Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y preservada (nuevos fármacos como sacubitrilo/valsartán, sglt2i)

Resumen

La insuficiencia cardíaca (IC) constituye uno de los principales problemas de salud pública a nivel global, con elevada prevalencia, morbimortalidad y costos sanitarios crecientes. Se trata de un síndrome clínico complejo caracterizado por síntomas y signos derivados de alteraciones estructurales o funcionales del corazón, que resultan en gasto cardíaco insuficiente y/o elevadas presiones intracardiacas. La clasificación contemporánea se basa en la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), distinguiendo tres fenotipos: IC con FE reducida (IC-FEr, ≤40%), IC con FE levemente reducida (41–49%) e IC con FE preservada (≥50%). Esta distinción no solo refleja diferencias fisiopatológicas, sino también una respuesta terapéutica divergente.

Durante décadas, el manejo farmacológico de la IC-FEr se sustentó en inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), betabloqueantes y antagonistas de mineralocorticoides, logrando mejorar la supervivencia pero sin erradicar la elevada tasa de hospitalizaciones y progresión de la enfermedad. En contraste, la IC-FEp permanecía sin tratamientos con impacto pronóstico demostrado, limitándose al control sintomático y de comorbilidades.

La incorporación de nuevas clases terapéuticas ha transformado el abordaje. Sacubitrilo/valsartán, un inhibidor dual de neprilisina y receptor de angiotensina II (ARNI), demostró en el ensayo PARADIGM-HF una reducción significativa de la mortalidad cardiovascular y hospitalización por IC en pacientes con IC-FEr, posicionándose como sustituto preferente de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Su inicio temprano en pacientes hospitalizados también ha mostrado seguridad y eficacia en el ensayo PIONEER-HF.

Por otra parte, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2i), inicialmente diseñados como antidiabéticos, han emergido como agentes cardiovasculares y renales de amplio espectro. Los ensayos DAPA-HF y EMPEROR-Reduced evidenciaron beneficio en IC-FEr independientemente del estado diabético, mientras que EMPEROR-Preserved y DELIVER confirmaron la eficacia en IC-FEp, reduciendo hospitalizaciones por IC y mejorando la calidad de vida. Estos resultados sitúan a los SGLT2i como la primera clase farmacológica con beneficio consistente en todo el espectro de FEVI.

En la práctica clínica, el tratamiento integral de la IC-FEr se basa actualmente en cuatro pilares: ARNI, betabloqueantes, antagonistas de mineralocorticoides e inhibidores SGLT2. En IC-FEp, los SGLT2i representan el estándar emergente de cuidado, mientras que sacubitrilo/valsartán puede considerarse en subgrupos seleccionados. Los beneficios de estas terapias se acompañan de un perfil de seguridad favorable, aunque requieren vigilancia de hipotensión, disfunción renal, hiperpotasemia y riesgo de infecciones genitales.

En conclusión, sacubitrilo/valsartán y los inhibidores SGLT2 han redefinido el paradigma del tratamiento de la IC. Su implementación temprana y combinada ofrece mejoras sustanciales en mortalidad, hospitalización y bienestar de los pacientes, consolidándose como avances terapéuticos más relevantes en cardiología en la última década.