Grupos sanguineos
asociados a infecciones virales: Estado del Arte
Blood groups associated with viral
infections: State of the art
Grupos sanguneos associados a infeces
virais:Estado da arte
Alicia Katherine Toaquiza-Vega I toaquiza-alicia8565@unesum.edu.ec https://orcid.org/0000-0001-8785-7346
Correspondencia: dpetsain@hotmail.com
Ciencias de la salud
Artculos de investigacin
*Recibido: 16
de julio de 2021 *Aceptado: 30 de agosto
de 2021 * Publicado: 06 de septiembre
de 2021
I.
Carrera de Laboratorio Clnico, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Estatal del Sur de Manab, Jipijapa, Ecuador.
II.
Carrera de Laboratorio Clnico, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Estatal del Sur de Manab, Jipijapa, Ecuador.
III.
Carrera de Laboratorio Clnico, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Estatal del Sur de Manab, Jipijapa, Ecuador.
IV.
Magster Sc. En Biologa , Mencin Inmunologa, Carrera de Laboratorio
Clnico, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad
Estatal del Sur de Manab, Jipijapa, Ecuador.
Resumen
El
sistema ABO es una parte de los antgenos que se encuentran en la membrana de
los eritrocitos acorde con los genes heredados de sus progenitores, adems
presentan patognesis de enfermedades relacionadas con una incompatibilidad o
la vulnerabilidad dependiendo del grupo sanguneo que sea, la cual afecta al
deterioro de la salud. Objetivo: Describir los grupos sanguneos asociados a
infecciones virales: estado del arte. Materiales y Mtodos: se realiz una
investigacin de tipo descriptiva con diseo documental, por artculos
publicados en las siguientes bases de datos Pudmed,
NCBI, Researchgate, Scielo,
Elseiveir, Redalyc se
eligi alrededor de 17 artculos cientficos que sean publicados entre los aos
2015-2020. Resultados: Se evidenci asociacin entre el sistema ABO y el factor
Rh en el VHB donde se present mayor positividad de grupo sanguneo O con un
nmero elevado de pacientes que presentaban dicha infeccin. El grupo sanguneo
A es ms susceptible al VIH y VHB y en cuento al Covid-19 se mostr un mayor
riesgo en el grupo sanguneo A que en otros grupos sanguneos con un valor de P
= 1.48 10 −4 y un efecto protector en el grupo sanguneo O en
comparacin con otros grupos sanguneos con valor de P = 1.06 10 −5.
Conclusin: En base a los resultados de los diferentes estudios investigados se
determin que existe cierta relacin del sistema ABO con las infecciones
virales especficamente en el VIH, Hepatitis B y Covid-19 con mayor prevalencia
en el grupo sanguneo A.
Palabras clave:
Virus; sistema ABO; covid-19; virus de hepatitis B(VHB);
virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Abstract
The ABO system is a part of the antigens found in the
membrane of erythrocytes according to the genes inherited from their parents,
they also present pathogenesis of diseases related to an incompatibility or
vulnerability depending on the blood group that it is, which affects the
deterioration of health. Objective: Describe the blood groups associated with
viral infections: state of the art. Materials and Methods: a descriptive
research was carried out with a documentary design, by
articles published in the following databases: Pudmed,
NCBI, Researchgate, Scielo,
Elseiveir, Redalyc, around
17 scientific articles were chosen that were published between the years 2015-
2020. Results: An association was evidenced between
the ABO system and the Rh factor in HBV, where there was greater positivity of
blood group O with a high number of patients who presented this infection.
Blood group A is more susceptible to HIV and HBV and in terms of Covid-19, a
greater risk was shown in blood group A than in other blood groups with a value
of P = 1.48 10 −4 and a protective effect on the blood group O compared
to other blood groups with a P value = 1.06 10 −5. Conclusion: Based on
the results of the different studies investigated, it was determined that there
is a certain relationship between the ABO system and viral infections
specifically in HIV, Hepatitis B and Covid-19 with a higher prevalence in blood
group A.
Keywords: Virus; ABO system; covid-19; hepatitis B virus (HBV);
human immunodeficiency virus (HIV).
Resumo
O sistema ABO faz parte dos antgenos encontrados na
membrana dos eritrcitos de acordo com os genes herdados de seus pais, eles
tambm apresentam patognese de doenas relacionadas a uma incompatibilidade ou
vulnerabilidade dependendo do grupo sanguneo em que se encontra, o que afeta a
deteriorao de sade. Objetivo: Descrever os grupos sanguneos associados s
infeces virais: estado da arte. Materiais e Mtodos: foi realizada uma
pesquisa descritiva com desenho documental, por meio de artigos publicados nas
seguintes bases de dados: Pudmed, NCBI, Researchgate, Scielo, Elseiveir,
Redalyc, foram escolhidos cerca de 17 artigos cientficos publicados entre os
anos de 2015-2020 . Resultados: Evidenciou-se associao entre o sistema ABO e
o fator Rh no HBV, onde houve maior positividade do grupo sanguneo O com
elevado nmero de pacientes que apresentavam essa infeco. O grupo sanguneo A
mais suscetvel ao HIV e HBV e em relao ao Covid-19, um risco maior foi
mostrado no grupo sanguneo A do que em outros grupos sanguneos com um valor
de P = 1,48 10 −4 e um efeito protetor no sangue grupo O comparado a
outros grupos sanguneos com um valor P = 1,06 10 −5. Concluso: Com
base nos resultados dos diferentes estudos investigados, determinou-se que
existe uma certa relao entre o sistema ABO e infeces virais especificamente
em HIV, Hepatite B e Covid-19 com maior prevalncia no grupo sanguneo A.
Palavras-chave: Virus; sistema ABO; covid19; vrus da hepatite B (HBV);
vrus da imunodeficincia humana (HIV).
Introduccin
El
sistema ABO es una parte de los antgenos que se encuentran en la membrana de
los eritrocitos que determinan cambios durante el desarrollo fetal para la
expresin de su fenotipo acorde con los genes heredados de sus progenitores,
adems de presentar patognesis de enfermedades relacionadas con una
incompatibilidad o la vulnerabilidad dependiendo del grupo sanguneo que sea,
la cual afecta al deterioro de la salud. Los grupos sanguneos son diferentes
en la poblacin dependiendo de su rea geogrfica y tambin depende de la
seleccin natural y los factores del medio ambiente. Davison,
Hendrickse, Matsha, (2020).
Las
enfermedades ocasionadas por los virus son muy potentes y peligrosas causando
una taza elevada de morbilidad y mortalidad a nivel mundial causando
repercusin de estos virus no solo en la salud sino tambin en lo econmico y
ambiental debido a que una propagacin de virus dejara grandes prdidas
humanas y contaminacin de atmosfera siendo este un factor de exposicin y
transmisin de enfermedades virulentas; se estima que en un 60% a 75% de
enfermedades se originan por virus conocidos (Hepatitis B, Inmunodeficiencia
Humana, Covid-19). As mismo muchas de estas infecciones virales pueden
provocar una enfermedad mortal como es el caso del Covid-19 que desde su brote
ha dejado prdidas humanas masivas. Abdollahi, Mahmoudi-aliabadi, Mehrtash, Jafarzadeh, Salehi, (2020).
Por
otro lado, el sistema ABO ha sido asociado a la vulnerabilidad gentica de un
individuo a padecer enfermedades virales; y esto se debe a que los anticuerpos
del sistema ABO actan como parte de la inmunidad innata en el campo de batalla
contra bacterias y virus que portan antgenos ABO. Por el contrario, si estos
antgenos no son expresados correctamente pueden aparecer infecciones virales
crnicas ya que el sistema inmune se debilita al no tener consigo ms refuerzos
que ataquen a esos agentes extraos llegando as a un trastorno inmunolgico y
ocasionando en algunos individuos la muerte. Abdollahi,
Mahmoudi-aliabadi, Mehrtash,
Jafarzadeh, Salehi, (2020);
Ravichandran, Ramya, Kanungo, (2019).
En
el Ecuador no se han realizado estudios acerca de la problemtica planteada por
lo que este artculo tiene como propsito describir la asociacin entre los
grupos sanguneos y las infecciones virales. Puesto que actualmente con la
pandemia causada por el COVID-19 se ha sugerido que los grupos sanguneos
podran estar implicados o ser un condicionante para padecer la infeccin, sin
embargo, en Ecuador no existe mucha informacin con respecto al tema.
Metodologa
Tipo de investigacin
Se realiz una
investigacin de tipo descriptiva con diseo documental, con la finalidad de
describir la asociacin entre los grupos sanguneos y las infecciones virales.
Criterios para la valoracin de los estudios
Se optaron por
artculos publicados en las siguientes bases de datos Pudmed, NCBI,
Researchgate, Google acadmico, Scielo, Elseiveir, Redalyc, medigraphic,
Repositorios, Revistas como Cubana de Hematologa, Revista Peruana de Medicina
Experimental y salud Publica para la bsqueda se utiliz palabras clave que
incluyeron virus, Grupos sanguneos e infecciones virales.
Seleccin de los artculos
Se incluyeron
artculos completos encontrados en bases de datos confiables, para los
criterios de inclusin se eligi artculos cientficos publicados entre los
aos 2015-2020, en espaol e ingls de diferentes pases. Se excluyeron
artculos no publicados dentro de los ltimos 5 aos.
Proceso de seleccin de los artculos
Se encontraron
alrededor de 30 artculos potencialmente validos en funcin del ttulo
realizndose un primer anlisis sobre la base de la informacin aportada en el
resumen de los cuales se eligieron 17 conforme a los criterios de inclusin y
exclusin. Se seleccionaron para un anlisis de resultados todos aquellos
trabajos con definicin clara y precisa de objetivos, con diseo y criterios de
seleccin acordes a estos objetivos, con consideraciones sobre errores y
sesgos.
Desarrollo
Sistema ABO
La sangre tiene propiedades antignicas distintas en cada individuo al
igual que propiedades inmunitarias diferentes, como el ABO descubierto por del
mdico patlogo Landsteiner en 1901. Dos antgenos (tipo A y tipo B) aparecen
en las superficies de los eritrocitos en una gran proporcin de los seres
humanos; son llamados aglutingenos porque aglutinan los eritrocitos y causan
la mayora de las reacciones transfusionales sanguneas. Marquez, Lancheros,
Diaz. (2019, p. 2). Los virus son microorganismos intracelulares obligados que usan
componentes del cido nucleico y la maquinaria sinttica de protenas del
hospedador para replicarse. Los virus suelen infectar a varios tipos celulares
mediante una endocitosis mediada por el receptor tras la unin a molculas
celulares normales de la superficie. Connect, (2019).
As mismo los virus pueden causar
una lesin tisular y enfermedad por diversos mecanismos. La replicacin vrica
interfiere con la sntesis y funcin de las protenas celulares normales
llevando a la lesin y finalmente, a la muerte de la clula infectada.
Esto da lugar a un tipo de efecto citoptico del virus y se dice que la
infeccin es ltica, porque se lisa la clula infectada. Los virus pueden
estimular respuestas inflamatorias que producen dao en los tejidos. Las
respuestas inmunitarias innatas y adaptativas frente a los virus pretenden
bloquear la infeccin y eliminar las clulas infectadas. Connect, (2019).
El grupo sanguneo se puede definir como un conjunto de antgenos
codificados (A, AB, B, O), que se heredan segn la base y las leyes genticas
mendelianas. La determinacin de los grupos sanguneos en los bancos de sangre
ha desempeado un importante papel para identificar los productos apropiados
para las transfusiones. Las personas que carecen de los antgenos A y B; es
decir, las personas con fenotipo O, producen anticuerpos contra los antgenos
eritrocitarios A y B, respectivamente, pocos meses despus de nacer. Marquez,
Lancheros, Diaz. (2019).
Los antgenos ABO pueden aumentar la susceptibilidad a la infeccin
viral. Los grupos sanguneos se distribuyeron entre la poblacin humana y
variaron entre poblaciones y regiones geogrficas. Los cuatro grupos sanguneos
eran conocidos por su papel crtico en la transfusin sangunea. Los humanos
recibieron sangre incompatible, los poderosos anticuerpos anti-A o anti-B que
aparecen naturalmente podran causar una reaccin a la transfusin de sangre,
as los grupos sanguneos estn relacionados con diabetes, enfermedades
cardiovasculares e infecciones virales. Muchos otros criterios adems de la
cepa del virus en s pueden influir, como la estacin y la temperatura, el sexo
y la edad de los pacientes, el grupo sanguneo, el saneamiento y las
estrategias de alienacin (6). Mouhamad,
Abedalelah, Allami, Alabboud, Hameed, Jafaar, (2020 Por otro
lado, estudios han reportado que los grupos sanguneos ABO pueden estar
asociados con la infeccin por VHB. Sin embargo, su asociacin sigue siendo
controvertida. Jing, Zhao, Liu, Liu
M., (2020).
El sistema de grupo sanguneo ABO, es el sistema de antgeno
eritrocitario ms ampliamente investigado, utilizado en la prctica clnica e
influye en la susceptibilidad del husped. Como un factor de fcil acceso en la
composicin gentica de un individuo, los grupos sanguneos ABO han sido
estadsticamente y biolgicamente asociado con muchas enfermedades crnicas
tales como la enfermedad vascular, enfermedad coronaria y la tumorignesis. Jing, Zhao, Liu, Liu M., (2020).
Inmunidad adaptativa frente a los virus.
La inmunidad adaptativa contra las infecciones vricas est mediada por
anticuerpos, que bloquean la unin y entrada del virus en las clulas del
hospedador, y por los CTL, que eliminan la infeccin, matando a las clulas
infectadas. Los anticuerpos ms eficaces son los de afinidad alta producidos
en las reacciones que tienen lugar en los centros germinales dependientes de T.
Los anticuerpos son eficaces contra los virus solo durante el estadio
extracelular de las vidas de estos microbios. Los virus sern extracelulares
antes de que infecten a las clulas del hospedador o cuando se liberen de las
clulas infectadas por gemacin, o si las clulas infectadas mueren. Connect, (2019).
Los anticuerpos antivricos se unen a la cubierta vrica o a antgenos
de la cpside y funcionan, sobre todo, como anticuerpos neutralizadores para
impedir la unin del virus y su entrada en las clulas del hospedador. De este
modo, los anticuerpos impiden la infeccin inicial y la propagacin entre las
clulas. Los anticuerpos secretados, especialmente del isotipo IgA, son importantes
para neutralizar los virus dentro de las vas respiratoria e intestinal. La
vacunacin oral contra el poliovirus acta induciendo una inmunidad en las
mucosas. Adems de la neutralizacin, los anticuerpos pueden opsonizar las
partculas vricas y promover su eliminacin por fagocitosis. La activacin del
complemento tambin puede intervenir en la inmunidad vrica mediada por los
anticuerpos, sobre todo al promover la fagocitosis y posiblemente, la lisis
directa de los virus con envolturas lipdicas. Connect, (2019).
La evidencia sugiere que los antgenos de glbulos rojos pueden actuar
como receptores de virus y bacterias y por lo tanto, podran estar asociados
con la infeccin por VIH. Davison, Hendrickse, Matsha, (2018). Segn la Sociedad Internacional de Transfusin de Sangre, hay 341
antgenos de grupos sanguneos recolectados en 35 sistemas de grupos
sanguneos. Estos antgenos pueden ser protenas, glucoprotenas o
glucoesfingolpidos, y funcionan como transportadores transmembrana, canales
inicos, molculas de adhesin o receptores para otras protenas. La mayora de
los antgenos del grupo sanguneo est presente tambin en otros tipos de
clulas. Debido a su localizacin en la superficie de las clulas, los
antgenos de los grupos sanguneos pueden actuar como receptores de diversos
patgenos o sus toxinas, como los protozoos (parsitos de la malaria), las
bacterias (Helicobacter pylori, Vibrio cholerae y Shigella dysenteriae) y virus
(Norovirus, Parvovirus, VIH) ().
Si la presencia del antgeno grupal (o su variante que surgi debido a
la mutacin) es beneficiosa para el husped (por ejemplo, porque los patgenos
no pueden unirse a las clulas), el grupo sanguneo puede convertirse en un
rasgo de seleccin, lo que conduce a su diseminacin en la poblacin expuesta a
ese patgeno. Hay trece sistemas de grupos sanguneos que pueden estar
relacionados con la resistencia a los patgenos y parece que la influencia
particular fue provocada por los parsitos de la malaria. Czerwiński, (2015).
La prueba de anticuerpos contra el virus linfotrpico de clulas T
humanas I/II (HTLV I/II) y la deteccin de anticuerpos contra el core de la
hepatitis B (Anti-HBc), los cuales se suman a los cinco marcadores sealados en
la resolucin 0901 de 1996, es decir, al virus de inmunodeficiencia humana 1 y
2 (VIH 1 y 2), antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg),
anticuerpos frente al virus de la hepatitis C (VHC), anticuerpos frente a
Trepone-ma pallidum (Sfilis), anticuerpos frente a Trypanosoma cruzi (enfermedad
de Chagas) (10). Flores, Cardona, (2015-2016).
Existen distintas formas de transmisin de los virus de la Virus de la
Hepatitis B (VHB) y Virus de la Hepatitis C (VHC), siendo una va potencial a
travs de la transfusin sangunea y ms an, considerando la endemicidad
variable en nuestro pas, los bancos de sangre de los hospitales hacen el
tamizaje para detectar la infeccin por VHB y VHC. Por otra parte, la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sostiene que la sangre procedente de
donantes voluntarios altruistas es ms segura que la sangre de donantes de
reposicin que proceden de los familiares o conocidos; sin embargo, en los
bancos de sangre del pas el 95% del abastecimiento de sangre procede de
donantes de reposicin y el 86% de la sangre recolectada en el Per se obtienen
en Lima. Morales, Rivera, Delgado, Matta, (2017, p. 466-471).
En base a los artculos revisados relacionados con el tema objeto de
estudio se encontraron diversos artculos.
Un estudio realizado por Batool y col. En donde fue considerando la edad
mnima de 18 aos y mxima de 70 de
ambos sexos siendo en su mayora hombres en donde se estableci la asociacin
de grupos sanguneos ABO y Rh e infecciones en donde el 2% presentaron
hepatitis B el 1% hepatitis C el 0.90% presentan sfilis y VIH el 0,07% donde se confirm estrecha
relacin entre el grupo A y el VIH al igual que
la hepatitis B. Batton, Durrani, Tarid, (2017).
En base a un artculo realizado por Davison y col. Titulado la relacin
entre los antgenos inmunognicos de glbulos rojos e infeccin por el VIH se
estableci que no hubo diferencias con los antgenos codominantes y Rh; sin
embargo, existe una cantidad mnima de pacientes con VIH del grupo sanguneo O
con ausencia del antgeno (13) . Davison, Hendrickest, Tandi, (2017,p. 58-62).
Por lo consiguiente en otro anlisis realizado por J Liu y col. Con el
tema distribucin de los grupos sanguneos ABO / Rh y su asociacin con la
infeccin por el virus de la hepatitis B cuya muestra asitica eran adultos que
pertenecan al grupo sanguneo A y
O Se evidencio cierta asociacin entre
el sistema ABO y el factor Rh con el VHB en donde hubo mayor positividad de
grupo sanguneo O con un nmero elevado de pacientes que presentaban dicha
infeccin. Liu, Zhang, Wang, Shen, (2018, p. 401-41).
Segn Czerwinsk con el tema grupo sanguneo: ventajas y desventajas los
antgenos del grupo sanguneo nos protegen de las enfermedades infecciosas? en
su totalidad los antgenos del sistema ABO se encuentran inmersos en las superficies
de las clulas los cuales tienen diferentes funciones una de ellas es ejercer
como receptores de patgenos virales como la hepatitis B y el VIH debido a su
alta incidencia del grupo sanguneo O. Czerwiński, (2015).
Segn Shakeel y col. En su estudio titulado: asociacin de hepatitis
viral crnica con grupos sanguneos ABO y factor rhesus (Rh) los resultados
obtenidos entre los pacientes con Virus
de la Hepatitis B y C (VHB, VHC), 173 (100%), la distribucin de los grupos
sanguneos fue la siguiente: grupo A, 38 (21.96%), B, 57 (32.94%), AB, 11
(6.35%), O, 67 (38.72 %). 158 (91.32%) fueron Rh positivo y 15 (8.67%) Rh
negativo. En pacientes con CVHC, 335 (100%), la distribucin fue la siguiente:
Grupo A, 69 (20.59%), B, 123 (36.71%), AB, 24 (7.16%), O, 119 (35.52%). 303
(90.44%) fueron Rh positivos mientras que 32 (9.55%) fueron Rh negativos. En
donantes de sangre sanos, 167 (23.55%) fueron del grupo A, 225 (31.73%) del
grupo B, 41 (5.78%) del grupo AB, 276 (38.92%) del grupo O.632 (89.13%) fueron
Rh positivos y 77 (10.86 %) Rh negativo. Shakeel, Maqsood, Ali, Khan, (2018).
En un estudio donde participaron un total de 1980 pacientes con Covid-19
grave realizaron una replicacin cruzada con rs11385942 en el locus 3p21.31 y
con rs657152 en el locus 9q34.2, que fueron significativas a nivel del genoma
(P <5 10 −8) en el metanlisis de los dos paneles de casos y
controles. (odds ratio, 1.77; 95% intervalo de confianza [IC]. En esta cohorte,
un anlisis especfico del grupo sanguneo mostr un mayor riesgo en el grupo
sanguneo A que en otros grupos sanguneos (odds ratio, 1.45; IC 95%, 1.20 a
1.75; P = 1.48 10 −4 ) y un efecto protector en el grupo sanguneo O en
comparacin con otros grupos sanguneos (odds ratio, 0.65; IC 95%, 0.53 a 0.79;
P = 1.06 10 −5 ). (16).
Discusin
Las enfermedades virales se consideran fuentes masivas de morbilidad y
mortalidad en todo el mundo y tienen importantes impactos potenciales en la
economa mundial y en la salud. Se consideran como la causa del 60% y el 75% de
las enfermedades infecciosas actualmente conocidas y de nueva aparicin (2). Abdollahi,
Mahmoudi-aliabadi, Mehrtash, Jafarzadeh, Salehi, (2020).
Estudios reportados por Batool y Col, Czerwinsk J Liu y col. Encontraron una asociacin significativa con
las personas del grupo sanguneo A y una mayor prevalencia de VIH y Hepatitis
B. Por el contario Shakeel y col. Menciona que la asociacin de la infeccin
viral crnica por hepatitis con los tipos de grupos sanguneos necesita ms
estudios para obtener conocimiento sobre este aspecto (9,15).
La enfermedad por coronavirus-2019 (COVID-19) se ha extendido
rpidamente por todo el mundo y ha sido declarada una pandemia por la OMS. Los
resultados de algunos estudios mostraron que el grupo sanguneo A se asoci con
un mayor riesgo de adquirir COVID-19 en comparacin con los grupos sanguneos
no A, mientras que el grupo sanguneo O se asoci con un menor riesgo de
infeccin en comparacin con los grupos sanguneos no O. Esta es la primera
observacin de una asociacin entre el tipo de sangre ABO y COVID-19.
Fernndez, (2020).
Estudios reportan que existen dos regiones del genoma humano (la
secuencia de ADN contenida en 23 pares de cromosomas en el ncleo de las
clulas) que pueden influir en la evolucin del COVID-19: una de ellas se
localiza en el cromosoma 3 y estara relacionada con la facilidad de la entrada
del virus y que el cuerpo genere una tormenta de citocinas. La otra,
corresponde al cromosoma 9, concretamente al gen que determina el grupo
sanguneo del sistema ABO. Fernndez,
(2020).
Conclusin
En base a los resultados de los diferentes estudios consultados se
sugiere que existe una relacin del sistema ABO con ciertas infecciones virales
como: VIH y Hepatitis B, sin embargo, existen variaciones con los diferentes
grupos sanguneos debido a que diferentes tipos de virus desencadenan
reacciones diversas al momento de infectar la clula husped. Los pacientes del
grupo sanguneo A son ms vulnerables a la infeccin por el virus de la
hepatitis B mientras que los pacientes del grupo sanguneo O tienen ms riesgo
de padecer VIH. En diferentes estudios mencionan una posible relacin entre el
Covid-19 y el grupo sanguneo A no obstante por ser la infeccin por
coronavirus una pandemia es necesario realizar estudios en diversas poblaciones
y en diferentes pases para confirmar la asociacin entre la infeccin por la
Covid-19 y los grupos sanguneos.
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los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)
(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/)
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