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Intervenciones de enfermer�a para prevenir complicaciones en pacientes pronados con s�ndrome diestres respiratorio agudo (SDRA) Covid 19

 

Nursing interventions to prevent complications in prone patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) Covid 19

 

Interven��es de enfermagem para prevenir complica��es em pacientes propensos com s�ndrome do desconforto respirat�rio agudo (SDRA) Covid 19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: dav.gust_@hotmail.com

 

 

Ciencias de la Salud ����

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de septiembre de 2022 *Aceptado: 12 de octubre de 2022 * Publicado: 18 de noviembre de 2022

 

1. Licenciado en Enfermer�a, Master Universitario en Gesti�n de la Seguridad Cl�nica del Paciente y Calidad de la Atenci�n Sanitaria, Mag�ster en Enfermer�a menci�n Cuidados Cr�ticos, Maestrante Universitario en Direcci�n y Gesti�n de Unidades de Enfermer�a, Ecuador.
2. Maestr�a en Gerencia de Salud, Proceso de Estudio Gesti�n de Calidad y Seguridad del Paciente, Ecuador.
3. Maestr�a en Emergencias M�dicas, Proceso de Estudio en Gerencia de Salud, Ecuador.�������

Resumen

El dec�bito prono fue evidenciado como una medida que disminuye la mortalidad de los pacientes que padecen del s�ndrome de dificultad respiratoria aguda grave (SDRA). El personal de enfermer�a toma la responsabilidad de esta t�cnica al realizar el cambio postural y reduciendo los riesgos del aparecimiento de las �lceras por presi�n. Se pretende describir las intervenciones de enfermer�a realizadas en la UCI para prevenir las complicaciones en pacientes pronados con SDRA por COVID-19 a trav�s de una revisi�n bibliogr�fica. Incluidos 17 art�culos en el presente estudio obtenidos de la b�squeda de varias bases de datos. Debido a la dificultad de mantener a un paciente en prono y los cuidados que este supone, es primordial la construcci�n de protocolos sobre los cuidados espec�ficos que se deben efectuar. La pronaci�n de los pacientes implic� un esfuerzo complejo y coordinado, en el que participaron el personal m�dico y de enfermer�a. La ocurrencia de complicaciones relacionadas con la posici�n prono incluy�: desplazamiento de cat�teres permanentes, edema facial, �lceras por presi�n, neuropat�a, compresi�n de vasos retinianos e intolerancia a la maniobra. La complicaci�n m�s frecuente reportada en la literatura fue la aparici�n de �lceras por presi�n. Los resultados obtenidos animan a seguir realizando estudios que aporten evidencia cient�fica de los factores que pueden condicionar la aparici�n de complicaciones para poder prevenirlos.

Palabras Clave: Adhesi�n; Labrado de Malla; Bases Perforadas; Premolares; Brackets; Comparaci�n.

 

Abstract

The prone position was evidenced as a measure that decreases the mortality of patients suffering from severe acute respiratory distress syndrome (ARDS). The nursing staff takes responsibility for this technique by performing the postural change and reducing the risks of the appearance of pressure ulcers. The aim is to describe the nursing interventions carried out in the ICU to prevent complications in patients prone to ARDS due to COVID-19 through a bibliographic review. Included 17 articles in the present study obtained from searching various databases. Due to the difficulty of keeping a patient prone and the care that this entails, it is essential to build protocols on the specific care that must be carried out. The pronation of the patients involved a complex and coordinated effort, in which the medical and nursing staff participated. The occurrence of complications related to the prone position included: displacement of indwelling catheters, facial edema, pressure ulcers, neuropathy, compression of retinal vessels, and intolerance to the maneuver. The most frequent complication reported in the literature was the appearance of pressure ulcers. The results obtained encourage further studies that provide scientific evidence of the factors that can condition the appearance of complications in order to prevent them.

Keywords: Accession; Mesh carving; Perforated Bases; premolars; braces; Comparison.

 

Resumo

A posi��o prona foi evidenciada como medida que diminui a mortalidade de pacientes portadores da s�ndrome do desconforto respirat�rio agudo (SDRA) grave. A equipe de enfermagem se responsabiliza por essa t�cnica realizando a mudan�a postural e diminuindo os riscos do aparecimento de �lceras por press�o. O objetivo � descrever as interven��es de enfermagem realizadas na UTI para prevenir complica��es em pacientes propensos � SDRA por COVID-19 por meio de uma revis�o bibliogr�fica. Inclu�dos 17 artigos no presente estudo obtidos a partir de pesquisas em v�rios bancos de dados. Devido � dificuldade de manter um paciente em dec�bito ventral e os cuidados que isso acarreta, torna-se imprescind�vel a constru��o de protocolos sobre os cuidados espec�ficos que devem ser realizados. A prona��o dos pacientes envolveu um esfor�o complexo e coordenado, do qual participaram a equipe m�dica e de enfermagem. A ocorr�ncia de complica��es relacionadas � posi��o prona incluiu: deslocamento de cateteres de demora, edema facial, �lceras por press�o, neuropatia, compress�o de vasos retinianos e intoler�ncia � manobra. A complica��o mais frequente relatada na literatura foi o aparecimento de �lceras por press�o. Os resultados obtidos encorajam novos estudos que forne�am evid�ncias cient�ficas dos fatores que podem condicionar o aparecimento de complica��es de forma a preveni-las.

Palavras-chave: Ades�o; Escultura em malha; Bases Perfuradas; pr�-molares; suspens�rios; Compara��o.

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Introducci�n

Como resultado de la crisis sanitaria derivada por la epidemia, el personal de enfermer�a se ha visto atiborrado de pacientes, que colman las salas de emergencia extremando las pr�cticas de atenci�n, para pacientes con deficiencias respiratorias, con el objeto de para prevenir y detectar tempranamente posibles complicaciones. Para tal fin, se ha establecido como protocolo el uso del dec�bito prono (DP), que es una t�cnica aplicada desde hace a�os atr�s, como un apoyo al tratamiento con ventilaci�n mec�nica protectora, en pacientes que presentan el s�ndrome de Distr�s Respiratorio Agudo. (Uriol-Mantilla & Vasquez-Tirado, 2021)

Para Salazar, Hidalgo y �lvarez (2019), el s�ndrome de distr�s respiratorio agudo (SDRA) es una alteraci�n aguda y grave, que afecta la estructura y las funciones pulmonares, causando hipoxemia severa, como uno de sus s�ntomas m�s caracter�sticos, adem�s de descenso de la compliance pulmonar y de la capacidad residual pulmonar secundaria, es una lesi�n inflamatoria de la membrana alv�olo capilar, que ocasiona un incremento de la permeabilidad capilar pulmonar, y como resultado, un edema pulmonar difuso. El SDRA tiene repercusiones en la vida de m�s de un mill�n de pacientes al a�o, teniendo un gran porcentaje de morbimortalidad en lo que respecta a las unidades de cuidados intensivos. (COVID, 2020)

Por lo cual, el SDRA, se describe como una insuficiencia respiratoria aguda, que es causada por un edema agudo inflamatorio del pulm�n, que, a su vez, hace que aumente la permeabilidad capital, de manera que los fluidos se trasladan al intersticio pulmonar, y en consecuencia pasen a los espacios alveolares. (COVID, 2020)

En tal sentido, el dec�bito prono (DP) se basa en que esta postura genera una mejor oxigenaci�n, actualmente, dicho tratamiento ha sido referencia para una variedad de investigaciones, inclusive, ciertos autores han evidenciado una disminuci�n en la mortalidad de los pacientes que padecen del s�ndrome con dificultad respiratoria aguda grave, que son tratados con dicha t�cnica. (Rialp Cervera, 2003) La t�cnica del DP, es una maniobra que se comenz� a aplicar desde el a�o 1922, aunque la primera vez que esta t�cnica gener� mejor�a en cuanto a la oxigenaci�n, fue en 1976, en pacientes con SDRA, pero estos estudios no fueron tomados en cuenta hasta 1987, cuando por primera vez, se elabor� un estudio enfocado en los impactos del DP en la ventilaci�n mec�nica, que tuvo como resultado observaciones similares, pese a esto, no fue sino la investigaci�n de Gattinoni., quien llam� la atenci�n de los m�dicos y enfermeros, al comprobar que los pacientes con ventilaci�n mec�nica en DP, presentaban mejoras en la presi�n parcial del ox�geno, causando que desde 1990 se desarrollen constantemente estudios en relaci�n al tema. (Card�s, 2021)

Posteriormente en el a�o 1974, Bryan AC defini� inicialmente el m�todo de ventilar a los pacientes en DP, reflejando una mejora en la oxigenaci�n de los pacientes con SDRA y neumon�a. (Rialp Cervera, 2003)

Esta t�cnica, es un proceso que cada vez se emplea m�s frecuentemente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), sin embargo, aunque la oxigenaci�n de los pacientes con SDRA, en los que se aplic� este cambio postural mejor� de manera adecuada, a�n hay reticencia en cuanto a su aplicaci�n, en base a los riesgos que esta conlleva. (Card�s et al., 2021)

El personal enfermero, son los que toman la responsabilidad de esta t�cnica de cambio postural, como tambi�n de todos los procesos y movilizaciones que se llevan a cabo en los pacientes, por lo cual, con el fin de reducir los riesgos y anticiparse a estos, el equipo enfermero tiene que manejar conocimiento previo sobre las posibles complicaciones que implica cada procedimiento. (Saavedra Trujillo, 2020)

Es importante se�alar, que las enfermedades relacionadas a complicaciones pulmonares, presentan estad�sticas anteriores a la pandemia por COVID-19, como para el a�o 2014, se contaron alrededor de un mill�n de muertes causadas por enfermedades pulmonares, solo en Europa se determina que hay 7,2 casos por cada 100.000 habitantes, produciendo una tasa de mortalidad del 42,7% de los individuos internados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). (Juez Rodr�guez, 2019)

En los pa�ses de Am�rica Latina, como el caso del Ecuador, se destacan los casos de individuos que padecen SDRA, teniendo una cifra del 58%, siendo as� una de las enfermedades m�s predominantes en pacientes de la UCI. (Ch�rrez-Ojeda et al., 2021)

En otros pa�ses no se tiene mucha informaci�n con respecto a la prevalencia de este s�ndrome, sin embargo, en Colombia, espec�ficamente en el hospital Santa Clara de Bogot�, en el �rea de las UCI, se hizo evidenci� un 12% de pacientes internados con SDRA, con una tasa de mortalidad del 36,7. (Saavedra Trujillo, 2020)

Para el departamento de enfermer�a, el cuidado adecuado de los pacientes con ventilaci�n mec�nica, que padecen de SDRA representa un verdadero reto, ya que la tasa de mortalidad de dichos pacientes es bastante alta, rondando entre el 35% y el 45%, y en el caso de pacientes, con diagn�stico de COVID-19, la tasa de mortalidad luego de presentar complicaciones respiratorias, es de 73% de los casos. (Cordero et al., 2021)

Nos obstante, de no presentar una correcta utilizaci�n de la maniobra, se pueden generar condiciones adversas, complicaciones y poca efectividad en la t�cnica. De ello se origina la importancia de la implementaci�n de esta maniobra, para causar efectos positivos en la pr�ctica cl�nica diaria. (Jes�s et al., 2021) Es crucial disponer entonces de un grupo de profesionales �ptimamente capacitados, para que, al emplear la t�cnica de DP, el desconocimiento no genere obst�culos en el proceso, ya que es necesario realizar dicha maniobra correctamente, garantizando la seguridad del paciente, debido a que el personal de enfermer�a es el l�der y gu�a principal del procedimiento. (Saavedra Trujillo, 2020)

La investigaci�n pretende evaluar los resultados y hallazgos de investigaciones recientes, en relaci�n a la atenci�n y protocolos seguidos en otras investigaciones relacionadas. Por lo anteriormente descrito, se establecen los siguientes objetivos de investigaci�n:

1.       MATERIALES Y M�TODOS

Este estudio se ubica en un nivel documental, siendo una t�cnica dedicada a la recopilaci�n de datos, consultando libros y art�culos cient�ficos, como fuentes bibliogr�ficas. (Tancara, 1993) Que se exponen como categor�as y subcategor�as donde se permitan realizar conclusiones particulares. (Urz�a et al., 2020)

Los criterios de selecci�n, para la recolecci�n de datos de los art�culos cient�ficos se realiz� teniendo en cuenta el tema principal: cuidados de enfermer�a para prevenir complicaciones en posici�n prona de pacientes con SDRA. La selecci�n y extracci�n de art�culos se desarroll� de acuerdo al nivel de calidad de evidencia y grado de fuerza de recomendaci�n. Para la b�squeda se utilizaron los siguientes algoritmos o palabras claves: cuidados de enfermer�a, dec�bito prono, COVID 19, intervenci�n SDRA, posici�n prona, atenci�n respiratoria.

Los criterios de exclusi�n la temporalidad del art�culo, por lo que no ser�n considerado aquellos anteriores a 2020, que est� en un idioma o formato que no permita traducci�n desde la plataforma Google, carente de rigor cient�fico, tema fuera de contexto en cuanto a aspectos que no vinculen teor�a con pr�ctica. Se emplearon como herramientas de b�squeda: Google Acad�mico y las siguientes bases de datos: Scopus, Elsevier, Dialnet y Scielo.

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 1.

B�squeda de estudios incluidos en la revisi�n

Fuente: Los Autores.

2.       RESULTADOS

Tabla 1.

Intervenciones de enfermer�a realizadas en la unidad de cuidados intensivos para prevenir las complicaciones en pacientes pronados con s�ndrome distr�s respiratorio agudo (SDRA) COVID-19.

Fuente: Los Autores.

El dec�bito prono, es una t�cnica que se enfoca en posicionar al paciente, de manera que el cuerpo se apoye sobre el vientre y el pecho, cl�nicamente, especialmente en individuos con SDRA, genera una redistribuci�n de la ventilaci�n, en �reas que no han sido ventiladas anteriormente, pero si perfundidas, que se encontraban colapsadas por el dec�bito supino. Esto apenas causa un efecto en la perfusi�n pulmonar, que predomina en las zonas dorsales, en dec�bito prono, como tambi�n en dec�bito supino. (Khullar et al., 2020) Esta t�cnica se desarrolla cuando el sujeto sufre de hipoxemia refractaria, por lo cual es necesaria la ventilaci�n mec�nica, y cuando presenta una PaO2/FiO2, menor a 150, cuando no se evidencian contraindicaciones. (Vallejo Montaguano & Analuisa Jim�nez, 2021; Douglas et al., 2021)

Las pruebas cient�ficas, determinan que la t�cnica de pronaci�n de pacientes con SDRA, conlleva una variedad de evaluaciones y an�lisis antes de implementar el giro, y a lo largo del periodo que un individuo se posiciona en DP. Debido a la dificultad del proceso, y los cuidados que este supone, es primordial la construcci�n de protocolos, y la verificaci�n de los mismos, sumado a esto, se debe comprobar que los cuidados espec�ficos se efect�en eficientemente. (Douglas et al., 2021)

Recientes investigaciones apuntan que la fisiopatolog�a de la insuficiencia respiratoria aguda, relacionada con el COVID-19 posee patrones similares a los de la neumon�a viral grave, por lo que, inevitablemente, gran parte de los casos de gravedad, desarrollaron el s�ndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). (Clarke et al., 2021) En diversos estudios internacionales, se evidencian los procesos de cuidado establecidos para los pacientes en dec�bito prono. Aunque, es importante que, a nivel nacional, se defina un manual o un plan de cuidados, que funcione como gu�a para el personal de enfermer�a que se encargan de estos casos. (Chua et al., 2021)

Se deben considerar las caracter�sticas y los recursos del medio al que se dirige, y el potencial aumento del uso de esta t�cnica, en base a un incremento de pacientes que padecen de SDRA, causado por el COVID-19, que necesitan ser ingresados en unidades de cuidado intensivo. (Vallejo Montaguano & Analuisa Jim�nez, 2021) El per�odo de tiempo que puede permanecer un usuario en DP, se define de manera individual, en base al estado y la respuesta que tenga cada paciente. Aquellas personas que no presentan mejoras de al menos 5% en la saturaci�n, deben ser regresadas a la posici�n de dec�bito dorsal. En la literatura se define que el per�odo de tiempo puede variar, de entre 8 a 36 horas, en base a la evaluaci�n de riesgos y ventajas. (Gonz�lez Moreno et al., 2020) Estudios actuales se�alan, que en pacientes con COVID-19, que tengan un cuadro de deterioro progresivo de la oxigenaci�n, se evidencia mejora, luego de que atraviesan un tiempo de pronaci�n de m�nimo 24 horas, por lo cual, el cuidado del equipo de enfermer�a, tiene que dirigirse a disminuir los riesgos y las complicaciones relacionadas a dicha maniobra. (Chua et al., 2021; Ara�jo et al., 2021) Para que los pacientes est�n seguros a lo largo del proceso, es esencial disponer de personal especializado, esta es una de las caracter�sticas principales para sostener los sistemas de salud. (Khullar et al., 2020)

Luego de evaluar las ventajas y las posibles complicaciones, se procede con la t�cnica, es indispensable que los enfermeros apliquen ciertos cuidados antes de la realizaci�n del m�todo, algunos de estos cuidados son: cuidado de la boca, es necesario aspirar si hay presencia de secreciones, adem�s se debe revisar la sujeci�n y la instalaci�n del tubo endotraqueal, sumado a esto, se deben emplear protecciones faciales, con el fin de impedir escaras. (Douglas et al., 2021) Cuidado de los ojos, lubricando y limpiando los mismos, para prevenir el riesgo de abrasi�n corneal. Curar las heridas del paciente y verificar todos sus dispositivos. (Khullar et al., 2020) Examinar el estado de relajaci�n y sedoanalgesia del individuo, es importante que tenga un nivel de 6 en la escala de RAMSAY. Implementar protecciones en las �reas �seas para prevenir �lceras en dec�bito. Posteriormente, hay que disponer del personal experimentado, para la realizaci�n de la maniobra garantizando la seguridad del individuo, deteniendo las perfusiones que no resulten vitales, y supervisando al paciente. Al finalizar con el procedimiento, deben ser constantes los cuidados al paciente, se debe colocar una almohadilla, o gel en la cabeza del sujeto, en una posici�n c�moda, que no intervenga con el tubo endotraqueal. (Uriel et al., 2021)

Es importante que la cabeza del paciente se encuentre en una postura anat�mica, en funci�n a la columna, sin flexionar o extenderla. Los brazos tienen que estar en posici�n de �nadador� de manera que, un brazo se ubique hacia arriba, neutral y c�modamente, cerca de la cabeza, y el otro bajo, debe estar hacia abajo, en sentido paralelo con el cuerpo, con cuidado de no afectar el plexo braquial. (Uriel et al., 2021) Los brazos tienen que cambiar de posici�n en un per�odo de cuatro horas. La postura de las piernas, expone a los pies a lesiones, por lo cual, es indispensable colocar almohadas, para que los pies se posicionen de forma anat�mica, sin prestar apoyo. (Villarreal de la Cruz et al., 2020) La posici�n de dec�bito prono, se puede emplear por 16 horas m�ximo, si es posible seg�n la situaci�n del paciente, luego, debe mantenerse en dec�bito supino por 8 horas. Es fundamental que se planifique el trabajo, para que se lleven a cabo los cuidados pertinentes, cuando el paciente se posicione en dec�bito supino. (Vallejo Montaguano & Analuisa Jim�nez, 2021)

 

 

Tabla 2.

Protocolos de seguridad asociados al uso de la maniobra para prevenir las complicaciones en pacientes pronados con s�ndrome distr�s respiratorio agudo (SDRA) por COVID-19.

Fuente: Los Autores.

La pronaci�n de los pacientes implica un esfuerzo complejo y coordinado, en el que participan m�dicos y enfermeras. Entre las maniobras usadas est�n (Morales & Berm�dez, 2021; Villarreal de la Cruz et al., 2020):

-Deben participar un total de 5 profesionales sanitarios: 4 operadores que realicen el posicionamiento del paciente y 1 responsable de la coordinaci�n general y protecci�n del tubo endotraqueal. Mientras 2 operadores aseguran la estabilidad y la permeabilidad del tubo endotraqueal, una enfermera se ocupa de las v�as intravenosas y al menos 2 miembros del personal trasladan al paciente. Es recomendable que un m�dico senior est� siempre disponible al lado de la cama en caso de necesidad de reintubaci�n de emergencia.

-   Aplicaci�n de ap�sito hidrocoloide fino para la prevenci�n de �lceras por presi�n en las zonas de riesgo: cara, t�rax, crestas il�acas y meseta tibial.

-   Aplicaci�n de un dispositivo doble sin sutura para preservar las v�as venosas centrales y evitar su desplazamiento.

-   Utilizaci�n de hojas dobles para el torneado. Utilizando la s�bana bajera, 2 enfermeras tiran del paciente hacia ellas en el borde de la cama. (Gonz�lez Moreno et al., 2020) Si el giro se realiza sobre el lado derecho, el brazo derecho del paciente debe colocarse debajo de su lado derecho, mientras que lo contrario es cierto para los giros del lado izquierdo. Solo cuando el tubo endotraqueal y las l�neas vasculares est�n asegurados, el equipo puede girar suavemente al paciente en posici�n prono.

-   La monitorizaci�n est�ndar durante todo el procedimiento es la siguiente: oximetr�a de pulso, saturaci�n de ox�geno venoso mixto continuo, di�xido de carbono al final de la espiraci�n y presi�n arterial invasiva.

-   Colocar la cabeza del paciente sobre una almohadilla en forma de letra C para prevenir las �lceras por presi�n faciales. La rotaci�n de rostros a intervalos regulares no est� programada. (Uriol-Mantilla & Vasquez-Tirado, 2021) Rotaci�n de la cara del lado izquierdo y, posteriormente, del lado derecho cada sesi�n de pronaci�n o cada vez que se observe enrojecimiento en la piel.

-   Colocaci�n de la cabeza sobre el borde superior de la cama del paciente, utilizando un acolchado facial personalizado si el paciente tuviera una traqueotom�a.

-   Las extremidades se colocan de manera que se evite la extensi�n o flexi�n anormal contra los hombros y los codos. Se pueden agregar almohadas para brindar apoyo adicional a las caderas, los hombros y la cara.

-   Colocaci�n de rollos transversales colocados debajo de la pelvis y el t�rax en pacientes con poca flexibilidad del cuello (en esos pacientes los rollos mejoran un mejor reposicionamiento facial) y/o con traqueostom�a.

Tabla 3.

Complicaciones derivadas en pacientes pronados con s�ndrome de distr�s respiratorio agudo (SDRA) por COVID-19.

Fuente: Los Autores.

La ocurrencia de complicaciones conocidas relacionadas con las aplicaciones de la posici�n prono incluye: desplazamiento de cat�teres permanentes, edema facial, �lceras por presi�n de segundo grado o superior, neuropat�as por presi�n, compresi�n de nervios y vasos retinianos, v�mitos e intolerancia a la maniobra.� (Kim & Mullins, 2016) Las complicaciones por la maniobra de dec�bito prono ocurrieron en el 1% de los casos, con la siguiente incidencia: episodios de v�mito en el 1% y desplazamiento del aparato respiratorio en el 0,2%. No se observ� desplazamiento de cat�teres venosos centrales, arteriales o de Swan Ganz, ni de drenajes tor�cicos. Ciento sesenta y cuatro pacientes (96%) fueron sometidos a prono con tubo endotraqueal, mientras que a los 6 pacientes restantes (4%) se les realiz� una traqueotom�a. El n�mero total de maniobras de pronaci�n realizadas en pacientes con traqueotom�a fue de 17 (3%). (Gu�rin et al., 2018)

En un metan�lisis que resume 11 ensayos controlados aleatorios, el porcentaje total de complicaciones relacionadas con las v�as respiratorias descritas para la posici�n prono fue del 20 %: un 9,1 % de ocurrencia de extubaci�n no planificada y/o intubaci�n selectiva (211 eventos en 2309 pacientes) y un 10,8 % de ocurrencia de obstrucci�n del tubo endotraqueal (200 eventos en 1847 pacientes). (Lucchini et al., 2020) La revisi�n realizada por Sud y colaboradores, reporta como complicaciones relacionadas con la posici�n prona el retiro no planificado de v�as centrales o arteriales (6,6%), neumot�rax (5,7%) y paro card�aco (13,8%). (Sud et al., 2014) No hubo ocurrencia de estas complicaciones en nuestro estudio. Al observar la extracci�n no planificada de v�as centrales y arteriales, planteamos la hip�tesis de que el procedimiento local de colocar 2 dispositivos sin suturas para cada cat�ter utilizado en el paciente podr�a haber sido protector. (Bruni et al., 2020) Se aplica el primer dispositivo sin suturas para asegurar la colocaci�n correcta del dispositivo (Grip-Lock, Vygon, Italia). El segundo se aplica para evitar cualquier tracci�n no planificada que pueda ocurrir mientras se realizan las intervenciones de enfermer�a a los pacientes (p. ej., ba�o del paciente, cambio de s�banas, movilizaci�n). (Gu�rin et al., 2018)

La complicaci�n m�s frecuente reportada en la literatura fue la aparici�n de �lceras por presi�n. (Gu�rin et al., 2018; Kim & Mullins, 2016; Sud et al., 2014) Las �lceras por presi�n se observaron de la siguiente manera: 29% en la cara, 18% en la parte anterior del t�rax, 20% en el sacro, 12% en los talones y 25% en otras regiones anat�micas. (Kim & Mullins, 2016)

Respecto a las intervenciones para prevenir complicaciones, se pueden encontrar publicaciones de enfermer�a sobre el procedimiento de posici�n prono, c�mo implementarlo y los cuidados de enfermer�a asociados. No obstante, lo cierto es que existen pocos estudios sobre las posibles causas de las complicaciones graves por posici�n prono que aporten evidencia cient�fica que permita plantearse soluciones. (Mora-Arteaga et al., 2015) Es cierto que durante el procedimiento surgen pocas complicaciones y efectos adversos, y que generalmente no suponen riesgo para la vida. (Villasante et al., 2018) El protocolo de posici�n prono de nuestra unidad incluye la necesidad de registrar dichas complicaciones en el gr�fico de evoluci�n cl�nica del paciente. Por lo tanto, se debe recordar que el registro de enfermer�a, adem�s de ser una herramienta de calidad, permite asegurar la continuidad de la informaci�n y la atenci�n al paciente. (Morales & Berm�dez, 2021)

Para demostrar los cuidados de enfermer�a realizados al paciente en dec�bito prono a consecuencia del COVID-19, encaminados a la prevenci�n y tratamiento de las �lceras por presi�n, se pone de manifiesto que, incluso aplicando las medidas preventivas habituales, han aparecido �lceras por presi�n en todos los casos y se consideran graves. (Card�s et al., 2021) Sin embargo, la mayor�a de los estudios seleccionados destacan la importancia de realizar una correcta prevenci�n controlando las zonas expuestas a presi�n para evitarla, siendo el mejor tratamiento para ellas. (Card�s, 2021; Douglas et al., 2021; Igarzabal-Galdos & D, 2021). Uno de los aspectos que m�s controversia ha generado es la falta de consenso entre los ap�sitos m�s adecuados en el tratamiento de estas lesiones. Mientras que uno aconseja el uso de solo gasas de parafina o alginato, si la herida es muy exudativa, otros usan ap�sitos de silicona multicapa y otros usan ap�sitos hidrocoloides. Adem�s, uno de los estudios desaconseja el tratamiento quir�rgico. (Douglas et al., 2021) Por otro lado, dos estudios aconsejan el uso de dispositivos acolchados espec�ficos para el manejo de la presi�n en la cabeza, y otros dos destacan la importancia de proporcionar una buena ingesta nutricional para la prevenci�n y el tratamiento de las �lceras por presi�n. (Khullar et al., 2020) El resto de art�culos encontrados relacionados con el cuidado de las �lceras por presi�n nombran diferentes recomendaciones que ni se contradicen ni se especifican en m�s de uno de ellos. (Clarke et al., 2021) Estas recomendaciones son la oclusi�n de los ojos con vendajes oclusivos para la prevenci�n de �lceras corneales, cambiando la posici�n de la cabeza dos o tres veces en cada sesi�n y el uso de cloranfenicol en los ojos para evitar infecciones. (Bruni et al., 2020)

En cuanto a los protocolos utilizados, en primer lugar, para evitar la extubaci�n accidental, se debe verificar la posici�n y fijaci�n del tubo endotraqueal. Tambi�n se debe controlar la presi�n del manguito del tubo endotraqueal. (Bruni et al., 2020) En el improbable caso de una extubaci�n accidental durante el procedimiento, el paciente debe volver a colocarse r�pidamente en posici�n supina. Todos los materiales necesarios para una reintubaci�n de emergencia, como una bolsa de reanimaci�n conectada a un sistema de ox�geno y succi�n, deben estar disponibles al lado. (Jov� Ponseti et al., 2017) En segundo lugar, es importante preparar y revisar todos los cat�teres vasculares, asegurando su fijaci�n y, en lo posible, aumentando la longitud disponible. De manera similar, el cat�ter urinario, la sonda de alimentaci�n nasog�strica y todas las bolsas de drenaje deben asegurarse y controlarse para evitar desplazamientos accidentales. Siempre que sea posible, se deben desconectar las l�neas, tubos y bolsas de drenaje. (Rialp Cervera, 2003) Despu�s de la pronaci�n, es importante mover los electrodos del electrocardiograma desde el t�rax hasta los hombros y preparar el sistema de monitoreo. Durante y poco despu�s de la pronaci�n, puede producirse inestabilidad hemodin�mica y/o desaturaciones, por lo que se debe conservar la monitorizaci�n de la presi�n arterial invasiva y la saturaci�n de ox�geno perif�rica. (Villarreal de la Cruz et al., 2020)

Finalmente, tambi�n se debe reiniciar la nutrici�n enteral. En pacientes prono, las enfermeras deben monitorear, reconocer y manejar con frecuencia posibles complicaciones, como intolerancia a la nutrici�n enteral, volumen residual g�strico alto, v�mitos o regurgitaci�n, que pueden requerir su interrupci�n. (Gonz�lez Moreno et al., 2020) El desarrollo de protocolos que incluyan estrategias para aumentar la tolerancia a la nutrici�n enteral (elevaci�n de la cabecera de la cama, uso de agentes procin�ticos, administraci�n continua durante 24 horas) puede ser eficaz para reducir las complicaciones relacionadas con la intolerancia y aumentar los vol�menes totales de nutrici�n enteral. (Villasante et al., 2018)

Por �ltimo, las complicaciones frecuentes pueden prevenirse, se ha demostrado que la aplicaci�n temprana de la posici�n prona prolongada mejora la supervivencia del paciente con s�ndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) de moderado a grave. La posici�n prona es un componente clave de la ventilaci�n mec�nica de protecci�n pulmonar en asociaci�n con un volumen corriente bajo y agentes bloqueantes neuromusculares en pacientes con SDRA grave. (Cort�s et al., 2022) Las �lceras por presi�n son la principal complicaci�n de la posici�n prona. La tasa de complicaciones est� disminuyendo con el aumento de la experiencia del centro. El uso de ap�sitos finos de espuma de silicona suave puede prevenir el desarrollo de lesiones en los tejidos profundos de la cara en pacientes que reciben terapia de pronaci�n prolongada. (Kim & Mullins, 2016)

La tasa de complicaciones globales atribuidas a la posici�n prona en este estudio fue muy baja (1%), y la tasa de �lceras por presi�n es baja. El paciente puede colocarse en dec�bito prono directamente sobre la superficie antiescaras habitualmente aplicada, sin que ello afecte al intercambio gaseoso. (Saavedra Trujillo, 2020) La t�cnica combinada con un uso extensivo de hidrocoloides para proteger la superficie de la piel, podr�a haber llevado a una reducci�n de la aparici�n de �lceras por presi�n. Adem�s, la rotaci�n de la cabeza del paciente en cada sesi�n de prono podr�a haber tenido un beneficio adicional en la disminuci�n de la aparici�n de �lceras por presi�n. La aplicaci�n de cojines cil�ndricos debajo del t�rax y las crestas il�acas se hab�a limitado a pacientes con movilidad limitada del cuello o con traqueotom�a. (Lucchini et al., 2020) Las principales variables asociadas a una mayor aparici�n de �lceras por presi�n en la poblaci�n fueron las siguientes: el tiempo de permanencia en prono (ciclo �nico y tiempo total) y la repetici�n de las sesiones de posici�n prono. (Kim & Mullins, 2016)

3.       CONCLUSIONES

En relaci�n a la intervenci�n de enfermer�a, este equipo juega un papel importante en la preparaci�n de un paciente para el giro, implementando el giro y cuidado del paciente mientras permanece en esta posici�n, as� como en la prevenci�n de posibles complicaciones.

En cuanto a los protocolos revisados, un paciente inmovilizado durante mucho tiempo en cualquier posici�n del cuerpo, sin recibir la atenci�n suficiente, tendr�a el mismo riesgo y gravedad de �lceras por presi�n que las obtenidas en estos pacientes. Se concluye que faltan estudios que determinen medidas estandarizadas de cuidado para el desarrollo y tratamiento de las �lceras por presi�n en el paciente en dec�bito prono. Los resultados obtenidos animan a seguir realizando estudios que aporten evidencia cient�fica de los factores que pueden condicionar la aparici�n de complicaciones para poder prevenirlos, considerando tambi�n la importancia que el personal de enfermer�a tiene sus propios registros.

El personal debe preparar adecuadamente al paciente para evitar complicaciones prevenibles. Despu�s de la pronaci�n, el paciente debe recibir un control completo de la cabeza a los pies y ser monitoreado. Las complicaciones m�s graves, se relacionan con la inestabilidad hemodin�mica, que es causada por la hipotensi�n severa, desaturaci�n y bradicardia, vinculados a los movimientos fluidos, y las alteraciones que se presentan en la presi�n intrator�cica, todos estos elementos deben ser propiamente considerados y evaluados antes de llevar a cabo la maniobra. Adem�s, es de suma importancia prevenir los riesgos de salida, de los distintos dispositivos del paciente, ya sean hemodin�micos, de soporte ventilatorio, entre otros.

 

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