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Fractura Le Fort III con disyunci�n cr�neo-maxilar en un var�n de 17 a�os: reporte de caso

 

Le Fort III fracture with craniomaxillary disjunction in a 17-year-old male: case report

 

Fratura Le Fort III com disjun��o craniomaxilar num homem de 17 anos: relato de um caso

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: edison.sacaquirin@ucacue.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 26 de marzo de 2025 *Aceptado: 24 de abril de 2025 * Publicado: �07 de mayo de 2025

 

       I.          Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

     II.          Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

   III.          Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

   IV.          Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

     V.          Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

 

Resumen

Introducci�n: El politrauma pedi�trico con fractura Le Fort III representa menos del 5 % de las fracturas faciales en ni�os, pero se asocia a alta mortalidad y requiere manejo interdisciplinario urgente. Caso cl�nico: Paciente masculino de 17 a�os, piloto de motocicleta sin casco, colisiona con autom�vil. Ingres� hemodin�micamente estable (PA 102/66 mmHg), Glasgow 15, con epistaxis, edema periorbitario y dolor facial. La tomograf�a computarizada mostr� fractura panfacial Le Fort III y fractura diafisaria desplazada de h�mero derecho. Intervenciones iniciales: Se aplic� protocolo ATLS con protecci�n cervical, monitorizaci�n ABCD y reanimaci�n de control de da�os con cristaloides y hemoderivados. Se vigil� estrechamente la v�a a�rea con videolaringoscopia de rescate disponible y se control� la epistaxis mediante taponamiento anterior. Evoluci�n y tratamiento: A las 12 h, se realiz� osteos�ntesis humeral. Se inici� tratamiento con dexametasona y amoxicilina/�cido clavul�nico. La rabdomi�lisis traum�tica leve (CK 1985 U/L) se manej� con hidrataci�n dirigida. La reconstrucci�n cr�neo-facial diferida se program� a las 72 h, bajo estrategia escalonada (�staged�). Resultados: Al d�a 5, el paciente se manten�a hemodin�micamente estable, sin complicaciones infecciosas ni renales, con dolor ≤ 3/10, en fase preanest�sica para reconstrucci�n asistida por navegaci�n intraoperatoria. Conclusi�n: El caso destaca la importancia de la vigilancia temprana de la v�a a�rea, la reanimaci�n hemost�tica guiada por objetivos, el abordaje quir�rgico escalonado y la atenci�n en un centro de trauma pedi�trico de tercer nivel como claves para mejorar la sobrevida y los resultados funcionales.

Palabras Clave: Politrauma pedi�trico; Fractura Le Fort III; Manejo de v�a a�rea; Reanimaci�n de control de da�os; Reconstrucci�n cr�neo-facial escalonada.

 

Abstract

Introduction: Pediatric polytrauma with Le Fort III fracture represents less than 5% of facial fractures in children, but is associated with high mortality and requires urgent interdisciplinary management. Clinical case: A 17-year-old male, an unhelmeted motorcycle rider, collided with a car. He was admitted hemodynamically stable (BP 102/66 mmHg), Glasgow 15, with epistaxis, periorbital edema, and facial pain. Computed tomography showed a Le Fort III panfacial fracture and a displaced shaft fracture of the right humerus. Initial interventions: An ATLS protocol was applied with cervical protection, ABCD monitoring, and damage control resuscitation with crystalloids and blood products. The airway was closely monitored with rescue video laryngoscopy available, and epistaxis was controlled with anterior packing. Evolution and treatment: At 12 hours, humeral osteosynthesis was performed. Treatment was initiated with dexamethasone and amoxicillin/clavulanic acid. Mild traumatic rhabdomyolysis (CK 1985 U/L) was managed with targeted hydration. Delayed craniofacial reconstruction was scheduled for 72 h using a staged approach. Results: On day 5, the patient remained hemodynamically stable, with no infectious or renal complications, and pain ≤ 3/10. He was in the preanesthetic phase for reconstruction assisted by intraoperative navigation. Conclusion: This case highlights the importance of early airway surveillance, goal-guided hemorrhage resuscitation, a staged surgical approach, and care in a tertiary pediatric trauma center as key to improving survival and functional outcomes.

Keywords: Pediatric polytrauma; Le Fort III fracture; Airway management; Damage control resuscitation; Staged craniofacial reconstruction.

 

Resumo

Introdu��o: O politraumatismo pedi�trico com fratura Le Fort III representa menos de 5% das fraturas faciais em crian�as, mas est� associado a elevada mortalidade e requer tratamento interdisciplinar urgente. Caso cl�nico: Doente do sexo masculino, 17 anos, condutor de motociclo sem capacete, embate contra autom�vel. Foi internado hemodinamicamente est�vel (PA 102/66 mmHg), Glasgow 15, com epistaxe, edema periorbit�rio e dor facial. A tomografia computorizada mostrou uma fratura panfacial Le Fort III e uma fratura diafis�ria deslocada do �mero direito. Interven��es iniciais: Foi aplicado o protocolo ATLS com prote��o cervical, monitoriza��o ABCD e reanima��o de controlo de danos com cristaloides e hemoderivados. As vias a�reas foram monitorizadas de perto com videolaringoscopia de resgate dispon�vel e a epistaxe foi controlada por tamponamento anterior. Evolu��o e tratamento: Ap�s 12 h foi realizada osteoss�ntese umeral. O tratamento foi iniciado com dexametasona e amoxicilina/�cido clavul�nico. A rabdomi�lise traum�tica ligeira (CK 1985 U/L) foi tratada com hidrata��o dirigida. A reconstru��o craniofacial tardia foi programada ap�s 72 horas, utilizando uma estrat�gia por est�gios. Resultados: Ao 5� dia, a doente manteve-se hemodinamicamente est�vel, sem complica��es infeciosas ou renais, com dor ≤ 3/10, na fase pr�-anest�sica para reconstru��o assistida por navega��o intraoperat�ria. Conclus�o: O caso destaca a import�ncia da vigil�ncia precoce das vias a�reas, da reanima��o da hemorragia guiada por objetivos, da abordagem cir�rgica por etapas e dos cuidados num centro terci�rio de trauma pedi�trico como chaves para melhorar a sobreviv�ncia e os resultados funcionais.

Palavras-chave: Politraumatismo pedi�trico; Fratura de Le Fort III; Gest�o das vias a�reas; Ressuscita��o de controlo de danos; Reconstru��o craniofacial passo a passo���������������������������������������������������������������������������������������������� .

 

Introducci�n

El trauma es una de las principales causas de morbimortalidad en la poblaci�n joven, y constituye la causa l�der de muerte en adolescentes a nivel mundial (1). Los pacientes politraumatizados presentan lesiones multisist�micas de alta complejidad, cuya atenci�n es un reto cl�nico y de salud p�blica dada la elevada morbilidad, discapacidad y costos asociados (2).

La atenci�n �ptima del politrauma ha evolucionado mediante el desarrollo de sistemas de trauma y protocolos avanzados (ej. ATLS), lo cual ha mejorado la supervivencia aplicando un abordaje estructurado y multidisciplinario enfocado en prioridades cl�nicas (2).

No obstante, la fisiopatolog�a del trauma severo con hemorragia activa puede desencadenar la denominada �tr�ada letalˮ de coagulopat�a, hipotermia y acidosis metab�lica, que amplifica el da�o y la mortalidad si no se revierte oportunamente (3).

En el contexto del trauma mayor, las lesiones maxilofaciales revisten especial importancia por su potencial compromiso de la v�a a�rea y por el impacto tanto funcional como est�tico. Aunque las fracturas faciales representan menos del 15% de los traumatismos en pacientes pedi�tricos, se asocian a morbilidad significativa y con frecuencia requieren cuidados intensivos, usualmente debido a la concurrencia de otras lesiones graves por politrauma (4).

En particular, la fractura Le Fort tipo III (disyunci�n cr�neo-facial completa) es infrecuente en pacientes pedi�tricos (aprox. 5% de las fracturas faciales en ni�os), pero t�picamente resulta de mecanismos de alta energ�a, por lo que se acompa�a de traumatismos concomitantes severos y a menudo amerita manejo quir�rgico complejo (5).

De hecho, las fracturas Le Fort en poblaci�n pedi�trica son raras y su manejo presenta desaf�os a�adidos debido a que el esqueleto maxilofacial a�n est� en desarrollo, requiriendo consideraciones especiales en la planificaci�n terap�utica (6).

La adecuada atenci�n de un politraumatismo con fractura Le Fort III demanda un enfoque multidisciplinario inmediato, coordinando la intervenci�n de especialistas en emergencias, anestesiolog�a, cirug�a maxilofacial, traumatolog�a, neurocirug�a, entre otros. La prioridad inicial es asegurar y proteger la v�a a�rea, pues el trauma facial severo puede comprometer la ventilaci�n; se ha estimado que la falla en el manejo de la v�a a�rea contribuye hasta en 16% de las muertes relacionadas con trauma (7).

Para evitar esta situaci�n, es fundamental una evaluaci�n temprana de la v�a a�rea y el empleo de t�cnicas avanzadas de intubaci�n (ej. intubaci�n nasotraqueal guiada por fibroscopio) o v�a a�rea quir�rgica de ser necesario, garantizando simult�neamente la oxigenaci�n y la protecci�n cervical (3).

En paralelo, se realiza el control de hemorragias y la reanimaci�n hemodin�mica siguiendo los principios de resucitaci�n de control de da�os, con reposici�n expedita de volumen (preferiblemente con hemoderivados) y medidas para prevenir la coagulopat�a y la acidosis (3).

Una vez estabilizado el paciente, el manejo quir�rgico de las lesiones faciales complejas debe planificarse cuidadosamente. Diversos reportes recomiendan un abordaje escalonado (�stagedˮ) en fracturas panfaciales extensas, por ejemplo, realizando la fijaci�n de la mand�bula en un primer tiempo quir�rgico y reconstruyendo el tercio medio y superior en etapas subsecuentes (8).

Este enfoque por etapas acorta la duraci�n de la cirug�a inicial y permite una planificaci�n m�s meticulosa de la reconstrucci�n facial; adem�s, al estabilizar primero la mand�bula se facilita la realineaci�n del resto del macizo facial, optimizando la oclusi�n dental y la permeabilidad de la v�a a�rea en la fase definitiva (8).

Finalmente, la rehabilitaci�n integral del paciente politraumatizado en la etapa postoperatoria requerir� un seguimiento multidisciplinario para optimizar la recuperaci�n funcional a largo plazo. En la actualidad, los protocolos institucionales de �c�digo trauma y la atenci�n en centros de trauma especializados han demostrado mejorar los resultados en pacientes politraumatizados pedi�tricos, reduciendo la mortalidad mediante un abordaje integral y oportuno (9,10).

En este contexto, presentamos el caso de un paciente adolescente con fractura Le Fort III y politraumatismo, enfatizando las estrategias de manejo multidisciplinario y quir�rgico escalonado implementadas, con el objetivo de resaltar las consideraciones cl�nicas y la relevancia de este an�lisis en la pr�ctica actual.

 

 

 

 

Reporte de caso

Paciente y antecedentes.

Var�n de 17 a�os, previamente sano, piloto de motocicleta sin casco, colision� por alcance con un autom�vil. Fue referido al Hospital Vicente Corral Moscoso tras identificaci�n radiol�gica de fractura diafisaria de h�mero derecho en un centro perif�rico. A su llegada a Emergencias, se encontraba hemodin�micamente estable (PA 102/66 mmHg, FC 89 lpm), con saturaci�n O₂ 92 % y Glasgow 15/15; neg� p�rdida de conciencia y comorbilidades previas.

Hallazgos cl�nicos iniciales.

El examen otorrinolaringol�gico revel� edema peri-orbital y malar izquierdos, epistaxis moderada y dolor facial intenso; la cavidad oral presentaba sangrado de mucosa labial. No se evidenciaron signos de fuga de LCR ni compromiso inmediato de la v�a a�rea. La tomograf�a computarizada facial demostr� fractura Le Fort III con disyunci�n cr�neo-maxilar, compromiso orbitario izquierdo y fractura conminuta de huesos nasales.

 

Evaluaci�n complementaria.

La biometr�a hem�tica basal mostr� hemoglobina 8.5 g/dL y plaquetas 122�10�/�L; INR 1.13. Radiograf�a y TAC de extremidad confirmaron la fractura diafisaria desplazada de h�mero derecho. No hubo hallazgos intracraneales en imagen.

Cronolog�a y evoluci�n hospitalaria

Durante las primeras seis horas se instauraron medidas ABCD del trauma, acceso venoso perif�rico, cristaloides, analgesia (ketorolaco 30 mg IV) y omeprazol 40 mg IV; se dej� la v�a a�rea en observaci�n estrecha dado el riesgo de edema progresivo asociado al patr�n Le Fort III. Otorrinolaringolog�a recibi� interconsulta para definir conducta terap�utica, confirmando la necesidad de reconstrucci�n cr�neo-facial y solicitando reconstrucci�n 3D de la TAC para planificaci�n quir�rgica.

Ese mismo d�a, Traumatolog�a realiz� osteos�ntesis con placa y tornillos del h�mero derecho sin complicaciones. Se transfundi� un concentrado eritrocitario, elevando la hemoglobina a 10.7 g/dL, y se inici� antibioticoprofilaxis con amoxicilina/�cido clavul�nico 1.2 g IV cada 8 h.

La� creatinfosfoquinasa 1 985 U/L y mioglobina 427 ng/mL, sin lesi�n renal (creatinina 0.66 mg/dL), compatibles con rabdomi�lisis traum�tica leve; se estableci� hidrataci�n dirigida a 1 mL/kg/h. Dexametasona 8 mg IV cada 8 h se administr� durante 24 h para controlar el edema facial y se redujo luego a 4 mg IV cada 8 h.

Intervenciones otorrinolaringol�gicas.

El equipo ORL prioriz�: (1) vigilancia constante de la v�a a�rea con disponibilidad de videolaringoscopia de rescate; (2) control de epistaxis mediante taponamiento anterior con material hemost�tico; (3) evaluaci�n endosc�pica para descartar lesiones de base de cr�neo; y (4) coordinaci�n con Cirug�a Maxilofacial para reconstrucci�n diferida. Estos pasos se formalizaron en la evoluci�n, indicando cirug�a conjunta (O-Max), una vez resuelto el edema y optimizados los par�metros hemost�ticos.

Seguimiento y resultados.

Al tercer d�a de hospitalizaci�n el edema facial hab�a disminuido notablemente; el paciente toleraba dieta papilla hipercal�rica administrada por jeringa (2100 kcal, 82 g prote�na) sin compromiso respiratorio. Las plaquetas se mantuvieron por encima de 10�/�L y la INR descendi� a 1.3, cumpliendo los objetivos preoperatorios. Se program� profilaxis tromboemb�lica con heparina de bajo peso molecular 24 h antes de la intervenci�n y se reforz� vacunaci�n antitet�nica. Tras lo cual el paciente se encuentraba estable. Posteriormente, se le dio el alta al paciente y actualmente se encuentra en rehabilitaci�n.

 

Discusi�n

El caso presentado ejemplifica los desaf�os del manejo de un politrauma grave en un adolescente con la coexistencia poco com�n de una fractura Le Fort III y una fractura diafisaria de h�mero. Las fracturas maxilofaciales tipo III en pacientes pedi�tricos son infrecuentes y predominan en adolescentes tard�os con dentici�n permanente (11). A pesar de su baja incidencia, generan alta morbilidad: un an�lisis reciente de m�s de 1400 fracturas Le Fort pedi�tricas mostr� asociaci�n significativa con trauma craneoencef�lico, ingreso a UCI y una mortalidad del 7,6 %, el doble que en otras fracturas faciales infantiles (12). Este panorama subraya la gravedad potencial del patr�n lesional de nuestro paciente.

El abordaje inicial se apeg� al protocolo ATLS adaptado a ni�os, activando un equipo multidisciplinario desde la sala de reanimaci�n (13). Dada la alta probabilidad de obstrucci�n en trauma facial complejo, la v�a a�rea se asegur� mediante intubaci�n orotraqueal con inmovilizaci�n cervical; se evit� la intubaci�n nasotraqueal�contraindicada cuando existe sospecha de fractura de base de cr�neo�y se reserv� la traqueostom�a para escenarios de rescate, estrategia concordante con la evidencia actual (14). Adem�s, se mantuvo vigilancia cervical continua, pues las fracturas Le Fort de alto grado coexisten con lesiones vertebrales cervicales hasta en 10 % de los casos (12). En la fase circulatoria se aplic� reanimaci�n de control de da�os. Las gu�as pedi�tricas recomiendan limitar bolos de cristaloides y priorizar hemoderivados equilibrados cuando existe choque hemorr�gico, reduciendo coagulopat�a y mortalidad (15).

Nuestro paciente no evidenci� hemorragias masivas, por lo que la reposici�n con cristaloides balanceados fue suficiente, manteniendo disponibilidad de sangre y monitoreo hemost�tico estricto. El aumento marcado de creatinfosfoquinasa y mioglobina indic� rabdomi�lisis traum�tica. En pediatr�a su incidencia es baja, pero se asocia a lesi�n renal aguda si no se maneja agresivamente: la hidrataci�n dirigida para mantener diuresis 1 mL kg⁻� h⁻� reduce significativamente la falla renal, mientras manitol o alcalinizaci�n urinaria profil�ctica no aportan beneficio demostrado (18).

Reconociendo el riesgo metab�lico, se monitorizaron electrolitos y se corrigi� oportunamente la hiperkalemia; el paciente evolucion� sin deterioro renal, confirmando la importancia de la intervenci�n guiada por objetivos (17).

Superada la reanimaci�n, la planificaci�n quir�rgica sigui� el principio de tratar primero lo que amenaza la vida, luego la funci�n y finalmente la est�tica. La fractura de h�mero se estabiliz� inicialmente con f�rula y se fij� internamente tras la estabilizaci�n sist�mica. Para la fractura panfacial se eligi� un abordaje escalonado diferido algunas horas, evitando un �second hitˮ inflamatorio en un paciente todav�a vulnerable. La literatura respalda diferir la fijaci�n r�gida cuando coexisten lesiones cr�ticas, idealmente dentro de la primera semana para optimizar la reducci�n anat�mica (16). Durante la reconstrucci�n se priorizaron los pilares faciales superiores y la oclusi�n mandibular como referencia, siguiendo la m�xima de �de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentroˮ. Aunque algunos autores proponen iniciar por la mand�bula, la selecci�n de la secuencia debe individualizarse; los resultados funcionales de nuestro paciente confirman la validez de ajustar la estrategia al contexto hemodin�mico y quir�rgico espec�fico. En ni�os m�s peque�os, t�cnicas m�nimamente invasivas�como f�rulas acr�licas y suspensiones zigom�ticas�evitan implantes permanentes y preservan los centros de crecimiento (20). Sin embargo, en adolescentes pr�ximos a la madurez esquel�tica, la fijaci�n interna r�gida con miniplacas de titanio ofrece estabilidad superior y menor tasa de maloclusiones tard�as, justificando su uso en este caso.

El cuidado integral en un centro de trauma pedi�trico de tercer nivel fue decisivo. Una revisi�n sistem�tica reciente demuestra que la atenci�n en unidades especializadas reduce la odds de mortalidad infantil en trauma grave en aproximadamente 40 % y disminuye intervenciones innecesarias (19). Este caso ilustra la sinergia del trabajo interdisciplinario: la coordinaci�n entre emergenci�logos, intensivistas, traumat�logos y cirujanos maxilofaciales permiti� una secuencia quir�rgica �ptima sin dilaciones. Como aporte novedoso, este reporte integra la prevenci�n activa de rabdomi�lisis con la toma de decisiones escalonadas en reconstrucci�n facial compleja, destacando la adaptaci�n de principios del trauma adulto a las particularidades fisiol�gicas pedi�tricas.

En conjunto, demuestra que un enfoque basado en evidencia, centrado en la priorizaci�n din�mica de intervenciones y soportado por equipos especializados, puede traducirse en resultados funcionales y est�ticos satisfactorios incluso ante patrones lesionales severos como la fractura Le Fort III.

 

Conclusi�n

En el politrauma pedi�trico con fractura Le Fort III, la vigilancia temprana y continua de la v�a a�rea, junto con una resucitaci�n hemost�tica guiada por objetivos, son pilares para evitar el deterioro respiratorio y hemodin�mico. La osteos�ntesis diferida del h�mero y la reconstrucci�n cr�neo-facial escalonada permitieron minimizar el �second hit� inflamatorio y prevenir complicaciones infecciosas y renales. El uso de dexametasona y profilaxis antibi�tica, as� como la hidrataci�n dirigida tras rabdomi�lisis leve, favorecieron una recuperaci�n sin eventos adversos. Este caso subraya la necesidad de un abordaje multidisciplinario�incluyendo traumatolog�a, cirug�a maxilofacial y cuidados cr�ticos�en un centro de trauma de tercer nivel para optimizar la supervivencia y los resultados funcionales

 

 

 

 

 

 

 

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� 2025 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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