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Uso de Doppler de las arterias uterinas como tamizaje precoz de preeclampsia

y su manejo preventivo

 

Use of uterine artery Doppler as an early screening for preeclampsia

and its preventive management

 

Uso de Doppler da art�ria uterina como triagem precoce para pr�-ecl�mpsia

e sua gest�o preventiva

 

 

 

 

 

 

 

 

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Correspondencia: maitelanena17@hotmail.com

 

Ciencias de la salud ���

Art�culo de investigaci�n �

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*Recibido: 17 de abril de 2020 *Aceptado: 4 de mayo 2020 * Publicado: 26 de junio de 2020

 

1.       Doctorado de Ciencias M�dicas, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Venezuela.

2.       Servicio de Ginecolog�a y Obstetricia, Hospital Regional Docente Ambato.���

3.       Hospital de Limones, Esmeraldas.

4.       Carrera de Laboratorio Cl�nico, Facultad Ciencias de La Salud Universidad Estatal Del Sur de Manab�. Jipijapa, Ecuador.

5.       Doctora Dentro del Programa de Doctorado en Inmunolog�a (Inflamaci�n Enfermedades Del Sistema Inmune y Nuevas Terapias), Magister Scientiarum en Biolog�a Menci�n Inmunolog�a B�sica, Licenciado en Bioanalisis, Carrera de Laboratorio Cl�nico, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab�. Jipijapa, Ecuador.

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Resumen

La preeclampsia (PE) es una enfermedad asociada a altas tasas de complicaciones maternas y fetales; su prevalencia es de 3%. Su diagn�stico dado por tensi�n arterial elevada (TA) y proteinuria. El objetivo documentar el uso del doppler de arterias uterinas (DAUt) como predictor y el beneficio del uso de Aspirina (ASA) y Calcio (Ca) en la preeclampsia. Se realiz� una b�squeda en PubMed, revis�ndose y analiz�ndose trabajos publicados en los �ltimos 5 a�os, utilizando palabras clave y t�rminos MESH apropiados para la selecci�n de la informaci�n. Se evidenci� la capacidad diagn�stica del DAUt para predecir PE de inicio precoz, utilizando el p95 como valor de corte con una sensibilidad de 85%, especificidad de 95% y valor predictivo positivo de 18%; adem�s el resultado con tratamiento preventivo con ASA y Ca para disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. El DAUt es un m�todo �til para el tamizaje de PE precoz en pacientes embarazadas seleccionadas por factores de riesgo los cuales se ven reducidos al usar ASA y Ca.

Palabras clave: Preclampsia; arterias uterinas; doopler; calcio; aspirina.�

 

Abstract

Preeclampsia (PE) is a disease associated with high rates of maternal and fetal complications; its prevalence of 3%. Its diagnosis given by: high blood pressure (BP) and proteinuria. The objective: to collect information about the use of uterine artery Doppler (UAUD) as a predictor and the benefit of the use of Aspirin (ASA) and Calcium (Ca). A search was made in Pubmed, reviewing and analyzing published works, of the diagnostic capacity of the DAUt, to predict early onset PE, using p95 as a cut-off value with a sensitivity of 85%, specificity of 95% and positive predictive value of 18%; also the result with preventive treatment with ASA and Ca to reduce maternal and perinatal morbidity and mortality. Conclusion: DAUt is a useful method for screening early PE in pregnant patients selected for risk factors and reduces risks when using Asa and Ca.

Key words: preclampsia, uterine arteries, doopler, calico, aspirin.�

 

Resumo

A pr�-ecl�mpsia (PE) � uma doen�a associada a altas taxas de complica��es maternas e fetais; sua preval�ncia � de 3%. Seu diagn�stico dado por press�o alta (PA) e protein�ria. O objetivo � documentar o uso do doppler das art�rias uterinas (DAU) como preditor e o benef�cio do uso da Aspirina (AAS) e do C�lcio (Ca) na pr�-ecl�mpsia. Foi realizada uma busca no PubMed, revisando e analisando trabalhos publicados nos �ltimos 5 anos, utilizando palabras-chave e termos MESH apropriados para a sele��o das informa��es. Evidenciou-se a capacidade diagn�stica do UAD de predizer PE de in�cio precoce, utilizando o p95 como valor de corte com sensibilidade de 85%, especificidade de 95% e valor preditivo positivo de 18%; tamb�m o resultado com o tratamento preventivo com AAS e Ca para reduzir a morbidade e mortalidade materna e perinatal. O DAUt � um m�todo �til para a triagem de PE precoce em pacientes gr�vidas selecionadas por fatores de risco que s�o reduzidos com o uso de AAS e Ca.

Palavras-chave: Pr�-ecl�mpsia; art�rias uterinas; doopler; c�lcio; aspirina.

 

Introducci�n

La preeclampsia (PE) es considerada una enfermedad multisist�mica con alta morbilidad materno fetal y mortalidad. Se puede definir la enfermedad como de afectaci�n multisist�mica, mayor a partir de las 20 semanas de gestaci�n cuando presenta hipertensi�n (sist�lica a 140 mmHg o m�s y diast�lica 90 mmHg o m�s, cuando se mide dos veces en un per�odo de no menos de 6 h) y proteinuria (m�s de 300 mg / L en un per�odo de 24-h), con excepci�n de embarazo m�ltiple, embarazo molar, aceptando criterios de severidad con signos equivalentes de da�o de �rganos diana como son la plaquetopenia, alteraci�n hep�tica, afectaci�n renal, edema pulmonar y disturbios visuales o neurol�gicos (1-3).

Los avances logrados en la medicina perinatal son prometedores en el mundo moderno, la PE sigue siendo uno de los problemas actuales m�s importantes en obstetricia (4).

Una manera eficaz de abordar la enfermedad es tratar de disminuir la morbimortalidad en forma eficiente, adem�s de someter a la poblaci�n gestante a diferentes ex�menes de tamizaje lo m�s precoz posible y as� poder identificar a las gestantes que presenten una elevada probabilidad de presentar PE y brindar un abordaje oportuno con monitoreo estricto (5,6).

Uno de los objetivos del Desarrollo del Milenio para el 2015, es reducir la mortalidad materna a sus tres cuartas partes. En el a�o 2009, se calcul� que m�s de medio mill�n de mujeres mor�an cada a�o en el mundo por causas relacionadas con el embarazo, 99% en pa�ses en v�as de desarrollo. En el a�o 2014, la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, el Fondo de Poblaci�n de las Naciones Unidas definir antes de abreviar, el Banco Mundial y las Naciones Unidas comunicaron que 289 000 mujeres murieron en 2013 a nivel mundial, lo que signific� un descenso de 45% desde 1990. En Am�rica Latina y el Caribe, la tasa de mortalidad materna se ha reducido a 28% desde 1990 hasta el 2010 (7). El estudio doppler de la arteria uterina (DAUt) es considerado un m�todo para predecir la aparici�n de PE y la restricci�n del crecimiento intrauterino (RCIU). Los resultados del estudio doppler de la arteria uterina anormal manifiestan resultados maternos y perinatales adversos (1,6).

 

Estudio doppler de las arterias uterinas

Las t�cnicas doppler se han usado en obstetricia desde 1977, cuando Fitzgerald y Drumm midieron el flujo de la arteria umbilical. La velocimetr�a doppler de la arteria uterina la utiliz� por primera vez Campbell en 1983, cuando compar� embarazos con onda doppler normal y anormal de la arteria uterina. La alteraci�n en la flujometr�a doppler se relaciona con la PE por la invasi�n incompleta de las arterias espirales por el trofoblasto en la segunda oleada de invasi�n trofobl�stica, lo que resulta en el incremento de la resistencia vascular de la arteria uterina y la disminuci�n de la perfusi�n y del flujo de la placenta (5). La resistencia alta y flujo bajo de la arteria umbilical desencadenan da�o al endotelio, que se traduce en vasoconstricci�n arterial sist�mica y lesi�n glomerular en la PE (8).

La ecograf�a doppler de las arterias uterinas (DAUt) es un m�todo no invasivo que examina la circulaci�n materno fetal y propuesta como prueba del tamizaje precoz de la PE (9). El estudio DAUt se puede realizar por v�a transvaginal o transabdominal en el primer o segundo trimestre (5).

La arteria uterina es identificada con la ayuda del eco doppler y luego la ecograf�a doppler pulso-onda es realizada para obtener las ondas de flujo. El incremento de la resistencia del flujo dentro de las arterias uterinas resulta en un patr�n de onda anormal, que es representado por incremento del �ndice de pulsatilidad o por el �ndice de resistencia o por la persistencia de indentaciones (notching) diast�licas unilaterales o bilaterales. Varios flujos de velocidad de ondas, solos o combinados, han sido investigados para la predicci�n de la PE, alrededor de la semana 23 de gestaci�n, en el seguimiento se asoci� a una mayor tasa de embarazos que desarrollaron PE (7,8).

La evaluaci�n de la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria uterina alerta cuando un �ndice de resistencia sea an�malo (A-B mayor a 2,60, IR m�s de 0,62) o haya un notch protodiast�lico. Si una de las dos arterias uterinas muestra un �ndice de resistencia mayor a 0,62 o tiene un notch a partir de la semana 24, es indicaci�n de resultado anormal (1,2).

 

El estudio DAUt anormal realizado en el primer trimestre predice la aparici�n de PE con una sensibilidad de 66% y 75% de especificidad (10,11). Para una medici�n del �ndice de pulsatilidad de la arteria uterine se debe determiner la edad gestacional entre 11 + 0 y 13 + 6 semanas. Se debe obtener una secci�n sagital medio del �tero y del canal cervical, y el orificio cervical interno debe ser identificado; despu�s, el transductor se debe inclinar suavemente de lado a lado en cada regi�n paracervical, utilizando la correlaci�n de flujo de color para identificar las arterias uterinas como vasos aliasing que cursan a lo largo del lado del c�rvix y el �tero. Doppler de onda pulsada con la puerta de muestreo establecido a 2 mm para cubrir todo el recipiente y un �ngulo de insonaci�n (9, 12).

Aunque no existe una prueba demostrada cl�nicamente �til para predecir el desarrollo de PE, es promisoria la combinaci�n de marcadores de insuficiencia placentaria �que incluye la flujometr�a doppler- y de funci�n endotelial -como los niveles de factor de crecimiento placentario(PIGF) y la forma soluble de la tirosina quinasa (Sfit-1) en el primer trimestre, y algunos hallazgos cl�nicos (13).

El estudio DAUt en la paciente gestante se ha propuesto para valorar de forma indirecta la resistencia al flujo uteroplacentario, como una forma de detectar a las gestantes con riesgo mayor de desarrollar una PE. El m�todo debe ser empleado entre las semanas 11 a 14 y 18 a 22 de gestaci�n, donde alcanza una sensibilidad y especificidad de 40% a 50% y del 60% a 70%, respectivamente, para predecir los casos de PE temprana. Diversos estudios relacionan el an�lisis de prote�na placentaria 13 (PP-13) y la medici�n de DAUt entre 11 y 13 semanas, en un grupo de pacientes que desarrollaron PE en embarazos previos que requiri� interrupci�n de la gestaci�n antes de las 34 semanas y en un grupo control de embarazadas sanas, estableciendo un potencial de predicci�n de 90%, con 6% de falsos positivos para s�ndrome hipertensivo del embarazo; Factor de crecimiento placentario en combinaci�n a prote�na A del plasma sangu�neo asociada al embarazo (PAPP-A), DAUt y presi�n arterial media materna, identificaron 95% de casos de PE precoz, con una tasa de falsos positivos de 10% (13-15).

La relaci�n de la placenta se encuentra lateralmente en la mayor�a de los pacientes con ondas de velocidad de fluencia anormales, invasi�n trofobl�stica, deterioro de las arterias espirales uterinas y se considera implicado en la etiolog�a de la PE, considerando la alta resistencia persistente de las arterias uterinas (UTAS) (5, 16,17).

En los embarazos en los que se desarroll� PE, el �ndice de pulsatilidad de la arteria uterina se increment� (1,61 � 0,047 vs. 1,02 � 0,049, P <0,001), al igual que el nivel de inhibina A (1,72 � 0,023 vs. 1,03 � 0,063, P <0,001) y el nivel de activina A (1,68 � 0,38 vs. 1,06 � 0,42, P <0,001) en comparaci�n con los controles. En contraste, el nivel de factor de crecimiento placentario se redujo en los embarazos que desarrollaron PE en comparaci�n con los controles (0,69 � 0,23 vs. 1,00 � 0,26, p <0,001). Una combinaci�n de activina A, factor de crecimiento placentario y el �ndice de pulsatilidad de la arteria uterina dio una AUC de 0,915 (IC del 95%, 0,812 hasta 0,928; P <0.001) con una sensibilidad de 91% a una especificidad de 82% (6, 11,17).

Durante el primer trimestre de gestaci�n se puede observar un marcado componente diast�lico con un �ndice de pulsatilidad medio de 0.41 al 0.48, con un descenso gradual desde las 6 hasta las 12 semanas de gestaci�n, la resistencia vascular disminuye conforme avanza la gestaci�n, en el segundo trimestre se caracteriza por incremento de la velocidad m�xima y un alto volumen de flujo llegando a valores m�nimos hacia las 26 semanas de gestaci�n (8, 14,18).

La combinaci�n de los marcadores prote�na A del plasma sangu�neo asociada al embarazo, inhibina A y activina A en el primer y segundo trimestre junto al estudio DAUt pueden aportar informaci�n predictiva. Estos datos indican que estos marcadores bioqu�micos predicen m�s del 42% de casos de preeclampsia temprana, y aumenta a 89% al combinarlo con caracter�sticas maternas el �ndice de pulsatilidad de la arteria uterine en poblaciones de bajo riesgo (10, 14,15).

 

Mecanismos farmacol�gicos de prevenci�n de preclampsia

La PE es la mayor causa de partos pre termino y estudios recientes muestran que es un marcador para enfermedades cardiovasculares, as� como tambi�n de enfermedades metab�licas. Debemos decir que los partos pre termino han sido asociados a un incremento en la morbilidad neonatal y a enfermedades cardiovasculares y metab�licas en neonatos (19).

La PE se presenta en el 2 a 8% de los embarazos y est� asociada a vasoespasmo y a la activaci�n del sistema hemostasia-coagulaci�n. La activaci�n de las plaquetas juega un papel importante en este proceso, con el resultado de un desbalance en la relaci�n tromboxano/prostaciclina en favor del primero (20,21). Los mecanismos por los cuales ocurre la PE no son del todo conocidos, sin embargo, se mencionan numerosos factores de tipo materno, paterno y fetal que han sido relacionados a la aparici�n de PE. Los factores m�s relacionados son (22):

-���������� Intolerancia inmunol�gica materna

-���������� Implantaci�n anormal de placenta

-���������� Factores gen�ticos, nutricionales y ambientales

-���������� Cambios inflamatorios y cardiovasculares

Los esfuerzos para prevenir la PE han sido desalentadores, sin embargo, dentro de los esquemas utilizados en prevenci�n que m�s se destacan y muestran evidencia significativa, son el uso de dosis bajas de aspirina (50- 170mg/d�a) y el uso de calcio (carbonato de calcio, 1,000�2,000 mg/d�a) (23).

 

Aspirina

La PE est� asociada a una deficiencia de producci�n de prostaciclinas, un vasodilatador a nivel intravascular, as� como tambi�n a la producci�n de tromboxano, un vasoconstrictor y estimulador de la agregaci�n plaquetaria. Seg�n esta observaci�n surge la hip�tesis de que el uso de antiagregantes plaquetarios como la aspirina en bajas dosis puede prevenir la PE o retrasar su evoluci�n (24). La PE y la restricci�n de crecimiento intra�tero son las mayores causas de muerte perinatal y de discapacidad en los sobrevivientes. En estudios randomizados previos se ha demostrado que el uso de aspirina en dosis apropiadas en pacientes con riesgo de presentar las morbilidades subyacentes como la restricci�n de crecimiento, la PE con signos de severidad y el desprendimiento de placenta, presentan cierto beneficio con la administraci�n de aspirina; sin embargo, los estudios no son concluyentes (25).

En una revisi�n sistem�tica de 14 estudios usando aspirina (60-150mg/d�a) en mujeres con factores de riesgo de PE concluy� que la aspirina reduce el riesgo de PE y de muerte perinatal, no obstante, no influy� en el bajo peso al nacer ni el riesgo de desprendimiento de placenta o abruptio placentae (26). Se ha evidenciado que iniciar con dosis bajas de aspirina por debajo de la semana 16 de gestaci�n tiene una mayor reducci�n con la muerte perinatal y otros riesgos perinatales (27).

En 45 estudios randomizados en los que se incluy� a un total de 20.909 mujeres embarazadas y el uso de 50-150mg de aspirina al d�a, cuando se inici� aspirina por debajo de la semana 16, hubo una reducci�n significativa y a dosis respuesta para el efecto de prevenci�n de PE (RR, 0,57; 95% IC, 0,43- 0,75; P< .001; R2, 44%; P = .036), PE severa (RR, 0.47; 95% IC, 0.26-0.83; P = .009; R2, 100%; P = .008) y restricci�n de crecimiento (RR, 0.56; 95% IC, 0.44-0.70; P < .001; R2, 100%; P = .044). La aspirina iniciada por debajo de las 16 semanas hubo una menor reducci�n de PE (RR, 0.81; 95% IC, 0.66-0.99; P = .04) sin relaci�n a la dosis de aspirina (R2, 0%; P = .941). Aspirina iniciada posterior a la semana 16 no se asoci� a la reducci�n del riesgo de PE a dosis respuesta con PE severa (RR, 0.85; 95% IC, 0.64-1.14; P = .28; R2, 0%; P = .838) y restricci�n de crecimiento (RR, 0.95; 95% IC, 0.86-1.05; P = .34; R2; P = .563) (28).

Para mujeres con factores de riesgo de preeclampsia, se debe empezar con dosis bajas de aspirina, normalmente, 1 tableta por d�a, empezando a las 16 semanas de gestaci�n (27). El efecto de las dosis bajas de aspirina es inhibir selectivamente las plaquetas (principales productoras de tromboxano, vasoconstrictor y factor de agregarte plaquetario) que pasan a trav�s de la circulaci�n del tubo digestivo, no permitiendo la oferta de mol�culas de acetil a las c�lulas endoteliales (principales productoras de prostaciclinas, vasodilatador y antiagregante plaquetario) de esta manera el uso de dosis bajas de aspirina durante el embarazo altera el balance de tromboxano y prostaclina en favor de esta �ltima,favoreciendo la vasodilataci�n y la antiagregaci�n de las plaquetas (29).

El balance de tromboxano/prostaciclina es un importante regulador de la circulaci�n uteroplacentaria y umbilical. En embarazos complicados con preeclampsia, restriccion de crecimiento intrauterino y s�ndrome antifosfolipidico anticardiolipinas, el principal prostanoide involucrado es el tromboxano. El tratamiento con dosis bajas de aspirina ha sido empleado para mejorar el pron�stico perinatal en mujeres con riesgo de estas condiciones patol�gicas, aumentando los niveles de prostaciclinas en la circulaci�n uteroplacentaria (29).

 

Calcio

El calcio es el principal cati�n bivalente extracelular y esencial en muchos procesos importantes entre ellos la excitabilidad neuronal, liberaci�n de neurotransmisores, contracci�n muscular, integridad de membranas y la coagulaci�n sangu�nea. Durante el embarazo normal ocurren una serie de modificaciones fisiol�gicas que involucran la regulaci�n del volumen plasm�tico y la concentraci�n de electrolitos s�ricos, ambas susceptibles de alteraci�n durante la PE (20).

Se ha demostrado que, durante el primer y segundo trimestre, el feto fija la matriz de col�geno del hueso y, durante el �ltimo trimestre comienza la calcificaci�n del esqueleto. Esta demanda est� satisfecha por una mayor producci�n de 1,25(OH)2D (1,25-dihydroxyvitamina D), por el ri��n de la madre y la placenta, aumentando gradualmente las concentraciones circulantes maternas durante el primer y segundo trimestre, debido a un aumento en las concentraciones de la prote�na ligadora de la vitamina D. Hacia el tercer trimestre, se ha reportado una disminuci�n progresiva de los niveles de 25(OH)D (25-hydroxyvitamina D). Sin embargo, otros estudios han mostrado que los niveles de la 1,25(OH) D libre, responsable del aumento de la absorci�n intestinal de calcio, s� podr�an incrementar durante el tercer trimestre (20).

Los niveles s�ricos de vitamina D bajos se han asociado con un riesgo elevado de PE, una de las principales causas de mortalidad materna. La asociaci�n parte del papel de la vitamina D en la inflamaci�n y de su relaci�n con el eje renina-angiotensina-aldosterona (21).

De 13 estudios y una serie de meta-an�lisis han sugerido que la suplementaci�n de calcio reduce la incidencia de preeclampsia (30). La administraci�n de suplementos de calcio (≥ 1 g/d�a) se asocia con una reducci�n significativa del riesgo de preeclampsia, las pacientes con reg�menes alimentarios bajos en calcio. Tambi�n reduce el parto prematuro y la ocurrencia del resultado compuesto muerte materna o morbilidad grave. Se consider� que estos efectos beneficiosos tienen m�s valor que el aumento del riesgo del s�ndrome de HELLP, que fue peque�o en n�meros absolutos. La Organizaci�n Mundial de la Salud recomienda 1,5 g a 2 g de calcio diarios en las embarazadas con ingesta diet�tica baja de calcio (31).

En 12 estudios que involucraron 15,206 mujeres embarazadas, se evidenci� que la suplementaci�n de calcio disminuy� el riesgo de PE (RR 0,7) e hipertensi�n (RR 0,48). Este efecto es mayor en mujeres embarazadas con alto riesgo de PE y en aquellas con una dieta pobre de calcio. No se evidenci� incremento en eventos adversos tanto en las mujeres como fetales (30). Estudios en el uso de calcio, vitamina C y E en suplementaci�n a dosis bajas no encontraron una reducci�n significativa en la incidencia de PE (32).

 

Conclusi�n

El DAUt es un m�todo �til para el tamizaje de PE, y un tratamiento con dosis bajas de aspirina mejorara el pron�stico perinatal en mujeres con riesgo y los suplementos de calcio (≥ 1 g/d�a) reducen significativa del riesgo de preeclampsia, las pacientes con reg�menes alimentarios bajos en calcio

 

Referencias

1.      Lacunza R, Pacheco-Romero J. Preeclampsia de inicio temprano y tard�o: una antigua enfermedad, nuevas ideas. Rev peru ginecol obstet. 2014; 60(4): 351-362.

2.      Pe�a Dehesa H, Camacho M, Escobedo F.� Velocimetr�a Doppler de las arterias uterinas en el embarazo. Rev Esp Med Quir. 2008; 13 (4): 177-180.

3.      Regina G, Regina L. sFlt-1, PIGF, sFlt-1 / PlGF ratio. Ginecol Obst Lituania. 2016; 349-353.

4.      Litwińska E, Litwińska M, Oszukowski P, Szaflik K, Kaczmarek P. Combined screening for early and late pre-eclampsia and intrauterine growth restriction by maternal history, uterine artery Doppler, mean arterial pressure and biochemical markers. Rev Ginecol Obst Polonia. 2017; 26(3):439-448. doi: 10.17219/acem/62214

5.      Guibovich Mesinas A, Fang Marino A, Ultrasonografia doppler de arterias uterinas entre 11 y 14 semanas en Preeclampsia. Horizonte M�dico. 2012; 12(2): 8-13.

6.      Calle y et al, Predicci�n temprana de preeclampsia con doppler de las arterias uterinas y resultados materno perinatales, Revista Colombiana de Ginecolog�a y Obstetricia, 2012.

7.      Gonzales Medina Carlos, Guerrero C. �Es posible predecir la preeclampsia? Rev Peru Ginecol Obstet. 2014; 60 (4): 363-372.

8.      Lijie L, Yanmei Z, Ying Z, Jianchun L. Serum biomarkers combined with uterine artery Doppler in prediction of preeclampsia. Exp Ther Med. 2016; 12(4): 2515�2520. doi: 10.3892/etm.2016.3

9.      Villasmil E, Tresol G, Moya P, Marcadores cl�nicos, biof�sicos y bioqu�micos para la predicci�n de preeclampsia, SIMPOSIO PREECLAMPSIA, 2017.

10.  Altorjay �, Andrea Sur�nyi, Tibor Ny�ri, Use of placental vascularization indices and uterine artery peak systolic velocity in early detection of pregnancies complicated by gestational diabetes, chronic or gestational hypertension, and preeclampsia at risk, Revista de Ginecolog�a y Obstetricia Szeged Hungr�a, pags. 161-169, 2016.

11.  Weichert A, Andreas Hagen, Michael Tchirikov, Ilka B, Reference Curve for the Mean Uterine Artery Pulsatility Index in Singleton Pregnancies. Centro de Diagn�stico Prenatal y Gen�tica Humana, Berl�n- Alemania, 2017.

12.  P�rez C, D�az M, Perez Y, Persistencia de muesca diast�lica en la flujometr�a doppler, Revista de Ginecolog�a y Obstetricia Cuba, 2015.

13.  Rolnik Wright y et al, ASPRE ensayo: el rendimiento de la detecci�n de la preeclampsia, Revista de Ecograf�a, 2017.

14.  Dascau D y et al, Uterine Artery Doppler Flow Indices in Pregnant Women During the 11 Weeks + 0 Days and 13 Weeks. Diario de Medicina Cl�nica de Runmania, 2017.

15.  Arauz J, Leon J, Vel�squez P, Velocimetr�a Doppler de la arteria umbilical y resultado perinatal, Revista de Ginecolog�a y Obstetricia de Mexico, 2018.

16.  V. M y et al, Tamizaje en el primer trimestre del embarazo. Art�culo de revision, 2015.

17.  Yousuf S, Abida Ahmad, Shazia Qadir, Utility of Placental Laterality and Uterine Artery Doppler Abnormalities for Prediction of Preeclampsia. El Diario de Obstetricia y Ginecolog�a de la India, 2016.

18.  Yu N, Hongyan Cui, Xu Chen, Ying Chang, First trimester maternal serum analytes and second trimester uterine artery Doppler in the prediction of preeclampsia and fetal growth restriction, Hospital central de Ginecolog�a y Obstetricia de China, 2017.

19.  Harskamp y et al, Preeclampsia: At Risk for Remote Cardiovascular Disease, The American Journal of the Medical Sciences, pags. 291 � 295, 2007.

20.  Maladkar M, Sankar S, Kamat K, Vitamin D Efficiency in Pregnancy: An Updated Viewpoint in Indian Scenario, International Journal of Clinical Medicine, pags.204-216, 2016.

21.  Heidrich y et al, Preeclampsia and long-term risk of cardiovascular disease: what do obstetrician-gynecologists know, BMC Pregnancy and Childbirth, pags.13.61, 2013.

22.  Lindheimer Marshall y et al, Hypertension in pregnancy Journal of the American Society of Hypertension, Volume 4, pags. 68 � 78, 2010.

23.  Lopes Ramos, Jos� Geraldo, Preeclampsia Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre- Brazil, Revista Brasilera de Ginecolog�a y Obstetricia, pags.496-512, 2017.

24.   S�ez N, Carvajal J. Tamizaje y prevenci�n de preeclampsia guiado por Doppler de arterias uterinas: revisi�n sistem�tica de la literatura. Rev Chil Obstet Ginecol 2012; 77(3): 235 - 242

 

 

�2020 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).