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Modelos de financiamiento de la salud p�blica en am�rica latina y su sostenibilidad

 

Public health financing models in Latin America and their sustainability

 

Os modelos de financiamento da sa�de p�blica na Am�rica Latina e a sua sustentabilidade

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: griofrio2@utmachala.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 18 de marzo de 2025 *Aceptado: 28 de abril de 2025 * Publicado: �20 de mayo de 2025

 

        I.            M�dica, Magister en Salud P�blica con Menci�n en Atenci�n Primaria en Salud, Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

      II.            Doctor en Medicina y Cirug�a, Magister en Gerencia en Salud para el Desarrollo Local, Especialista en Gerencia y Planificaci�n Estrat�gica en Salud, Especialista en Ginecolog�a y Obstetricia, Doctor en Ciencias M�dicas, Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

 

Resumen

Introducci�n: Este estudio se propuso describir los modelos de financiamiento de la salud p�blica en Am�rica Latina y su sostenibilidad a largo plazo, identificando fortalezas y debilidades en la gesti�n sanitaria.� Metodolog�a: Se realiz� una revisi�n narrativa. Se consultaron bases de datos como PubMed, Science Direct y SciELO, utilizando descriptores MeSH y DeCS en espa�ol e ingl�s. Se incluyeron estudios publicados entre 2019 y 2024 sobre modelos de financiamiento de la salud p�blica en pa�ses latinoamericanos, su sostenibilidad econ�mica y su impacto en la equidad. Resultados: Los hallazgos muestran la coexistencia de tres esquemas principales (Beveridge, Bismarck y mixto) que se aplican de forma diversa seg�n el contexto socioecon�mico de cada pa�s. Pese a los avances en cobertura y la implementaci�n de pol�ticas p�blicas para mejorar la asignaci�n de recursos, persisten la dependencia de ingresos fiscales vol�tiles, la fragmentaci�n de sistemas y la carga econ�mica directa considerable, lo que dificulta la sostenibilidad financiera. Conclusi�n: Se concluye que, si bien cada modelo presenta ventajas particulares, todos enfrentan retos comunes ligados a la gobernanza, la informalidad laboral y la insuficiente recaudaci�n fiscal. Para fortalecer la equidad y la eficiencia de la atenci�n sanitaria, resulta esencial diversificar las fuentes de financiamiento, modernizar la gesti�n y reforzar la coordinaci�n entre los distintos subsistemas.

Palabras clave: Financiamiento p�blico de la salud, Am�rica Latina, Administraci�n en salud p�blica, Indicadores de desarrollo sostenible.

 

Abstract

Introduction: This study aimed to describe public health financing models in Latin America and their long-term sustainability, identifying strengths and weaknesses in health management. Methodology: A narrative review was conducted. Databases such as PubMed, Science Direct, and SciELO were consulted, using MeSH and DeCS descriptors in Spanish and English. Studies published between 2019 and 2024 on public health financing models in Latin American countries, their economic sustainability, and their impact on equity were included. Results: The findings show the coexistence of three main schemes (Beveridge, Bismarck, and mixed) that are applied differently depending on the socioeconomic context of each country. Despite advances in coverage and the implementation of public policies to improve resource allocation, dependence on volatile tax revenues, system fragmentation, and the considerable direct economic burden persist, hindering financial sustainability. Conclusion: While each model offers unique advantages, all face common challenges related to governance, labor informality, and insufficient tax collection. To strengthen the equity and efficiency of healthcare, it is essential to diversify funding sources, modernize management, and strengthen coordination between the various subsystems.

Keywords: Public health financing, Latin America, Public health administration, Sustainable development indicators.

 

Resumo

Introdu��o: Este estudo teve como objetivo descrever os modelos de financiamento da sa�de p�blica na Am�rica Latina e a sua sustentabilidade a longo prazo, identificando pontos fortes e fracos na gest�o da sa�de. Metodologia: Foi realizada uma revis�o narrativa. Foram consultadas bases de dados como a PubMed, Science Direct e SciELO, utilizando os descritores MeSH e DeCS em espanhol e ingl�s. Foram inclu�dos estudos publicados entre 2019 e 2024 sobre os modelos de financiamento da sa�de p�blica nos pa�ses da Am�rica Latina, a sua sustentabilidade econ�mica e o seu impacto na equidade. Resultados: Os resultados mostram a coexist�ncia de tr�s esquemas principais (Beveridge, Bismarck e misto) que s�o aplicados de forma diferente consoante o contexto socioecon�mico de cada pa�s. Apesar dos avan�os na cobertura e da implementa��o de pol�ticas p�blicas para melhorar a aloca��o de recursos, persiste a depend�ncia de receitas fiscais vol�teis, a fragmenta��o do sistema e um significativo encargo econ�mico direto, dificultando a sustentabilidade financeira. Conclus�o: Embora cada modelo ofere�a vantagens �nicas, todos enfrentam desafios comuns relacionados com a governa��o, o emprego informal e a insuficiente cobran�a de impostos. Para refor�ar a equidade e a efici�ncia dos cuidados de sa�de, � essencial diversificar as fontes de financiamento, modernizar a gest�o e refor�ar a coordena��o entre os v�rios subsistemas.

Palavras-chave: Financiamento da sa�de p�blica, Am�rica Latina, Administra��o da sa�de p�blica, Indicadores de desenvolvimento sustent�vel.

 

Introducci�n

Los modelos de financiamiento de la salud p�blica representan mecanismos claves que buscan recaudar, gestionar y distribuir los recursos econ�micos para garantizar el acceso oportuno, equitativo, de calidad y calidez a los servicios de atenci�n sanitaria (1,2).

En Am�rica Latina predominan tres esquemas: el modelo Beveridge (impuestos y cobertura universal), el Bismarck (contribuciones al seguro social) y el modelo mixto, que combina ambos(3). El �xito de los sistemas financieros, va depender exclusivamente de la sostenibilidad fiscal, la finalidad de asegurar la cobertura universal, asegurando la calidad de servicios, de forma especial en las poblaciones vulnerables (4).

Latinoam�rica tiene un elevado costo p�blico en relaci�n al financiamiento en la salud, debido a que enfrente diversas limitaciones fiscales, desigualdades econ�micas e informalidad laboral (5). Por ello, se requieren pol�ticas p�blicas s�lidas que refuercen la gobernanza y optimicen el uso de recursos(6).

Organismos como la comisi�n econ�mica para Am�rica Latina y el Caribe (CEPAL) y la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) recomiendan destinar al menos el 6% del PIB a salud p�blica, y hasta un 6,7% para reducir significativamente el gasto directo de los ciudadanos(7,8).

En Chile, un estudio estim� que en 2012 el costo de atenci�n domiciliaria para el 20% de adultos mayores con dependencia moderada o severa fue del 0,45% del PIB, proyect�ndose un aumento al 0,58% para 2020 por el envejecimiento poblacional(9).

M�xico, en 2013, present� un gasto estimado entre 0,13% y 0,34% del PIB en funci�n del nivel de cobertura para atenci�n a la dependencia. En Uruguay, se proyect� que un modelo con cobertura del 60% para personas con dependencia severa habr�a costado un 0,19% del PIB; Costa Rica evalu� un modelo m�s amplio, con servicios de cuidado domiciliario, centros diurnos, teleasistencia y residencias, tomando como referencia experiencias de otros pa�ses y considerando la formalizaci�n del cuidado institucional(10)(11)12).

En Ecuador, el sistema de salud sigue un modelo mixto, financiado por el Estado mediante impuestos y aportes al seguro social(13). En 2021, el gasto p�blico en el sector sanitario fue del 5,19% del PIB, y en 2022 y 2023 se mantuvo en un 6,5% del PIB, con una participaci�n p�blica del 4,9% y un leve aumento del sector privado del 1,5% al 1,6%, estas cifras evidencian la necesidad de una planificaci�n financiera sostenida ante la creciente demanda por servicios de dependencia(14).

La revisi�n de la literatura sobre sistemas de salud en Am�rica Latina evidencia avances significativos; no obstante, persiste una brecha anal�tica en la comparaci�n sistem�tica de los modelos de financiamiento p�blico y su viabilidad a largo plazo; esta problem�tica adquiere especial relevancia ante los persistentes retos de eficiencia, equidad y cobertura, los cuales se agudizan en contextos marcados por la desigualdad y la fragmentaci�n institucional; abordar estos desaf�os mediante una revisi�n cr�tica permitir� identificar oportunidades de innovaci�n orientadas a la estandarizaci�n y sostenibilidad de los modelos de financiamiento en salud en el mediano y largo plazo(15,16).

Por ende, el objetivo de esta investigaci�n es describir los modelos de financiamiento de la salud p�blica en am�rica latina y su sostenibilidad mediante revisi�n bibliogr�fica con el prop�sito de identificar fortalezas y debilidades que permitan optimizar la gesti�n sanitaria en poblaciones latinoamericanas.

 

Metodolog�a

Este estudio es una revisi�n bibliogr�fica descriptiva transversal que eval�a modelos de financiamiento de la salud p�blica en Am�rica Latina y su sostenibilidad. La b�squeda se realizar� en Embase, PubMed, Science Direct y SciELO utilizando t�rminos MeSH/DeCS(Health Financing,Health Systems Public Health, desigualdades en la Salud

Cobertura Universal de Salud Sostenibilidad). Se incluir�n estudios de los �ltimos 5 a�os en ingl�s, espa�ol o portugu�s centrados en la regi�n y su impacto. Se emplear�n operadores booleanos (("financiamiento de la salud p�blica" OR "financiaci�n de la salud p�blica" OR "modelos de financiamiento en salud") AND ("Am�rica Latina" OR "Latinoam�rica" OR "Caribe") AND ("sostenibilidad financiera" OR "sustentabilidad fiscal" OR "viabilidad del financiamiento" OR "desaf�os del financiamiento") NOT "financiamiento privado) para refinar los resultados y asegurar la inclusi�n de estudios relevantes.

 

Resultados

En un primer momento se examinaron las caracter�sticas de los modelos de financiamiento en salud p�blica, destacando sus fuentes de financiamiento, caracter�sticas centrales, ventajas y desventajas. (ver tabla 1)

 

 

 

 

 

Tabla 1: Caracter�sticas de los modelos de financiamiento en salud p�blica

Fuente:� Elaboraci�n propia.

 

A partir de estos modelos se presenta una s�ntesis de los modelos de financiamiento vigentes en algunos pa�ses de Am�rica Latina, detallando el tipo predominante, sus principales fuentes de financiamiento y el porcentaje del gasto p�blico en salud con respecto al Producto Interno Bruto (PIB) correspondiente al a�o 2021. (ver tabla 2)

 

Tabla 2: Modelos de financiamiento vigente en algunos pa�ses de Am�rica latina

Fuente: Elaboraci�n propia

 

Finalmente, se analiza c�mo ha variado la inversi�n p�blica en salud en relaci�n con el porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB) en pa�ses latinoamericanos, considerando datos correspondientes a los a�os 2010, 2015 y 2020.

 

Tabla 3: Gasto p�blico en salud seg�n el PIB% en Am�rica Latina

Fuente: Organizaci�n Panamericana de la Salud (OPS). Gasto p�blico en salud en Am�rica Latina y el Caribe: tendencia reciente y desaf�os hacia la cobertura universal. Washington, D.C.: OPS; 2022(17).

 

Discusi�n

La adopci�n de modelos de financiamiento en salud p�blica en Am�rica Latina ha estado determinada por factores hist�ricos, econ�micos y pol�ticos que configuraron sistemas fragmentados y heterog�neos. Pa�ses como Argentina, Chile, M�xico, Uruguay y Ecuador han adoptado esquemas mixtos, combinando impuestos generales y contribuciones al seguro social, en respuesta a la necesidad de ampliar la cobertura en contextos de alta informalidad laboral, limitada capacidad recaudatoria y desigualdad estructural(11,15,18).Aunque esta estrategia diversifica las fuentes de financiamiento y fortalece la resiliencia fiscal, tambi�n perpet�a la segmentaci�n institucional y mantiene brechas de acceso(13,19).

En contraste, Cuba, Brasil y Venezuela han implementado el modelo Beveridge, basado en impuestos generales y en la provisi�n de acceso universal gratuito. Cuba, que destina cerca del 10,9 % de su PIB a salud p�blica, refleja un fuerte compromiso con la equidad(20). Sin embargo, la dependencia exclusiva de la financiaci�n estatal expone a estos sistemas a riesgos considerables ante crisis econ�micas, como evidencia la dr�stica reducci�n del gasto en Venezuela al 1,1 % del PIB(21).

Colombia, por su parte, aplica el modelo Bismarck, financiado mediante contribuciones obligatorias de empleadores y trabajadores(22). Aunque este modelo demuestra alta eficiencia y calidad para los sectores formales, su capacidad de lograr cobertura universal es limitada en un entorno donde la informalidad laboral supera el 50 %(23,24,25).

Desde una perspectiva cr�tica, el modelo Beveridge destaca en t�rminos de equidad poblacional, pero enfrenta dificultades de eficiencia en ausencia de una inversi�n p�blica constante(23,24). El modelo Bismarck, si bien es eficiente en poblaciones formalizadas, tiende a excluir sectores vulnerables(18). Ante estos desaf�os, el modelo mixto emerge como una alternativa m�s adaptable a las realidades latinoamericanas, al combinar flexibilidad financiera y expansi�n de cobertura(24). No obstante, su eficacia depende de una articulaci�n efectiva entre subsistemas, as� como de la reducci�n de la fragmentaci�n institucional y de la optimizaci�n de pol�ticas sanitarias y econ�micas p�blicas que garanticen un financiamiento sostenible(25,26).

Actualmente, pa�ses que han consolidado esquemas mixtos integrados, como Costa Rica y Uruguay, presentan mejores indicadores sanitarios. Costa Rica, con una inversi�n del 6,8 % del PIB en salud p�blica, la cual excede la meta establecida por la Organizaci�n Mundial de la Salud, logrando altos niveles de cobertura y equidad(27,28). Sin embargo, incluso estos modelos enfrentan presiones fiscales y desaf�os derivados del envejecimiento poblacional y las enfermedades cr�nicas(24,25,26).

Aunque en la �ltima d�cada se registraron aumentos moderados en el gasto p�blico en salud, como en los casos de Argentina y Colombia.", la mayor�a de los pa�ses a�n no alcanzan los niveles de inversi�n requeridos para garantizar cobertura universal efectiva. M�xico, en particular, mantiene niveles persistentemente bajos, limitando los avances en equidad y calidad asistencial(25,27,29).La sostenibilidad de los sistemas sanitarios en Am�rica Latina exige no solo mejoras t�cnicas, sino tambi�n un compromiso pol�tico expl�cito y el establecimiento de pol�ticas de Estado que prioricen la salud como un derecho social (30).

Actualmente coexisten propuestas de financiamiento en salud con ra�ces neoliberales y socialistas (27,28). Las primeras priorizan eficiencia, competencia y participaci�n privada, reflejando una l�gica de mercado (29). Las segundas promueven equidad, acceso universal y planificaci�n estatal, considerando la salud un derecho (30).

En estos sentidos se incluyen el financiamiento por desempe�o, el aseguramiento mixto y la descentralizaci�n siendo el neoliberal, frente a modelos basados en ciudadan�a, atenci�n primaria y cooperaci�n regional socialistas. Estas visiones frecuentemente se combinan en sistemas h�bridos, reflejando tensiones ideol�gicas en torno al rol del Estado y el mercado (31,32).

Actualmente, el Ecuador sostiene un modelo de financiamiento mixto en salud, sustentado en impuestos generales, contribuciones al seguro social y un gasto p�blico que alcanz� el 4,9 % del PIB en 2021. Sin embargo, a pesar de la diversidad de fuentes, persisten desaf�os importantes en t�rminos de eficiencia y equidad. En este contexto, la fragmentaci�n entre sectores p�blico y privado debilita la capacidad de garantizar un acceso universal efectivo; por tanto, es urgente fortalecer la articulaci�n interinstitucional y aumentar la inversi�n p�blica para consolidar un sistema m�s justo y sostenible. (6,7).

 

Conclusi�n

En Am�rica Latina predominan los modelos de financiamiento Beveridge, Bismarck y mixto, cada uno adaptado a realidades socioecon�micas particulares. Sin embargo, todos enfrentan limitaciones comunes asociadas a la fragmentaci�n institucional, la alta informalidad laboral y la dependencia de ingresos fiscales inestables.

El modelo mixto se configura como la estrategia m�s pertinente para la regi�n, dado que permite diversificar las fuentes de financiamiento y ampliar la cobertura en contextos de vulnerabilidad econ�mica. No obstante, su eficacia est� condicionada a la mejora en la coordinaci�n de los subsistemas, la eficiencia en la asignaci�n de recursos y el fortalecimiento de los mecanismos de equidad.

En el escenario global actual, los modelos de financiamiento en salud combinan influencias tanto neoliberales como socialistas, lo que se manifiesta en la adopci�n de sistemas mixtos e h�bridos. Por un lado, las propuestas neoliberales destacan la eficiencia, la competitividad y el protagonismo del sector privado. Por otro, las corrientes socialistas ponen el foco en la equidad, el acceso universal a los servicios de salud y la responsabilidad del Estado como garante de este derecho fundamental.

 

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