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Factores de riesgo de bacteriemia por cateterismo percut�neo en neonatos en unidad de cuidados intensivos

 

Risk factors for bacteremia due to percutaneous catheterization in neonates in the intensive care unit

 

Fatores de risco para bacteremia por cateterismo percut�neo em neonatos na unidade de terapia intensive

 

 

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Correspondencia: mmmin1@hotmail.com

Ciencias de la salud

Art�culo de investigaci�n

 

*Recibido: 16 de marzo de 2021 *Aceptado: 22 de abril de 2021 * Publicado: 05 de mayo de 2021

                               I.            Especialista en Enfermer�a Nefrol�gica, Licenciada en Enfermer�a, Departamento de Ciencias de la Enfermer�a, Universidad T�cnica de Manab�, Portoviejo, Ecuador.

                            II.            Magister en Gerencia de Salud para el Desarrollo Local. Doctora en Medicina y Cirug�a. Departamento de Especialidades en Salud, Universidad T�cnica de Manab�, Portoviejo, Ecuador.

                         III.            Mag�ster en Docencia Universitaria, Licenciada en Enfermer�a, Departamento de Ciencias de la Enfermer�a, Universidad T�cnica de Manab�, Portoviejo, Ecuador.

                         IV.            Licenciado en Enfermer�a, Universidad T�cnica de Manab�, Portoviejo, Ecuador.

                            V.            Licenciada en Enfermer�a, Universidad T�cnica de Manab�, Portoviejo, Ecuador. �

Resumen

Las infecciones relacionadas con el cat�ter central de inserci�n percut�nea son la complicaci�n m�s grave en los pacientes ingresados en el �rea de cuidados intensivos neonatales por ello la importancia de identificar los factores de riesgos intr�nsecos e extr�nsecos implicados en la bacteriemia. La investigaci�n tuvo un enfoque retrospectivo, transversal y descriptivo, la informaci�n se obtuvo de las historias cl�nicas y del libro de control de cultivos de neonatolog�a. Se trabaj� con el universo debido a su n�mero limitado para obtener una muestra, el cual const� de 31 neonatos a los que se les inserto un cat�ter percut�neo durante los meses de enero a junio del 2019. Se encontr� dos casos de infecciones asociadas a la aplicaci�n de cat�teres percut�neos que representa una incidencia del 6.45 %, adem�s de identifico en ambos casos a la Escherichia coli como el agente infeccioso llegando a desarrollar sepsis neonatal. Del total de universo solo se le realiz� el cultivo a 8 neonatos, es decir, el 25.80 %, por cumplir con los criterios cl�nicos seg�n protocolo. Los neonatos pret�rminos 64.51% y de sexo masculino 61.29% predomin� para la aplicaci�n de estos dispositivos. Los factores de riesgo extr�nsecos que ayudaron a desencadenar la infecci�n en los dos neonatos y que pusieron en riesgo a lo dem�s, fueron; muy bajo peso al nacer 51.61%, enfermedad de membrana hialina 41.93% como motivo de ingreso. Por otro lado, tenemos los factores de riesgo intr�nsecos, tiempo de internaci�n fue mayor de 21 d�as que represent� el 48.38%, el motivo de indicaci�n principal fue la nutrici�n parenteral el 51.61%, el material del cat�ter en el 100% de silicona y motivo de retirada m�s com�n fue la culminaci�n del tratamiento 48.38%.

Palabras claves: Bacteriemia; cat�teres de Permanencia; reci�n nacido prematuro; sepsis neonatal; unidades de cuidados intensivos.

 

Abstract

Infections related to the percutaneous central catheter insertion are the most serious complication in patients admitted to the neonatal intensive care area, which is why it is important to identify the intrinsic and extrinsic risk factors involved in bacteremia. The research had a retrospective, cross-sectional and descriptive approach, the information was obtained from the medical records and the neonatology culture control book. We worked with the universe due to its limited number to obtain a sample, which consisted of 31 neonates to whom a percutaneous catheter was inserted during the months of January to June 2019. Two cases of infections associated with the application were found. of percutaneous catheters that represents an incidence of 6.45%, in addition to identifying Escherichia coli as the infectious agent in both cases, developing neonatal sepsis. Of the total universe, only 8 neonates were cultured, that is, 25.80%, because they met the clinical criteria according to the protocol. Preterm infants 64.51% and male 61.29% predominated for the application of these devices. The extrinsic risk factors that helped trigger the infection in the two neonates and that put the others at risk were; very low birth weight 51.61%, hyaline membrane disease 41.93% as reason for admission. On the other hand, we have the intrinsic risk factors, hospitalization time was greater than 21 days which represented 48.38%, the main reason for indication was parenteral nutrition 51.61%, the catheter material in 100% silicone and reason The most common withdrawal was the completion of treatment 48.38%.

Keywords: Bacteremia; permanency catheters; premature newborn; neonatal sepsis; intensive care units.

 

Resumo

As infec��es relacionadas ao cateter central de inser��o percut�nea s�o as complica��es mais graves em pacientes internados em �rea de terapia intensiva neonatal, da� a import�ncia de se identificar os fatores de risco intr�nsecos e extr�nsecos envolvidos na bacteremia. A pesquisa teve abordagem retrospectiva, transversal e descritiva, as informa��es foram obtidas no prontu�rio e no livro de controle de cultura neonatol�gica. Trabalhamos com o universo devido ao seu n�mero limitado para obter uma amostra, a qual consistiu em 31 neonatos que foram inseridos um cateter percut�neo durante os meses de janeiro a junho de 2019. Foram encontrados dois casos de infec��es associadas � aplica��o. De cateteres percut�neos. isso representa uma incid�ncia de 6,45%, al�m de identificar a Escherichia coli como o agente infeccioso em ambos os casos, evoluindo com sepse neonatal. Do universo total, apenas 8 neonatos foram cultivados, ou seja, 25,80%, por atenderem aos crit�rios cl�nicos de acordo com o protocolo. Prevaleceram os prematuros 64,51% e o sexo masculino 61,29% para a aplica��o desses dispositivos. Os fatores de risco extr�nsecos que ajudaram a desencadear a infec��o nos dois neonatos e que colocaram os demais em risco foram; muito baixo peso ao nascer 51,61%, doen�a da membrana hialina 41,93% como motivo de interna��o. Por outro lado, temos os fatores de risco intr�nsecos, o tempo de interna��o foi superior a 21 dias o que representou 48,38%, o principal motivo da indica��o foi nutri��o parenteral 51,61%, o material do cateter em silicone 100% e motivo A retirada mais comum foi a conclus�o do tratamento 48,38%.

Palavras-chave: Bacteremia; Cateteres de perman�ncia; rec�m-nascido prematuro; sepse neonatal; unidades de terapia intensiva.

 

Introducci�n

La aplicaci�n de los cat�teres venosos centrales insertados por v�a percut�nea (PCVC) en los �ltimos a�os ha ido en aumento en unidades de cuidados intensivos, para administrar soluciones de nutrici�n parenteral hiperosmolar a los reci�n nacidos prematuros de muy bajo peso para la edad gestacional, o reci�n nacido gravemente enfermos.� Es importante es este grupo de pacientes mantener un acceso venoso seguro para el manejo de la condici�n cl�nica que compromete su vida; de forma habitual los sitios indicados consisten en el �rea venosa perif�rica como la bas�lica o la cef�lica; y se desplaza hasta la vena cava superior. Estos pueden permanecer in situ durante semanas, dependiendo de la condici�n de la gravedad del cuadro, conjuntamente con el calibre peque�o de las venas de los reci�n nacidos o prematuros van acarrear un riesgo significativo de infecci�n del torrente sangu�neo (1,2).

Ponnusamy et al., en su estudio hall� que el 32% de los PCVC insertados se encontraban colonizados con bacterias potencialmente pat�genas en el sitio de extracci�n, con sepsis en el 8% de los casos (3). Varios estudios han demostraron la presencia y persistencia de pat�genos bacterianos en las superficies hospitalarias, como Enterococcus , Staphylococcus aureus , Acinetobacter , Escherichia coli , Klebsiella , Pseudomonas aeruginosa y Serratia marcescens (4). Estos pat�genos llamados nosocomiales se relacionan con las infecciones asociadas a la atenci�n m�dica conduciendo al aumento de la morbilidad y la mortalidad del paciente durante o despu�s de la estancia hospitalaria generando grades costos en la atenci�n m�dica (5) En Brasil, se han informado tasas de infecciones en UCI y NICU, con una presunta letalidad de 12 a 50% en reci�n nacidos (4). La aplicaci�n en los hospitales del Ecuador de PCVC es frecuente en las �reas cr�ticas o y en pacientes prematuros que est�n en el �rea de neonatolog�a con historial cl�nico critico que necesitan de una inserci�n central perif�rica (6). Dentro de las complicaciones asociadas a su aplicaci�n se encuentran la infecci�n y la septicemia que inducen grandes costos para su diagn�stico y tratamiento.� Lo que deriva a que su diagn�stico y manejo sea un gran verdadero desaf�o en las unidades de salud, no solo por el aumento en frecuencia si no a lo complejidad que se vuelve el manejo de pacientes pre t�rmino o inmaduros durante los primeros 28 d�as de vida, quienes son m�s vulnerables a pat�genos oportunistas que aprovechan la inserci�n de las v�as centrales perif�ricas. Debido a esta problem�tica que se muestra nace la importancia del estudio sobre identificar los factores de riesgo de bacteriemia por cateterismo percut�neo en neonatos atendidos en un Hospital de Portoviejo.

 

Metodolog�a

Estudio retrospectivo, transversal en el que se revisaron las historias cl�nicas de los neonatos a quienes se les coloc� cat�ter venoso central perif�rico ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales en el Hospital Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, entre el Enero � Junio del 2019.� Con un universo limitado para aplicar una muestra, la cual consta de 31 neonatos, a los que se les aplic� un cat�ter percut�neo y fueron ingresados al �rea de neonatolog�a. Se incluy� a los neonatos que fueron sometidos a cateterizaci�n percut�nea dentro de la instituci�n durante el periodo de estudio y se excluy� a los pacientes que se transfirieron a otras casas de salud con el dispositivo intravascular durante el periodo de estudio. La informaci�n fue obtenida por fuente secundaria, a trav�s de los expedientes cl�nicos y el libro de monitoreo de cultivos de los neonatos ingresados en el servicio de neonatolog�a del hospital, se recabaron los diferentes datos demogr�ficos, tipo, incidencia, la presencia de cat�ter, el lugar donde se insert� y los factores de riesgo. Se implement� una ficha de recolecci�n de datos que fue elaborada por los investigadores como prueba piloto que luego fue modificada y validada en base a los requerimientos planteados en la investigaci�n. Para el procesamiento de datos se utiliz� el m�todo estad�stico descriptivo, mediante frecuencia absoluta y medio porcentual, aplicando variables tanto cualitativas dicot�mica y polin�micas debido a que se manejan dos o m�s valores posibles en los indicadores y variables cuantitativas contin�a debido al manejo de n�meros en ciertos indicadores, los cuales son representado por tablas y gr�ficos.

Resultados. -� Una vez analizados los 31 expedientes de los neonatos que fueron ingresados a UCI por diversas situaciones, como caracter�sticas de los neonatos se encontr� una relaci�n hombre mujer de 1.5:1, de acuerdo a la edad gestacional en su mayor�a fueron pre t�rmino (64.51%), en relaci�n a los de t�rmino, m�s de la mitad de los pacientes presentaron al nacer un muy bajo peso (51.61%), con una estancia hospitalaria de m�s de 15 d�as (48.38%), (tabla 1).�

 

Tabla 1: Caracterizaci�n de neonatos en UCI sometidos a CCIP

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De los factores de riesgo intr�nsecos del neonato se present�, la enfermedad de membrana hialina y la prematurez en mayor porcentaje para la inserci�n de un cat�ter percut�neo en UCIN con un 41.93 % y 29.03 % respectivamente;� se utiliz� cat�ter de silicona y curaci�n cada 7 d�as en todos los casos, la indicaci�n m�dica para su colocaci�n fue el inicio de la nutrici�n enteral (51.61%) y como v�a de administraci�n de drogas (32.25%); el sitio m�s utilizado de inserci�n fue la bas�lica en el 48.38%, de acuerdo a la temporalidad este se mantuvo entre 7 a 14 d�as con un 41.93%;� el motivo de retirada se relacion� con la terminaci�n de la terap�utica cercana a la mitad de la muestra y por presencia de signos de inflamaci�n en una cuarta parte de los neonatos (25.80%)(tabla 2).

 

Tabla 2: Factores de riesgo de las infecciones por CCIP� en servicio de UCIN

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La necesidad de realizar un cultivo se dio en el 25 % de los sujetos quienes hab�an presentado signos de infecci�n (tabla 3), a quienes se le realiz� un cultivo encontrando resultados positivos en un 25 %, de estos el 100% se encontr� como germen E. coli y la complicaci�n relacionada a la infecci�n fue la sepsis en el 100% de los neonatos con cultivos positivos.� (figura 1).

 

Tabla 3: Requerimiento de cultivo en neonatos en UCI

 

Figura� 1: Resultados de cultivos en neonatos con CCIP

 

Discusi�n

�La aplicaci�n de CCIP se la ha relacionada con infecciones, complicaciones mec�nicas, flebitis, mal posici�n y trombosis. (7) Nuestros resultados mostraron que la sospecha de infecci�n se present� en el 25.08%, encontrando positividad en los cultivos para E. coli, en 2 de los 8 pacientes, masculinos, pret�rminos con muy bajo peso al nacer, de forma general las infecciones ocurrieron en el 6.44 % del universo total, un n�mero bajo, que no deja de ser importante ya que genera una mayor estancia hospitalaria, grandes costos al estado, aumento de la morbimortalidad neonatal.� Por ello, es fundamental continuar con la valoraci�n de riesgos y beneficios de su aplicabilidad y ponderar las medidas de asepsia y antisepsia previo a la inserci�n del dispositivo y continuar con estas durante su manejo posterior. Situaci�n que se apoya en lo reportado en la revisi�n de Cipolla et al., qui�n indico que el riesgo de sepsis neonatal en el mundo en los pa�ses en desarrollo es de 6,5 a 38 por 1000 nacidos vivos, tasas relacionadas con infecciones, bajo peso al nacer, edad gestacional, gravedad de la enfermedad, estancia hospitalaria, sexo masculino, entre otros (8). Nuestros resultados discrepan de los presentado por Carrera et al., qui�n report� que el 37.9% (11 pacientes) presentaron sepsis asociados al cat�ter percut�neo (9). Los resultados presentados revelan que la situaci�n del bajo peso al nacer, prematuridad� ostentan un alto riesgo de desarrollar infecciones por cateterismo percut�neo, en s� este grupo requiere de cuidados m�s estrictos, por lo que un acceso venoso central insertado perif�ricamente puede ayudar a cubrir sus requerimientos parenterales reduciendo el tiempo de tratamiento y mejorar su condici�n de salud, adem�s en este estudio se ha� revelado que los neonatos de g�nero masculino, son m�s propensos a desarrollar alg�n problema de salud demandando ingresar dentro de esta �rea de neonatolog�a y cuya aplicaci�n de un cat�ter percut�neo fue imprescindible para satisfacer sus necesidades de salud proporcionando beneficios y se mantuvo como v�a de acceso para brindar una terap�utica adecuada a este grupo de estudio.

En este caso al EMH fue la indicaci�n principal para optar por el cateterismo percut�neo, situaci�n coincidente con lo reportado por Giraldo, en donde la EMH fue la principal causa de su inserci�n en un 24% de los casos (10). Siendo esta una de las condiciones que se presentan habitualmente en los pret�rminos cuya incidencia y gravedad de la enfermedad aumenta cuanto menor es el peso, es decir, cuanto m�s prematuro es el reci�n nacido, mayor es la probabilidad de que se presente la EMH, otros factores planteados en EMH est�n el nacer v�a ces�rea, la rotura prematura de membranas y la preclampsia, dentro de las principales complicaciones se han postulado la displasia broncopulmonar y la sepsis (11). A esta situaci�n se le debe sumar la presencia de un sistema inmunol�gico debilitado y esto los vuelve vulnerables para que un microorganismo pueda ingresar en el torrente sangu�neo y producir una infecci�n.�

En cuanto al sitio de inserci�n, bas�lica de preferencia en nuestra poblaci�n con un tiempo de duraci�n del cat�ter de 8 a 14 d�as, se contraponen parcialmente con lo presentado por Montes et al., quienes reporta un 27.3% de inserci�n en la vena safena y 18.2% en la bas�lica (12), de igual manera Wrightson et al., indic� que el 59,7% se inserto en extremidades superiores (13). Se opt� por la bas�lica debido al menor riesgos de producir infecciones por estar a mayor distancia del trato digestivo, urinario y respiratorio. Por otro lado, la duraci�n de 8.8 d�as promedio coincide con los presentes resultados (12). Las curaciones se realizaron de acuerdo al protocolo de la instituci�n de estudio esta se debe realizar cada 7 d�as, aunque otras instituciones realizan curaciones cada 3 o 5 d�as, los cuales son l�mites de d�as permitidos seg�n las bibliograf�as consultadas, cuando los cat�teres permanecen m�s de este tiempo sin recibir una adecuada curaci�n facilitan la proliferaci�n de microorganismos y generan infecciones (14).� Se debe se�alar infecciones nosocomiales est�n en aumento y se relaciona estrechamente con la permanencia prolongada dentro de �reas hospitalarias, puesto que los microorganismos se encuentran en el ambiente y dadas las condiciones en las que se encuentren los neonatos son susceptibles a ser invadidos por microorganismo que pueden empeorar su estado de salud (15).

Al respecto del motivo de retirada en el presente caso, cerca de la mitad se debi� a la culminaci�n de tratamiento, seguido por sospecha de infecci�n, situaci�n muy similar a los reportado por Giraldo et al., quienes documentaron que el 77,5% de los cat�teres de silicona fueron retirados por finalizar el tratamiento, siendo un poco menor la poblaci�n (2.5%) que presentaba signos de infecci�n (10). Sin embrago, Elmekkawi et al., report� que el motivo de retirada se atribuy� a culminaci�n de la terapia en un 32% (16). En cuanto al desarrollo de infecciones nuestros resultados coinciden favorablemente con lo reportado por Callejas, Osiovick y Ting, quienes encontraron un 25 % de complicaciones en neonatos, de las cuales el 6.7 % de cat�teres percut�neos insertados en miembros superiores, con una permanencia en 1000 d�as daban positivos para agentes infecciosos (17). Otro estudio muestra que la tasa global de positividad fue m�s alta en cultivos de aislamientos bacterianos identificados en pacientes con s�ntomas de septicemia neonatal alcanzando el 46,6% (18). Autores describieron, sepsis por cat�ter en 36% y 18% en una poblaci�n de reci�n nacidos pre termino y t�rmino respectivamente. As� mismo otra investigaci�n mostr� tasas de sepsis de 13,0% frente al 12,8% para cat�teres de ubicaci�n a nivel de miembro superior e inferior respectivamente (16). Lo que nos orienta a pensar que las v�as de acceso de los pat�genos pueden ser los l�quidos de infusi�n contaminados o por v�a hemat�gena con las bacterias presentes en la piel, en continuo contacto con la entrada del cat�ter y a trav�s de las conexiones (19). Adem�s, los signos de infecci�n son una de las principales complicaciones junto con el embolismo, ruptura del cat�ter, obstrucci�n, arritmia y flebitis, siendo cualquiera de ellas un factor que predispone a generar una infecci�n intrahospitalaria.

En el presente estudio el aislamiento de bacteria correspondi� a una gramnegativa E. coli en la totalidad de los cultivos positivos (n=2), resultados que se diferencian de los descrito por varios autores donde las bacterias Gram positivas se aislaron com�nmente 67.5% y 17.18% (18) (20). En contraparte nuestros hallazgos son coincidentes con lo reportado por Christoff donde la E. coli, se hall� en el 3.27% de los casos (4). Otros estudios revisados postulan que la sepsis por grampositivos es m�s frecuentes en comparaci�n con los gramnegativos en una realici�n de 2:1 y de estos �ltimos la E. coli, es la que ocupa el segundo lugar en incidencia con un 6% y 13% (20, 15). Es importante destacar que de la colonizaci�n surge la enfermedad invasiva, debido a la fuga de la barrera, factores iatrog�nicos como la inserci�n y / o manipulaci�n de dispositivos o terapias. La bacteriemia por pat�genos no colonizadores se sustenta en la transmisi�n cruzada ya sea de forma directamente o indirectamente y se relaciona tambi�n con las estad�as prolongadas en el hospital (21).

 

Conclusiones

Concluimos que la mayor�a de los neonatos a los que se les aplico el cat�ter percut�neo fueron pre t�rminos y de g�nero masculino. A pesar de la baja incidencia de infecciones asociadas al cateterismo percut�neo se identific� la sepsis neonatal mediante cultivo y se aisl� Escherichia coli, se considera que el peso al nacer, la prematuridad, el motivo de ingreso son factores de riesgo intr�nsecos que contribuyeron a la aparici�n de estas infecciones, mientras que dentro de los factores extr�nsecos se identificaron la estancia hospitalaria, la duraci�n del dispositivo y el material (silicona).

 

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