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S�ndrome de Vogt-Koyanagi-Harada con manifestaciones cut�neas

 

Vogt-Koyanagi-Harada syndrome with cutaneous manifestations

 

S�ndrome de Vogt-Koyanagi-Harada com manifesta��es cut�neas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: ruben_robles08@live.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 17 de enero de 2025 *Aceptado: 27 de febrero de 2025 * Publicado: �31 de marzo de 2025

 

        I.            Residente de Medicina Interna, Unidad M�dica de Alta Especialidad (UMAE), Hospital de Especialidades No. 2 �Luis Donaldo Colosio Murrieta� IMSS, Cd, Obreg�n Sonora, Mexico.

      II.            Residente de Medicina Interna, Unidad M�dica de Alta Especialidad (UMAE), Hospital de Especialidades No. 2 �Luis Donaldo Colosio Murrieta� IMSS, Cd, Obreg�n Sonora, Mexico.

Resumen

Antecedentes: El s�ndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, es una enfermedad autoinmune con afecci�n multisist�mica con afecci�n ocular, neurol�gico y dermatol�gico requiriendo la intervenci�n de un equipo multidisciplinario, afecta a edades de 20 a 50 a�os de edad en promedio, sus complicaciones m�s comunes son sinequias, glaucoma, migra�as, v�rtigo, acrom�as, etc. afectando la calidad de vida. Es una enfermedad rara con poca prevalencia de solo un 7% del total de uve�tis reportadas en E.U. Caso cl�nico: Se presenta el caso de una paciente femenina de 50 a�os de edad con antecedente de hipertensi�n arterial sist�mica y diabetes mellitus tipo 2, la cual inicia con pr�dromos de la enfermedad en fase aguda con cefalea, dolor en cuello, tinniuts, fotofobia, etc. posteriormente se agrega afecci�n ocular con presencia de panuve�tis unilateral con presencia de v�rtigo y ataxia, se descarta hipertensi�n intracraneal o meningismo, la paciente presenta episodios recurrente de agudizaci�n del cuadro con m�ltiples hospitalizaciones, posteriormente se agrega manchas acromicas faciales sugerentes de vit�ligo, realizando el diagnostico de SVKH. Fue requerido un consenso multidisciplinario para su diagn�stico siguiendo los criterios de Nomenclatura. Actualmente en tratamiento con esteroides con buena respuesta. Conclusi�n: El caso presentado previamente destaca una enfermedad de poca frecuencia en el �mbito medico haci�ndola de dif�cil diagn�stico de primera intenci�n, de la cual existen pocos casos reportados en la literatura. Su diagn�stico oportuno es vital para una mejor evoluci�n de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes reduciendo las secuelas, pudiendo generar curaci�n destacando la importancia del caso cl�nico.

Palabras clave: Vitiligo; Uveitis; Dermatosis; coroiditis.

 

Abstract

Background: Vogt-Koyanagi-Harada syndrome is an autoimmune disease with multisystem involvement with ocular, neurological and dermatological involvement requiring the intervention of a multidisciplinary team, it affects ages 20 to 50 years of age on average, its most common complications are synechiae, glaucoma, migraines, vertigo, achromias, etc. affecting the quality of life. It is a rare disease with low prevalence of only 7% of the total uveitis reported in the U.S. Clinical case: We present the case of a 50-year-old female patient with a history of systemic arterial hypertension and type 2 diabetes mellitus, which begins with prodromes of the disease in the acute phase with headache, neck pain, tinnitus, photophobia, etc. Later, ocular involvement was added, with the presence of unilateral panuveitis with vertigo and ataxia. Intracranial hypertension or meningismus was ruled out. The patient presented recurrent episodes of exacerbation with multiple hospitalizations. Facial achromatic spots suggestive of vitiligo were later added, leading to a diagnosis of VKHV. A multidisciplinary consensus was required for diagnosis following the Nomenclature criteria. She is currently undergoing steroid treatment with a good response. Conclusion: The previously presented case highlights a disease that is rare in the medical field, making it difficult to diagnose at first glance. Few cases have been reported in the literature. Timely diagnosis is vital for a better outcome of the disease and the quality of life of patients by reducing sequelae. It can lead to a cure, highlighting the importance of the clinical case.

Keywords: Vitiligo; Uveitis; Dermatosis; Choroiditis.

 

Resumo

Introdu��o: A s�ndrome de Vogt-Koyanagi-Harada � uma doen�a autoimune com envolvimento multissist�mico, com envolvimento ocular, neurol�gico e dermatol�gico, necessitando da interven��o de uma equipa multidisciplinar. Afeta em m�dia pessoas dos 20 aos 50 anos. As suas complica��es mais comuns s�o as sinequias, glaucoma, enxaquecas, vertigens, acromias, etc., afetando a qualidade de vida. � uma doen�a rara, com uma baixa preval�ncia de apenas 7% do total de uve�tes reportadas nos EUA. Caso cl�nico: Apresentamos o caso de uma doente do sexo feminino, 50 anos, com hist�ria de hipertens�o arterial sist�mica e diabetes mellitus tipo 2, que iniciou com pr�dromos da doen�a na fase aguda com cefaleias, cervicalgias, zumbidos, fotofobia, etc. Posteriormente, foi adicionado envolvimento ocular com a presen�a de panuve�te unilateral com vertigem e ataxia, foi despistada hipertens�o intracraniana ou meningismo, a doente apresentou epis�dios recorrentes de agravamento do quadro com m�ltiplos internamentos, posteriormente foram adicionadas manchas acr�micas faciais sugestivas de vitiligo, fazendo o diagn�stico de SVKH. Foi necess�rio um consenso multidisciplinar para o seu diagn�stico seguindo os crit�rios da Nomenclatura. Atualmente em tratamento com ester�ides com boa resposta. Conclus�o: O caso anteriormente apresentado evidencia uma doen�a rara na �rea m�dica, de dif�cil diagn�stico � primeira vista, e para a qual existem poucos casos relatados na literatura. O diagn�stico atempado � fundamental para um melhor desfecho da doen�a e para melhorar a qualidade de vida dos doentes, reduzindo as sequelas e podendo levar � cura, salientando a import�ncia do caso cl�nico.

Palavras-chave: Vitiligo; Uve�te; Doen�a de pele; coroidite.

 

Introducci�n

El s�ndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (SVKH) es una enfermedad autoinmune caracterizada por un ataque mediado por linfocitos T contra los melanocitos, generando manifestaciones multisist�micas oculares, dermatol�gicas, neurol�gicas y auditivas (3). En este caso, se resalta la importancia de su diagn�stico temprano para prevenir complicaciones graves y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Es necesario recalcar que esta patolog�a, aunque poco frecuente, representa un desaf�o m�dico significativo debido a la complejidad de su manejo cl�nico y la variabilidad de su presentaci�n.

Por otro lado, el vit�ligo, que com�nmente se limita a alteraciones cut�neas, puede ser tambi�n un marcador inicial de patolog�as autoinmunes como el SVKH (4). Dicho de otra manera, es fundamental que los cl�nicos consideren las manifestaciones dermatol�gicas como parte de un cuadro m�s amplio. En este sentido, el caso presentado incluye evidencias relevantes, como dermatosis periocular observadas en las Im�genes 1 y 2, que complementan hallazgos sist�micos y oftalmol�gicos, incluyendo el signo "Sunset glow fundus" (Imagen 5), los cuales permiten un diagn�stico definitivo basado en los criterios internacionales (2).

Conviene se�alar que las alteraciones inmunol�gicas del SVKH est�n asociadas a los haplotipos HLA-DRB1 y HLA-DQ, lo que subraya la relevancia de los estudios gen�ticos en su comprensi�n (5). Adem�s, se ha documentado que los anticuerpos antimelanocitos y la infiltraci�n de c�lulas T en tejidos afectados son elementos clave en su fisiopatolog�a (8). Esto pone de manifiesto la necesidad de integrar an�lisis inmunol�gicos avanzados en el enfoque cl�nico para optimizar tanto el diagn�stico como el tratamiento de los pacientes afectados.

En �ltima instancia, el manejo del SVKH ha evolucionado hacia estrategias terap�uticas combinadas con corticosteroides e inmunomoduladores, las cuales han demostrado eficacia significativa, especialmente cuando se inician dentro de las primeras semanas del curso de la enfermedad (15). En lo que sigue, este trabajo se enfoca en analizar un caso cl�nico que ilustra no solo los desaf�os diagn�sticos, sino tambi�n las oportunidades terap�uticas actuales, destacando la necesidad de un enfoque interdisciplinario para mejorar los resultados en estos pacientes.

Caso cl�nico

Se describe a una paciente del g�nero femenino de 50 a�os de edad con antecedente de hipertensi�n arterial y diabetes mellitus tipo 2, cuenta con diagn�stico de s�ndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (SVKH) en tratamiento actual con deflazacort y gabapentina (tratamiento previo con azatioprina) en seguimiento por el servicio de reumatolog�a, oftalmolog�a y neurolog�a. Inicia su padecimiento actual hace 10 a�os, con aparici�n de dolor ocular unilateral izquierdo que posteriormente se manifiesta bilateralmente, acompa�ado de p�rdida de la visi�n, hipoacusia, cefalea, fotofobia, v�rtigo y ataxia sin datos de focalizaci�n; es internada por sospecha de hipertensi�n intracraneal, se documenta desprendimiento de retina de ojo derecho por servicio de oftalmolog�a y se identifican datos sugestivos de meningismo al encontrar rigidez de nuca y s�ntomas sist�micos, se descarta la presencia de hipertensi�n intracraneal por medio de resonancia magn�tica y punci�n lumbar, en el cual se destaca la presencia de pleocitosis. Meses despu�s se agrega a cuadro la presencia de dermatosis localizada en cara con predominio periocular bilateral caracterizada por lesiones acr�micas de bordes irregulares bien definidos y poliosis en pesta�as de ojo izquierdo sugerentes de vit�ligo (im�genes 1 y 2). Durante su seguimiento se aprecia la presencia de anticuerpos anti-melanocito positivos, aunado a una biopsia de piel que reporta dermatitis cr�nica superficial, perivascular y disminuci�n de melanocitos (Im�genes 6,7 y 8), adem�s de alteraciones oculares determinadas por pan uve�tis de repetici�n con signos de afecci�n tard�a como el signo de sunset glow fundus que consta de despigmentaci�n coroidea (Imagen 5), adem�s de sinequias y zonas atr�ficas en retina (Im�genes 3 y 4). En su evoluci�n cuenta con m�ltiples hospitalizaciones por sospechas de meningismo, uve�tis e hipertensi�n intracraneal documentadas por neurolog�a y oftalmolog�a. Dada la coexistencia de alteraciones dermatol�gicas, neurol�gicas y oftalmol�gicas, se concluye el diagn�stico de s�ndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, cumpliendo con los criterios diagn�sticos propuestos por la �American Uveitis Society� y �Comit� internacional de Nomenclatura�, inicia tratamiento a base de esteroides e inmunomoduladores con adecuada respuesta de forma inicial, sin embargo, la paciente presenta m�ltiples complicaciones. A la fecha actual, la paciente presenta episodios de uve�tis anterior de manera recurrente sugiriendo que cursa la fase cr�nica recurrente de la enfermedad, caracterizada por resistencia a tratamiento con esteroides oculares, se destaca la disminuci�n de la agudeza visual bilateral de predominio derecho, v�rtigo y cefaleas como secuelas. Seg�n la bibliograf�a reciente se documenta que una intervenci�n temprana puede reducir significativamente las secuelas de este padecimiento el cual destaca la importancia del caso cl�nico y la necesidad de ampliar el conocimiento del mismo.

 

Discusi�n

El caso en particular es sumamente destacable ya que al ser una patolog�a rara con incidencia estimada del 1-4% de todas las uve�tis en Estados Unidos la cual incluye poblaci�n hispana, esto� predispone a una falta de conocimiento cient�fico del mismo, haci�ndola una entidad con mucho que ofrecer en el campo investigaci�n m�dica, en el enfoque dermatol�gico el cuadro tiende a desarrollar un escenario de una dermatosis sugestiva de vit�ligo, ocasionando tendencia a omitir el diagn�stico de este s�ndrome al no relacionar el resto de datos sist�micos con las alteraciones cut�neas. Dentro de esta enfermedad se destaca la afecci�n a nivel multisist�mico la cual tiende a tener predilecci�n por los pacientes de g�nero femenino con una edad promedio de 50 a�os como en el caso de nuestra paciente, dentro de las etiolog�as la teor�a m�s aceptada es la de la alteraci�n a nivel del sistema inmune, sin embargo, pueden existir otras relaciones como las de tipo gen�tico como la asociaci�n del ant�geno leucocito humano � DQ (HLA-DQ), en el cual dentro de los tipos destacables son HLA-DQ4 presento alto riesgo de presentar SVKH, el HLA-DQB1∗0401 y� HLA-DQA1∗0301 mostro que los paciente son m�s susceptibles a presentar la enfermedad, mientras que HLA-DQA1∗0103, 0401, 0501 y HLA-DQB1∗0301, 0402, 0601, 0603 mostraron evidencia de ser protectores para la enfermedad (5). Sin embargo, a�n contin�a desconocida hasta la fecha la etiolog�a principal de la enfermedad.

Las c�lulas T inician una respuesta inmunitaria cuando reconocen p�ptidos derivados de ant�genos unidos a mol�culas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), tambi�n conocidas como ant�genos leucocitarios humanos (HLA), como las prote�nas espec�ficas de los melanocitos, que han demostrado tener un papel importante en la diferenciaci�n, incluyen la tirosinasa (TYR), la prote�na relacionada con la tirosinasa 1 (TRP1) y 2 (TRP2), MART-1/Melan A y Pmel17/gp100(6). Los dos tipos principales de mol�culas involucradas en la presentaci�n de ant�genos son conocidas como mol�culas de clase I y clase II del MHC. Las mol�culas de clase I del MHC presentan principalmente p�ptidos que se sintetizan intracelularmente y los presentan a las c�lulas T citot�xicas. En contraste, las mol�culas de clase II del MHC presentan p�ptidos derivados de prote�nas que son captadas y degradadas por la c�lula, y las presentan a las c�lulas T colaboradoras(7). Estudios inmunohistoqu�micos de ojos con VKH revelaron que las c�lulas T se infiltran en la coroides y que se encontraron mol�culas de clase II del MHC en los melanocitos coroideos y en el endotelio del coriocapilar (8). Varios estudios han indicado que las mol�culas de clase II del MHC, HLA-DRB10405 y DRB10410, estaban fuertemente relacionadas con la susceptibilidad a VKH. Este hallazgo sugiere que los p�ptidos derivados de prote�nas de la familia de la tirosinasa se unen preferentemente a las mol�culas HLA-DRB10405 y DRB10410, y son presentados en la superficie celular de c�lulas presentadoras de ant�genos (9). La IL-23 desempe�a un papel fundamental en el desarrollo y mantenimiento de la inflamaci�n autoinmune al inducir la diferenciaci�n de c�lulas T CD4+ productoras de IL-17 en pacientes con SVKH. La evidencia tambi�n ha sugerido que las c�lulas Th17 pueden contribuir a la patolog�a ocular en la uve�tis autoinmune experimental y en algunos tipos de uve�tis y escleritis humanas, lo que lo hace un blanco terap�utico para la patolog�a(10).

Dentro de su presentaci�n cl�nica a resumidas cuentas se puede dividir en 4 fases cl�nicas las: la fase prodr�mica, uve�tica, convaleciente y cr�nica recurrente. La primera de las fases se caracteriza por una duraci�n de 3 a 5 d�as con sintomatolog�a ambigua como cefalea, fotofobia, tinnitus, rigidez de cuello, hipoacusia, nausea, vomito, parestesias, etc. Una punci�n lumbar muestra pleocitosis sin otra alteraci�n. La uve�tica se destaca por una uve�tis bilateral granulomatosa con coroiditis dando visi�n borrosa, por lo general empieza unilateral y posteriormente afecta ambos ojos los cuales quedan con secuelas la mayor�a de las ocasiones. En el tercer estadio tiene una duraci�n de meses a a�os, el cual se caracteriza por despigmentaci�n dermatol�gica periocular, poliosis el cual se conoce como vit�ligo, despigmentaci�n coroidea (Signo de "Sun set glow" fundus)(11). En la 4ta fase t�picamente ocurre en tratamientos sub�ptimos los cuales destacan por la uve�tis de repetici�n, neovascularizaci�n coroidea, cataratas, sinequias, glaucoma y fibrosis subretinal. En el caso de nuestra paciente se encuentra en la fase de "cr�nico recurrente" con todas las secuelas mencionadas previamente en optimizaci�n contante de su tratamiento(12). Al ser una enfermedad de tipo autoinmune puede coexistir con otras enfermedades como lo es la alopecia areata y artritis juvenil (13,14).

En el diagnostico existen varios m�todos dentro de los cuales adem�s de la cl�nica existen los estudios de imagen como la angiograf�a con fluoresce�na del fondo de ojo, angiograf�a con verde de indocianina, ultrasonograf�a B-scan, auto fluorescencia del fondo de ojo, tomograf�a de coherencia �ptica, etc (3). dentro de los cuales la mayor�a son usados para la fase uve�tica de la enfermedad y para completar el diagnostico existen criterios diagnostico usados como los del �Comit� internacional de Nomenclatura�(2) la cual divide el SVKH en 3 tipos seg�n si cumplen los criterios o quedan incompletos.

Su tratamiento en tiempos previos se abordaba en base a corticoesteroides sist�micos a dosis altas sin embargo en bibliograf�a m�s reciente se destaca la necesidad del uso de inmunomoduladores, seg�n la evidencia se sugiere el uso combinado de corticoesteroides sist�micos e inmunomoduladores juntos como tratamiento de primera l�nea, evidenciando mejor�as a largo plazo a los pacientes abordados de dicha manera reduciendo las secuelas de la enfermedad (15), se evidencia un periodo de ventana de 2 a 3 semanas de inicio de la enfermedad para realizar intervenci�n con fines de lograr remitir e incluso curar la enfermedad en algunos casos, se sugiere el uso de esteroides sist�micos como prednisona a dosis de 1 mg/kg/d�a, en combinaci�n con inmunomoduladores como lo es la azatioprina 1-2 mg/kg/d�a, ciclofosfamida 1.5-2.5 mg/kg/d�a, metotrexato 25 mg/semana, etc.� en los cuales se han encontrado resultados prometedores (16), mostrando la importancia de una identificaci�n r�pida de la enfermedad puede hacer la diferencia en la calidad de vida del enfermo, mostrando el peso que tiene siempre sospechar la enfermedad en caso de sintomatolog�a no solo ocular sino sist�mica. Una de las fases m�s dif�ciles de manejar de la enfermedad es la fase cr�nica recurrente, sin embargo, se sabe que el uso de micofenolato de mofetilo en combinaci�n con esteroide se ha mostrado que previene esta fase, as� como la aparici�n del signo de �sunset glow fundus�(17).

 

Conclusiones

El s�ndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (SVKH) es una enfermedad autoinmune multisist�mica que afecta principalmente a mujeres de mediana edad y se caracteriza por su presentaci�n en fases cl�nicas bien definidas. Su etiolog�a est� asociada con una respuesta inmunitaria mediada por c�lulas T contra ant�genos relacionados con los melanocitos, en combinaci�n con predisposici�n gen�tica, especialmente ciertos haplotipos HLA. La identificaci�n temprana es crucial, ya que un tratamiento adecuado con corticoesteroides e inmunomoduladores puede prevenir complicaciones graves, como la fase cr�nica recurrente y sus secuelas. Este caso destaca la importancia de integrar los hallazgos dermatol�gicos y sist�micos en el diagn�stico diferencial para optimizar el manejo del paciente y mejorar su calidad de vida.

La comprensi�n del s�ndrome de Vogt-Koyanagi-Harada como una patolog�a multisist�mica requiere un enfoque interdisciplinario, donde dermat�logos, oftalm�logos y reumat�logos trabajen en conjunto para garantizar un diagn�stico integral y un tratamiento oportuno que mejore los resultados cl�nicos y la calidad de vida de los pacientes.

La identificaci�n de marcadores gen�ticos asociados al SVKH, como los haplotipos HLA-DQ y HLA-DRB1, puede abrir puertas hacia una medicina personalizada, optimizando las estrategias terap�uticas y potenciando la prevenci�n en poblaciones susceptibles.

 

Recomendaciones

Para mejorar el diagn�stico y tratamiento del s�ndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, es esencial fomentar la capacitaci�n continua de los m�dicos sobre su presentaci�n cl�nica y manifestaciones multisist�micas, implementar protocolos de diagn�stico temprano que incluyan t�cnicas avanzadas de imagen y biomarcadores inmunol�gicos, y priorizar el acceso a terapias combinadas con inmunomoduladores y corticoesteroides durante la ventana de oportunidad inicial.

Material fotogr�fico

 

Imagen 1 y 2. Se observan dermatosis sugerentes a vit�ligo

 

Im�genes 3 y4. Evidencia de sinequias, probable signo Sugiura y cataratas (cambios cr�nicos)

 

 

Imagen 5. Evidencia del signo de �Sunset glow fundus�.

 

Imagen 6 y 7. �rea con ausencia de pigmento mel�nico basal y disminuci�n importante de los melanocitos

 

Imagen 8. Ca�da de pigmento mel�nico de la piel (melanofagos)

Referencias

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� 2025 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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