������������������������������������������������������������������������������

 

Detecci�n precoz de la Encefalopat�a hep�tica de cambios m�nimos en pacientes con cirrosis

 

Early detection of minimal change hepatic encephalopathy in patients with cirrosis

 

Detec��o precoce de encefalopatia hep�tica por altera��es m�nimas em pacientes com cirrose

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: mrodriguez2982@uta.edu.ec �����

 

 

 

 

 

Ciencias de la Salud ��

Art�culo de Revisi�n

 

 

 

* Recibido: 25 de abril de 2022 *Aceptado: 20 de mayo de 2022 * Publicado: 29 de Junio de 2022

 

 

 

        I.            Interno Rotativo de la Carrera de Medicina, Universidad T�cnica de Ambato, Ambato, Ecuador.

     II.            M�dico tratante en el servicio de Gastroenterolog�a del Hospital Docente Ambato, Universidad T�cnica de Ambato, Ambato, Ecuador.

   III.            Docente de la Universidad T�cnica de Ambato, Ambato, Ecuador.

Resumen

La encefalopat�a hep�tica de cambios m�nimos (EHM), es una alteraci�n subcl�nica neurocognitiva potencialmente reversible que puede presentarse en pacientes con hepatopat�as agudas o cr�nicas como en la Cirrosis Hep�tica (CH). La fisiopatolog�a se da por la hiperamonemia y su paso a trav�s de la Barrera Hematoencef�lica (BHE), su metabolismo a glutamina en los astrocitos, desencadenando una respuesta inflamatoria persistente, la cual constituye la base de una serie de alteraciones neuropsicol�gicas que afectan la calidad de vida del paciente, desarrollo a encefalopat�a hep�tica epis�dica, incremento en los accidentes de tr�nsito. Su diagn�stico cl�nico es poco probable, por lo que es fundamental conocer los m�todos de diagn�sticos no invasivos que orienten hacia esta patolog�a y permitan intervenir de manera precoz. Para el presente trabajo se utilizaron 31 publicaciones cient�ficas de diferentes bases de datos actualizados, publicados en los �ltimos 5 a�os, teniendo como objetivo principal el diagn�stico temprano de esta patolog�a, ya que su identificaci�n evitar� complicaciones y secuelas que pongan en riesgo la vida de los pacientes. En la presente publicaci�n se detalla las pruebas neuropsicom�tricas que evaluar�n los distintos aspectos de la funci�n cognitiva y visual en pacientes cirr�ticos, como son: la puntuaci�n psicom�trica de encefalopat�a hep�tica (PHES), la prueba de control inhibitorio (ICT), la prueba de reacci�n continua, la prueba de Stroop y la prueba de nombrar animales, principalmente, la f�cil accesibilidad y desarrollo de estos m�todos diagn�sticos en el primer nivel de atenci�n de salud, con el objetivo� de disminuir la morbimortalidad que provoca esta patolog�a en pacientes cirr�ticos.

Palabras clave: Cirrosis; encefalopat�a; encefalopat�a hep�tica m�nima; insuficiencia hep�ticaM pruebas psicom�tricas

 

Abstract

Minimal change hepatic encephalopathy (MHE) is a potentially reversible subclinical neurocognitive alteration that can occur in patients with acute or chronic liver diseases such as Liver Cirrhosis (HC). The pathophysiology is due to hyperammonemia and its passage through the Blood-Brain Barrier (BBB), its metabolism to glutamine in astrocytes, triggering a persistent inflammatory response, which is the basis of a series of neuropsychological alterations that affect the quality of life. patient's life, development of episodic hepatic encephalopathy, increase in traffic accidents. Its clinical diagnosis is unlikely, so it is essential to know the non-invasive diagnostic methods that guide towards this pathology and allow early intervention. For the present work, 31 scientific publications from different updated databases were used, published in the last 5 years, having as main objective the early diagnosis of this pathology, since its identification will avoid complications and sequelae that put the lives of patients at risk. patients. This publication details the neuropsychometric tests that will evaluate the different aspects of cognitive and visual function in cirrhotic patients, such as: the psychometric hepatic encephalopathy score (PHES), the inhibitory control test (ICT), the reaction test continues, the Stroop test and the animal naming test, mainly, the easy accessibility and development of these diagnostic methods at the first level of health care, with the aim of reducing the morbidity and mortality caused by this pathology in cirrhotic patients.

Keywords: Cirrhosis; encephalopathy; minimal hepatic encephalopathy; liver failure; psychometric tests

 

Resumo

A encefalopatia hep�tica de altera��o m�nima (EMH) � uma altera��o neurocognitiva subcl�nica potencialmente revers�vel que pode ocorrer em pacientes com doen�as hep�ticas agudas ou cr�nicas, como a cirrose hep�tica (CH). A fisiopatologia se deve � hiperamonemia e sua passagem pela Barreira Hematoencef�lica (BHE), seu metabolismo em glutamina nos astr�citos, desencadeando uma resposta inflamat�ria persistente, que � a base de uma s�rie de altera��es neuropsicol�gicas que afetam a qualidade de vida do paciente. vida, desenvolvimento de encefalopatia hep�tica epis�dica, aumento de acidentes de tr�nsito. O seu diagn�stico cl�nico � pouco prov�vel, pelo que � fundamental conhecer os m�todos de diagn�stico n�o invasivos que orientam para esta patologia e permitem uma interven��o precoce. Para o presente trabalho foram utilizadas 31 publica��es cient�ficas de diferentes bases de dados atualizadas, publicadas nos �ltimos 5 anos, tendo como principal objetivo o diagn�stico precoce desta patologia, uma vez que sua identifica��o evitar� complica��es e sequelas que colocam em risco a vida dos pacientes. pacientes. Esta publica��o detalha os testes neuropsicom�tricos que ir�o avaliar os diferentes aspectos da fun��o cognitiva e visual em pacientes cirr�ticos, tais como: o escore de encefalopatia hep�tica psicom�trica (PHES), o teste de controle inibit�rio (TIC), o teste de rea��o continua, o teste de Stroop e o teste de nomea��o de animais, principalmente, a f�cil acessibilidade e desenvolvimento desses m�todos diagn�sticos no primeiro n�vel de aten��o � sa�de, com o objetivo de reduzir a morbimortalidade causada por essa patologia em pacientes cirr�ticos.

Palavras-chave: Cirrose; encefalopatia; encefalopatia hep�tica m�nima; testes psicom�tricos de insufici�ncia hep�ticaM

 

Introducci�n

La CH es una patolog�a producida por el da�o hep�tico cr�nico, tras una fibrosis progresiva que da�a la estructura del hepatocito y por consiguiente su capacidad funcional, inicialmente esta patolog�a cursa de forma asintom�tica y su evoluci�n cl�nica tiene relaci�n con el aumento progresivo de la insuficiencia hepatocelular y la presencia de hipertensi�n portal (1). Durante su curso causa m�ltiples complicaciones como: ascitis, peritonitis bacteriana, s�ndrome hepatorrenal, v�rices esof�gicas, encefalopat�a hep�tica, entre otros; siendo esta �ltima una de las m�s frecuentes y mortales para el paciente con hepatopat�a cr�nica y siendo considerada como una emergencia m�dica (2, 3, 4).

La encefalopat�a hep�tica se presenta aproximadamente en el 50% a 70% de los cirr�ticos (5).

El eje central de la fisiopatolog�a se centra en diferentes teor�as de las cuales var�an seg�n los factores que se presentan en cada una de ellas, como son: la elevaci�n del amonio, la presencia de ciertas bacterias en el colon, anormalidades en la circulaci�n portal, alteraciones en el ciclo de la urea, edema neuronal con disfunci�n neuronal, presencia de disfunci�n hep�tica, elevaci�n de la inflamaci�n sist�mica y estr�s oxidativo entre otros que se mencionan a lo largo de la investigaci�n (6).

En base a su etiolog�a se diferencian tres tipos de encefalopat�a hep�tica siendo la de tipo A aquella que se presenta en pacientes con insuficiencia hep�tica aguda, la de tipo B por otro lado presenta derivaciones porto-sist�micas en ausencia de disfunci�n hep�tica y la de tipo C se manifiesta en pacientes cirr�ticos que presenten o no cortocircuitos portosist�micos, de esta, se derivan tres subcategor�as en dependencia de su presentaci�n: a). Epis�dica: precipitada, espont�nea o recurrente, b). Persistente: por defectos cognitivos que impactan en su actividad diaria y c). de cambios m�nimos: aquella que evidentemente no tiene cl�nica de disfunci�n cerebral, pero para fines investigativos es la m�s importante debido a que se pueden utilizar m�todos diagn�sticos no invasivos como son las pruebas psicom�tricas y neuropsicol�gicas (6, 7, 8, 9, 10, 11).

El comportamiento de esta patolog�a es variable, puesto que las alteraciones neuro-psiqui�tricas e incluso anormalidades subcl�nicas como cambios en el comportamiento o alteraciones cognitivas y/o motoras (9, 12, 13, 14). Esto conlleva a un impacto negativo en la calidad d vida de los pacientes que la padecen con un incremento de accidentes tanto dom�sticos como automovil�sticos, riesgo de ca�das, progresi�n a encefalopat�a hep�tica manifiesta, aumento de hospitalizaciones e incluso de muertes (15). Las pruebas neuropsiqui�tricas son m�todos diagn�sticos acreditadas en diversos estudios y consensos, en los cuales se recomienda realizar un m�nimo de dos dominios cognitivos distintos para diagnosticar de manera precoz y certera esta patolog�a (12, 14).

En el Ecuador seg�n datos reportados en el Instituto Nacional de Estad�sticas y Censos (INEC) hasta el 2020 las hepatatopat�as constituyen la d�cima causa de mortalidad������� con un total de 2314 defunciones (16).

M�todos

El presente trabajo se trata de una revisi�n bibliogr�fica y actualizada, la b�squeda cient�fica se realiz� en diferentes bases de datos especializadas como Medline, PubMed, Cochranre, Intra Med, SciELO, UpToDate, SCOPUS, SpringerLink y revistas como Elsevier, BJM Journals, The New England Journal of Medicine, The American Journal of Gastroenterology. entre otros motores de b�squeda que incluyen art�culos cient�ficos y metaan�lisis que han sido publicados durante los �ltimos 5 a�os y gu�as de pr�ctica cl�nica tanto nacionales e internacionales siendo las m�s actualizadas seg�n el pa�s de origen, priorizado aquellos que tuvieron como base el diagn�stico de la encefalopat�a hep�tica en pacientes cirr�ticos. La pregunta de b�squeda es: �C�mo diagnosticar de manera precoz la encefalopat�a hep�tica m�nima en pacientes cirr�ticos?, los t�rminos de b�squeda avanzada fueron diagn�stico, encefalopat�a hep�tica de cambios m�nimos y pacientes cirr�ticos, obteniendo un total de 590 art�culos, se excluyeron art�culos fuera del per�odo de tiempo considerado, estudios sobre la encefalopat�a hep�tica en otras patolog�as que no sean cirrosis y aquellos que no presentaron base diagn�stica de la misma, finalmente el total de art�culos que se utilizaron fueron 70 en espa�ol e ingl�s de los cuales se tomaron en cuenta 31 publicaciones priorizando su nivel de evidencia.

Discusi�n

La EMH actualmente es un t�rmino controvertido ya que subestima la severidad de la patolog�a, por tal es mejor llamarla Encefalopat�a hep�tica subclinica o �Covert� (6), corresponde a la primera etapa de la encefalopat�a hep�tica, por lo que los cambios en la funci�n cognitiva son sutiles, alteraciones neurocognitivas poco perceptibles, sus par�metros electrofisiol�gicos, la homeostasis neuroqu�mica y neurotransmisora ​​cerebral, el flujo sangu�neo cerebral, el metabolismo y la homeostasis de l�quidos se pueden observar en pacientes con cirrosis que no tienen evidencia cl�nica de enfermedad hep�tica, su prevalencia es de aproximadamente 84% en pacientes diagnosticados con cirrosis hep�tica. El m�dico generalmente no percibe las complicaciones de la cirrosis, por tal es necesario el uso de pruebas neuropsicol�gicas y otras medidas especiales como los potenciales evocados y estudios de imagen para realizar un correcto diagn�stico (17).

Epidemiolog�a: La prevalencia de la EHM var�a entre el 23.7 % al 56.6 % en dependencia a los criterios de diagn�stico y de la poblaci�n en estudio (17), llegando a presentarse en el 80% de los pacientes cirr�ticos (15).

Fisiopatolog�a: el mecanismo fisiopatol�gico de esta patolog�a no ha sido establecida totalmente, sin embargo, se ha evidenciado la implicaci�n del amonio en el deterioro neurol�gico, debido a su efecto sin�rgico, este t�xico end�geno es producto del catabolismo de las prote�nas de las bacterias productoras de ureasa y es metabolizado en el h�gado (18), esta toxina puede convertirse en glutamina mediante los hepatocitos peri-venosos en el m�sculo y cerebro, por lo que su deficiente metabolizaci�n provocar� su incremento a nivel sangu�neo atravesando la membrana hemato-encef�lica y alterando la fisiolog�a astro glial generando de esta manera edema astrocitario mismo que se asocia a la conversi�n en glutamina y liberaci�n de glutamato y a la generaci�n secundaria de radicales libres, incrementando as� el da�o encef�lico (6, 18).

Otras teor�as estudiadas dentro de la etiopatogenia de esta patolog�a se relacionan con: el �cido gamma-amino-but�rico, el d�ficit de glicina y zinc, la acumulaci�n de manganeso en los ganglios basales, la presencia de s�ndrome e inflamaci�n sist�mica por endotoxinas e infecci�n por sobrecrecimiento y traslocaci�n bacteriana y finalmente la participaci�n de benzodiacepinas end�genas (4, 10, 19).

 

Figura 1. Fisiopatolog�a de la encefalopat�a hep�tica

 

 

Diagn�stico: Para el diagnostico de esta patolog�a generalmente se toma en cuenta cuatro pilares fundamentales los cuales son: la cl�nica, la presencia insuficiencia hep�tica grave o derivaci�n portal sist�mica, que se haya descartado otras causas que expliquen la cl�nica y como �ltimo pilar que el paciente responda a tratamientos que disminuyan el amonio. Actualmente la encefalopat�a hep�tica de cambios m�nimos no cuenta con un gold est�ndar para su diagn�stico debido a los m�ltiples diagn�sticos diferenciales existentes por lo que se puede utilizar ex�menes de laboratorio, imagen y pruebas neuropsiqui�tricas (20, 21).

Manifestaciones cl�nicas:

Las manifestaciones cl�nicas son casi impersemptibles, predominando insipiente sintomatolog�a neurol�gica como los cambios de humor y alteraciones de conciencia van a primar en su aparici�n. Seg�n estudios se ha evidenciado que la asterixis y el enlentecimiento motor son las primeras manifestaciones en esta patolog�a; otras m�s comunes son el letargo, las convulsiones, s�ndromes extrapiramidales y el coma. Es importante recalcar que su cl�nica es fluctuante, por tal su diagn�stico es complejo (18, 22).

Factores de riesgo

Como se ha mencionado los factores precipitantes son varios, uno de ellos es la severidad de la enfermedad hep�tica de base, las comorbilidades del paciente como son la diabetes Mellitus tipo 2, falla renal, el grado de hiperamoniemia, la severidad de la inflamaci�n desatada, el estr�s oxidativo, hemorragia gastrointestinal, estre�imiento, dieta rica en prote�nas, alteraciones hidroelectrol�ticas y principalmente las infecciones o sepsis ya que pueden desencadenar respuestas neuroinflamatorias siendo las causantes de la EH en pacientes con un diagn�stico establecido de hepatopat�a avanzada, as� pues, las citocinas inflamatorias aumentan la neurotoxicidad que produce el amoniaco a trav�s de la barrera hematoencef�lica, este aumento a su vez incrementa la captaci�n y extracci�n del amoniaco por el cerebelo� los ganglios basales. Lo importante de esto es que tiene un efecto directo sobre el edema cerebral, contribuyendo a la EH� (1, 6, 23, 24).

La identificaci�n estos factores es de mucha importancia ya que la supresi�n de estos factores suele provocar una reversi�n r�pida de la EH (1).

Al ser considerada la EMH una patolog�a silente por la variabilidad de su sintomatolog�a el diagn�stico es desafiante por lo cual el equipo de salud se apoya en diferentes m�todos diagn�sticos como las pruebas de evaluaci�n neurol�gica, ex�menes de laboratorio y ex�menes de imagen (20, 21).

Pruebas paracl�nicas

Algunas pruebas que facilitan el diagn�stico son:

Ex�menes de laboratorio:

-          Medici�n del amoniaco: seg�n las gu�as francesas el amoniaco en el plasma tiene un papel fundamental en la fisiopatolog�a de esta enfermedad, as� tambi�n un estudio retrospectivo se�al� que el nivel de esta toxina era un factor independiente de mortalidad y no �nicamente en pacientes con encefalopat�a, por lo que sus valores normales ser�an la diana terap�utica as� tambi�n se sugiri� que niveles elevados de amoniaco en ayunas predijo el riesgo y frecuencia de los episodios de encefalopat�a, sin embargo, esta prueba no se realiza de forma rutinaria y requiere de ciertas condiciones para tener valores de utilidad, por lo que la cuantificaci�n del amonio no se ha considerado como una prueba diagn�stica.

-          En pacientes cirr�ticos se evidencia una elevaci�n de este metabolito as� como tambi�n se evidencia niveles elevados de citoquinas inflamatorias principalmente la IL-6,IL-18, TNF alfa y la endotoxina s�rica.

Ex�menes de imagen:

Resonancia magn�tica: en la fase aguda de la encefalopat�a hep�tica se puede visualizar leve hipointensidad en T1 e hiperintensidad difusa cortical en T2 e inversi�n del l�quido atenuado, si se evidencia edema cerebral de bajo grado e hiperintensidad en T1 de los n�cleos basales por deposici�n excesiva de manganeso ya es sugestivo a una fase cr�nica. En varios casos se ha encontrado incremento del volumen del t�lamo por un efecto compensatorio.

En caso de resultado negativo para el estudio de la EHM, la recomendaci�n es repetir la prueba en seis meses, recalcando que se la debe realizar bajo el contexto cl�nico y entorno m�dico adecuado (6, 12).

 

Evaluaci�n neuropsicol�gica:

o   La puntuaci�n psicom�trica de encefalopat�a hep�tica (PHES) o tambi�n conocido como prueba del s�ndrome de encefalopat�a portosist�mica, es considerada por muchos estudios como el est�ndar de oro para el diagn�stico de esta patolog�a pues eval�a distintos aspectos de la funci�n neurocognitiva como la velocidad psicomotriz, concentraci�n y la coordinaci�n visual-motora (18, 27). La PHES incluye 5 pruebas que son: La prueba de conexi�n de n�meros A y B; en el que el paciente deber� unir los n�meros o n�meros -letras en secuencia lo m�s r�pido posible. Prueba de s�mbolos y d�gitos; con una clave prevista, se solicita al paciente que coloquen s�mbolos en los cuadrados en blanco debajo de los n�meros, se toma el tiempo y se registra el n�mero completado correctamente en 90 segundos. Punteado en serie; se colocar� un punto en el centro de cada c�rculo y deben completar la p�gina lo m�s pronto posible. Trazado de l�nea; el paciente deber� trazar una l�nea entre las dos pautas lo m�s r�pido posible, de manera precisa y sin mover el papel. Finalmente se registrar� el tiempo y el n�mero de errores (28, 29, 30). Esta prueba es considerada como el Gold est�ndar debido a su alto valor pron�stico para la aparici�n de ataques de EHM y mortalidad en pacientes con cirrosis (1) (Figura 2).

 

Figura 2: Pruebas realizadas para la puntuaci�n psicom�trica de encefalopat�a hep�tica

 

 

Pruebas computarizadas.

o   Prueba de control inhibitorio (ICT).- esta prueba mide la atenci�n y respuesta, el paciente debe observar una pantalla que presentar� letras parpadeantes de forma aleatoria en las cuales se presentar�n las letras �X� y �Y�; las cuales son el objetivo, por lo que cuando aparezcan el paciente deber� oprimir un bot�n cuando una de las letras sea precedida de la otra. La inhibici�n consiste en no oprimir el bot�n ante distractores X-X o Y-Y. la prueba calcula la precisi�n con un resultado anormal inferior a 87% (20, 27).

o   Reacci�n contin�a. - el fundamento de esta prueba es el registro del tiempo que ocurre entre la reacci�n motora que presenta el paciente al escuchar un est�mulo auditivo mediante un bot�n que debe oprimir. El resultado se obtiene mediante el �ndice de tiempo de reacci�n cont�nua, el cual permite determinar el origen del deterioro cognitivo; ya sea org�nico o metab�lico.� (28, 29, 30).

o   Prueba de Stroop, eval�a la velocidad de respuesta frente a un est�mulo que precipita un evento motor, sin embargo, en varios casos se evidencia la interferencia cuando se debe indicar el color de la tinta con la que est� escrita una palabra que no coincide con su significado como es en el caso de los colores.� (28, 29, 30).

o   Prueba de nombrar animales: recientemente se ha implementado esta prueba, la cual solo requiere de un cron�metro y consiste en contar el n�mero de animales que el paciente puede decir en 1 minuto, si se logra expresar m�s de 20 animales en 1 minuto se podr�a eliminar la sospecha de EHM, con una sensibilidad del 76%�� y especificidad del 78%, sin embargo, puede diferir seg�n el idioma (18).

o   Existen otras pruebas tambi�n utilizadas como las pruebas de escaneo y de selecci�n 1 y 2, la bater�a repetible para evaluaci�n del estado neurol�gico o el sistema de para evaluaci�n computarizada de Investigaci�n Droga Cognitiva (CDR)

Pruebas neurofisiol�gicas

o   Frecuencia cr�tica de parpadeo: esta es considerada tambi�n una herramienta visual pron�stica de mortalidad, eval�a la capacidad para discriminar una luz discontinua con una frecuencia decreciente, t�cnicamente va a evaluar el estado metab�lico de las c�lulas de M�ller, que se encuentran en la retina, las cuales reflejar�n eventos cerebrales metab�licos de la encefalopat�a hep�tica. Para la valoraci�n de esta prueba el paciente debe pulsar un bot�n cuando nota el parpadeo de un punto luminoso en el interior de unas gafas cerradas. Seg�n metaan�lisis puede llegar a presentar una sensibilidad del 61% y una especificidad del 79% lo que permite discriminar a pacientes con encefalopat�a hep�tica m�nima de los que no lo presentan. Generalmente esta prueba es de mayor utilidad como complemento de las pruebas psicom�tricas (12).

o   Electroencefalograma: nos permite valorar la actividad cerebral cortical, es decir, se evidenciar� la disminuci�n de la frecuencia de la actividad el�ctrica producida por la patolog�a, sin embargo, tiene una baja especificidad (12).

 

 

Algoritmo de diagn�stico en primer nivel de atenci�n

El primer nivel de atenci�n en Ecuador es la puerta de entrada al sistema de salud encargado de la detecci�n y tratamiento del 80 % de patolog�as, sin embargo, el subdiagn�stico a contribuido para el desarrollo de la EHM por lo cual es recomendable el uso de diagramas de proceso y algoritmos de tratamiento (31). (Figura 3)

 

Figura 3. Algoritmo del manejo del paciente cirr�tico en el primer nivel de atenci�n.

 

 

Conclusi�n

La encefalopat�a hep�tica de cambios m�nimos es una de las principales manifestaciones iniciales en los pacientes cirr�ticos que requiere de un diagn�stico oportuno.

La identificaci�n temprana se basa en las llamadas pruebas neuropsicom�tricas las cuales has mostrado alta sensibilidad, recalcado que ciertas pruebas requieren de mucho tiempo y experiencia psicol�gica, aunque permiten dar un enfoque diagn�stico previo a la realizaci�n de ex�menes de laboratorio e imagen disminuyendo costos hospitalarios. Finalmente mencionaremos que la precisi�n diagn�stica de estas pruebas se ver� influenciada por factores etarios, diferencias culturales y nivel de educaci�n que deben ser tomados en cuenta para su validez.

 

Conflictos de intereses

Los autores no declaran ning�n conflicto de inter�s.

 

Referencias

1. Shiha G, Mousa N. Minimal Hepatic Encephalopathy: Silent Tragedy. Liver Disease and Surgery. 2019. Available From: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.88231
2. Mart�nez L, Belquis A, Quesada E, Oliva J, Yanes A, Descalzo Y. Caracter�sticas epidemiol�gicas y cl�nicas de pacientes con cirrosis hep�tica.� Revista Cubana de Medicina Militar. 2021: 50(4). Available from: http://www.revmedmilitar.sld.cu/index.php/mil/rt/printerFriendly/1479/1086
3. Llerena S, Cuadrado A, de Lope C, Crespo J. Complicaciones de la cirrosis hep�tica. Medicine. 2020; 13(6). Available From: doi:10.1016/j.med.2020.04.003
4. Aller M, Arias N, Blanco J, Arias J, Arias J. Hepatic encephalopathy: Sometimes more portal than hepatic. J Gastroenterol Hepatol. 2019. Available from: doi: 10.1111/jgh.14514. Epub 2018 Nov 13. PMID: 30345537.
5. Abarca J, Armijos X, Benalc�zar G, Calder�n R, Carrera E, Chong R, Del Hierro M, Garc�s M, Gonz�lez E, Jara M, Marriot E, Mora J, Su�rez J. Consenso Ecuatoriano de diagn�stico y tratamiento de la Encefalopat�a hep�tica en pacientes cirr�ticos. Available from: https://alehlatam.org/wp-content/uploads/2017/08/CONSENSO-EH-FINAL-1.pdf-1-1.pdf
6. Jalan R, Rose C. Heretical thoughts into Hepatic Encephalopathy. Journal of Hepatology. 2022. Available from: doi: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2022.03.014.
7. Flamm S. Complications of Cirrhosis in Primary Care: Recognition and Management of Hepatic Encephalopathy. Am J Med Sci. 2018; 356(3). Available from: doi: 10.1016/j.amjms.2018.06.008. Epub 2018 Jun 19. PMID: 30286824.
8. Weissenborn K. Hepatic Encephalopathy: Definition, Clinical Grading and Diagnostic Principles. Drugs. 2019; 79 (1). Available from: doi: 10.1007/s40265-018-1018-z. PMID: 30706420; PMCID: PMC6416238.
9. Hadjihambi A, Arias N, Sheikh M, Jalan R. Hepatic encephalopathy: a critical current review. Hepatol Int. 2018; 12(1):135-147. Available from doi:10.1007/s12072-017-9812-3
10. Gow A. Hepatic Encephalopathy. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. 2017; 47(3). Available from: doi:10.1016/j.cvsm.2016.11.008
11. Bajaj J. Hepatic encephalopathy: classification and treatment. J Hepatol. 2018; 68(4). Available from: doi: 10.1016/j.jhep.2017.11.005. PMID: 29756596.
12. Morcillo A,� Morcillo J, Rodr�guez D, Otero W. Hepatic Encephalopathy: Diagnosis And Treatment In 2019. Rev. Ecuat. Neurol. 2020; 29(1). Available from: https://www.researchgate.net/profile/Jorge-Morcillo/publication/342854994_Encefalopatia_Hepatica_Diagnostico_y_Tratamiento_en_2019/links/603f9a904585154e8c74ee7b/Encefalopatia-Hepatica-Diagnostico-y-Tratamiento-en-2019.pdf
13. Krishnarao A, Gordon F. Prognosis of Hepatic Encephalopathy. Clin Liver Dis. 2020; 24(2). Available from: doi: 10.1016/j.cld.2020.01.004. Epub 2020 Mar 2. PMID: 32245529.
14. Dellatore P, Cheung M, Mahpour N, Tawadros A, Rustgi V. Clinical Manifestations of Hepatic Encephalopathy. Clin Liver Dis. 2020; 24(2). Available from: doi: 10.1016/j.cld.2020.01.010. Epub 2020 Mar 2. PMID: 32245526.
15. Ballester M, Gallego J, Fiorillo A, Casanova F, Gim�nez C, Escudero D, Tosca J, R�os M, Mont�n C, Durb�n L, Ballester J, Benlloch S, Urios A, San T, Kosenko E, Serra M, Felipo V, Montoliu C. Metabolic syndrome is associated with poor response to rifaximin in minimal hepatic encephalopathy. Scientifc Reports. 2022.� Available from: https://doi.org/10.1038/s41598-022-06416-z
16. INEC. Estad�sticas vitales. Registro Estad�stico de Defunciones Generales de 2020. Rep�blica del Ecuador. 2020. Available from: https://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-inec/Poblacion_y_Demografia/Defunciones_Generales_2020/2021-06-10_Principales_resultados_EDG_2020_final.pdf
17. Moran S, L�pez M, Milke M, Rodr�guez G. Current approach to treatment of minimal hepatic encephalopathy in patients with liver cirrhosis. World Journal of Gastroenterology.� 2021;27(22). Available from:� doi:10.3748/wjg.v27.i22.3050
18. Rudler M, Weiss N, Bouzbib C, Thabut D. Diagnosis and Management of Hepatic Encephalopathy. Clinics in Liver Disease. 2021. Available from: doi:10.1016/j.cld.2021.01.008
19. Ampuero J, Montoli� C, Talero M, Aguilera V, Mill�n R. Minimal hepatic encephalopathy identifies patients at risk of faster cirrhosis progression. 2018; 33(3). Available from:� https://doi.org/10.1111/jgh.1391
20. Piero A. Hepatic encephalopathy: Diagnosis and management. Liver International. 2018; 38(6). Available from: https://doi.org/10.1111/liv.1375
21. Yanny B, Winters A, Boutros S, Saab S. Hepatic Encephalopathy Challenges, Burden, and Diagnostic and Therapeutic Approach. Clin Liver Dis. 2019; 23(4). Available from:� doi: 10.1016/j.cld.2019.07.001. Epub 2019 Aug 31. PMID: 31563214.
22. Weissenborn K. Hepatic Encephalopathy: Definition, Clinical Grading and Diagnostic Principles. Drugs. 2019; 79(1). Available from: doi:10.1007/s40265-018-1018-z
23. Peng Y, Wei Q, Liu Y, Wu Z, Zhang H, Wu H, Chai J. Prediction and Risk Factors for Prognosis of Cirrhotic Patients with Hepatic Encephalopathy. Gastroenterol Res Pract. 2021. Available from doi: 10.1155/2021/5623601.
24. Uma�a C, Rodr�guez G. Encefalopat�a hep�tica: una complicaci�n del paciente hepat�pata. Revista M�dica Sinergia. 2019; 4(11). Available from: https://doi.org/10.31434/rms.v4i11.292
25. Ullah T, Iqbal M, Ali S, Ullah I. Precipitating Factors of Hepatic� Encephalopathy in Patients With Liver Cirrhosis. Med. Forum. 2020; 31(4).
26. Eldeen M, Mahmoud H, Mohamed M. Assessment of Precipitating Factors and Outcomes of Hepatic Encephalopathy in Cirrhotic Patients. The Egyptian Journal of Hospital Medicine. 2020; 81(3).
27. Jackson C, Marcas M, Morgan M. Optimizing the Performance of the Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES) for the Diagnosis of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of Gastroenterology. 2019; 18(114). Available from: doi: 10.14309/01.ajg.0000582296.62124.b1
28. Karanfilian B, Park T, Senatore F, Rustgi V. Minimal Hepatic Encephalopathy. Clin Liver Dis. 2020; 24(2). Available from: doi: 10.1016/j.cld.2020.01.012
29. Nardone R, Taylor A, H�ller Y, Brigo F, Lochner P, Trinka E. Minimal hepatic encephalopathy: A review. Neurosci Res. 2016. Available from: doi: 10.1016/j.neures.2016.04.009. Epub 2016 May 3. PMID: 27153746.
30. Karanfilian BV, Park T, Senatore F, Rustgi VK. Minimal Hepatic Encephalopathy. Clin Liver Dis. 2020; 24(2). Available from: doi: 10.1016/j.cld.2020.01.012. Epub 2020 Mar 2. PMID: 32245528.
31. Instituto Mexicano del Seguro Social, Gu�a de Pr�ctica Cl�nica. Diagn�stico y Tratamiento de la Encefalopat�a hep�tica en el adulto. 2013. Available from: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/685GRR.pdf

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).