Manejo Integral de la Enfermedad de Still del Adulto: Un Enigma Clínico en Medicina Interna y Reumatologia

Comprehensive Management of Adult Still's Disease: A Clinical Enigma in Internal Medicine and Rheumatology

Gest�o abrangente da doen�a de Still do adulto: um enigma cl�nico em medicina interna e reumatologia

Johanna Nathaly Hidalgo Guevara I jhidalgog@unemi.edu.ec https://orcid.org/0009-0004-6004-2533

Eliana Lisbet Gaibor Colina II eli_lis_03@hotmail.com https://orcid.org/0009-0009-7859-6960

Anthony Andr�s L�pez Sol�rzano III Anthonyandreslopezsolorzano@gmail.com https://orcid.org/0009-0003-0786-3693

Daniela Estefan�a Ayala Cevallos IV daniela.ayalac@outlook.com https://orcid.org/0009-0000-6350-3949

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: jhidalgog@unemi.edu.ec

 

 

Ciencias M�dicas

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 17 de marzo de 2025 *Aceptado: 26 de abril de 2025 * Publicado: �15 de mayo de 2025

 

       I.          Mag�ster en Salud Publica con Menci�n en Atencion Primaria de Salud; M�dico General; Universidad Estatal de Milagro; Manab�; Ecuador

     II.          M�dico; Universidad de Guayaquil; Guayaquil, Ecuador

   III.          M�dico; Universidad de Guayaquil; Guayaquil, Ecuador

   IV.          M�dico; Universidad Central del Ecuador; Quito; Ecuador

Resumen

La enfermedad de Still del adulto es una condici�n inflamatoria sist�mica de origen desconocido que se caracteriza por fiebre alta, erupci�n cut�nea, artritis y afectaci�n de m�ltiples �rganos. A pesar de ser una enfermedad rara, representa un desaf�o diagn�stico y terap�utico para los m�dicos debido a su presentaci�n variable y a la falta de pruebas diagn�sticas espec�ficas. Para llevar a cabo esta revisi�n bibliogr�fica, se realiz� una b�squeda exhaustiva en bases de datos cient�ficas como PubMed, Scopus y Cochrane Library, utilizando t�rminos MeSH y palabras clave relevantes como "enfermedad de Still del adulto", "manejo", "tratamiento", "corticosteroides", "agentes biol�gicos". Se incluyeron estudios originales, revisiones sistem�ticas y metaan�lisis publicados en los �ltimos 15 a�os en espa�ol. Los datos extra�dos fueron analizados de forma cualitativa y cuantitativa, identificando las principales tendencias en el manejo de la enfermedad de Still del adulto. La enfermedad de Still del adulto plantea numerosos desaf�os en t�rminos de diagn�stico y tratamiento. Sin embargo, los avances en la investigaci�n y el desarrollo de nuevas terapias ofrecen esperanza para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados. Un enfoque multidisciplinario y personalizado es esencial para abordar la complejidad de esta enfermedad.

Palabras clave: manejo, tratamiento, corticosteroides, agentes biol�gicos.

 

Abstract

Adult-onset Still's disease is a systemic inflammatory condition of unknown origin characterized by high fever, rash, arthritis, and involvement of multiple organs. Despite being a rare disease, it poses a diagnostic and therapeutic challenge for clinicians due to its variable presentation and lack of specific diagnostic tests. To conduct this literature review, an exhaustive search was performed in scientific databases such as PubMed, Scopus, and Cochrane Library, using MeSH terms and relevant keywords like "adult-onset Still's disease," "management," "treatment," "corticosteroids," and "biological agents." Original studies, systematic reviews, and meta-analyses published in the last 15 years in Spanish were included. The extracted data was analyzed qualitatively and quantitatively, identifying the main trends in the management of adult-onset Still's disease. Adult-onset Still's disease presents numerous challenges in terms of diagnosis and treatment. However, advances in research and the development of new therapies offer hope for improving the quality of life for affected patients. A multidisciplinary and personalized approach is essential to address the complexity of this disease.

Keywords: management, treatment, corticosteroids, biological agents.

 

Resumo

A doen�a de Still do adulto � uma condi��o inflamat�ria sist�mica de origem desconhecida, caracterizada por febre alta, erup��o cut�nea, artrite e envolvimento de m�ltiplos �rg�os. Apesar de ser uma doen�a rara, representa um desafio diagn�stico e terap�utico para os m�dicos devido � sua apresenta��o vari�vel e � aus�ncia de exames de diagn�stico espec�ficos. Para conduzir esta revis�o de literatura, foi realizada uma pesquisa abrangente em bases de dados cient�ficas como a PubMed, Scopus e Cochrane Library, utilizando termos MeSH e palavras-chave relevantes como "doen�a de Still do adulto", "gest�o", "tratamento", "corticosteroides" e "agentes biol�gicos". Foram inclu�dos estudos originais, revis�es sistem�ticas e meta-an�lises publicadas em espanhol nos �ltimos 15 anos. Os dados extra�dos foram analisados ​​qualificada e quantitativamente, identificando as principais tend�ncias na gest�o da doen�a de Still do adulto. A doen�a de Still do adulto apresenta in�meros desafios em termos de diagn�stico e tratamento. No entanto, os avan�os na investiga��o e o desenvolvimento de novas terap�uticas oferecem esperan�a para melhorar a qualidade de vida dos doentes afetados. Uma abordagem multidisciplinar e personalizada � essencial para enfrentar a complexidade desta doen�a.

Palavras-chave: gest�o, tratamento, corticoster�ides, agentes biol�gicos.

 

Introducci�n

La enfermedad de Still del adulto fue descrita inicialmente por Bywaters en 1971. Es una entidad poco com�n, de etiolog�a desconocida, cuyo diagn�stico se basa en la combinaci�n de hallazgos cl�nicos y de laboratorio. Ha sido descrita en todos los continentes y en todos los grupos raciales. Se considera como una causa frecuente del s�ndrome de fiebre de origen desconocido. Caracter�sticamente, es una entidad de adultos j�venes y afecta igualmente a hombres y mujeres. En el 76 % de los pacientes la enfermedad se inicia antes de los 35 a�os y es poco com�n en pacientes mayores de 50 a�os (1).

Su etiolog�a es desconocida, pero que puede desencadenar un proceso patol�gico en pacientes gen�ticamente susceptibles que finalmente conduce a la activaci�n de una respuesta inflamatoria. IL-18 e IL-1β son factores claves en la patog�nesis causando la secreci�n de citocinas IL-6 y Th1, as� como la desregulaci�n de las c�lulas NK que conduce a la activaci�n de los macr�fagos (2).

Los valores de ferritina s�rica por encima de 3000 ng/mL (normal < 400 ng/mL) son de especial valor para establecer el diagn�stico. La ESA debe ser reconocida como posibilidad diagn�stica cuando tenemos un paciente con fiebre, rash y artritis, m�s a�n si tiene dolor far�ngeo e hiperferritinemia. Ocasionalmente, la ESA se presenta como fiebre de origen desconocido (3).

 

Metodolog�a

Para llevar a cabo esta revisi�n bibliogr�fica, se realiz� una b�squeda exhaustiva en bases de datos cient�ficas como PubMed, Scopus y Cochrane Library, utilizando t�rminos MeSH y palabras clave relevantes como "enfermedad de Still del adulto", "manejo", "tratamiento", "corticosteroides", "agentes biol�gicos". Se incluyeron estudios originales, revisiones sistem�ticas y metaan�lisis publicados en los �ltimos 15 a�os en espa�ol. Los datos extra�dos fueron analizados de forma cualitativa y cuantitativa, identificando las principales tendencias en el manejo de la enfermedad de Still del adulto.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Resultados

Manifestaciones cl�nicas

Tabla 1. Prevalencia de las principales manifestaciones cl�nicas de la enfermedad de Still del adulto.

Fuente: Casta�eda et al (4).

 

 

 

 

Figura 2. Erupci�n cut�nea observada en el curso de una enfermedad de Still del adulto. M�culas rosadas que se localizan en la extremidad superior y la ra�z del tronco.

Fuente: Pouchot (5).

Figura 3. Placas persistentes pruriginosas.

Fuente: Narv�ez (6).

La tr�ada caracter�stica de la ESA se caracteriza por fiebre elevada, exantema evanescente y afectaci�n articular. La fiebre es diaria, frecuentemente ≥ 39 ◦C y t�picamente en agujas. El exantema suele ser maculopapular, de coloraci�n asalmonada, en ocasiones pruriginoso, y afecta principalmente al tronco y la zona proximal de las extremidades. Con frecuencia coincide con los picos febriles y desaparece al remitir la fiebre (�exantema evanescente del residente�). En ocasiones, puede estar provocado por el roce de la piel o microtraumas locales (fen�meno de Koebner). La afectaci�narticular semanifiestapor artralgias o franca artritis (70-100%), con frecuencia sim�trica y poliarticular. Las articulaciones m�s frecuentemente afectadas son las rodillas, las mu�ecas, los tobillos y las manos. La afectaci�n de carpos es t�pica de la ESA y tiende a producir pinzamiento articular y anquilosis. La afectaci�n de las caderas y los hombros al inicio de la enfermedad es un signo de mal pron�stico. Otras manifestaciones frecuentes son: mialgias, dolor de garganta (faringitis no exudativa), adenomegalias dolorosas, hepatoesplenomegalia, pleuritis, pericarditis, dolor abdominal e infiltrados pulmonares. En ocasiones se presenta como fiebre de origen desconocido (FOD), hasta el punto de que alrededor del 10-15% de las FOD del adulto son debidas a ESA. La prevalencia de la principales manifestaciones de la ESA se muestran en la tabla 1 (4).

 

Formas evolutivas

Figura 4. Formas evolutivas de la enfermedad de Still del adulto. 1. Forma monoc�clica; 2. forma polic�clica; 3. forma cr�nica.

Fuente: Jamilloux (7).

Cl�sicamente, se han identificado tres perfiles evolutivos de la ESA (Fig. 4), basados en la evoluci�n de los s�ntomas a lo largo del tiempo:

�        Una forma sist�mica monoc�clica (30% de los casos) caracterizada por s�ntomas sist�micos claros y en primer plano en comparaci�n con los signos articulares. Esta forma evoluciona en un solo episodio continuo durante varias semanas o varios meses (en promedio, 9 meses), sin exceder 1 a�o. Por definici�n, no hay recidiva.

�        Una forma sist�mica polic�clica (30% de los casos) definida por la aparici�n de al menos dos episodios sist�micos o articulares, separados por intervalos de remisi�n cl�nica de m�s de 2 meses o incluso varios a�os. Los s�ntomas de reca�da no siempre son los mismos que los s�ntomas iniciales. El n�mero y la gravedad de los accesos es impredecible y muy variable de un paciente a otro, pero los s�ntomas tienden a ser menos intensos con el paso del tiempo.

�        Una forma cr�nica, con compromiso articular predominante (40%), que se asemeja a la artritis reumatoide seronegativa. Los signos sist�micos est�n presentes durante los primeros accesos de la enfermedad. Posteriormente, el reumatismo articular se desarrolla por cuenta propia y puede aparecer destrucci�n articular o, por el contrario, evoluciones anquilosantes como la cl�sica fusi�n bilateral no erosiva de los huesos del carpo (7).

 

Diagnostico

Signos biol�gicos. Ninguno es espec�fico de la ESA, pero existen dos que son sugestivos del diagn�stico: la leucocitosis con polimorfonucleares neutr�filos y la hiperferritinemia con descenso de su fracci�n glucosilada.

�       Leucocitosis: Una leucocitosis igual o superior a 15.000/mm3 con polinucleosis (>80%) es sugestiva del diagn�stico cuando se han descartado las causas infecciosas y hematol�gicas; est� presente en el 60% de los pacientes y a veces se han comunicado cifras superiores a 50.000/mm3. La presencia de mielemia no resulta excepcional. El mielograma y la biopsia de m�dula �sea s�lo muestran una m�dula rica y granulosa.

�       Hiperferritinemia y descenso de su fracci�n glucosilada: La hiperferritinemia, a veces considerable, que puede observarse en la ESA puede tener inter�s diagn�stico, ya que los valores observados son a menudo mucho mayores de lo que corresponder�a a un simple s�ndrome inflamatorio; no resultan excepcionales niveles iguales o superiores a 10.000 o, incluso, 100.000 ng/ml. Sin embargo, la hiperferritinemia no es constante y s�lo se encuentran valores superiores a cuatro veces lo normal en el 67% de los pacientes; a la inversa, la presencia de hiperferritinemia, incluso elevada, no es muy espec�fica. En cambio, las anomal�as de la glucosilaci�n de la ferritina parecen tener un mayor inter�s diagn�stico. En el curso de cualquier s�ndrome inflamatorio, se observa la disminuci�n de la fracci�n glucosilada de la ferritina, que pasa del 50-80% al 20-50%, probablemente debido a un fen�meno de saturaci�n de los mecanismos de glucosilaci�n. En la ESA, el porcentaje de ferritina glucosilada desciende mucho (≤ 20%), lo que traduce un fen�meno quiz� m�s espec�fico de la enfermedad. Sin embargo, son posibles las excepciones y pueden observarse niveles muy bajos de ferritina glucosilada en algunas infecciones graves y en los s�ndromes de activaci�n macrof�gica.

�       Otras pruebas de laboratorio: El s�ndrome inflamatorio es constante y a veces importante durante los accesos. Todas las prote�nas inflamatorias se encuentran elevadas. Una hipoalbuminemia, a veces profunda, y una anemia microc�tica con trombocitosis acompanan � al s�ndrome inflamatorio. Las pruebas inmunol�gicas s�lo tienen inter�s por su normalidad. A excepci�n de una hipergammaglobulinemia policlonal frecuente, no se encuentran estigmas de autoinmunidad ni, en particular, factor reumatoideo, anticuerpos antip�ptido c�clico citrulinado, antinucleares, anti�cido desoxirribonucleico nativo, antiextractos de c�lulas t�micas ni antitejidos. El estudio infeccioso (hemocultivos, estudio citobacteriol�gico de la orina, frotis far�ngeos, punci�n articular, serolog�as, etc.) resulta negativo. Se ha propuesto la procalcitonina para diferenciar una infecci�n grave de la ESA, pero su inter�s parece limitado (5).

El diagn�stico diferencial de la ESA es bastante amplio. Se deben descartar patolog�as de origen neopl�sico, enfermedades infecciosas de diferente origen, enfermedades inflamatorias sist�micas granulomatosas y otras patolog�as de origen autoinmune que pueden presentar un cuadro cl�nico similar. En algunos estudios se ha considerado de buen pron�stico; sin embargo, en otros se ha demostrado una importante morbilidad asociada al S�ndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (SDRA); el S�ndrome de Activaci�n del Macr�fago, infecci�n y pobre respuesta a los esteroides (8).

 

Tratamiento

Las indicaciones actuales del tratamiento biol�gico en la ESA son: 1) respuesta insuficiente despu�s de 3 meses de tratamiento est�ndar con glucocorticoides + ≥ 1 f�rmaco modificador de la enfermedad (incluyendo al metotrexato); 2) desarrollo de efectos adversos o contraindicaci�n al tratamiento est�ndar, y 3) aparici�n en cualquier momento de la evoluci�n de la enfermedad de complicaciones graves potencialmente mortales (6).

Aunque de forma global los antagonistas de la IL-1 y de la IL6 han demostrado su eficacia tanto para las formas sist�micas como para las articulares, bas�ndonos en las diferencias existentes en el perfil de citocinas, en las formas sist�micas el tratamiento biol�gico de primera l�nea m�s aconsejable ser�an los antagonistas de la IL-1 (anakinra o canakimumab), mientras que en las formas predominantemente articulares ser�a el tocilizumab (u otros anti-IL6 como sarilumab o sirukumab). En caso de refractariedad o efectos adversos tras el primer biol�gico se puede hacer un cambio de diana entre anti-IL1 y anti-IL6. Resaltar que los inhibidores del TNF son tambi�n eficaces en las formas articulares. Para informaci�n m�s detallada sobre el diagn�stico y tratamiento de la ESA, el lector puede consultar la revisi�n realizada por Casta�eda et al. publicada recientemente en esta revista. Como nueva diana terap�utica en la ESA se est� ensayando el bloqueo de la IL-18 con Tadekining Alfa (recombinant human IL-18 binding protein), habi�ndose finalizado un ensayo multic�ntrico en fase II de 12 semanas de duraci�n del cual a�n no se han dado a conocer los resultados y, como v�a prometedora de investigaci�n, se tienen muchas esperanzas en el bloqueo de la actividad del interfer�n (6).

 

Conclusi�n

La enfermedad de Still del adulto representa un enigma cl�nico debido a su presentaci�n heterog�nea y a la falta de pruebas diagn�sticas definitivas. El manejo de esta enfermedad requiere un enfoque multidisciplinario y personalizado, dada la amplia variedad de manifestaciones cl�nicas y la respuesta variable a los tratamientos.

Los corticosteroides siguen siendo el pilar del tratamiento inicial, pero su uso a largo plazo se ve limitado por los efectos adversos. Los agentes biol�gicos han demostrado eficacia en algunos pacientes, pero su uso a�n est� siendo investigado y se requieren m�s estudios para establecer las mejores indicaciones.

La fisiopatolog�a de la enfermedad de Still del adulto a�n no se comprende completamente, lo que dificulta el desarrollo de terapias dirigidas. La investigaci�n futura debe centrarse en identificar biomarcadores espec�ficos que permitan un diagn�stico m�s temprano y preciso, as� como en el desarrollo de nuevos tratamientos que modulen la respuesta inflamatoria de forma m�s espec�fica.

La colaboraci�n entre reumat�logos, internistas y otros especialistas es fundamental para el manejo �ptimo de estos pacientes. Los registros de pacientes y los estudios colaborativos a nivel internacional son esenciales para avanzar en el conocimiento de esta enfermedad y mejorar los resultados para los pacientes.

 

 

Bibliograf�a

1.�������� Cartas US, de Armas Hernandez A, Gonz�lez VG. Comportamiento de la enfermedad de Still del adulto en el centro de reumatolog�a. Rev Cuba Reumatol. 2014;16(3):297�303.

2.�������� Cede�o NA, Cantos YS, Cansino AB. Enfermedad de Still del adulto (ESA), un desaf�o diagn�stico. Reporte de caso. Reumatol al D�a. 2024;18(3).

3.�������� Le�n �lvarez JL, Rosell� Silva N, Ochoa Montes LA, V�squez Biset A, Barb�n Fellov� N, Douglas �lvarez C. Valor de la ferritina s�rica para el diagn�stico de la enfermedad de Still del adulto. Rev Cubana Med. 2008;47(3).

4.�������� Casta�eda S, Vicente EF, Gonz�lez-Gay MA. Enfermedad de Still del adulto. Med Clin (Barc) [Internet]. 2016 Sep;147(5):217�22. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0025775316300665

5.�������� Pouchot J. Enfermedad de Still del adulto. EMC - Tratado Med [Internet]. 2013 Jun;17(2):1�8. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1636541013645237

6.�������� Narv�ez J. Enfermedad de Still del adulto. Med Clin (Barc) [Internet]. 2018 May;150(9):348�53. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0025775317308436

7.�������� Jamilloux Y. Enfermedad de Still del adulto. EMC - Tratado Med [Internet]. 2020 Mar;24(1):1�10. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1636541020433458

8.�������� Panqueva U, Ram�rez LA, Restrepo JF, Rond�n F, Mora S, Valle R, et al. Enfermedad de Still del Adulto: Estudio de Cohorte. Rev Colomb Reumatol [Internet]. 2009 Dec;16(4):336�41. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0121812309700970

 

 

 

 

 

 

 

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