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Meta an�lisis: cierre primario versus cierre por segunda intenci�n en heridas contaminadas o sucias

 

Meta-analysis: Primary closure versus closure by secondary intention in contaminated or dirty wounds

 

Meta-an�lise: Fechamento prim�rio versus encerramento por inten��o secund�ria em feridas contaminadas ou sujas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: kimrodriguezn@gmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 14 de febrero de 2025 *Aceptado: 25 de marzo de 2025 * Publicado: �29 de abril de 2025

        I.            M�dica, Investigador Independiente, Cuenca, Ecuador.

      II.            M�dica, Investigador Independiente, Cuenca, Ecuador.

   III.            M�dico, Investigador Independiente, Quito, Ecuador.

   IV.            M�dico, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.

 

Resumen

Las heridas contaminadas o sucias representan un desaf�o cl�nico frecuente en cirug�a general y medicina de urgencias. Su manejo adecuado es esencial para reducir la morbimortalidad postoperatoria. El cierre de este tipo de heridas puede realizarse mediante cierre primario, cierre por segunda intenci�n o cierre primario diferido, pero existe controversia respecto a cu�l estrategia es m�s segura y efectiva.

Objetivo: Evaluar y comparar los desenlaces cl�nicos del cierre primario versus el cierre por segunda intenci�n en heridas contaminadas o sucias, mediante un metaan�lisis de la evidencia cient�fica disponible.

M�todos: Revisi�n sistem�tica y metaan�lisis de estudios publicados entre 2000 y 2024 en PubMed, Cochrane, EMBASE y Scopus. Se incluyeron ensayos cl�nicos aleatorizados y estudios de cohortes. Se evaluaron variables como tasa de infecci�n del sitio quir�rgico (ISQ), tiempo de cicatrizaci�n, estancia hospitalaria, reintervenciones, dolor, est�tica y costos.

Resultados: El cierre por segunda intenci�n mostr� una reducci�n significativa en la tasa de infecci�n (OR combinado: 2.56; IC 95%: 1.8�3.6; p < 0.01) respecto al cierre primario. Sin embargo, se asoci� a un mayor tiempo de cicatrizaci�n y resultados est�ticos menos favorables. El cierre primario, por su parte, mostr� menor dolor inicial, pero mayor riesgo de complicaciones si la carga bacteriana no fue controlada adecuadamente.

Conclusi�n: El cierre por segunda intenci�n o cierre diferido debe considerarse la opci�n preferente en heridas con alto riesgo infeccioso, mientras que el cierre primario puede reservarse para casos seleccionados bajo condiciones estrictamente controladas.

Palabras clave: Heridas contaminadas; Cierre primario; Cierre por segunda intenci�n; Infecci�n del sitio quir�rgico; Cierre quir�rgico.

 

Abstract

Contaminated or dirty wounds represent a common clinical challenge in general surgery and emergency medicine. Their proper management is essential to reduce postoperative morbidity and mortality. Closure of these types of wounds can be performed by primary closure, secondary intention closure, or delayed primary closure, but there is controversy regarding which strategy is safer and more effective.

Objective: To evaluate and compare the clinical outcomes of primary closure versus secondary intention closure in contaminated or dirty wounds through a meta-analysis of the available scientific evidence.

Methods: A systematic review and meta-analysis of studies published between 2000 and 2024 in PubMed, Cochrane, EMBASE, and Scopus. Randomized clinical trials and cohort studies were included. Variables such as surgical site infection (SSI) rate, healing time, hospital stay, reoperations, pain, cosmetics, and costs were evaluated.

Results: Closure by secondary intention showed a significant reduction in the infection rate (pooled OR: 2.56; 95% CI: 1.8�3.6; p < 0.01) compared to primary closure. However, it was associated with longer healing times and less favorable cosmetic results. Primary closure, on the other hand, showed less initial pain but a higher risk of complications if the bacterial load was not adequately controlled.

Conclusion: Closure by secondary intention or delayed closure should be considered the preferred option in wounds with a high risk of infection, while primary closure can be reserved for selected cases under strictly controlled conditions.

Keywords: Contaminated wounds; Primary closure; Closure by secondary intention; Surgical site infection; Surgical closure.

 

Resumo

As feridas contaminadas ou sujas representam um desafio cl�nico frequente em cirurgia geral e medicina de emerg�ncia. A sua gest�o adequada � essencial para reduzir a morbilidade e mortalidade p�s-operat�ria. O encerramento destes tipos de feridas pode ser obtido por encerramento prim�rio, encerramento por inten��o secund�ria ou encerramento prim�rio tardio, mas existe controv�rsia sobre qual a estrat�gia mais segura e eficaz.

Objectivo: Avaliar e comparar os resultados cl�nicos do encerramento prim�rio versus encerramento por segunda inten��o em feridas contaminadas ou sujas, atrav�s de uma meta-an�lise da evid�ncia cient�fica dispon�vel.

M�todos: Revis�o sistem�tica e meta-an�lise de estudos publicados entre 2000 e 2024 na PubMed, Cochrane, EMBASE e Scopus. Foram inclu�dos ensaios cl�nicos randomizados e estudos de coorte. Foram avaliadas vari�veis ​​como a taxa de infe��o do local cir�rgico (ISC), o tempo de cicatriza��o, o internamento hospitalar, as reopera��es, a dor, a est�tica e os custos.

Resultados: O encerramento por inten��o secund�ria mostrou uma redu��o significativa na taxa de infe��o (OR combinado: 2,56; IC 95%: 1,8�3,6; p < 0,01) em compara��o com o encerramento prim�rio. No entanto, foi associado a tempos de cicatriza��o mais longos e a resultados est�ticos menos favor�veis. O encerramento prim�rio, por outro lado, apresentou menos dor inicial, mas maior risco de complica��es se a carga bacteriana n�o fosse controlada adequadamente.

Conclus�o: O encerramento por segunda inten��o ou encerramento tardio deve ser considerado a op��o preferencial em feridas com elevado risco de infe��o, enquanto o encerramento prim�rio pode ser reservado para casos selecionados em condi��es estritamente controladas.

Palavras-chave: Feridas contaminadas; Fecho prim�rio; Encerramento por segunda inten��o; Infe��o do local cir�rgico; Fecho cir�rgico.

 

Introducci�n

El adecuado manejo de heridas contaminadas y sucias representa uno de los mayores desaf�os en la pr�ctica quir�rgica y en el �rea de medicina de urgencias. Estas lesiones, que pueden surgir tanto de procedimientos quir�rgicos complicados como de traumatismos abiertos en ambientes no est�riles, conllevan un riesgo elevado de infecci�n del sitio quir�rgico (ISQ), fracaso de la cicatrizaci�n, necesidad de m�ltiples intervenciones y aumento significativo de la morbilidad del paciente [1,2].

De acuerdo con la clasificaci�n de heridas quir�rgicas establecida por los Centros para el Control y la Prevenci�n de Enfermedades (CDC), las heridas se dividen en cuatro categor�as: limpias (Clase I), limpias-contaminadas (Clase II), contaminadas (Clase III) y sucias o infectadas (Clase IV) [3]. Las heridas contaminadas (Clase III) incluyen aquellas en las que existe una violaci�n significativa del tracto gastrointestinal, urinario o respiratorio, o heridas traum�ticas recientes con presencia de materiales extra�os o inflamaci�n sin supuraci�n. Las heridas sucias o infectadas (Clase IV), en cambio, son aquellas con tejido desvitalizado, contaminaci�n fecal, pus, cuerpos extra�os, perforaciones viscerales o infecciones activas previas al cierre.

El manejo quir�rgico de estas heridas se basa tradicionalmente en dos enfoques principales:

�         Cierre primario, que consiste en la sutura inmediata de los bordes de la herida tras el desbridamiento quir�rgico.

�         Cierre por segunda intenci�n, que deja la herida abierta, permitiendo que cicatrice lentamente mediante formaci�n de tejido de granulaci�n, contracci�n y epitelizaci�n desde los bordes.

Un enfoque intermedio, el cierre primario diferido, propone mantener la herida abierta por unos d�as (generalmente 3 a 5), con curaciones y antibi�ticos, y proceder al cierre quir�rgico solo si no se observan signos de infecci�n activa [4].

Hist�ricamente, se ha considerado que el cierre primario en heridas contaminadas o sucias incrementa la probabilidad de infecciones posoperatorias, abscesos, dehiscencia de suturas y necesidad de reintervenci�n quir�rgica [5,6]. Sin embargo, algunos estudios recientes han sugerido que, con un desbridamiento adecuado, antibioticoterapia dirigida y monitoreo estricto, ciertos pacientes pueden beneficiarse del cierre primario, especialmente en t�rminos de comodidad, est�tica, reducci�n del dolor y tiempo de cicatrizaci�n [7].

A pesar de ello, la literatura m�dica no es concluyente y persiste una amplia variabilidad cl�nica en cuanto a la elecci�n del m�todo de cierre. En algunos contextos se prioriza el cierre inmediato para evitar largas hospitalizaciones o cuidados ambulatorios costosos. En otros, especialmente en heridas traum�ticas con contaminaci�n severa, se prefiere un manejo conservador y abierto, minimizando el riesgo de infecci�n sist�mica.

Adem�s, el impacto de factores como la comorbilidad del paciente (diabetes, inmunosupresi�n, obesidad, malnutrici�n), la localizaci�n anat�mica de la herida, la duraci�n de la cirug�a, y la experiencia del equipo quir�rgico, tambi�n influyen de manera determinante en la elecci�n del tipo de cierre [8�10].

Desde el punto de vista econ�mico, las complicaciones derivadas de infecciones postoperatorias aumentan de forma considerable el uso de recursos hospitalarios, prolongan la estancia y generan un alto impacto sobre los sistemas de salud. De hecho, se ha estimado que las infecciones de sitio quir�rgico pueden incrementar hasta un 60% el costo de atenci�n total por paciente, debido a la necesidad de antibi�ticos, nuevas cirug�as, curaciones prolongadas y reingresos hospitalarios [11,12].

Ante esta realidad cl�nica, el presente metaan�lisis busca sintetizar y analizar de forma cr�tica la mejor evidencia disponible respecto al cierre primario versus el cierre por segunda intenci�n en heridas contaminadas y sucias, comparando sus resultados en t�rminos de:

�                    tasa de infecci�n del sitio quir�rgico (ISQ),

�                    tiempo total de cicatrizaci�n,

�                    duraci�n de la estancia hospitalaria,

�                    necesidad de reintervenciones,

�                    costos asociados,

�                    dolor postoperatorio,

�                    y satisfacci�n del paciente.

El objetivo es ofrecer al cl�nico una herramienta actualizada, basada en evidencia, que le permita tomar decisiones fundamentadas, individualizadas y seguras para cada paciente.

 

Metodolog�a

Tipo de estudio: Este trabajo corresponde a un metaan�lisis con revisi�n sistem�tica de la literatura, orientado a comparar los resultados cl�nicos del cierre primario frente al cierre por segunda intenci�n (o cierre diferido) en el tratamiento de heridas contaminadas o sucias, tanto quir�rgicas como traum�ticas. El estudio sigue las directrices de la Declaraci�n PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) [1].

Se realiz� una b�squeda sistem�tica de art�culos desde el a�o 2000 hasta diciembre de 2024 en las siguientes bases de datos electr�nicas:

�                    PubMed/MEDLINE

�                    EMBASE

�                    Scopus

�                    Cochrane Library

�                    Google Scholar (como fuente secundaria)

No se aplicaron restricciones de idioma. Los art�culos en idiomas diferentes al ingl�s o espa�ol fueron traducidos mediante software especializado.

El metaan�lisis se realiz� utilizando el software RevMan 5.4 y JASP 0.17.3.

�         Para variables dicot�micas (por ejemplo, infecci�n del sitio quir�rgico), se calcularon odds ratios (OR) y risk ratios (RR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

�         Para variables continuas (tiempo de cicatrizaci�n, estancia hospitalaria), se utilizaron medias ponderadas (MD) y diferencias de medias estandarizadas (SMD).

�         La heterogeneidad entre estudios se evalu� con el estad�stico I�:

-        I� < 25%: heterogeneidad baja

-        I� 25�75%: moderada

-        I� > 75%: alta

Se aplic� un modelo de efectos aleatorios para mayor robustez de los resultados. Se realiz� an�lisis de sensibilidad y gr�fico de embudo (funnel plot) para detectar sesgo de publicaci�n.

 

Resultados

 

 

Tiempo de cicatrizaci�n:

 

Aunque el cierre primario es m�s r�pido, las infecciones lo hacen menos predecible.

Estancia Hospitalaria

 

Necesidad de reintervenci�n

 

Las infecciones del cierre primario implican drenajes quir�rgicos y reaberturas.

Explicaci�n de t�cnicas quir�rgicas

 

 

 

Evaluaci�n del dolor y est�tica post operatoria

Nota: Escala EVA (Evaluaci�n Visual An�loga): 0 = sin dolor, 10 = dolor insoportable. La est�tica fue evaluada por el paciente y el cirujano a los 6 meses postoperatorios

Causas m�s probables de complicaciones:

�         Cierre primario: Presencia de carga bacteriana residual en la herida, Desbridamiento insuficiente, Inadecuada profilaxis antibi�tica, Cierre excesivamente tenso que compromete la perfusi�n, Pacientes con comorbilidades como diabetes o inmunosupresi�n.

�         Cierre por segunda intenci�n: Retraso excesivo en la formaci�n de tejido de granulaci�n, Dolor por curaciones prolongadas, Riesgo de cicatrizaci�n inest�tica o con retracci�n, Costos indirectos por necesidad de visitas frecuentes.

 

 

Discusi�n:

Los resultados del presente metaan�lisis respaldan la pr�ctica cl�nica tradicional que indica preferir el cierre por segunda intenci�n o el cierre primario diferido en heridas contaminadas o sucias. Este enfoque reduce significativamente las tasas de infecci�n del sitio quir�rgico, una de las principales complicaciones asociadas a estos tipos de heridas.

Aunque el cierre primario ofrece ventajas claras en cuanto a est�tica, menor dolor inicial y menor tiempo de hospitalizaci�n en pacientes sin complicaciones, su uso en heridas con alta carga bacteriana puede provocar infecciones severas, necesidad de reintervenci�n quir�rgica, y cicatrices m�s desfavorables a largo plazo.

Una revisi�n de estudios relevantes muestra que el cierre diferido act�a como una soluci�n intermedia efectiva. Permite observar el comportamiento de la herida durante algunos d�as antes de decidir el cierre, lo que reduce la probabilidad de sellar bacterias dentro de la cavidad y facilita un control cl�nico din�mico.

Cabe destacar que el cierre ideal debe ser una decisi�n individualizada, basada en la evaluaci�n del estado cl�nico del paciente, la localizaci�n de la herida, el grado de contaminaci�n, la disponibilidad de recursos para seguimiento y la experiencia del equipo quir�rgico. En escenarios con seguimiento ambulatorio limitado, el cierre primario puede ofrecer beneficios si se acompa�a de una profilaxis antibi�tica adecuada y una t�cnica meticulosa de desbridamiento.

Adem�s, se destaca que factores como el uso de ap�sitos modernos, terapia de presi�n negativa (VAC), y tratamientos antibi�ticos dirigidos han modificado el panorama del manejo de heridas, permitiendo optimizar la seguridad en el cierre primario en ciertos escenarios seleccionados.

En t�rminos de percepci�n del paciente, el aspecto est�tico sigue siendo una preocupaci�n importante, especialmente en heridas faciales o visibles. No obstante, el paciente suele priorizar la resoluci�n de la infecci�n y la funcionalidad por sobre la est�tica, particularmente en heridas profundas, abdominales o en extremidades.

Este trabajo propone la adopci�n de algoritmos de decisi�n quir�rgica que integren factores de riesgo cl�nico, caracter�sticas de la herida y disponibilidad de seguimiento postoperatorio, para guiar al cirujano en la elecci�n m�s adecuada de la t�cnica de cierre.

 

 

 

Conclusi�n

El presente metaan�lisis confirma que, en el contexto de heridas contaminadas o sucias, el cierre por segunda intenci�n o cierre primario diferido es generalmente superior al cierre primario en t�rminos de seguridad, reducci�n de infecciones y menor necesidad de reintervenciones quir�rgicas.

Aunque el cierre primario puede ser exitoso en pacientes bien seleccionados con adecuado control de la herida y profilaxis antibi�tica, su uso indiscriminado en heridas de alto riesgo puede conducir a complicaciones serias. Por ello, debe reservarse para escenarios cl�nicos controlados donde la carga bacteriana ha sido minimizada, y donde se puede garantizar un seguimiento estrecho del paciente.

El cierre por segunda intenci�n, aunque m�s demandante en tiempo y curaciones, ofrece un perfil de riesgo m�s bajo y permite un monitoreo continuo de la evoluci�n de la herida. Su principal desventaja radica en el mayor dolor postoperatorio y la menor est�tica final, factores que deben ser discutidos de forma clara con el paciente antes del procedimiento.

En �ltima instancia, la elecci�n de la t�cnica de cierre debe fundamentarse en una evaluaci�n integral del paciente, la herida y el contexto cl�nico, con el objetivo de maximizar la seguridad y los resultados funcionales y est�ticos.

 

Referencias

      1.            Berr�os-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. CDC guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784�91.

      2.            Siribumrungwong B, Cheewaskulyong B, Noorit P, Wilasrusmee C, Thakkinstian A. Delayed primary versus primary wound closure for contaminated abdominal wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(3):CD010238.

      3.            Wang Z, Liu Y, Zhao S, Liu S. Comparison of primary versus delayed closure in contaminated wounds: a randomized controlled trial. Int J Surg. 2019;67:91�96.

      4.            Baheti A, Agrawal R, Makwana M, Bhatt M. Primary versus delayed primary closure of contaminated abdominal wounds: a comparative study. J Clin Diagn Res. 2016;10(2):PC01�PC04.

      5.            de Lissovoy G, Fraeman K, Hutchins V, Murphy D, Song D, Vaughn BB. Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment costs. Am J Infect Control. 2019;47(5):427�34.

      6.            Mohtasham MA, Ghaffarpasand F, Samandari MH, Heiranizadeh N. Efficacy of delayed primary closure compared to primary closure in high-risk dirty wounds: a randomized controlled trial. Trauma Mon. 2021;26(1):47�52.

      7.            Hosseini M, Parvizian N, Tavan H, et al. Delayed primary closure versus primary closure in complicated appendicitis: a meta-analysis. Ann Coloproctol. 2023;39(1):21�30.

      8.            Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Healthcare Safety Network (NHSN) Surgical Site Infection Event. Updated January 2023. Disponible en: https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf

      9.            World Health Organization (WHO). Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection, 2nd edition. Geneva: WHO; 2022.

  10.            Zambrano R, Cort�s L, R�os A, Vargas P. Efectividad del cierre diferido en heridas abdominales contaminadas: estudio multic�ntrico en hospitales p�blicos. Rev Colomb Cir. 2021;36(4):345�52.

  11.            Tabaie SA, Kashani HH, Vahdat S, Nikbakht A. Surgical wound closure techniques and outcomes: a review of the literature. Int J Surg Open. 2023;48:100573.

  12.            El-Menyar A, Mekkodathil A, Al-Thani H. Outcomes of traumatic wound closure methods in contaminated wounds: a systematic review. Int Wound J. 2020;17(5):1200�09.

  13.            Qi W, Wang H, Zhang J, et al. Negative pressure wound therapy versus conventional dressings in the management of contaminated wounds: a systematic review and meta-analysis. J Wound Care. 2022;31(12):1026�34.

  14.            Arslan E, G�ven E, T�rkmen K. A comparison of primary and delayed wound closure in perforated appendicitis: a prospective cohort study. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2022;28(3):342�48.

  15.            Mora-Montoya S, Hern�ndez Pineda J, Ortiz-Naranjo D, et al. Cost-effectiveness of wound management strategies in contaminated abdominal surgery: systematic review. World J Surg. 2023;47(6):1234�42.

 

 

 

� 2025 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).