marklund, 2020 ). Aun cuando ello no significa en modo alguno que el proceso sea sencillo, hay acuerdo en cuanto a una norma fundamental: si se cuenta con una capacidad radicalmente reducida de recursos para el manejo de todas las serias necesidades de salud en un estado de crisis, es legal y �tico que el m�dico, en seguimiento de apropiadas pol�ticas y protocolos de priorizaci�n, que reh�se utilizar un tratamiento potencialmente capaz de salvar la vida de un solo paciente cuando hay otro u otros que califican con prioridad m�s alta para el mismo tratamiento, por ejemplo, admisi�n a la Unidad de Cuidados Intensivos (Vigo D, Patten S, Pajer K, Krausz M, Taylor S, Rush B, et al., 2020): en casos de pacientes con similares posibilidades de sobrevivencia y duraci�n de la hospitalizaci�n, debe utilizarse un �enfoque igualitario� que asegure y responda a una asignaci�n justa e imparcial de los recursos (Mayo Clinic, 2022).

Un problema igualmente crucial es el de la distribuci�n y posibilidades de uso de los recursos, factor decisivo en la privaci�n o suspensi�n de algunas formas de tratamiento; aparte de que los pacientes contin�en recibiendo apoyo emocional y dedicaci�n tan plena como sea posible a su cuidado, tampoco debe faltar un manejo sintom�tico adecuado (Hick JL, Hanfling D, Wynia MK, Pavia AT., 2020); esto debe extenderse, cuando ya sea inevitable, al cuidado del �final de la vida�, decisi�n que afecta muchas veces gravemente tanto a familiares del paciente como a los trabajadores de la salud (m�dicos, enfermero[a]s, asistente[a]s sociales, practicantes, estudiantes, capellanes, etc.) envueltos en el manejo de cada caso (Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ , 2020 ). De hecho, �ste es un problema de crecientes dimensiones en el manejo global de COVID-19 tal como se traduce en el n�mero de infectados y fallecidos entre trabajadores de salud, cifras debidas tanto a falta de equipos protectores como a las demandas de tiempo dedicado al trabajo diario (Meijer EFJ, Dofferhoff ASM, Hoiting O, Buil JB, Meis JF. , 2020). El personal de servicio no est� obligado a laborar en condiciones fr�giles de seguridad y protecci�n (Menter T, Haslbauer J, Nienhold R et al, 2020). A su vez, las instituciones hospitalarias deber�n reducir o cancelar servicios no-esenciales y aumentar el uso de tel�fonos, videos, correos electr�nicos y medios similares (Michelle Parra, 2020).

Las normas de salud p�blica en periodos cr�ticos pueden parecer duras e insensibles, situando a aqu�llos a cargo de su ejecuci�n y cumplimiento en posiciones sumamente dif�ciles desde los puntos de vista psicoemocional, social, legal y �tico (Nasir N, Farooqi J, Mahmood SF, Jabeen K. , 2020). Esta situaci�n se hace m�s evidente debido a la necesaria participaci�n de personal m�dico adicional (e.g., profesionales ya retirados, estudiantes de medicina de a�os superiores, voluntarios, etc.) cuyo enorme deseo de ayudar en centros y zonas despose�das debe ser balanceado por una comprobaci�n clara de su competencia y capacidad, ya que las implicaciones de responsabilidad legal y �tica en la toma y ejecuci�n de decisiones son ciertamente significativas (Peach E., Rutter M., Lanyon P., Grainge M.J., Hubbard R., Aston J., 2021).

 

Medidas y etapas de implementaci�n

La gran variedad de desaf�os �ticos en el curso de una emergencia de salud p�blica incluye decisiones de diverso orden. Entidades como el Hastings Center (Poll�n M, P�rez-G�mez B, Pastor-Barriuso R, Oteo J, Hern�nMA, P�rez-Olmeda M, et al. , 2020) plantean una secuencia de deberes destinados al alivio de tensiones entre la pr�ctica cl�nica tradicional y la de salud p�blica exigida por situaciones de emergencia (RaquelL�pez ReyesaGraceOsculloabDavidJim�nezcdeIreneCanocAlbertoGarc�a-Ortega, 2021). Tal secuencia implica:

El deber de planear, orientado fundamentalmente al manejo de la incertidumbre mediante decisiones en multitud de �reas: nivel de atenci�n (por ej., UCI vs. sala m�dica general), mantenimiento de funciones vitales esenciales (por ejemplo, uso de ventilador vs. resucitaci�n cardio-pulmonar), suspensi�n de tratamientos extremos que hayan dado solo resultados negativos o muy pobres, referencias a centros de cuidado paliativo, etc (Ronco C, Reis T, Husain -Syed F., 2020). La cobertura de aspectos log�sticos tales como personal disponible, espacios de atenci�n cl�nica, equipos de protecci�n personal, medicamentos y materiales de uso continuo es igualmente esencial y presenta �ngulos �ticos innegables (Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J., 2020 ).

El deber de conferir seguridad o salvaguardar tanto a la fuerza de trabajo (cl�nicos y personal de apoyo o servicio) laborando en condiciones ocupacionales francamente adversas o riesgosas, como a las llamadas poblaciones vulnerables por razones de edad, historia cl�nica pasada, pobreza, barreras a la debida atenci�n m�dica (por ejemplo, carencia de seguro m�dico, status migratorio, etc.,) (Rutsaert L, Steinfort N, Van Hunsel T, Bomans P, Naesens R, Mertes H, Dits H, Van Regenmortel N, 2020). Personas en entrenamiento convocadas a laborar en estas circunstancias, deben tambi�n ser reconocidas como miembros de una poblaci�n vulnerable (SER , 2021).

El deber de guiar que entra�a desde asignaci�n de recursos no siempre abundantes hasta un foco definido en la seguridad p�blica, espectro de acciones que pareciera dejar de lado el inter�s de casos individuales (Santana MF, Pivoto G, Alexandre MAA, Ba�a-da-Silva DC, Borba MGDS, Val FA, Brito-Sousa JD, Melo GC, Monteiro WM, Souza JVB, Pinheiro SB, Ferreira LCL, Naveca FG, Nascimento VA, Corado ALG, Hajjar LA, Silva Neto JR, Siva GAV, Pasqualotto AC, Lacerda MVG, 2020). Junto a estas situaciones dilem�ticas, otras contingencias de la atenci�n m�dica requieren medidas de prevenci�n ya que es sabido que condiciones de emergencia reducen gradual e inevitablemente la calidad de la atenci�n en diversos escenarios, debido a limitaciones de personal, espacio y equipos (Shailesh-Kumar P, Singha R, Ranab J, Tiwaric R, Natesand S, Harapane H, et al., 2020).

En el Ecuador, el Grupo del COE Nacional, nombrado por el Ministerio de Salud ha formulado una serie de consideraciones para la toma de decisiones en los servicios de salud durante la pandemia (Strangfeld A.S., Schafer M., Gianfrancesco M.A., Lawson-Tovey S., Liew J.W., Ljung L., 2021). El documento consta de Principios y Recomendaciones, aqu�llos apuntando a objetivos de respeto, determinaci�n, apoyo y justicia, y �stas reafirmando derechos de pacientes y trabajadores de salud, priorizaciones racionales, flexibilidad, comunicaci�n, alivio f�sico y derecho a una muerte digna si se tornara inevitable (Su H,Yang M, Wan C et al, 2020 ). La atenci�n a problemas de salud mental y la existencia y funci�n permanentes y cercanas de comit�s especiales de supervisi�n en el terreno (para la eventual soluci�n de problemas cr�ticos), y de consultas �ticas espec�ficas, deben ser consideraciones expl�citas en �ste y otros pronunciamientos (Sun P, Lu X, Xu C, Sun W, Pan B., 2020 �(Gostin LO, Friedman EA, Wetter SA. , 2020) (Fuentes D et al, 2020)). El COE, dentro del liderazgo de la lucha contra la pandemia, debe asesorar al personal cl�nico que enfenta incertidumbre y distr�s de alto nivel cuando se requieren decisiones vitales en el manejo de las crisis. Una preparaci�n sistem�tica del personal mediante cursos anuales o semestrales, te�ricos y pr�cticos sobre temas de �tica de salud p�blica y respuesta a desastres, debe ser componente integral y permanente de estas acciones (S�nchez, A; Miranda, C; Castillo, C; Arellano, N & Tixe, T, 2021 (Rose S. , 2020) (Chowell G, Mizumoto K., 2020)).

Los efectos positivos y negativos de la pandemia, agrupados bajo el rubro de impacto socio-cultural �(Tagarro A, Epalza C, Santos M, Sanz-Santaeuremia FJ, Otheo E, Moraleda C, et al, 2020 (Emanuel EJ, Persad G, Upshur R, Thome B, Parker M, Glickman A, et al, 2020)), entra�an procesos que, de uno u otro modo, han cuestionado estados preexistentes y anuncian cambios m�s o menos radicales en la conducta colectiva, es decir en el patrimonio cultural de la sociedad global (Tang Y, Liu J, Zhang D, Xu Z, Ji J and Wen C, 2020). A su vez, estos cambios conferir�n nuevos sesgos y estructuras a la salud mental colectiva y, de esa interrelaci�n, emerger�n nuevas consideraciones y postulados �ticos (Teresa Nebreda-Mayoral,a,⁎ Mar�a Antonia Miguel-G�mez,a Gabriel Alberto March-Rossell�,a Luc�a Puente-Fuertes,a Elena Cant�n-Benito,a Ana Mar�a Mart�nez-Garc�a,a Ana Bel�n Mu�oz-Mart�n,b and Antonio Ordu�a-Domingo, 2020).

Un ejemplo dram�tico del v�nculo que fen�menos socio-culturales y postulados �ticos comparten para luego afectar la salud mental, proviene de Argentina, donde se han denunciado �inequidades, infamias y claudicaciones� (Wichmann D et al, 2020) en aspectos tales como la carencia de equipos de protecci�n, la reducci�n arbitraria de cobertura por parte de compa��as de seguros, la elevaci�n de precios de medicamentos en farmacias y la negligencia casi total de atenci�n a gente pobre, desvalida, marginada y, por todo ello, sustancialmente vulnerable (Valizadeh R, 2020).

Las llamadas pol�ticas sociales punitivas, fen�meno in crescendo en pa�ses como Estados Unidos, Brasil, Argentina, Espa�a e Italia nutren resentimientos xenof�bicos y violencia concomitante directa o indirectamente influenciada por gobiernos autoritarios (Van Arkel ALE, Rijpstra TA, Belderbos HNA, van Wijngaarden P, Verweij PE, Bentvelsen RG, 2020). Otra expresi�n de esta actitud emocional es la ocurrencia de inequidades de declarada base racial tan sutil como �diferencias biol�gicas en los �rganos respiratorios de gentes de raza negra y blanca� (Van Someren Gr�ve F, du Long R, Talwar R, Beurskens CJP, Voerman HJ, van Dijk K. , 2021), o tan cruda como la descripci�n de �conductas estereotipadas� y de �estigmatizaci�n territorial� en grupos minoritarios (Wang J, Yang Q, Zhang P, Sheng J, Zhou J, Qu T., 2020).

Las implicaciones �ticas de �sub-servicios� o de atenci�n deficiente de salud mental a los segmentos m�s vulnerables de la poblaci�n, ya de por s� deplorables en periodos de relativa calma, se acent�an en crisis como la pandemia viral (Zhu X, Ge Y, Wu T, Zhao K, Chen Y, Wu B, Zhu F, Zhu B, Cui L. , 2020). Se habla de �leyes invertidas de atenci�n m�dica� �(Xiu-wu Pan, 03), el casi total abandono del cuidado de pacientes con enfermedades mentales severas debido a las exigencias de atenci�n de las v�ctimas primarias de COVID-19 (Yan-Rong, 2020 ) --no justificable ni siquiera en base a la preferencia del cuidado de aqu�llos con �mejor pron�stico� ya que estamos hablando de condiciones de naturaleza totalmente distinta; esta situaci�n se agrava cuando son los propios pacientes mentales los que muestran s�ntomas de la infecci�n viral (Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z., 2020). Otros grupos vulnerables incluyen pacientes con problemas de aprendizaje y trastornos del neurodesarrollo, al igual que grupos de �exclusi�n social� como reclusos, refugiados o los �sin techo� (Yichun Cheng1, 2020).

 

Conclusiones

La pandemia de COVID-19 ha echado las bases de una nueva cultura social y ha planteado desaf�os �ticos trascendentales. A menos que la humanidad utilice masivos vol�menes de negaci�n, ignorancia u olvido intencional, una nueva definici�n de normalidad adquirir� forma en los a�os y lustros por venir (Nordling L, 2020 (Andersen KG, Rambaut A, Lipkin WI, Holmes EC, Garry RF, 2020 (Zhou P, Yang X-L, Wang X-G, Hu B, Zhang L, Zhang W et al. , 2020))). Cada aspecto de esta nueva configuraci�n existencial tendr� repercusiones en el campo de la salud mental individual y colectiva, configurando un escenario a�n m�s complicado porque cambios de tipo socio-cultural y principios �ticos (en medicina y en cualquier otro campo) poseen agendas potencialmente conflictivas como se ha visto en diversos pasajes de este trabajo. Lo anterior significa que, en situaciones futuras �(Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J et al., 2020)(ya avizoradas en la pandemia de COVID-19 (Kanavos P, Colville Parkin G, Kamphuis B, Gill J., 2019)), la perspectiva �tica, particularmente la que tiene que ver con salud p�blica, puede colisionar seriamente con las nuevas realidades socio-culturales y devenir entonces en problemas emocionales mucho m�s marcados (Ciocca DR, Delgado G., 2017 ( Smith MJ, Silva DS., 2020 (Zhang W, Wang K, Yin L, Zhao W, Xue Q, Peng M, ET AL., 2020))). En otras palabras y a despecho de toda otra consideraci�n, no es ni ser� posible hablar de una aplicabilidad general de normas �ticas ya que, en �ltima instancia, cada caso, cada situaci�n individual puede y/o debe ser materia de enfoques singulares. Se trata, en suma, de problemas ambiguos que, por lo mismo, pueden dar lugar a soluciones insuficientes. El futuro, urgentemente convocado por la crisis pand�mica, solo puede esperar preguntas mejor planteadas y arduo trabajo de estudiosos, autoridades, individuos y sociedad, en procura de respuestas m�s consistentes.

 

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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