Actualizaci�n en el manejo de complicaciones en la anestesia raqu�dea

Update on the Management of Complications in Spinal Anesthesia

Atualiza��o no manuseamento de complica��es em raquianestesia

 

Wendy Paola Olivo Nu�ez I wendypa.olivo@gmail.com https://orcid.org/0009-0006-1350-6408

Gina Nicole Mu�oz C�rdova II ginamunozcordova@gmail.com https://orcid.org/0009-0003-0067-1576

Lenin Guillermo Molina Alvarez III leningma97@gmail.com https://orcid.org/0009-0003-7703-900X

Ana Mercedes Fern�ndez Poma IV Ana.fer@outlook.es https://orcid.org/0000-0002-5503-7121

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: wendypa.olivo@gmail.com

 

Ciencias M�dicas�

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 03 de diciembre de 2024 *Aceptado: 25 de enero de 2025 * Publicado: �06 de febrero de 2025

 

       I.          M�dico; Universidad Central del Ecuador; Quito; Ecuador

     II.          Mag�ster en Seguridad y Salud Ocupacional; M�dico; Universidad de Guayaquil; Guayaquil; Ecuador

   III.          M�dico; Universidad Regional Aut�noma de los Andes; Ecuador

  IV.          Mag�ster en Gesti�n de la Calidad y Auditoria en Salud; M�dico; Universidad Central del Ecuador; Quito; Ecuador

Resumen

La anestesia raqu�dea, tambi�n conocida como anestesia espinal o subaracnoidea, es una t�cnica anest�sica regional que implica la inyecci�n de un anest�sico local en el espacio subaracnoideo, es decir, en el l�quido cefalorraqu�deo que rodea la m�dula espinal. Para llevar a cabo esta revisi�n bibliogr�fica, se realiz� una b�squeda exhaustiva en bases de datos cient�ficas como PubMed, Scopus y Cochrane Library. Se utilizaron combinaciones de palabras clave relevantes, tales como "anestesia raqu�dea", "complicaciones", "manejo", "actualizaciones" y "anestesia regional". Los estudios incluidos fueron art�culos originales publicados en los �ltimos 15 a�os, en idioma espa�ol o ingl�s, que abordaran aspectos relacionados con el tratamiento de las complicaciones asociadas a la anestesia raqu�dea. La anestesia raqu�dea contin�a siendo una t�cnica anest�sica segura y eficaz cuando se realiza por profesionales capacitados y siguiendo los protocolos establecidos. Sin embargo, es fundamental mantenerse actualizado sobre los �ltimos avances en el manejo de las complicaciones, ya que esto permitir� mejorar la calidad de atenci�n a los pacientes y reducir la morbilidad asociada a este procedimiento. Se recomienda realizar estudios adicionales para evaluar nuevas estrategias de prevenci�n y tratamiento, as� como para investigar los factores de riesgo espec�ficos asociados a determinadas complicaciones.

 

Palabras claves: anestesia raqu�dea, complicaciones, manejo, actualizaciones, anestesia regional.

 

Abstract

Spinal anesthesia, also known as spinal or subarachnoid anesthesia, is a regional anesthetic technique that involves injecting a local anesthetic into the subarachnoid space, that is, into the cerebrospinal fluid surrounding the spinal cord. To conduct this literature review, an exhaustive search was conducted in scientific databases such as PubMed, Scopus, and Cochrane Library. Relevant keywords such as "spinal anesthesia," "complications," "management," "updates," and "regional anesthesia" were used. The studies included were original articles published in the last 15 years, in Spanish or English, that addressed aspects related to the management of complications associated with spinal anesthesia. Spinal anesthesia remains a safe and effective anesthetic technique when performed by trained professionals and following established protocols. However, it is essential to stay updated on the latest advances in the management of complications, as this will improve the quality of patient care and reduce the morbidity associated with this procedure. Further studies are recommended to evaluate new prevention and treatment strategies, as well as to investigate the specific risk factors associated with certain complications.

 

Keywords: spinal anesthesia, complications, management, updates, regional anesthesia.

 

Resumo

A raquianestesia, tamb�m conhecida como raquianestesia ou anestesia subaracn�idea, � uma t�cnica anest�sica regional que envolve a inje��o de um anest�sico local no espa�o subaracn�ideo, ou seja, no l�quido cefalorraquidiano que envolve a medula espinal. Para realizar esta revis�o bibliogr�fica foi realizada uma pesquisa exaustiva em bases de dados cient�ficas como a PubMed, Scopus e Cochrane Library. Foram utilizadas combina��es de palavras-chave relevantes, como �raquianestesia�, �complica��es�, �gest�o�, �atualiza��es� e �anestesia regional�. Os estudos inclu�dos foram artigos originais publicados nos �ltimos 15 anos, em espanhol ou ingl�s, que abordavam aspetos relacionados com o tratamento das complica��es associadas � raquianestesia. A raquianestesia continua a ser uma t�cnica anest�sica segura e eficaz quando realizada por profissionais treinados e seguindo protocolos estabelecidos. No entanto, � essencial manter-se atualizado sobre os �ltimos avan�os na gest�o de complica��es, pois isso melhorar� a qualidade dos cuidados ao doente e reduzir� a morbilidade associada a este procedimento. Recomendam-se estudos adicionais para avaliar novas estrat�gias de preven��o e tratamento, bem como para investigar fatores de risco espec�ficos associados a determinadas complica��es.

 

Palavras-chave: raquianestesia, complica��es, gest�o, atualiza��es, anestesia regional.

 

 

 

 

 

Introducci�n

Actualmente la anestesia ha ido evolucionando con el transcurso de los a�os, y a su vez los anestesi�logos han ido asumiendo nuevos y diferentes retos en este procedimiento. Se sabe que hay diferentes tipos de anestesia, de los cuales las m�s usadas son, la anestesia general y regional, las que no est�n exceptas de presentar complicaciones siendo las principales en anestesia general la intubaci�n fallida, aspiraci�n g�strica y aton�a uterina; en lo que respecta la anestesia regional pueden ocurrir complicaciones como la hipotensi�n, v�mitos y cefalea post punci�n lumbar (1).

La punci�n lumbar (PL) es una t�cnica empleada frecuentemente en la pr�ctica m�dica con fines diagn�sticos o terap�uticos, especialmente en la raquianestesia, las cual han documentado efectos adversos como cefalea, lumbalgias, lesiones radiculares, infecciones (2).

La anestesia raqu�dea es una herramienta que brinda excelente anestesia y analgesia, sin embargo, existe el riesgo de complicaciones como lesiones neurol�gicas transitorias o permanentes, tambi�n existe riesgo cardiovascular como hipotensi�n y bradicardia. Las principales ventajas de la anestesia raqu�dea incluyen una menor incidencia de trombosis venosa profunda, disminuci�n de riesgo de hemorragia transoperatoria, as� como la prevenci�n de la aspiraci�n pulmonar en caso de emergencia, se utiliza principalmente para bloqueo y/o analgesia en procedimientos en las extremidades inferiores, el abdomen inferior, la pelvis y el perineo (3).

Las complicaciones pueden estar relacionadas con diversas situaciones como la enfermedad de base y la edad del paciente, la complejidad y magnitud de la intervenci�n, la habilidad de los integrantes del equipo de cirug�a, la experiencia del anestesi�logo o el tipo de anestesia utilizada. La normalizaci�n y protocolizaci�n de las pautas o conductas para el manejo anestesiol�gico influyen en un mejor resultado anest�sico-quir�rgico. En dicho contexto, uno indicadores de la calidad de la anestesia en un centro quir�rgico constituyen las tasas de complicaciones que se presentan en el per�odo intraoperatorio y postoperatorio (4)

 

Metodolog�a

Para llevar a cabo esta revisi�n bibliogr�fica, se realiz� una b�squeda exhaustiva en bases de datos cient�ficas como PubMed, Scopus y Cochrane Library. Se utilizaron combinaciones de palabras clave relevantes, tales como "anestesia raqu�dea", "complicaciones", "manejo", "actualizaciones" y "anestesia regional". Los estudios incluidos fueron art�culos originales publicados en los �ltimos 15 a�os, en idioma espa�ol o ingl�s, que abordaran aspectos relacionados con el tratamiento de las complicaciones asociadas a la anestesia raqu�dea.

 

Resultados

Anestesia raqu�dea o anestesia intradural: Es la administraci�n de f�rmacos anest�sicos o derivados m�rficos en v�a intratecal, es decir, se lleva a cabo en el espacio subaracnoideo (5).

Indicaciones de anestesia raqu�dea

Es apropiada para procedimientos en los miembros inferiores, la cadera, el perin�, la parte inferior del abdomen y la columna lumbar. Se puede usar para procedimientos abdominales superiores, como colecistectom�a y resecci�n g�strica, pero se requieren niveles muy altos y los pacientes muchas veces no los toleran. La t�cnica tambi�n requiere un cirujano cuidadoso, acostumbrado a practicar operaciones abdominales mayores en pacientes despiertos, ya que la t�cnica brusca causa molestias intolerables, aun con un bloqueo intenso (6).

Complicaciones y efectos secundarios

Los f�rmacos que se utilizan para la inducci�n de sedaci�n y analgesia tienen efectos secundarios, algunos de ellos potencialmente graves. Los pacientes pueden reaccionar de distintas formas ante su administraci�n, este es un aspecto que el m�dico no conoce de antemano. Adem�s, aunque el prop�sito de la sedaci�n y analgesia para procedimientos es deprimir el nivel de conciencia permitiendo que el paciente mantenga el control independiente y continuo de la v�a a�rea (sedaci�n leve y/o moderada), la sedaci�n en un proceso continuo, y es posible el paso hacia una sedaci�n profunda y/o anestesia general, con p�rdida de la sostenibilidad y los reflejos protectores de la v�a a�rea. En un estudio de Adrian et al., se encontraron complicaciones en 207 individuos (17,8%). La m�s com�n fue la hipoxia (79,1%), seguida de los v�mitos (6,2%). Ning�n paciente requiri� intubaci�n, 3 recibieron flumacenilo, 3 naloxona y 1 precis� ventilaci�n con bolsa mascarilla. De ellos, 70 pacientes (5.8%) presentaron complicaciones menores tras el alta domiciliaria, principalmente v�mitos (76,7%) y mareo (6,8%) (7).

Aunque es raro, las complicaciones que probablemente se asocien con la anestesia regional son: los hematomas, desgarro de estructuras vecinas (ambos a causa de la punci�n) y la infecci�n en el lugar de la inyecci�n (mayormente relacionada con factores propios en el paciente). Todav�a m�s extra�as, pero m�s serias, son las complicaciones vinculadas a:

�       Las lesiones de los nervios por toxicidad de los anest�sicos locales; o tambi�n, Las que generan un marcado incremento del de hipotensi�n y bradicardia, que a su vez podr�a derivar en serios casos de arritmias y excitaci�n o depresi�n del sistema nervioso central (8).

Otras complicaciones y efectos secundarios asociados a la AR son:

�       Dolor de cabeza. En la Anestesia raqu�dea se perfora la duramadre y por ese agujero puede salir el l�quido c�falo raqu�deo, que, al estar en conexi�n con el cerebro, su falta puede producir dolor de cabeza. Se minimiza el riesgo con agujas finas (agujero m�s peque�o).

�       Dolor de espalda en el sitio donde se ha insertado la aguja.

�       Dificultad para orinar, ya que tambi�n se afectan los nervios que controlan la micci�n (8).

Complicaciones tard�as (raras):

�       Infecciosas: Meningitis (importante la asepsia-antisepsia y control de la calidad de la anestesia)

�       No infecciosas: Por error t�cnico (uso de droga equivocada) o por contaminaci�n qu�mica (mal enjuague de jab�n) que pueden producir una aracnoiditis o meningitis qu�mica o el sd. De cola de caballo.

�       S�ndrome de Cauda Equina: El s�ndrome de cauda equina (SCE) es una rara complicaci�n de la anestesia espinal o epidural, caracterizado por debilidad muscular de extremidades inferiores, p�rdida de sensibilidad, y disfunci�n sexual y de esf�nteres. Aunque la mayor parte de los casos de SCE imputables a toxicidad de los anest�sicos locales se atribuyen al uso de la lidoca�na espinal, tambi�n se han descrito con mepivaca�na, proca�na, clorproca�na, tetraca�na, bupivaca�na y ropivaca�na (6).

 

 

Manejo de complicaciones

Hipotensi�n: Se ha utilizado una variedad de estrategias que incluyen fluidos intravenosos y f�rmacos vasopresores para minimizar o prevenir la hipotensi�n inducida por anestesia espinal o coloides y el momento del inicio de la terapia de fluidos, ya sea precarga o cocarga (9).

�        Profilaxis de la hipotensi�n: una estrategia pr�ctica para evitar la hipotensi�n incluye un bolo r�pido de cristaloides en el momento de la inducci�n/colocaci�n neuroaxial (cocarga), junto con la administraci�n de vasopresores seg�n sea necesario. Dependiendo de los objetivos hemodin�micos, los vasopresores pueden administrarse de manera profil�ctica (si el objetivo es mantener la PA al inicio) o para el tratamiento de la hipotensi�n (si el objetivo es mantener la PA por encima del 80% del inicio).

• Tratamiento de la hipotensi�n: la hipotensi�n se puede tratar con la administraci�n de l�quidos por v�a intravenosa (IV) y con la administraci�n de vasopresores (p. ej., bolos de efedrina de 5 a 10 mg IV, bolos de fenilefrina de 40 a 160 mcg IV o infusi�n de 20 a 200 mcg/minuto IV) (9).

Bradicardia: la bradicardia asociada con hipotensi�n debe tratarse de inmediato con atropina (0,4 a 0,6 mg IV) o glicopirrolato (0,2 a 0,4 mg IV), efedrina (5 a 10 mg IV, repetida seg�n sea necesario hasta 25 a 50 mg IV) y si es necesario epinefrina (5 a 10 mcg IV). En el caso de bradicardia grave o paro card�aco, se deben administrar r�pidamente dosis de reanimaci�n completas de epinefrina (100 mcg a 1 mg IV) y se deben seguir los protocolos de soporte vital card�aco avanzado (ACLS, por sus siglas en ingl�s) (9).

Hipotermia: Es fundamental calentar al paciente con frazadas, colchones t�rmicos quir�rgicos, calefactores de aire forzado, mediante irrigaci�n precalentada, soluciones intravenosas y hemoderivados para disminuir la gravedad de esta complicaci�n (9).Cefalea post-punci�n dural:

�       Cefalea posterior a la punci�n dural (CPPD) leve: se considera que los pacientes con CPPD leve que pueden tolerar una posici�n erguida y realizar actividades de la vida diaria, pueden beneficiarse inicialmente de tratamiento conservador que incluya reposo en cama seg�n sea necesario y un ciclo breve de analg�sicos orales y antiem�ticos seg�n sea necesario.

 

�       CPPD debilitante: se considera que los pacientes con CPPD debilitante no pueden tolerar estar sentados o de pie o no pueden realizar las actividades de la vida diaria y cuyo dolor de cabeza es refractario a medidas conservadoras. A estos pacientes se les debe ofrecer un parche de sangre epidural (PSE), que puede proporcionar un alivio sintom�tico permanente. Tambi�n se puede emplear la terapia con medicamentos, sin embargo, no han demostrado efectividad significativa.

�       Parche hem�tico epidural (PSE): el PSE se considera el tratamiento definitivo para la CPPD debilitante. Una revisi�n sistem�tica publicada en 2010 se�al� que la PSE redujo la duraci�n y la intensidad de la cefalea posterior a la punci�n dural en comparaci�n con el tratamiento conservador. El PSE por lo general proporciona un alivio inmediato. La tasa de �xito despu�s del primer PSE est� entre el 65% y el 98%, con una tasa de �xito similar para un segundo PSE, si es necesario (9).

N�useas y v�mitos: Las n�useas y los v�mitos son bastante raros durante la anestesia espinal y se asocian con mayor frecuencia a la hipotensi�n. Por lo tanto, las n�useas en estos casos se alivian en combinaci�n con el tratamiento exitoso de la hipotensi�n y no necesitan ning�n tratamiento espec�fico en s�. Los otros mecanismos sugeridos para las n�useas durante la anestesia espinal son la hipoxia cerebral, la anestesia inadecuada y los reflejos parasimp�ticos relacionados con la tracci�n provocados por la manipulaci�n quir�rgica (9).

Dolor de espalda: Una almohada debajo de la zona lumbar es un m�todo barato y eficaz para prevenir al menos algunos de los problemas de espalda. Si se encuentra dolor de espalda inusual despu�s de la cirug�a, se debe excluir infecci�n local y hematoma espinal (9).

Hematoma espinal: La evaluaci�n cl�nica debe centrarse en el reconocimiento de causas reversibles o tratables. Por lo tanto, si se observan s�ntomas neurol�gicos nuevos o progresivos durante la analgesia espinal, la infusi�n debe detenerse r�pidamente (se deja el cat�ter) y se descarta el anest�sico local. La recuperaci�n neurol�gica exitosa se debe a un diagn�stico e intervenci�n temprano, las im�genes radiogr�ficas, preferiblemente la resonancia magn�tica, debe realizarse lo antes posible. En cuanto a la necesidad de cirug�a de emergencia, se debe solicitar interconsulta con neurocirug�a de inmediato. Curiosamente, todos los hematomas espinales no requieren cirug�a de emergencia, tambi�n se han informado curaciones espont�neas. Sin embargo, la decisi�n de una cirug�a de emergencia u observaci�n pertenece al neurocirujano (9).

Retenci�n urinaria: Los anest�sicos locales de acci�n corta, cuya administraci�n debe hacerse en la menor dosis posible, en soluci�n simple o hiperb�rica sin aditivos y evitando un aumento innecesario de los niveles sensoriales, pueden disminuir esta complicaci�n en pacientes susceptibles en el �mbito ambulatorio. El cateterismo vesical �nicamente puede ser necesario durante el per�odo perioperatorio o inmediatamente despu�s de la cirug�a. Tambi�n se ha demostrado que los f�rmacos no opioides, los antiinflamatorios no esteroideos y otras t�cnicas regionales, como la infiltraci�n de heridas y los bloqueos de nervios perif�ricos, reducen la retenci�n urinaria (9).

Conclusi�n

La revisi�n de la literatura cient�fica sobre el manejo de complicaciones en la anestesia raqu�dea ha revelado avances significativos en los �ltimos a�os. Se ha observado un creciente inter�s en la prevenci�n de estas complicaciones a trav�s de una mejor selecci�n de pacientes, t�cnicas m�s precisas y el uso de f�rmacos adyuvantes. Sin embargo, a�n persisten desaf�os en el diagn�stico temprano y el tratamiento oportuno de algunas complicaciones, especialmente aquellas de naturaleza neurol�gica.

Los resultados de los estudios analizados sugieren que la cefalea postpunci�n dural sigue siendo la complicaci�n m�s frecuente, aunque existen diversas estrategias terap�uticas para su manejo. Por otro lado, complicaciones m�s graves como los hematomas espinales y las infecciones requieren una atenci�n m�dica inmediata y especializada. La evidencia disponible destaca la importancia de un manejo multidisciplinario, que involucre a anestesi�logos, neurocirujanos y otros especialistas, para optimizar los resultados cl�nicos.

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� 2025 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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