Resumo

A ecl�mpsia � um dos principais problemas de sa�de no Equador com alta taxa de morbidade e mortalidade, � a presen�a de convuls�es t�nico-cl�nicas generalizadas em mulheres gr�vidas com mais de 20 semanas e � causada por diferentes fatores de risco, sejam biol�gicos , sociais ou psicol�gicos. O objetivo desta pesquisa foi descrever a teoria de Dorothea Orem sobre autocuidado e a��o de enfermagem na ecl�mpsia: sobre um caso. Nosso trabalho foi um estudo de pesquisa descritivo, os instrumentos utilizados para a execu��o de nossos estudos foram a hist�ria cl�nica do paciente e o consentimento informado autorizado pelo paciente para estudar. Entre os resultados obtidos, temos uma paciente adolescente com diagn�stico de ecl�mpsia que desconhecia os dist�rbios hipertensivos que poderia apresentar durante a gravidez. Concluindo, temos que as abordagens de Dorotea Orem, bem como sua teoria do autocuidado, s�o importantes para a preven��o da ecl�mpsia, pois o ensino da enfermagem sobre a doen�a em gestantes � de suma import�ncia para que possam reconhecer os sinais. diante de uma complica��o em sua gravidez e, assim, conseguir uma boa gest�o de sua sa�de.

Introducci�n

La eclampsia es un problema de salud p�blica, es uno de los trastornos hipertensivos gestacionales que se producen por la aparici�n de convulsiones t�nico cl�nicas, focales y multifocales, las cuales van a darse en consecuencia de la autorregulaci�n del flujo sangu�neo a nivel cerebral, siempre y cuando estas sean producidas en ausencia de epilepsia, hemorragias intracraneales, isquemia y consumo de drogas, adem�s para ser considerada eclampsia gestacional con o sin antecedentes debe presentarse luego de las 20 semanas de gestaci�n (Yanque-Robles et. al, 2022). Un desbalance nutricional durante el embarazo puede desarrollar en la gestante enfermedades inducidas por un mal estilo de vida, dentro de estas encontramos los trastornos hipertensivos (Cavagnari, 2019).

Los trastornos hipertensivos son capaces de producir una afectaci�n a la integridad fetal y a la gestante (Escobar y Cabo, 2020). Son un grupo de condiciones con manifestaciones cl�nicas que incluyen la elevaci�n de las cifras de la tensi�n arterial, se producen a partir de las 20 semanas de gestaci�n o durante el puerperio, dependiendo del tiempo en el que se produzcan van a tomar un nombre de los diferentes trastornos hipertensivos, durante la gestaci�n se puede pensar en hipertensi�n gestacional, si esta se presenta con proteinuria o en el puerperio se considera preeclampsia y si se presenta con convulsiones es considerada eclampsia (Mendoza et. al, 2020). Debido a esto es importante que a partir de las 20 semanas de gestaci�n se debe controlar la presi�n arterial para llevar a cabo un buen control prenatal y determinar a tiempo factores de riesgo (Herrera et. al, 2019).

La preeclampsia es uno de los trastornos hipertensivos que pueden producirse durante la gestaci�n y durante el puerperio (Guevara, 2019). Se considera preeclampsia severa cuando la tensi�n arterial supera los 160/110 mmhg, es una enfermedad multisist�mica, puede presentarse con complicaciones y convertirse en un trastorno conocido como eclampsia (Vasquez y Barboza, 2018). Esta patolog�a se puede presentar con o sin preeclampsia sobrea�adida, es la presencia de convulsiones tonico-clonicas generalizadas en la gestante que cuente con m�s de 20 semanas, tiene mayor incidencia en la �ltima fase o trimestre del embarazo, se presenta con diferentes manifestaciones cl�nicas entre ellas: cefalea intensa, cambios en el car�cter, visi�n borrosa, alteraciones del o�do externo, entre otras (Rojas-P�rez et. al, 2019).

La etiolog�a de eclampsia a�n es desconocida, sin embargo, se describen diferentes factores de riesgo asociados a la misma: factores nutricionales o alg�n desbalance como obesidad, malos h�bitos alimenticios, multiparidad o as� mismo la nuliparidad, la edad, afecta a mujeres menores a 20 a�os o mayores a 35 con mayor incidencia (Mu�oz et. al, 2020). Podemos hablar tambi�n de la inmadurez tanto f�sica como emocional de las adolescentes, poco o nulo conocimiento acerca de los trastornos hipertensivos, falta de controles prenatales, antecedentes personales y familiares cuando dentro de su gen�tica existen casos de hipertensi�n arterial o en gestas anteriores se ha manifestado la misma, entre otros factores como la raza, factores socioecon�micos, etc. (Checya y Moquillaza, 2019).

Las causas m�s frecuentes de muerte materna son enfermedades tromboemb�licas y hemorr�gicas (Cabrera et. al, 2019). En Norteam�rica y Europa se produce de entre 5 a 7 casos de eclampsia por cada 10000 partos (S�nchez, et. al, 2022). Los trastornos hipertensivos fueron la tercera causa de mortalidad materna en el a�o 2021 contando las muertes maternas por COVID 19, exceptuando estas, son la segunda causa de mortalidad materna a nivel mundial (Guti�rrez, 2022). Afecta de entre el 3% al 10% de las gestantes, siendo considerado uno de los trastornos m�s severos en pa�ses en desarrollo, en Ecuador es considerada una de las principales etiolog�as de morbilidad perinatal, se da en el 8,3% de las gestantes y tiende a provocar el 14% de las muertes fetales (Moreira y Montes, 2022).

En la gestante pueden ocurrir una serie de complicaciones asociadas a la eclampsia, en ocasiones se presentan convulsiones, S�ndrome de Hellp, hemorragias cerebrales y edemas pulmonares (Loor et. al, 2021). La misma que es capaz de producir un estado de coma debido al da�o endotelial, teniendo mayor incidencia en gestantes adolescentes, asociado a la inmadurez f�sica del organismo (Vallejo y Moreta, 2018). Puede ocurrir la finalizaci�n del embarazo menor a las 34 semanas de gestaci�n, hemorragias uterinas, aton�a uterina y terminar en la extirpaci�n del �tero, lesiones vasculares, accidente cerebrovascular (ACV), desprendimientos prematuros de placenta, depresi�n respiratoria que incluso llega a necesitar de intubaci�n y complicaciones que requerir�n el ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de la paciente (V�squez-Rodr�guez et. al, 2021).

Las complicaciones neonatales de eclampsia pueden llegar a afectar al neonato produciendo prematurez extrema en caso de embarazos que deban llegar a t�rmino teniendo menos de 34 semanas de gestaci�n, bajo peso al nacer, disconfort o depresi�n respiratoria lo cual est� asociado a la falta de madurez pulmonar y con ello la necesidad de un soporte ventilatorio lo cual puede requerir el ingreso a una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), anoxia perinatal que es la disminuci�n del ox�geno hacia el cerebro, APGAR menor de 7, a m�s de ser una de las principales causas de muerte perinatal (Nayara et. al, 2021).

El tratamiento de eclampsia se basa en preservar la vida de la madre, para lo cual en primera instancia se debe iniciar una dosis de impregnaci�n de 6 gr de sulfato de magnesio en 70 ml de soluci�n isot�nica y esta debe pasarse durante 20 minutos y luego administrar la dosis de mantenimiento requerida, en cuanto se estabilice la paciente se debe proceder con el parto por la v�a m�s conveniente, la cual en la mayor�a de los casos es la ces�rea (Munera et. al, 2021). Se administra fenito�na como f�rmaco anticonvulsivante de preferencia en el postparto ya que previene las crisis convulsivas, pero no act�a controlando una convulsi�n aguda (Falla et. al, 2021).

Teniendo en cuenta todo lo que involucran los factores hipertensivos y a mayor gravedad la eclampsia, enfermer�a cumple un rol fundamental en todos los niveles de atenci�n, sobre todo se hace �nfasis a nivel primario en donde la promoci�n de la salud y la prevenci�n de enfermedades es parte fundamental de la educaci�n a las gestantes, por ello relacionamos la teor�a de Dorothea Orem la cual se basa en el autocuidado, el apoyo en las diferentes actividades y la ense�anza del mismo a la paciente, para que esta sea capaz de reconocer los diferentes signos de alarma ante una tensi�n elevada o la presencia de una convulsi�n, adem�s de conocer las actividades que se deben realizar y evitar para preservar la salud, lo cual involucra la ense�anza de todo lo relacionado con la eclampsia y los trastornos hipertensivos (Buelvas et. al, 2021).

El objetivo de esta investigaci�n es describir la teor�a de Dorothea Orem sobre el autocuidado y la actuaci�n de enfermer�a en eclampsia: a prop�sito de un caso.

Materiales y m�todos

El presente trabajo es un estudio descriptivo de investigaci�n, misma que se realiz� a trav�s de la revisi�n de la historia cl�nica de la paciente junto con la b�squeda y recolecci�n de informaci�n sobre los trastornos hipertensivos, en los diferentes buscadores web como lo son: Scielo, Dialnet, Pub-Med, Redalyc; enfocando nuestra investigaci�n en todo lo relacionado con eclampsia, haciendo �nfasis en las adolescentes. Basamos nuestro estudio en el proceso de atenci�n de enfermer�a relacion�ndolo con la teor�a de Dorothea Orem, con el fin de crear un plan de cuidados que permitan tanto al enfermero como al paciente lograr una buena gesti�n de la salud a trav�s de la ense�anza del autocuidado.

Para la elaboraci�n de este estudio se solicit� el consentimiento informado de la paciente, el cual es un documento legal e indica que se va a hacer uso de su informaci�n, dando a conocer que no usaremos sus datos personales para la publicaci�n de esta investigaci�n.

Recursos humanos: Investigadoras, tutora de investigaci�n, paciente u objeto de estudio

Presentaci�n del caso

Descripci�n del caso

Paciente femenina de 18 a�os de edad con diagn�stico de embarazo de 36sg por FUM +eclampsia no especificada, cuenta con 6 controles prenatales y dos ecograf�as, primigesta, abortos 0, nacionalidad ecuatoriana, mestiza, soltera, nivel de educaci�n bachiller, cuenta con tres dosis de vacunas DT, covid negativo, peso inicial 42.3kg, talla 1.44cm con un �ndice de masa corporal IMC: 20,3, antecedentes patol�gicos personales y familiares no refiere, antecedentes de procedimientos quir�rgicos hace 8 a�os se le realiz� una apendicectom�a.

Paciente ingresa a sala de emergencia en el Hospital Te�filo D�vila, seg�n informaci�n de familiar� (madre), paciente presenta cefalea holocraneana en horas de la madrugada, por lo que le administr� 500 mg de paracetamol v�a oral a las 5 am, posterior a ello presenta movimientos t�nico-cl�nico repetitivos por 5 min por lo que acude al �rea de emergencia ginecol�gica por� (ECU 911), presentando por 2 ocasiones movimientos t�nico-cl�nico de 5 min de duraci�n, con ox�geno por mascarilla 8lts, Sat: 97%, Glasgow 11/15, hiperreflexia, proteinuria ++, tacto: cuello cerrado, score mama con una puntuaci�n de 8.

Signos vitales T/A: 130/90 mmHg, FC: 138 lpm, FR: 24 rpm, T�: 37�C, SP02: 97%, glasgow 11/15. Al examen f�sico, cabeza normocefalica, pupilas isoc�ricas fotoreactivas, mucosas orales h�medas, v�a a�rea con mascarilla a 8lts (Sat 02: 97%), cuello m�vil sim�trico, sin adenomegalias, t�rax v5 p5 normoexpansibles, abdomen globuloso compatible con �tero gestante, presenta cuello cerrado, extremidades hiperreflexia. Se le prescribe cloruro de sodio 0.9% 70cc + 6 gr de sulfato magnesio IV a 20 min.

Se le realiza ex�menes leucocitos (16.67), neumocitos (36.9), linfocitos (8.9), HB/HTO (10.8/35.2), plaquetas (23.8), TP/TTP (96/25.5), glucosa (88), urea (14.0), creatinina (0.66), TGO (27.2), TGO (19.3)�

Paciente ingresa a centro obst�trico desde emergencia, presentando movimientos t�nico- cl�nico, recibiendo ox�geno por mascarilla simple a 8 litros, facies p�lidas, abdomen globuloso compatible con �tero gestante, con v�a perif�rica permeable pasando sulfato de magnesio, pasa directamente a quir�fano donde se le realiza una ces�rea de emergencia, se le administra 800 ml de cloruro de sodio + 10 ampollas de sulfato de magnesio IV a 50 ml/h, cloruro de sodio 1000 ml + 40 UI de oxitocina IV a 30 gotas por minutos.�

Durante la ces�rea se encontr�: �tero aumentado de tama�o a causa de su gestaci�n, trompas y ovarios macrosc�picamente normales, placenta f�ndica posterior, producto �nico vivo- masculino, aton�a uterina persistente que no revierte a uterot�nicos administrados: 20 UI oxitocina IV STAT, 20 UI oxitocina administrado en cuernos uterinos, 40 UI oxitocina en infusi�n continua y 100 mg de misoprostol v�a rectal STAT, por lo cual se le realiza histerectom�a abdominal subtotal, sangrado aproximadamente 900 CC.

Paciente ingresa a UCI, intranquila con Glasgow de 11/15 con anestesia a base de fentanilo a 5 ml/h con RASS + 2, pupilas isoc�ricas reactivas a la luz. Respiratorio. Bajo ventilaci�n mec�nica invasiva por tubo endotraqueal en modo V-AC con FIO2: 50% Vc: 360 saturando 99%. Se le realiza cambios de modo de ventilaci�n de modo V-ALC a modo V-SIMV con FIO2: 40%, saturando 100% se aspira secreciones por tubo en escasa cantidad blanquecinos.

Sistema Cardiovascular:� hemodin�micamente estable con presi�n arterial elevada TAM: 149 mmHg, Taquicardia, Fc. 140 lpm, se administra 20 mg de hidralazina, ingresa con score mama de 18 puntos

Sistema Metab�lico: paciente normo glic�mico con glicemia capilar 99 mg/dl, abdomen blando suave a la palpaci�n con presencia de herida quir�rgica cubierta con ap�sito limpio y seco

Sistema Renal: con cat�ter vesical eliminando diuresis con caracter�sticas claras se administra una ampolla de diur�tico para estabilizar TA.

Sistema Tegumentario: hipot�rmica, piel fr�a, p�lida se coloca m�quina de calefacci�n T� 30�C. No hay signos de UPP.

Paciente femenina cursando m�s o menos 3 d�as en UCI, pasa sala de ginecolog�a recibiendo el alta de m�dico de turno en UCI, con un glasgow de 15/15, RASS 0, tolerando ox�geno al ambiente, ya sin necesidad de fentanilo, hemodin�micamente estable con una presi�n arterial de 113/71 mmHg, 4 d�as y 21 horas post ces�rea segmentaria + histerectom�a abdominal subtotal. Al interrogatorio hemodin�micamente estable, afebril no refiere molestias, signos vitales, T/A: 120/80 mmHg, FC: 95 lpm, FR: 21 rpm, T: 36,5�C, Spo2: 98%, recibe el alta hospitalaria con dx: parto uterino por ces�rea + histerectom�a subtotal, eclampsia en periodo no espec�fico, puerperio inmediato y anemia severa. Se le env�a mendicaci�n, hierro oral 1 tableta cada d�a, nifedipino 10 mg dos veces al d�a por 10 d�as, cefalexina de 500 mg c/6h por 3 d�as.��

Teor�a del autocuidado de dorothea orem

Para Dorothea Orem el autocuidado es una necesidad humana, la cual consiste en adquirir ense�anzas guiadas a conservar su salud, recuperarla o as� mismo enfrentar las consecuencias o complicaciones que se presenten debido a alguna enfermedad, en el caso de nuestra paciente, el enfermero debe ser capaz de lograr que ella pueda realizar una buena gesti�n de su salud a trav�s de la ense�anza de diferentes actividades que va a ir realizando en su vida diaria. Al aplicar esta teor�a el paciente toma conciencia de su salud y de las actividades que debe realizar para conservarla.

La teor�a de Dorothea Orem tiene 3 enfoques: el sistema totalmente compensador, el parcialmente compensador y por �ltimo el sistema de apoyo educativo.

En el primer enfoque totalmente compensador es aquel en el que la enfermera o enfermero suple todas las necesidades del paciente, como en el caso de nuestra paciente que estuvo ingresada en UCI conectada a ventilaci�n mec�nica, por ende, su autonom�a estaba comprometida, y necesitaba de un profesional del cuidado para cubrir sus necesidades b�sicas.

En el sistema parcialmente compensador el paciente se ve mucho m�s involucrado y con la ayuda de enfermer�a puede llevar a cabo sus actividades y suplir sus necesidades, en el caso de nuestra paciente la cual luego de UCI estuvo ingresada en el �rea de hospitalizaci�n de ginecolog�a en donde adem�s de la ayuda del enfermero con respecto al cuidado, era ella quien ten�a que poner de su parte para cubrir sus necesidades b�sicas.

Y finalmente el sistema de apoyo educativo en el cual el paciente es capaz de realizar el autocuidado siempre y cuando el enfermero haya proporcionado la informaci�n o ense�anza necesaria para el beneficio de su salud. Teniendo en cuenta dicho enfoque se educ� a la paciente y familiar (madre) sobre los signos de alarma que podr�an indicar una posible complicaci�n durante su embarazo ya que no ten�a conocimiento alguno sobre su enfermedad. En este punto, la paciente es capaz de reconocer los signos de alarma y las actividades necesarias para preservar su salud.

Orem manifiesta diferentes variables que influyen en el aprendizaje del autocuidado como la edad, el estado de salud, factores familiares, ambientales, relacionados con el entorno del objeto de estudio, disponibilidad y adecuaci�n de los recursos necesarios para continuar con un seguimiento a su salud, entre otros. Por ello, la paciente debe conocer cada uno de los factores de riesgo que influyen en su salud con el fin de evitarlos, como el ritmo acelerado de las actividades cotidianas, peleas familiares, falta de descanso, el poco o nulo conocimiento acerca de la enfermedad, mala alimentaci�n, entre otros que generan en la paciente un alto fuente de estr�s y esto puede manifestarse con elevaci�n de las cifras tensionales (Naranjo, 2019).�

Discusi�n

El entorno social es uno de los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad, el no contar con una situaci�n laboral, desempleo y poco apoyo familiar genera abandono de controles prenatales (Espino, 2022). Esto coincide con una revisi�n de trabajo el cual indica la importancia del apoyo familiar en las gestantes adolescentes (Lapeira et. al, 2019). De igual manera se puede evidenciar en el estudio que la falta de apoyo tanto familiar como por parte de la pareja genera sentimientos negativos y tensi�n en las gestantes provocando as� una serie de sintomatolog�a relacionada con las complicaciones del embarazo (Cruz et. al, 2022). En nuestro estudio se logr� evidenciar la falta de apoyo a la gestante por parte de la pareja ya que esta se encontraba totalmente ausente.

La edad juega un papel importante para el desarrollo de la eclampsia ya que se presenta con alta frecuencia en adolescentes seg�n (Garc�a et. al, 2020). Esto se relaciona con una investigaci�n, la cual indica que las edades extremas se encuentran asociadas a la eclampsia-preeclampsia (Hern�ndez et. al, 2021). Coincidiendo con lo que se indica en el estudio el cual dice que la edad materna menor de 20 a�os proporciona de forma considerable la tasa de mortalidad y desarrollo de la eclampsia (Narea et. al, 2022). Al igual que la paciente estudiada, la misma que tiene la edad de 18 a�os correspondiendo a la tasa de mortalidad.

Seg�n un estudio nos indica que otro factor importante es el estado civil de las gestantes (Arriaga et. al, 2022). De forma similar, en un estudio piloto el cual investig� sobre los factores de riesgo nos dice que prevalece el estado civil: solteras, uniones inestables y uni�n libre como factor importante para el desarrollo de la enfermedad (Tumbaco et. al, 2022). De igual forma, una investigaci�n nos se�ala que el factor de riesgo m�s com�n que se puede evidenciar es el estado civil de convivencia (Guti�rrez et. al, 2021). Reflejando lo que dicen las investigaciones en el caso de la paciente, ya que la adolescente es madre soltera.

Una de las complicaciones de la eclampsia conocida son las hemorragias postparto, en donde indica que en las ces�reas se pierde m�s de 1000 ml de sangre provocada por la aton�a uterina seg�n (G�mez et. al, 2021). Igualmente, se puede evidenciar en un estudio donde las hemorragias se encuentran con un 27.1% dando paso a las complicaciones maternas, como consecuencia de aton�a uterina (Murillo et. al, 2021). De la misma forma, una investigaci�n nos instruye diciendo que un factor predisponente para las hemorragias postparto es la aton�a uterina (Jim�nez et. al, 2020). De igual importancia, el estudio realizado por (Bola�os et. al, 2020) nos dice que la aton�a uterina es una de las causas m�s com�n para las HPP. Dicha patolog�a ocurri� en el caso de nuestra paciente la misma que present� una aton�a uterina provocando una histerectom�a total.

Conclusi�n

La eclampsia es la complicaci�n del embarazo y una de las causas de muerte maternas m�s importante en el Ecuador ya que es una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial, esto se da seg�n varios estudios por diferentes causas ya sean biol�gicas o psicol�gicas, as� como tambi�n por el alto nivel de desconocimiento por parte de las gestantes y de los cuidadores o familiares que las rodeen y seg�n su entorno socioecon�mico.

Seg�n Dorotea Orem y su teor�a del autocuidado nos indica que como personal de enfermer�a debemos adquirir conocimiento sobre los signos de alarma que alertan a trastornos hipertensivos para ello ir instruyendo a las gestantes para que tengan una buena gesti�n de salud as� mismo brindar confianza y facilitar el aprendizaje de ellas en sus domicilios ya que a muchas tienen dificultad de acudir a los centros de salud y as� enfermer�a abarca los tres enfoques de Dorotea Orem.

El enfoque decisivo para la prevenci�n de la eclampsia por parte de enfermer�a es la ense�anza de la enfermedad para que as� las gestantes sepan reconocer los signos de alarma que les indicar�an una posible complicaci�n en su embarazo y as� lograr una buena gesti�n de su salud, adem�s ayudar que expresen sus sentimientos sobre el progreso del embarazo genera alivio si se encuentran con miedo o tensi�n.

Recomendaci�n

Emplear la teor�a de Dorothea Orem del autocuidado y sus tres enfoques en el cuidado de las pacientes gestantes ser�a una forma de prevenci�n ante las complicaciones maternas del embarazo como es la eclampsia, aton�a uterina y las HPP; para as� disminuir la tasa de morbimortalidad en el pa�s. Al momento de emplear las teor�as por parte del personal de enfermer�a se brinda la ense�anza de la enfermedad no solo a las gestantes sino tambi�n a los familiares y c�nyuge �������� para que logren reconocer las se�ales de alarma con la finalidad que la gestante sepa c�mo cuidar su salud y tener una buena gesti�n de la misma.

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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