Resistencia antimicrobiana de enterobacterias y uso de antibi�ticos en pacientes de uci cl�nica Dame 2014

Antimicrobial resistance of Enterobacteriaceae and use of antibiotics in ICU patients Dame 2014

Resist�ncia antimicrobiana de Enterobacteriaceae e uso de antibi�ticos em pacientes de UTI Dame 2014

Carlos Eduardo Espinoza-Ch�vez I carlos.espinoza@unach.edu.ec https://orcid.org/0000-0002-0932-6299

Ver�nica Mercedes Cando-Brito II vcando@espoch.edu.ec https://orcid.org/0000-0001-9290-8523

Lu�s Salom�n Acosta-Acosta III luisacosta@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-5145-6994

Correspondencia: an_garcia@espoch.edu.ec Ciencias t�cnicas y aplicadas

Art�culo de investigaci�n

*Recibido: 18 de enero de 2020 *Aceptado: 31 de marzo de 2020 * Publicado: 26 de abril de 2020

I.                          Mag�ster en Bioqu�mica Cl�nica, Diploma Superior en Promoci�n y Prevenci�n de la Salud, Doctor en Bioqu�mica y Farmacia, Universidad Nacional de Chimborazo, Riobamba, Ecuador.

II.                            Mag�ster en Farmacia Cl�nica y Hospitalaria, Doctora en Bioqu�mica y Farmacia, Investigador Independiente, Escuela Superior Polit�cnica de Chimborazo, Riobamba, Ecuador.

III.                             Bioqu�mico��� Farmac�utico,��� Tecn�logo��� Qu�mico��� Especializaci�n� �Org�nico������������������������ Cl�nico,��������������� Investigador Independiente, Ecuador.

http://polodelconocimiento.com/ojs/index.php/es

Resumen

Introducci�n: La Organizaci�n Mundial de la Salud ha considerado la emergencia y diseminaci�n de la resistencia antimicrobiana como un problema prioritario. Por eso es importante dar a conocer los patrones y tendencias de sensibilidad en los diferentes hospitales del pa�s y el mundo para intensificar medidas estrictas de vigilancia y control del uso de antibi�ticos. Objetivos: determinar los microorganismos causantes de patolog�as en las muestras biol�gicas� de los pacientes de UCI de la cl�nica DAME; identificar las diferentes enterobacterias como microorganismos causantes de la patolog�a de los pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos; determinar la susceptibilidad antimicrobiana de los microorganismos aislados e identificados en muestras biol�gicas y evaluar estad�sticamente la resistencia de los microorganismos.

M�todos: Se determin� la resistencia antimicrobiana de las enterobacterias en pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos de la cl�nica DAME de la ciudad de Quito, provincia de Pichincha, emple�ndose 279 muestras biol�gicas, donde se aislaron e identificaron los microorganismos causantes utilizando el sistema Microgen, donde se comprob� la susceptibilidad antibi�tica mediante discos de papel impregnados de antibi�tico, determinando la sensibilidad por el di�metro del halo.

Resultados: Se determin� que los principales microorganismos causantes de infecciones nosocomiales en los pacientes, son Escherichia coli en un 47.4% y Klebsiella pneumoniae en un 29.5%. El 57% de cepas de enterobacterias son multirresistentes, de las cuales Klebsiella pneumoniae presenta un 74% de multirresistencia, Escherichia coli 54%, Pseudomona aeruginosa 50 % y Proteus mirabilis 16%.

Conclusiones: Los antibi�ticos con mayor resistencia a las enterobacterias estudiadas son las cefalosporinas de tercera y cuarta generaci�n y sulfatrimetoprim. La resistencia� antimicrobiana de las enterobacterias es un problema significativo, debido al uso inapropiado de antibi�ticos que favorece el desarrollo de los diferentes mecanismos de resistencia. Se recomienda realizar cultivo y antibiograma a todos los pacientes con cuadros infecciosos, antes de iniciar con terapia antibi�tica.

Palabras Claves: Resistencia antimicrobiana; enterobacteria; multirresistencia; halos de inhibici�n.

Abstract

Introduction: The World Health Organization has considered the emergence and dissemination of antimicrobial resistance as a priority problem. That is why it is important to raise awareness of patterns and trends of sensitivity in different hospitals in the country and the world to intensify strict surveillance and control measures for the use of antibiotics.

Objectives: To determine the microorganisms that cause pathologies in the biological samples of the Intensive Cuidate Unid patients of the DAME clinic; identify the different enterobacteria as microorganisms that cause the pathology of ICU patients; to determine the antimicrobial susceptibility of the microorganisms isolated and identified in the biological samples and statistically evaluate the resistance of the microorganisms.

Methods: The antimicrobial resistance of the enterobacteria was determined in Intensive Cuidate Unid patients of the DAME clinic in Quito city, Pichincha province, using 279 biological samples, where the causative microorganisms were isolated and identified using the Microgen system, where the antibiotic susceptibility was checked using paper discs impregnated with antibiotic, determining the sensitivity by the diameter of the halo.

Results: It was determined that the main microorganisms that cause nosocomial infections in patients are Escherichia coli in 47.4% and Klebsiella pneumoniae in 29.5%. 57% of enterobacteria strains are multiresistant, of which Klebsiella pneumoniae has 74% multiresistance, Escherichia coli 54%, Pseudomona aeruginosa 50% and Proteus mirabilis 16%. Conclusions: The antibiotics with greater resistance to the enterobacteria studied are the third and fourth generation cephalosporins and sulfatrimethoprim. The antimicrobial resistance of enterobacteria is a significant problem, due to the inappropriate use of antibiotics that favors the development of different resistance mechanisms. It is recommended to culture and antibiogram all patients with infectious diseases, before starting with antibiotic therapy.

Keywords: Antimicrobial resistance; enterobacteria; multirresistence; halos de inhibici�n.

Resumo

Introdu��o: A Organiza��o Mundial da Sa�de considerou a emerg�ncia e a dissemina��o da resist�ncia antimicrobiana um problema priorit�rio. Por esse motivo, � importante prestar aten��o aos pacientes e tend�ncias de sensibilidade em diferentes hospitais do pa�s e do mundo para intensificar medidas restritivas de vigil�ncia e controlar o uso de antibi�ticos.

Objetivos: Determinar os microrganismos causadores de patologias sem muta��es biol�gicas, dois pacientes na UTI da cl�nica DAME; Identificar as diferentes enterobact�rias como microorganismos causadores em dois pacientes patol�gicos na Unidade de Terapia Intensiva; Determinar a suscetibilidade antimicrobiana de dois microrganismos identificados e detectados em amostras biol�gicas e endossar estatisticamente a resist�ncia de dois microrganismos.

M�todos: Determinar a resist�ncia antimicrobiana de enterobact�rias em nossos pacientes da Unidade de Terapia Intensiva da cl�nica DAME na cidade de Quito, prov�ncia de Pichincha, para implementar 279 c�lulas biol�gicas; Incluindo a sensibilidade ao antibi�tico atrav�s de discos de papel impregnados com antibi�tico, determinando a sensibilidade do cabelo no di�metro do halo. Resultados: Os principais microrganismos causadores de infec��es n�o s�o conhecidos por nossos pacientes: Escherichia coli em 47,4% e Klebsiella pneumoniae em 29,5%. 57% das cepas enterobacterianas multirresistentes, Klebsiella pneumoniae apresentam c�lulas 74% multirresist�ncia, Escherichia coli 54%, Pseudomona aeruginosa 50% e Proteus mirabilis 16%.

Conclus�es: Os antibi�ticos com maior resist�ncia �s enterobact�rias estudadas nas terceiras cefalosporinas e gerados calcificados e sulfatrimetoprim. A resist�ncia antimicrobiana das enterobact�rias � um problema significativo, devido ao n�o uso de antibi�ticos que favorece ou desenvolve dois mecanismos de resist�ncia diferentes. Voc� recomendou cultura ou antibiograma para todos os pacientes com quadros infecciosos antes de iniciar a antibioticoterapia.

Palavras-chaves: Resist�ncia antimicrobiana; enterobact�rias; multi-resist�ncia; inibi��o halos.

Introducci�n

Determinar la resistencia antimicrobiana de las enterobacterias y el uso de antibi�ticos en pacientes de la UCI de la cl�nica D.A.M.E es importante por cuanto en los cultivos y antibiogramas realizados en los pacientes se identifican numerosas bacterias gram negativas siendo predominantes Escherichia coli y Klebsiella spp. Estas bacterias han podido desarrollar una buena resistencia a los antibi�ticos betalact�micos como son: penicilinas, cefalosporinas y aztreonam, que habitualmente eran efectivos y con una alta actividad bactericida en los a�os pasados. Las infecciones provocadas por microorganismos resistentes a muchos antibi�ticos, es un problema cuando se debe establecer un tratamiento con antibi�ticos, que sea el correcto y que adem�s no favorezca el desarrollo de otros mecanismos de resistencia bacteriana (1).

Para la presente investigaci�n se plante� el objetivo general �Determinar la resistencia antimicrobiana de las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en pacientes de UCI de la cl�nica D.A.M.E.� para lo cual se procedi� a determinar los microorganismos causantes de patolog�as en las muestras biol�gicas de los pacientes de UCI de� la cl�nica D.A.M.E; identificar las diferentes enterobacterias como microorganismos causantes de la patolog�a de los pacientes de UCI; determinar la susceptibilidad antimicrobiana de los microorganismos aislados e identificados en las muestras biol�gicas de los pacientes de la UCI y aplicar un an�lisis estad�stico para evaluar la resistencia.

Las bacterias gramnegativas son las m�s frecuentes en las infecciones de v�as urinarias y de v�as respiratorias, mientras que las bacterias grampositivas son las que predominan las infecciones quir�rgicas y en las bacteriemias nosocomiales (2�4). Las enterobacterias producen infecciones comunitarias y nosocomiales y pueden causar cualquier tipo de enfermedades infecciosas como: infecciones respiratorias, urinarias, del sistema nervioso central, de heridas quir�rgicas. Son de gran importancia en el �mbito hospitalario ya que frecuentemente presentan multirresistencia a los antimicrobianos (5,6)

Las enterobacterias que pueden causar bacteriemias e infecciones del sistema nerviosos central son las capsuladas como son Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae (5). Estas pueden alcanzar el torrente sangu�neo a partir de infecciones de v�as urinarias, de v�as respiratorias o de infecciones de heridas; la bacteriemia depende de la cantidad de microorganismos y de las condiciones del paciente (7).

La resistencia bacteriana es la capacidad que tiene un microorganismo para desarrollarse en presencia de un antibi�tico a dosis terap�uticas (8). Esto quiere decir que los microorganismos sobreviven a una concentraci�n mayor de la que se puede alcanzar a nivel sangu�neo, ya sea por su toxicidad o porque aumenta su excreci�n (9) La resistencia a los antimicrobianos por parte de las bacterias es una respuesta inevitable del uso de los antimicrobianos; as� la exposici�n continua de antibi�ticos en el �mbito hospitalario forja una selecci�n de bacterias resistentes, lo que disminuye la efectividad de la terap�utica con antibi�ticos en infecciones importantes (10). La rapidez de c�mo surge y de c�mo se disemina entre las bacterias est� determinada por la cantidad de antibi�ticos espec�ficos usado en un ambiente concreto (11,12)

La Organizaci�n Mundial de la Salud OMS considera que: �El abuso de los antibi�ticos es una de las principales causas del incremento de la resistencia bacteriana, uno de los mayores problemas

de salud p�blica� (13). El empleo de los antibi�ticos como medida preventiva contribuye a crear resistencias por parte de los microorganismos. La resistencia a los antimicrobianos es cada vez m�s com�n entre los microorganismos pat�genos (14,15). La resistencia a los antimicrobianos por las bacterias tiene como una consecuencia la producci�n de infecciones por microorganismos pat�genos resistentes, que aumentan la morbimortalidad, por lo tanto, ser� mayor el coste de los tratamientos ya que se requerir�n antibi�ticos m�s t�xicos y m�s caros para tratar estas infecciones (11).

El uso masivo de antibi�ticos ha llevado a un desequilibrio de las poblaciones microbianas que naturalmente eran sensibles a los antimicrobianos (16). Estos microorganismos tienen la capacidad de desarrollar o adquirir mecanismos de resistencia muy eficaces que neutralizan o impiden el efecto de los antimicrobianos (2).

Los factores que contribuyen para la aparici�n de resistencia antimicrobiana, seg�n describe BERR�OS (2005) (17) son: La prescripci�n prescribir formal o libremente de medicamentos antibi�ticos para uso terap�utico en humanos o animales. El uso generalizado de antibi�ticos en pacientes inmuno-comprometidos y en las unidades de cuidados intensivos hospitalarios.� La dosis o duraci�n inadecuada del tratamiento antimicrobiano (18). El desconocimiento de los perfiles de sensibilidad de los diferentes g�rmenes teniendo en cuenta la flora local de cada instituci�n o comunidad. En el �mbito hospitalario ocurre principalmente por la no aplicaci�n de normas b�sicas de bioseguridad, lo que implica la transmisi�n persona a persona, por el personal en contacto con los pacientes (19).

M�todos

Tipo de estudio

Estudio observacional de car�cter descriptivo, anal�tico correlacional

Universo y muestra

La poblaci�n de estudio son los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de la cl�nica D.A.M.E. de la ciudad de Quito, de los cuales, se utiliz� como material de estudio 279 muestras biol�gicas entre las que se encuentran: sangre, secreci�n traqueal, orina, absceso, cat�ter, l�quido pleural, l�quido cefalorraqu�deo, exudado de herida y secreciones.

Variables

Dependiente.

Pacientes de UCI Cl�nica D.A.M.E. 2014

Independiente. Resistencia Antimicrobiana Procedimiento

a)                  Toma de muestras: La toma de muestras a los pacientes de UCI lo realiz� el personal de las �reas de fisioterapia respiratoria y enfermer�a.

b)                 Siembra de las muestras

Secreci�n Traqueal

Las muestras se diluyeron 1:100 con soluci�n salina. y se procedi� a sembrar en los medios Agar Sangre y MacConkey.

Muestras de orina

Siembra directa con una asa calibrada de 0,01ml en los medios apropiados.

Hemocultivo

Se tom� 5 ml se sangre en forma as�ptica y se deposit� en los frascos dispuestos para esto, se incub� 4 d�as y se resembr� en Agar Sangre y MacConkey.

Secreciones en general

Se inocul� en los medios agar sangre y MacConkey, y se estri� con una asa calibrada en tres direcciones.

c)                  Identificaci�n

Se lo realiz� en la bater�a MID-64 Microgen� Gram (-) ID Panel A y se identific� en funci�n de la siguiente tabla

Fuente. Microgen Bioproducts Ltda.

d)                 Determinaci�n de la susceptibilidad antibi�tica

Se realiz� mediante el m�todo de difusi�n del disco; para determinar si es sensible, sensibilidad intermedia resistente.

e)                                     An�lisis estad�stico

Se realiz� el an�lisis de Chi cuadrado en el programa Microsoft Office Excel 2013

Resultados

Se recopil� 279 muestras biol�gicas referidas al servicio de Microbiolog�a de la Unidad de Cuidados Intensivos para el respectivo estudio microbiol�gico.

Tabla 1. Distribuci�n de muestras biol�gicas analizadas en microbiolog�a

Elaborado por: Carlos Espinoza

Tabla 2. Distribuci�n de bacterias aisladas en pacientes de la UCI

Elaborado por: Carlos Espinoza

Tabla 3. Distribuci�n de enterobacterias y Pseudomona aisladas

Elaborado por: Carlos Espinoza

Tabla 4. Distribuci�n de microorganismos seg�n resistencia frente a los antibi�ticos

Elaborado por: Carlos Espinoza

Tabla 5. An�lisis estad�stico mediante CHI cuadrado para determinar la dependencia de multirresistencia con el tipo de antibi�tico

Elaborado por: Carlos Espinoza

Ho: X� calculado ≤ X� cr�tico. La resistencia bacteriana no depende del tipo de antibi�tico. Ha: X� calculado > X� cr�tico. La resistencia bacteriana depende del tipo de antibi�ticos Criterio de rechazo: se rechazar� la Ho si X� es mayor al X� cr�tico

X� cr�tico con 5% de significancia y 7 grados de libertad: 14.07 X� calculado: 49.99

Decisi�n. X� calculado es mayor al X� cr�tico, por lo tanto se rechaza Ho.

Discusi�n

Se obtiene mayor n�mero de muestras de orina y secreci�n traqueal, porque los pacientes ingresados en las unidades de UCI dependen del sondaje uretral, y de ventiladores mec�nicos, que son t�cnicas agresivas a las que son sometidos los pacientes, que con el paso de los d�as conlleva a producirse infecciones. Resultados que se corroboran con lo que dice Gal� Navarro (2010) (20) en su art�culo Enterobacterias. Antibioticoterapia: �41-42% de las principales infecciones nosocomiales adquiridas en la UCI son de v�as respiratorias, y que las infecciones urinarias vinculadas a la sonda vesical, aparece en segundo lugar�.

En las infecciones encontradas dentro de la UCI de la cl�nica D.A.M.E. en su mayor�a son producidas por Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae lo que concuerda con lo que dice Kaba Acoriyea (21) (2007) en su libro �La infecci�n nosocomial, var�a de pa�s en pa�s, pero que los bacilos gramnegativos m�s frecuentes son la Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumoniae y Pseudomona y Enterococcus�.

Hay un mayor desarrollo de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, su desarrollo podr�a deberse a contaminaci�n del tracto digestivo. Gal� Navarro (2010) (20) indica que �dentro de los microorganismos problem�ticos que son ya habituales en los hospitales son las enterobacterias, fundamentalmente la Escherichia coli�. Berrios (2005) (17) en su investigaci�n obtiene un 33.7

% de Klebsiella pneumoniae, porcentaje muy similar al 33.8 % determinado en esta investigaci�n; pero en la presente investigaci�n se determina un 55.88% de Escherichia coli y Pseudomona aeruginosa 2.94%, mientras que Berrios determina un 13.4% y 43.8% respectivamente. Torres Morera (22) (2002) dice que �la Pseudomona es considerada un pat�geno nosocomial, que emerge bajo presi�n del tratamiento con antibi�ticos de amplio espectro� mientras que la Escherichia coli es generalmente de origen end�geno, por lo tanto, se considera que en la cl�nica D.A.M.E se tiene un control adecuado de este tipo de microorganismos oportunistas.

Merino Plaza (6) (2012) en su libro, La infecci�n nosocomial. Resistencias bacterianas en pacientes cr�nicos dice: �Las infecciones causadas por bacilos gramnegativos multirresistentes, son un problema creciente en la unidades de cuidados intensivos (UCI) lo que confirma el 57 % de las enterobacterias aisladas en las muestras de pacientes de la UCI de la cl�nica D.A.M.E, presentan multirresistencia por producci�n de BLEE y resistencia frente a otros grupos de antibi�ticos, porcentaje que ligeramente superior al 43% determinado por Mart�nez, (23) (2003) en su estudio: Determinaci�n de B-lactamasas de espectro extendido en g�rmenes nosocomiales del Hospital San Jer�nimo, Monteira, la raz�n ser�a que en los �ltimos a�os ha aumentado la multirresistencia en las enterobacterias productoras de infecciones intrahospitalarias.

Mediante la prueba del Chi cuadrado con 5% de significancia y 7 grados de libertad se obtiene un valor de X� calculado de 49.99 que es mayor al 14.07 de X� cr�tico, se determina que la multirresistencia bacteriana a los antibi�ticos depende del tipo de antibi�tico usado, as� se observa que hay mayor resistencia frente a los betalact�micos.

Se identific� que los principales microorganismos causantes de infecciones nosocomiales en los pacientes internados en la UCI de la cl�nica D.A.M.E son las enterobacterias, Escherichia coli en un 47.4%, Klebsiella pneumoniae en un 29.5%, Proteus mirabilis en un 7.7 %, Staphylococcus aureus en un 6.4 %, Enterococcus 6.4% y Pseudomona aeruginosa 2.6%.

Se analizaron muestras de orina, secreci�n traqueal, sangre, l�quido pleura, l�quido cefalorraqu�deo, secreciones y pus de herida, donde un 64% de las muestras analizadas fueron orina con un 33% y secreci�n traqueal con un 31%, en las que se aislaron con mayor frecuencia Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae.

Mediante an�lisis estad�stico se determin� que el desarrollo de multirresistencia bacteriana frente a los antibi�ticos est� relacionado con el tipo de bacteria, con el uso previo de antibi�ticos, con el tipo de antibi�tico, y no depende de la unidad hospitalaria de procedencia del paciente ingresado en la UCI ni del tipo de muestra.

La multirresistencia observada en las enterobacterias fue en Klebsiella pneumoniae un 74%, en Escherichia coli un 54%, Pseudomona aeruginosa un 50 % y en Proteus mirabilis un 16%. Los antibi�ticos a los que mayor resistencia presentaron las enterobacterias estudiadas son las cefalosporinas de tercera y cuarta generaci�n y sulfatrimetoprim; la amikacina es el antibi�tico frente a la que hay un 89% de sensibilidad.

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