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Profilaxis antibi�tica en Fracturas Expuestas, articulo de revisi�n

 

Antibiotic prophylaxis in Open Fractures, review article

 

Antibioticoprofilaxia em Fraturas Expostas, artigo de revis�o

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: edu333medicina@gmail.com

 

 

Ciencias de la Salud �

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 23 de agosto de 2022 *Aceptado: 28 de septiembre de 2022 * Publicado: 01 de octubre de 2022

 

 

        I.            M�dico General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, M�dico General en Funciones Hospitalarias, Hospital de Especialidad Carlos Andrade Mar�n y Hospital de los Valles, Quito, Ecuador.

      II.            M�dico General, Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Loja, M�dico General/ Gerente en J-Emergencias Vital, Loja, Ecuador.

   III.            M�dica General, Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Loja, M�dico Residente del Servicio de Cirug�a, Hospital del IESS Manuel Ignacio Montero, Loja, Ecuador.

    IV.            M�dica General, Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Loja,� M�dico Residente del Servicio de Ginecolog�a, Hospital del IESS Manuel Ignacio Montero, Loja, Ecuador.

 

 

 

 

 

 

Resumen

Las fracturas expuestas, han representado siempre un desaf�o para los m�dicos ortopedistas ya que el manejo de las mismas ha ido cambiando con el paso de las d�cadas. El gold est�ndar para el tratamiento de las fracturas expuestas, incluye la prescripci�n adecuada de la profilaxis o terapia antibi�tica, la cual debe ser escogida tomando en cuenta factores importantes como el costo, la efectividad, y el uso responsable de antimicrobianos para evitar la resistencia a los mismos. Materiales y m�todos: esta revisi�n bibliogr�fica fue realizada mediante la b�squeda exhaustiva de art�culos con validez cient�fica en repositorios cient�ficos y acad�micos con la m�s alta evidencia. Fue descartada toda informaci�n desactualizada, y no confirmada. Resultados: Seg�n la literatura recabada, expertos desaconsejan el uso de soluciones antimicrobianas para el lavado de las heridas de las fracturas expuestas, ya que no han demostrado superioridad sobre el uso de suero salino est�ril. La terapia t�pica con vancomicina ha demostrado resultados favorables, sin embargo, no existe evidencia suficiente sobre su uso y dosificaci�n. La mayor�a de los expertos recomiendan, el uso de antibi�ticos intravenosos para la profilaxis antibi�tica en fracturas expuestas, para las fracturas Gustilo I y II, es ampliamente recomendada la terapia con cobertura para gran positivos, como las cefalosporinas; para fracturas Gustilo III, se aconseja la cobertura antibi�tica para gran positivos y negativos, y considerar el uso de penicilinas a dosis elevadas, o aminoglucosidos para cubrir anaerobios en aquellas fracturas contaminadas. La duraci�n de la terapia var�a seg�n los autores, se reportan estudios desde 1 d�a hasta los 5 d�as.

Palabras claves: Profilaxis; Antibi�tico; Fractura expuesta; Fractura en adultos; Infecci�n; Duraci�n.

 

Abstract

Open fractures have always represented a challenge for orthopedic doctors since their management has changed over the decades. The gold standard for the treatment of open fractures includes the adequate prescription of prophylaxis or antibiotic therapy, which must be chosen taking into account important factors such as cost, efficacy, and the responsible use of antimicrobials to avoid resistance to antibiotics. the same. Materials and methods: This bibliographic review was carried out through an exhaustive search for articles with scientific validity in scientific and academic repositories with the highest evidence. All outdated information was discarded, and not confirmed. Results: According to the literature collected, experts advise against the use of antimicrobial solutions for washing open fracture wounds, since they have not shown superiority over the use of sterile saline. Topical therapy with vancomycin has shown favorable results, however, there is insufficient evidence on its use and dosage. Most experts recommend the use of intravenous antibiotics for antibiotic prophylaxis in open fractures. For Gustilo I and II fractures, therapy with coverage for large positives, such as cephalosporins, is widely recommended; for Gustilo III fractures, antibiotic coverage is recommended for large positives and negatives, and consider the use of high-dose penicillins, or aminoglycosides to cover anaerobes in those contaminated fractures. The duration of therapy varies according to the authors, studies are reported from 1 day to 5 days.

Keywords: Prophylaxis; Antibiotic; Open fracture; Fracture in adults; Infection; Duration. ����������

 

Resumo

As fraturas expostas sempre representaram um desafio para os m�dicos ortopedistas, pois seu manejo mudou ao longo das d�cadas. El gold est�ndar para el tratamiento de las fracturas expuestas, incluye la prescripci�n adecuada de la profilaxis o terapia antibi�tica, la cual debe ser escogida tomando en cuenta factores importantes como el costo, la efectividad, y el uso responsable de antimicrobianos para evitar la resistencia a os mesmos. Materiais e m�todos: Esta revis�o bibliogr�fica foi realizada por meio de uma busca exaustiva de artigos com validade cient�fica em reposit�rios cient�ficos e acad�micos com maior evid�ncia. Todas as informa��es desatualizadas foram descartadas e n�o confirmadas. Resultados: De acordo com a literatura coletada, os especialistas desaconselham o uso de solu��es antimicrobianas para lavagem de feridas de fratura exposta, pois n�o demonstraram superioridade sobre o uso de soro fisiol�gico est�ril. A terapia t�pica com vancomicina tem mostrado resultados favor�veis, por�m, n�o h� evid�ncias suficientes sobre seu uso e dosagem. A maioria dos especialistas recomenda o uso de antibi�ticos intravenosos para profilaxia antibi�tica nas fraturas expostas.Para as fraturas Gustilo I e II, a terapia com cobertura para grandes positivos, como cefalosporinas, � amplamente recomendada; para fraturas Gustilo III, a cobertura antibi�tica � recomendada para grandes positivos e negativos, e considerar o uso de altas doses de penicilinas ou aminoglicos�deos para cobrir anaer�bios nessas fraturas contaminadas. A dura��o da terapia varia de acordo com os autores, os estudos s�o relatados de 1 dia a 5 dias.

Palavras-chave: Profilaxia, Antibi�tico, Fratura exposta, Fratura em adultos, Infec��o, Dura��o.

 

Introducci�n

La cinem�tica por la cual se producen los diferentes tipos de fracturas son varias, sin embargo, se ha identificado el claro mecanismo de lesi�n �sea, la sobrecarga aplicada al hueso. El patr�n que sigue la fractura est� estrechamente relacionado con la fuerza y la direcci�n del trauma ejercido sobre el hueso, est� de m�s establecer que la lesi�n de tejidos blandos cuando el traumatismo es fuerte suele darse de manera inminente. Dependiendo del tipo de fractura en el paciente los m�dicos especialistas en traumatolog�a establecen el tratamiento adecuado (Jack Dawson, 2022).

Dentro de las principales causas de mortalidad y discapacidad a nivel mundial se encuentran los accidentes (en sus distintos tipos). Se ha establecido que la cantidad de energ�a absorbida por la persona traumatizada es proporcional al n�mero de lesiones musculoesquel�ticas. La mayor�a de los accidentes son de alta energ�a y de esta manera est�n asociados con mayor frecuencia a lesiones tejidos blandos y fracturas. En estados unidos se ha observado que del 100% de pacientes accidentados, el 46% de personas sufren lesiones de los m�sculos, huesos o tejidos blandos, de esta poblaci�n del 13-25% requieren de un m�dico especialista en traumatolog�a para la resoluci�n del caso. (Jack Dawson, 2022)

Existen diversas clasificaciones para los tipos de fracturas, en este art�culo de revisi�n no centraremos en las fracturas abiertas o expuestas. Las fracturas abiertas son una emergencia quir�rgica que se podr�a considerar como una amputaci�n traum�tica incompleta, se ha determinado una relaci�n de aproximadamente el 19% entre estas fracturas y traumatismos con la aparici�n de Osteomielitis (Aaron J. Tande, 2021).�

La Osteomielitis postraum�tica depende en gran parte de la gravedad de la fractura, defectos de los tejidos blandos, la afectaci�n de estructuras vasculares y la contaminaci�n importante de la extremidad afectada. Adicional a esto la evoluci�n de un cuadro infeccioso de tejidos blandos a Osteomielitis depende seg�n algunos autores de correcto manejo de la profilaxis antibi�tica en el paciente politraumatizado con fracturas expuestas. (Liang, 2018)

Anteriormente Tscherne describi� 4 eras en el tratamiento de las fracturas expuestas. La 1ra era o m�s conocida como la preantis�ptica (Hasta el siglo XX), la 2da era identificada como la de la preservaci�n de extremidades estaba conformada en el periodo de las dos guerras mundiales, motivo con el cual tambi�n incremento el inter�s en las pr�tesis de extremidades. En durante los a�os 60�s se desarroll� la tercera era, en la cual se prioriz� el manejo de infecciones por medio del uso de la antibioticoterapia. La cuarta se caracteriz� por la preservaci�n de la funcionalidad de la extremidad afectada y por �ltimo en la actualidad se ha descrito una 5ta era la cual no era estudiada con anterioridad, la cual se basa en la traumatolog�a moderna, actualizada, subespecializada y del futuro. (Whittle, 2021)

En la actualidad y pese al paso de los a�os se contin�a usando la Clasificaci�n de Gustilo-Anderson para la estadificaci�n de las fracturas abiertas o expuestas en miembros inferiores. La cual se clasifica en 3 tipos seg�n el tama�o de la herida, el nivel de contaminaci�n, lesi�n de partes blandas y compromiso de lesi�n �sea. Gustilo-Anderson Tipo I es una herida menor a 1 cent�metro de longitud, limpia, m�nima lesi�n de partes blandas y/o lesi�n �sea simple conminuci�n m�nima. Gustilo- Anderson Tipo II corresponde a una herida entre 1 y 10cm de longitud, moderado nivel de contaminaci�n y moderada lesi�n de partes blandas con cierto da�o muscular adem�s presenta conminuci�n �sea moderada. Gustilo- Anderson Tipo IIIA (se subclasifica en A, B � C) es una herida mayor a 10 cm, alto nivel de contaminaci�n, severa lesi�n de partes blandas con aplastamiento y lesi�n �sea conminuta es posible la cobertura de partes blandas. Gustilo- Anderson Tipo IIIB, herida mayor a 10 cm, alto nivel de contaminaci�n, muy severa lesi�n de partes blandas con p�rdida de cobertura cut�nea suele requerir cirug�a reconstructiva, precaria cobertura �sea y conminuci�n desde moderada a severa. Gustilo- Anderson Tipo IIIB, herida mayor a 10 cm, alto nivel de contaminaci�n, muy severa perdida de cobertura, lesi�n vascular, tributaria de reparaci�n, puede requerir cirug�a reconstructiva de partes blandas, precaria cobertura �sea.�(Julien Pottecher, 2021)

El papel que desempe�a la profilaxis antibi�tica en el proceso de curaci�n de las fracturas fue demostrado ya hace 40 a�os; sin embargo, algunos autores mencionan que el tiempo adecuado de la misma no ha podido ser establecido a�n, pues existe a�n variedad entre algunas recomendaciones actuales y gu�as de pr�ctica. El Gold est�ndar para el tratamiento de las fracturas expuestas, en general, est� basado en la profilaxis antibi�tica, intervenci�n quir�rgica temprana, con un lavado abundante y desbridamiento meticuloso de la herida; as� como la fijaci�n de la fractura�(Gupta, Sharma, Singhal, Shail, & Masih, 2021).

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Materiales y m�todos

La revisi�n bibliogr�fica aqu� presentada, se realiz� inicialmente mediante la b�squeda profunda y selecci�n de art�culos en repositorios web acad�micos de alto reconocimiento cient�fico; mismo que encaminan espec�ficamente a encontrar archivos de calidad con validez, como, por ejemplo: Cochrane Library, Pubmed, Science Direct, Clinical Key, y Springer Link. Toda la informaci�n desactualizada y no confirmada, fue descartada.

Fueron usados como referencias para esta redacci�n, metaan�lisis, estudios observacionales en idiomas ingl�s y espa�ol, publicados a partir del 2018.

 

Resultados

 

Clases de profilaxis antibi�tica

Durante los a�os 2007 y 2010 se realiz� una revisi�n sistem�tica en donde se analizaron la recomendaci�n para profilaxis antibi�tica en el manejo de fracturas expuestas. En las fracturas abiertas tipo I y II de la clasificaci�n de Gustilo- Anderson la mayor�a de los autores (alrededor del 75%) defendieron la cobertura antibi�tica para grampositivos y adem�s recomendaron una cobertura amplia. En los casos de fracturas con mayor grado de severidad estos mismos autores optaron por antibioticoterapia de amplio espectro. M�s del 50% de los art�culos analizados para esta revisi�n recomendaron iniciar con la profilaxis antibi�tica con mayor brevedad posterior a la lesi�n, sin embargo, otros autores propusieron el uso de la profilaxis antibi�tica dentro de las primeras 3 horas de la lesi�n. Con respecto a la duraci�n, para el tipo I y II se recomend� una duraci�n de 24 horas o menos y para las III y sus sub clasificaciones un periodo de 2 a 3 d�as de antibioticoterapia. M�s del 30% de los autores abogaron por el uso de antibi�ticos por al menos 7 d�as en fracturas expuestas graves (Whittle, 2021).

Con respecto a la elecci�n de farmacos antibi�ticos en las fracturas Gustilo-Anderson tipo I y II, se recomienda antibioticoterapia dirigida a grampositivos. Para las Gustilo-Anderson tipo III se opta por una cobertura adicional de antibi�ticos gramnegativos. En los casos en donde se sospeche contaminaci�n fecal o Clostridium, se establece profilaxis antibi�tica adicional con penicilinas (Markus Rupp, 2020).

Seg�n el libro �Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity�, usualmente las lesiones de miembro superior se han clasificado de manera tradicionalmente mediante el sistema Gustilo y Anderson. Dentro de los objetivos espec�ficos del manejo de las fracturas abiertas o expuestas se aborda la prevenci�n de las infecciones en el sitio de lesi�n, la consolidaci�n �sea y el retorno de la funci�n de las extremidades (Shin, 2021).

Barea et, al. En su libro publicado en el a�o 2022 en donde trata sobre la atenci�n inicial al paciente traumatizado grave, clasifica la profilaxis antibi�tica seg�n la entidad cl�nica en donde podemos encontrar el traumatismo cr�neo encef�lico, trauma penetrante abdominal, intubaci�n orotraqueal, tubo tor�cico en trauma penetrante y finalmente traumatismo ortop�dico en fractura abierta. En este �ltimo los autores establecen el manejo profil�ctico y antibioticoterapia para GI y GII (Gustilo) a base de una cefalosporina de primera generaci�n: cefazolina 3 dosis. GIII: Cefazolina 3 dosis + Gentamicina 240mg 24-48 horas. (Jes�s Abelardo Barea Mendoza, 2022)

Dentro de los f�rmacos utilizados para la profilaxis antibi�tica podemos encontrar los siguientes:

Betalact�micos: Los f�rmacos como las penicilinas y las cefalosporinas son antibi�ticos de tipo betalact�micos en donde su funci�n act�a como bactericida. Estos medicamentos se adhieren a prote�nas de uni�n a la penicilina y act�an impidiendo la s�ntesis de la pared celular provocando lisis celular.� Se han evidenciado microrganismos resistentes a los betalact�micos, pero la penicilina sigue siendo el antibi�tico de primera l�nea contra especies de Clostridium asociado con lesiones infectadas o contaminadas con tierra o heces. La piperacilina tazobactam con respecto a su mecanismo de acci�n al ser betalact�mico y un inhibidor de beta-lactamasa va a proporcionar una cobertura de amplio espectro contra grampositivos, gramnegativos y anaer�bicos. Con este f�rmaco no se ha evidenciado inferioridad en el tipo GIII como monoterapia en comparaci�n con la terapia dual con cefazolina y gentamicina.� (Garner, Sethuraman, Schade, & Boateng, 2019).

Lincosamidas: Son una clase de antibi�ticos los cuales inhiben la s�ntesis de prote�nas al unirse al Subunidad 50S de los ribosomas bacterianos. La clindamicina uno de los mayores f�rmacos representativos de las lincosamidas, brinda cobertura contra grampositivos y es recomendado en pacientes politraumatizados los cuales se benefician de terapia antimicrobiana en casos de alergia a penicilina.�(Garner, Sethuraman, Schade, & Boateng, 2019)

Aminoglucosidos: Son antibi�ticos bactericidas altamente dependientes de los niveles de f�rmaco en sangre, en los cuales su mecanismo de acci�n es inhibir la subunidad 30S del ribosoma bacteriano. Tienen efecto bactericida contra la mayor�a de los microorganismos aerobios y gramnegativos. Existen varios estudios en donde se analiza la nefrotoxicidad reversible y ototoxicidad irreversible con dichos f�rmacos (Garner, Sethuraman, Schade, & Boateng, 2019)�(Somer Harvey, 2018).

Fluoroquinolonas: En su mecanismo de acci�n ejercen una acci�n bactericida con efecto al inhibir la ADN girasa y topoisomerasas y de esta manera prevenir la replicaci�n del ADN bacteriano. Tienen un alcance de cobertura de microbios grampositivos y una gama similar de organismos gramnegativos como los aminogluc�sidos, sin embargo, estos poseen un menor riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad (Garner, Sethuraman, Schade, & Boateng, 2019).

Glicop�ptidos: Es un f�rmaco que act�a como alternativa para la cobertura de organismos grampositivos en pacientes al�rgicos a las penicilinas. El mecanismo de acci�n de la vancomicina se basa en inhibir la s�ntesis bacteriana bloqueando la polimerizaci�n de peptidoglicanos. Seg�n las recomendaciones actuales se ha establecido que no hay evidencia suficiente para el uso de vancomicina solo como profilaxis antibi�tica en fractura expuesta.

 

Indicaciones y objetivo de la profilaxis antibi�tica

Idealmente, la profilaxis antibi�tica deber�a prevenir las infecciones del sitio quir�rgico, en conjunto con la morbilidad y mortalidad asociadas a la misma; adem�s, deber� tener m�nimo efecto sobre la microbiota del paciente y no causar� efectos medicamentosos adversos. Para cumplir con estos objetivos, la profilaxis antibi�tica deber� ser dirigida hacia los pat�genos que con mayor frecuencia contaminan los sitios quir�rgicos, con la v�a de administraci�n y dosis correctas; y durante el per�odo de tiempo adecuado que asegure la concentraci�n s�rica y tisular convenientes para evitar la contaminaci�n de la herida, y la resistencia antimicrobiana (Anderson & Sexton, 2022) (Garner, Sethuraman, Schade, & Boateng, 2019).

Algunas situaciones relacionadas al incremento de riesgo de infecci�n en sitio quir�rgico est�n relacionadas con factores intr�nsecos del paciente como la edad, mal estado nutricional, obesidad, diabetes mellitus, h�bito tab�quico, inmunosupresi�n, uso de corticoesteroides; entre otros (Anderson & Sexton, 2022)�(Garner, Sethuraman, Schade, & Boateng, 2019).

 

 

 

 

 

Tratamiento y recomendaciones actuales

 

Profilaxis antibi�tica

En general, la selecci�n de la profilaxis antimicrobiana se basa en el costo, seguridad, perfil farmacocin�tico y mecanismos bactericidas y bacteriost�ticos. Organismos como la �Eastern Association for the Surgery of Trauma� (EAST), recomiendan cobertura antibi�tica que incluye bacterias Gram positivas, con medicamentos sist�micos desde el mismo momento que se presenta un paciente con una fractura expuesta (Chan, Aquilina , Rodrigues, Griffin, & Nanchahal, 2020) (Garner, Sethuraman, Schade, & Boateng, 2019).

La cobertura para bacterias Gram negativas debe ser considerada en las fracturas expuestas tipo III, junto con dosis elevadas de penicilina para heridas que pueden estar contaminadas con materiales presentes en el suelo, de manera que queden cubiertos anaerobios (Chan, Aquilina , Rodrigues, Griffin, & Nanchahal, 2020) .

La �British Orthopaedic Association and the British Association of Plastic, Reconstructive, Aestetic Surgeons� (BOAST4) recomiendan profilaxis antibi�tica de amplio espectro administrada por v�a intravenosa dentro de la primera hora posterior a producirse la fractura expuesta, para reducir el riesgo de infecci�n profunda del sitio quir�rgico (Chan, Aquilina , Rodrigues, Griffin, & Nanchahal, 2020).

Por otro lado, la literatura muestra resultados cl�nicos favorecedores con terapia antimicrobiana que cubre Gram positivos y Gram negativos, durante dos o tres d�as. La mayor�a de las publicaciones, se�ala como recomendaci�n la cobertura de Gram positivos de manera intravenosa por m�s de tres d�as en lesiones no severas; mientras que una cobertura amplia durante dos a tres d�as deber�a considerarse en lesiones severas (Chang, et al., 2019) (Vanvelk, et al., 2022).

Para las fracturas expuestas grado I y II seg�n la clasificaci�n de Gustilo, aproximadamente las tres cuartas partes de los expertos recomiendan que se debe seleccionar la profilaxis antibi�tica que tenga cobertura para Gram positivos, espec�ficamente se mencionan a las cefalosporinas de primera y segunda generaci�n, as� como a las penicilinas con actividad anti stafiloc�cica; mientras que para las fracturas expuestas grado III se deben cubrir Gram positivos y Gram negativos. Al mismo tiempo se debe considerar la cobertura para microorganismos anaerobios, si la herida est� contaminada con material presente en el ambiente (Anderson & Sexton, 2022).

El otro cuarto de expertos ofrece recomendaciones, que incluye la dosificaci�n, as� (Chang, et al., 2019):

�         Para fracturas Gustilo I y II: cefazolina 1 a 2 gramos intravenoso cada 6 a 8 horas, alternativamente para pacientes al�rgicos a los beta lact�micos, clindamicina 600 a 900 miligramos intravenoso cada 8 horas, o 450 miligramos intravenoso cada 4 horas.

�         Para fracturas Gustilo III: a�adir aminogluc�sidos 3 a 5 miligramos/kilogramo/d�a; y en caso de contaminaci�n considerar el uso de penicilina 2 millones de unidades cada 4 horas.

 

Irrigaci�n de heridas

Debido a las distintas caracter�sticas farmacocin�ticas de los antibi�ticos, no todos pueden ser utilizados para instilar las heridas de las fracturas expuestas; algunos de los m�s usados son la neomicina, bacitracina y polimixina. Ciertos estudios realizados en animales, reportan que los antibi�ticos irrigados sobre las heridas, disminuyen la carga bacteriana tisular; contrario a esto otros estudios mencionan que esta pr�ctica puede tener efectos negativos sobre la curaci�n de las heridas, y podr�a influir en la tasa de reinfecci�n cuando es comparada con el lavado con otras soluciones est�riles como el suero salino (Lin , et al., 2021) (Gupta, Sharma, Singhal, Shail, & Masih, 2021).

Seg�n reportan varios estudios aleatorizados controlados, la irrigaci�n intraoperatoria con soluciones antibi�ticas no muestran superioridad sobre la instilaci�n con suero salino; es m�s, es una pr�ctica costosa, que incrementar�a la resistencia antimicrobiana, y propiciar�a la aparici�n de reacciones al�rgicas. Seg�n estos datos, actualmente la literatura desaconseja usar soluciones antimicrobianas para la irrigaci�n de heridas (Gupta, Sharma, Singhal, Shail, & Masih, 2021) (Anderson & Sexton, 2022)�(Lin , et al., 2021).

 

Cultivo intraoperatorio de heridas

Los pacientes que presentan cultivos tomados de las heridas, con resultados positivos durante el desbridamiento inicial de las heridas, est�n m�s propensos a desarrollar una infecci�n sist�mica, por lo que el tratamiento antibi�tico deber� ser dirigido por el antibiograma. Staphylococcus aureus y Enterobacter cloacae, son la primera y segunda causa de infecci�n del sitio quir�rgico de las fracturas expuestas (Garner, Sethuraman, Schade, & Boateng, 2019) (Gupta, Sharma, Singhal, Shail, & Masih, 2021).

 

Terapia t�pica �������������������������������������������������

No existen datos suficientes sobre la eficacia de la utilizaci�n de antibi�ticos t�picos profil�cticos en humanos, existen estudios que eval�an el uso de vancomicina t�pica a concentraciones bajas los cuales mostraron que la vancomicina t�pica es eficaz para reducir las tasas de infecci�n del sitio quir�rgico siempre y cuando se aplique dentro de las primeras 24 horas de haberse producido la lesi�n, el cual estaba presente en niveles s�ricos detectables en el 20% de espec�menes despu�s de 14 d�as.�(Gaudias, 2020)

En un estudio de fracturas a nivel p�lvico y acetabular, la vancomicina t�pica en polvo aplicado en el intraoperatorio al momento del cierre de la herida condujo a menos infecciones del sitio quir�rgico y sin aumento en las tasas de insuficiencia renal: El riesgo de infecci�n fue del 14,5% y 4,2% (P = 0,04) para el control y grupos de tratamiento, respectivamente.�(Gaudias, 2020)

Cabe destacar que la tasa de infecci�n despu�s de la aplicaci�n de antibi�ticos t�picos fue 71% menor en los casos con p�rdida de menos de mil mililitros de sangre, en comparaci�n con las cirug�as con una mayor p�rdida de sangre estimada.�(Peter Declercq, 2020)

Existen estudios no publicados pero presentados que sugerir�an que la tasa de infecci�n tambi�n disminuy� en fracturas, de calc�neo, pil�n, y meseta tibial bicond�lea, usando vancomicina t�pica en el momento de la fijaci�n definitiva y cobertura de tejidos blandos.�(Peter Declercq, 2020)

El uso de la vancomicina t�pica es un concepto en evoluci�n, y los resultados preliminares son prometedores, pero las indicaciones de uso y dosificaci�n est�n a�n por definir.�(Ur�ka Filipović, 2020)

 

Duraci�n de la terapia antibi�tica

La mayor�a de los estudios incluidos compararon 1 d�a de profilaxis antibi�tica con 5 d�as, o colocaron un corte a las 72 horas. (Juan Filippini, 2020)

En los ensayos cl�nicos (ECA) de Dellinger et al., los pacientes fueron aleatorizados en tres grupos para recibir 1 d�a de cefonicid s�dico, 5 d�as de cefonicid s�dico, o 5 d�as de cefamandol nafate (ambos son cefalosporinas de segunda generaci�n).�(Juan Filippini, 2020)

En el estudio no aleatorizado por Dellinger et al., los pacientes recibieron en su mayor�a los mismos tipos de antibi�ticos. En este estudio, la duraci�n se subdividi� en menos de 24 horas, 1 d�a, 3 d�as y 4 a 5 d�a. En pacientes con fracturas de Gustilo y Anderson (GA) tipo III, se a�adi� un aminogluc�sido. En caso de contaminaci�n grave, la terapia triple que incluye los dos antibi�ticos mencionados anteriormente con penicilina adicional. Stennet et al. Compar� una duraci�n de profilaxis antibi�tica m�s larga de 72 horas a una duraci�n de 72 horas o menos. Dunkel et al. y Declercq et al. Describieron diferentes reg�menes de la profilaxis antibi�tica. En la mayor�a de los pacientes con una lesi�n GA tipo I y II, se administr� una cefalosporina como monoterapia (72% y 60% para Dunkel et al. y Declercq et al., respectivamente). La alternativa m�s com�n fue amoxicilina-�cido clavul�nico (4% y 8%, respectivamente). En fracturas GA tipo III, hubo una tendencia a utilizar un antibi�tico de espectro m�s amplio, o una combinaci�n de una cefalosporina con aminogluc�sidos. Dunkel et al. Comparado 1 d�a, 2-3 d�as, 4-5 d�as y m�s de 5 d�as de profilaxis antibiotica. Declercq et al. Coloc� un corte en 72 horas.�(Declercq, y otros, 2020)

Si bien los participantes se dividieron en grupos seg�n la duraci�n del antibi�tico en los diferentes ECA, se incluyeron diferentes tipos de antibi�ticos, lo que dificulta la interpretaci�n de los resultados. Los estudios retrospectivos se publicaron m�s recientemente, y la elecci�n del tipo de antibi�tico, por lo tanto, corresponde en gran medida a las directrices contempor�neas. En la pr�ctica cl�nica diaria, las cefalosporinas de primera y segunda generaci�n son las m�s utilizadas, lo que tambi�n se mencion� por los estudios retrospectivos de Dunkel et al. y Declercq et al. Sin embargo, estos los autores a�n informan una variedad de reg�menes de antibi�ticos.�(Justin Siebler, 2020)

�Los ECA futuros deben basarse en un r�gimen �nico para evitar posibles confusiones. Determinar la duraci�n �ptima de la profilaxis antibi�tica en futuros ECA es un desaf�o, ya que est� influenciado por muchos factores. Parece aconsejable incluir al menos las duraciones ya reportadas en directrices actuales. En lesiones menos graves (GA tipo I-II) con contaminaci�n leve, por ejemplo, una duraci�n de profilaxis antibi�tica de 24 h podr�a compararse con una dosis �nica de antibi�ticos.�(Niels Vanvelk, 2022)

La duraci�n de la terapia antibi�tica prolongada m�s all� de 24 horas no ha demostrado una notable disminuci�n del riesgo de infecci�n de las fracturas abiertas incluyendo fracturas abiertas tipo III.�(Niels Vanvelk, 2022)

Una serie de 77 fracturas de tibia tipo II no mostr� diferencia en la tasa de infecci�n entre 24 horas y 5 d�as de antibi�tico independientemente de la gravedad de la fractura con la administraci�n de una cefalosporina de segunda generaci�n. Actualmente se recomienda suspender los antibi�ticos 24 horas despu�s del cierre de herida en tipo I. (Thomas L. Hand, 2020)

 

Organismos resistentes

No se han obtenido par�metros cl�nicos para predecir si el microbio que causa una infecci�n es susceptible a la profilaxis antibi�tica administrada independientemente del tipo de lesi�n de Gustilo-Anderson. Una instituci�n de atenci�n terciaria introdujo un nuevo r�gimen profil�ctico que excluye los aminogluc�sidos, la vancomicina, y penicilina. En un esfuerzo para reducir el uso de antibi�ticos de amplio espectro y la aparici�n de nuevos microorganismos resistentes, los autores solo usaron cefazolina para tipo I y II en fracturas abiertas (clindamicina para al�rgicos a la penicilina) y ceftriaxona para el tipo III fracturas abiertas (clindamicina y aztreonam para al�rgicos a la penicilina). La tasa de infecci�n del SARM se mantuvo en 2.7% en fracturas abiertas. (Kathryn Samai, 2019) (M. Morgenstern, 2019)

 

Conclusi�n

No est� claro si 24 horas de la profilaxis es tan efectiva como 72 horas o 5 d�as, para las fracturas abiertas de tipo III. No parece haber evidencia lo suficientemente fuerte en el momento actual para apoyar la profilaxis con un aminogluc�sido o una cefalosporina de espectro m�s amplio. La profilaxis de espectro extendido con aminogluc�sidos espec�ficamente no parece reducir las tasas de infecci�n, incluso en Gustilo-Anderson tipo-III fracturas abiertas, y puede conllevar el riesgo de toxicidad renal y contribuyen a la resistencia a los antimicrobianos. Los resultados deben interpretarse en el contexto de los riesgos de resistencia bacteriana a los antibi�ticos. Finalmente, el establecimiento de directrices y recomendaciones de profesionales ortop�dicos para el manejo de fracturas abiertas merece consideraci�n para optimizar el tratamiento.

 

 

 

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