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Prevalencia de genotipos de Virus del Papiloma Humano de alto y bajo riesgo en mujeres ecuatorianas

 

Prevalence of high- and low-risk human papillomavirus genotypes in Ecuadorian women

 

Preval�ncia de gen�tipos de papilomav�rus humano de alto e baixo risco em mulheres equatorianas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: dnaranjo@clonallyxcorporation.org

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 26 de junio de 2025 *Aceptado: 24 de julio de 2025 * Publicado: �27 de agosto de 2025

 

       I.          Departamento de Biolog�a Molecular. Centro de Biociencias Clonallyx Corporation. Quito, Ecuador.

     II.          Departamento de Biolog�a Molecular. Centro de Biociencias Clonallyx Corporation. Quito, Ecuador.

   III.          Departamento de Biolog�a Molecular. Centro de Biociencias Clonallyx Corporation. Quito, Ecuador.

   IV.          Departamento de Biolog�a Molecular y Funcional. Centro de Biociencias Clonallyx Corporation. Quito, Ecuador.

 

Resumen

Ecuador, como pa�s en v�as de desarrollo, tiene alta incidencia de enfermedades virales representando un gran problema para la salud p�blica. Aunque desde el a�o 2020 se difunden campa�as de vacunaci�n contra el Virus de Papiloma Humano en ni�os y ni�as de 9 a 14 a�os, factores como la falta de conocimiento en educaci�n sexual se suma a la problem�tica, debido a las relaciones sexuales tempranas, la promiscuidad, mujeres con alto n�mero de embarazos, el parto en edades tempranas, la inmunosupresi�n, el uso prolongado de anticonceptivos y la desnutrici�n, aumentan el riesgo de contraer la infecci�n. La Organizaci�n Mundial de la Salud cataloga al Virus del Papiloma Humano como un problema mundial debido a que el 94% de muertes en el 2022 se deben a c�ncer de cuello uterino. El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de casos positivos que se han registrado en las diversas provincias del Ecuador a trav�s del tiempo entre 2015 a 2020 mediante estudios publicados. Los resultados arrojan que� en el 2015 el genotipo 66 de alto riesgo en azuay, genotipo 58 en la zona literal, genotipo 16 y 18 en Zamora Chinchipe, genotipo 39 en Guayaquil, y genotipo 16 en Loja para el 2020. En conclusi�n el Sur del Ecuador cuenta con m�s casos de genotipos de alto riesgo (16 y 18) causantes de c�ncer de cuello uterino.

Palabras Clave: Virus del Papiloma Humano (VPH); genotipos; lesiones cervicouterinas.

 

Abstract

Ecuador, as a developing country, has a high incidence of viral diseases, representing a major public health challenge. Although HPV vaccination campaigns have been implemented for children ages 9 to 14 since 2020, factors such as a lack of knowledge about sexual education contribute to the problem. These factors include early sexual intercourse, promiscuity, women with a high number of pregnancies, early births, immunosuppression, prolonged use of contraceptives, and malnutrition, all of which increase the risk of contracting the infection. The World Health Organization classifies the HPV as a global problem because 94% of deaths in 2022 will be due to cervical cancer. The objective of this study is to determine the prevalence of positive cases reported in the various provinces of Ecuador over time between 2015 and 2020 through published studies. The results show that in 2015 the high-risk genotype 66 in Azuay, genotype 58 in the literal area, genotypes 16 and 18 in Zamora Chinchipe, genotype 39 in Guayaquil, and genotype 16 in Loja for 2020. In conclusion, Southern Ecuador has more cases of high-risk genotypes (16 and 18) causing cervical cancer.

Keywords: Human Papillomavirus (HPV); genotypes; cervical lesions.

 

Resumo

O Equador, enquanto pa�s em desenvolvimento, tem uma elevada incid�ncia de doen�as virais, representando um grande desafio para a sa�de p�blica. Embora as campanhas de vacina��o contra o HPV tenham sido implementadas para crian�as dos 9 aos 14 anos desde 2020, fatores como a falta de conhecimento sobre educa��o sexual contribuem para o problema. Estes fatores incluem rela��es sexuais precoces, promiscuidade, mulheres com um elevado n�mero de gravidezes, partos prematuros, imunossupress�o, uso prolongado de contracetivos e desnutri��o, todos os quais aumentam o risco de contrair a infe��o. A Organiza��o Mundial de Sa�de classifica o HPV como um problema global porque 94% das mortes em 2022 ser�o devidas ao cancro do colo do �tero. O objetivo deste estudo � determinar a preval�ncia de casos positivos notificados nas v�rias prov�ncias do Equador ao longo do tempo entre 2015 e 2020 atrav�s de estudos publicados. Os resultados mostram que em 2015 o gen�tipo de alto risco 66 em Azuay, o gen�tipo 58 na �rea literal, os gen�tipos 16 e 18 em Zamora Chinchipe, o gen�tipo 39 em Guayaquil e o gen�tipo 16 em Loja para 2020. Em conclus�o, o sul do Equador tem mais casos de gen�tipos de alto risco (16 e 18) que causam cancro do colo do �tero.

Palavras-chave: Papilomav�rus Humano (HPV); gen�tipos; les�es cervicais.

 

Introducci�n

El virus del papiloma humano es agente viral infeccioso causante de c�ncer cervicouterino, que se transmite por relaciones sexuales, la Organizaci�n Mundial de la Salud, menciona que la magnitud del problema a escala mundial en el 2022 se alcanz� un total de 600 000 casos aproximadamente, ese mismo a�o el 94% de las 350 000 muertes fueron causa por c�ncer de cuello uterino (American Cancer Society, 2023).� Esta enfermedad suele aparecer de manera asintom�tica por lo que por mucho tiempo puede pasar desapercibida provocando problemas en la salud f�sica, mental y social en las mujeres (Palacios,2021).

� Infecta las c�lulas epiteliales escamosas y glandulares, produciendo afecciones tanto en la piel como en las mucosas y, de acuerdo con el tipo de infecci�n se puede conducir o no al desarrollo de c�ncer. La infecci�n de Virus del Papiloma Humano de bajo riesgo producen verrugas benignas en el tracto genital son genotipo de 6 y 11, por otro lado, los genotipos de alto riesgo y clasificados altamente oncog�nicos son de tipo 16 y 18 y en su mayor�a se encuentran m�s del 99% en c�ncer c�rvix. (Lelo, y otros, 2012).

�� En el 2023 se dispuso a nivel mundial vacunas que protegen contra los genotipos de alto riesgo 16 y 18, este tipo de vacunas han demostrado ser eficaces para prevenir la infecci�n y c�ncer de cuello uterino. (OMS, 2023). En Ecuador, en el a�o 2020 el Ministerio de Salud P�blico implement� vacunas trivalentes totalmente gratis, junto con una campa�a de vacunaci�n en ni�os y ni�as de 9 a 14 a�os, cabe mencionar que hasta la actualidad se contin�a con la vacunaci�n contra el Virus del Papiloma Humano .� (MSP, 2024).

���� Los factores m�s comunes del porque se da esta enfermedad, es la falta de conocimiento en educaci�n sexual, embarazos adolescentes, personas con inmunosupresi�n, fumadores, son factores que est�n asociados a estimular la progresi�n del virus. En la adolescencia con el aumento de actividad sexual y diversas parejas sexuales, la transmisi�n se intensifica, as� como tambi�n en mujeres que consumen anticonceptivos orales, los cambios hormonales conducen a la inmunomodulaci�n, con mayor susceptibilidad al desarrollo de neoplasias cervicales. (Merch�n & Mu�iz, 2020).�

���� El aporte real de esta b�squeda epidemiol�gica en las diferentes zonas del Ecuador en el a�o 2015 al 2020, son para priorizar el tema sobre la infecci�n de Virus del Papiloma Humano (VPH) en nuestro pa�s, ya que juega un papel importante y� a lo largo de los a�os sigue siendo un problema complejo e inconcluso con altas tasas de prevalencia, donde los registros no arrojan datos oficiales sobre la morbimortalidad de c�ncer cervicouterino. Hasta el momento en las investigaciones de los diferentes autores buscan relacionar los factores socioecon�micos y que tipo de genotipos son m�s prevalentes en los casos de cada estudio.

 

Infecci�n por VPH

1.1. Organizaci�n Gen�mica

� �Los papilomas virus humanos pertenecen a la familia Papilomaviridae, son virus peque�os de 50nm de di�metro, tienen c�pside icosa�drica compuesta por 72 caps�meros, tienen ADN (�cido desoxiribonucleico) circular de doble cadena con 8 mil pares de bases, consta de 3 zonas: una regi�n de control y dos genes de expresi�n tard�a. (Cort�s, 2017).�

����� Los VPH poseen un genoma que se encuentra organizado de una forma peculiar, est� constituido por los marcos de lectura abiertos, en donde se produce una superposici�n de los genes, obedeciendo a que el genoma viral se encuentra encriptado con los mensajes gen�ticos (Ojeda, 2022).

 

1.2. Ciclo viral

����������� � Las oncoprote�nas de alto riesgo modulan la funci�n de una variedad de prote�nas involucradas en el control del ciclo celular y replicaci�n del genoma celular. Las prote�nas E6 y E7 son las principales oncoprote�nas del Virus del Papiloma Humano, capaces de unirse a p53 y pRb, respectivamente, inhibirlas funcionalmente e inducir la degradaci�n por la v�a de la ubiquitina � proteosoma. Adem�s, producen la expresi�n de la subunidad catal�tica de la enzima telomerasa, denominada TERT (telomerase reverse transcriptase), la cual promueve la inmortalidad celular, la interacci�n con c�lulas proliferativas como son las del cuello uterino (epitelio inestable), impiden la correcta reparaci�n del ADN (�cido desoxiribonucleico), conducen a una inestabilidad gen�mica y aumentan la probabilidad de desarrollar mutaciones espec�ficas esenciales para la progresi�n a un c�ncer. (Cort�s, 2017).� �

1.3. Aspectos Fisiopatol�gicos

���� Los� Virus del Papiloma Humano son virus del alto tropismo por hu�sped y tejidos, tienen alta afinidad y preferencia por infectar epitelios escamosos diferenciados o estratificados, como la piel y mucosas tales como los genitales, la anal, la bucal y v�as respiratorias. Los epitelios tienen procesos de maduraci�n desde las capas basales hasta las capas superficiales lo cual este hecho es importante para la replicaci�n del virus. (Nu�ez, 2023).���

���� Venegas Gino, en el 2017, menciona que solo una peque�a porci�n de las infecciones de Virus del Papiloma Humano progresa a c�ncer, algunos factores, externos y propios de cada hu�sped son responsables en el proceso de carcinog�nesis. �stos son algunos de los cofactores que se han postulado en el desarrollo de displasias de alto grado:

a)     El tipo de Virus del Papiloma Humano de alto riesgo

b)     Susceptibilidad gen�tica

c)     Condiciones del hu�sped que comprometen la inmunidad

d)     Factores ambientales

 

 

 

2. Virus de Papiloma Humano como problema mundial

2. ��� 2.1.� Prevalencia a desarrollar VPH de alto riesgo

� La mayor prevalencia de cepas de Virus del Papiloma Humano de alto riesgo (16,18,31,33,35,45,51,52,58,59) se encuentran en �frica y Am�rica Latina, donde se concreta que las tasas m�s altas de contagio se encuentran en las regiones de �frica, Sub-Sahara y Am�rica del sur. (Falcon & Carrero, 2021).

3. �2.2. Virus del Papiloma Humano en Am�rica Latina

����� La Organizaci�n Mundial de la Salud estim� que para el a�o 2017 la tasa de Virus del Papiloma Humano en Am�rica latina y el caribe era un total del 16.1%. Adem�s, se estima que el c�ncer de cuello uterino es la segunda causa de muerte, ya que aproximadamente 22,8 por cada 100.000 mujeres/a�o, un porcentaje alto y preocupante para Am�rica Latina. (Vega, Mercado, & Peralta, 2023).

������ Cada a�o se diagnostican alrededor de 72,719 nuevos casos de este c�ncer y alrededor de 36,797 mujeres mueren por esta enfermedad equivalente a un 52% , cuya� edad va entre los 29 a los 50 a�os (OPS,2022).

����� 2.3.Virus del Papiloma Humano en Ecuador

���� Ecuador al ser un pa�s en v�as de desarrollo, tiene una relaci�n demogr�fica, cl�nica y gen�tica que son de los principales factores implicados para el desarrollo de esta enfermedad viral. Aunque la situaci�n epidemiol�gica del c�ncer de c�rvix por Virus del Papiloma Humano en el Ecuador es compleja e inconclusa, ya que los datos generados en las diferentes investigaciones proporcionan registros que difieren en la morbimortalidad en la regi�n por este tipo de c�ncer(MedlinePlus,2023). En la actualidad existen m�ltiples discrepancias con respecto a la prevalencia de las frecuencias genot�picas circulantes de Virus del Papiloma Humano en el Ecuador, ya que no existe una estandarizaci�n sobre los m�todos de detecci�n diagn�stica del virus. Por ende, aproximadamente, 20/100 000 mujeres padecen este tipo de c�ncer y se presentan 1 200 casos nuevos anualmente. Seg�n las cifras del Instituto Nacional de Estad�sticas y Censos del Ecuador, de estas mujeres, 300 fallecen por esta causa. Seg�n los datos publicados por la Organizaci�n Panamericana de la Salud, hasta el a�o 2013, la cobertura de la citolog�a es muy baja, aproximadamente un 28%. (Vuele, y otros, 2022).

Al realizar la determinaci�n de Virus del Papiloma Humano de alto riesgo en pacientes con citolog�a cervical con diagn�stico de lesiones premalignas o malignas se determin� mayor prevalencia en mujeres de la regi�n Sur del Ecuador (Loja, Zamora y el Oro), se analiz� que las muestras positivas para Virus del Papiloma Humano corresponden al 64,5% del total de pacientes estudiadas, con una alta prevalencia de los genotipos 16 Y 18, seguido de genotipos como el 51 y 58. (Falc�n & Carrero, 2021)

Cabe mencionar que el Virus del Papiloma Humano (VPH), puede afectar hasta el 20% de la poblaci�n en cierto momento debido a que la incidencia de la infecci�n var�a dependiendo del tipo de virus (Nu�ez,2023).

3. Cepas de alto y bajo riesgo

���� Se ha logrado identificar Virus del Papiloma Humano en lesiones de mucosas ocasionando tumores como tambi�n en invasi�n de superficies cut�neas dando aparici�n de verrugas, hasta el momento existen algunos tipos que se clasifican de acuerdo a sus genomas y al grado de riesgo. Los de bajo riesgo son 6,11,32,42,43,44,54 y 81 estos est�n asociados a condilomas, los de riesgo intermedio son 50,51,52,53,58, 83, y los de alto riesgo son 16,18,31,33,34,35,39,45,56,59,66,68 y 70, estos genotipos son muy comunes en las lesiones cervicales y se usan en diagn�sticos moleculares. (Navarro, y otros, 2011).

4. Enfermedades relacionadas por infecciones de Virus del Papiloma Humano

���� La mayor�a de mujeres se realizan la Prueba de Papanicolau (PAP) como un examen de rutina van desde las edades de 21 a 65 a�os, debe realizarse aunque se haya recibido la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano o entrando en la menopausia. Si bien el Virus del Papiloma Humano es com�n en las mujeres menores de 30 a�os, suele desaparecer por su cuenta en dichas mujeres (MayoClinic,2022). Los ex�menes de Papanicolaou en conjunto con los ex�menes de Virus del Papiloma Humano, o estos por separados, son m�s �tiles en las mujeres mayores de 30 a�os. (OASH, 2021).

����� Este virus no es �nico ya que existen m�s de 200 tipos diferentes clasific�ndose en riesgo alto y riesgo bajo, como el Papilomavirus se clasifica en cepas de acuerdo a sus genes, las enfermedades m�s comunes que est�n relacionadas con los oncog�nicos de alto riesgo son c�ncer cervical, anal, vaginal, vulvar, peniano, orofar�ngeo, los de bajo riesgo se relacionan con condilomas y papilomatosis lar�ngea que afecta a la salud publica y son mas propensos a producir un c�ncer (Mogorvejo, Abad, & Rivas, 2023). Los carcinog�nicos probable de tipo 68 ocasionan c�ncer cervical y carcinog�nico posible de tipo 5,8, ocasionan carcinomas escamocelular de piel en epidermodisplasia verruciforme. (Sendagorta, Burgos, & Rodriguez, 2019). ����

4. 5. Factores de Riesgo y socioecon�micos

���� Los principales grupos de riesgo son las personas inmunocomprometidas , aunque tambi�n se confirma que el embarazo a temprana edad hace que el ectoc�rvix se ampli� m�s, facilitando la exposici�n de la mayor�a de mujeres que se realizan la Prueba de Papanicolau (PAP) como un examen de rutina, van desde las edades de 21 a 65 a�os, aunque hayan recibido la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano o entrando en la menopausia. Si bien el Virus del Papiloma Humano es com�n en las mujeres menores de 30 a�os, suele desaparecer por su cuenta en dichas mujeres. Los ex�menes de Papanicolaou en conjunto con los ex�menes de Virus del Papiloma Humano, o estos por separados, son m�s �tiles en las mujeres mayores de 30 a�os. (OASH, 2021).

El tener un sistema inmune d�bil puede ser otro de los factores por el cual se de con mayor facilidad esta enfermedad, debido a que aumenta su inmunidad en la zona con infecci�n aumentando el riesgo de que la enfermedad se vuelva grave (Instituto Nacional del C�ncer, 2023).

Ya que al iniciar una vida sexual temprana y tener m�ltiples parejas sexuales, son uno de los factores que m�s se asocian a desarrollar c�ncer de cuello uterino. La baja escolaridad y el bajo poder adquisitivo se suman a unos de los factores en pacientes positivos. Y adem�s incluyen otros factores como el tabaquismo y el uso prolongado de anticonceptivos. (Ochoa, Guarneros, Velasco, 2015).

 

5. 6. Screening y prevenci�n en mujeres con Virus del Papiloma Humano

�� ��Para la prevenci�n en este tipo de virus los estudios muestran una gran variabilidad en cuanto a la sensibilidad y especificidad de los distintos m�todos utilizados en el cribado del Virus del Papiloma Humano, dependiendo del uso del m�todo en s�, las caracter�sticas de la poblaci�n evaluada, el tipo de lesiones, la cantidad y calidad del material biol�gico. La infecci�n causada por este virus puede evidenciarse indirectamente mediante examen citol�gico o histopatol�gico a partir de cambios morfol�gicos sugestivos o directamente mediante pruebas moleculares que, a diferencia de los anteriores, permiten detectar el genoma e identificar el tipo viral involucrado. (Guglielmo & Rodriguez, 2010). �

��� En ocasiones las personas que est�n infectadas por el virus suelen tener un sistema inmune sano por lo que se suele controlar por medio de ex�menes rutinarios y con medicamentos espec�ficos, desapareciendo por completo en 8 meses o en dos a�os depende de cada organismo (Morris,2023).

 

Metodolog�a

�� Se realiz� una revisi�n bibliogr�fica de car�cter descriptivo de varias fuentes, art�culos cient�ficos, informes oficiales y varios reportes epidemiol�gicos publicados desde el 2015 hasta el 2020 , as� como tambi�n documentos oficiales del Ministerio de Salud P�blica, mediante el criterio de inclusi�n; documentos que reportan la prevalencia de genotipos del virus del Papiloma Humano en mujeres con nacionalidad Ecuatoriana.����������� Las variables tomadas en cuenta para el estudio fueron a�o de ejecuci�n, provincia, genotipos y la relaci�n con el factor socioecon�mico.

 

Resultados y discusi�n

6. ���� A trav�s de la recopilaci�n de datos de investigaciones realizadas en el Ecuador, el an�lisis fue efectuado mediante la implementaci�n de un dise�o epidemiol�gico, observacional y transversal.

 

Tabla 1 �Casos de Genotipos de alto y bajo riesgo en Ecuador desde el 2015 hasta el 2020�

 

AUTORES		LUGAR	GENOTIPO	FACTORES	A�O
Cabrera, Cardenas, Campoverde, & Ortiz.		Azuay	Alto riesgo genotipo 66 con un 3.2% y genotipos de bajo riesgo 42 y 54 un 2%	El 44% de las personas que salieron positivas son aquellas que no hab�an alcanzado estudios formales y muy pocas son analfabetas.	2015
(Concha, 2016)		Guayas, El Oro, Esmeraldas, Manab�, Santa Elena y Los R�os	Genotipo alto riesgo 58 con un 92%	En este estudio la situaci�n socioecon�mica menciona que el 79% son amas de casa y las dem�s ocupaciones son demasiado bajas en comparaci�n a la que prevalece, adicionando el nivel de estudio el cual en su mayor�a el nivel primario con un 39.2% y secundario 37% son los que m�s prevalecen a diferencia de niveles universitarios con un 13.1%.	2016
Dalgo, y otros		Zamora, Loja, y el Oro	Genotipo 16 con un 53.2% y el genotipo 18 con un 38,8%	Los niveles de educaci�n en este estudio el 68% permanece a niveles de primaria y de colegio 73%.	2017
Carri�n, Brito, Ant�nes, & Chango, 2017		Ca�ar	Del total de mujeres analizadas, el 34% result� positivo. 41.2% genotipo 31 y 20.6% genotipo 16	El 78% de las personas analizadas contaban con estudios, pero cabe recalcar que en su mayor�a la falta de instrucci�n, comunicaci�n y el habla en lengua quechua, limitan en gran medida sus conocimientos y la percepci�n de contraer Virus del Papiloma Humano.	2017
Carrero, y otros.		Regi�n altoandina	Positivos un 10,5% para� Virus del Papiloma Humano	No hay datos socioecon�micos ante este estudio, solo se muestra que el 60% de las participantes relacionados a la infecci�n, no utilizan m�todos anticonceptivos.	2018
Garcia, y otros, 2019		Guayaquil	39.5% de positivos con mayor frecuencia en genotipos 39 17.09%, seguido de 16, 6 y 58	Este estudio no proporciona datos socioecon�micos.	2019
Roman, y otros, 2020		Loja	El 35.6% resultaron positivos para el genotipo 16	De 13 mujeres estudiantes el� 76,9% (10) son positivas a� Virus del Papiloma Humano, de 56 amas de casa el 32,1% (18), de 14 que mencionan ser empleadas dom�sticas el 37,5% (5), de 5 profesionales el 40,0% (2) son positivas a la prueba respectivamente.	2020

 

���� De acuerdo a la revisi�n bibliogr�fica realizada en diferentes provincias del Ecuador y en diferentes a�os, los genotipos de alto riesgo son los que en el transcurso del tiempo se caracterizan por tener mayor prevalencia en la poblaci�n, pues desde el 2015 el genotipo 66 de alto riesgo en azuay, genotipo 58 en la zona literal, genotipo 16 y 18 en Zamora Chinchipe, genotipo 39 en Guayaquil, y genotipo 16 en Loja, son los m�s comunes hasta el 2020. Seg�n la revisi�n bibliogr�fica el Sur del Ecuador (Zamora y Loja), tienen mayor prevalencia de positivos con los genotipos de alto riesgo que pr�cticamente son aquellos que ocasionan c�ncer de cuello uterino (genotipo 16 y 18), recalcando en una poblaci�n con caracter�sticas de estudios hasta la primaria y amas de casa.

���� Al hacer una indagaci�n del genotipo m�s prevalente con el estudio del Mej�a & Henriquez, 2021 menciona a Chile, Costa Rica, M�xico, Nicaragua, Cuba, Colombia y Ecuador tienen alta prevalencia del Virus del Papiloma Humano (VPH) 16, pues asegura que Ecuador por el uso temprano y excesivo de anticonceptivos es un factor de riesgo. El c�ncer c�rvico uterino es la tercera forma de c�ncer m�s com�n entre las mujeres en todo el mundo, con un estimado de 569.847 nuevos casos y 311.365 muertes en 2018.

 

Conclusiones

���� Se concluye en este estudio que la prevalencia de positivos en genotipos de alto y bajo riesgos desde el 2015 al 2020 en mujeres ecuatorianas, las provincias de Zamora Chinchipe, Loja y Ca�ar en el 2017 son las las principales que cuentan con mayor n�mero de casos para genotipos de alto riesgo como 16,18 y 31, teniendo en com�n factores como la falta de instrucci�n educativa o s�lo estudios de primaria. Aunque los genotipos de bajo riesgo son pocos, las provincias de Azuay en 2015 y Guayaquil en 2019 no descartan la presencia de estos genotipos que con el pasar del tiempo siguen y seguir�n siendo un problema para la salud p�blica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Referencias

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