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Susceptibilidad antimicrobiana en urocultivos de pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida del Hospital de Infectologa 2021-2023
Antimicrobial susceptibility in urine cultures of patients with Acquired Immune Deficiency Syndrome at the Infectious Diseases Hospital 2021-2023
Suscetibilidade antimicrobiana em culturas de urina de pacientes com Sndrome da Imunodeficincia Adquirida no Hospital de Doenas Infecciosas 2021-2023
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Correspondencia: marcillo-jessica0307@unesum.edu.ec
Ciencias de la Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido: 10 de marzo de 2025 *Aceptado: 14 de abril de 2025 * Publicado: 09 de mayo de 2025
II. Universidad Estatal del Sur de Manab, Instituto de Posgrado, Maestra en Ciencias del Laboratorio Clnico, Jipijapa, Manab, Ecuador.
Resumen
El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida afecta a la poblacin mundial y requiere atencin prioritaria. Afecta el sistema inmunolgico y lo hace vulnerable a infecciones oportunistas como las del tracto urinario, las cuales han ido aumentando y con patgenos resistentes al tratamiento. El objetivo fue analizar la susceptibilidad antimicrobiana en urocultivos de pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida del Hospital de Infectologa en el periodo 2021-2023. Se realiz un estudio observacional de tipo analtico, transversal y retrospectivo. La muestra representativa fueron 309 registros de pacientes seleccionados bajo criterios. Se encontr una prevalencia del 19,7% de infecciones del tracto urinario en el periodo de tres aos. El perfil microbiolgico permiti identificar 15 gneros y 23 especies de uropatgenos, en su mayora bacterias Gram negativas, dentro de las cuales Escherichia coli (40,5%) y Klebsiella pneumoniae (11,9%), fueron la ms frecuentemente aisladas; 18,4% de estas infecciones eran mixtas. El perfil de susceptibilidad y resistencia antimicrobiana fue muy variable, demostrando sensibilidad ante cefalosporinas, carbapenmicos, aminoglucsidos, y nitrofuranos con altos porcentajes de resistencia contra β-lactmicos. Las cepas de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae estuvieron significativamente asociadas a perfiles de resistencia β-lactactamasa de espectro extendido y Carbapenemasas, como mecanismo de resistencia identificado. Los resultados evidencian la necesidad de mayor vigilancia y seguimiento continuo de la resistencia, mejorar las pautas de tratamiento basados en la epidemiologa local de los uropatgenos identificados, lo que redundar en un mejor pronstico de los pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y el fortalecimiento de la red de vigilancia en el pas.
Palabras clave: Betalactamasas; infecciones urinarias; resistencia antimicrobiana; uropatgenos; Virus de Inmunodeficiencia Humana.
Abstract
Acquired Immunodeficiency Syndrome affects the global population and requires priority attention. It affects the immune system, making it vulnerable to opportunistic infections such as urinary tract infections, which have been increasing and are associated with treatment-resistant pathogens. The objective was to analyze antimicrobial susceptibility in urine cultures of patients with Acquired Immunodeficiency Syndrome at the Infectious Diseases Hospital during the 2021-2023 period. An observational, analytical, cross-sectional, and retrospective study was conducted. The representative sample consisted of 309 patient records selected according to criteria. A 19.7% prevalence of urinary tract infections was found over the three-year period. The microbiological profile identified 15 genera and 23 species of uropathogens, mostly Gram-negative bacteria, of which Escherichia coli (40.5%) and Klebsiella pneumoniae (11.9%) were the most frequently isolated. 18.4% of these infections were mixed. The antimicrobial susceptibility and resistance profile was highly variable, demonstrating sensitivity to cephalosporins, carbapenems, aminoglycosides, and nitrofurans, with high percentages of resistance to β-lactams. Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae strains were significantly associated with extended-spectrum β-lactactamase and carbapenemase resistance profiles, as the identified resistance mechanism. The results highlight the need for increased surveillance and ongoing monitoring of resistance, improved treatment guidelines based on the local epidemiology of the identified uropathogens, which will result in a better prognosis for patients with Acquired Immune Deficiency Syndrome and the strengthening of the country's surveillance network.
Keywords: Beta-lactamases; urinary tract infections; antimicrobial resistance; uropathogens; Human Immunodeficiency Virus.
Resumo
A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida afeta a populao mundial e requer ateno prioritria. Ela afeta o sistema imunolgico e o torna vulnervel a infeces oportunistas, como infeces do trato urinrio, que tm aumentado e so caracterizadas por patgenos resistentes ao tratamento. O objetivo foi analisar a suscetibilidade antimicrobiana em culturas de urina de pacientes com Sndrome da Imunodeficincia Adquirida atendidos no Hospital de Doenas Infecciosas no perodo de 2021-2023. Foi realizado um estudo observacional, analtico, transversal e retrospectivo. A amostra representativa foi de 309 pronturios de pacientes selecionados de acordo com critrios. Foi encontrada uma prevalncia de 19,7% de infeces do trato urinrio no perodo de trs anos. O perfil microbiolgico permitiu a identificao de 15 gneros e 23 espcies de uropatgenos, em sua maioria bactrias Gram-negativas, dentre as quais Escherichia coli (40,5%) e Klebsiella pneumoniae (11,9%) foram as mais frequentemente isoladas; 18,4% dessas infeces foram mistas. O perfil de suscetibilidade e resistncia antimicrobiana foi altamente varivel, demonstrando sensibilidade a cefalosporinas, carbapenmicos, aminoglicosdeos e nitrofuranos com altas porcentagens de resistncia contra β-lactmicos. As cepas de Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae foram significativamente associadas a perfis de resistncia β-lactactamase e carbapenemase de espectro estendido, como um mecanismo de resistncia identificado. Os resultados destacam a necessidade de maior vigilncia e monitoramento contnuo da resistncia, melhores diretrizes de tratamento com base na epidemiologia local dos uropatgenos identificados, o que resultar em um melhor prognstico para pacientes com Sndrome da Imunodeficincia Adquirida, e um fortalecimento da rede de vigilncia do pas.
Palavras-chave: Beta-lactamases; infeces do trato urinrio; resistncia antimicrobiana; uropatgenos; Vrus da Imunodeficincia Humana.
Introduccin
El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es un problema de salud mundial que debilita el sistema inmunolgico y lo hace vulnerable a infecciones oportunistas (IO), como las infecciones del tracto urinario (ITU). En caso de deterioro de la inmunidad, las ITU asintomticas pueden progresar a una infeccin sintomtica o incluso a una sepsis y muerte. El SIDA es causado por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), en el que la destruccin de las clulas T CD4+ conduce a un fallo progresivo del sistema inmunolgico y da lugar a una serie de IO potencialmente mortales, con una muy alta propensin, pero poco informada (1).
La ITU es una infeccin que puede extenderse a los riones, los urteres, la vejiga, la uretra y las estructuras accesorias que recogen, almacenan y liberan la orina del cuerpo. La ITU se produce cuando los microorganismos, generalmente bacterias del tracto digestivo, ingresan a la abertura uretral y comienzan a multiplicarse. Esta infeccin bacteriana es ms comn y puede progresar a una forma grave bajo ciertas condiciones subyacentes y en personas viviendo con VIH (PVV) son causadas tambin por ciertos hongos (2).
A nivel mundial, se estima que la carga de las ITU es de 150 millones de casos cada ao. Las ITU, tanto sintomticas como asintomticas, son graves problemas de salud pblica que disminuyen la calidad de vida y conducen al ausentismo laboral. Las ITU causan mayor mortalidad, discapacidad, hospitalizacin, prdida econmica en la poblacin VIH positiva, insuficiencia renal e hipertensin. Predisponen a complicaciones nefrticas como obstruccin del tracto urinario, que causa clico renal, obstruccin de la unin plvico-ureteral, hiperplasia prosttica benigna, estenosis uretral, disfuncin vesical y estasis urinaria. Con base en estudios epidemiolgicos previos de Tanzania y otras partes del frica subsahariana, se estim que las ITU representaban entre el 35 y el 45 % de los casos (3).
Por otro lado, los patrones de susceptibilidad y resistencia antimicrobiana (RAM) cambian continua y actualmente la RAM es una amenaza creciente para la salud pblica. En el 2019, alrededor de 1,27 millones de muertes fueron atribuibles a la RAM en todo el mundo y se estima que ser una de las principales causas de muerte para 2050, superando al cncer (4).
Birhanu y col. (5) en una revisin sistemtica y metanlisis, indicaron que la prevalencia agrupada de las ITU era del 15,97% y en PVV en Etiopa eran del 12,8% (5). En Cuba, Brito y col. (6) al evaluar el patrn RAM en las ITU en individuos inmunocompetentes, predomin E. coli en el 58,12% de los casos. Mientras que en Ecuador Mota y col. (7) en un estudio en 57 pacientes VIH positivos encontraron una frecuencia de ITU de 53%. En este pas, la informacin sobre la carga de RAM y la morbilidad causadas por RAM es limitada, as como la informacin disponible demuestra un uso inapropiado generalizado de antibiticos en humanos y ganado, con tasas ms altas de infecciones asociadas a la atencin sanitaria (IAAS) en comparacin con otros pases de la regin (8, 9).
La prevencin, el control y el tratamiento de las infecciones causadas por patgenos multirresistentes requieren datos confiables y los esfuerzos multisectoriales coordinados de varias instituciones gubernamentales y no gubernamentales. Para obtener datos precisos y oportunos sobre la RAM, se requiere un sistema integral de vigilancia de la RAM basado en la poblacin a nivel nacional e internacional. Dichos sistemas ayudan a monitorear las tendencias de la RAM a corto y largo plazo, brindan alertas tempranas de amenazas emergentes y guan la gestin de antimicrobianos a nivel nacional e internacional (10).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), a travs de la Red Latinoamericana de Vigilancia de la RAM (ReLAVRA), ha estado promoviendo a nivel regional el uso de metodologas estandarizadas y la mejora en la calidad de los datos con el uso de herramientas digitales como el software WHONET (11).
Otra estrategia importante para abordar la RAM es promover la investigacin con diferentes enfoques de la RAM porque la disponibilidad de informacin clara, actualizada y confiable permitir mejorar las polticas pblicas basadas en evidencia, de all la importancia de la presente propuesta, donde se plante analizar la susceptibilidad antimicrobiana en urocultivos de pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida del Hospital de Infectologa en el periodo 2021-2023, al tiempo que se determin la prevalencia de infecciones del tracto urinario en este grupo de pacientes, se identific el perfil de susceptibilidad y resistencia antimicrobiana de los aislados en urocultivos y se estableci la relacin entre la positividad a uropatgenos con el perfil de resistencia antimicrobiana identificado.
Situacin problemtica
Hoy en da, los patgenos resistentes a los medicamentos estn muy extendidos, plantean un riesgo clnico grave y causan infecciones del tracto urinario (ITU). En general, todas las personas pueden sufrir una ITU, pero se han identificado algunos grupos especficos con un riesgo mayor a padecerla, que incluye a recin nacidos, embarazadas, ancianos, pacientes con lesiones medulares y catteres, con diabetes, esclerosis mltiple o sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)/VIH, y con anomalas urolgicas subyacentes. Los agentes bacterianos y fngicos comunes son Escherichia coli (E. coli), Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae), Staphylococcus saprophyticus (S. saprophyticus), Enterococcus faecalis (E. faecalis), estreptococo del grupo B, Proteus mirabilis, (P. mirabilis), Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), Staphylococcus aureus (S. aureus) y Cndida albicans (12).
La evidencia mostr que E. coli es el agente causal ms comn de ITU complicadas. El orden de prevalencia de los agentes causales es Enterococcus spp., K. pneumoniae, Candida spp., S. aureus, P. mirabilis, P. aeruginosa y estreptococo del grupo B (13); mientras que C. albicans es uno de los hongos ms comunes que pueden causar candidiasis (20% de las infecciones nosocomiales) (14). En el mundo, especficamente en frica, incluida Etiopa, mostraron que ms del 50% de las bacterias uropatgenas desarrollaron resistencia a mltiples frmacos (MDR, por sus siglas en ingls). Alrededor del 96,0% de las bacterias de la India (15), el 79,3% de Etiopa (16) y el 67,4% en Camern desarrollaron MDR (17).
En los pases en desarrollo, la aparicin de RAM en el tratamiento de las ITU es un importante problema de salud pblica. En Mxico, las ITU representan la tercera causa de morbilidad, hasta el 2022 se diagnosticaron ms de cuatro millones de nuevos casos anualmente, confirmndose como etiologa ms comn a E. coli, con altas tasas de RAM a la penicilina (79,1%), quinolonas (56,7%) y fluoroquinolonas (58,5%) (18). Desde el ao 2014, el Centro Nacional de Referencia para la Resistencia a los Antimicrobianos (CRN-RAM) se encarga de la vigilancia de la RAM en Ecuador, confirmando los patrones y mecanismos de RAM, administra la informacin de los hospitales y emite pautas de vigilancia. Adems, han demostrado altas tasas de aislamientos bacterianos resistentes de pacientes ambulatorios, y ms altas de RAM en pacientes hospitalizados (19).
Durante los aos 2020-2021, los pases de Amrica Latina y el Caribe, informaron sobre la aparicin de enterobacterias productoras de carbapenemasas, que previamente no se haban detectado a nivel local, adems de un aumento de la prevalencia de stas y la coproduccin de mltiples carbapenemasas en algunos aislamientos. Estos hallazgos, probablemente, fueron impulsados por el uso emprico de antibiticos, para posibles infecciones bacterianas relacionadas con COVID-19 y las limitaciones de la atencin mdica resultantes del rpido aumento de los casos. El fortalecimiento de la vigilancia de la RAM, la investigacin epidemiolgica y los programas de prevencin y control de infecciones, pueden ayudar a prevenir la aparicin y transmisin de enterobacterias productoras de carbapenemasas (20).
El microorganismo sujeto a vigilancia de RAM, segn los datos registrados por el CRN-RAM - INSPI, la bacteria ms frecuente en las cepas aisladas de pacientes en servicios hospitalarios es E. coli, con una prevalencia superior al 50%. Le siguen Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. Adems, existen otros microorganismos resistentes que se han reportado en menores cantidades como P. mirabilis, E. faecalis y S. marcescens, entre otros (8).
Las ITU corresponden a una de las principales causas de morbilidad alrededor del mundo. En Ecuador, Sols y col. (21) estudiaron los perfiles de resistencia antimicrobiana en las ITU causadas por E. coli, encontrando, no solo E. coli productora de BLEE en el 18,4% de los 3341 aislados de E. coli (79,38%), sino K. pneumoniae (7,1%), y E. faecalis (4,56%); por lo que es fundamental vigilar la RAM a todos los niveles (en la comunidad, hospitalaria) y en todos los grupos poblacionales y vulnerables, dado que los datos derivados de la vigilancia hospitalaria, no deben ser extrapolados a la comunidad y la susceptibilidad es diferente.
Los pacientes con VIH- SIDA a menudo presentan ITU que ponen en riesgo la vida de ellos, por eso es de gran importancia diagnosticar el inicio de las ITU en ellos mediante mtodos simples de diagnstico (22). El conocimiento de la epidemiologa local de las ITU en los pacientes VIH-SIDA, es relevante debido a la incidencia de dicha patologa, el aumento progresivo de microorganismos multirresistentes (MDR) y la significativa morbimortalidad asociada, con el objetivo de poder establecer estrategias de teraputicas adecuadas a la situacin epidemiolgica, base fundamental de la presente investigacin. Adems, la informacin reciente sobre las caractersticas de las ITU en pacientes VIH-SIDA en el medio local es escasa, por lo que se plantea la necesidad de realizar una valoracin de la misma.
El alarmante incremento de la RAM bacteriana en pacientes con ITU, es uno de los mayores problemas actuales de la salud pblica mundial, y Ecuador forma parte de esta realidad. El desarrollo de esta investigacin cobra importancia tambin al tratarse de pacientes con VIH-SIDA donde la inmunodepresin por la infeccin hace que las ITU sean un problema de salud comn y la principal causa de consulta mdica en estos pacientes, los cuales seran los principales beneficiarios del anlisis que con esta investigacin se genere, fortaleciendo, adems, al Sistema de Salud del Ecuador (8).
En la 68 Asamblea de la OMS, se estableci adoptar el Plan de Accin Global contra la RAM por parte de los estados miembros, comprometindose a elaborar e implementar un plan de accin para la RAM. Actualmente 7 pases de Latinoamrica ya han oficializado este documento. Ecuador cuenta con el Plan Nacional para la prevencin y control de la RAM 2019-2023 (19), el cual se fortifica con el desarrollo de la presente investigacin. En este pas se describi el primer caso K. pneumoniae productora de carbapenemasas en el 2010; mientras que a nivel de Latinoamrica, Brasil fue el primer pas en reportar un caso de RAM en el ao 2003, luego en el 2005, Argentina y Colombia reportaron otros casos y hasta la actualidad todos los pases persisten con microorganismos con mecanismos de resistencia, evidenciando que las infecciones bacterianas comunes presentan cada vez mayor resistencia a los tratamientos, lo que limita las opciones de tratamiento y pone millones de vidas en peligro (20).
En la presente propuesta de investigacin se plante el estudio retrospectivo de la prevalencia y el perfil se susceptibilidad y RAM identificado en los urocultivos de un grupo de pacientes con SIDA atendidos en un hospital de infectologa en Guayaquil. Los datos disponibles locales son escasos; por lo tanto, se estima contribuir con el Sistema de Salud del Ecuador, que persigue, entre otras cosas, la mejora en la calidad de la atencin a fin de combatir la amenaza que representa el incremento en el uso indiscriminado de antimicrobianos, con repercusiones en la salud humana y animal (22).
Asimismo, en Ecuador para el ao 2022, el VIH sigue teniendo un nivel prioritario por las tasas de incidencia altas, egresos hospitalarios y mortalidad. La epidemia contina estando concentrada en poblaciones clave, como trabajadoras sexuales, personas trans, hombres que tienen sexo con hombres y personas privadas de libertad. Tambin est concentrado territorialmente, 80% de egresos hospitalarios por VIH en 48 cantones. La deteccin tarda del VIH sigue siendo un desafo crtico, asociado a altas tasas de hospitalizacin y letalidad (23). Para cumplir con las metas de eliminacin de la transmisin de VIH hacia 2030, es esencial expandir las coberturas de tamizaje, permitiendo diagnsticos ms tempranos y acceso oportuno a tratamientos antirretrovirales, reducir las muertes y casos graves, de all la pertinencia social de la presente investigacin.
Para el ao 2022, la tasa de mortalidad relacionada con el SIDA en Ecuador es fue de 4,8 por cada 100.000 personas, con una tendencia in crescendo y en ese ao se registr mayor incidencia de casos nuevos de VIH en Ecuador. Este aumento en el nmero de diagnsticos respecto a 2019-2021, fue observado en las provincias ms afectadas de Guayas, Pichincha, Los Ros, Manab y Esmeraldas, que notificaron mayor nmero de casos nuevos (23). Por lo tanto, esta propuesta aborda varias problemticas de salud pblica en el pas. Es de destacar que la presente investigacin, adems, profundiza en el conocimiento de la etiologa de las ITU y los perfiles de RAM de estas cepas aisladas, siendo esta informacin relevante, tanto a nivel nacional como global, ya que la evolucin de la resistencia antimicrobiana y el desarrollo de nuevos mecanismos de virulencia en los patgenos representan un desafo continuo para la teraputica actual.
La RAM ha emergido como una de las mayores amenazas para la salud pblica, afectando no solo la eficacia de los tratamientos mdicos, sino tambin el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), es por ello que este estudio aporta especficamente en el objetivo 3 (24); adems, con el Plan de Desarrollo para el Nuevo Ecuador 2024-2025, (25), y con la Estrategia Mundial contra el SIDA 2021-2026: Acabar con las desigualdades y con el SIDA (26).
La presente investigacin identificar el perfil de susceptibilidad y resistencia antimicrobiana que se presentan en los urocultivos estudiados, lo que fortalece el sistema ecuatoriano de vigilancia de la RAM al contribuir al conocimiento de la tasa de resistencia en pacientes VIH-SIDA, que acudieron durante los aos 2021-2023 al Hospital de Infectologa Dr. Jos Rodrguez Mariduea, un hospital de referencia para la atencin de enfermedades infectocontagiosas en Guayaquil, al tiempo que se determinar la prevalencia de infecciones del tracto urinario (ITU) en estos pacientes VIH-SIDA, realizando en conjunto un anlisis retrospectivo de esta problemtica.
Antecedentes
Samje y col. (17) en el estudio publicado en el ao 2020 sobre prevalencia y patrn de susceptibilidad a los antibiticos de la bacteriuria entre pacientes VIH-seropositivos que acuden al Hospital Regional de Bamenda en Camern, recolectaron muestras de orina de 135 pacientes con VIH procesadas por tcnicas estandarizadas. La prevalencia de bacteriuria fue de 67,4%. S. aureus fue el aislado ms predominante (42,9%), seguido de E. coli (24,2%) y Staphylococcus coagulasa negativo (10,9%). La mayor sensibilidad fue para gentamicina, amoxicilina/cido clavulnico y vancomicina, mientras que la mayor resistencia fue a sulfametoxazol-trimetoprima, mostrando Enterococcus y Proteus una resistencia del 100% a este frmaco. Concluyen que la bacteriuria y la RAM son frecuentes, recomendndose el tratamiento segn la sensibilidad a los antimicrobianos.
Brito y col. (6) publicaron en el ao 2021, el estudio observacional, descriptivo de corte transversal sobre RAM en pacientes con ITU de Cuba. Determinaron el patrn microbiolgico de RAM de los uropatgenos aislados y evaluaron las variables: positividad del cultivo, grmenes aislados y RAM de los aislados y de la E. coli en particular. Se analizaron 2.482 urocultivos, 714 fueron positivos; E. coli predomin con 58,12%. El total de aislados mostr resistencia a cefotaxima (46,08%), ciprofloxacina (44,67%), cido nalidxico (44,11%) y ceftazidima (42,85%). E. coli mantuvo el mismo patrn de RAM con valores superiores. La menor resistencia fue para la nitrofurantoina (1,44%). Se concluye que el patrn microbiolgico de RAM evidencia la importancia del seguimiento continuo y vigilancia de sta.
Olaru y col. (27) en el ao 2021, publicaron la investigacin transversal sobre prevalencia de E. coli productora de BLEE en adultos con y sin VIH con infecciones del tracto urinario en Zimbabue. Determinaron la asociacin entre el estado serolgico para VIH y las ITU con E. coli productora de BLEE. De los 1164 pacientes incluidos, 64% eran mujeres y 33% estaban infectados por VIH. Los cultivos de orina fueron positivos en 29,0% de los participantes y la mayora de los aislamientos fueron E. coli (75,2%) y la presencia de BLEE se confirm en 19,3%. Los pacientes VIH tuvieron 2,13 ms probabilidades de infeccin con E. coli productora de BLEE que los individuos sin VIH. Se concluye que se encontr una asociacin entre el VIH y la E. coli productora de BLEE en pacientes que acudieron a atencin primaria con sntomas de ITU.
Chandwani y col. (1) en el ao 2022 publicaron el estudio sobre ITU y su relacin con el recuento de linfocitos T CD4+ entre PVV en la ciudad de Ajmer en la India. De 101 participantes, 79 tenan patgenos aislados de sus muestras por urocultivos. La especie Pseudomonas fue el aislado ms comn, seguido de S. aureus, E. coli, levaduras, especies de Streptococcus y Enterobacter. La especie Pseudomonas, fue altamente sensible a meropenem, ampicilina/sulbactan, ciprofloxacina y norfloxacina. La nitrofurantona fue el antibitico eficaz contra grampositivas y gramnegativas (excepto Pseudomonas). 40 individuos tenan un recuento de clulas CD4+ <200 clulas/mm3. Concluyen que un recuento bajo de clulas CD4+ es un factor de riesgo para las ITU y Pseudomonas se estn convirtiendo en un patgeno comn entre las PVV.
Schmider y col. (3) publicaron en el ao 2022, el estudio prospectivo sobre caracterizacin microbiolgica de ITU adquiridas en la comunidad en Tanzania. Determinaron por tcnicas convencionales la etiologa y los patrones de susceptibilidad antimicrobiana en muestras de orina de individuos sintomticos. 104 de 270 (38,5%) tuvieron urocultivo positivo y se identificaron 119 patgenos. Las bacterias de mayor frecuencia fueron E. coli (23%) y Klebsiella spp. (7%). E. coli mostr una alta resistencia al cotrimoxazol (76%), ampicilina (74%) y piperacilina (74%); con susceptibilidad al meropenem (100%), fosfomicina (98%) y piperacilina/tazobactam (97%). En conclusin, dada la considerable RAM, se debe investigar el potencial de los antibiticos con susceptibilidad para el tratamiento de las ITU en Tanzania.
Mota y col. (7) en el ao 2022, publicaron el estudio observacional de corte transversal sobre ITU asociadas a pacientes con VIH-SIDA en Ecuador. Recolectaron los datos de 1159 pacientes con una muestra de 57 pacientes VIH positivos de 20- 30 aos de edad. De stos, el 96% toma medicamentos antirretrovirales (ARV). Entre las enfermedades intercurrentes, las ITU ocuparon el 53%, anemia el 16%, VPH 30% y Sarcoma de Kaposi 2%. Concluyen que las ITU son frecuentes en el medio y aumentan con la edad de las personas, destacndose la importancia de diagnosticar el inicio de las infecciones en los pacientes inmunocomprometidos.
Abdullahi, Issaoui y Usman (28) en el ao 2022, publicaron el estudio de sntesis cuantitativa y revisin sistemtica sobre la prevalencia y linajes genticos de la colonizacin nasal y la ITU por S. aureus entre personas que viven con VIH/SIDA en Nigeria. Se realiz una bsqueda bibliomtrica exhaustiva de artculos y se analizaron de acuerdo con los criterios PRISMA. De los 79 estudios examinados, 6 (n = 1350) eran en muestras de orina. La prevalencia en ITU de S. aureus fue del 6,8%. Los aislamientos de S. aureus tuvieron la RAM ms alta (>50%) a penicilina, trimetoprima/sulfametoxazol, eritromicina y tetraciclina. La MDR no fue diferente en orina que en muestras nasales (60% frente al 40% de los estudios elegibles). Se concluye que estos hallazgos resaltan la importancia de la deteccin de S. aureus MDR entre las PVV en Nigeria.
Satn y col. (29) publicaron en el ao 2023 el anlisis secundario de datos sobre epidemiologa de la RAM en cepas bacterianas provenientes de muestras de pacientes ecuatorianos. Se incluyeron datos de 57.305 aislamientos bacterianos. La orina (42,9%) y sangre (12,4%) fueron las muestras clnicas ms comunes. Los aislamientos de gramnegativos fueron de 77,1%. Las especies bacterianas ms comunes fueron S. aureus y E. coli. Los niveles de RAM fueron hasta 80%, ms en pacientes hospitalizados. Se concluye que este estudio brinda una base sobre la RAM en Ecuador, que permitir fortalecer los lineamientos del sistema de vigilancia, generar polticas para la estandarizacin de las metodologas de laboratorio, manejo adecuado de la informacin y el desarrollo de guas de terapia emprica basadas en la epidemiologa local.
Assefa y Girmay (30) en el estudio publicado en el 2024, de revisin sistemtica y metanlisis sobre prevalencia de la resistencia al cotrimoxazol entre personas infectadas por el VIH en Etiopa, informaron la bsqueda de artculos utilizando PubMed, Medline, EMBASE, Google Scholar, Hinari, Web of Science, Science Direct y African Journals Online. Se incluyeron 22 estudios con 5.788 individuos infectados por VIH. La prevalencia agrupada de resistencia a cotrimoxazol fue de 61,73%, con heterogeneidad y significancia estadstica, mayor en individuos con ITU (82,10%). Entre las bacterias, fue mayor para E. coli (70,86%), seguido de Salmonella spp. (67,66%) y Proteus spp. (66,23%). Concluyen que existe una mayor prevalencia de resistencia al cotrimoxazol en pacientes con VIH en Etiopa. Esto pone en alerta a la OMS por la recomendacin de revisar y actualizar las directrices de profilaxis con cotrimoxazol.
Kahsay y col. (31) en el estudio publicado en el ao 2024 sobre patrones de susceptibilidad a los antimicrobianos en las ITU y factores de riesgo asociados en pacientes con VIH en Tigray-Etiopa, recolectaron muestras de orina de 224 pacientes que se analizaron segn protocolos microbiolgicos estndar. 12,5% fueron positivos a bacterias. E. coli fue la ms dominante (57%) seguida de K. pneumoniae (14%) y S. aureus (11%). Del total de aislamientos, 78,6% desarrollaron MDR. 93% de las bacterias causantes de ITU fueron susceptibles a nitrofurantona, ceftriaxona, ciprofloxacino y gentamicina y la mayora altamente resistentes a ampicilina, cotrimoxazol y tetraciclina y ms frecuentes en mujeres. Concluyen que la prevalencia de ITU en pacientes con VIH requiere atencin especial para un mejor manejo y seguimiento.
Gebremedhin y col. (33) en el ao 2024 publicaron la investigacin transversal sobre ITU entre personas que viven con el VIH que acuden a hospitales seleccionados en Ads Abeba y Adama, en el centro de Etiopa. Se incluyeron 688 PVV. Los antecedentes se recopilaron mediante entrevistas e historias clnicas. Para el procesamiento de las muestras se utilizaron mtodos estndar de cultivo microbiano convencional y espectrometra de masas (MALDI-TOF). 20,9% dieron positivo para ITU. Las especies bacterianas dominantes aisladas fueron Escherichia coli (43%), Enterococcus faecalis con el 10,6% y Klebsiella pneumoniae con 7,3%. Ms de la mitad de los aislamientos de E. coli fueron resistentes a antibiticos como gentamicina y amikacina. Concluyen que la alta prevalencia de ITU y RAM revelada requiere intervenciones de salud pblica.
Shabohurira y col. (34) publicaron en el ao 2025 el estudio de revisin sistemtica y metanlisis sobre prevalencia, perfil bacteriano y factores asociados con ITU entre personas que viven con VIH en frica. Estos autores realizaron la bsqueda bibliogrfica en las bases de datos Embase, PubMed, Scopus y Google Scholar. Se incluyeron 30 publicaciones de 11 pases que involucraron 8603 participantes, de los cuales 2032 eran positivos para ITU. La prevalencia entre los PVV fue del 24%, siendo E. coli (n = 855) la ms predominante. El riesgo de contraer una ITU aument en aquellos pacientes con un recuento de clulas TCD4+ inferior a 200 clulas/mm3 y ser de sexo femenino. Concluyen que aproximadamente 1 de cada 4 PVV en frica, corre el riesgo de contraer una ITU. Esta alta prevalencia exige una mejor gestin e intervenciones para mejorar las capacidades de diagnstico y el acceso a la atencin sanitaria.
Fundamentacin terica
Infecciones del tracto urinario.
Las ITU es la presencia de microorganismos patgenos en cantidad especfica. El cultivo de orina positivo se define cuando muestra un recuento de colonias bacterianas mayor o igual a 103 unidades formadoras de colonias por μl (UFC/ μl) de un organismo tpico del tracto urinario. Son infecciones bacterianas y fngicas comunes en los seres humanos, que se producen tanto en la comunidad como en pacientes inmunodeprimidos en entornos sanitarios y tienen un impacto significativo en la salud de los PVV. Las ITU son las infecciones bacterianas ms comunes y la resistencia a los antibiticos complica el tratamiento emprico (2).
Son de ocurrencia comn, involucrando principalmente bacterias. Sin embargo, en casos raros, tambin se han reportado infecciones fngicas y virales. La bacteriuria o presencia de bacterias en la orina, puede clasificarse como sintomtica (acompaada de ITU) o asintomtica. Las ITU, cuando no se tratan, conducen a complicaciones sistmicas. Las complicaciones en la funcin renal debido a las ITU se asocian con alta morbilidad y mortalidad (35). La ITU es causada por la invasin bacteriana que puede multiplicarse en el sistema del tracto urinario. Se clasifica comnmente como sintomtica y asintomtica y ms de tres quintas partes (70%) de los casos son causados por bacteriuria asintomtica (BAS) que necesita tratamiento, pero si no se trata causa alrededor del 40% de cistitis y 30% de pielonefritis (36).
En los ltimos aos, ha habido un aumento en el nmero de casos de ITU, son ahora el segundo tipo de infeccin ms comn en la atencin urolgica. Las ITU afectan a personas de todas las edades. Sin embargo, las mujeres de 16 a 35 aos son las principales afectadas. Cada ao, el 10% de las mujeres son diagnosticadas con ITU, mientras que el 60% se infectar al menos una vez en su vida. Las diferencias anatmicas se han atribuido a la alta incidencia de ITU en mujeres, en comparacin con los hombres (14).
La bacteriuria frecuentemente guarda relacin con la actividad sexual, aunque las infecciones del tracto urinario (ITU) no se clasifican como enfermedades de transmisin sexual. Por otro lado, factores como la obesidad, la diabetes y los antecedentes familiares se consideran determinantes clave en el desarrollo de las ITU. Las embarazadas, en particular, se clasifican como un grupo de alto riesgo. Los cambios bioqumicos y fisiolgicos durante el embarazo, conducen a un aumento de las concentraciones de aminocidos y glucosa en la orina, lo que promueve el crecimiento bacteriano. Adems, el parto tambin deja a las madres ms susceptibles a infecciones (12).
La ITU superior se denominan infecciones renales, mientras que las ITU inferior se clasifican como infecciones de la vejiga. Ambas formas de infeccin tienen signos y sntomas similares en adultos, como miccin frecuente, urgencia de orinar (a pesar de tener la vejiga vaca) o dolor al orinar. Las infecciones renales a menudo se asocian con dolor en el flanco y fiebre alta. En casos graves,
tambin se expulsa sangre en la orina. En pacientes jvenes, pueden presentarse sntomas inespecficos, incluida fiebre, mientras que los bebs pueden desarrollar malos hbitos alimenticios, hbitos de sueo irregulares e ictericia. Las ITU en los ancianos son las ms difciles de diagnosticar. La incontinencia y la degradacin de las capacidades cognitivas se vuelven prominentes (37).
Las infecciones del tracto urinario causan mayor mortalidad, discapacidad, hospitalizacin, prdida econmica en la poblacin VIH positiva, con insuficiencia renal e hipertensin. Predisponen a complicaciones nefrticas como obstruccin del tracto urinario, que causa clico renal, obstruccin de la unin plvico-ureteral, hiperplasia prosttica benigna, estenosis uretral, disfuncin vesical y estasis urinaria (5).
VIH-SIDA e infecciones del tracto urinario
El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es causado por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), en el que la destruccin de las clulas T CD4+ conduce a un fallo progresivo del sistema inmunolgico y da lugar a infecciones oportunistas (IO) potencialmente mortales. El VIH no puede infectar ciertas clulas vitales, como las clulas T auxiliares o colaboradoras (TCD4), los macrfagos y las clulas dendrticas. La infeccin por VIH produce una disminucin del recuento de CD4 al matar directamente a las clulas infectadas o al aumentar la tasa de apoptosis de las clulas infectadas o al matar las clulas infectadas con la ayuda de los linfocitos citotxicos TCD8 (1-3).
En los pacientes con VIH-SIDA, las ITU son IO importantes que pueden ser sintomticas y asintomticas. Las PVV tienen un alto riesgo de contraer ITU debido a una inmunidad deteriorada, donde las ITU asintomticas pueden progresar a una infeccin sintomtica y eventualmente a bacteriemia, sepsis y muerte. Las ITU bacterianas son ms comunes y pueden progresar a una forma grave bajo ciertas condiciones, pero tambin pueden ser causadas por ciertos hongos (38).
Los contajes celulares de TCD4+, se han asociado con la incidencia de ITU bacterianas, y se ha observado una mayor incidencia entre pacientes infectados por VIH con contajes de clulas TCD4+ inferiores a 500 clulas/mm3. Tambin se ha informado en frica y Europa que las personas infectadas por VIH, con recuentos de clulas TCD4 inferiores a 200 clulas/mm3, tienen mayores probabilidades de sufrir ITU. Son pocos los estudios disponibles sobre la correlacin de las ITU bacterianas con los recuentos de TCD4+ (2).
Una revisin sistemtica indic que ser mujer, tener antecedentes de ITU recurrente, tener un nivel socioeconmico bajo, tener diabetes mellitus, tener anomalas del tracto genitourinario, tener un recuento bajo de TCD4, antecedentes de cateterizacin, antecedentes de hospitalizacin y tener un estado diabtico crnico fueron factores independientes para la aparicin de ITU (16). Otro estudio sobre los factores asociados con las ITU entre pacientes infectados por VIH tambin encontr que el recuento bajo de TCD4, hepatitis crnica y ser mujer fueron determinantes para la presencia de ITU (8).
La identificacin de todos los posibles reservorios del VIH es un aspecto importante en los esfuerzos de erradicacin de este virus. Sin embargo, el tracto urinario no ha sido bien estudiado. Un estudio piloto donde se caracteriz molecularmente los virus VIH-1 en muestras de orina y plasma para investigar la replicacin, compartimentacin y persistencia en el tracto urinario, detect cido nucleico del VIH-1 en muestras de orina de al menos 40% de sujetos sin tratamiento previo, en comparacin con 7,7% de individuos en tratamiento antirretroviral (TAR) y 14,3% de individuos con fracaso virolgico. La TAR reduce la replicacin del VIH-1 en el tracto urinario, pero el ADN del virus puede persistir a pesar del tratamiento. Se necesitara un mayor nmero de secuencias para confirmar la compartimentacin del VIH en el tracto urinario (38). La carga de ITU est aumentando entre las PVV debido al inmunocompromiso secundario a la infeccin viral y el sistema inmunolgico ya no puede luchar contra las bacterias invasoras y la bacteriuria resultante. Se clasifica comnmente como sintomtica y asintomtica y ms de tres quintas partes (70%) de los casos son causados por bacteriuria asintomtica que necesita tratamiento, pero si no se trata causa alrededor del 40% de cistitis y 30% de pielonefritis (15,17).
Muchas bacterias grampositivas y negativas causan ITU entre adultos que viven con VIH. Las bacterias gramnegativas que causan infecciones urinarias, son E. coli en un 60-70%; P. mirabilis en el 5-10%, K. pneumoniae en el 10% y P. aeruginosa en el 2-5%; y las bacterias grampositivas como Staphylococcus (saprophyticus y aureus), S. pneumonia, H. influenza, C. freundii y E. faecalis (10). Los factores predisponentes a las infecciones urinarias son el bajo nivel socioeconmico, el aumento de la edad, las anomalas del tracto urinario, el tratamiento previo para las infecciones urinarias, otras afecciones mdicas como la diabetes y afecciones inmunocomprometidas como el VIH/SIDA y las lesiones de la mdula espinal (5). Los PVV con buena inmunidad tienen menos probabilidades de contraer una ITU que aquellos que estn inmunodeprimidos (4).
Las ITU tienen un impacto significativo en la salud de los pacientes infectados por el VIH-SIDA. Hoy en da, los patgenos resistentes a los medicamentos estn muy extendidos, plantean un riesgo clnico grave y causan infeccin del tracto urinario. Por lo tanto, se podra considerar la posibilidad de implementar comunicaciones para modificar el comportamiento con el fin de promover el estado de salud de los pacientes con VIH. Adems, la monitorizacin del nivel de CD4 y la seleccin de terapias basadas en cultivos microbiolgicos son muy recomendables para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario de los pacientes con VIH (12).
Desde la implementacin de la terapia antirretroviral universal, el trasplante renal se ha convertido en una opcin valiosa para el tratamiento de la enfermedad renal terminal en personas PVV, con una supervivencia del paciente similar a la de los pacientes no infectados por VIH. En un estudio suizo de cohorte se demostr que la mayora de los PVV padecieron de infecciones del tracto respiratorio (37,3%) o de ITU (19,4%). Los tipos de patgenos y los sitios de infeccin fueron similares en PVV y un grupo control emparejado de pacientes no infectados. El VIH no fue un factor de riesgo independiente, por lo que la infeccin por VIH no se asoci con un mayor riesgo de eventos infecciosos en PVV despus del trasplante (39).
Las ITU, son enfermedades de prevalencia mundial, y se han constituido en problemas clnicos que no se han estudiado en profundidad en las personas VIH-SIDA. Adems, las ITU se han convertido en un problema mundial de resistencia a los medicamentos, pero la prevalencia y los patrones de susceptibilidad a los antibiticos de las bacterias que causan ITU entre los pacientes con VIH, son poco conocidos en muchos pases, de all la importancia de su seguimiento y continua vigilancia (31).
Hay aproximadamente 37,7 millones de PVVS en todo el mundo, con 1,5 millones de nuevos casos notificados en el ao 2020. 27,5 millones de PVVS tenan acceso a terapia antirretroviral (TAR) a nivel mundial, la cual ha llevado a una mejora considerable en la esperanza de vida de las PVV. En consecuencia, la funcin renal deteriorada surge como consecuencia del envejecimiento, la terapia de la infeccin por VIH y sus complicaciones, que no solo se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas en las PVV, sino tambin con su calidad de vida (40).
En la era de la TAR, la incidencia, las manifestaciones y la gravedad de las enfermedades renales han cambiado drsticamente en las PVVS, esto junto a las comorbilidades como factores adicionales y la inmunosupresin residual, podran aumentar el riesgo para las enfermedades del tracto urinario, incluyendo las ITU, en estos pacientes. La funcin renal deteriorada es un trmino genrico para diversas disfunciones o enfermedades renales que van desde cambios asintomticos en la funcin renal hasta enfermedades renales terminales graves. El tipo ms tpico de enfermedad renal por infeccin por VIH antes de la disponibilidad de TAR era la nefropata asociada al VIH, que incluye glomerulopata, enfermedad renal por complejos inmunes al VIH y microangiopata trombtica demostrada por biopsia renal (41).
El uso amplio de TAR en las ltimas dos dcadas ha convertido la infeccin por VIH en una enfermedad crnica, con cambios asociados en la incidencia, el tipo y la gravedad de las enfermedades renales en las PVV. Cada vez hay ms estudios que informan sobre la incidencia de enfermedad renal en los PVV en todo el mundo. Sin embargo, los datos no se han sintetizado adecuadamente para proporcionar una descripcin general de la carga y el riesgo para el desarrollo de ITU en las PVV que esto representa y se resalta la necesidad de una accin concertada para proporcionar ms evidencia sobre cierto tipo de deterioro renal y un criterio de diagnstico ms uniforme que esta condicin conlleva (42).
Susceptibilidad y mecanismos de resistencia a los antimicrobianos (RAM) en pacientes con VIH-SIDA.
La resistencia a los antimicrobianos (RAM) pone en peligro la eficacia de la prevencin y el tratamiento de una serie cada vez mayor de infecciones por virus, bacterias, hongos y parsitos. La RAM se produce cuando los microorganismos sufren cambios al verse expuestos a los antimicrobianos (antibiticos, antimicticos, antivirales, antipaldicos o antihelmnticos). Los microorganismos resistentes a la mayora de los antimicrobianos se conocen como multirresistentes (MDR). En las ITU no complicadas no se suele indicar el urocultivo porque los agentes etiolgicos y su sensibilidad a los antibiticos son fcilmente predecibles; mientras que las ITU complicadas y nosocomiales tienen un amplio espectro de agentes etiolgicos y suelen tener RAM, por lo que la indicacin de antimicrobianos debe hacerse ajustada al antibiograma (43).
Los antibiogramas determinan el antibitico ms adecuado para garantizar la eficacia del tratamiento, dado que establece la concentracin ms baja de un antibitico que inhibe el crecimiento de una determinada cepa bacteriana (CIM). Para su interpretacin se reporta como Sensible (S), cuando est inhibido el crecimiento del microorganismo a por la concentracin srica del frmaco; Intermedia (I) cuando el microorganismo esta inhibido solamente a la dosis mxima recomendada y Resistente (R) cuando no se inhibe el crecimiento del microorganismo (32).
En un estudio para determinar la incidencia de ITU entre pacientes VIH positivos y su correlacin con el recuento de TCD4+, entre 101 participantes, 79 tenan patgenos aislados de sus muestras de orina. La especie de Pseudomonas fue aislada ms comnmente, seguida de S. aureus, E. coli, levaduras, especies de Streptococcus y especies de Enterobacter. Las especies de Pseudomonas se encontraron altamente sensibles a meropenem, ampicilina/sulbactan, ciprofloxacino y norfloxacino. La nitrofurantona se registr como el antibitico ms eficaz contra bacterias grampositivas y gramnegativas (excepto Pseudomonas) (1).
Entre los 70 individuos con ITU bacterianas, 40 tenan un recuento de clulas CD4 + <200 clulas/mm3 seguido de un recuento entre 200-500 clulas/mm3 en 22 individuos y solo ocho PVV tenan un recuento de clulas CD4 + >500 clulas/ mm3. Por lo que se demuestra que el recuento bajo de clulas CD4 + acta como un factor de riesgo para las infecciones urinarias bacterianas. Las especies de Pseudomonas se estn convirtiendo en un patgeno comn entre las personas que viven con VIH y son intrnsecamente resistentes a la nitrofurantona, un antibitico de amplio espectro que se usa comnmente para tratar las infecciones urinarias (1).
El tratamiento de las ITU consiste en la prescripcin de antibiticos, que dependen principalmente de la historia clnica del paciente. Para tratar eficazmente las ITU en pacientes con antecedentes de infecciones recurrentes, se les indican tratamientos de antibiticos en ciclos cortos de tiempo para prevenir el abuso. Los casos de RAM estn aumentando y se ha atribuido a la prescripcin y el uso inadecuado de antibiticos. En estos casos, se deben utilizar antibiticos alternativos de mayor espectro, pero esto aumenta la posibilidad de desarrollar RAM. Los profesionales sanitarios deben prescribir de forma responsable antibiticos especficos e informar a los pacientes de los riesgos de no completar los regmenes de tratamiento prescritos (44).
La nitrofurantona y la metenamina son ejemplos de antibiticos que se prescriben habitualmente. Se deben controlar los patrones de susceptibilidad y la diversidad gentica de los uropatgenos en las poblaciones locales. Los casos de infecciones urinarias y resistencia a los antibiticos se estn extendiendo a un ritmo alarmante en el mundo, lo que conduce a un aumento de la morbilidad y la mortalidad. En Amrica, los microorganismos multirresistentes representan la principal causa de las infecciones asociadas a la atencin de la salud (IAAS), esto pone en riesgo la seguridad de los pacientes y dificulta los tratamientos (45).
Los datos de RELAVRA, evidencian una tendencia al alza en la resistencia de patgenos hospitalarios, particularmente en K. pneumoniae, cuyo porcentaje de resistencia a carbapenmicos, ha alcanzado un promedio del 21% en Latinoamrica. Este incremento tiene graves implicaciones para los sistemas de salud, dado que limita las opciones teraputicas, aumenta la mortalidad, discapacidad y genera costos econmicos significativos por tratamientos prolongados y medidas de contencin (45).
Asimismo, en Latinoamrica, la presencia de S. aureus resistente a la meticilina (MRSA), como una IAAS, sigue siendo un problema grave. Ms del 25% de los aislamientos de esta bacteria, presentan resistencia a la meticilina, lo que conlleva a importantes consecuencias clnicas y econmicas. Entre los efectos ms preocupantes, se encuentra una excesiva mortalidad atribuible a la resistencia, que puede alcanzar hasta 45,2% en comparacin con cepas sensibles. Adems, el impacto econmico es significativo, con un aumento en 6,7 veces del costo del tratamiento antibitico y de la hospitalizacin en casi 3 veces, lo que refuerza la urgencia de aplicacin de estrategias de control y vigilancia (46).
En los ltimos aos, la RAM comenz a recibir una atencin ms significativa a nivel internacional, especialmente despus que la OMS realiz el lanzamiento del Plan de Accin Mundial sobre la RAM en el ao 2015. Esta iniciativa fue apoyada por los pases miembros de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), logrando en Amrica, que los gobiernos se comprometieran a desarrollar e implementar planes de accin nacionales, orientados a combatir la RAM. Este enfoque estratgico busca fortalecer la vigilancia epidemiolgica, mejorar el uso racional de antibiticos y promover prcticas de control de infecciones para mitigar su impacto en la salud pblica (46).
Por otro lado, la aplicacin de tcnicas moleculares en la vigilancia de la RAM, ha permitido una comprensin ms profunda de los mecanismos de resistencia y sus formas de propagacin. Su aplicacin bajo el enfoque One Health, que abarca tanto el medio ambiente, como los alimentos, la atencin veterinaria y la salud humana, refuerza la deteccin temprana y su prevencin. Adems, estas herramientas son esenciales para el estudio de brotes hospitalarios causados por patgenos MDR, y ha facilitado intervenciones ms efectivas y eficaces. En este contexto, la prevencin de la transmisin de microorganismos MDR, se destaca como una estrategia ms costo-efectiva en comparacin con las medidas reactivas, contribuyendo a la contencin de la RAM y a la reduccin de su impacto en los sistemas de salud (47).
En Amrica, el desarrollo de programas nacionales de control de infecciones alineados con estndares internacionales representa uno de los avances ms significativos. Estos programas han mejorado la prevencin, deteccin y respuesta ante las IAAS, contribuyendo a la reduccin de la morbimortalidad y a la optimizacin del uso de antimicrobianos. Para el 2019, seis de cada siete pases, disponan de un programa nacional de control de infecciones; sin embargo, an existen aspectos por mejorar, especialmente en la evaluacin de los resultados de estos programas (47).
En 35 pases de Amrica, se produjeron 569.000 muertes vinculadas con la RAM. El anlisis de la carga de la RAM en esta zona revel un impacto significativo en la mortalidad. Se estima que dos de cada cinco muertes relacionadas con infecciones, estuvieron asociadas a la RAM, lo que represent aproximadamente el 11,5% de las muertes globales vinculadas a esta causa. Las muertes se consideran asociadas a la RAM cuando la presencia de una infeccin resistente contribuye a un desenlace fatal, as se atribuyeron 141.000 muertes a la RAM, lo que representa el 11,1% del total mundial de muertes atribuibles a la RAM. Las muertes atribuibles son aquellas en las que las personas murieron precisamente porque sus infecciones resistentes no eran tratables; en estos casos, la RAM se considera la causa de la muerte (4).
Las fluoroquinolonas como la ciprofloxacina han sido el pilar de la terapia antibitica oral emprica para ITU no complicada en pacientes ambulatorios, dada su buena biodisponibilidad y actividad histricamente de amplio espectro contra la mayora de los uropatgenos gramnegativos. Sin embargo, existe un aumento progresivo de la RAM de uso comn en todo el mundo. Esto incluye la resistencia a las fluoroquinolonas, trimetoprima/sulfametoxazol (TMP-SMX), cefalosporinas e incluso carbapenmicos. El uso creciente de antibiticos es probablemente un factor primario que ejerce presin de seleccin, impulsando as el desarrollo y la propagacin de la RAM (48).
La nitrofurantona contina mostrando tasas de resistencia relativamente bajas a escala mundial y la mayora de las principales guas clnicas la recomiendan ampliamente como antibitico oral de primera lnea. A pesar de esto, los patrones de resistencia local pueden variar significativamente debido a las diferencias en la ecologa regional, los factores demogrficos, los entornos de atencin mdica y las prcticas locales de prescripcin de antibiticos (48).
La Asociacin Europea de Urologa ha publicado una gua actualizada sobre infecciones urolgicas. Las guas brindan recomendaciones para el diagnstico, el tratamiento y la prevencin, con especial nfasis en minimizar el uso de antibiticos debido a la creciente amenaza mundial de la resistencia a los antimicrobianos (49).
Dado su estado inmunosupresor, el contacto frecuente con el sistema de salud, el uso de antirretrovirales y los diversos tratamientos profilcticos a los que se someten, los pacientes VIH positivos son ms susceptibles a infecciones con bacterias resistentes a los antibiticos y pueden desarrollar bacteriemias potencialmente mortales. La presencia de Enterobacterales productores de BLEE y Enterobacterales MDR es alarmante en la prctica actual, porque puede empeorar el pronstico, especialmente en individuos VIH positivos o en fase SIDA. La colonizacin con Enterobacterales BLEE precede con frecuencia a infecciones invasivas. El transporte intestinal de las enterobacterias plantea un alto riesgo para estos pacientes debido al mayor riesgo de desarrollar infecciones bacterianas graves a partir de cualquier foco infeccioso, dentro de ellos las ITU (50).
Varios estudios han evaluado el impacto de la colonizacin o infeccin con bacterias MDR en pacientes VIH-SIDA. En Tanzania, los estudios han demostrado una alta frecuencia de infecciones causadas por Enterobacterales BLEE en pacientes hospitalizados. La portacin de estos patgenos tambin es comn en entornos hospitalarios, y se ha documentado sobre 595 pacientes, que el 32,6% eran portadores (51). Las especies ms comunes que se aslan con E. coli (85,7%), K. pneumoniae (13,5%) y E. cloacae (0,8%). En los pacientes con recuentos bajos de CD4+ aumentan las probabilidades de estar colonizados con Enterobacterales productores de BLEE. Tras la genotipificacin, la mayora de las cepas tienen genes bla CTX-M (97,5%), con predominio del gen bla CTX-M-15 (92%) (52).
Otro estudio realizado en el suroeste de Etiopa para evaluar el transporte fecal de Enterobacterales productores de BLEE y carbapenemasas (CPE) entre pacientes infectados por VIH mostr que se aislaron un total de 376 enterobacterias. La prevalencia de BLEE y la tasa de portacin de CPE fue del 13,3% y 4,3% respectivamente. La mayor proporcin de aislados productores de BLEE se encontr en K. pneumoniae (29,0%), seguido de E. coli (13,4%). Tambin K. pneumoniae fue la mayor productora de CPE (12,9%) que E. coli (3,8%). Se observ MDR en el 66,5% de los aislados. El uso previo de cefalosporinas, el recuento de CD4 (≤ 350 clulas/L) y las comorbilidades se asociaron significativamente con la produccin de BLEE. Adems, el uso de cefalosporinas se asoci significativamente con la presencia de CPE (53).
En una investigacin en 185 pacientes con VIH en Camern, se encontr que 81,08% estaban colonizados con Enterobacterales MDR, de los cuales 40,67% tenan dos o ms cepas MDR. La mayora de stas (66,74%) eran cepas BLEE-negativas y el 33,26% eran BLEE. Las especies bacterianas MDR ms comunes aisladas fueron E. coli (78,49%) y K. pneumoniae (5,91%) (54). En otro estudio realizado tambin en Camern en 120 mujeres con VIH, se encontr que 30,83% estaban colonizadas con Enterobacterales. De las cepas MDR, las ms frecuentemente aisladas fueron E. coli (56%) y K. pneumoniae (20%), y el 48% de las cepas fueron BLEE (55). Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Salmonella y Serratia fueron las cepas RAM significativamente mayores en pacientes VIH-positivos en comparacin con aquellos VIH-negativos en Camern, (56).
Una serie de estudios de Etiopa se centr en la colonizacin y las infecciones con Enterococcus spp. En uno de los estudios, 123 de 200 pacientes (61,5%) estaban colonizados con Enterococcus spp. Casi la mitad de las cepas (49,59%) se consideraron MDR y el 11,4% de las cepas eran resistentes a la vancomicina. Este estudio tambin mostr que las personas con exposicin previa a antibiticos durante ms de dos semanas y hospitalizacin durante ms de seis meses tenan una mayor tasa de colonizacin (57).
Segn un estudio realizado en los Estados Unidos desde el ao 2000 al 2018, la prevalencia de RAM de Enterobacterales es mayor en pacientes VIH-SIDA en comparacin con individuos VIH negativos. Del total de cepas aisladas, el 16,6% fueron MDR, y la prevalencia fue mayor en pacientes VIH positivos (21,5%) en comparacin con los pacientes seronegativos (16,5%). Las especies aisladas con mayor frecuencia fueron E. coli (58,5%), K. pneumoniae (15,7%) y P. mirabilis (7,5%). Se observ una mayor tasa de resistencia a las penicilinas y sus combinaciones con inhibidores de betalactamasas en pacientes VIH-SIDA. Adems, la tasa ms alta de resistencia fue para las sulfonamidas, debido a su uso como profilaxis contra la infeccin por Pneumocystis carinii en pacientes con un recuento bajo de CD4+ (58).
Los mismos autores demostraron en otro estudio que la presencia de Enterobacterales MDR estaba fuertemente asociada con un recuento de clulas CD4 ≤ 200 clulas/mm 3, antecedentes de una condicin clnica definitoria de SIDA y admisin hospitalaria en los 12 meses previos (59).
Metodologa
Diseo y tipo del estudio
El estudio fue desarrollado bajo un diseo observacional no experimental, de tipo analtico, transversal y retrospectivo. Es un estudio observacional porque su finalidad es la observacin y registro de acontecimientos sin intervenir en el comportamiento natural de stos. Es retrospectivo por que la medicin se realiz en datos de registros digitales obtenidos en el pasado y es transversal por que los datos de las variables recopiladas sobre una poblacin o muestra correspondieron a una medicin nica en el periodo de tiempo. Adems, es una investigacin analtica porque se establecieron asociaciones estadsticas entre las variables del estudio (60).
Poblacin y muestra
La poblacin estuvo conformada por 1567 registros de pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, atendidos desde enero 2021 a diciembre del ao 2023 en el Laboratorio del Hospital de Infectologa ''Dr. Jos Daniel Rodrguez Mariduea'' de la Ciudad de Guayaquil en la provincia de Guayas, Ecuador, perteneciente al Distrito D0905. El tamao de la muestra probabilstica fue determinado mediante la frmula para poblaciones finitas, asegurando su representatividad con un mnimo de 309 registros de pacientes. El clculo se realiz considerando un nivel de confianza del 95%, un margen de error mximo aceptable del 5%, y una probabilidad de ocurrencia del 50%, garantizando as la confiabilidad del anlisis (61). Sustituyendo:
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n= Numero de la muestra N= Tamao del universo k= Nivel de confianza e= Error de muestra deseado p= 0.5 q= 1-p |
Criterios de seleccin:
Para la seleccin, se tomaron en cuenta los siguientes criterios:
Criterios de inclusin
Pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida de 30 a 60 aos con o sin sintomatologa clnica de infeccin del tracto urinario atendidos en el Hospital de Infectologa, en el periodo 2021-2023.
Pacientes con diagnstico definitivo de infeccin del tracto urinario.
Pacientes de ambos gneros con urocultivos positivos.
Pacientes con registro completo de las variables del estudio (cultivos microbiolgicos e identificacin de aislados y el perfil de resistencia y susceptibilidad antimicrobiana) reportado en el sistema WHOnet
Criterios de exclusin
Urocultivos de pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida fuera del rango de edad del estudio.
Resultados de urocultivos que muestran flora contaminante.
Casos de infeccin urinaria vinculados a procedimientos mdicos invasivos recientes.
Pacientes bajo terapia antimicrobiana al momento de la recoleccin de la muestra o con antecedente de tratamiento antibitico en las ltimas 48 horas.
Consideraciones ticas
Durante la fase preanaltica, se obtuvo autorizacin de las instituciones participantes para la realizacin del estudio, asegurando el cumplimiento de la Ley Orgnica de Proteccin de Datos Personales (62). Adems, para adherirse a los estndares ticos nacionales e internacionales de investigacin en seres humanos establecidos en la Declaracin de Helsinki (63), el proyecto fue presentado ante el Comit de tica de Investigacin en Seres Humanos (CEISH), formalizando su aprobacin en el acta N 1728448242, con fecha 14 de diciembre de 2024.
En esta investigacin se garantiz el respeto por los derechos y el bienestar de los participantes, aplicando principios de confidencialidad, justicia y equidad. Los criterios de inclusin y exclusin se establecieron con base en fundamentos cientficos, evitando sesgos derivados de la situacin social, econmica o la facilidad de manipulacin. Asimismo, se descart cualquier forma de exclusin, basada en factores discriminatorios como la raza, etnicidad, el sexo, la edad, condicin econmica o el lugar de procedencia. El presente estudio se clasifica como una investigacin sin riesgo, de acuerdo con el diseo y tipo de estudio utilizado (64). Adems, su pertinencia social y cientfica radica en su capacidad para responder a vacos o interrogantes cientficas, generando conocimiento que contribuya a la mejora de la salud y el bienestar de las personas. Tal como se expone en el planteamiento del problema y la justificacin del documento, esta investigacin est vinculada a un ente pblico de salud autorizado por las instancias competentes, con un enfoque colaborativo orientado al beneficio de la comunidad.
Tambin, en esta investigacin se garantiz la confidencialidad y anonimizacin de los datos e identidad de los participantes, mediante el uso de una base de datos codificada, con acceso restringido nicamente a los custodios de la informacin, que incluyeron al jefe del laboratorio y la investigadora principal. Se adoptaron medidas para compartir nicamente datos annimos, evitando el acceso de terceros. Adems, el equipo de investigacin cont con personal calificado, previamente capacitado para actuar con competencia, integridad y bajo el principio de secreto profesional. Antes de iniciar la ejecucin del estudio, se realiz una socializacin del planteamiento del problema, la justificacin y la importancia del proyecto, permitiendo que las instituciones participantes conocieran los objetivos establecidos.
Procedimientos y mtodos
Instrumento de recoleccin de datos
Se recolectaron los registros de pacientes seleccionados en una matriz completamente anonimizada, durante la fase analtica, evitando cualquier referencia a informacin personal. La codificacin se realiz mediante numeracin arbiga, seguida del seudnimo urocultivo y el ao de recoleccin de la muestra (por ejemplo: 1-urocultivo-2021). Se registraron los resultados de los urocultivos positivos, la identificacin de uropatgenos, y el perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana, garantizando un anlisis preciso y confidencial de los datos.
Cultivos microbiolgicos de muestras de orina o urocultivos
Los pacientes incluidos en el estudio fueron sometidos a la recoleccin de muestras de orina, siguiendo procedimientos estndar ampliamente aceptados. Las muestras fueron procesadas mediante tincin de Gram y cultivadas en medios especficos, utilizando mtodos manuales para la deteccin de uropatgenos.
El crecimiento bacteriano, despus de la incubacin, en todos los casos alcanz ≥105 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/mL). La identificacin de los uropatgenos se determin con base a criterios fenotpicos, como la observacin de colonias en los medios de cultivo y la aplicacin de pruebas bioqumicas estandarizadas. Las muestras fueron procesadas por tincin de Gram y cultivadas segn protocolos microbiolgicos estandarizados de la institucin.
Para la identificacin y estudio de sensibilidad antimicrobiana se utiliz el sistema automatizado de identificacin microbiana VITEK 2 COMPACT (BioMrieux, Argentina). Este mtodo consiste en la inoculacin de una suspensin de microorganismos, en tarjetas con paneles especficos de reacciones bioqumicas, que permiten su identificacin precisa. De manera similar, la sensibilidad antimicrobiana se determin con el uso de tarjetas que contienen diluciones estandarizadas de diversos antibiticos, establecidas conforme a los puntos de corte de sensibilidad definidos por el Comit Nacional de Normas de Laboratorio Clnico (65). Las bacterias Grampositivas aisladas fueron analizadas para 12 agentes antibacterianos, mientras que las Gramnegativas fueron analizadas para 20 agentes antibacterianos. Acorde al protocolo interno no aplica fungigrama para Cndida en orina.
Todas las muestras fueron procesadas en el Laboratorio del Hospital de Infectologa ''Dr. Jos Daniel Rodrguez Mariduea''. Una vez procesadas, las muestras fueron eliminadas como desechos siguiendo la normativa vigente en el Ecuador (66).
Clculo de la prevalencia de periodo
Se aplic la siguiente frmula:
Prevalencia: Nmero de casos confirmados de infecciones del tracto urinario en pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida / Total de pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida atendidos durante el tiempo del estudio multiplicado por 100. Se expres en porcentajes.
Anlisis estadstico
El anlisis descriptivo de los resultados se llev a cabo mediante la tabulacin de datos, expresados en frecuencias absolutas y relativas, utilizando el programa estadstico GraphPad Prism 8.0. Para evaluar la asociacin entre variables, se aplic la prueba de Chi-cuadrado en el caso de variables cualitativas. Se consider un nivel de significancia de p<0,05.
Resultados
En el primer objetivo especfico se determin la prevalencia de infecciones del tracto urinario en 309 pacientes seleccionados con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida atendidos en el Hospital de Infectologa durante los aos 2021-2023, a partir de un universo de 1567 registros de urocultivos, el clculo se realiz utilizando la frmula:
Prevalencia: Nmero de casos de infecciones del tracto urinario en pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida / Total de pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida atendidos durante el periodo de tiempo del estudio x 100, al sustituir en la frmula:
Prevalencia: 309/1567 x100= 0,197 x 100= 19,7%
Tabla 1. Prevalencia de infecciones del tracto urinario en pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida atendidos en el Hospital de Infectologa periodo 2021-2023
|
Infecciones del tracto urinario |
|
|||
|
n |
% |
N |
|
|
|
2021 |
8 |
17,0 |
47 |
|
|
2022 |
158 |
16,8 |
938 |
|
|
2023 |
143* |
24,6 |
582 |
|
|
TOTAL |
309 |
19,7 |
1567 |
|
*p=0,0003 con respecto a los aos 2021 y 2022
Interpretacin: Se encontr una prevalencia del 19,7%, en el periodo de tres aos, mientras que la prevalencia por ao evidenci que en el ao 2023 se increment significativamente (p=0,0003) con respecto a los aos anteriores (Tabla 1).
Figura 1. Perfil microbiolgico de las infecciones del tracto urinario en pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida atendidos en el Hospital de Infectologa periodo 2021-2023
Interpretacin: El perfil microbiolgico permiti identificar 15 gneros y 23 especies de uropatgenos, en su mayora bacterias Gram negativas, dentro de los cuales Escherichia coli fue la ms frecuentemente aislada (n: 125/40,5%), seguida de Klebsiella pneumoniae (n:37/11,9%), Pseudomonas aeruginosa (n:17/5,5%); otros gneros identificados en menor proporcin fueron otras especies de Klebsiella (Oxytoca y aerogenes) (n: 5/1,5%), Enterobacter cloacae, Morganella morganii y Proteus mirabilis (n:3/0,9% cada uno). Otras Gram negativas aisladas fueron Providencia rettgeri, Citrobacter freundii, Raoultella ornitholytica y Salmonella spp (0,32% cada una). Entre las bacterias Gram positivas, se identificaron en igual proporcin (2,3%) especies de Staphylococcus (aureus, saprophyticus y haemolyticus) y Enterococcus faecalis. Otros uropatgenos del reino Fungi como Cndida se identificaron en 9,4% (n:29) de los casos y Criptococcus neoformans en el 3,2% (n: 10); mientras que las infecciones mixtas ocuparon el 18,4% (n:57) (Fig. 1).
Tabla 2. Perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de uropatgenos Gram negativos ante los antibiticos utilizados en el Hospital de Infectologa, periodo 2021-2023
Interpretacin: Las bacterias Gram negativas como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, con mayor frecuencia en los pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida e ITU, probadas contra veinte antibiticos, presentaron un rango de sensibilidad del 0,7% hasta el 100,0%, con porcentajes mayores al 70% ante fosfomicina, ceftazidime avibactam, nitrofurantoina, amikacina, meropenem, imipenem ertapenem y cefepime. En cuanto a la resistencia, fue variable desde 0% a fosfomicina y ceftazidime/Avibactam hasta 99,3% a trimetoprima/ sulfametoxazol; se observaron porcentajes mayores a 30% de resistencia ante ampicilina, cefazolina, ampicilina sulbactam, piperacilina tazobactam, cefuroxima, cefotaxima, gentamicina, ciprofloxacina, levofloxacina y norfloxacina (Tabla 2).
Tabla 3. Perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana de uropatgenos Gram positivos y Cryptococcus ante los antibiticos utilizados en el Hospital de Infectologa, periodo 2021-2023
Interpretacin: Las bacterias Gram positivas como Staphylococcus spp., Enterococcus y Streptococcus spp. mostraron ante doce antimicrobianos una sensibilidad en un rango de 0% ante trimetropima/sulfametoxazol hasta 100% a Vancomicina, linezolid y ampicilina. Resultaron sensibles por encima de 40% al resto de los antimicrobianos evaluados. Se identific una variabilidad significativa en el porcentaje de resistencia antimicrobiana. observ un amplio rango en el porcentaje de resistencia antimicrobiana, desde 0% ante ampicilina, linezolid hasta 100% a trimetropima/sulfametozaxol y vancomicina. Los aislados de Cripcococcus resultaron en el 100% sensibles a anfotericina B (Tabla 3).
Tabla 4. Relacin entre los aislados bacteriolgicos y perfil de resistencia antimicrobiana en pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida e infeccin del tracto urinario del Hospital de Infectologa, periodo 2021-2023
|
Tipos de bacterias |
c2 |
||||
|
n |
% |
n |
% |
p |
|
|
37* |
58,7 |
4* |
25,0 |
0,001 |
|
|
Klebsiella pneumoniae |
20* |
31,7 |
11* |
68,7 |
0,001 |
|
Klebsiella oxytoca |
2 |
3,2 |
1 |
6,3 |
NS |
|
Morganella morganii |
2 |
3,2 |
- |
|
NS |
|
Klebsiella aerogenes |
1 |
1,6 |
- |
|
NS |
|
Enterobacter cloacae |
1 |
1,6 |
- |
|
NS |
|
TOTAL |
63 |
100 |
16 |
100 |
|
NS: no significativo
Interpretacin: En un total de 79 aislados bacterianos (24,8%), todos Gram negativos, que mostraron mecanismo de resistencia a β-lactmicos, se encontr una asociacin muy alta (p<0,001) entre la positividad a Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae con el perfil de resistencia contra β-lactmicos, incluyendo el perfil β-lactactamasa de espectro extendido (BLEE) como a carbapenemasas. En el caso de las especies de Morganella morganii, otras especies de Klebsiellas y Enterobacter cloacae identificadas, no se encontr significancia (Tabla 4).
Discusin
Las infecciones del tracto urinario (ITU) y la resistencia a los antimicrobianos (RAM) son problemas importantes de salud pblica, que no se han estudiado en profundidad entre las PVV y con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida a nivel mundial, especialmente en los pases de bajos ingresos. Las ITU representan una preocupacin importante entre las PVV, con prevalencia variable en todo el mundo y en los pases en desarrollo (67). Por lo tanto, es importante medir peridicamente la extensin de las ITU y la RAM en las poblaciones ms susceptibles. Este estudio retrospectivo tuvo como objetivo analizar la susceptibilidad antimicrobiana en urocultivos de pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida del Hospital de Infectologa en el periodo 2021-2023, investigando la prevalencia de las ITU, los agentes causales bacterianos y su perfil de susceptibilidad y resistencia, as como la asociacin de estas variables.
Los resultados de esta investigacin demostraron en el grupo de pacientes analizados, una prevalencia en el periodo de tres aos del 19,7%, que al ser desglosada en prevalencia anual se observ que en el ao 2023 se increment (24,6%) con respecto a los aos anteriores. El perfil bacteriolgico permiti identificar 15 gneros y 23 especies de uropatgenos, en su mayora bacterias Gram positivas, dentro de los cuales Escherichia coli fue la ms frecuentemente aislada, seguida de Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa; entre las bacterias Gram negativas, se identificaron en igual proporcin Staphylococcus (aureus, saprophyticus y haemolyticus) y Enterococcus faecalis. Otros uropatgenos fueron Cndida y Criptococcus neoformans en el 3,2%; mientras que se registraron 18,4% de infecciones mixtas.
Este hallazgo coincide con un estudio de Nigeria (24,7%) (68) y Tanzania (21,4%) (69). Sin embargo, es ms alto que otros hallazgos de Etiopa, descritos por Birhanu y col. (5) y Kahsay y col. (31), quienes encontraron una prevalencia de ITU en pacientes con VIH/SIDA de 12,8% y 12,5%, respectivamente; donde tambin E. coli fue la bacteria dominante (57%) seguida de K. pneumoniae (14%), pero en contraste, el tercer patgeno aislado en frecuencia fue S. aureus (11%). Las diferencias observadas podran atribuirse a varios factores, incluida la ubicacin geogrfica, el tamao de la muestra, el estado inmunolgico y el nivel de adherencia a los medicamentos TAR entre los participantes del estudio.
Los estudios indican un aumento global en la prevalencia de ITU en pacientes con VIH/SIDA, que vara de 6,3 a 77,5% (70). Elale y col. (71), describen que las bacterias que causan ITU entre pacientes con VIH, incluyen en primer lugar a E. coli, conocida por su capacidad de colonizar las vas urinarias. Adems, se identifican especies de Enterococcus y Proteus, as como Pseudomonas aeruginosa, que presenta una resistencia antimicrobiana considerable en entornos hospitalarios. Todos estos uropatgenos fueron identificados en proporciones variables en el presente estudio.
En todo el mundo, E. coli es el agente bacteriano causante comn de las ITU, seguida de Klebsiella pneumoniae, tal como se ha demostrado en esta investigacin. Sin embargo, estudios de otras regiones como India, informaron que las bacterias grampositivas eran las bacterias causantes de ITU ms prevalentes entre las personas PVV (33). Otras especies bacterianas que aparecen con poca frecuencia, como Bacillus cereus, Enterococcus hirae, especies de Staphylococcus (sciuri, lentus, vitulinus, pulvereri y xylosus), especies de Salmonella y Acinetobacter, tambin estn implicadas como agentes causales de las ITU en estos pacientes (72); sin embargo, en esta investigacin se identificaron otras Gram negativas como especies de Klebsiella (Oxytoca y aerogenes), Enterobacter cloacae, Morganella morganii y Proteus mirabilis, Providencia rettgeri, Citrobacter freundii, Raoultella ornitholytica y Salmonella spp..
Entre las bacterias Gram positivas, se identificaron en igual proporcin especies de Staphylococcus (aureus, saprophyticus y haemolyticus) y Enterococcus faecalis. En pacientes con VIH, las infecciones urinarias pueden ser causadas por bacterias que no son tan comunes en la poblacin general y aunque muchos de estos patgenos, como Citrobacter y Salmonella, generalmente no causan enfermedades en individuos sanos, pueden ser patgenos oportunistas en personas inmunocomprometidas como los pacientes con VIH/SIDA, dado que debido a la supresin de su inmunidad tienen ms probabilidades de desarrollar ITU y fcilmente las ITU asintomticas pueden progresar a sintomticas caracterizadas por irritacin leve, bacteriemia, sepsis y muerte (73).
Otros uropatgenos identificados fueron Cndida en el 9,4% de los casos y Cryptococcus neoformans en el 3,2. En pacientes con VIH/SIDA, las ITU pueden ser causadas por hongos que no son tan comunes en la poblacin general. Algunos de estos hongos incluyen Candida spp.; aunque Cndida albicans es comn en la poblacin general, otras especies como Candida glabrata, Candida tropicalis y Candida krusei pueden ser ms prevalentes en estos pacientes (74).
Asimismo, Cryptococcus neoformans puede causar infecciones urinarias, aunque es ms conocido por causar meningitis criptoccica en estos pacientes inmunocomprometidos. De hecho, Velastegui y col. (75) encontraron en 1837 ingresos hospitalarios en Ecuador, una prevalencia de 4,25% para Cryptococcus neoformans de los cuales, 1,0% de los casos desarrollaron criptococosis menngea. Avecillas y col. (76) tambin demostraron una prevalencia de criptococosis de 6,71 % como infeccin oportunista en un grupo de pacientes ecuatorianos con VIH/SIDA.
En trminos generales, la prevalencia observada en este estudio se encuentra dentro del rango reportado para las infecciones del tracto urinario (ITU) en pacientes con VIH/SIDA a nivel mundial, el cual se estima entre 10% y 30%. La carga de las ITU se ve afectada por las caractersticas sociodemogrficas, de antecedentes y clnicas de la poblacin y pueden conducir a la hospitalizacin de pacientes infectados por VIH. Estas infecciones no tratadas pueden provocar complicaciones graves como pielonefritis, insuficiencia renal, prostatitis, epididimitis, septicemia, endocarditis, osteomielitis, artritis sptica y meningitis que pueden ser graves y, a veces, potencialmente mortales (77). Los agentes causales comunes de las ITU revelados por estudios de pases en desarrollo, incluido Ecuador, son E. coli, K. pneumoniae, especies de Enterococcus y Enterobacter aerogenes, lo que concuerda con los informes mundiales (78).
Las ITU se han convertido en un problema mundial de resistencia a los medicamentos, pero la prevalencia y los patrones de susceptibilidad a los antibiticos de las bacterias que causan ITU entre los pacientes con VIH/SIDA, lo son an ms. En esta investigacin, las bacterias Gram negativas, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, fueron aisladas con mayor frecuencia en pacientes con VIH/SIDA e infecciones del tracto urinario (ITU). Estas cepas presentaron un rango de sensibilidad variable, desde 0,7% hasta 100,0%, lo que indica la disponibilidad de opciones teraputicas con antimicrobianos como fosfomicina, cefalosporinas de tercera generacin (ceftazidime y cefepime), inhibidores de betalactamasas (avibactam), carbapenmicos (meropenem, imipenem, ertapenem), nitrofuranos (nitrofurantona) y aminoglucsidos (amikacina).
En cuanto a la resistencia fue tambin variable, pero alcanzando hasta 99,3% ante trimetoprima/ sulfametoxazol y porcentajes de RAM mayores a 30% ante una gran cantidad de antimicrobianos. Las bacterias Gram positivas mostraron ante doce antimicrobianos una sensibilidad en un rango de 0% ante trimetropima/sulfametoxazol hasta 100% a Vancomicina, linezolid y ampicilina y tambin mostraron un amplio rango en el porcentaje de RAM, alcanzando hasta el 100% ante trimetropima/sulfametozaxol y la vancomicina; mientras que los aislados de Crypcococcus resultaron en el 100% sensibles a anfotericina B, hallazgo que se considera favorable para la implementacin de terapias en ese centro hospitalario.
Tilahun y col. (12) en Etiopa, demostraron una prevalencia superior de ITU de 26,6%, pero muy similar en el resto de los hallazgos dado que la mayora de uropatgenos fueron bacterianos y 18,48% fngicos. Del total de aislados bacterianos, el 68% eran gramnegativos, con una mayor frecuencia para E. coli y K. pneumoniae. De los aislamientos fngicos, 47,1% fueron C. tropicalis. y 81,3% de las bacterias eran MDR. Es pertinente mencionar que en la presente investigacin no se incluy el registro de cepas MDR, lo que podra considerarse una limitacin, dada la importancia que estas cepas revisten en las tendencias y expectativas de la RAM a nivel mundial y en Ecuador, por lo que se recomienda en estudios futuros, incluir el anlisis del tipo de cepas y su patrn y no solo el mecanismo.
Asimismo, Hantalo y col. (32) demostraron una prevalencia de ITU del 13,7%. E. coli, S. aureus, P. aeroginosa, S. saprophyticus, P. mirabilis y K. pneumoniae fueron los uropatgenos identificados en orden descendente. La tasa de RAM de E. coli del 94%, 75% y 69% a ciprofloxacino, norfloxacino y cefepime, respectivamente; fue completamente diferente a la descrita en este estudio donde la mayor tasa de RAM fue de 99,3% a trimetropima/sulfametoxazol y de 86,5% a ampicilina.
Al comparar los porcentajes de RAM de E. coli, con los obtenidos en la India por Marepalli y col. (33), donde las tasas de resistencia de E. coli fueron de 48% para ampicilina, 25% para ciprofloxacino, 18% para trimetoprima/sulfametoxazol y 5% para nitrofurantona; los evidenciados en el presente estudio son superiores a los descritos por estos autores, dado que se demostr 86,5% de RAM a ampicilina, 61,3% para ciprofloxacina, 99,3% para trimetropima/sulfametoxazol y 17,1% ante nitrofurantoina. Esto evidencia la creciente RAM en el pas y llama a dar seguimiento continuo de los patrones de RAM en las ITU como medida esencial para optimizar la seleccin de antibiticos y prevenir la tendencia al aumento.
Del total de los aislados bacterianos, 24,8% mostraron mecanismo de resistencia a β-lactmicos, todos uropatgenos Gram negativos, cuya positividad estuvo significativamente asociada con el perfil de resistencia tanto al perfil β-lactactamasa de espectro extendido (BLEE) como a carbapenemasas en el caso de E. coli y Klebsiella pneumoniae, mientras que las especies de Morganella morganii, otras especies de Klebsiellas y Enterobacter cloacae identificadas, no se encontr significancia en la asociacin.
Estos hallazgos permitieron evidenciar dos aspectos importantes de este estudio, uno que el mecanismo de RAM identificado fue solo contra β lactmicos y el segundo que se confirma la hiptesis de la investigacin donde se esperaba que la poblacin de pacientes con VIH/SIDA atendida en los tres aos del estudio en el Hospital de Infectologa resultara positiva en los urocultivos, cuyos aislados estaran asociados a un perfil de susceptibilidad variable y alta resistencia a los antimicrobianos, tal como se demostr.
Para prevenir el rpido aumento de la prevalencia de la resistencia bacteriana, es crucial descubrir nuevos agentes antibacterianos. Las carbapenemasas son especialmente preocupantes porque confieren a las bacterias una alta resistencia a mltiples antibiticos y limitan las opciones de tratamiento. Existen diferentes tipos de carbapenemasas, como las metalo-β-lactamasas (MBL), las KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemasa) y las OXA-48, cada una con diferentes mecanismos de accin y especificidades. Las carbapenemasas son un tipo especfico de betalactamasas. Ambas son enzimas que actan rompiendo el anillo betalactmico de los antibiticos, inactivndolos y confiriendo resistencia a las bacterias. La aparicin de enterobacterias productoras de carbapenemasa como Klebsiella pneumoniae (KPC) se ha asociado con una mayor tasa de mortalidad en los pases de la Unin del Golfo y en todo el mundo (79).
La diferencia entre las BLEE y las carbapenemasas radica en el tipo de antibiticos que pueden inactivar; las carbapenemasas tienen la capacidad de degradar un espectro ms amplio de antibiticos, incluidos los carbapenmicos, que son una clase de antibiticos de amplio espectro y de uso crucial en el tratamiento de ITU graves. Por lo tanto, aunque ambos son mecanismos similares, las carbapenemasas representan una preocupacin mayor, debido a su capacidad para inactivar estos antibiticos de ltima lnea. Son enzimas que hidrolizan tanto los antibiticos betalactmicos (como las penicilinas y cefalosporinas) como los carbapenmicos (como imipenem, meropenem) (80). Esto evidencia la importancia de los resultados de este estudio donde se demuestran ambos tipos enzimas contra β lactmicos, muy distribuido a nivel mundial y en Ecuador.
A este respecto, Borcan y col. (81) demostraron uropatgenos gramnegativos con tasas de RAM superiores al 50% para penicilina y al 40% para cefalosporinas de tercera y cuarta generacin. En la presente investigacin estos porcentajes de RAM fueron mayores tanto para Gram negativos como Gram positivos, lo que evidencia que las estrategias de administracin de antibiticos deben implementarse despus de considerar cuidadosamente las variaciones regionales en la etiologa y las tendencias de RAM.
Solis y col. (21) en Ecuador actualiz los patrones de RAM en las ITU causadas por E. coli comunitaria, aislando E. coli en el 79,4% de los casos analizados, K. pneumoniae en el 7,1% y E. faecalis en el 4,6% de los pacientes; las alternativas de tratamiento emprico para E. coli fueron nitrofurantoina, fosfomicina, amoxicilina/clavulanato, cefuroxima, y ampicilina/sulbactam y E. coli productora de BLEE se encontr en 18,4%. El anlisis comparativo con la presente investigacin evidencia E. coli productora de BLEE en el 58,7% de los casos analizados con este mecanismo de resistencia, y a esto se suma un 25% de aislados productores de carbapenemasas, por lo que urge la toma de medidas de control y prevencin en el sistema de vigilancia de la RAM en el pas.
Similar a los resultados de este estudio en cuanto a la asociacin de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae a perfiles de resistencia BLEE y carbapenemasas, Dahdouh y col. (82) encontraron Escherichia coli en 90 aislados de ITU, en Espaa, la cual estuvo asociada no solo a BLEE, sino a carbapenemasas, aunque menos frecuentes que otras Enterobacterales productoras de carbapenemasas, como especies de Klebisella, destacando la capacidad de estas cepas de diseminar rpidamente genes de resistencia a antibiticos (RAM) y causar infecciones graves y difciles de tratar. Asimismo, Arumugam y col. (83) en 300 aislados de ITU en la India, evidenciaron asociacin a carbapenemasas en el 24% y entre los aislados positivos 63,8% se identificaron como Klebsiella y 36,1% como Escherichia coli.
Interpretando en conjunto todos los hallazgos de esta investigacin y sus repercusiones, la mayor prevalencia de uropatgenos bacterianos, incluidos patgenos raramente identificados que causan ITU, segn revelan los estudios en la regin, pone de relieve las crecientes preocupaciones sobre el aumento de la RAM a nivel mundial. Esta creciente amenaza plantea un desafo sustancial para la salud pblica, en particular entre las personas con VIH/SIDA en los pases donde los recursos son limitados. Abordar este problema requiere un enfoque multifactico con mayor vigilancia, administracin de antibiticos, medidas de control de infecciones, investigacin y desarrollo, concienciacin y educacin pblica, fortalecimiento de los sistemas de atencin de la salud y colaboracin local, nacional y mundial.
El estudio actual revel una alta prevalencia de ITU y niveles elevados de RAM en comparacin con estudios previos. Los aislamientos bacterianos predominantes en esta poblacin fueron E. coli, K. pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. Este hallazgo resalta la necesidad de una vigilancia dirigida, integrando programas de deteccin de infecciones urinarias para PVV, estableciendo medidas para el uso responsable de antibiticos y programas de administracin de antibiticos, y adaptando las estrategias de tratamiento para abordar los desafos nicos que plantean estos patgenos y los patrones de resistencia en la poblacin del estudio. El estudio tambin encontr varias especies bacterianas menos frecuentes y descritas como causantes de ITU que necesitan ser investigadas y vigiladas.
Conclusiones
Se encontr una prevalencia del 19,7% de infecciones del tracto urinario en pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida atendidos en el Hospital de Infectologa en el periodo 2021-2023 con variaciones anuales y tendencia al aumento.
En el perfil microbiolgico de las infecciones del tracto urinario se identificaron diversos uropatgenos que incluyeron bacterias, hongos e infecciones mixtas, destacando por su frecuencia Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, cuyo perfil de susceptibilidad y resistencia antimicrobiana fue muy variable, demostrando sensibilidad ante fosfomicina, ceftazidime avibactam, nitrofurantoina, amikacina, meropenem, imipenem ertapenem y cefepime y altos porcentajes de resistencia contra β-lactmicos.
Las cepas de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae estuvieron significativamente asociadas a perfiles de resistencia contra beta lactmicos (β-lactactamasa de espectro extendido o BLEE y Carbapenemasas) como mecanismo de resistencia identificado, lo que merece vigilancia y seguimiento continuo.
Recomendaciones
Teniendo como base los hallazgos de la presente investigacin, especficamente la variedad de uropatgenos identificados y el patrn de resistencia contra betalactmicos, se evidencia la necesidad de dar seguimiento y explorar ms a fondo en estudios posteriores sobre los factores predisponentes que influyen en los cambios del perfil de susceptibilidad y resistencia de los uropatgenos, as como el impacto de las caractersticas demogrficas en estos procesos, la adherencia al tratamiento y las comorbilidades de la poblacin, as como la inclusin del registro de cepas resistentes a mltiples frmacos.
Desarrollar estudios que evalen las tendencias de la epidemiologia local para motivar la gua correcta en el manejo de las terapias con antibiticos y el control de las infecciones del tracto urinario tomando en cuenta el perfil microbiolgico local y de susceptibilidad y resistencia.
Fomentar la implementacin de estrategias de control de transmisin, dirigidas tanto a cepas sensibles como resistentes, con el objetivo de prevenir la emergencia de cepas multirresistentes. Esto permitira evitar alteraciones significativas en el panorama epidemiolgico del Ecuador y fortalecer las medidas de vigilancia y prevencin.
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2025 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)
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