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Obstrucci�n biliar secundaria a adenoma de la ampolla de vater: un caso cl�nico

 

Biliary obstruction secondary to adenoma of the ampulla of Vater: a clinical case

 

Obstru��o biliar secund�ria a adenoma da ampola de vater: caso cl�nico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: davidgs19@uniandes.edu.ec

 

 

Ciencias T�cnicas y Aplicadas

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 26 de febrero de 2025 *Aceptado: 24 de marzo de 2025 * Publicado: �02 de abril de 2025

 

       I.          Universidad Regional Aut�noma de los Andes, Ecuador.

     II.          Universidad Regional Aut�noma de los Andes, Ecuador.

   III.          Universidad Regional Aut�noma de los Andes, Ecuador.

   IV.          Universidad Regional Aut�noma de los Andes, Ecuador.

 

Resumen

La ribera del r�o Illangama en Guaranda, Ecuador, ha experimentado un proceso de abandono y deterioro debido a la falta de planificaci�n y mantenimiento, transform�ndose en un espacio desconectado del tejido urbano. Este estudio analiza su estado actual, identificando problem�ticas socioespaciales y ambientales, y propone estrategias de regeneraci�n urbana para integrar este espacio en la din�mica de la ciudad, promoviendo la cohesi�n social y la sostenibilidad ambiental. Se emple� un enfoque mixto (cualitativo y cuantitativo), basado en observaci�n en campo, an�lisis de datos socioecon�micos, movilidad y uso del suelo, y revisi�n bibliogr�fica. El estudio se centr� en un segmento de 1 km de la ribera, con un radio de influencia de 500 metros. Se utiliz� la teor�a de la imagen de la ciudad de Kevin Lynch (1960) para analizar la percepci�n urbana y la legibilidad del r�o como elemento estructurante.� La ribera del Illangama ha perdido su rol articulador debido a la expansi�n urbana desorganizada y la falta de integraci�n. Sin embargo, su regeneraci�n ofrece una oportunidad para promover la cohesi�n urbana y la sostenibilidad ambiental. La propuesta de sutura urbana incluye la creaci�n de sendas peatonales, la revitalizaci�n de equipamientos y la integraci�n de �reas verdes, siguiendo un enfoque ecosist�mico. El an�lisis identific� que la ribera tiene potencial como eje verde urbano, conectando �reas residenciales, recreativas y comerciales. La sutura urbana mejorar�a la calidad de vida, fortalecer�a la cohesi�n social y contribuir�a a la mitigaci�n a largo plazo del cambio clim�tico. Adem�s, se propone aprovechar zonas de protecci�n natural para el turismo ecol�gico, generando beneficios econ�micos sin comprometer los recursos naturales.

Palabras Clave: Obstrucci�n biliar; adenoma; ampolla de v�ter.

 

Abstract

The Illangama Riverbank in Guaranda, Ecuador, has experienced a process of abandonment and deterioration due to lack of planning and maintenance, becoming a space disconnected from the urban fabric. This study analyses its current state, identifying socio-spatial and environmental problems, and proposes urban regeneration strategies to integrate this space into the dynamics of the city, promoting social cohesion and environmental sustainability. A mixed approach (qualitative and quantitative) was used, based on field observation, analysis of socio-economic data, mobility and land use, and a bibliographic review. The study focused on a 1 km segment of the riverbank, with a radius of influence of 500 meters. Kevin Lynch's (1960) theory of the city image was used to analyse urban perception and the legibility of the river as a structuring element. The Illangama Riverbank has lost its articulating role due to disorganized urban expansion and lack of integration. However, its regeneration offers an opportunity to promote urban cohesion and environmental sustainability. The urban suture proposal includes the creation of pedestrian paths, the revitalization of facilities and the integration of green areas, following an ecosystemic approach. The analysis identified that the riverbank has potential as an urban green axis, connecting residential, recreational and commercial areas. The urban suture would improve the quality of life, strengthen social cohesion and contribute to the long-term mitigation of climate change. In addition, it is proposed to take advantage of natural protection areas for ecological tourism, generating economic benefits without compromising natural resources.

Keywords: urban suture; urban regeneration; sustainability; river; public space.

 

Resumo

A margem do rio Illangama, em Guaranda, no Equador, sofreu um processo de abandono e deteriora��o por falta de planeamento e manuten��o, transformando-o num espa�o desligado do tecido urbano. Este estudo analisa o seu estado atual, identificando problemas socioespaciais e ambientais, e prop�e estrat�gias de regenera��o urbana para integrar este espa�o na din�mica da cidade, promovendo a coes�o social e a sustentabilidade ambiental. Foi utilizada uma abordagem mista (qualitativa e quantitativa), baseada na observa��o de campo, an�lise de dados socioecon�micos, mobilidade e uso do solo e revis�o bibliogr�fica. O estudo centrou-se num tro�o de 1 km da margem do rio, com um raio de influ�ncia de 500 metros. A teoria da imagem da cidade de Kevin Lynch (1960) foi utilizada para analisar a perce��o urbana e a legibilidade do rio como elemento estruturante. O banco do Illangama perdeu o seu papel articulador devido � expans�o urbana desorganizada e � falta de integra��o. No entanto, a sua regenera��o oferece uma oportunidade para promover a coes�o urbana e a sustentabilidade ambiental. A proposta de sutura urbana inclui a cria��o de percursos pedonais, a revitaliza��o de equipamentos e a integra��o de zonas verdes, numa abordagem ecossist�mica. A an�lise identificou que a frente ribeirinha tem potencial como eixo verde urbano, ligando �reas residenciais, recreativas e comerciais. A sutura urbana melhoraria a qualidade de vida, refor�aria a coes�o social e contribuiria para a mitiga��o das altera��es clim�ticas a longo prazo. Al�m disso, prop�e-se aproveitar as �reas de prote��o natural para o turismo ecol�gico, gerando benef�cios econ�micos sem comprometer os recursos naturais.

Palavras-chave: sutura urbana; regenera��o urbana; sustentabilidade; rio; espa�o p�blico.

 

Introducci�n

El adenoma de la ampolla de V�ter es una lesi�n glandular que presenta un crecimiento proliferativo y que se origina en la papila duodenal. La detecci�n de esta afecci�n ha aumentado significativamente debido al uso de la endoscopia de v�as digestivas altas, especialmente en pacientes que presentan dispepsia o s�ntomas inespec�ficos. Esta condici�n es considerada premaligna, ya que existe una asociaci�n entre el adenoma y el carcinoma. De hecho, en aproximadamente el 90% de los casos de adenocarcinoma de la ampolla de V�ter, se observa tejido adenomatoso en los an�lisis histol�gicos. Su prevalencia es relativamente baja, oscilando entre un 0,04% y un 0,12%. Adem�s, este tipo de adenoma est� estrechamente relacionado con la poliposis adenomatosa familiar, una enfermedad hereditaria en la que el riesgo de desarrollar un adenoma de la ampolla de V�ter se incrementa hasta 124 veces. En estos pacientes, el adenoma de la ampolla de V�ter puede ser una de las principales causas de mortalidad, especialmente despu�s de haber pasado por una colectom�a total.

Cabe mencionar que el adenoma de la ampolla de V�ter se considera una lesi�n de riesgo debido a su capacidad de evoluci�n hacia un carcinoma, lo que resalta la importancia de su diagn�stico temprano y tratamiento oportuno. Adem�s, en algunos casos, la presencia de esta afecci�n puede indicar un trastorno gen�tico subyacente, lo que puede influir en las decisiones terap�uticas y en el seguimiento a largo plazo del paciente.

 

MARCO TEORICO

La ampolla de V�ter es la parte del duodeno donde confluyen y desembocan los conductos biliar y pancre�tico, y fue descrita inicialmente por Abraham V�ter en 1720, La ampolla se abre en el duodeno a trav�s de una peque�a elevaci�n mucosa que conocemos como papila, Los tumores de la ampolla de Vater, conocidos como ampulomas, constituyen el 2% de los tumores del tracto digestivo y pueden originarse en cualquiera de los tres tipos de epitelios (duodenal, pancre�tico y biliar) que componen la papila (1).

Los adenomas de la papila de V�ter pueden surgir de forma espor�dica o como parte de un s�ndrome de poliposis familiar. Se ha sugerido que factores de riesgo como el consumo de tabaco y la raza podr�an influir en la aparici�n de ampulomas malignos, y se ha especulado sobre el posible impacto del sobrepeso, la infecci�n por Helicobacter pylori y antecedentes de histerectom�a y colecistectom�a. Las neoplasias espor�dicas en la papila de V�ter suelen presentarse en pacientes con edades que van desde los 40 hasta los 90 a�os, con un pico de incidencia alrededor de los 70 a�os (1).

Los tumores de la ampolla de V�ter se pueden clasificar en benignos y malignos. Entre los malignos, el adenocarcinoma es el m�s com�n, representando el 99% de los casos. En cuanto a los benignos, los adenomas son los m�s frecuentes, aunque son raros en esta localizaci�n, con una prevalencia de entre el 0,4% y el 1,2%. A pesar de su baja frecuencia, los adenomas presentan un riesgo de transformaci�n maligna que puede llegar hasta el 30%, lo que los convierte en lesiones premalignas. Su progresi�n hacia adenoma velloso y adenocarcinoma sigue un patr�n similar al de la secuencia adenoma-carcinoma observada en los p�lipos col�nicos (2).

Los s�ntomas de los adenomas ampulares generalmente se manifiestan cuando las lesiones alcanzan un tama�o suficiente para provocar obstrucci�n. Esto puede resultar en colestasis, pancreatitis, dolor abdominal inespec�fico y, con menor frecuencia, sangrado. Tambi�n pueden ser detectados en pacientes asintom�ticos o aquellos que experimentan s�ntomas como reflujo, dispepsia, o en individuos con s�ndromes polip�sicos familiares que est�n bajo vigilancia regular (2).

El diagn�stico de adenoma ampular se basa en la apariencia endosc�pica y la histolog�a. Para que la evaluaci�n endosc�pica de la lesi�n sea completa, es necesario un endoscopio de visi�n lateral. Las caracter�sticas endosc�picas que sugieren que estas lesiones son benignas incluyen m�rgenes regulares, sin ulceraci�n, consistencia blanda y sin sangrado espont�neo La confirmaci�n del adenoma es necesaria con una biopsia de la lesi�n sospechosa (3).

Los adenomas ampulares se extirpaban mediante cirug�a radical, pero los avances en endoscopia han favorecido la resecci�n endosc�pica por ser menos invasiva y con menor morbilidad. Sin embargo, las complicaciones de la extirpaci�n endosc�pica son altas, por lo que debe realizarse por profesionales experimentados. En casos de adenocarcinoma ampular, la cirug�a sigue siendo la opci�n curativa, pero la endoscopia puede ser paliativa si el paciente no es candidato a cirug�a (3).

 

 

HISTORIA CLINICA

Paciente de 20 a�os, con antecedentes de haber sido sometida a colecistectom�a y apendicectom�a, ingres� al hospital quej�ndose de dolor abdominal, n�useas y v�mitos persistentes. Los s�ntomas no mejoraron con el tratamiento inicial de omeprazol y antiem�ticos, lo que motiv� su visita al centro de salud. La paciente no ten�a antecedentes familiares relevantes de enfermedades hep�ticas, biliares o tumores, y no consum�a alcohol, tabaco ni f�rmacos que pudieran estar vinculados a problemas hep�ticos o colangitis.

En el examen f�sico, la paciente mostr� dolor en la parte superior derecha del abdomen, con sensibilidad en esa zona a la palpaci�n. Su abdomen estaba distendido y el signo de Murphy fue positivo. Una ecograf�a abdominal inicial revel� una dilataci�n de las v�as biliares, sugiriendo una obstrucci�n biliar. Los an�lisis de laboratorio confirmaron una elevaci�n de las bilirrubinas, especialmente la total y la directa, junto con un aumento importante de las enzimas hep�ticas, lo que indicaba un problema biliar y da�o celular hep�tico, consistente con una obstrucci�n biliar.

Se le realiz� una colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica (CPRE), confirmando la obstrucci�n en la v�a biliar principal, y se realiz� una papilotom�a para extraer barro biliar y pus, y se coloc� una pr�tesis biliar temporal. Despu�s del procedimiento, la paciente present� melenas, requiriendo una endoscopia de control, donde se encontr� un co�gulo y un sangrado activo proveniente de un papiloma. Se elimin� el co�gulo y se aplic� un clip hemost�tico.

A pesar de la intervenci�n, la paciente sigui� experimentando un fuerte dolor epig�strico, por lo que fue valorada por cirug�a general. Se inici� tratamiento con antibi�ticos y se realiz� un seguimiento cl�nico. La paciente mejor� con anestesia, la biopsia result� en una masa tumoral benigna, y el diagn�stico final fue un adenoma de la ampolla de Vater. Finalmente, el servicio de terapia del dolor coloc� una bomba de infusi�n para el control del dolor y la paciente continu� con seguimiento ambulatorio.

 

RESULTADOS

La joven de 20 a�os, previamente realizada colecistectom�a y apendicectom�a, lleg� al hospital con dolor abdominal en la parte superior derecha, acompa�ado de n�useas y v�mitos constantes. Los an�lisis de sangre indicaron un aumento en las bilirrubinas y enzimas hep�ticas, lo que apuntaba a una obstrucci�n en las v�as biliares. Una ecograf�a abdominal confirm� esta sospecha, mostrando una dilataci�n de las v�as biliares dentro y fuera del h�gado.

Para investigar m�s a fondo, se realiz� una colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica (CPRE), que revel� un bloqueo en la v�a biliar principal a nivel de la ampolla de Vater. Esto llev� a una papilotom�a para liberar la obstrucci�n, extraer barro biliar y pus, e insertar una pr�tesis biliar temporal. Sin embargo, despu�s del procedimiento, la paciente present� melenas, lo que requiri� una nueva endoscopia. Durante esta, se detect� un sangrado activo proveniente de un papiloma, que fue tratado removiendo el co�gulo y aplicando un clip de hemostasia.

La biopsia tomada durante la endoscopia confirm� que se trataba de un tumor benigno, un adenoma de la ampolla de Vater. Con tratamiento de antibi�ticos y manejo del dolor, la paciente mejor� notablemente. Fue dada de alta del hospital y continuar� su seguimiento m�dico de forma ambulatoria.

 

Ilustraci�n 1. Fotograf�a 1 (Papila): Visualizaci�n endosc�pica de la papila duodenal antes de la intervenci�n. Fotograf�a 2 (Colangiograf�a inicial):Colangiograf�a inicial con medio de contraste, mostrando la v�a biliar para evaluar obstrucci�n o estenosis. Fotograf�a 3 (Colangiograf�a inicial):Colangiograf�a con medio de contraste evidenciando la anatom�a de la v�a biliar. Fotograf�a 4 (Papilotom�a):Papilotom�a endosc�pica para ampliar la apertura del conducto biliar y facilitar el drenaje.Fotograf�a 5 (Pr�tesis biliar):Colocaci�n endosc�pica de una pr�tesis biliar para resolver la obstrucci�n de la v�a biliar. Fotograf�a 6 (Pr�tesis biliar):Imagen radiogr�fica mostrando la pr�tesis biliar en su posici�n final dentro del conducto biliar.

 

DISCUSION

El adenoma de la ampolla de Vater es un tumor benigno poco com�n, pero significativo debido a su ubicaci�n y su capacidad para provocar obstrucci�n biliar, lo que puede resultar en s�ntomas cl�nicos severos. En este caso, la paciente present� un cuadro cl�nico caracter�stico de obstrucci�n biliar, con dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, as� como n�useas y v�mitos persistentes. La ecograf�a abdominal revel� dilataci�n de las v�as biliares tanto intra como extrahep�ticas, y los an�lisis de laboratorio mostraron un aumento en las bilirrubinas y las transaminasas hep�ticas, lo que fue crucial para el diagn�stico inicial, sugiriendo la posibilidad de colangitis o colecistitis obstructiva (4). La colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica (CPRE) permiti� confirmar la obstrucci�n biliar y realizar una papilotom�a para extraer barro biliar y pus, lo que alivi� la obstrucci�n. Este procedimiento es fundamental en el diagn�stico y tratamiento de las obstrucciones biliares, ya que posibilita la visualizaci�n directa de las estructuras y la extracci�n de los materiales obstruyentes (5).

La paciente present� complicaciones postoperatorias, como melenas, que necesitaron una intervenci�n endosc�pica adicional. Durante este procedimiento, se detect� un co�gulo en la pr�tesis biliar y una hemorragia activa originada en un papiloma, la cual se control� mediante la aplicaci�n de un clip hemost�tico. Las complicaciones posteriores a la CPRE son bastante frecuentes e incluyen sangrados y perforaciones, siendo la hemostasia endosc�pica uno de los m�todos m�s efectivos para manejar el sangrado en estos casos (6). Esta situaci�n subraya la importancia de un manejo postoperatorio cuidadoso, ya que las complicaciones pueden surgir incluso despu�s de un procedimiento aparentemente exitoso.

 

Tras la biopsia, se confirm� que la masa era un adenoma de la ampolla de Vater, un hallazgo relativamente raro, pero que debe considerarse en pacientes j�venes con obstrucci�n biliar y s�ntomas persistentes (7). El adenoma de la ampolla de Vater, aunque benigno, puede provocar s�ntomas graves debido a su ubicaci�n, que obstruye los conductos biliares y pancre�ticos, generando complicaciones como ictericia, dolor abdominal y colangitis. Su diagn�stico temprano es clave para prevenir complicaciones y guiar el tratamiento adecuado, como la colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica (CPRE) y la biopsia endosc�pica, que permiten confirmar la lesi�n y tomar medidas terap�uticas. Este caso resalta la necesidad de una evaluaci�n exhaustiva en pacientes con s�ntomas de obstrucci�n biliar persistente, ya que estudios como la CPRE no solo identifican la obstrucci�n, sino que tambi�n facilitan intervenciones como la papilotom�a o la colocaci�n de pr�tesis biliares.

El tratamiento quir�rgico y las intervenciones endosc�picas, como la papilotom�a y la colocaci�n de una pr�tesis biliar temporal, fueron esenciales para aliviar la obstrucci�n, aunque fue necesario un manejo adicional para controlar las complicaciones. Adem�s, la paciente fue evaluada por el servicio de terapia del dolor, lo que enfatiza la importancia de adoptar un enfoque integral en el tratamiento de estos pacientes, que no solo se centre en la causa subyacente, sino tambi�n en los s�ntomas y las complicaciones relacionadas (8).

 

CONCLUSI�N

Este caso resalta la relevancia de un diagn�stico oportuno y certero en pacientes con s�ntomas de obstrucci�n biliar, en especial cuando las causas no son claras. El adenoma de la ampolla de Vater, aunque infrecuente, debe incluirse en el diagn�stico diferencial de obstrucciones biliares persistentes, particularmente en pacientes j�venes. La integraci�n de m�todos diagn�sticos (como ecograf�a abdominal y CPRE) junto con terapias endosc�picas (como la papilotom�a) fue clave para resolver la obstrucci�n y prevenir complicaciones graves. No obstante, las complicaciones tras la cirug�a, como las asociadas a la CPRE, recalcan la necesidad de un seguimiento postoperatorio riguroso. Adem�s, el caso subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario, centrado no solo en tratar la causa primaria, sino tambi�n en manejar complicaciones y s�ntomas asociados. Una evaluaci�n detallada, un diagn�stico certero y un tratamiento adecuado son pilares fundamentales para el �xito en el abordaje de obstrucciones biliares complejas.

 

Referencias

1.�������� Lorenzo-Z��iga V, Moreno De Vega V, Dome`nech E, Boixa J. Diagn�stico y tratamiento de los tumores de la papila de Vater. Progresos en Gastroenterolog�a. 2008; 60(1): 45-59.

2.�������� Pereira Johanny, Vera Gabriela, De Faria Alejandro, Villasmil Luis, Ram�rez Pablo, Milano Melisse. Resecci�n endosc�pica de adenoma gigante de la ampolla de Vater con crecimiento intraductal: a prop�sito de un caso,� 66( 1): 45-48. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0016-35032012000100011&lng=es.

3.�������� Chini P, Draganov PV. Diagnosis and management of ampullary adenoma: The expanding role of endoscopy. World J Gastroenterol. 2011 Dec 16; 17(46): 5004-5013.

4.�������� L�pez-Cano M, Galindo-Gonz�lez S, Rodr�guez-Luna MR. Obstrucci�n biliar por adenomioma de la ampolla de Vater. Gastroenterol Hepatol. 2020;43(9):560-2.

5.�������� National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica (CPRE) [Internet]. Bethesda (MD): NIDDK; [cited 2025 Mar 12]. Available from: https://www.niddk.nih.gov/health-information/diagnostic-tests/colangiopancreatografia-retrograda-endoscopica

6.�������� Sociedad Andaluza de Patolog�a Digestiva. Complicaciones de la colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica: estudio prospectivo multic�ntrico. Rev Andaluza Patol Dig. 2010;33(1):13-20. Disponible en: https://www.sapd.es/rapd/2010/33/1/04

7.�������� P�rez-Mu�oz AC, Vargas-Maldonado J, Ram�rez-S�nchez C. Diagn�stico y tratamiento de los tumores de la papila de Vater. Gastroenterol Hepatol. 2008;31(3):143-50.

8.�������� De Campos S, Poley JW. Tratamiento endosc�pico y quir�rgico de los tumores ampulares. Reference Module in Biomedical Sciences. 2019.

 

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� 2025 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).