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Perfil bacteriol�gico y resistencia antimicrobiana en infecciones del tracto urinario en pacientes de consulta externa del Hospital General Macas. Enero 2023 a junio 2024

 

Bacteriological profile and antimicrobial resistance in urinary tract infections in outpatients at Macas General Hospital. January 2023 to June 2024

 

Perfil bacteriol�gico e resist�ncia antimicrobiana nas infe��es do trato urin�rio em doentes ambulat�rios do Hospital Geral de Macas. Janeiro de 2023 a junho de 2024

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: guzman-narcisa7570@unesum.edu.ec

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 16 de marzo de 2025 *Aceptado: 11 de abril de 2025 * Publicado: �09 de mayo de 2025

 

        I.            Universidad Estatal del Sur de Manab�, Instituto de Posgrado, Maestr�a en Ciencias del Laboratorio Cl�nico, Jipijapa, Provincia de Manab�, Ecuador.

      II.            Universidad Estatal del Sur de Manab�, Instituto de Posgrado, Maestr�a en Ciencias del Laboratorio Cl�nico, Jipijapa, Provincia de Manab�, Ecuador.

 

Resumen

La infecci�n del tracto urinario es com�n y extendida a nivel mundial en entornos comunitarios y hospitalarios. El aumento de la resistencia antimicrobiana en uropat�genos est� limitando las opciones de tratamiento. Por lo tanto, es esencial su seguimiento y del perfil de sensibilidad y resistencia antimicrobiana. El objetivo de este estudio fue evaluar el perfil bacteriol�gico y la resistencia antimicrobiana en infecciones del tracto urinario en pacientes de consulta externa del Hospital General de Macas de enero 2023 a junio 2024. Se realiz� una investigaci�n de dise�o observacional, de tipo transversal, anal�tica y retrospectiva. Se seleccion�, bajo criterios, una muestra representativa de 254 registros de pacientes con urocultivos positivos en el periodo del estudio. En los resultados del perfil bacteriol�gico se identificaron 9 g�neros y 14 especies de uropat�genos bacterianos, con una frecuencia significativamente mayor (p<0,01) para Escherichia coli (67,7%), Klebsiella pneumoniae (9,8%) y Proteus mirabilis (7,9%). La sensibilidad fue variable, demostr�ndose en ≥ 60,0% ante gentamicina, amikacina, ceftazidima, cefuroxima y cefazolina, con altos porcentajes de resistencia contra β-lact�micos, incluyendo cepas resistentes a m�ltiples antibi�ticos. Se encontr� una alta asociaci�n (p<0,0001), entre la positividad a los uropat�genos identificados con el perfil de resistencia a β-lact�micos. En conclusi�n, se demuestra un perfil bacteriol�gico de las infecciones de tracto urinario similar a lo descrito en el mundo y el pa�s, para uropat�genos comunitarios de infecciones urinarias no complicadas. Sin embargo, el alto porcentaje de resistencia y de cepas multirresistentes, requieren estrategias de control de transmisi�n y vigilancia continua de los factores impl�citos.

Palabras clave: Infecci�n bacteriana; sensibilidad antimicrobiana; urocultivo, uropat�genos.

 

Abstract

Urinary tract infection is common and widespread worldwide in both community and hospital settings. Rising antimicrobial resistance in uropathogens is limiting treatment options. Therefore, monitoring and assessing antimicrobial susceptibility and resistance profiles is essential. The objective of this study was to evaluate the bacteriological profile and antimicrobial resistance in urinary tract infections among outpatients at the Macas General Hospital from January 2023 to June 2024. An observational, cross-sectional, analytical, and retrospective study was conducted. A representative sample of 254 patient records with positive urine cultures during the study period was selected based on criteria. The results of the bacteriological profile identified 9 genera and 14 species of bacterial uropathogens, with a significantly higher frequency (p < 0.01) for Escherichia coli (67.7%), Klebsiella pneumoniae (9.8%), and Proteus mirabilis (7.9%). Sensitivity was variable, showing ≥ 60.0% for gentamicin, amikacin, ceftazidime, cefuroxime, and cefazolin, with high percentages of resistance against β-lactams, including strains resistant to multiple antibiotics. A high association (p < 0.0001) was found between positivity to the identified uropathogens and the β-lactam resistance profile. In conclusion, a bacteriological profile of urinary tract infections is demonstrated similar to that described worldwide and in Spain for community-acquired uropathogens in uncomplicated urinary tract infections. However, the high percentage of resistance and multidrug-resistant strains requires transmission control strategies and ongoing monitoring of underlying factors.

Keywords: Bacterial infection; antimicrobial susceptibility; urine culture; uropathogens.

 

Resumo

A infe��o do trato urin�rio � comum e disseminada em todo o mundo, tanto em ambientes comunit�rios como hospitalares. O aumento da resist�ncia antimicrobiana nos uropat�genos est� a limitar as op��es de tratamento. Por isso, a monitoriza��o do perfil de sensibilidade e resist�ncia antimicrobiana � essencial. O objetivo deste estudo foi avaliar o perfil bacteriol�gico e a resist�ncia antimicrobiana nas infe��es do trato urin�rio em doentes externos do Hospital Geral de Macas no per�odo de janeiro de 2023 a junho de 2024. Foi realizado um estudo observacional, transversal, anal�tico e retrospetivo. Uma amostra representativa de 254 registos de doentes com culturas de urina positivas durante o per�odo do estudo foi selecionada com base em crit�rios. Os resultados do perfil bacteriol�gico identificaram 9 g�neros e 14 esp�cies de uropat�genos bacterianos, com uma frequ�ncia significativamente superior (p<0,01) para Escherichia coli (67,7%), Klebsiella pneumoniae (9,8%) e Proteus mirabilis (7,9%). A sensibilidade foi vari�vel, apresentando ≥ 60,0% � gentamicina, amicacina, ceftazidima, cefuroxima e cefazolina, com elevadas percentagens de resist�ncia contra β-lact�micos, incluindo estirpes resistentes a m�ltiplos antibi�ticos. Foi encontrada uma elevada associa��o (p<0,0001) entre a positividade aos uropat�genos identificados com o perfil de resist�ncia aos β-lact�micos. Concluindo, demonstra-se um perfil bacteriol�gico das infe��es do trato urin�rio semelhante ao descrito a n�vel mundial e no pa�s, para os uropat�genos adquiridos na comunidade das infe��es do trato urin�rio n�o complicadas. Contudo, a elevada percentagem de estirpes resistentes e multirresistentes exige estrat�gias de controlo da transmiss�o e monitoriza��o cont�nua dos factores subjacentes.

Palavras-chave: Infe��o bacteriana; sensibilidade antimicrobiana; cultura de urina, uropat�genos.

 

Introducci�n

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son infecciones causadas por agentes infecciosos (bacterias, hongos, virus y par�sitos) presentes y propagados en cualquier parte [vejiga (cistitis), ri��n (pielonefritis), uretra(uretritis), ur�teres(uretritis) y orina (bacteriuria)] del tracto urinario. La ITU puede ser asintom�tica o sintom�tica y puede ocurrir en individuos con o sin complicaciones (con anomal�as estructurales o funcionales) (1).

En comparaci�n con otros uropat�genos, las ITU son las infecciones m�s comunes y ocurren con frecuencia en la comunidad y en entornos hospitalarios. Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Serratia spp. y Citrobacter spp. son bacterias gramnegativas agentes causales de aproximadamente el 90% de las ITU. Los estreptococos del grupo B, Enterococcus spp. y Staphylococcus spp. son de las bacterias grampositivas responsables del 10% restante de los casos de ITU. De todos, Escherichia coli es el uropat�geno m�s com�n y frecuentemente aislado representando el 75-90% de las infecciones bacterianas del tracto urinario (2).

Dependiendo de diferentes factores como la edad, el sexo, el cateterismo, la hospitalizaci�n y la exposici�n previa a antimicrobianos, la frecuencia relativa de pat�genos bacterianos tanto grampositivos como gramnegativos, puede variar enormemente, es por ello que en pacientes con ITU es fundamental identificar con precisi�n el pat�geno causal y su patr�n de resistencia a los antimicrobianos (RAM). Las ITU no complicadas son una de las indicaciones m�s comunes para el uso emp�rico de antibi�ticos en la comunidad, que debe guiarse por los patrones de resistencia local (3).

Las ITU son m�s comunes en mujeres que en hombres y se deben principalmente a pr�cticas poco saludables en su vida diaria. Las causadas por bacterias gramnegativas del orden Enterobacterales son las m�s prevalentes en poblaciones de mujeres en pa�ses de ingresos bajos y medios. Las bacterias que causan ITU y sus patrones de RAM pueden diferir dependiendo de si la infecci�n es adquirida en la comunidad (ITU-AC) o adquirida en el hospital (ITU-AH) y plantea una amenaza para la salud p�blica en el tratamiento de las ITU, independientemente de las fuentes de infecci�n (4).

Anualmente, 150 millones de personas son diagnosticadas con ITU en todo el mundo, lo que impone una importante carga econ�mica a la sociedad y, dan lugar a una alta morbilidad y mortalidad (1). En Etiopia, se demostr� 20,6% de bacteriuria, evidenciando Escherichia coli (42,6%), Klebsiella spp. y Pseudomonas spp. con 10,7%, cada uno. Los aislamientos ambulatorios mostraron una frecuencia de RAM del 64% y 78,6% a amoxicilina-�cido clavul�nico y tetraciclina, respectivamente (3). Tambi�n, se ha informado de una alta frecuencia de Enterobacteriaceae involucradas en ITU en varios pa�ses de �frica, con 89,17% en Nigeria; 39,13% en Uganda; 10,1% en Ghana y 21,2% entre los ni�os de Gambia (5). En Camer�n se detect� una prevalencia de Enterobacterias del 31,62% en pacientes con ITU, 79,41% para Escherichia coli y 14,7% Klebsiella pneumoniae. Alrededor del 82% de los aislados fueron resistentes a m�ltiples f�rmacos (MDR) (6).

Debido a los cambios fisiol�gicos durante el embarazo, las gestantes son propensas a desarrollar ITU recurrentes y pielonefritis, que pueden dar lugar a resultados obst�tricos adversos, como prematuridad y preeclampsia. Un estudio de revisi�n reciente en embarazadas en Am�rica Latina demostr� 7,54% de ITU y 2,34% de pielonefritis, lo que representa una prevalencia m�s alta de bacteriuria que las mujeres embarazadas a nivel mundial (7). En Cuba, un estudio reciente muestra 68,3% de prevalencia de E. coli causante de ITU y resistentes a los antibi�ticos m�s comunes utilizados en la pr�ctica m�dica y la circulaci�n comunitaria de aislamientos productores de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) (8).

En Ecuador, se registra un estimado de 66.000 casos de ITU al a�o. Seg�n datos obtenidos del Instituto Nacional de Estad�stica y Censos del Ecuador (INEC), las ITU son una causa importante de morbilidad en el pa�s, en el a�o 2022 se registraron 18.317 egresos hospitalarios por trastornos del sistema urinario y 11.909 infecciones de las v�as genitourinarias (9). Asimismo, un estudio reciente en mujeres ind�genas con ITU, demostr� en el perfil de sensibilidad antimicrobiana de los aislados bacterianos que el 59% eran cepas MDR y 31% BLEE, indicando que, al comparar con informes previos, la resistencia a la nitrofuranto�na y la fosfomicina mostr� un aumento del 25% y el 15%, respectivamente (10).� Otro estudio reciente en este pa�s, en embarazadas demostr� una prevalencia global de ITU de 37,7% donde Escherichia coli fue la causa m�s frecuente, y el antecedente de ITU previa al embarazo, fue el principal factor de riesgo identificado (11).

La RAM sigue siendo un problema de salud mundial con graves repercusiones sociales y econ�micas. Las enterobacterias MDR y productoras de BLEE, son pat�genos de prioridad cr�tica para la salud p�blica, que requieren urgentemente la investigaci�n y el desarrollo de nuevos f�rmacos y el seguimiento continuo de sus patrones de resistencia y sensibilidad. En Ecuador se observa una alta incidencia de RAM, sin embargo, faltan investigaciones que incluyan diferentes instituciones de salud y �reas geogr�ficas en el pa�s. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo evaluar el perfil bacteriol�gico y la resistencia antimicrobiana en infecciones del tracto urinario en pacientes de consulta externa del Hospital General de Macas en el periodo enero 2023 a junio 2024.

Situaci�n problem�tica

Las ITU son la segunda infecci�n m�s com�n, especialmente entre las mujeres, y representan aproximadamente 8,3 millones de visitas al hospital cada a�o, y su recurrencia provoca graves problemas de salud. Las ITU se presentan tanto en hombres como en mujeres, aunque estas son m�s susceptibles (12). Cada a�o, aproximadamente 250 millones de personas son diagnosticadas con ITU. En las ni�as, el n�mero estimado es de 0,5 por persona por a�o. Adem�s, las infecciones repetidas son comunes entre el 80% de las personas infectadas; generalmente dentro de un per�odo de 3 meses desde la infecci�n original. La incidencia de ITU aumenta a medida que avanza la edad y comienza la actividad sexual. La literatura cient�fica disponible sugiere que varios factores relacionados con las ITU incluyen la educaci�n, el estado socioecon�mico, el estado civil, el estado menstrual, la dieta y los antecedentes de ITU (13-14).

La infecci�n del tracto urinario es la segunda causa de consulta en la atenci�n primaria de salud. Las infecciones bacterianas son las m�s frecuentes, de las cuales Escherichia coli es el principal agente etiol�gico. La RAM y la multirresistencia dificultan el tratamiento comunitario eficaz, especialmente si la resistencia es causada por la producci�n de BLEE. Por esta raz�n, la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) recomienda que la sensibilidad a los antimicrobianos se eval�e en diferentes regiones del mundo en diferentes momentos (8).

El tratamiento y la terapia de las ITU se determinan experimentalmente mediante pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. Sin embargo, en muchos pa�ses de ingresos bajos se observa que, debido al alto nivel de pobreza, analfabetismo y malas pr�cticas de higiene, la f�cil disponibilidad y el bajo costo de los medicamentos, la prescripci�n, el uso incontrolado de antibi�ticos y la falta de instalaciones de laboratorio r�pidas para realizar pruebas de sensibilidad, contribuyen a la aparici�n de infecciones bacterianas resistentes, especialmente en uropat�genos (15).

En Ecuador, la mayor�a de los centros de salud recopilan informaci�n en el informe anual que nutre al Sistema Nacional de Resistencia a los Antimicrobianos, a cargo del Instituto Nacional de Investigaci�n en Salud P�blica (INSPI), el cual, a su vez, contribuye a la Red Latinoamericana de Vigilancia de Resistencia a los Antimicrobianos (ReLAVRA) en la regi�n. Estas redes son esenciales para entender la informaci�n sobre la sensibilidad a los antibi�ticos a nivel local y regional y ayudan a elegir los antibi�ticos emp�ricos correctos y a prevenir el uso de terapias que impliquen mayores gastos (16). Tras estudios realizados en Ecuador a nivel hospitalario y comunitario en 671 informes de urocultivo, se ha evidenciado que 96,4% de las muestras son de pacientes de sexo femenino y un 3,6% masculino, y se encontr� mayor prevalencia en pacientes de 40 a�os de edad. El 7,62% de las muestras resultaron BLEE positivas, demostr�ndose que este mecanismo de resistencia circula en los dos escenarios (17).

Las cepas resistentes de bacterias pueden acelerarse y propagarse mediante la transferencia de genes resistentes entre especies y g�neros a trav�s de la transferencia horizontal de genes (transformaci�n, transducci�n o/y conjugaci�n) con elementos gen�ticos m�viles (pl�smidos, transposones o/y bacteri�fagos). Este proceso da como resultado el desarrollo y la difusi�n de nuevas variedades de RAM y nuevos mecanismos de resistencia entre uropat�genos contra varias clases de agentes antimicrobianos de uso com�n (activaci�n enzim�tica a trav�s de las Betalactamas de tipo BLEE, AmpC y Carbapenemasas). Dado que las tasas de RAM de las bacterias pat�genas pueden variar de un pa�s a otro, a nivel regional y local, y tambi�n pueden cambiar r�pidamente con el tiempo, es necesario monitorearlas y gestionarlas de cerca debido a sus implicaciones e impactos en la salud p�blica (18).

La relevancia del cribado universal con urocultivo en diferentes grupos poblacionales y de riesgo sugiere que las investigaciones futuras deben evaluar los perfiles de sensibilidad microbiana de los uropat�genos aislados a nivel mundial. La ITU es una afecci�n de alta prevalencia que puede afectar a personas de todas las edades y supone un riesgo significativo para la salud mundial en t�rminos de morbilidad y mortalidad. La aparici�n de bacterias resistentes a m�ltiples f�rmacos se suma a la complejidad de este problema de salud p�blica (19).

La infecci�n del tracto urinario (ITU) sigue siendo la infecci�n m�s com�n y extendida en todo el mundo, tanto en entornos comunitarios como hospitalarios. El r�pido aumento de la resistencia a los antibi�ticos (RAM) de los uropat�genos est� dando lugar a opciones de tratamiento limitadas. Por lo tanto, comprender los uropat�genos actuales y sus sensibilidades a los antimicrobianos es esencial para un tratamiento eficaz de la infecci�n del tracto urinario y contribuir a disminuir la morbilidad asociada y las complicaciones que pudieran generarse como la pielonefritis y urosepsis, entre otras, y que pudieran llegar a ser letales (3). La RAM supone una carga importante para los sistemas sanitarios y econ�micos mundiales y la prevalencia de la RAM en las ITU adquiridas en la comunidad es cada vez mayor (7).� Por lo que es evidente el aporte cient�fico y social de esta investigaci�n en un campo escasamente descrito en el pa�s a pesar de ser vigilado y monitoreado por el sistema de salud nacional.

Se necesitan estimaciones precisas de la carga cl�nica y econ�mica de la RAM para respaldar la priorizaci�n de los recursos m�dicos y las evaluaciones de la relaci�n coste-eficacia de las intervenciones para las ITU. En Ecuador ha sido evidente una mayor prevalencia de ITU en mujeres y 7,62% de las muestras resultaron BLEE positivas en bacteria uropat�genas, demostr�ndose que este mecanismo de resistencia circula tanto a nivel hospitalario como comunitario (17). Un antecedente local de la ciudad de Macas capital de la provincia, evidenci� una prevalencia de ITU de 55,6% y los principales agentes etiol�gicos fueron Escherichia coli (88,0%), Klebsiella spp., (7,5%), y Proteus spp. (2,4%) con mayor prevalencia en mujeres adultas y con niveles variables de RAM en estos aislados, especialmente cepas BLEE en el 15,5% (20). Estos hallazgos se traducen en un serio problema de salud en la poblaci�n objeto de estudio de esta investigaci�n, quienes adem�s ser�an los beneficiarios directos, al identificar alternativas terap�uticas espec�ficas, seg�n la sensibilidad y el patron RAM de los uropat�genos que se identifiquen en el perfil microbiol�gico de sus muestras, prop�sito fundamental de esta propuesta de investigaci�n.�

Este estudio, adem�s de ser viable y factible por contarse con los recursos necesarios para su ejecuci�n, enfatiza la necesidad de realizar pruebas de detecci�n y monitoreo sistem�ticos de la sensibilidad y de RAM en los uropat�genos en los pacientes en los centros de atenci�n de salud y en los entornos comunitarios. Por lo tanto, con este estudio se estar�a fortaleciendo la vigilancia de las RAM en la provincia, contribuyendo a implementar programas de optimizaci�n del uso de antimicrobianos en el pa�s y con las medidas de prevenci�n y control de infecciones, acciones cruciales propuestas por la OMS y la Red Latinoamericana y del Caribe de Resistencia a los Antimicrobianos, de la cual forma parte Ecuador.

Este contexto refuerza la relevancia cient�fica de la presente propuesta de investigaci�n en un grupo de muestras de urocultivos de pacientes de atendidos en consulta externa del Hospital General de Macas en la provincia de Morona Santiago durante el periodo de enero 2023 a junio de 2024,� donde se determinar� retrospectivamente el perfil bacteriol�gico en las infecciones de v�as urinarias, se analizar� la sensibilidad antimicrobiana y los patrones de resistencia a los antibi�ticos m�s utilizados y se relacionar�n las variables del estudio.

Antecedentes

Mendieta Astudillo y col. (17) en el a�o 2021 publicaron el estudio transversal sobre frecuencia de BLEE, AmpC y Carbapenemasas en muestras de urocultivo, en cepas de Escherichia coli de origen comunitario en Cuenca- Ecuador. La poblaci�n estuvo constituida por 671 informes de urocultivo, los cuales fueron realizados por t�cnicas microbiol�gicas est�ndar. El 96,4% de las muestras fueron de pacientes de sexo femenino y 3, 6% masculino, la mayor prevalencia fue en pacientes de 40 a�os de edad. El 7,62% de las muestras resultaron BLEE positivas y 0,13% AmpC. Los antibi�ticos con un mayor �ndice de efectividad para tratar Escherichia coli productora de BLEE fueron Nitrofuranto�na, Gentamicina y Fosfomicina, sin embargo, los antimicrobianos como Ampicilina presentaron una resistencia del 100% y Trimetoprin sulfametoxazol del 72,41%. Se concluye que la detecci�n de frecuencia de enzimas BLEE, AmpC y Carbapenemasas orienta a un tratamiento terap�utico adecuado.

Girma y Aemiro (3) publicaron en el a�o 2022 el estudio transversal sobre perfil bacteriano y patrones de sensibilidad antimicrobiana de pacientes con ITU en Etiop�a. Se recolectaron muestras de orina de 141 personas con sospecha de ITU para identificaci�n bacteriol�gica y pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. El 20,6% de los pacientes, mostraron bacteriuria significativa. Escherichia coli tuvo la mayor proporci�n de aislados (42,6%), seguido de Klebsiella spp. y Pseudomonas spp. (10,7%); los aislamientos ambulatorios mostraron una resistencia del 64% a amoxicilina-�cido clavul�nico y 78,6% a tetraciclina, mientras que los hospitalizados mostraron 63,9% y 87,2% de resistencia a cefalexina y tetraciclina. Concluyen que es una prioridad el seguimiento peri�dico de la etiolog�a y la sensibilidad a los f�rmacos, junto con la educaci�n sanitaria sobre la transmisi�n y causas de las ITU.

Carmona-Cartaya y col. (8) en el 2022 publicaron el estudio sobre Escherichia coli uropat�gena adquirida en la comunidad, sensibilidad antimicrobiana y detecci�n de BLEE en Cuba. Se realiz� un estudio descriptivo de corte transversal que incluy� 281 aislados de Escherichia coli adquiridas en la comunidad. Se utiliz� el m�todo de difusi�n en disco para determinar la sensibilidad y de disco combinado para identificar BLEE. El 68,3% fueron resistentes a ampicilina, 54,8% a ciprofloxacino y 49,5% a trimetropin- sulfametoxazol. No se detect� resistencia a colistina. El 14,2% fue susceptible a los 8 antibi�ticos evaluados; 22,1% mostr� resistencia a solo 1 antibi�tico y 63,7% a 2 o m�s antibi�ticos. En la determinaci�n de BLEE, 34,5% present� zonas de inhibici�n ≤14 mm con cefazolina. Concluyen que la resistencia de Escherichia coli uropat�gena a los antibi�ticos m�s utilizados en la pr�ctica m�dica comunitaria es muy com�n, y las bacterias productoras de BLEE son el mecanismo de resistencia.

Garc�a y L�pez (20) en el a�o 2022 publicaron el estudio descriptivo retrospectivo sobre la caracterizaci�n de la infecci�n urinaria adquirida en la comunidad IESS Macas per�odo 2019-2020. Incluyeron 1488 registros de urocultivos, recopilados de la base de datos del laboratorio de microbiolog�a del Centro Cl�nico Quir�rgico Ambulatorio Hospital del D�a Macas. La prevalencia de ITU fue 55,6%; los principales agentes etiol�gicos fueron Escherichia coli (88,0%), Klebsiella spp., (7,5%), y Proteus spp. (2,4%). Las ITU y la infecci�n por Escherichia coli fueron mayores en mujeres adultas. La mayor frecuencia de resistencia de Escherichia coli fue para cefazolina, trimetoprim- sulfametoxazol y norfloxacina por encima del 35% y para Klebsiella spp. fue norfloxacina y cefazolina por encima de 7%. Concluyen que el agente causal contin�a siendo E. coli y el tratamiento deber�a incluir gentamicina, amikacina y nitrofurantoina.

Reda y col. (1) en el estudio transversal de base institucional publicado en el a�o 2023 sobre antibiograma de uropat�genos y factores de riesgo asociados entre estudiantes universitarias asintom�ticas en Etiop�a, incluyeron 422 estudiantes mujeres en edad reproductiva (15 a 49 a�os). Se recopilaron caracter�sticas sociodemogr�ficas y cl�nicas mediante cuestionarios estructurados. Las muestras de orina se procesaron segun los procedimientos operativos est�ndar. La prevalencia global de ITU fue de 24,6%. La prevalencia de bacteriuria y candiduria asintom�ticas fue de 13,5% y 11,1%, respectivamente. Los uropat�genos predominantes fueron Staphylococcus saprophyticus (23,1%), seguido de Candida tropicalis (22,1%), Candida albican (9,6%), Candida krusei (8,7%) y Escherichia coli (7,7%). Los aislamientos bacterianos gramnegativos mostraron un mayor nivel de resistencia a amoxicilina-�cido clavul�nico (92,3%). Se observ� MDR en 87,7% de los uropat�genos bacterianos. Concluyen que se detect� una prevalencia significativa de uropat�genos y una alta resistencia de los aislamientos bacterianos a los f�rmacos com�nmente prescritos.

Kebbeh y col. (5) en el a�o 2023 publicaron el estudio anal�tico transversal de patrones de sensibilidad a los antibi�ticos de las bacterias uropat�genas en el Hospital General Kanifing, en Gambia. Se incluyeron 422 pacientes con sospecha de ITU. Se recopilaron datos sobre factores de riesgo sociodemogr�ficos y de otro tipo mediante un cuestionario estructurado previamente probado. El 82,5% eran mujeres. La prevalencia de ITU adquirida en la comunidad fue del 12,8%. Concluyen que Escherichia coli fue el aislado m�s prevalente (74,1%), seguido de Klebsiella spp (8,5%). La RAM fue m�s alta para ampicilina (87,0%), trimetropin-sulfametoxazol (77,8%) y tetraciclina (75,9%). La sensibilidad fue del 77,8% para nitrofuranto�na y del 75,9% para ceftazidima. La vigilancia sistem�tica de la sensibilidad de las bacterias uropat�genas ser�a �til para informar sobre la elecci�n de antibi�ticos.

de Souza y col. (7) en el a�o 2023 publicaron el estudio de revisi�n sistem�tica y metan�lisis sobre el perfil bacteriano y prevalencia de ITU en embarazadas en Am�rica Latina. Para identificar los estudios se realizaron b�squedas sistem�ticas de palabras clave en las bases de datos electr�nicas Medline/PubMed, Cochrane Library, Embase, Web of Science y Bireme/Lilacs y Google Scholar. Se identificaron 253.550 citas; 67 cumplieron con los criterios de inclusi�n y correspondientes a una muestra de 111.249 gestantes de nueve pa�ses de Latinoam�rica. Las tasas de prevalencia de bacteriuria asintom�tica, ITU baja y pielonefritis se estimaron en 18,45%, 7,54% y 2,34%, respectivamente. Se concluye que las mujeres embarazadas en Am�rica Latina presentan una prevalencia m�s alta de bacteriuria, ITU y pielonefritis que las embarazadas a nivel mundial.

Mera-Lojano y col. (11) en el a�o 2023 publicaron la investigaci�n transversal sobre prevalencia y factores de riesgo de ITU en embarazadas en Ecuador. En el estudio se incluyeron 570 mujeres embarazadas, analizando la prevalencia y los factores de riesgo mediante intervalos de confianza al 95% (IC 95%) y razones de momios (RM). Se identific� una prevalencia global de ITU del 37,7%, siendo Escherichia coli la causa m�s com�n (65,4%), seguida por Staphylococcus spp. (21,8%). Las edades de las gestantes fluctuaron entre 12 y 45 a�os, mostrando un mayor riesgo de ITU aquellas con antecedentes de infecci�n, diabetes mellitus y sobrepeso. En cuanto al tiempo de gestaci�n, el tercer trimestre se destac� como un factor protector frente a las ITU. Se concluy� que la prevalencia de ITU en las gestantes fue elevada, con Escherichia coli como el principal agente etiol�gico, y los antecedentes de ITU previa al embarazo como el principal factor de riesgo.

Bastidas-Caldes y col. (10) en el estudio transversal publicado en el a�o 2024 sobre identificaci�n molecular y patrones de RAM de enterobacterias en ITU en mujeres ind�genas de Ecuador: abordaje de la identificaci�n microbiol�gica err�nea. Los uropat�genos se identificaron mediante cultivo y tipificaci�n bioqu�mica. La identificaci�n morfol�gica se verific� dos veces mediante PCR y secuenciaci�n de ADN. Se encontr� una tasa de identificaci�n err�nea del 32% entre la identificaci�n bioqu�mica y molecular. Usando m�todos tradicionales, Escherichia coli estuvo subrepresentada en un 26,19%, mientras que Klebsiella oxytoca estuvo sobrerrepresentada en un 92,86%. El perfil de sensibilidad mostr� que el 59% de los aislamientos eran cepas MDR y el 31% produc�a BLEE. Concluyen que las ITU adquiridas en mujeres ind�genas de Otavalo fueron causadas principalmente por Escherichia coli y Klebsiella spp. La identificaci�n molecular revel� una alta tasa de identificaci�n err�nea mediante t�cnicas bioqu�micas y microbiol�gicas est�ndar, lo que podr�a conducir a prescripciones incorrectas de antibi�ticos.

Fetene y col. (19) en el a�o 2024 publicaron la investigaci�n transversal sobre perfiles bacterianos, patrones de sensibilidad a antibi�ticos y factores asociados de ITU entre estudiantes universitarios sintom�ticos en Etiop�a Oriental. Se incluyeron 281 estudiantes utilizando una t�cnica de muestreo aleatorio sistem�tico. Los datos se recopilaron mediante un cuestionario autoadministrado. La prevalencia global de ITU entre los estudiantes fue del 18,1%. Las bacterias aisladas con mayor frecuencia fueron Escherichia coli (33,3%) y Staphylococcus epidermidis (29,4%). Las bacterias gramnegativas demostraron una alta resistencia a ceftazidima (100%), penicilina (96%), ampicilina (92%) y tetraciclina (71%). Las bacterias gramnegativas mostraron tasas de resistencia altas a ceftazidima (100%), penicilina (96%), ampicilina (92%) y tetraciclina (71%). Las grampositivas exhibieron una resistencia significativa a ceftazidima (100%) y ampicilina (81%). Los aislamientos MDR constituyeron una prevalencia global de 68,6%. Concluyen que, los estudiantes universitarios mostraron una prevalencia m�s alta de ITU en comparaci�n con estudios anteriores realizados en �frica. Es crucial monitorear las ITU regularmente y la proliferaci�n de bacterias resistentes a los antibi�ticos entre los estudiantes universitarios.

Taha (21) en el a�o 2024 public� el estudio sobre perfil bacteriol�gico, sensibilidad antimicrobiana y factores asociados a la ITU en embarazadas en Irak. Se recogieron muestras de orina y datos cl�nicos de 5.042 mujeres embarazadas. Todas las muestras se cultivaron en medios adecuados y se identificaron mediante m�todos microbiol�gicos est�ndar. Las mujeres embarazadas se agruparon en un grupo con ITU sintom�tica, un grupo con bacteriuria asintom�tica y un grupo de control. Se encontr� bacteriuria significativa en el 12,4% de los casos, y 31,68% tuvieron ITU sintom�tica, de las cuales 43,59% fueron diagnosticadas durante el tercer trimestre. La especie bacteriana aislada m�s com�n fue Escherichia coli, sensible a fosfomicina (100%), meropenem (99,45%) y nitrofuranto�na (97,8%). Se concluye que las embarazadas tienen mayor probabilidad de desarrollar ITU en el tercer trimestre.

Shawkat y Yassin (22) en el a�o 2024 publicaron el estudio transversal sobre prevalencia de bacterias uropat�genas resistentes a m�ltiples f�rmacos con patrones de sensibilidad a antibi�ticos entre la comunidad y los pacientes hospitalizados durante las olas de COVID-19 en Irak. Se incluyeron 3877 pacientes y se utiliz� el sistema compacto VITEK-2 con pruebas bacteriol�gicas est�ndar para identificar las bacterias y confirmar su sensibilidad a los antibi�ticos. Del total, 9,8% tuvieron crecimiento positivo. De �stos, 34% fueron hombres y 65% mujeres; 43,3% pacientes en el rango de edad de 15 a 40 a�os desarrollaron ITU espor�dicas atribuidas a bacterias gramnegativas. Las cepas m�s comunes fueron Escherichia coli (88,8%) y Staphylococcus aureus (20,9%). Los individuos hospitalizados tuvieron niveles m�s altos de resistencia y gran sensibilidad a los mismos antibi�ticos. Concluyen que los g�rmenes gramnegativos entre las mujeres se observaron predominantemente con una resistencia a m�ltiples f�rmacos (MDR) extremadamente alta.

Mukomena y col. (23) publicaron el estudio transversal en el a�o 2024 sobre perfiles de resistencia a los antimicrobianos (RAM) y factores de riesgo asociados a la infecci�n nosocomial por Pseudomonas aeruginosa entre pacientes de dos centros de atenci�n de salud terciarios en las provincias de Lusaka y Copperbelt, en Zambia. Se examinaron muestras cl�nicas para cultivo bacteriol�gico en 841 pacientes con contacto hospitalario actual o previo. 13,7% fueron diagnosticados con Pseudomonas aeruginosa. Las ITU asociadas al cat�ter (57%) fueron las m�s frecuentes. Los aislados fueron susceptibles a amikacina con una alta prevalencia de RAM (73,6%). Se concluye que Pseudomonas aeruginosa resistente a m�ltiples f�rmacos prevalece en los hospitales de Zambia y posiblemente en todo el pa�s.

Adouane y col. (24) en la investigaci�n publicada en el a�o 2024 sobre comprensi�n de la diversidad bacteriana, din�mica de infecciones y prevenci�n de la RAM en Argelia, analizaron los datos de 1.750 pacientes ambulatorios y 920 pacientes hospitalizados, de los cuales el 1,6% y el 8,47% respectivamente ten�an diversas infecciones bacterianas. El an�lisis revel� que las ITU fueron las m�s prevalentes con un 41,01%, afectando particularmente a las mujeres. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron Escherichia coli seguido de Klebsiella ornithinolytica. Un estudio comparativo de los perfiles de sensibilidad a los antibi�ticos revel� una resistencia m�s pronunciada en las cepas gramnegativas, en particular a amoxicilina/�cido clavul�nico, tetraciclina, gentamicina, cloranfenicol y ampicilina. Por el contrario, las cepas de pacientes ambulatorios mostraron una mayor resistencia a la colistina. Concluyen que estos resultados son esenciales para orientar la terapia con antibi�ticos y mejorar los resultados cl�nicos, contribuyendo as� a los esfuerzos de medicina de precisi�n y administraci�n de antimicrobianos.

Bayaba y col. (6) en el 2025 publicaron el estudio transversal sobre la alta prevalencia de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae resistentes a m�ltiples f�rmacos y productoras de BLEE aisladas de infecciones del tracto urinario en pacientes de Camer�n. Se recogieron y analizaron un total de 215 muestras de orina. Las cepas se identificaron utilizando el kit Enterosystem 18R. Se determin� una prevalencia para Enterobacterias del 31,62%, con una prevalencia del 79,41% y del 14,70% para Escherichia coli y K. pneumoniae, respectivamente. La prevalencia general de Enterobacterias BLEE fue del 64,7%. Alrededor del 82% de los aislados fueron MDR y se observ� un alto nivel de resistencia para amoxicilina + �cido clavul�nico y ceftazidima. Concluyen que los hallazgos resaltan la alta carga de aislamientos de E. coli y K. pneumoniae resistentes a m�ltiples f�rmacos y BLEE en las infecciones urinarias.

Fundamentaci�n Te�rica

Infecciones del tracto urinario

Las infecciones del tracto urinario (ITU) se encuentran entre las infecciones m�s comunes a nivel mundial, afectando notablemente la calidad de vida del paciente y planteando desaf�os cl�nicos y econ�micos importantes. Las ITU presentan diversas etiolog�as y severidades cl�nicas, desde una simple cistitis hasta pielonefritis y sepsis potencialmente mortal. El diagn�stico puede ser un desaf�o, debido a la falta de pruebas validadas y altamente precisas. El manejo se complica a�n m�s por la evoluci�n de la resistencia a m�ltiples f�rmacos (RAM). A pesar de los avances en el diagn�stico y el tratamiento, las ITU pueden causar una alta morbilidad y mortalidad, con profundas implicaciones tanto en la comunidad como en los entornos de atenci�n de la salud (25).

Debido a su complejidad, en el diagn�stico, tratamiento y prevenci�n de las ITU participan varias especialidades del equipo de salud. Las presentaciones cl�nicas de estas infecciones var�an ampliamente, desde infecciones benignas y sin complicaciones hasta afecciones graves como ITU complicadas, pielonefritis e incluso urosepsis. Si bien la incidencia general de sepsis est� disminuyendo, ha habido un aumento notable de las ITU graves. La RAM ha surgido como un importante problema de salud mundial, en particular para las ITU complicadas, incluida la pielonefritis, y se encuentra cada vez m�s en la pr�ctica cl�nica diaria, lo que plantea desaf�os para un tratamiento eficaz (26).

El grupo de expertos en infecciones urol�gicas de la Asociaci�n Europea de Urolog�a (AUE) ha elaborado directrices cl�nicas para dotar a los profesionales sanitarios de conocimientos y recomendaciones basados ​​en la evidencia para el diagn�stico, el tratamiento y la prevenci�n de las infecciones urinarias y las infecciones de las gl�ndulas accesorias masculinas. Las directrices tambi�n abordan aspectos cruciales de salud p�blica, como el control de infecciones y la gesti�n de los antimicrobianos. Cabe destacar que las gu�as cl�nicas presentan la mejor evidencia disponible para los expertos. Sin embargo, seguir las recomendaciones de las gu�as no necesariamente dar� como resultado el mejor resultado (27).

Las infecciones urinarias est�n entre las infecciones bacterianas m�s comunes. No obstante, presentan una amplia variedad de fenotipos cl�nicos, que abarcan desde cuadros leves y no complicados hasta condiciones m�s complejas y severas, dependiendo de factores como la localizaci�n de la infecci�n, el agente causal y las caracter�sticas individuales del paciente hasta infecciones urinarias complicadas, pielonefritis y urosepsis grave. Por lo tanto, es importante la estratificaci�n de los pacientes con ITU. Hay m�ltiples sistemas para describir y clasificar las infecciones del tracto urinario (ITU), todos basados en el principio de que las ITU complicadas presentan un mayor riesgo de recurrencia, cronificaci�n, progresi�n o desenlaces graves en comparaci�n con las ITU no complicadas. La fisiopatolog�a de estas infecciones y las estrategias terap�uticas de las ITU complicadas y la pielonefritis est�n determinadas m�s por factores del hu�sped que por atributos del pat�geno. Las ITU complicadas y la pielonefritis se asocian con altas tasas de RAM entre las pat�genas causales (28).

Las ITU se caracterizan seg�n varios esquemas y terminolog�as, que son relevantes para su diagn�stico. Anat�micamente, las ITU inferiores se limitan a la vejiga (cistitis) y/o la uretra, mientras que las ITU superiores implican el ascenso a los ri�ones (pielonefritis). Estas �ltimas se asocian m�s com�nmente tanto con bacteriemia (una condici�n definida microbiol�gicamente) como con urosepsis (definida cl�nico-patol�gicamente), aunque pueden ocurrir solo con cistitis. Las ITU pueden definirse adem�s seg�n los factores de riesgo del paciente. La ITU no complicada afecta a mujeres no embarazadas, inmunocompetentes sin anomal�as estructurales/funcionales del tracto urinario u otras condiciones predisponentes (28). 

Existen varios sistemas de clasificaci�n para describir y clasificar las ITU, con el fundamento com�n de que los riesgos de recurrencia, progresi�n, estado cr�nico y resultados graves son peores para las ITU complicadas que para las no complicadas. La bacteriuria asintom�tica (BUA) es com�n y corresponde a la colonizaci�n comensal. En un individuo sin s�ntomas del tracto urinario, la BUA se define como una muestra de orina de chorro medio que muestra un crecimiento bacteriano >10⁵ UFC/ml en dos muestras consecutivas en mujeres y en una sola muestra en hombres (29).

La cistitis no complicada se define como una inflamaci�n aguda, espor�dica o recurrente de la vejiga, que afecta exclusivamente a mujeres no embarazadas y sin alteraciones anat�micas o funcionales relevantes en el tracto urinario, ni comorbilidades asociadas. Entre los factores de riesgo principales, se incluyen las relaciones sexuales, el uso de espermicidas, tener una nueva pareja sexual, antecedentes maternos de ITU y episodios de ITU durante la infancia. El diagn�stico suele basarse en una historia cl�nica enfocada en s�ntomas del tracto urinario inferior, como disuria, frecuencia y urgencia, junto con la ausencia de flujo vaginal. En mujeres mayores, los s�ntomas genitourinarios no siempre se relacionan directamente con la cistitis. Si bien el an�lisis de orina, como el cultivo o las tiras reactivas, aporta solo una mejora marginal en la precisi�n diagn�stica en casos t�picos, puede ser �til cuando el diagn�stico no es claro. Se recomienda un cultivo de orina en las siguientes situaciones: sospecha de pielonefritis aguda; s�ntomas que no se resuelven o recurren dentro de las 4 semanas posteriores a la finalizaci�n del tratamiento; mujeres que presentan s�ntomas at�picos; y/o mujeres embarazadas (30).

Las ITU recurrentes (ITUR) son frecuentemente ITU no complicadas o complicadas con una frecuencia de al menos tres ITU/a�o o dos ITU en los �ltimos 6 meses. Aunque las ITUR incluyen tanto la infecci�n del tracto inferior (cistitis) como la infecci�n del tracto superior (pielonefritis), la pielonefritis repetida debe motivar la consideraci�n de una etiolog�a complicada. Las ITUR afectan negativamente la calidad de vida de un paciente, con reducciones en la calidad de las relaciones sociales y sexuales, la autoestima y la capacidad para trabajar (31). La pielonefritis no complicada se define como pielonefritis limitada a mujeres premenop�usicas no embarazadas sin anomal�as urol�gicas relevantes conocidas ni comorbilidades. Por lo general, se presenta con fiebre (>38�C), escalofr�os, dolor en el flanco, n�useas, v�mitos o sensibilidad en el �ngulo costovertebral, con o sin s�ntomas de cistitis (32).

Se recomienda el an�lisis de orina, que incluya la evaluaci�n de gl�bulos blancos y rojos y de nitritos, para el diagn�stico de rutina. Adem�s, se debe realizar un cultivo de orina y una prueba de sensibilidad a los antimicrobianos en todos los casos de pielonefritis. Asimismo, es importante una evaluaci�n del tracto urinario superior mediante ecograf�a para descartar obstrucci�n del tracto urinario o enfermedad de c�lculos renales en pacientes con antecedentes de urolitiasis, alteraciones de la funci�n renal o un pH urinario alto. Se deben considerar investigaciones adicionales, como una tomograf�a computarizada con contraste o una urograf�a excretora, si el paciente permanece febril despu�s de 72 h de tratamiento, o inmediatamente si hay un deterioro en el estado cl�nico (32). 

Las infecciones urinarias complicadas ocurren cuando un individuo tiene factores relacionados con el hu�sped o anomal�as anat�micas o funcionales espec�ficas en el tracto urinario que se cree que hacen que la infecci�n sea m�s dif�cil de erradicar en comparaci�n con una infecci�n sin complicaciones. Los conocimientos recientes sobre el manejo de las ITU complicadas resaltan la importancia de considerar las infecciones causadas por uropat�genos resistentes a m�ltiples f�rmacos o cepas MDR. La ITU complicada se asocia con s�ntomas cl�nicos t�picos (disuria, urgencia, frecuencia, dolor en el flanco, sensibilidad en el �ngulo costovertebral, dolor suprap�bico y fiebre), aunque los s�ntomas pueden ser at�picos en algunas situaciones cl�nicas, como en trastornos neurop�ticos de la vejiga, ITU asociada a cat�ter (ITU-CA) y cistectom�a radical previa con derivaci�n urinaria. La presentaci�n cl�nica puede variar desde pielonefritis aguda obstructiva grave con urosepsis inminente hasta una ITU-CA posoperatoria, pero en todos los casos se recomienda un cultivo de orina (33). 

La ITU asociada al cat�ter (ITU-CA) se refiere a la ITU que ocurre en un individuo cuyo tracto urinario est� actualmente cateterizado o ha sido cateterizado en las �ltimas 48 h. Las ITU asociadas al cat�ter son la principal causa de bacteriemia asociada a la atenci�n m�dica secundaria. Aproximadamente el 20% de las bacteriemias adquiridas en el hospital surgen del tracto urinario, y la mortalidad asociada con esta afecci�n es de aproximadamente el 10%. La incidencia de bacteriuria asociada con la cateterizaci�n permanente es del 3 al 8% por d�a. La duraci�n del cateterismo es el factor de riesgo m�s importante para el desarrollo de ITU-CA. Una revisi�n sistem�tica y un metan�lisis demostraron que los pacientes con alto riesgo de ITU-CA eran mujeres, ten�an una duraci�n prolongada del cateterismo, diabetes y estad�as m�s prolongadas en el hospital y en la unidad de cuidados intensivos (34).

Los signos y s�ntomas sist�micos compatibles con ITU-CA-incluyen nueva aparici�n o empeoramiento de fiebre, rigor, estado mental alterado, malestar o letargo sin otra causa identificada, dolor en el flanco, dolor a la palpaci�n del �ngulo costovertebral, hematuria aguda y malestar p�lvico, as� como disuria, micci�n urgente o frecuente y dolor o sensibilidad suprap�bica en aquellos cuyo cat�ter ha sido retirado. Para pacientes cateterizados, la presencia o ausencia de orina olorosa o turbia por s� sola no debe usarse para diferenciar BUA-CA de ITU-CA (34). 

La urosepsis se define como una disfunci�n org�nica potencialmente mortal que resulta de una respuesta desregulada del hu�sped a la infecci�n. Cl�nicamente, la disfunci�n org�nica puede indicarse por un aumento en la puntuaci�n de la evaluaci�n de la insuficiencia org�nica secuencial (SOFA, por sus siglas en ingl�s) relacionada con la sepsis de ≥2 puntos. Se ha desarrollado una puntuaci�n r�pida de SOFA (qSOFA) para la identificaci�n r�pida: una frecuencia respiratoria de ≥22 respiraciones/min, estado mental alterado o presi�n arterial sist�lica de ≤100 mm Hg. El muestreo microbiol�gico debe incluir orina, dos hemocultivos y, cuando corresponda, l�quidos de drenaje. Se deben realizar investigaciones de im�genes tempranas, incluidas ecograf�as y tomograf�as computarizadas. El manejo de la urosepsis requiere medidas integrales de soporte vital, terapia antimicrobiana oportuna y adecuada, intervenciones complementarias y manejo eficaz de las anomal�as del tracto urinario. Es crucial establecer un control de la fuente aliviando cualquier obstrucci�n y drenando abscesos significativos dentro del tracto urinario (35).

La uretritis puede surgir de causas infecciosas o no infecciosas. Es importante diferenciar la inflamaci�n uretral de otras ITU inferiores. Las infecciones uretrales se transmiten com�nmente por contacto sexual. Es crucial diferenciar entre uretritis gonoc�cica (UG) y uretritis no gonoc�cica (UNG). UNG es un diagn�stico inespec�fico con varias etiolog�as infecciosas, incluyendo Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum y Trichomonas vaginalis. El papel de Ureaplasma spp. en causar uretritis es debatido, con datos recientes que sugieren que Ureaplasma urealyticum, pero no Ureaplasma parvum, es un agente etiol�gico en UNG. Los s�ntomas de la uretritis incluyen secreci�n mucopurulenta o purulenta, disuria y prurito uretral, aunque muchas infecciones uretrales son asintom�ticas (36).

En hombres, la prostatitis es un diagn�stico frecuente, aunque se confirma que menos del 10% de los casos tienen una infecci�n bacteriana. Las enterobacterias son los pat�genos primarios en la prostatitis bacteriana aguda (PBA). La prostatitis bacteriana cr�nica (PBC) abarca un espectro m�s amplio de especies, que pueden incluir microorganismos at�picos. Se recomienda utilizar la clasificaci�n propuesta por el Instituto Nacional de Diabetes, Enfermedades Digestivas y Renales, que distingue la prostatitis bacteriana, con infecci�n confirmada, del s�ndrome de dolor p�lvico cr�nico. La PBA generalmente se presenta de manera abrupta con s�ntomas de micci�n y dolor angustiante, pero mal localizado. A menudo se asocia con malestar y fiebre. La PBC se define por s�ntomas que persisten durante al menos 3 meses. Los s�ntomas predominantes son dolor en diversas localizaciones, incluido el perineo, escroto, pene y la parte interna de la pierna, as� como s�ntomas del tracto urinario inferior (37).

La epididimitis es una afecci�n frecuente que puede manifestarse como episodios agudos, cr�nicos o recurrentes. La epididimitis aguda se caracteriza cl�nicamente por dolor, hinchaz�n y temperatura elevada del epid�dimo, que puede afectar el test�culo y la piel del escroto. En hasta el 90% de los casos, la afecci�n es causada por la migraci�n de pat�genos desde la uretra o la vejiga, que se pueden identificar mediante diagn�sticos apropiados (38).

�Aunque la tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infecciosas m�s comunes en todo el mundo, su manifestaci�n extrapulmonar, la TB genitourinaria (TBGU), a menudo es subestimada por los ur�logos, especialmente en regiones no end�micas como Europa. La TBGU represent� el 4,6% de los casos de TB extrapulmonar en la UE entre 1997 y 2017. La enfermedad puede afectar a todos los �rganos genitourinarios y casi siempre es secundaria a la propagaci�n hemat�gena de la infecci�n tuberculosa latente cr�nica (ITBL) (39). 

Composici�n microbiol�gica normal de la orina

Hasta hace poco tiempo se sol�a creer que el sistema urinario inferior era est�ril. La presencia de bacterias es sugerida por los resultados del cultivo bacteriano de este entorno como una se�al de que se est� desarrollando una infecci�n. Sin embargo, los resultados de los estudios han demostrado que las bacterias y otros microorganismos tambi�n est�n presentes en la orina en condiciones saludables. Las t�cnicas de cultivo tradicionales favorecen a las bacterias de crecimiento r�pido, mientras que las bacterias fastidiosas o de dif�cil cultivo pueden evitar las condiciones de cultivo est�ndar y, por lo tanto, pasar desapercibidas. El uso de la secuenciaci�n de pr�xima generaci�n para la investigaci�n macrogen�mica, facilita la caracterizaci�n cuantitativa del microbioma, lo que proporciona informaci�n sobre las poblaciones microbianas y ayuda a la identificaci�n de bacterias no cultivadas (40).

Se recomienda el uso de t�cnicas de cultivo de orina cuantitativo mejorado (EQUC) para investigar la capacidad de supervivencia de las bacterias en la orina, ya que el enfoque basado en la secuenciaci�n de ADN tiene la desventaja de que no puede demostrar la vitalidad de las bacterias detectadas. Como resultado, la integraci�n de la secuenciaci�n del gen EQUC y 16S rRNA producir� una caracterizaci�n confiable de la poblaci�n microbiana del tracto urinario, ya que las t�cnicas basadas en cultivos permitir�n una medici�n aproximada de las bacterias y, por lo tanto, funcionar�n como indicadores con importancia pr�ctica (40).

Con el avance del conocimiento del microbioma humano, se han identificado comunidades microbianas residentes del tracto urinario de los humanos. El tracto superior tiene una biomasa baja en comparaci�n con numerosos nichos ecol�gicos microbianos diferentes. Se ha demostrado, a trav�s de un estudio transversal, que la microbiota est� com�nmente formada por Lactobacillus y �una disminuci�n en la cantidad de �stos se asocia con un estado patol�gico; los Lactobacillus mantiene un ambiente �cido, por lo que su deterioro favorece la colonizaci�n de uropat�genos como Gardnerella, en t�rminos de abundancia, y se han identificado varias comunidades urobacterianas urogenitales, nombradas seg�n sus respectivos g�neros dominantes, como Lactobacillus, Streptococcus, Bifidobacterium, Staphylococcus, entre otros (41).

Ciertos tipos de microbiota, como los dominados por Gardnerella vaginalis, Atopobieum vaginae y Lactobacillus crispatus, son exclusivos de mujeres sanas, mientras que otros se relacionan com�nmente con ciertos trastornos. Por el contrario, la microbiota de Gardnerella y Escherichia son m�s comunes en mujeres j�venes y mayores. La edad femenina, as� como los niveles hormonales, tambi�n tienen un impacto en la diversidad de microorganismos urogenitales. Adem�s, se demostr� que, en los ancianos, la cantidad de Bifidobacteria disminuy� con la edad, la abundancia relativa de Lactobacilli disminuy� y la abundancia relativa de Peptococcus aument�. Por el contrario, microorganismos de g�neros como Mobiluncus, Oligella o Porphyromonas son comunes en mujeres posmenop�usicas (41).

Diagn�stico de las infecciones del tracto urinario por urocultivo como m�todo est�ndar

Los cultivos bacterianos han sido la piedra angular para el diagn�stico de las ITU desde la d�cada de 1950. Por lo tanto, es importante comprender la base de estas t�cnicas basadas en cultivos, con las que se comparan las nuevas tecnolog�as. Incluso antes de que una muestra de orina llegue al laboratorio, los protocolos de cultivo se definen por pasos preanal�ticos que comienzan con la recolecci�n. Anteriormente, las muestras de orina se recolectaban con mayor frecuencia mediante cateterizaci�n para reducir la contaminaci�n, aunque la pr�ctica tal como se realizaba en ese momento no era infrecuente que condujera a ITU iatrog�nicas. Desde entonces, las muestras de orina se han convertido en la norma, y ​​se requiere una recolecci�n limpia a mitad del chorro para minimizar la contaminaci�n periuretral (12).

Si bien las muestras de la primera ma�ana producen concentraciones bacterianas m�s altas que las muestras recolectadas m�s tarde en el d�a, el impacto en las pr�cticas de recolecci�n es probablemente m�nimo. Si no se procesa dentro de los 30 minutos a 2 horas, la orina debe mantenerse refrigerada a 4 �C para minimizar los cambios en la composici�n bacteriana. El �cido b�rico (20 g/L) se utiliza com�nmente como agente bacteriost�tico para estabilizar las muestras durante hasta 48 horas (12).

La mayor�a de los laboratorios realizan un cultivo de orina semicuantitativo. Para las muestras extra�das por la micci�n, se coloca 1 �L de orina en un medio no selectivo y selectivo para bacterias gramnegativas que se incuban aer�bicamente durante un m�nimo de 12 a 18 horas, lo que conduce al crecimiento de aerobios no exigentes y anaerobios facultativos. A lo largo de los a�os, se han desarrollado varios medios selectivos/diferenciales adicionales para ayudar en la identificaci�n presuntiva. Las colecciones suprap�bicas cateterizadas, cistosc�picas y aspiradas se pueden inocular con 10 �L de muestra y las placas se mantienen hasta 48 horas (21).

El volumen de inoculaci�n define el l�mite inferior de detecci�n: 1000 UFC/ml para 1 �L, 100 UFC/ml para 10 �L. Adem�s, el in�culo de 1 �L a 10 �L ayuda a reducir el posible co-aislamiento de contaminantes periuretrales, que rara vez superan las 1000 UFC/ml en condiciones adecuadas de recolecci�n limpia. Se observan las placas para determinar la cantidad y pureza del crecimiento microbiano, que se resumen en el resultado informado. Un crecimiento de mayor abundancia se asocia m�s fuertemente con la significancia cl�nica, mientras que m�ltiples morfotipos de colonias (normalmente ≥3) se consideran evidencia de contaminante periuretral. Al mismo tiempo, este �ltimo fen�meno debe sopesarse junto con la posibilidad de ITU polimicrobianas en pacientes en riesgo (7).

Junto con la abundancia y pureza, otros factores tambi�n determinan c�mo se caracteriza cada morfotipo colonial en el laboratorio. Estos incluyen el m�todo de recolecci�n (invasivo versus no invasivo), las caracter�sticas del paciente (pedi�trico versus adulto), as� como la identidad de los propios organismos. Las especies generalmente consideradas flora urogenital (Streptococcus viridans y estafilococos coagulasa-negativos distintos de S. saprophyticus) se buscan con poca frecuencia. Varias pautas sintetizan estos par�metros como un marco para el trabajo de los aislamientos, incluyendo si se debe realizar una identificaci�n taxon�mica definitiva y una prueba de sensibilidad a los antimicrobianos fenot�pica (15).

Por lo general, se realiza una identificaci�n/pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos completa para cada uno de uno o dos aislamientos urinarios cultivados. Para la orina evacuada, el aislamiento de un uropat�geno a >10⁵ UFC/mL se interpreta como la evidencia m�s alta de significaci�n cl�nica, un umbral que se desplaza hacia abajo en 1 log para las muestras recolectadas de forma invasiva. Con muestras recolectadas adecuadamente, los cultivos de diagn�stico de individuos sanos generalmente no generan colonias (a pesar de los casos de ASB), lo que produce un valor de referencia de No se observ� crecimiento (29).

Aunque las directrices ayudan a garantizar la estandarizaci�n intra-laboratorio, los protocolos de cultivo tradicionales est�n plagados de deficiencias clave. En primer lugar, se deben reconocer las limitaciones del flujo de trabajo del cultivo en relaci�n con el tiempo de respuesta diagn�stico y el impacto cl�nico. Los datos iniciales del cultivo no est�n disponibles el mismo d�a de la recolecci�n de la muestra, y la prueba de sensibilidad a los antimicrobianos fenot�pica tradicional, agrega al menos 1 d�a m�s al informe final. Para cuando los resultados de laboratorio definitivos pueden guiar la atenci�n, un paciente puede haber recibido ya varios d�as de terapia emp�rica. Dejando de lado el marco temporal, la pr�ctica de inferir la significaci�n cl�nica a partir de las concentraciones bacterianas cultivadas proviene de estudios hist�ricos con un alcance circunscrito (32).

Hoy en d�a, el cultivo de orina no se limita exclusivamente al diagn�stico de infecciones urinarias, sino que tambi�n se utiliza en otros contextos cl�nicos, como en la evaluaci�n de pacientes que presentan s�ndrome de dolor vesical o cistitis intersticial. Estas aplicaciones ampl�an su relevancia en el �mbito de la medicina, permitiendo una mejor comprensi�n y manejo de estas afecciones complejas. Desde una perspectiva microbiana, cada especie uropat�gena puede tener su propia din�mica de infecci�n, de modo que emplear umbrales universales en todas las especies para definir la infecci�n es probablemente una simplificaci�n excesiva. Algunos pacientes pueden experimentar infecciones sintom�ticas con recuentos bacterianos tan bajos como 10² UFC/ml. Estos niveles no solo est�n por debajo del l�mite de detecci�n de un in�culo est�ndar de 1 �L, sino que se superponen con niveles potenciales de contaminaci�n. Desafortunadamente, al descifrar pat�genos de bajo nivel de contaminantes prominentes, un laboratorio no puede controlar directamente la calidad variable de la recolecci�n de muestras, y un cultivo tradicional no puede diferenciar el proceso patol�gico activo de una ITU de la colonizaci�n (32).

Perfil bacteriol�gico de las infecciones del tracto urinario

Las ITU se encuentran entre las infecciones m�s comunes en humanos. Aproximadamente, 150 millones de ITU ocurren cada a�o en todo el mundo (1). Estas infecciones son causadas por la colonizaci�n de uropat�genos en el tracto urinario. Los agentes m�s comunes de las ITU, son bacterias gramnegativas representadas por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis y Staphylococcus saprophyticus. Sin embargo, la frecuencia relativa de uropat�genos var�a seg�n la edad, el sexo, el cateterismo, la hospitalizaci�n y la exposici�n previa a antimicrobianos (42).

Un estudio donde se determin� la prevalencia de microorganismos uropat�genos en Argelia demostr� que 35,5% dieron cultivos positivos para ITU. Las mujeres fueron las m�s afectadas con una proporci�n de sexos F/M de 1,14. Escherichia coli fue la bacteria aislada m�s prevalente (44,44%), seguida de Klebsiella pneumoniae (12,21%), Pseudomonas aeruginosa (11,1%) y Proteus mirabilis (5,55%) (43).

�El espectro de bacterias en la BUA es similar a las especies encontradas en ITU no complicadas, dependiendo de la presencia de factores de riesgo. Si se detecta un crecimiento persistente de bacterias productoras de ureasa (Proteus mirabilis), se debe excluir la formaci�n de c�lculos en el tracto urinario. Los estudios cl�nicos han demostrado que la BUA puede proteger contra la superinfecci�n de ITU sintom�tica, y, por lo tanto, solo debe tratarse en casos de beneficio demostrado para el paciente para evitar el riesgo de desarrollar RAM y erradicar una cepa de BUA potencialmente protectora. Sin embargo, en un estudio m�s nuevo de mayor calidad metodol�gica, los efectos beneficiosos del tratamiento con antibi�ticos no son tan evidentes (29).

La mayor�a de los casos de cistitis no complicada son causados ​​por Escherichia coli. (30). El espectro microbiano en las ITU complicadas, es mayor que para las ITU no complicadas y con frecuencia aumenta la probabilidad de desarrollar RAM. En los cultivos de estos pacientes las especies m�s comunes encontradas en los cultivos son Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp. y Enterococcus spp. (33). Mientras que los pat�genos predominantes aislados en la epididimitis son Enterobacterales, Chlamidya trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (38). 

En Brasil un estudio en 1.528 urocultivos positivos para pat�genos bacterianos y sus antibiogramas, las infecciones fueron m�s prevalentes en mujeres y adultos mayores. Las bacterias Gram-negativas representaron el 90,44% del total de cultivos. En ambos sexos, la prevalencia de Escherichia coli fue significativamente mayor en adultos en comparaci�n con adultos mayores (44). En Marruecos en cepas aisladas en ancianos con ITU se evidenci� en 50,22% de cultivos positivos siendo Escherichia coli la especie principal dominante entre las bacterias aisladas (45). �

La formaci�n de ITU y la composici�n de la microbiota urinaria en personas ha sido investigada intensivamente. Tradicionalmente, los procedimientos normales de cultivo de orina utilizados en los laboratorios de microbiolog�a cl�nica han sido la base para la identificaci�n de bacterias ITU. Simplemente una peque�a cantidad de microbios, principalmente bacterias aer�bicas de crecimiento r�pido como Escherichia coli, se puede detectar utilizando estas t�cnicas. Pero Escherichia coli no es el �nico tipo de bacteria que causa ITU; este enfoque tambi�n pasa por alto microorganismos anaer�bicos con crecimiento lento o aquellos con necesidades nutricionales complejas, lo que lleva a diagn�sticos falsos negativos. Actualmente, con el desarrollo de t�cnicas histol�gicas, cada vez m�s investigadores est�n analizando los cambios en el microbioma de las personas con ITU para revelar los mecanismos de desarrollo de la enfermedad (46).

La naturaleza cuantitativa del m�todo de secuenciaci�n del genoma completo (WGS) microbiano identifica uropat�genos tradicionales en bajas cantidades en muestras caracterizadas por infecci�n. Gilbert y col. (47) utilizaron datos de RNA-Seq de vejiga de rat�n para se�alar el desprendimiento y la diferenciaci�n de c�lulas uroepiteliales afectadas por la exposici�n a Gardnerella, promoviendo la persistencia de Escherichia coli uropat�gena en la vejiga. No obstante, se est�n realizando investigaciones para comprender completamente los mecanismos precisos que impulsan el desarrollo y mantenimiento de la microbiota urinaria. El desarrollo de protocolos confiables para ser utilizados en instalaciones cl�nicas y de investigaci�n es el foco principal de los avances actuales en este campo.

Moustafa y col. (48) analizaron con �xito 116 muestras mediante secuenciaci�n de 16S rDNA y encontraron una proliferaci�n anormal de microbiota como Aspergillus y Escherichia coli en los pacientes. Un n�mero cada vez mayor de investigadores han confirmado cambios en el microbioma en las ITU, incluida la proliferaci�n anormal de comunidades bacterianas y la diversidad microbiana reducida de pacientes femeninas con ITU. Seg�n esta investigaci�n, existen diversas variables que contribuyen a las infecciones urinarias. La composici�n del bioma del tracto urinario parece ser m�s importante para su defensa, y un desequilibrio en ella podr�a tener la misma probabilidad de causar enfermedades que los pat�genos que invaden la zona.

Est� claro que las ITU son infecciones oportunistas, en las que los pat�genos ascienden desde nichos colonizadores (el intestino, el perineo y/o la vagina) hasta el tracto urinario. Escherichia coli es el agente m�s com�n de las ITU, causando el 65%�75% de las infecciones en general. M�s all� de esta bacteria, el panorama taxon�mico de las ITU es incre�blemente diverso. Para infecciones no complicadas, tambi�n se observan com�nmente Staphylococcus saprophyticus y Klebsiella pneumoniae. En el contexto de las ITU complicadas, cuando las comorbilidades del hu�sped presentan oportunidades adicionales para la infecci�n, se observa una amplia gama de bacterias. Para algunos microorganismos, la importancia diagn�stica en la orina no siempre est� clara y puede depender del contexto. El statu quo del diagn�stico tambi�n se complica por la presencia de varios uropat�genos poco comunes, pero bien establecidos, con caracter�sticas de crecimiento m�s exigentes, y una lista cada vez mayor de especies cuyo estatus de comensales frente a pat�genos no siempre est� claro (49). 

Sensibilidad antimicrobiana y mecanismos de resistencia a los antibi�ticos

Los cambios en el microbioma pueden provocar ITU. Normalmente, el microbioma de la uretra y la vejiga es relativamente estable y ayuda a resistir la invasi�n de microorganismos pat�genos. Sin embargo, los cambios en el microbioma, como el uso de antibi�ticos y la disminuci�n de la funci�n inmunitaria, pueden provocar un crecimiento excesivo de microorganismos pat�genos, lo que desencadena ITU. Las tasas de sensibilidad y RAM pueden variar considerablemente seg�n la poblaci�n analizada y la fuente de los datos, ya sea estudios de vigilancia, registros cl�nicos o investigaciones de intervenci�n. Estos �ltimos suelen aplicar criterios espec�ficos de inclusi�n y exclusi�n para seleccionar a los pacientes. Como resultado, se observa que las tasas de RAM tienden a ser m�s elevadas en pacientes con urosepsis en comparaci�n con aquellos que presentan infecciones menos severas (28).

Por consiguiente, los resultados del tratamiento var�an notablemente entre los diferentes estudios, con tasas de eliminaci�n de la infecci�n que oscilan entre el 50% y casi el 100%, dependiendo de la poblaci�n de pacientes evaluada, las entidades de ITU consideradas y los objetivos primarios definidos en cada investigaci�n. La pielonefritis y las ITU complicadas se han consolidado como modelos clave para el desarrollo y estudio de nuevos antibi�ticos, destacando una intensa investigaci�n en sustancias activas dirigidas contra bacterias gramnegativas. La RAM, en particular la bacteriana, se ha convertido en una amenaza crucial para la salud mundial, que pone en peligro la eficacia del tratamiento y la prevenci�n de las infecciones. En el a�o 2019, aproximadamente 5 millones de personas murieron por la RAM bacteriana y se prev� que esta cifra aumente considerablemente para 2050 si no se aborda, por lo que es imperativo tomar medidas urgentes (49).

La pandemia de COVID-19 intensific� el uso de antibi�ticos y aceler� el desarrollo de resistencia en los pat�genos (50). Un brote de Pseudomonas aeruginosa resistente a los carbapen�micos se ha identificado en los Estados Unidos, vinculado a multidosis de l�grimas artificiales que provoc� graves infecciones oculares y sist�micas, con las consiguientes muertes. La aparici�n mundial de RAM contra diversas carbapenemasas en m�ltiples especies bacterianas, asociada con una alta mortalidad y la posible formaci�n de biopel�culas, refuerza a�n m�s la necesidad cl�nica insatisfecha de actuar contra la RAM (51). 

Despu�s del descubrimiento de la penicilina, se desarrollaron 20 nuevas clases estructurales de antibi�ticos. Sin embargo, el estancamiento en el descubrimiento o desarrollo de nuevas clases de antimicrobianos desde la d�cada de 1980, ha llevado a una dependencia excesiva de los antibi�ticos existentes. Los mecanismos de resistencia multifac�ticos evidenciados por las bacterias, incluida la permeabilidad reducida de la membrana, el uso de bombas de eflujo, la modificaci�n o degradaci�n enzim�tica de los antibi�ticos, la modificaci�n de los objetivos de los antibi�ticos y los mecanismos adaptativos como la formaci�n de biopel�culas, afectan la eficacia de casi todos los antibi�ticos conocidos. Aunque el momento del desarrollo de la resistencia puede variar entre diferentes combinaciones de antibi�ticos y bacterias, la mayor�a de las RAM ocurren t�picamente dentro de los 0 a 6 meses posteriores a la exposici�n a los antibi�ticos, lo que subraya el desaf�o de la RAM (52).

Los mecanismos de RAM, se han analizado en revisiones exhaustivas (53). Un an�lisis de la RAM en el contexto de los antibi�ticos de �ltima generaci�n y de �ltima l�nea destaca que desde el a�o 2010, se han autorizado para su comercializaci�n 29 nuevos antibi�ticos que son en su mayor�a modificaciones de clases existentes, como carbapen�micos, aminogluc�sidos y macr�lidos. A pesar de los esfuerzos por eludir los mecanismos de resistencia mediante alteraciones estructurales, la resistencia cruzada entre antibi�ticos antiguos y nuevos dentro de las mismas clases de f�rmacos, suele producirse debido a los numerosos genes de resistencia en los resistomas, que restringen la eficacia de los nuevos compuestos contra pat�genos resistentes a m�ltiples f�rmacos o MDR espec�ficos (54).

Adem�s, el colistimetato, a menudo considerado un antibi�tico de �ltimo recurso para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias gramnegativas MDR, se ha visto amenazado por la aparici�n de mcr mediada por pl�smidos, mientras que la tigeciclina, otro antibi�tico de �ltimo recurso para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias gramnegativas resistentes a carbapen�micos, se ha visto amenazada por la aparici�n de tet(X). Por lo tanto, se necesitan urgentemente nuevos antibacterianos que act�en a trav�s de nuevos modos de acci�n (54).

A pesar de los avances en los m�todos de cribado de alto rendimiento y el descubrimiento de f�rmacos antibacterianos basados ​​en dianas, la mayor�a de los �xitos pertenecen a bacilos grampositivos, lo que pone de relieve los enormes desaf�os que plantea la RAM intr�nseca debido a la barrera de permeabilidad de las bacterias gramnegativas. Se han dedicado esfuerzos a mejorar la comprensi�n de las propiedades fisicoqu�micas que rigen la permeabilidad y la exportaci�n a trav�s de bombas de eflujo, lo que conduce al uso de nuevas bibliotecas de compuestos y ensayos bacterianos de c�lulas completas. Estos avances han producido �xitos de descubrimientos recientes, como zosurabalpin, un nuevo inhibidor del complejo LptB2FGC identificado a trav�s del cribado de unos 45.000 p�ptidos macroc�clicos anclados (55). 

De manera similar, la selecci�n de compuestos con una mayor probabilidad de acumulaci�n intracelular en la infecci�n por Escherichia coli identific� puntos de partida de alta calidad para la optimizaci�n de los l�deres utilizando un ensayo de cribado fenot�pico de alto rendimiento con cepas MDR cl�nicamente relevantes. Estos esfuerzos, junto con metodolog�as mejoradas, nuevas bibliotecas de compuestos e inteligencia artificial, ilustran el potencial de los enfoques de detecci�n innovadores para descubrir nuevas clases de antibi�ticos para abordar la RAM.� La p�rdida de sensibilidad a los antibi�ticos betalact�micos en bacterias Gram-negativas es un problema emergente a nivel mundial y es principalmente atribuible a la producci�n de betalactamasas, especialmente betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y de tipo Cefalosporinasas de clase C AmpC (AmpC-BL) y carbapenemasas (55).

Para combatir la RAM, la OMS estableci� recientemente un plan de acci�n mundial con cinco componentes, en el que se pide un esfuerzo multifac�tico y coordinado de las partes interesadas y los organismos reguladores locales, nacionales y mundiales. En consonancia con el plan de acci�n mundial, 178 pa�ses, incluida China (un importante consumidor mundial de antibi�ticos), han aplicado planes de acci�n nacionales para frenar la RAM, aunque solo alrededor del 25% est�n aplicando eficazmente los planes nacionales. Los objetivos finales son minimizar o prevenir el desarrollo de la RAM, reducir sus efectos sobre la salud humana y animal y la econom�a mundial, y aumentar la longevidad de las terapias actualmente disponibles (56).

Perfil de resistencia en las infecciones del tracto urinario

Las bacterias multirresistentes tienen gran impacto en la salud humana, s�lo en la Uni�n Europea han originado aproximadamente 670.000 infecciones y 33.000 muertes al a�o. La gran mayor�a de estas infecciones y muertes son causadas en su mayor�a por Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Acinetobacter spp. y Klebsiella pneumoniae. Estas bacterias pat�genas utilizan diversos mecanismos para desarrollar RAM. Entre ellos se encuentran la producci�n de enzimas que inactivan los antibi�ticos, como las beta-lactamasas; modificaciones en los sitios diana de los antibi�ticos, que disminuyen su eficacia; y estrategias para reducir la concentraci�n intracelular de los medicamentos, como bombas de expulsi�n o disminuci�n de la permeabilidad de la membrana celular. Estos mecanismos complican el tratamiento de las infecciones y resaltan la importancia de investigar nuevas estrategias terap�uticas (49).

En muestras de orina de 760 pacientes ambulatorios en Argelia, se aislaron 120 cepas de Escherichia coli y se analiz� su sensibilidad a los antibi�ticos mediante el m�todo de difusi�n en disco en medio de agar Mueller Hinton. Los aislamientos de Escherichia coli mostraron un alto nivel de resistencia a la cefalotina (85,83%), ticarcilina (82,5%), ampicilina (73,3%) y amoxicilina-�cido clavul�nico (58,33%). El imipenem fue el agente antimicrobiano m�s eficaz (43).

Jelly y col. (4) en el estudio sobre incidencia de infecciones del tracto urinario y estrategias de prevenci�n practicadas por estudiantes mujeres en una instituci�n de ense�anza superior en la India, encontraron en un total de 338 estudiantes, que el 10,05% de las informaron tener ITU. Entre los pat�genos causantes, Escherichia coli fue el organismo m�s com�n de infecciones urinarias, y es una infecci�n com�n en las mujeres que se transmite f�cilmente a trav�s de la flora fecal. La edad, la duraci�n de la vida en el albergue y el estado civil se asociaron significativamente con el estado de ITU.

La resistencia de Enterobacterales a los antibi�ticos plantea un desaf�o importante en el tratamiento de las ITU. En los pa�ses de ingresos bajos y medios (PIMB), los m�todos microbiol�gicos est�ndar (es decir, el cultivo de orina y la prueba de difusi�n simple en disco) se consideran el "est�ndar de oro" para la identificaci�n bacteriana y las pruebas de sensibilidad a los medicamentos, mientras que la PCR y la secuenciaci�n de ADN se utilizan con menos frecuencia (10).

La ITU es un problema importante en los ancianos por su incidencia, polimorfismo cl�nico y gravedad. Un estudio donde se estableci� el perfil bacteriol�gico de la infecci�n y la resistencia a f�rmacos de las cepas bacterianas aisladas en ancianos de Marruecos, evidenci� en 6552 ex�menes cito-bacteriol�gicos de orina, que los cultivos fueron est�riles en el 49,77% de los casos y positivos en el 50,22% de los casos, siendo Escherichia coli la especie principalmente aisladas. Las tasas de RAM de las cepas de Escherichia coli aisladas fueron del 70% para amoxicilina, 36,31% para amoxicilina-�cido clavul�nico y 25% para ciprofloxacino. Se observ� una alta tasa de resistencia para las cefalosporinas de tercera generaci�n. La menor resistencia registrada fue para la nitrofuranto�na (46).

La RAM es bien conocida por ser una amenaza global para la salud y el desarrollo. Debido a la disminuci�n de antimicrobianos efectivos, ha sido necesaria la reevaluaci�n en la pr�ctica cl�nica de antibi�ticos antiguos, como la fosfomicina (FOS). El FOS es un derivado del �cido fosf�nico que recuper� el inter�s en la pr�ctica cl�nica para el tratamiento de infecciones complicadas por bacterias MDR. A nivel mundial, los pat�genos gramnegativos resistentes a FOS est�n aumentando, afectando la salud p�blica y comprometiendo el uso del antibi�tico. En particular, es preocupante la mayor prevalencia de perfiles de resistencia a FOS (FOS^R) entre la familia Enterobacteriaceae del orden Enterobacterales. La disminuci�n en la efectividad de FOS puede ser causada por alteraci�n del influjo de FOS dentro de la c�lula bacteriana o por adquisici�n de genes RAM. Hasta la fecha, se han reportado 11 variantes diferentes de FosA a nivel mundial. Entre los mecanismos adquiridos, FosA3 es la variante m�s extendida en Enterobacterales, seguida de FosA7 y FosA5 (57).

Escherichia coli es una bacteria comensal gramnegativa que vive en los intestinos humanos y animales. Sus cepas pat�genas provocan una alta morbilidad y mortalidad, que puede afectar negativamente a las personas al causar ITU, intoxicaci�n alimentaria, choque s�ptico o meningitis. Los humanos pueden contraer Escherichia coli al comer alimentos contaminados, como leche cruda o poco cocida, productos c�rnicos y productos frescos vendidos en mercados abiertos, as� como al entrar en contacto con entornos contaminados como aguas residuales, agua municipal, tierra y heces. Algunas cepas pat�genas identificadas en Nigeria incluyen Escherichia coli enterohemorr�gica (verotoxig�nica), enterotoxig�nica, enteropat�gena, enteroinvasiva y enteroagregativa. Esto causa diarrea acuosa o sanguinolenta aguda, calambres estomacales y v�mitos. Adem�s del perfil de virulencia de Escherichia coli, los mecanismos de RAM, como la presencia de bla _CTX-M en humanos, animales y aislamientos ambientales, son de gran importancia y requieren vigilancia y monitoreo para detectar amenazas emergentes en pa�ses con recursos limitados (58).

Las mol�culas proteicas cortas llamadas p�ptidos que tienen actividad antimicrobiana son prometedoras para el tratamiento de las ITU. Se necesitan m�s investigaciones y pruebas de p�ptidos naturales y sint�ticos con esta actividad para comprender completamente c�mo pueden ayudar en la atenci�n al paciente. Los p�ptidos antimicrobianos (PAM) desempe�an un papel fundamental en el sistema inmunitario innato como defensa de primera l�nea contra las amenazas microbianas. Los PAM pueden servir como biomarcadores y antibi�ticos alternativos, superando la mortalidad relacionada con pat�genos RAM en las ITU. Si bien la relevancia de los PAM en las ITU ha sido validada y estos medicamentos aprobados est�n en uso cl�nico, pero solo se ha validado una peque�a fracci�n de secuencias con actividad potencial de PAM, predicha sobre la base de caracter�sticas conocidas (59).

Dube y col. (60) en el estudio observacional prospectivo sobre prevalencia, perfil cl�nico-bacteriol�gico y resistencia a los antibi�ticos de las infecciones urinarias sintom�ticas en embarazadas de Emiratos �rabes Unidos, la prevalencia de ITU sintom�tica fue del 17,9%. Escherichia coli fue el aislado m�s com�n seguido del estreptococo del grupo B. La mayor�a de los pat�genos fueron sensibles a cefuroxima y bencilpenicilina, por lo que se concluye que debe ser regular la atenci�n prenatal y la realizaci�n de pruebas de orina de rutina en todas las visitas para la detecci�n temprana y el tratamiento de las infecciones urinarias.

Metodolog�a

Dise�o y tipo del estudio

El dise�o fue observacional y el tipo de estudio fue transversal, anal�tico y retrospectivo con enfoque cuantitativo.

Poblaci�n y Muestra

La poblaci�n fue de 746 pacientes cuyos cultivos de orina fueron analizados durante el a�o 2023 y el primer semestre del a�o 2024 registrados y atendidos en el Laboratorio de Bacteriolog�a del Hospital General Macas, de la Ciudad de Macas, en la provincia de Morona Santiago, Ecuador. El c�lculo del tama�o de la muestra probabil�stica se realiz� utilizando la f�rmula para poblaciones finitas. Como resultado, se determin� un m�nimo de 254 registros de pacientes para garantizar la representatividad de la muestra. Este c�lculo consider� un nivel de confianza del 95%, un margen de error m�ximo aceptable del 5% y una probabilidad de ocurrencia del 50% (61).�

Criterios de selecci�n:

Se aplicaron los siguientes criterios de selecci�n:

Criterios de inclusi�n

�         Pacientes mayores de edad, de ambos sexos (masculino y femenino) atendidos por consulta externa en el Hospital General Macas y que acudieron a realizarse urocultivos en el Laboratorio de Bacteriolog�a�

�         Pacientes con diagn�stico confirmado por urocultivo de infecci�n del tracto urinario con el registro del perfil bacteriol�gico identificado, del patron de sensibilidad y de resistencia antimicrobiana.

Criterios de exclusi�n

�         Urocultivos con resultados de flora contaminante

�         Pacientes que hayan recibido tratamiento con antibi�ticos 48 horas antes del cultivo

�         Pacientes con infecciones del tracto urinario asociadas a procedimientos invasivos recientes.

�         Pacientes con diagn�stico de inmunosupresi�n o enfermedades cr�nicas graves.

Consideraciones �ticas

Durante la fase preanal�tica, se llev� a cabo la gesti�n de la autorizaci�n correspondiente ante las autoridades de las instituciones involucradas, asegurando el cumplimiento de los requisitos �ticos y legales para la realizaci�n del estudio, seg�n lo establecido en la Ley Org�nica de Protecci�n de Datos Personales (62). Asimismo, en cumplimiento de las normativas �ticas nacionales e internacionales establecidas para investigaciones en seres humanos, tal como se estipula en la Declaraci�n de Helsinki (63), el proyecto fue presentado ante un Comit� de �tica de Investigaci�n en Seres Humanos (CEISH). Dicho comit�, autorizado por el Ministerio de Salud P�blica del Ecuador, otorg� su aprobaci�n, quedando registrada en un acta bajo el c�digo: CEISH-UTM-EXT_25-01-10_NIGJ, con fecha 31 de enero 2025.�

El presente estudio se considera una investigaci�n sin riesgo, dado el dise�o y tipo de investigaci�n utilizado. Asimismo, es una investigaci�n pertinente desde el punto de vista social y cient�fico dado que responde a vac�os o preguntas cient�ficas, generando conocimiento que permita mejorar la salud y el bienestar de las personas seg�n lo expuesto en el planteamiento del problema y justificaci�n de este documento, donde se enfatiza el trabajo vinculado con un ente p�blico de salud autorizado por las instancias pertinentes y el abordaje en conjunto para el beneficio de la comunidad.

En esta investigaci�n se respetaron los derechos y el bienestar de los participantes siguiendo los preceptos de justicia y equidad. Los criterios de inclusi�n y exclusi�n est�n basados en razones cient�ficas, descartando facilidades de reclutamiento debido a aprovechamiento por situaci�n social de vulnerabilidad o econ�mica o la facilidad con que pueden manipularse, evitando su exclusi�n por factores potencialmente discriminatorios, como la raza o etnicidad, el sexo, edad y la situaci�n econ�mica o procedencia. Se asegur� tambi�n el resguardo de la confidencialidad de los datos e identidad de los participantes, al hacer uso de una base de datos totalmente anonimizada y la identificaci�n de custodios de la informaci�n procesada como fueron el jefe del laboratorio y la investigadora principal de esta investigaci�n, tomando medidas para compartir solo datos an�nimos o codificados con los investigadores y limitar el acceso de terceros a los mismos. Asimismo, se asegur� la participaci�n de personal calificado en el equipo de investigaci�n, el cual fue capacitado, para desempe�arse competentemente, con integridad y bajo el precepto de secreto profesional.

De la misma manera, previo al inicio de la ejecuci�n de la investigaci�n, se present� el planteamiento del problema, junto con la justificaci�n y relevancia del proyecto, explicando los objetivos establecidos a las instituciones participantes para garantizar su comprensi�n y colaboraci�n.

 

 

 

Procedimientos y m�todos

Instrumento de recolecci�n de datos

En la fase anal�tica, se recopilaron los registros de los pacientes que cumpl�an con los criterios de selecci�n en una matriz completamente anonimizada. Esta matriz fue codificada mediante una numeraci�n ar�biga seguida del a�o de recolecci�n de la muestra (por ejemplo, 1-2023), garantizando que no incluyera informaci�n personal ni elementos que permitieran la identificaci�n de los pacientes. Adem�s, se procedi� a registrar los resultados obtenidos de los urocultivos positivos, la identificaci�n de uropat�genos y el perfil de sensibilidad y de resistencia antimicrobiana.

Cultivos microbiol�gicos o urocultivos e identificaci�n del perfil bacteriol�gico.

Cada paciente incorporado en el estudio fue sometido a la recolecci�n de muestras de orina siguiendo procedimientos est�ndar reconocidos. Las muestras recolectadas fueron procesadas mediante tinci�n de Gram y posteriormente cultivadas para la detecci�n de agentes bacterianos, asegurando un an�lisis preciso y fiable de uropat�genos en medios de cultivo utilizando m�todos manuales. El crecimiento en todos los casos fue ≥10⁵ unidades formadoras de colonias por mililitro (UFP/mL) despu�s de la incubaci�n. La presencia de pat�genos se bas� en criterios fenot�picos (colonias) en medios de cultivos y en pruebas bioqu�micas estandarizadas.

Detecci�n de la sensibilidad y los patrones de resistencia antimicrobiana

Para la identificaci�n y estudio de sensibilidad antimicrobiana in vitro se determin� mediante el m�todo de Kirby-Bauer en placa de difusi�n en agar. Se utilizaron distintos antibi�ticos correspondientes a los puntos de corte de sensibilidad establecidos por el Comit� Nacional de Normas de Laboratorio Cl�nico (CLSI) (64).

An�lisis estad�stico

En el an�lisis de los resultados, se emple� estad�stica descriptiva para expresar los datos en frecuencias absolutas y relativas. Estos valores fueron organizados en tablas y procesados utilizando el programa estad�stico SPSS versi�n 27. Para el an�lisis de la asociaci�n entre variables, se aplic� estad�stica inferencial mediante la prueba de Chi-cuadrado, complementada con el postest exacto de Fisher para variables cualitativas. Se consider� un nivel de significancia estad�stica de p<0,05.

 

 

Resultados

 

Tabla 1. Perfil bacteriol�gico en las infecciones del tracto urinario en pacientes de consulta externa del Hospital General de Macas durante el periodo, periodo enero 2023- junio 2024.

*p=0,01 con respecto al resto de los uropat�genos aislados.

 

Interpretaci�n: El perfil bacteriol�gico permiti� identificar 9 g�neros y 14 especies de uropat�genos bacterianos, con una frecuencia significativamente (p<0,01) mayor para Escherichia coli (67,7%), seguida de Klebsiella pneumoniae (9,8%) y Proteus mirabilis (7,9%). Otras bacterias como Klebsiella oxytoca (4,3%) y Pseudomonas aeruginosa (2,4%) se encontraron en menor frecuencia; sin embargo, con porcentajes mayores a los g�neros Acinetobacter, Staphylococcus, Enterobacter, Enterococcus y Citrobacter (Tabla 1).

 

Tabla 2. Sensibilidad y resistencia antimicrobiana de uropat�genos frecuentes ante los antibi�ticos m�s utilizados en el Hospital General Macas. Per�odo de enero 2023 � junio 2024.

 

Interpretaci�n: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis, las bacterias aisladas con mayor frecuencia en los pacientes con ITU, presentaron porcentajes de sensibilidad del 60,0% o m�s ante los antimicrobianos gentamicina, amikacina, ceftazidima, cefuroxima y cefazolina. Escherichia coli, adicionalmente tambi�n result� sensible a cefotaxima y aztreonam. Klebsiella pneumoniae lo fue ante nitrofurantoina, trimetoprima/ sulfametoxazol y cefepime; mientras que Proteus mirabilis tambi�n fue sensible ante cefepime y ceftriaxona. Se observ� un amplio rango en el porcentaje de resistencia antimicrobiana para los aislados bacteriano identificados, para Escherichia coli fue de 2,9%-62,8% ante todos los antimicrobianos; Klebsiella pneumoniae fue resistente en un rango de 8,0%-56,0% contra todos los antimicrobianos, menos amikacina. Los aislados de Proteus mirabilis mostraron porcentajes de resistencia desde 25,0% ante gentamicina a 70,0% ante trimetoprima/ sulfametoxazol con resistencia ante todos los antimicrobianos, excepto amikacina. Los patrones de resistencia identificados en el 20,9% de las cepas (53/254), correspondieron en su totalidad a mecanismos de resistencia contra β-lact�micos y se identificaron 136 cepas resistentes a m�ltiples antimicrobianos o MDR, representando un 53,5% (Tabla 2).

 

Tabla 3. Perfil bacteriol�gico y patr�n de resistencia bacteriana en las infecciones de v�as urinarias de los pacientes de consulta externa del Hospital General Macas.

Bacterias identificadas	Resistencia a β-lact�micos				c2
	β-lactactamasa de espectro extendido (BLEE)		Cefalosporinasas de clase C (AmpC- β-lactactamasa)
	n	%	n	%	p
Escherichia coli	23*	60,5	8*	53,3	0,0001
Proteus mirabilis	5*	13,2	-	-	0,0028
Klebsiella pneumoniae	3*	7,9	2*	13,3	0,001
Klebsiella oxytoca	1	2,6	4*	26,7	0,045
Acinetobacter baumanii	2	5,3	-	-	NS
Proteus vulgaris	2	5,3	-	-	NS
Citrobacter freundii	1	2,6	-	-	NS
Staphylococcus aureus	1	2,6	-	-	NS
Enterobacter aerogenes	-	-	1	6,7	NS
TOTAL	38	100	15	100

NS: No significativo

 

Interpretaci�n: El nivel de asociaci�n entre la positividad a Escherichia coli con el perfil de resistencia a β-lact�micos fue muy alto (p<0,0001), tanto al perfil β-lactactamasa de espectro extendido (BLEE) como a cefalosporinasas de clase C (AmpC- β-lactactamasa). En el caso de las especies de Proteus identificadas, solo se asoci� significativamente (p<0,0028), la especie mirabilis al perfil de resistencia BLEE; para el g�nero Klebsiella, la especie pneumoniae estuvo asociada (p<0,001) a ambos perfiles de resistencia; mientras que Klebsiella oxytoca al perfil AmpC- β-lactactamasa (p<0,05) (Tabla 3).

Discusi�n

Las infecciones bacterianas del tracto urinario (ITU) no complicadas, son frecuentes en la pr�ctica ambulatoria y suelen tratarse de forma emp�rica con antibi�ticos, con el consejo adicional que tambi�n se debe considerar la situaci�n de resistencia local. Sin embargo, a menudo no se dispone de informaci�n actualizada sobre los patrones de resistencia local, de all� la importancia del monitoreo continuo, as� como del perfil microbiol�gico. La resistencia a los antimicrobianos (RAM) plantea una amenaza para la salud p�blica en el tratamiento de las ITU adquiridas en la comunidad (65).  En este estudio retrospectivo, se plante� el objetivo de evaluar el perfil bacteriol�gico y la resistencia antimicrobiana en infecciones del tracto urinario en pacientes de consulta externa del Hospital General de Macas, en la Provincia de Morona Santiago en Ecuador, en el periodo de enero 2023 a junio 2024.

Los resultados de este estudio evidencian que durante los 18 meses que abarc� esta investigaci�n se identificaron 9 g�neros bacterianos, de los cuales destacaron por su frecuencia Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. Otras especies bacterianas como Klebsiella oxytoca y Pseudomonas aeruginosa se encontraron en menor frecuencia, asimismo, se observaron porcentajes variables de sensibilidad y resistencia antimicrobiana en estos uropat�genos, donde Escherichia coli result� con tasas de resistencia a todos los antimicrobianos de uso frecuente, mientras que Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis resultaron resistentes a 12 de los 13 antibi�ticos evaluados. Los patrones de RAM identificados correspondieron en el 100,0% contra β-lact�micos y se identific� que el 53,5% de las cepas eran resistentes a m�ltiples antimicrobianos o MDR, con una asociaci�n significativa al perfil β-lactactamasa de espectro extendido (BLEE) como a Cefalosporinasas de clase C (AmpC- β-lactactamasa).

Estos hallazgos destacan la necesidad cr�tica de comprender las cepas de pat�genos que causan infecciones urinarias en este grupo de pacientes ecuatorianos, dada su alta frecuencia. Al evaluar los perfiles de sensibilidad y resistencia a los antimicrobianos, la presencia de RAM y de cepas MDR, se ofrece informaci�n valiosa sobre la epidemiolog�a local de los uropat�genos, sus mecanismos de resistencia y la identificaci�n de terapias antimicrobianas, datos vitales para guiar el tratamiento efectivo y abordar los desaf�os que presentan estas infecciones. Asimismo, los datos enfatizan la necesidad de una vigilancia continua y enfoques terap�uticos personalizados para combatir la resistencia emergente y los factores de virulencia en las infecciones urinarias.

Escherichia coli result� el uropat�geno de mayor y significativa presencia (67,7%) en el grupo de urocultivos de pacientes atendidos en la consulta externa de un hospital en Macas, resultando resistente a todos los 13 antibi�ticos de uso com�n, pero en porcentajes de hasta 62,8% a antimicrobianos como ciprofloxacina, seguido de trimetropin-sulfametoxazol y cefepime; adem�s el 47,1% de estas cepas fueron MDR y 18% de sus aislados presentaron resistencia a β-lact�micos como mecanismo de RAM.

Estos hallazgos son consistentes con lo encontrado por Asmare y col. (66) en Etiop�a, donde Escherichia coli uropat�gena demostr� ser el pat�genos m�s frecuentemente identificado, con una tasa de MDR del 58,6% a 79,17% y de producci�n de BLEE del 29,16% en 1561 aislados analizados. Estos hallazgos destacan un problema cr�tico de salud p�blica que requiere acciones urgentes a trav�s de una gesti�n y vigilancia s�lidas de los antimicrobianos para preservar opciones efectivas de tratamiento de las infecciones urinarias.

En el norte de Ir�n, Sheikhi y col. (67) en 105 aislamientos de Escherichia coli uropat�gena, los resultados revelaron que el 52,4% de los aislamientos eran productores de BLEE y 84,8% eran MDR. Un an�lisis adicional de la sensibilidad a los antibi�ticos mostr� las tasas de RAM m�s altas a la ampicilina, la ciprofloxacina y el trimetoprima-sulfametoxazol, similar a lo observado en la presente investigaci�n en los aislados de Escherichia coli. Asimismo, la sensibilidad m�s alta, adem�s de los carbapen�micos, se observ� para la fosfomicina, la amikacina, la cefoxitina y la nitrofuranto�na, mientras que, en este estudio, Escherichia coli demostr� porcentajes de sensibilidad del 60,0% o m�s ante los antimicrobianos gentamicina, amikacina, ceftazidima, cefuroxima, cefazolina. cefotaxima, y aztreonam.

La mayor RAM observada para Escherichia coli correspondi� a ciprofloxacina, seguido de cefepime y trimetropin-sulfametoxazol, lo que se corresponde con lo descrito por Raphael y col. (68) en Estados Unidos, quienes documentaron 1087 casos de ITU por Escherichia coli, donde el sexo masculino, el diagn�stico de diabetes mellitus y la ITU previa fueron factores de riesgo para nuevos episodios de ITU. Las pruebas de RAM evidenciaron una mayor frecuencia para ciprofloxacina y trimetoprim/sulfametoxazol, permitiendo proporcionar informaci�n importante sobre la incidencia y el riesgo de episodios repetidos de ITU, as� como sobre la RAM relacionada con �stas.

Contrario al perfil de sensibilidad/RAM observado en esta investigaci�n, en Argelia, un estudio llevado a cabo por Kara y col. (69) donde analizaron la diversidad filogen�tica y los perfiles de RAM de las cepas de Escherichia coli aislada de pacientes con ITU, demostr� tasas de resistencia m�s altas hacia amoxicilina, piperacilina, nitrofuranto�na y trimetoprima-sulfametoxazol. Tambi�n el porcentaje de MDR y de cepas BLEE fue superior, reportando 69,8% de MDR, con 23,2% de las cepas extremadamente resistentes a f�rmacos (XDR) y 48,9%, de los aislados de Escherichia coli demostraron producci�n de BLEE.

Otro estudio con perfil diferente de RAM, fue descrito por Morales y col. (70), en Cuba, donde en 270 pacientes con 39,3% de urocultivos positivos a Escherichia coli como la especie predominante, estas cepas fueron 100% resistentes a ampicilina. Mientras que, en el presente, la resistencia a ampicilina alcanz� hasta un 31,4%. De all� la importancia de realizar� seguimiento y caracterizaci�n continuos de las cepas de Escherichia coli en las ITU,� esenciales para rastrear la propagaci�n de los grupos m�s resistentes y virulentos a lo largo del tiempo, lo que facilita la toma de decisiones terap�uticas r�pidas para tratar las infecciones y prevenir la aparici�n de nuevos organismos resistentes, lo que ayuda a elegir los antibi�ticos m�s eficaces y a reducir el fracaso del tratamiento, prop�sito fundamental de este estudio.

Las ITU afectan a aproximadamente 250 millones de personas al a�o en todo el mundo. Los pacientes a menudo experimentan un ciclo de tratamiento antimicrobiano e ITU recurrente que se cree que es facilitado por un reservorio intestinal de Escherichia coli uropat�gena. A este respecto, al analizar 644 muestras de heces y 895 aislamientos, Choi y col. (71) encontraron que los microbiomas intestinales de los pacientes colonizados del tracto urinario presentaron una abundancia elevada de Escherichia coli entre 7 y 14 d�as despu�s del tratamiento antimicrobiano. 

El microbioma intestinal est� implicado en la colonizaci�n del tracto urinario por Escherichia coli uropat�gena durante las ITU, y act�a como un reservorio enriquecido con genes de RAM, dado que estas bacterias pueden colonizar asintom�ticamente el intestino y el tracto urinario, y la proliferaci�n intestinal de Escherichia coli  posterior a los antimicrobianos entre los pacientes colonizados del tracto urinario, sugieren que la migraci�n a trav�s de estos h�bitat, es un mecanismo importante de las ITU. Por lo tanto, la duraci�n del tratamiento y las poblaciones de Escherichia coli, tanto en el tracto urinario como en el gastrointestinal, deben tenerse en cuenta al tratar las ITU y desarrollar nuevas terapias (71).

Con respecto a Klebsiella pneumoniae como uropat�geno, se evidenci� su aislamiento en el 9,8% de las ITU como segundo pat�geno m�s frecuente, cuyo perfil de sensibilidad y RAM demostr� sensibilidad a aminogluc�sidos como amikacina y a antibi�ticos inhibidor de la betalactamasa como ampicilina/sulbactam. El patr�n de RAM de estos aislados evidenci� rangos muy variables contra 12 de los 13 antibi�ticos evaluados y el mecanismo identificado y asociado significativamente a los aislados, tanto BLEE como AmpC- β-lactactamasa. �Estos resultados reflejan que las ITU causadas por Klebsiella pneumoniae resistente a antibi�ticos y con factores de virulencia, tambi�n son una preocupaci�n creciente, que merece vigilancia para respaldar las estrategias de manejo terap�utico hacia la detecci�n e identificaci�n temprana. 

De forma similar al presente estudio, en Bolivia, L�pez (72), en un estudio sobre el perfil de RAM de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae en 134 pacientes que acudieron a consulta por infecciones en su mayor�a ITU, demostraron que los microorganismos que se aislaron con mayor prevalencia fue Escherichia coli con 93,3%, seguido por Klebsiella pneumoniae con 6,7%. Ambos microorganismos presentaron mecanismos de resistencia de tipo BLEE y AmpC-β-lactactamasa, con cepas MDR. Klebsiella pneumoniae est� ganando atenci�n destacada en entornos cl�nicos ambulatorios y nosocomiales, ya que los factores de virulencia de Klebsiella pneumoniae se albergan tanto en el genoma central como en el accesorio, que determinan los tipos patol�gicos (hipervirulento y cl�sico), potencialmente mortales y causantes de infecciones invasivas como endoftalmitis, meningitis y abscesos hep�ticos (73).

Los factores de virulencia asociados con Klebsiella pneumoniae son el polisac�rido capsular (PC), los lipopolisac�ridos (LPS), las fimbrias tipo I y III, los pili tipo IV, los sider�foros, el sistema de secreci�n tipo IV y la utilizaci�n de alanto�na. Estos factores trabajan juntos para promover la capacidad de formaci�n de biopel�culas de Klebsiella spp. Las fimbrias tipo I y III interact�an con el hu�sped adhiri�ndose a las c�lulas. Los pili tipo IV est�n involucrados en la adherencia del pat�geno al hu�sped. Los sider�foros juegan un papel importante en el aumento de la virulencia al promover el crecimiento y la formaci�n de biopel�culas. El PC es el principal factor de virulencia que ayuda a proteger a las bacterias y en la formaci�n de biopel�culas principalmente en dispositivos internos causando infecciones graves (74).

En cuanto a Proteus mirabilis, el tercer uropat�geno bacteriano aislado con una frecuencia de 7,9% en este estudio, su perfil de sensibilidad fue similar a Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, con la excepci�n que estos aislados tambi�n resultaron sensibles a cefepime y ceftriaxona; y sus aislados se asociaron significativamente solo a BLEE como mecanismo de resistencia a betalact�micos.� A este respecto, Trinchera y col. (75) demostraron en Italia en una investigaci�n retrospectiva, basada en aislamientos bacterianos de 15.800 muestras de orina, que los principales pat�genos aislados tanto de muestras comunitarias como hospitalarias fueron los mismos, pero su frecuencia de aislamiento difiri�.  

Las bacterias m�s comunes aisladas fueron Escherichia coli (58%), Klebsiella pneumoniae (24%), Enterococcus spp. (5%), Proteus mirabilis (4%), Pseudomonas aeruginosa (4%), Enterobacter cloacae (1,4%), Staphylococcus spp. (1,2%), Acinetobacter baumannii (0,30%) y Providencia stuartii (0,20%). En comparaci�n con los casos asociados a la comunidad, las infecciones asociadas al hospital registraron m�s aislamientos del complejo Acinetobacter baumanii. Por el contrario, los aislamientos de Proteus mirabilis fueron m�s frecuentes en la comunidad que en las infecciones hospitalarias (75).

Un estudio transversal retrospectivo, realizado en Arabia Saudita, donde se investig� la prevalencia y el patr�n de RAM entre las bacterias uropat�genas durante la pandemia de COVID-19, se analizaron 10.031 pacientes con cultivos de orina positivos para patrones de resistencia antes de COVID-19 y durante COVID-19.� Se registr� una disminuci�n general de la RAM durante la pandemia entre los uropat�genos m�s prevalentes (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa); sin embargo, se observaron aumentos notables en la RAM para antibi�ticos espec�ficos como cefoxitina, imipenem y colistina. La disminuci�n de los patrones de RAM durante la pandemia de COVID-19 probablemente fue resultado de un uso alterado de antibi�ticos y pr�cticas de atenci�n m�dica, lo que enfatiza la importancia del monitoreo continuo y el manejo antimicrobiano espec�fico en respuesta a la din�mica cambiante de la RAM durante las emergencias de salud globales (76).

Durante las �ltimas dos d�cadas, ha habido un aumento significativo de las ITU causadas por bacterias gramnegativas resistentes a los antibi�ticos. Esto se debe a las limitadas opciones de tratamiento resultantes del desarrollo de resistencia a m�ltiples f�rmacos (MDR) (77). Entre los a�os 2016 y 2019, la Sociedad Europea para la Prevenci�n y el Control de Enfermedades (ECDC) inform� de un aumento del n�mero de casos de infecciones bacterianas resistentes a los antibi�ticos, que provocaron m�s de 35.000 muertes en Europa. Seg�n estos datos, Italia tiene la mayor incidencia de infecciones causadas por microorganismos MDR en Europa, tanto en t�rminos de casos como de muertes (78).

Los estudios realizados en Ecuador en los �ltimos a�os, coinciden con el presente, en el predominio de Escherichia coli como principal uropat�geno identificado, es as� como Mera-Lojano y col. (11), refieren Escherichia coli (65,4%), seguida por Staphylococcus spp. (21,8%) en embarazadas y Garc�a y L�pez (20), encontraron Escherichia coli (88,0%), Klebsiella spp., (7,5%), y Proteus spp. (2,4%) en 1488 registros de urocultivos en el Centro Cl�nico Quir�rgico Ambulatorio Hospital del D�a Macas, en la misma localidad de esta investigaci�n, siendo muy comparable sus hallazgos en cuanto al perfil bacteriol�gico identificado, su frecuencia y mecanismos de RAM, pero no en el patr�n de resistencia de Escherichia coli contra cefazolina y trimetoprim- sulfametoxazol, dado que en este estudio la mayor resistencia fue contra ciprofloxacina, trimetoprima/ sulfametoxazol y cefepime.

No obstante, Bastidas-Caldes y col. (10) en un estudio transversal en mujeres ind�genas de Ecuador, encontraron una tasa de identificaci�n err�nea del 32% entre la identificaci�n bioqu�mica y molecular, demostrando bajas frecuencias de Escherichia coli subrepresentada en 26,19%, mientras que Klebsiella oxytoca estuvo sobrerrepresentada en un 92,86%, mientras el 59% de los aislamientos eran cepas MDR y el 31% produc�a BLEE. Coincidiendo con el presente estudio en el perfil de sensibilidad donde el 53,5% eran MDR y 14,9% productoras de BLEE y el 5,9% AmpC- β-lactactamasa. Mendieta Astudillo y col. (17) en Cuenca, encontraron en 671 informes de urocultivo que 7,62% de las muestras resultaron BLEE positivas y 0,13% AmpC. Los antibi�ticos con un mayor �ndice de efectividad para tratar Escherichia coli productora de BLEE fueron nitrofuranto�na, gentamicina y fosfomicina, similar a lo encontrado en esta investigaci�n, donde adem�s de los mencionados se adiciona aztreonam, amikacina, cefuroxima y cefazolina. Esto evidencia que la detecci�n de frecuencia de enzimas BLEE, AmpC y Carbapenemasas orienta a un tratamiento terap�utico adecuado.

Es evidente la aparici�n y r�pida propagaci�n de microorganismos resistentes a las cefalosporinas de tercera generaci�n (cefotaxima, ceftazidima y ceftriaxona), como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, considerado un problema de salud p�blica a nivel mundial. La RAM se debe principalmente a la producci�n de BLEE, que son enzimas transportadas por elementos gen�ticos m�viles que a su vez contienen genes de resistencia a otras clases de antibi�ticos (aminogluc�sidos, fluoroquinolonas y trimetoprim sulfametoxazol) (79).

Tambi�n queda claro que las ITU se encuentran entre las infecciones bacterianas m�s comunes, y Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae uropat�genas son los principales agentes etiol�gicos de �stas. En esta investigaci�n, adem�s, se confirma la hip�tesis al identificar 20,9% de cepas RAM de Escherichia coli, Klebsiella (pneumoniae y oxytoca) y Proteus mirabilis asociadas significativamente a perfiles de RAM contra beta lact�micos; no obstante, y afortunadamente para los pacientes, existe un rango de sensibilidad antimicrobiana que permite el uso de varios de los antibi�ticos emp�ricos, con la precauci�n de un seguimiento continuo de la conversi�n a RAM en esta poblaci�n.�

La prevalencia de ITU causadas por organismos con RAM est� aumentando en todo el mundo, lo que complica el manejo de la enfermedad y aumenta el riesgo de complicaciones (80). En los esfuerzos por desarrollar nuevas estrategias para la prevenci�n de las ITU, es imperativo comprender los factores asociados con la aparici�n de nuevos episodios, a pesar de la relevancia e implicaciones encontrados en este estudio, podr�a considerarse una limitaci�n no incluir los factores de riesgo, las caracter�sticas demogr�ficas, las comorbilidades de la poblaci�n en estudio y la tasa de recurrencia, sin embargo por ser un estudio retrospectivo, es entendible la falta de estos datos y es pertinente recomendar estudios prospectivos que incluyan la valoraci�n de estos indicadores.

Asimismo, la MDR ha aumentado en todo el mundo, lo que se considera una amenaza para la salud p�blica. En este estudio se evidenci� 53,5% de cepas MDR. Varias investigaciones recientes informaron sobre la aparici�n de pat�genos bacterianos MDR de diferentes or�genes que aumentan la necesidad del uso adecuado de antibi�ticos. Adem�s, la aplicaci�n rutinaria de pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos para detectar el antibi�tico de elecci�n, as� como la detecci�n de las cepas MDR emergentes (81). A la luz del considerable desaf�o que plantea la RAM en los entornos hospitalarios y de atenci�n, existe una necesidad apremiante de refinar el manejo y el control de las ITU mediante una terapia con antibi�ticos que tenga en cuenta las tendencias epidemiol�gicas locales y en diferentes entornos comunitarios y hospitalarios.

Conclusiones

En el perfil bacteriol�gico de las infecciones del tracto urinario en pacientes de consulta externa del Hospital General de Macas durante el periodo de enero 2023 a junio 2024 se identificaron diversas bacterias, de las cuales destacaron por su frecuencia Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis, en concordancia a lo descrito en la literatura mundial y local para las cepas de uropat�genos comunitarias implicadas en infecciones urinarias no complicadas.�

La sensibilidad antimicrobiana en los aislados bacterianos identificados fue variable, demostr�ndose sensibilidad a gentamicina, amikacina, ceftazidima, cefuroxima y cefazolina, como alternativas antibi�ticas; sin embargo, los patrones de resistencia a los antibi�ticos m�s utilizados evidenciaron altos porcentajes de resistencia contra β-lact�micos y cepas resistentes a m�ltiples antibi�ticos con variaciones en cuanto a los antimicrobianos, lo que amerita vigilancia y seguimiento continuo.

Las cepas de Escherichia coli, Klebsiella (pneumoniae y oxytoca) y Proteus mirabilis con resistencia a antimicrobianos aisladas en los urocultivos de los pacientes de consulta externa del Hospital General Macas, estuvieron asociadas significativamente a perfiles de resistencia contra beta lact�micos (β-lactactamasa de espectro extendido o BLEE y Cefalosporinasas de clase C o AmpC-β-lactactamasa) como mecanismo de resistencia identificado. �

Recomendaciones

La relevancia de los hallazgos obtenidos, en especial el patr�n de resistencia contra betalact�micos y la identificaci�n de cepas resistentes a m�ltiples antimicrobianos, destaca la� importancia de dar continuidad y profundizar en investigaciones futuras relacionadas con los factores de riesgo de los cambios en el perfil de susceptibilidad/resistencia de los uropat�genos, las caracter�sticas demogr�ficas, las comorbilidades de la poblaci�n en estudio y la tasa de recurrencia de las infecciones urinarias y en diversos ambientes de exposici�n o transmisi�n. La consolidaci�n de estudios en esta �rea contribuir� significativamente al avance del conocimiento cient�fico y al mejoramiento de la salud p�blica, abordando con mayor precisi�n las implicaciones cl�nicas y sociales asociadas.

Es crucial impulsar el desarrollo de estudios prospectivos multic�ntricos que permitan evaluar de manera m�s completa las tendencias observadas. Este enfoque facilitar� la identificaci�n de patrones comunes, la validaci�n de hallazgos en distintas poblaciones y la generaci�n de datos m�s robustos y generalizables de la epidemiologia local como una necesidad apremiante de refinar el manejo y el control de las infecciones urinarias mediante una terapia con antibi�ticos que tenga en cuenta el patron local de resistencia y que amerita un seguimiento continuo en diferentes ambientes comunitarios y hospitalarios en el Ecuador.

Fomentar la implementaci�n de estrategias efectivas para el control de la transmisi�n, abarcando tanto las cepas sensibles como aquellas resistentes a m�ltiples antimicrobianos (MDR), es esencial. Este enfoque busca prevenir la emergencia de cepas extremadamente resistentes que podr�an ocasionar transformaciones significativas desde las perspectivas epidemiol�gica y de resistencia antimicrobiana. La planificaci�n y ejecuci�n de estas medidas contribuyen no solo a la contenci�n de la propagaci�n, sino tambi�n al fortalecimiento de los sistemas de vigilancia y manejo de enfermedades infecciosas.

 

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