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Elevaci�n de margen cervical: una alternativa m�nimamente invasiva. Reporte de caso

 

Cervical margin elevation: a minimally invasive alternative. Case report

 

Eleva��o da margem cervical: uma alternativa minimamente invasiva. Relato de caso

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: andreak.cordova@ucuenca.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 03 de diciembre de 2024 *Aceptado: 25 de enero de 2025 * Publicado: �19 de febrero de 2025

 

        I.            Od. Esp. Rehabilitaci�n Oral, Docente de la Facultad de odontolog�a de la Universidad de Cuenca, Cuenca, Ecuador.

      II.            Od. Esp. Implantolog�a, Docente de la Facultad de odontolog�a de la Universidad de Cuenca, Cuenca Ecuador.

   III.            Od . Esp. Periodoncia, Docente de la Facultad de odontolog�a de la Universidad de Cuenca, Cuenca, Ecuador.

   IV.            Od. Esp. Implantolog�a, Docente de la Facultad de odontolog�a de la Universidad de Cuenca, Cuenca Ecuador.

Introducci�n

En la actualidad nos enfrentamos a varios retos odontol�gicos, uno de ellos es la realizaci�n de procedimientos m�nimamente invasivos que ofrezcan una r�pida soluci�n y una m�nima incomodidad al paciente, es por ello que la elevaci�n de margen cervical (DME) nos resulta factible al comparar el procedimiento con un alargamiento de corona cl�nica. (1) Dietschi y Spreafico introdujeron esta t�cnica en 1998, siendo su objetivo principal reposicionar los m�rgenes subgingivales coronalmente utilizando una restauraci�n de resina compuesta. (2) (3)(4)(5)

Este m�todo reduce las molestias postoperatorias, eliminando la necesidad de alargamiento de la corona o desplazamiento gingival y mejora la anatom�a dental al conservar la sustancia original del diente para permitir impresiones precisas y conducir a una rehabilitaci�n prot�sica adecuada. (6) La t�cnica facilita un mejor aislamiento, simplificando los procedimientos endod�nticos y prostod�nticos posteriores, preservando as� estructura dental y la integridad periodontal. (5) El DME aborda m�ltiples problemas cl�nicos asociados con los m�rgenes subgingivales y con restauraciones de lesiones proximales profundas las cuales son un desaf�o constante para el odont�logo, debido al acceso limitado, deslizamiento del dique de goma sobre el margen y la presencia persistente de saliva, l�quido crevicular y filtraci�n de sangre. (3)(4) (6)

Prado et al., 2022 plantean combinar el DME con el alargamiento quir�rgico de la corona si el margen est� m�s all� del epitelio sulcular. (3)(4)(7) Este se realiza para mantener la est�tica y tratar discrepancias del margen gingival, com�nmente la cirug�a periodontal se extiende a los dientes adyacentes y no se limita a un diente en espec�fico, por lo que, puede conducir a la p�rdida de soporte �seo en los dientes adyacentes, lo que resulta en riesgos est�ticos como coronas cl�nicas largas, papilas aplanadas y tri�ngulos negros. (8)(5)(3)

El requisito previo para restaurar una cavidad subgingival es el aislamiento absoluto correctamente realizado y la adaptaci�n de la banda matriz al diente, la cual proporciona una mejor penetraci�n en el surco junto con el dique de goma y la capacidad de mantener el aislamiento durante todo el proceso. (7)(9) Simult�neamente con el DME, se realiza la t�cnica de sellado inmediato de dentina (IDS), siendo el aumento de la retenci�n, la reducci�n de filtraci�n marginal, el aumento de la resistencia de la uni�n y la menor sensibilidad postoperatoria beneficios de este enfoque.(7)(10)

El consenso es dejar un m�nimo de 2 a 3 mm de espacio, que corresponde al "ancho biol�gico" entre los m�rgenes restauradores y el hueso alveolar para evitar la inflamaci�n gingival, la p�rdida de inserci�n cl�nica y la p�rdida �sea. (4) En este escenario cl�nico, las restauraciones indirectas son preferibles, ya que proporcionan una mejor forma est�tica, anat�mica, propiedades f�sicas y mec�nicas, y una reducci�n de la contracci�n de la polimerizaci�n debido a su fabricaci�n extraoral que permite el alivio de tensiones residuales. (3) Se ha demostrado que el DME no afecta el comportamiento de la fatiga o la resistencia a la fractura del material restaurador. (11)

La selecci�n del material para elevar y adaptar el margen gingival a la dentina es crucial. Los compuestos a base de resina son el material t�picamente recomendado para DME en las �reas subgingivales, incluso cuando los m�rgenes restauradores se encuentran debajo del l�mite amelocementario. Actualmente, todos los investigadores est�n concentrados para identificar el compuesto m�s adecuado para DME con una contracci�n m�nima de polimerizaci�n y m�ximo �xito cl�nico. (6) (12)

Felemban M et al., en su revisi�n sistem�tica no mostraron diferencias estad�sticamente significativas con respecto a la calidad marginal, la microfiltraci�n y la resistencia a la fractura en muestras con o sin elevaci�n del margen cervical. (13) En un estudio de Bresser Ra et al., evaluaron a 120 pacientes durante 10 a�os, y se registr� una tasa de supervivencia del 95,6% en dientes con DME; mientras que, en otro estudio de cohorte, despu�s de un per�odo de seguimiento de 14 a�os, 10 dientes tratados a trav�s de la restauraci�n de DME se consideraron ideales o satisfactorios.(14)

El presente caso cl�nico ha sido documentado con el objetivo principal de aportar una evidencia cl�nica y factible de la utilizaci�n de esta t�cnica como tratamiento para restaurar de una forma conservadora, est�tica y evitando una cirug�a de alargamiento de corona cl�nica en un diente anterior con gran p�rdida de tejido dentario en su alrededor y con ayuda de resina compuesta.

 

Metodolog�a

El presente art�culo se basa en el reporte de un caso cl�nico que cumple con principios �ticos ya que la paciente firm� un consentimiento informado en donde se le explic� el tratamiento odontol�gico que se iba a llevar a cabo, as� como la permisividad para su posterior publicaci�n; durante toda esta publicaci�n se respet� el anonimato de la paciente. Para el desarrollo de este caso cl�nico utilizamos el relato de la historia cl�nica del paciente adem�s de los estudios radiogr�ficos y fotograf�as intraorales. (15) Los autores de la presente publicaci�n se autofinancian y tienen el apoyo docente de la Facultad de Odontolog�a de la Universidad de Cuenca.

 

Caso cl�nico

En agosto del 2021, una paciente de sexo femenino de 32 a�os de edad acude a consulta privada, por presentar fractura coronal del incisivo central superior derecho (Fig.1a-1b). La antigua restauraci�n indirecta de recubrimiento total hab�a estado en funci�n durante 8 a�os aproximadamente.

 

Figura 1a������������������������������������������������������������ Figura 1b

 

En la observaci�n cl�nica, la paciente presentaba fractura coronal con agrandamiento gingival y respuesta negativa a los test de vitalidad. En la evaluaci�n radiogr�fica (Figura 1 a) se observ� la pieza dentaria 1.1 con p�rdida de estructura coronaria y exposici�n de tratamiento de conducto previo, se observa inflamaci�n del espacio del ligamento periodontal y conducto radicular con relleno radiopaco parcial entre el tercio medio y apical compatible con material de obturaci�n endod�ntico obteniendo como diagn�stico de pieza dental previamente tratada con periodontitis apical asintom�tica. (Figura 2)

Figura 2

 

Por lo tanto, se propuso tratar este diente con un retratamiento endod�ntico y posterior IDS, DME, build up y una restauraci�n indirecta de recubrimiento total de disilicato de litio para rehabilitar de forma �ptima y aumentar su vida �til al m�ximo.

Una vez realizado el retratamiento endod�ntico, se administr� anestesia por infiltraci�n (1,2 ml, 2% con epinefrina) y se realiz� el aislamiento absoluto utilizando un clamp B4 (Brinker, Coltene) en el diente 1.1 y un dique de goma (Nictone,6x6). El dique de goma se invagin� alrededor del diente para evitar cualquier filtraci�n de fluidos intra cleviculares al campo operatorio. (Figura 3)

Figura 3

 

La eliminaci�n de caries se comprob� con un tinte detector de caries (Sable Seek, Ultradent) y la cavidad se supervis� continuamente hasta que se observ� un sellado perif�rico limpio. Tras la eliminaci�n de la caries, la cavidad se limpi� mediante arenado con part�culas de 30 um de Al2O3 sobre el sustrato dental para mejorar la resistencia de adhesi�n al cizallamiento (Aquacare; Velopex, Londres, Reino Unido). Posteriormente se realiz� un sondeo �seo colocando una sonda periodontal en los 360� del diente, y se respet� la distancia media de 2-3mm para el ancho biol�gico.

Para comenzar el tratamiento se utiliz� una matriz met�lica y contorneada con una excelente adaptaci�n marginal y un buen perfil de emergencia para llevar el margen subgingival a una posici�n supragingival. Primero se realiz� IDS con un sistema de grabado y lavado en tres pasos (Optibond FL; Kerr). Se realiz� el grabado de las superficies de esmalte y dentina durante 30s y 10s, respectivamente, con �cido fosf�rico al 37% (ultra Etch; Ultradent) y, a continuaci�n, se enjuagaron con agua durante el doble de tiempo.

Se aplic� cuidadosamente una fina capa de primer y posteriormente adhesivo (Optibond FL Adhesive; Kerr) sobre la superficie de la dentina con un microblush. La capa adhesiva se fotopolimeriz� utilizando una unidad de polimerizaci�n de alta potencia (>1000mW/cm2) durante 20s para completar el IDS.

Despu�s del IDS, se inyect� una peque�a cantidad de composite fluido bulk (Tetric N-Ceram Bulk Fill, Ivoclar) en la cavidad profunda para elevar la pared subgingival a una posici�n supragingival. La punta de la resina fluida estaba en contacto con el contorno cervical de la cavidad para garantizar la ausencia de burbujas de aire en el DME. El composite fluido se fotopolimeriz� durante 40s para garantizar una polimerizaci�n adecuada del material de resina compuesta en los 360� del diente.� (Figura 4)

Figura 4

 

La matriz se retir� y la resina compuesta se ajust� y puli� utilizando una pieza de mano NSK para asegurar la correcta adaptaci�n de la resina al diente. Posteriormente se realiz� la reconstrucci�n del mu��n para la futura colocaci�n de la restauraci�n indirecta de recubrimiento total, mediante cemento resinoso. El exceso de adhesivo o composite en la superficie del esmalte se eliminaron con una fresa de diamante, punta de l�piz, este paso es especialmente importante porque permitir� la adhesi�n entre el esmalte grabado y la restauraci�n indirecta de recubrimiento total de disilicato de litio. El sellado marginal obtenido mediante la adhesi�n a la superficie de esmalte no obstruida proporcionar� una fuerza de adhesi�n fuerte y estable para reforzar el efecto en cadena que puede ayudar a proteger todo el per�metro del contorno de la restauraci�n. (Figura 5)

Figura 5

 

Una vez realizado el procedimiento de toma de impresi�n y provisionalizaci�n, se cement� la restauraci�n indirecta de recubrimiento total, y se tom� una radiograf�a periapical para corroborar la adaptaci�n de la misma.� (Fig. 6a, 6b y 6c)

 

Figura 6a��������������������������������������������������������������������������� Figura 6b

 

 

 

 

 

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Figura 6c

 

Discusi�n

Uno de los principales objetivos de la odontolog�a restauradora actual es preservar estructuras dentales saludables. Por lo tanto, se prefieren los conceptos de preparaci�n m�nimamente invasivos. Las restauraciones que tienen m�rgenes en dentina y cemento son m�s propensas a la microfiltraci�n y, por lo tanto, surgen sensibilidad postoperatoria, tinci�n marginal y caries secundaria. La caries secundaria es la raz�n m�s com�n para el reemplazo de la restauraci�n y el factor de falla etiol�gica primario. Por lo tanto, las cavidades subgingivales que exceden el l�mite amelocementario requieren una evaluaci�n y un manejo cuidadosos; el lugar de trabajo seco y la precisi�n durante los procedimientos de uni�n son requisitos previos para un resultado cl�nico aceptable.(16)

En este caso cl�nico se presenta el uso del DME en el tratamiento de una fractura coronal extensa con caries subgingival en un incisivo central superior derecho. El m�todo del DME ofrece varias ventajas sobre otros m�todos de reemplazo dental, como los implantes dentales, las pr�tesis fijas parciales, las pr�tesis removibles o de alargamiento de corona. (17) Estas ventajas incluyen rentabilidad, sencillez y el corto tiempo del tratamiento. Sin embargo, el DME puede ser impredecible, especialmente cuando se vulnera el �ancho biol�gico�, como en pacientes j�venes con crestas �seas altas. Por lo tanto, los cl�nicos deben evaluar cada caso individualmente para decidir si se puede realizar la DME o si se pueden considerar opciones de tratamiento alternativas. Los hallazgos cl�nicos de este caso cl�nico sugieren que el DME puede ser un enfoque restaurador viable incluso cuando los m�rgenes se extienden m�s cerca de la cresta �sea alveolar. Prado et.al., concluyeron que la reubicaci�n del margen cervical puede realizarse para controlar los factores que afectan a los protocolos de adhesi�n y, por lo tanto, puede reducir la necesidad de alargamiento quir�rgico de la corona. (5)(9)

La literatura disponible se limita principalmente a estudios in vitro. Por lo tanto, son necesarios ensayos cl�nicos aleatorizados con periodos de seguimiento prolongados para aclarar todos los aspectos de la t�cnica y determinar su validez en la pr�ctica cl�nica. Por el momento, la DME debe aplicarse con precauci�n respetando tres criterios: la capacidad de aislamiento del campo, el sellado perfecto del margen cervical proporcionado por la matriz y la no invasi�n del compartimento conectivo del ancho biol�gico. (3)

Hay incertidumbres dentro de la profesi�n al aplicar DME, y todav�a se considera un nuevo enfoque. Una encuesta reciente revel� que el 78 % de los dentistas ten�an m�s de una preocupaci�n sobre el procedimiento, que van desde el aislamiento y la inspecci�n, la adaptaci�n marginal, la microfuga, la invasi�n de la anchura biol�gica y la evidencia insuficiente sobre la DME. (4)

 

Conclusiones

�         Los ensayos cl�nicos representan el instrumento definitivo para juzgar la DME y se necesitan m�s estudios con tama�os de muestra adecuados para determinar si la DME es compatible con la salud periodontal a largo plazo.

�         La DME es sensible a la t�cnica y se necesitan m�s datos cl�nicos recopilados para evaluar la durabilidad de la restauraci�n y su impacto en los tejidos periodontales.

�         El �xito a largo plazo de DME no es concluyente debido a la escasez de ensayos cl�nicos. Adem�s, en el futuro, podemos esperar m�s pruebas sobre este enfoque.

 

Referencias

1.             Sarfati A, Tirlet G. Deep margin elevation versus crown lengthening: biologic width revisited. THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY AUTUMN. 2018.

2.             D. Diestschi RS. Current clinical concepts for adhesive cementation of tooth colored posterior restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1998;47�54.

3.             Samartzi TK, Papalexopoulos D, Ntovas P, Rahiotis C, Blatz MB. Deep Margin Elevation: A Literature Review. Vol. 10, Dentistry Journal. MDPI; 2022.

4.             Taylor A, Burns L. Deep margin elevation in restorative dentistry: A scoping review. Vol. 146, Journal of Dentistry. Elsevier Ltd; 2024.

5.             Aljanakh M. Deep margin elevation with one‐year follow‐up: A case report. Clin Case Rep [Internet]. 2024 Sep 12;12(9). Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ccr3.9453

6.             Ismail EH, Ghazal SS, Alshehri RD, Albisher HN, Albishri RS, Balhaddad AA. Navigating the practical-knowledge gap in deep margin elevation: A step towards a structured case selection � a review. Vol. 36, Saudi Dental Journal. Elsevier B.V.; 2024. p. 674�81.

7.             Geo TD, Gupta S, Gupta SG, Rana K singh. Is Deep margin elevation a reliable tool for cervical margin relocation? � A comparative review. Vol. 14, Journal of Oral Biology and Craniofacial Research. Elsevier B.V.; 2024. p. 33�8.

8.             Mugri MH, Sayed ME, Nedumgottil BM, Bhandi S, Raj AT, Testarelli L, et al. Treatment prognosis of restored teeth with crown lengthening vs. Deep margin elevation: A systematic review. Vol. 14, Materials. MDPI; 2021.

9.             Prado TP, Chun EP, Augusto MG, Bernardon P, Grassi EDA, Saavedra GDSFA, et al. Biomechanical, operative and biological aspects of the cervical margin relocation: a case report. Braz Dent Sci. 2022 Jun 1;25(3).

10.         Dietschi D, Senior Lecturer P, Spreafico R. Evidence-based concepts and procedures for bonded inlays and onlays. Part III. A case series with long-term clinical results and follow-up. Vol. 14, | The International Journal of Esthetic Dentistry |.

11.         Aldakheel M, Aldosary K, Alnafissah S, Alaamer R, Alqahtani A, Almuhtab N. Deep Margin Elevation: Current Concepts and Clinical Considerations: A Review. Vol. 58, Medicina (Lithuania). MDPI; 2022.

12.         Reddy KH, Priya BD, Malini DL, Mohan TM, Bollineni S, Gandhodi HC. Deep margin elevation in class II cavities: A comparative evaluation of microleakage and interface integrity using confocal laser microscopy and scanning electron microscopy. Journal of Conservative Dentistry and Endodontics. 2024 May 1;27(5):529�34.

13.         Felemban MF, Khattak O, Alsharari T, Alzahrani AH, Ganji KK, Iqbal A. Relationship between Deep Marginal Elevation and Periodontal Parameters: A Systematic Review. Vol. 59, Medicina (Lithuania). Multidisciplinary Digital Publishing Institute (MDPI); 2023.

14.         Bresser RA, van de Geer L, Gerdolle D, Schepke U, Cune MS, Gresnigt MMM. Influence of Deep Margin Elevation and preparation design on the fracture strength of indirectly restored molars. J Mech Behav Biomed Mater. 2020 Oct 1;110.

15.         Soares A, Dorlivete P, Shitsuka M, Parreira FJ, Shitsuka R. METODOLOGIA DA PESQUISA CIENT�FICA.

16.         Abad Cordero DS, Reinoso Ortiz SA, Cede�o Zambrano DA, Le�n Velastegui M. Elevaci�n de margen profundo, Revisi�n sistem�tica. Anatom�a Digital. 2023 Dec 28;6(4.3):401�24.

17.         Salah Z, Sleibi A. Effect of deep margin elevation on fracture resistance of premolars restored with ceramic onlay: In vitro comparative study. J Clin Exp Dent. 2023;15(6):e446�53.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

� 2025 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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