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Obstrucci�n intestinal por �scaris lumbricoides en pacientes pedi�tricos, revisi�n de dos casos cl�nicos

 

Intestinal obstruction due to ascaris lumbricoides in pediatric patients, review of two clinical cases

 

Obstru��o intestinal por ascaris lumbricoides em pacientes pedi�tricos, revis�o de dois casos cl�nicos

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: nelasucuhanay.93@gmail.com

 

 

 

Ciencias de la Salud �

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 23 de julio de 2022 *Aceptado: 12 de agosto de 2022 * Publicado: 02 de septiembre de 2022

 

1. Hospital General Latacunga, Latacunga, Ecuador.
2. Hospital General Latacunga, Latacunga, Ecuador.
3. M�dico Especialista en Cirug�a General, Hospital General Latacunga, Universidad T�cnica de Ambato, Ecuador.

 

 

 

 

 

Resumen

La infecci�n por par�sitos en un problema de salud mundial, especialmente las debidas a �scaris lumbricoides y son muy prevalentes a�n en zonas end�micas como el Ecuador, donde los ni�os viven de manera precaria, en hacinamiento y/o malas condiciones sanitarias en general que constituyen los principales factores de riesgo, de manera particular en zonas rurales, donde existe alta probabilidad para casos graves por parasitosis como en los casos que se describen en pacientes pedi�tricos durante el a�o 2021 en el hospital General Latacunga quienes cursaron por una infecci�n masiva de �scaris lumbricoides con sintomatolog�a gastrointestinal muy similar, con criterios de abdomen agudo por lo que en ambos casos se decide cirug�a de emergencia, con hallazgos transoperatorios de obstrucci�n intestinal por infecci�n masiva y �apelotamiento� de par�sitos intraluminales, adicional se prescribe tratamiento farmacol�gico, obteni�ndose respuesta adecuada, sin complicaciones.� Es muy importante considerar las formas de presentaci�n at�picas en pacientes con datos sugestivos como el lugar de donde provienen, programas de saneamiento deficientes, hacinamiento, etc. para evitar complicaciones. Es muy poco probable que en casos graves por infecci�n cr�nica de �scaris lumbricoides el cuadro se resuelva con tratamiento m�dico sobre todo en aquellos pacientes que presentan s�ntomas de abdomen agudo donde lo m�s prudente es una laparotom�a exploratoria y la t�cnica que se utilice depender� de los hallazgos quir�rgicos que se complementa con antibioticoterapia y antihelm�nticos para eliminar par�sitos residuales. El enfoque preventivo es transcendental en estos pacientes incluso por encima de los tratamientos profil�cticos propuestos por las organizaciones mundiales.

Palabras clave: obstrucci�n intestinal; �scaris lumbricoides; �scaris; ni�os.

 

Abstract

Infection by parasites is a global health problem, especially those due to ascaris lumbricoides and are highly prevalent even in endemic areas such as Ecuador, where children live precariously, in overcrowding and/or poor sanitary conditions in general, which constitute the main risk factors, particularly in rural areas, where there is a high probability of serious cases due to parasitosis, as in the cases described in pediatric patients during 2021 at the General Latacunga hospital who underwent a massive infection of ascaris lumbricoides with Very similar gastrointestinal symptomatology, with criteria of acute abdomen, for which emergency surgery was decided in both cases, with transoperative findings of intestinal obstruction due to massive infection and �crushing� of intraluminal parasites, additional pharmacological treatment was prescribed, obtaining an adequate response, without complications. It is very important to consider the atypical forms of presentation in patients with suggestive data such as the place where they come from, poor sanitation programs, overcrowding, etc. to avoid complications. It is very unlikely that in severe cases due to chronic Ascaris lumbricoides infection, the condition will be resolved with medical treatment, especially in those patients who present symptoms of an acute abdomen where an exploratory laparotomy is the most prudent and the technique used will depend on the findings. surgical procedures that are complemented with antibiotic therapy and anthelmintics to eliminate residual parasites. The preventive approach is transcendental in these patients, even above the prophylactic treatments proposed by world organizations.

Keywords: intestinal obstruction; ascaris lumbricoides; roundworms; kids.

 

Resumo

A infec��o por parasitas � um problema de sa�de global, especialmente por Ascaris lumbricoides e s�o altamente prevalentes mesmo em �reas end�micas como o Equador, onde as crian�as vivem de forma prec�ria, em superlota��o e/ou m�s condi��es sanit�rias em geral, que constituem os principais fatores de risco, particularmente nas �reas rurais, onde h� alta probabilidade de casos graves por parasitoses, como nos casos descritos em pacientes pedi�tricos durante 2021 no hospital General Latacunga que sofreram uma infec��o maci�a de ascaris lumbricoides com sintomatologia gastrointestinal muito semelhante, com crit�rios de abdome agudo, para o qual foi decidida cirurgia de emerg�ncia em ambos os casos, com achado transoperat�rio de obstru��o intestinal por infec��o maci�a e �esmagamento� de parasitas intraluminais, foi prescrito tratamento farmacol�gico adicional, obtendo resposta adequada, sem complica��es. � muito importante considerar as formas at�picas de apresenta��o em pacientes com dados sugestivos como o local de origem, programas de saneamento prec�rios, superlota��o etc. para evitar complica��es. � muito improv�vel que em casos graves devido � infec��o cr�nica por Ascaris lumbricoides, o quadro seja resolvido com tratamento m�dico, especialmente naqueles pacientes que apresentam sintomas de abdome agudo, onde a laparotomia exploradora � a mais prudente e a t�cnica utilizada depender� da os achados, procedimentos cir�rgicos complementados com antibioticoterapia e anti-helm�nticos para elimina��o de parasitas residuais. A abordagem preventiva � transcendental nesses pacientes, mesmo acima dos tratamentos profil�ticos propostos por organiza��es mundiais.

Palavras-chave: obstru��o intestinal; Ascaris lumbricoides; lombrigas; crian�as.

 

Introducci�n

Las infecciones parasitarias son end�micas en zonas de todo el mundo caracterizadas por una pobreza considerable; en donde las malas condiciones de higiene favorecen la transmisi�n siendo la geofagia principal mecanis�mo de transmisi�n de esta parasitosis. La ascaridiasis afecta al 25% de la poblaci�n mundial. (1) este patr�n incluye altas tasas de infecci�n de helmintos transmitidos por el suelo (HTS). En particular, los HTS infectan a m�s de una cuarta parte de la poblaci�n mundial y cerca de 60 000 personas fallecen anualmente a consecuencia de ello, con millones de individuos infectados con algunas especies como ascarid (Ascaris lumbricoides, 800 millones de casos en todo el mundo), tricoc�falos (Trichuris trichiura, 400 millones de casos en todo el mundo) y anquilostomas (Ancylostoma duodenale y Necator americanus, 400 millones de casos en todo el mundo). Las helmintiasis transmitidas por el suelo se transmiten por contaminaci�n fecal-oral, es decir, a trav�s del agua, los alimentos o el suelo en �reas de mala higiene que ha sido contaminado con materia fecal de humanos u otros animales infectados. Como otras enfermedades tropicales desatendidas, es indicativo de un nivel socioecon�mico, de higiene y de saneamiento deficientes en una poblaci�n determinada. (2)

La ascaridiasis es la principal infecci�n por helmintos en todo el mundo, sobre todo en zonas tropicales y templadas, de ingresos bajos o medios y en v�as de desarrollo como el Ecuador, su prevalencia mundial m�s alta se observa en ni�os de 2-10 a�os de edad y estudios demuestran que est� presente en aproximadamente en el 25% de la poblaci�n mundial, sin embargo, A. lumbricoides todav�a se denomina el "par�sito descuidado"; probablemente porque la ascariasis no est� relacionada con altos niveles de mortalidad, sino que tiene la mayor parte de su carga asociada con su morbilidad. Como resultado, se le presta relativamente menos atenci�n que a otras enfermedades infecciosas asociadas con tasas de mortalidad m�s altas. (3)

Adem�s A. lumbricoides result� ser el par�sito causante del mayor n�mero de intervenciones quir�rgicas, tambi�n se considera que es el par�sito que tiene el espectro m�s amplio de patolog�a. La ascaridiasis produce del 5 al 35% de las obs�trucciones intestinales en regiones end�micas. Dentro de los hallazgos f�sicos en la obstrucci�n intestinal por parasitos, se encuentra distensi�n abdominal, aumento del peristaltismo, v�mitos y una masa caracter�stica a nivel de cuadrante superior derecho. La obstrucci�n complicada se caracteriza por la presencia de fiebre, aspecto t�xico, y signos f�sicos de peritonitis, conside�r�ndose esta �ltima como extremadamente rara, pero de riesgo vital. (1)

En el caso de obstruccion intestinal parcial se debe realizar tratamiento m�dico con l�quidos y electrolitos intravenosos, antibi�ticos de amplio espectro y drenaje nasog�strico. En la gran mayor�a de los pacientes, el tratamiento es m�dico, se basa en la utilizaci�n del pamoato de pirantel, benzimidazoles y la piperazina, esta �ltima de elecci�n para los casos de obstrucci�n intestinal o biliar. (3)

Los pacientes con obstrucci�n completa ser�an candidatos a laparotom�a despu�s de la reanimaci�n inicial y el tratamiento con antibi�ticos. Las opciones de tratamiento son variables y generalmente implican extracci�n de los gusanos del intestino mediante enterotom�a o, en caso de necrosis, una resecci�n del intestino externo y anastomosis entero ent�rica termino terminal, enterotom�a y devaneo de gusanos, o exposici�n manual y avance de la masa de gusanos retorcidos hacia la enterotom�a. (3)

 

Presentaci�n de caso cl�nico

Caso numero 1

Paciente sexo masculino, de 5 a�os de edad residente en zona rural (Pangua - Moraspungo) con antecedentes patol�gicos personales, al�rgicos, quir�rgicos y familiares no refiere. El paciente acude al servicio de emergencia (28/07/2021) referido desde el hospital del Coraz�n por presentar cuadro de 18 horas de evoluci�n caracterizado por dolor abdominal difuso, acompa�ado de n�useas que provocan el v�mito de contenido alimentario por 6 ocasiones . Al examen f�sico se encuentra �lgico, deshidratado, mucosas orales secas, taquic�rdico, abdomen suave, depresible, doloroso a la palpaci�n a nivel de fosa iliaca derecha, presencia de resistencia abdominal, MC Burney positivo, Psoas positivo, ruidos hidroa�reos disminuidos.

Se realiza ex�menes de laboratorio e imagen:

Ecograf�a Abdominal�

Blumberg ecogr�fico positivo, im�genes qu�sticas no vascularizadas, edema de intestino delgado, l�quido libre de moderada cantidad, hallazgos sugieren adenitis mesent�rica versus apendicitis.

 

Figura 1: Ex�menes de Laboratorio primer caso cl�nico

 

Paciente con criterios abdomen agudo quir�rgico de emergencia,� por lo que se decide realizar laparotom�a,� encontr�ndose l�quido inflamatorio libre de aproximadamente 400 mililitros, a 30 cent�metros de v�lvula ileocecal se evidencia segmento de �leon terminal dilatado 6 veces su tama�o normal, con presencia de apelotamiento parasitario (Ascaris lumbrioides), por tanto se realiza enterotom�a para extracci�n de par�sitos (Figura 1.) m�s devaneo perist�ltico y antiperist�tico hacia enterotom�a extrayendo par�sitos residuales, adem�s se evidencia par�sitos difusos a lo largo de todo el intestino delgado, se realiza anastomosis primaria. (Figura 2.) Adem�s, se realiza apendicectom�a incidental

Paciente en tratamiento post quir�rgico con analgesia, antibi�ticoterapia a base de Ampicilina m�s sulbact�m 900 miligramos cada 6 horas por 7 d�as y con Piperacina 1,5 gramos dosis diaria por sonda nasog�strica por 3 d�as, �cido asc�rbico 500 miligramos intravenoso diario, paciente con favorable evoluci�n postquir�rgica, canalizando flatos, deposiciones con evidencias de �scaris lumbricoides; hemodin�micamente estable por lo que se decide el alta m�dica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 2: Ejemplares extra�dos�������������������� Figura 3: Anastomosis primaria.

 

Caso numero 2

Paciente femenino de 5 a�os de edad nacida en Quito y residente en zona rural (Pangua - Moraspungo) con antecedentes patol�gicos personales, al�rgicos, quir�rgicos y familiares no refiere. Madre de la paciente refiere cuadro de dolor abdominal leve desde hace 3 meses que se inicia a nivel de mesograstrio con el tiempo dolor migra a flanco y fosa iliaca derecha; dolor se exacerba hace aproximadamente 12 horas por lo que asiste a centro de salud de Moraspungo desde donde se refiere a hospital general Latacunga y es ingresada desde el servicio de emergencia (30/10/2021) se solicita valoraci�n por cirug�a, Al examen f�sico paciente �lgica, refiere dolor en flanco y fosa il�aca derecha, signos vitales dentro de par�metros normales, abdomen suave, depresible, globoso se evidencia masa palpable y doloroso a la palpaci�n a nivel de flanco y fosa iliaca derecha, ruidos hidroa�reos aumentados.

 

Figura 4: Ex�menes de laboratorio segundo caso cl�nico

 

Paciente con criterios abdomen agudo quir�rgico de emergencia, por lo que se decide realizar laparotom�a. Se realiza intervenci�n quir�rgica encontr�ndose l�quido inflamatorio libre de aproximadamente 350 mililitros, ap�ndice de 12 por 0,6 cent�metros, congestivo y eritematoso, mucosa no comprometida; aproximadamente a un metro de v�lvula ileocecal se evidencia asa intestinal dilatada 4 veces su tama�o normal, contenida en su totalidad por par�sitos (�scaris lumbrioides) por tanto se realiza enterotom�a (Figura 3.) de aproximadamente 20% su extensi�n para extracci�n de par�sitos m�s devaneo perist�ltico y antiperist�tico hacia enterotom�a extrayendo par�sitos residuales, adem�s se evidencia par�sitos difusos a lo largo de todo el intestino delgado, finalmente se realiza anastomosis primaria. (Figura 4.) Paciente en tratamiento post quir�rgico con analgesia, antibioticoterapia a base de Ampicila m�s Sulbact�m cada 6 horas por 5 d�as y� Piperacina 1500 gramos dosis diaria por sonda nasog�strica por 3 d�as, paciente presenta evoluci�n� postquir�rgica favorable, canalizando flatos, con eliminaci�n de �scaris lumbricoides por boca y nariz post administraci�n de antiparasitarios. Se encuentra hemodin�micamente estable, herida quir�rgica sin signos de inflamaci�n, por lo que se decide el alta m�dica y se env�a con Albendazol 400 miligramos v�a oral dosis �nica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 5: Enterotom�a. ��������������Figura 6: Anastomosis primaria.

 

Obstrucci�n intestinal

La obstrucci�n intestinal se define como un bloqueo total o parcial del paso del contenido intestinal. Es una emergencia quir�rgica potencialmente riesgosa asociada con una alta morbilidad y mortalidad. En un informe mundial de la organizaci�n mundial de la salud, en 2015 ocurrieron alrededor de 3,2 millones de casos de obstrucci�n intestinal, lo que result� en 264 000 muertes. Ambos sexos se ven igualmente afectados y puede ocurrir a cualquier edad (4)

Aunque algunas obstrucciones pueden ocurrir en el intestino grueso, cerca del 80% de las obstrucciones mec�nicas ocurren en el intestino delgado. Desafortunadamente, los pacientes pueden experimentar una alta tasa de complicaciones y hasta el 30 % de los pacientes con obstrucci�n del intestino delgado pueden sufrir isquemia o necrosis. (5)

Esta patolog�a ocurre cuando se produce la oclusi�n luminal o extraluminal del intestino delgado que da como resultado la acumulaci�n de l�quido y la producci�n de gas a partir del sobrecrecimiento bacteriano proximal al sitio de la obstrucci�n. A medida que avanza la enfermedad, aumenta la presi�n intraluminal y el intestino se dilata a�n m�s. En �ltima instancia, esta presi�n puede causar isquemia, necrosis y perforaci�n de la mucosa. El intestino sano puede tolerar una mayor cantidad de dilataci�n gradual; sin embargo, si la dilataci�n ocurre r�pidamente o si el intestino no est� sano, la isquemia puede ocurrir r�pidamente. (5)

 

Etiolog�a

Las causas son diversas, aunque la enfermedad adherencial previa cirug�a abdominal es la etiolog�a m�s frecuente. Las adherencias postoperatorias representan del 75 al 80% de todos los casos de obstrucci�n de intestino delgado. Otras causas de obstrucci�n intestinal incluyen trastornos cong�nitos (p. ej., v�lvulo del intestino medio, atresia ileal), trastornos de la pared intestinal (p.ej., intususcepci�n, estenosis, tumor), extr�nsecos (p. ej., compresi�n de una masa, v�lvulo) e intraluminales (p. ej., �leo meconial, c�lculos biliares, cuerpo extra�o, bezoar). Despu�s de las adherencias, otras etiolog�as incluyen hernia (causa m�s com�n de obstrucci�n intestinal en pa�ses subdesarrollados), cuerpo extra�o, radiaci�n, endometriosis e infecci�n (una causa com�n en pa�ses subdesarrollados, como la tuberculosis). Los pacientes, adultos mayores sobre todo, con sospecha de obstrucci�n pero sin cirug�a abdominal previa y la ausencia de una hernia en el examen deben ser evaluados para malignidad (5)

Otro estudio se�ala que las etiolog�as m�s frecuentes de obstrucci�n de intestino delgado fueron adherencias (63%) que en el caso de abdomen virgen puede deberse a una adherencia cong�nita, infecciones intraabdominales previas o enfermedades inflamatoria, malignidad (11%), cuerpo extra�o/bezoar (5%), hernia interna (4%) y v�lvulo (4%).� (6,7)

Otras etiolog�as informadas para abdomen virgen sobre todo incluyen tumores malignos o benignos, que surgen principalmente del intestino delgado (NET, linfoma y carcinomas), mesenterio y retroperitoneo, o un origen metast�sico (m�s com�nmente de origen col�nico, ov�rico o prost�tico), algunas� menos comunes incluyenbezoar, v�lvulo, intususcepci�n, divert�culo de Meckel, ileo biliar o hernia interna. Como podemos observar la obstrucci�n intestinal por par�sitos es extremadamente frecuente. (7)

 

Clasificaci�n

La obstrucci�n total est� presente cuando no hay paso de fluido o gas m�s all� del sitio de la obstrucci�n por otro lado los pacientes con alg�n paso de contenido ent�rico luego de presentarse obstrucci�n intestinal se clasifican como obstrucci�n parcial. La obstrucci�n simple se define por la oclusi�n del intestino en un solo punto, mientras que la de asa cerrada se produce cuando se ocluyen las partes aferente y eferente de un asa intestinal. Esta forma se asocia con isquemia y necrosis m�s r�pida. (5) Una obstrucci�n intestinal alta se define como una obstrucci�n proximal al yeyuno, asociada a producci�n nasog�strico bilioso, y una obstrucci�n baja se localiza en el �leon distal, asociado con mayor distensi�n y producci�n nasog�strico feculento. (5)

La obstrucci�n mec�nica ocurre con una lesi�n patol�gica o material que ocluye la luz intestinal, mientras que el �leo es una obstrucci�n funcional debido a la alteraci�n en la actividad motora propulsora. Finalmente, la obstrucci�n intestinal cr�nica se compone de varias obstrucciones de bajo grado que generalmente se resuelven sin tratamiento quir�rgico. La obstrucci�n intestinal aguda es la aparici�n abrupta de s�ntomas sin antecedentes de tener enfermedad obstructiva, que probablemente requiera terapia quir�rgica. (5)

 

Diagn�stico

 

Cl�nica

La anamnesis y la exploraci�n f�sica tendr�n un papel destacado en la determinaci�n de la etiolog�a de la obstrucci�n intestinal y si existen indicaciones inmediatas para la cirug�a. Son requisitos la duraci�n y la gravedad de los signos y s�ntomas que incluyen distensi�n abdominal, dolor abdominal y n�useas con v�mitos, sin embargo, estos signos y s�ntomas no son espec�ficos para el diagn�stico, y los pacientes con obstrucci�n pueden continuar evacuando heces y flatos. Luego, los s�ntomas pueden progresar a dolor continuo, ruidos intestinales hipoactivos y empeoramiento de los v�mitos debido a la fatiga intestinal. (5,8)

Es supremamente importante indagar sobre cirug�as previas sobre todo las abdominop�lvicas, el tiempo transcurrido desde su �ltima intervenci�n quir�rgica, como de los hallazgos transquir�rgicos y lugar anat�mico de estos procedimientos que aumentan el riesgo de producir complicaciones como adherencias. Se debe buscar cicatrices de cirug�as previas, las hernias de la pared abdominal, incluidas las hernias inguinales puesto que pueden representar puntos de transici�n para una obstrucci�n intestinal, especialmente si est�n incarceradas o son sensibles a la palpaci�n. La evaluaci�n inicial tambi�n debe comprender una evaluaci�n del estado nutricional y las secuelas de la obstrucci�n, como la deshidrataci�n. (7,8)

Los hallazgos del examen f�sico como la distensi�n abdominal sugieren una acumulaci�n anormal de aire o l�quido. El timpanismo sobre un �rea distendida indica la presencia de aire, mientras que la matidez indica l�quido. Los signos de irritaci�n peritoneal (signo de Mussy, Dumphy, Homans), de isquemia, adem�s la sensibilidad abdominal focal sugiere inflamaci�n debida a intestino comprometido o perforado. (8)

 

Laboratorio

Son frecuentes la hipopotasemia, la acidosis metab�lica por p�rdida de bicarbonato e hipoperfusi�n tisular y el aumento del lactato s�rico. Las c�lulas que sucumben a la necrosis isqu�mica son incapaces de realizar el metabolismo aer�bico y, por lo tanto, se producir� lactato. Aunque ante la ausencia de estos hallazgos tampoco ha de descartarse una isquemia intestinal.�

Por tanto, en cuanto a ex�menes de laboratorio se debe realizar un hemograma completo, panel metab�lico b�sico, �cido l�ctico, PCR, electrolitos, BUN/creatinina, lipasa y amilasa.� (7,8)

�Im�genes

• Radiograf�a simple

Las radiograf�as simples son a menudo las pruebas de imagen iniciales para la evaluaci�n de una sospecha de obstrucci�n intestinal. Las radiograf�as simples pueden tener un papel en la evaluaci�n diagn�stica inicial debido a su amplia disponibilidad, bajo costo y capacidad para seguir la progresi�n de la enfermedad en serie. Sin embargo, la sensibilidad de las radiograf�as simples es del 66 al 85% y una especificidad de 60-70%; su limitaci�n a la evaluaci�n cl�nica inicial es que� no aportan informaci�n adicional sobre la etiolog�a de la obstrucci�n ni la necesidad de realizar una cirug�a. Pueden indicar la presencia de intestino dilatado (> 3 cm de pared exterior a pared exterior) con asas distales no dilatadas y niveles hidroa�reos, todos los hallazgos indicativos de obstrucci�n. El neumoperitoneo puede visualizarse cuando esta complicada con perforaci�n y la neumatosis intestinal se evidencian en obstrucci�n complicada con isquemia mesent�rica. (5,8)

• Tomograf�a computarizada

Es a menudo la modalidad de imagen de elecci�n y actualmente se considera el est�ndar imagenol�gico para obstrucci�n abdominal. En comparaci�n con la radiograf�a tiene mejor precisi�n diagn�stica puesto que determina con mayor exactitud el sitio y la causa de la obstrucci�n incluso con contraste puede detectar la perfusi�n intestinal y por tanto una isquemia. Varios estudios que evaluaron las im�genes de TC demostraron sensibilidad general cercanas al 96% y especificidad de hasta el 100% (5). Hallazgos de TC que sugieren obstrucci�n incluyen un punto de transici�n con dilataci�n proximal y descompresi�n distal del intestino, colon descomprimido y falla del contraste enteral proximal para pasar el punto de transici�n. En general, la TC es excelente para diagnosticar obstrucci�n intestinal, pero es indispensable que los m�dicos usen una combinaci�n de factores (cl�nicos y de laboratorio) para determinar las complicaciones y la necesidad de una intervenci�n quir�rgica. (5,8)

• Ultrasonido

Aunque la tomograf�a se considera una prueba de primera l�nea, es costosa y expone a los pacientes a altas dosis de radiaci�n. Aunque las definiciones difieren ligeramente, la obstrucci�n intestinal generalmente se diagnostica en la ecograf�a cuando la luz de las asas del intestino delgado llenas de l�quido se encuentra dilatada, generalmente de 2.5 a 3 cm. La causa potencial y el nivel de obstrucci�n pueden determinarse examinando el �rea de transici�n del intestino dilatado y el normal. La sensibilidad oscila entre el 83 % y el 97,7 % y la especificidad entre el 84 % y el 100 %, este amplio rango de porcentajes se debe en gran parte a que este estudio depende de la experiencia y habilidad del operador. (5)

• Resonancia Magn�tica

Las ventajas de la resonancia magn�tica sobre la tomograf�a computarizada incluyen la falta de radiaci�n ionizante, mejora la visualizaci�n de tejidos blandos, la capacidad de proporcionar informaci�n din�mica sobre la distensi�n y la motilidad intestinal, y agentes de contraste intravenosos relativamente seguros. La resonancia magn�tica posee una alta sensibilidad y especificidad para el diagn�stico, se ha demostrado que tiene una sensibilidad aproximada del 95 % y una especificidad que alcanza el 100 %. La resonancia magn�tica tambi�n puede demostrar vasos, cuantificar el flujo sangu�neo y se est� investigando como la modalidad de elecci�n para detectar isquemia aguda. La resonancia magn�tica posee limitaciones, que incluyen disponibilidad limitada, tiempos de exploraci�n prolongados, alto costo y variabilidad de evaluaci�n similar a otros ex�menes.� (5)

 

Tratamiento

• Toma de decisiones inicial

El objetivo de la evaluaci�n inicial es excluir la presencia de isquemia intestinal y garantizar una reanimaci�n adecuada. La presencia de obstrucci�n intestinal a menudo se asocia con hipovolemia intravascular secundaria al tercer espacio y deshidrataci�n por v�mitos repetidos. Por lo tanto, la evaluaci�n inicial debe centrarse en la reanimaci�n b�sica: evaluar los signos vitales, obtener un acceso intravenoso adecuado y evaluar la necesidad de una monitorizaci�n m�s invasiva (cat�ter de Foley, v�a central, v�a arterial). En la mayor�a de las situaciones, se requerir�n l�quidos por v�a intravenosa con reemplazo de electrolitos debido a la deshidrataci�n y la hipovolemia, control sintom�tico con antiem�ticos, analg�sicos no opi�ceos y reposo intestinal.

Paralelamente, la evaluaci�n cl�nica inicial evaluar� signos de sepsis, signos peritoneales u otras m�tricas, que levantar�an la sospecha de isquemia mesent�rica, como una discrepancia entre dolor abdominal significativo y escasez de hallazgos cl�nicos, niveles elevados de lactato y, por supuesto, cualquier signo de sepsis como taquicardia, hipotensi�n, etc. (5,9)

La terapia conservadora y el manejo sintom�tico generalmente se recomiendan para pacientes sin peritonitis o isquemia, con tasas de �xito que oscilan entre 43% y 73%. Los pacientes suelen mostrar una mejor�a dentro de las 48 horas siguientes. En una obstrucci�n parcial, la isquemia ocurre en un peque�o porcentaje de casos manejados de manera conservadora. Sin embargo, los estudios sugieren que la terapia conservadora est� asociada con el riesgo de obstrucci�n recurrente, y el riesgo de recurrencia tambi�n empeora con cada episodio obstructivo. La descompresi�n con sonda nasog�strica puede ayudar con el manejo de los s�ntomas, especialmente en aquellos con distensi�n, dolor, n�useas intensas y v�mitos mediante la descompresi�n del contenido proximal al sitio de la obstrucci�n.� (5)

• Cirug�a

En el marco de un� abdomen agudo inicial con signos peritoneales, preocupaci�n por la isquemia y un paciente inestable, en el momento de la evaluaci�n inicial o secundaria, la laparoscopia debe considerarse seriamente como la primera l�nea de tratamiento. Si se justifica el tratamiento quir�rgico, estudios recomiendan un abordaje laparosc�pico inicial con acceso abierto. Incluso si esto da como resultado una conversi�n inmediata a laparotom�a despu�s de la evaluaci�n del estado intraabdominal, este procedimiento tiene una tasa de conversi�n del 30% o m�s adem�s la laparatom�a comprobar� que a los pacientes se les habr� dado la mayor probabilidad de una resoluci�n de la etiolog�a que provoque el cuadro de obstrucci�n intestinal exitosa (9)

La cirug�a abierta ha sido el m�todo preferido para el tratamiento quir�rgico de la obstrucci�n intestinal adherencial. Los resultados sugieren que no hay diferencia entre la cirug�a temprana y el manejo conservador en t�rminos de mortalidad, complicaciones, necesidad de reintervenci�n quir�rgica y duraci�n de la estancia; sin embargo, el riesgo de recurrencia fue menor en el grupo quir�rgico. El beneficio del tratamiento quir�rgico debe sopesarse con los riesgos asociados a la cirug�a, particularmente para pacientes con probabilidad de complicaciones, comorbilidades y edad avanzada (10)

 

Ascaridiasis

�scaris es un nematodo par�sito del intestino delgado y la ascaridiasis (infecci�n por Ascaris) es una enfermedad que seg�n la OMS aqueja unos 820 millones de personas y es frecuente en al menos 103 de los 218 pa�ses del mundo. Su ciclo de vida tiene 4 etapas: embri�n, ingesti�n, migraci�n de larvas y maduraci�n. Los huevos son expulsados mediante la excreci�n de heces y se encuentran latentes en el suelo, estos huevos se adhieren a las verduras es entonces donde la infecci�n comienza con la ingesti�n de los huevos. Posteriormente la membrana que los recubre es digerida por el jugo g�strico, liberando as� las larvas internas. (11,12)

Los hu�spedes contraen la infecci�n por Ascaris por v�a fecal-oral. A. lumbricoides comparte un modo de transmisi�n similar con el tricoc�falo (Trichuris trichiura) y anquilostomas (Ancylostoma duodenale y Necator americanus) que se conocen colectivamente como helmintiasis transmitida por el suelo. (3)

Los huevos se desarrollan en el est�mago y pasan por el intestino delgado, el h�gado y los pulmones y finalmente se asientan en el intestino delgado donde maduran, copulan y producen huevos; la morbilidad y sintomatolog�a de la ascaridiasis es directamente proporcional a la cantidad de estos par�sitos. La infecci�n es generalmente asintom�tica; sin embargo, se pueden desarrollar concomitantemente complicaciones graves, como anemia, �leo, neumon�a eosinof�lica, colangitis, pancreatitis y obstrucci�n intestinal. (3,12)

En general, los ni�os en edad preescolar y escolar corren un mayor riesgo de infecci�n, porque es m�s probable que ingieran tierra, alimentos o agua contaminados con estadios infecciosos (huevo con larva en el tercer estadio). En los ni�os peque�os, la infecci�n puede provocar desnutrici�n, retraso del crecimiento e inhibici�n del desarrollo cognitivo porque los gusanos adultos viven en el intestino delgado y se alimentan de su contenido. Las infecciones leves en ni�os pueden ser asintom�ticas, pero las infecciones de moderadas a graves con estos gusanos pueden provocar s�ntomas abdominales e incluso una obstrucci�n del intestino delgado. (3,11,12)

El diagn�stico de infecci�n por A. lumbricoides se basa en la detecci�n microsc�pica de huevos en las heces por que como se mencion� anteriormente, mediante el an�lisis de heces, un diagn�stico cl�nico es casi imposible porque las personas infectadas suelen permanecer asintom�ticos o tener s�ntomas muy inespec�ficos. (13)

En cuanto al tratamiento la estrategia global actual de la OMS es lograr y mantener la intensidad moderada a alta de la STH a menos del 2% reduciendo los programas de desparasitaci�n con programas de desparasitaci�n preventiva basados en el tratamiento con albendazol o mebendazol de ni�os en edad preescolar y escolar que viven en zonas end�micas y las pr�cticas saludables, como: hervir el agua antes de beberla; lavarse las manos adecuadamente con agua y jab�n antes de manipular alimentos; lavado y cocci�n adecuados de las verduras antes de su consumo. Evitar las actividades predisponentes como el uso de heces animales como abono en las granjas, al mismo tiempo que se fomenta el uso de inodoros (evitando la defecaci�n al aire libre) y el desarrollo de sistemas adecuados de eliminaci�n de aguas residuales podr�an igualmente ayudar a prevenir la transmisi�n. A pesar de la amplia gama de impactos sobre la salud de los hu�spedes, Ascaris sigue siendo una enfermedad tropical desatendida en zonas end�micas y de nivel socioecon�mico bajo. (3,14)

 

Resultados

Durante el a�o 2021 fueron hospitalizados dos pacientes pedi�tricos en el Hospital General Latacunga en la ciudad de Latacunga. Los dos ten�an 5 a�os de edad y eran provenientes de una zona rural ind�gena del Ecuador, sexo masculino y femenino respectivamente quienes cursan con infecci�n de �scaris lumbricoides. Al momento del ingreso el primer caso present� dolor abdominal difuso, n�useas, v�mito y al examen f�sico resistencia abdominal y disminuci�n de ruidos a�reos; el segundo caso se trata de paciente con dolor en flanco y fosa il�aca derecha de varios d�as de evoluci�n que al examen f�sico se evidencia presencia de masa a nivel de flanco y fosa iliaca derecha por lo que en ambas situaciones se decide resoluci�n quir�rgica con laparatom�a exploratoria m�s enterotom�a m�s anastomosis primaria y tratamiento farmacol�gico antibi�tico a base ampicilina m�s sulbactam y antihelm�ntico como la piperacina. Los dos pacientes del presente estudio presentaban obstrucci�n intestinal como complicaci�n por infecci�n de �scaris lumbricoides con adecuada respuesta postquir�rgica y al tratamiento propuesto por el equipo m�dico del hospital con lo que se decidi� el alta y control por consulta externa.

 

Discusi�n

Se describe que la mayor incidencia de ascaridiasis se describe entre los dos y 10 a�os de edad, como se observ� en los dos casos donde los dos infantes tuvieron 5 a�os de edad sobre todo en poblaci�n end�mica como es nuestro pa�s, con mayor frecuencia en zonas rurales donde se descuida las medida de saneamiento,� la educaci�n sanitaria e higiene y el acceso a agua potable es escasa en contraste con el presente art�culo donde� los ni�os proven�an de una zona rural ind�gena de un pa�s en v�as de desarrollo. As� tambi�n, las complicaciones que puede provocar este par�sito predominan en la infancia, debido al peque�o tama�o de sus �rganos y a las dimensiones que puede alcanzar el par�sito en su forma adulta. (15,16)

En ambos casos es interesante debido a que la sintomatolog�a que presentaron no fue concluyente y es importante destacar que las manifestaciones cl�nicas est�n relacionadas con el n�mero de par�sitos en el organismo y con la fase del ciclo en la cual se encuentren a pesar de que la mayor�a de estas infecciones son paucisintom�ticas. Se puede producir complicaciones como la obstrucci�n intestinal, una de las m�s frecuentes sobre todo en pedi�tricos. En los casos subagudos los pacientes presentan dolor abdominal, v�mitos, diarreas o estre�imiento que generalmente responden muy bien a tratamiento farmacol�gico con antiparasitarios a diferencia de los casos agudos como los pacientes de nuestro articulo quienes ingresar con una importante distensi�n abdominal, dolor intenso, alteraci�n g�strica que hace plantear una patolog�a de resoluci�n quir�rgica sobre todo por los signos de irritaci�n peritoneal que presentaron. (17,18)

A pesar de que el examen coprol�gico es el principal m�todo diagn�stico en los casos de parasitosis intestinal solo identifica las fases agudas de la infecci�n. En estos casos los cuadros cl�nicos de abdomen agudo direccionaron el abordaje a estudios de imagenolog�a y supone un reto diagn�stico debido a la negatividad de las pruebas complementarias iniciales, en ciertos casos cuando la infecci�n es masiva puede ser identificada masas con el t�pico �patr�n en remolino o madeja de estambres� mediante radiograf�a y mediante ecograf�a de abdomen como m�ltiples l�neas ecog�nicas o un pseudotumor (19) que en discrepancia con nuestros pacientes no fueron identificados al examen de imagen, no obstante en el primer caso en la ecograf�a renal si se observ� im�genes qu�sticas no vascularizadas pero suger�an adenitis mesent�rica versus apendicitis y sin antecedentes quir�rgicos, se descart� s�ndrome adherencial en ambos casos.

Seg�n S�nmez y Hershkovitz recomiendan que, si el tratamiento m�dico fracasa, la t�cnica quir�rgica depender� de los hallazgos intraoperatorios, describiendo la realizaci�n de diversos procedimientos desde la resecci�n intestinal, en el caso que exista evidencia de gangrena o isquemia intestinal, hasta la enterostom�a, cuando se encuentre perforaci�n, o bien una enterotom�a si el intestino est� indemne y s�lo se busca la extracci�n de los gusanos. Siempre se debe tener la precauci�n de no liberar los ejemplares adultos o huevos en la cavidad abdominal. (20,21) En el caso de nuestros pacientes, no obstante, el diagn�stico fue en el intraoperatorio, y se opt� por realizar una laparotom�a m�s enterotom�a y rafia primaria sin presentar complicaciones durante o posterior a la cirug�a.

Los antiparasitarios recomendados para el tratamiento de la infecci�n por ascaris son benzimidazoles y derivados (mebendazol, albendazol y tiabendazol). Act�an bloqueando la capacidad de captaci�n de glucosa e interaccionan con la tubulina determinando la muerte del par�sito. La piperacina en cambio act�a en la uni�n mioneural en competencia con la acetilcolina, antagonizando la contracci�n muscular, produciendo en el par�sito p�rdida de su capacidad de �nado a contracorriente� en el intestino delgado, lo que facilita su eliminaci�n por medio del peristaltismo normal. En los casos de suboclusi�n intestinal la administraci�n de mebendazol puede precipitar la obstrucci�n intestinal, en cambio el citrato de piperazina produce una par�lisis fl�ccida que facilita la eliminaci�n. En casos de suboclusi�n y oclusi�n intestinal se reporta un 80% de �xito con el uso de este f�rmaco por lo que se obtuvo adecuada respuesta en los pacientes a la postoperatoria. (22)

La OMS recomienda tratar a todos los ni�os en edad escolar, a intervalos regulares, con antiparasitarios en zonas donde la infecci�n por helmintos es com�n. Sin embargo, al respecto, en un metaan�lisis, cuyo objetivo fue establecer cuantitativamente la relaci�n entre las medidas de higiene y la infecci�n por helmintos transmitidos por el suelo, se encontr� que el uso de agua tratada y las medidas de higiene b�sicas, como el lavado de manos antes de comer y despu�s de defecar, el uso de jab�n y el uso de zapatos, se asocian con una menor probabilidad de infecci�n por helmintos transmitidos por suelo, logrando una reducci�n de al menos 33% en las tasas de infecci�n. Lo que pone en manifiesto la importancia de las condiciones socioecon�micas y las medidas higi�nico-sanitarias, y no solo las quimioprofil�cticas en esta infecci�n. (23)

 

Conclusi�n

Con casi de 1.500 millones de personas infectadas por A. lumbricoides a nivel mundial, esta parasitosis intestinal contin�a siendo un problema importante de salud p�blica. Describimos es este estudio dos casos con complicaciones severas y poco usuales, por lo que consideramos que es importante conocer tambi�n las formas de presentaci�n at�picas de estas parasitosis sobre todo en pacientes con antecedentes epidemiol�gicos sugestivos para el diagn�stico y tratamiento precoz con perspectiva a evitar complicaciones como las observadas en estos casos.

Se debe tener en consideraci�n por tanto en pacientes con obstrucci�n intestinal y que presenten cuadro de abdomen agudo, una resoluci�n quir�rgica y la t�cnica que se vaya a emplear depender� de los hallazgo intraoperatorios; si se trata de una obstrucci�n intestinal sin isquemia o perforaci�n intestinal como en los casos propuestos, una enterotom�a m�s rafia primaria result� con buen pron�stico en pacientes pedi�tricos seg�n nuestra experiencia y la administraci�n post operatoria de antibi�tico con piperacina como antihelm�ntico y� para la eliminaci�n de par�sitos residuales.

Tambi�n es menester el enfoque preventivo que se debe hacer sobre este tipo de patolog�as con la medida de higiene b�sicas, como el lavado de manos antes de comer y despu�s de defecar, el uso de jab�n y el uso de zapatos, parecen ser medidas con un grado de protecci�n mayor que las sugeridas actualmente por la OMS, como son la administraci�n de antiparasitarios de forma peri�dica.

 

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