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Hiperplasia suprarrenal en un reci�n nacido: reporte de caso

 

Adrenal hyperplasia in a newborn: case report

 

Hiperplasia adrenal em rec�m-nascido: relato de caso

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: balto-2000@hotmail.com

 

 

Ciencias T�cnicas y Aplicadas ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de mayo de 2022 *Aceptado: 12 de junio de 2022 * Publicado: 30 de julio de 2022

 

1. Pediatra Hematolog�a, Docente Universidad Nacional de Chimborazo, facultad de salud p�blica, Terapia F�sica y Deportiva, Hospital pedi�trico Alfonso Villag�mez, Riobamba, Ecuador.
2. M�dico Internista, Docente de la Carrera de Medicina, Facultad de Salud P�blica, Escuela Superior Polit�cnica de Chimborazo, Riobamba, Ecuador.
3. Pediatra, Hospital pedi�trico Alfonso Villag�mez, Ecuador.
4. M�dico Residente, Hospital pedi�trico Alfonso Villag�mez, Ecuador.
5. M�dico, Unidad de salud San Jos� Chazo, Ecuador.

Resumen

La valoraci�n del examen f�sico en el reci�n nacido es clave fundamental en el diagnostico de trastornos gen�ticos o adquiridos en el embarazo arrojando datos importantes en el tamizaje del neonato. Este reporte tiene como objetivo compartir la experiencia en sospechas de trastornos gen�ticos a trav�s de una buena exploraci�n f�sica del neonato. Uno de los ejes principales al examen f�sico es que se requiere ser muy preciso principalmente cuando estamos frente a una disgenesia de genitales ya que nos puede traducir que estemos frente a un paciente con una posible hiperplasia de gl�ndulas suprarrenal, siendo esta patolog�a causada por una deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa, provocando en el reci�n nacido alteraciones adrenales principalmente alteraciones electrol�ticas como la hiponatremia.

Palabras Clave: hiperplasia suprarrenal; neonato; examen f�sico.

 

Abstract

The evaluation of the physical examination in the newborn is a fundamental key in the diagnosis of genetic or acquired disorders in pregnancy, yielding important data in the screening of the newborn. This report aims to share the experience in suspected genetic disorders through a good physical examination of the newborn. One of the main axes of the physical examination is that it is required to be very precise, especially when we are facing genital dysgenesis, since it can translate to us that we are facing a patient with a possible hyperplasia of the adrenal glands, this pathology being caused by a deficiency of the 21-hydroxylase enzyme, causing adrenal changes in the newborn, mainly electrolyte changes such as hyponatremia.

Keywords: adrenal hyperplasia; neonate; Physical exam.

 

Resumo

A avalia��o do exame f�sico do rec�m-nascido � fundamental no diagn�stico de desordens gen�ticas ou adquiridas na gravidez, fornecendo dados importantes na triagem do rec�m-nascido. Este relato visa compartilhar a experi�ncia em suspeita de dist�rbios gen�ticos atrav�s de um bom exame f�sico do rec�m-nascido. Um dos eixos principais do exame f�sico � que � necess�rio ser muito preciso, principalmente quando estamos diante de disgenesias genitais, pois pode nos traduzir que estamos diante de um paciente com uma poss�vel hiperplasia das gl�ndulas adrenais, esta patologia sendo causada por uma defici�ncia da enzima 21-hidroxilase, causando altera��es adrenais no rec�m-nascido, principalmente altera��es eletrol�ticas como hiponatremia.

Palavras-chave: hiperplasia adrenal; neonato; exame f�sico.

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Introducci�n

En sala de partos el personal m�dico se enfrenta a diferentes desaf�os como la detecci�n de patolog�as en el reci�n nacido, destaca entre ellas las malformaciones cong�nitas del aparato urogenital, las cuales han tenido controversia principalmente cuando se sospecha de una disgenesia gonadal como por ejemplo la hiperplasia suprarrenal cong�nita que engloba trastornos hereditarios de la esteroidog�nesis suprarrenal del cortisol. ^�(1,2,3)

Muchos estudios actualizados de los �ltimos 5 a�os acotan que se trata de una serie de des�rdenes autos�mico recesivos que originan la deficiencia de la 21-hidroxilasa que es la causa del 90-95% de todos los casos de hiperplasia suprarrenal cong�nita, estos a su vez est�n atribuidos a un desorden gen�tico de tipo CYP21A2, ocasionando en las neonatos una virilizaci�n de genitales con hipertrofia del cl�toris como hallazgo del examen f�sico m�s representativo, resultando muy �til� la clasificaci�n de Prader para clasificar el estadio de virilizaci�n. ^(3,4,5)�

Dicha virilizaci�n podr�a pasar desapercibida, pero en d�as posteriores al nacimiento se podr�a observar que el reci�n nacido no aumente de peso adecuadamente, presente signos de deshidrataci�n y/o alteraciones con el metabolismo del sodio. ^�(3,4,5)�

La hiperplasia suprarrenal cong�nita se sospechar� ante un neonato con genitales ambiguos al nacimiento, por lo que se hace indispensable realizar un examen f�sico exhaustivo del reci�n nacido que conlleva a una descripci�n de los genitales y la determinaci�n correcta del sexo gen�tico del paciente con la realizaci�n de un cariotipo. ^(5,6)�

Su incidencia es variable, para formas cl�sicas de hiperplasia suprarrenal cong�nita en el reci�n nacido es de 1/10.000 � 1/20.000 nacidos. Las formas cl�nicas m�s graves se manifiestan durante el per�odo neonatal por el d�ficit de cortisol y aldosterona con p�rdida de sodio potencialmente mortal. La literatura internacional a trav�s de estudios de seguimiento ha encontrado incremento en el valor de andr�genos en sangre durante la vida intrauterina y es a lo que se le atribuye la virilizaci�n de los genitales externos de las ni�as reci�n nacidas. ^{(7, 8,9)} �

 

Es importante realizar el diagn�stico y tratamiento desde el nacimiento para la prevenci�n de da�o f�sico, psicol�gico y funcional en el paciente durante la infancia, adem�s de seguimiento permanente con vigilancia de signos de androgenizaci�n como pubarquia prematura, aceleraci�n de la velocidad de crecimiento y maduraci�n �sea, hirsutismo, acn� severo y oligomenorrea.

Todas estas manifestaciones cl�nicas se evidencian ante el d�ficit marcado de aldosterona; caso contrario pueden pasar desapercibidas siendo elevado el n�mero de diagn�sticos tard�os. ^(10,11)

Cabe anotar que la disponibilidad de m�todos diagn�sticos prenatales aplicados de forma precoz y no invasiva para hiperplasia suprarrenal cong�nita podr�a colaborar en la detecci�n de anomal�as urogenitales. ⁽¹²⁾

El cribado o Tamizaje metab�lico neonatal ha sido implementado en varios pa�ses con el objetivo de prevenir la discapacidad intelectual y la muerte precoz en los reci�n nacidos, mediante la detecci�n temprana y manejo de errores del metabolismo, incluye a la hiperplasia suprarrenal cong�nita y se basa en la medici�n de la 17- hidroxiprogesterona (17OHP) que se encuentra acumulada por la disminuci�n de la s�ntesis de cortisol que provoca aumento de hormona adrenocorticotropa (ACTH) y el consecuente aumento de 17OHP. ^(5,8) �

La importancia de crear en el medico la cultura de realizar un examen f�sico en el reci�n nacido, en b�squeda de s�ndromes gen�ticos principalmente aquellos que est�n relacionados con las g�nadas, para realizar un diagnostico precoz, un manejo y seguimiento adecuado, adem�s de la orientaci�n e informaci�n a los padres para evitar conflictos de la identidad sexual y problemas en la inserci�n ante la sociedad.

Los puntos importantes en esta patolog�a esta en orientar el diagn�stico cl�nico bioqu�mico y gen�tico con un adecuado seguimiento para el beneficio del paciente. �

 

Reporte de caso

Lactante de 1 mes 6 d�as de edad, con Antecedentes familiares de Madre de 22 a�os de edad y padre de 46 a�os de edad sin antecedentes patol�gicos personales. Antecedentes perinatales. Segunda gesta, con periodo intergenesico de 2 a�os 2 meses, se realiz� 8 controles prenatales y 2 ecograf�as normales.

Antecedentes natales y postnatales: reci�n nacido vivo con Apgar 8-9 al minuto y 5 minutos correspondientemente; l�quido amni�tico claro con grumos. Antropometr�a al nacimiento: Peso: 3400gramos, talla 48cm, Per�metro cef�lico de 34 cm; per�metro abdominal 25cm, con edad gestacional de 39 semanas por Capurro.

Examen f�sico: Signos vitales: frecuencia cardiaca: 130 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 60 por minuto, temperatura: 36.8�C, saturaci�n: 92%, tensi�n arterial: 77/46 mmHg, con media de 55mmHg. Se observan genitales ambiguos con hipertrofia de cl�toris e hiperpigmentaci�n de piel del �rea genital m�s fusi�n labio escrotal en l�nea media, estadio 3 de Prader, resto del examen f�sico es normal. Ver figura 1.

 

Figura 1. Genitales virilizados.

 

Ex�menes con score de sepsis negativo, recibe inmunizaciones seg�n normas Vacunas: BCG, hepatitis B. biometr�a hem�tica dentro de par�metros normales, electrolitos: dentro de par�metros normales, ecograf�a renal: normal, cortisol basal: 3.30 ug/dl; testosterona: 9.01 ng/ml. Ver tabla 1.

 

Tabla 1. Ex�menes de laboratorio al nacimiento

Fuente: Expediente cl�nico

 

Es valorado por Cirug�a Pedi�trica a los 6 d�as de vida, bajo asepsia y antisepsia se realiza meatoscopia por orifico �nico de genitales ambiguos con fibroscopia �ptica procediendo a realizar irrigaci�n con soluci�n salina, donde se procede a pasar fibroscopia de calibre de 0.3mm observando introito permeable, con presunto canal vaginal, que se diferencia por la coloraci�n del meato uretral, adem�s presenta traslucidez de sinequia de presuntos labios mayores, se culmina el procedimiento, concluyendo como canal vaginal, presente hipoplasico y meato uretral. Asintom�tico con ex�menes de laboratorio normal se egresa pendiente resultados de 21-hidroxilasa y cariotipo.

Es valorada por gen�tica, a los 11 d�as de vida, producto de segundo embarazo de una hermandad de dos padres, aparentemente sanos, sin consanguinidad o endogamia. Con impresi�n diagn�stica. Disg�nesia gonadal. Se env�a cariotipo.Ver figura 2

 

Figura 2. Cariotipo

 

 

 

 

 

 

 

Fuente: Expediente cl�nico

 

Evoluci�n: Lactante menor que ingresa a los 35 d�as de vida, con antecedente de v�mito pospandrial recurrente desde los 15 d�as de vida y movimientos t�nico cl�nicos horas antes de su ingreso. Paciente en estado delicado nauseosa, activa, reactiva, piel p�lida, aliment�ndose del pecho, buen reflejo de succi�n, con signos vitales: temperatura 36.4�C, frecuencia cardiaca: 136 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 36 por minuto, saturando 96% al aire ambiente, Glasgow 15 puntos para su edad, con peso de 3.000 gramos, boca mucosa ligeramente secas, ojos levemente hundidos, fontanela anterior normo-tensa, pulsos presentes, no signos de dificultad respiratoria con Silverman� Anderson de 0 puntos, campos pulmonares ventilados,� sin lesi�n pulmonar, impresiona virilizaci�n de genitales externos. Seg�n resultados de gasometr�a y electrolitos s�ricos con acidosis metab�lica m�s hiponatremia sintom�tica, la cual se corrige seg�n formula, con osmolaridad de 225.28. Ver tabla 2.

 

Tabla 2. Ex�menes de laboratorio.

Fuente: Expediente cl�nico

 

En la ecograf�a p�lvica se describe: �tero de aspecto infantil, con la mayor�a de su volumen correspondiente al c�rvix, lo cual es acorde a edad, mide 2.4 X07X1.1cm con un volumen de 1.0cc. Miometrio de ecogenicidad uniforme, sin lesiones ocupantes de espacio en su interior. Endometrio ecog�nico, uniforme lineal, mide 0.09cm, ovario derecho con volumen de 0.05cc, ovario izquierdo con volumen de 0.04cc, no se observan lesiones qu�sticas en anexos. Douglas libre. Ver figura 2.

 

Figura. 2 ecograf�a genitales internos

 

 

 

 

 

 

Fue egresada con pruebas de electrolitos normales con una ecograf�a de �rganos genitales externos normales y se le dio seguimiento por consulta externa, manejo con corticosteroides.

 

Discusi�n

La hiperplasia suprarrenal cong�nita es una patolog�a poco frecuente la cual debe ser detectada inmediatamente al nacimiento con la exploraci�n f�sica minuciosa del �rea genital del neonato para poder determinar el sexo y las alteraciones ante la presencia de genitales ambiguos, con el diagnostico oportuno se podr� prevenir la elevada mortalidad asociada a la crisis adrenal adem�s la asignaci�n correcta del sexo permitir� la integraci�n social temprana adecuada. ��

Es un trastorno endocrino hereditario autos�mico recesivo, causado por la deficiencia de una de las cinco enzimas que intervienen para la s�ntesis de cortisol en la corteza adrenal, el 95% corresponde al d�ficit enzima 21-hidroxilasa, citocromo P450C21 (21-OH) que compromete la s�ntesis de aldosterona y cortisol en grado variable resultando la elevaci�n anormal del sustrato 17-OHP y andr�genos adrenales. ^(7,8,13,14)

 

El diagn�stico del neonato con el hallazgo f�sico de genitales ambiguos debe ser establecido en los primeros dias de vida y manejado acorde a su gravedad con un equipo multidiciplinario que incluya neonatolog�a, urolog�a, endocrinolog�a, gen�tica, psicolog�a, trabajo social. ⁽¹²¹⁵⁾

La paciente del caso cl�nico luego del nacimiento a la exploraci�n f�sica se determin� la presencia de genitales ambiguos, muestra inicialmente hiperplasia suprarrenal cong�nita en su forma cl�sica virilizante simple con hipertrofia de cl�toris y fusi�n de labios mayores con seno urogenital �nico, seg�n la clasificaci�n internacional de virilizaci�n de Prader nuestro paciente est� en un estadio grado 3. ^(10,11,13)

Permanece hospitalizada en el servicio de neonatolog�a con manejo multidiciplinario. Se solicitan los ex�menes complementarios que incluyen tamizaje metab�lico neonatal, electrolitos, gasometr�a, meatoscop�a, cariotipo donde se evidencia el sexo femenino 46XX adem�s dosificaci�n de la 17-hidroxiprogesterona que resulta elevada lo que confirma la sospecha del hallazgo f�sico inicial. ^(11,13,14)

Varias fuentes bibliogr�ficas indican: la forma cl�sica pierde sal se caracteriza por crisis suprarrenal manifiesta con retraso del desarrollo, v�mitos, deshidrataci�n, hiponatremia, hipercalemia durante el per�odo neonatal, virilizaci�n de genitales externos en mujeres y niveles elevados de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) que contin�a siendo el est�ndar para la confirmaci�n del diagn�stico. En el caso de la paciente, dicha crisis se presento a los 36 dias de vida que amerito manejo intrahospitalario, se compensa hemodin�micamente y se instala tratamiento especifico. ^{(2, 4,16, 17)}.

La ultima gu�a de pr�ctica cl�nica para hiperplasia suprarrenal cong�nita de la Sociedad de endocrinolog�a estadounidense y espa�ola publicada en el a�o 2018, recomiendan el tratamiento con mineralocorticoides en todos los pacientes con formas cl�sicas de hiperplasia suprarrenal cong�nita durante el periodo neonatal y en el lactante para evitar las crisis de perdida salina; as� como los suplementos de cloruro s�dico en las formas pierde sal ^{(1, 2,18)}.

En una revisaci�n de estudios acerca del tema expuesto en Cochrane en el a�o 2018, se indica que no existen las suficientes pruebas para indicar que r�gimen de reemplazo de glucocorticoides produce mejores resultados como tratamiento de la hiperplasia suprarrenal cong�nita ^(17,18). La hidrocortisona sigue siendo el medicamento de elecci�n y cada paciente debe recibir una terapia sustitutiva analizada individual.�

 

En el presente caso cl�nico se instal� tratamiento v�a oral acorde al peso con hidrocortisona m�s seguimiento m�dico multidisciplinario continuo.

 

Limitaciones

En este estudio no hay ninguna limitaci�n ni conflictos de intereses.

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Conclusiones

El examen f�sico es un elemento fundamental en el diagnostico cl�nico en b�squeda de alteraciones gen�ticas al nacimiento donde este es el pilar en el diagnostico y manejo precoz en patolog�as como la hiperplasia suprarrenal cong�nita.

 

Declaraci�n de conflicto de inter�s

Los autores de la investigaci�n declaran no tener ning�n conflicto de inter�s.

 

Limitaci�n de Responsabilidad

La presente investigaci�n es de autor�a leg�tima, todos los puntos expresados en el manuscrito son de entera responsabilidad de los autores.

 

Fuentes de Apoyo

Este trabajo no cont� con fuentes de financiamiento externo de ninguna instituci�n p�blica ni privada, se realiz� de manera autofinanciada por los autores.

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Referencias

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).