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Implicaciones nutricionales del H�gado graso no alcoh�lico en adultos

 

Nutritional implications of non-alcoholic fatty liver disease in adults

 

Implica��es nutricionais da doen�a hep�tica gordurosa n�o alco�lica em adultos

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: mcaceres7046@uta.edu.ec

 

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 17 de noviembre de 2024 *Aceptado: 23 de diciembre de 2024 * Publicado: �31 de enero de 2025

 

        I.            Estudiante, Universidad T�cnica de Ambato, Ambato, Ecuador.

      II.            Dr. Esp. MSc. Docente, Universidad T�cnica de Ambato, Ambato, Ecuador.

Resumen

La EHGNA es una patolog�a que ha ido en aumento, su desarrollo se encuentra relacionado al sobrepeso, obesidad y s�ndrome metab�lico, en una relaci�n bidireccional. En estas condiciones, la EHGNA pueden generar y agravar enfermedades y condiciones como, la insulinorresistencia, diabetes y las enfermedades cardiovasculares; a su vez que, dichas enfermedades pueden producir o agravar la EHGNA. Los h�bitos alimentarios, como el consumo excesivo de az�cares y grasas saturadas, junto con el sedentarismo, favorecen la acumulaci�n de grasa hep�tica, predisponiendo a EHGNA. La intervenci�n nutricional es clave para mejorar la condici�n de los pacientes y reducir el riesgo de complicaciones asociadas. Objetivo: El principal objetivo de esta investigaci�n, es identificar los factores nutricionales y del metabolismo que intervienen en la generaci�n de la EHGNA en adultos, para reconocer las medidas que coadyuven a la soluci�n del problema nutricional. Materiales y m�todos: Se consultaron bases de datos como Google Acad�mico, Web of Science y PubMed para realizar una revisi�n bibliogr�fica sobre los factores nutricionales, comorbilidades, tratamientos nutricionales y suplementos con sus efectos sobre la EHGNA. Los art�culos seleccionados pertenecen a los �ltimos 5 a�os en idiomas ingl�s y espa�ol. Conclusiones: la EHGNA, est� relacionada con aquellas enfermedades generadas por des�rdenes metab�licos, por lo tanto, la presencia de una puede ser un factor para la aparici�n de la otra; sin embargo, la aplicaci�n de un estilo de vida saludable con cambios en los h�bitos nutricionales, es de ayuda para evitar la progresi�n de la EHGNA, la fibrosis y otras complicaciones hep�ticas.

Palabras clave: h�gado graso no alcoh�lico; esteatosis hep�tica y nutrici�n.

 

Abstract

NAFLD is a pathology that has been increasing; its development is related to overweight, obesity and metabolic syndrome, in a bidirectional relationship. In these conditions, NAFLD can generate and aggravate diseases and conditions such as insulin resistance, diabetes and cardiovascular diseases; In turn, these diseases can cause or aggravate NAFLD. Eating habits, such as excessive consumption of sugars and saturated fats, together with a sedentary lifestyle, favor the accumulation of liver fat, predisposing to NAFLD. Nutritional intervention is key to improving patients' condition and reducing the risk of associated complications. Objective: The main objective of this research is to identify the nutritional and metabolic factors that intervene in the generation of NAFLD in adults, to recognize the measures that contribute to the solution of the nutritional problem. Materials and methods: Databases such as Google Scholar, Web of Science and PubMed were consulted to carry out a bibliographic review on nutritional factors, comorbidities, nutritional treatments and supplements with their effects on NAFLD. The selected articles belong to the last 5 years in English and Spanish languages. Conclusions: NAFLD is related to those diseases generated by metabolic disorders, the presence of one can be a factor for the appearance of the other; However, the application of a healthy lifestyle with changes in nutritional habits is helpful in avoiding the progression of NAFLD, fibrosis and other liver complications.

Keywords: nonalcoholic fatty liver; Hepatic steatosis and nutrition.

 

Resumo

A DHGNA � uma patologia que vem aumentando seu desenvolvimento est� relacionada ao sobrepeso, � obesidade e � s�ndrome metab�lica, numa rela��o bidirecional. Nessas condi��es, a DHGNA pode gerar e agravar doen�as e condi��es como resist�ncia � insulina, diabetes e doen�as cardiovasculares; Por sua vez, estas doen�as podem causar ou agravar a DHGNA. H�bitos alimentares, como o consumo excessivo de a��cares e gorduras saturadas, aliados ao sedentarismo, favorecem o ac�mulo de gordura hep�tica, predispondo � DHGNA. A interven��o nutricional � fundamental para melhorar a condi��o dos pacientes e reduzir o risco de complica��es associadas. Objetivo: O objetivo principal desta pesquisa � identificar os fatores nutricionais e metab�licos que interv�m na gera��o da DHGNA em adultos, para reconhecer as medidas que contribuem para a solu��o do problema nutricional. Materiais e m�todos: Foram consultadas bases de dados como Google Scholar, Web of Science e PubMed para realizar revis�o bibliogr�fica sobre fatores nutricionais, comorbidades, tratamentos nutricionais e suplementos com seus efeitos na DHGNA. Os artigos selecionados pertencem aos �ltimos 5 anos nos idiomas ingl�s e espanhol. Conclus�es: A DHGNA est� relacionada �s doen�as geradas por dist�rbios metab�licos, a presen�a de um pode ser fator para o aparecimento do outro; No entanto, a aplica��o de um estilo de vida saud�vel com mudan�as nos h�bitos nutricionais � �til para evitar a progress�o da DHGNA, fibrose e outras complica��es hep�ticas.

Palavras-chave: f�gado gorduroso n�o alco�lico; Esteatose hep�tica e nutri��o.

 

Introducci�n

La enfermedad hep�tica grasa no alcoh�lica o por sus siglas EHGNA, es una patolog�a caracterizada por la acumulaci�n excesiva de triacilglic�ridos en el h�gado, se determina precisamente por la presencia de esteatosis en por lo menos el 5 % de las c�lulas hep�ticas, considerando que esta afecci�n se produce sin que la persona padezca de otra enfermedad hep�tica, utilice medicamentos o tenga un elevado consumo de alcohol. El t�rmino enfermedad hep�tica grasa no alcoh�lica, incluye varias afecciones que pueden ir desde la acumulaci�n de grasa en el h�gado, la fibrosis, cirrosis e inclusive el c�ncer hep�tico. (Wasilewska & Lebensztejn, 2021).

La prevalencia de h�gado graso no alcoh�lico ha ido en incremento con el pasar del tiempo, en el a�o 2016 gracias a un meta-an�lisis, se detect� que la prevalencia del h�gado graso no alcoh�lico era de un 25% a nivel mundial, adem�s se obtuvo que los �ndices son m�s elevados en lugares como Oriente Medio y Sudam�rica (Quim�s-Cantos, 2020). Seg�n estudios realizados hasta el a�o 2019, se ha obtenido que la prevalencia de enfermedad por h�gado graso no alcoh�lico ha crecido a nivel global hasta alcanzar una prevalencia del 30,05%; tambi�n, se encontr� que la mayor prevalencia de esta enfermedad est� presente en Am�rica Latina con un 44,37% (Younossi et al., 2023). Por otro lado, se conoce que afecta al 10% de los ni�os y al 30% de los adultos, de este modo a medida que aumenta la edad, tambi�n incrementan las probabilidades de padecer de h�gado graso no alcoh�lico (Wasilewska & Lebensztejn, 2021).

A pesar de que la EHGNA, es una patolog�a en s� misma, esto no quiere decir que no se encuentre relacionada a otras patolog�as. La obesidad es uno de los factores estrechamente relacionados al desarrollo de EHGNA, de hecho, la incidencia de padecer esta enfermedad en la obesidad, alcanza entre el 60% al 90%, adem�s, tambi�n se relaciona con la resistencia a la insulina, diabetes, estr�s oxidativo, inflamaci�n e inclusive con enfermedades cardiovasculares (Quim�s-Cantos, 2020). En Ecuador seg�n los datos estad�sticos del Instituto Nacional de Estad�sticas y Censos (INEC), hasta el a�o 2022, la cirrosis y otras enfermedades del h�gado, se encontraban como la d�cima causa de muerte en la poblaci�n ecuatoriana con el 3% de incidencia; donde, analizando a la poblaci�n por sexo, se posicionaba como la octava causa de muerte entre las mujeres y como novena causa de muerte entre los hombres (Olivo, 2023).

Los h�bitos alimentarios que incluyen el consumo excesivo de az�cares simples y grasas saturadas, junto con el sedentarismo, son los principales factores que influyen para el padecimiento de EHGNA. Est� demostrado que una dieta equilibrada con un consumo adecuado de nutrientes y la pr�ctica de actividad f�sica, son capaces de disminuir la inflamaci�n y la esteatosis (Quim�s-Cantos, 2020). En este contexto, se considera que la dieta mediterr�nea es una opci�n favorable para los pacientes con EHGNA, pues en ella se prioriza el consumo de carbohidratos de bajo �ndice gluc�mico, reduciendo aquellos de alto �ndice gluc�mico, se prefiere el consumo de aceite de oliva, frutos secos, pescado azul, frutas y verduras frescas y l�cteos fermentados. El consumo adecuado de estos alimentos, junto con la actividad f�sica permite la diminuci�n de la grasa hep�tica (Iglesias P�rez, 2022).

El objetivo de esta revisi�n bibliogr�fica, es obtener informaci�n por medio de la revisi�n de la literatura actual, acerca de los factores nutricionales que intervienen en la generaci�n de EHGNA, y de la misma manera, conocer que tratamientos se aplican a nivel nutricional para evitar la evoluci�n de la enfermedad a estadios m�s graves.

 

Metodolog�a

Para la realizaci�n de esta revisi�n bibliogr�fica se consult� en bases de datos como Google Acad�mico, Web of Science y PubMed; los art�culos, revisiones bibliogr�ficas, tesis, revisiones sistem�ticas, series de casos y gu�a pr�ctica; investigados pertenecieron en su mayor�a a los �ltimos 5 a�os y se incluyeron art�culos tanto en ingl�s como en espa�ol. Se revisaron alrededor de 60 art�culos, de los cuales, se separaron aquellos con la informaci�n m�s relevante y se obtuvieron los datos m�s importantes a cerca de los factores nutricionales que influyen para llegar a padecer de EHGNA, cu�les son las comorbilidades m�s comunes relacionadas a la EHGNA, las opciones relacionadas a nutrici�n que se proponen para su tratamiento e incluso la aplicaci�n de algunos suplementos probados en esta poblaci�n con sus efectos.

Criterios de inclusi�n

En los criterios de inclusi�n, se considerar�n todos aquellos art�culos, revisiones bibliogr�ficas, tesis, revisiones sistem�ticas, series de casos que se encuentren completos y que tengan dentro de su contenido informaci�n acerca de la enfermedad de H�gado graso no alcoh�lico, patolog�as relacionadas a la misma y la aplicaci�n y contribuci�n de la nutrici�n en el tratamiento de este caso.

Criterios de Exclusi�n

Dentro de los criterios de exclusi�n, se ubicar�n todos aquellos art�culos, revisiones bibliogr�ficas, tesis, revisiones sistem�ticas, series de casos, que no se encuentren completos, y cuyo contenido solo contenga informaci�n de la EHGNA en ni�os, aquellos con informaci�n desactualizada y que no contuvieran informaci�n sobre la relaci�n entre la EHGNA y la nutrici�n o no fueran relevantes dentro del campo de la nutrici�n aplicada a la EHGNA.

Las palabras clave que se utilizaron para la b�squeda de informaci�n fueron: h�gado graso no alcoh�lico, esteatosis hep�tica y nutrici�n.

El H�gado graso no alcoh�lico

El h�gado graso incluye diferentes tipos de lesi�n hep�tica, que pueden ir desde una esteatosis hep�tica hasta una esteatohepatitis no alcoh�lica. En la esteatosis hep�tica simple, solo se observa una acumulaci�n excesiva de grasa en el h�gado, que puede generar una leve o ninguna lesi�n o inflamaci�n a las c�lulas hep�ticas. Por otro lado, en la esteatohepatitis no alcoh�lica existe exceso de grasa en el h�gado junto con inflamaci�n y lesi�n de las c�lulas hep�ticas, lo que genera fibrosis hep�tica; dicha alteraci�n, en caso de avanzar puede desembocar en cirrosis e incluso c�ncer hep�tico. A pesar de que, la esteatosis hep�tica simple y la esteatohepatitis no alcoh�lica sean diferentes tipos de EHGNA, una persona puede padecer inicialmente de una de ellas y eventualmente desarrollar la otra (Quim�s-Cantos, 2020).

Las causas para la generaci�n de esteatosis hep�tica no alcoh�lica, no se encuentran muy claras; sin embargo la teor�a m�s acogida es la denominada de doble impacto, la cual expresa, que el primer impacto se produce por la insulinorresistencia perif�rica, que produce una acumulaci�n de grasa hep�tica, mientras que el segundo impacto sucede cuando la acumulaci�n excesiva de �cidos grasos, genera estr�s oxidativo e inflamaci�n, que a largo plazo puede desembocar en fibrosis y necrosis (Mendoza Garc�a, 2024).

La EHGNA, se puede producir por diferentes factores, entre ellos se incluyen, el consumo de ciertos medicamentos, como los glucocorticoides, algunos agentes antivirales, entre otros. Otra causa mucho m�s com�n, es la que est� relacionada al estilo de vida, donde priman los h�bitos alimentarios, el sedentarismo, el sobrepeso y la obesidad; sin embargo, la p�rdida de peso de manera repentina o el presentar un peso normal con una dieta inadecuada, tambi�n han sido causa de padecimiento de EHGNA (Torrico Vilte, 2022).

La EHGNA se encuentra ampliamente extendida principalmente porque la poblaci�n adem�s padece de otros des�rdenes metab�licos estrechamente relacionados a la EHGNA; como el s�ndrome metab�lico, la resistencia a la insulina, diabetes mellitus, dislipidemias, disminuci�n del colesterol HDL(Torrico Vilte, 2022).

EHGNA y obesidad

La obesidad es una de las patolog�as que m�s se ha extendido en los �ltimos a�os, algunos datos estad�sticos del a�o 2016 nos revelan que, para entonces ya exist�an 1900 millones de personas con sobrepeso y 650 millones con obesidad a nivel mundial. La obesidad trae consigo el desarrollo de otras enfermedades que pueden estar relacionadas al metabolismo, como, la EHGNA, enfermedades cardiovasculares, resistencia a la insulina, s�ndrome metab�lico, diabetes tipo 2, entre otras complicaciones (Chakravarthy et al., 2020).

En Ecuador la encuesta STEPS que permite formular informaci�n acerca de la prevalencia de enfermedades no transmisibles y factores de riesgo, arroj� en el a�o 2018 que, el 63,3% de adultos presenta sobrepeso y obesidad, de dicho porcentaje el 67,4% pertenece a las mujeres y el 59,7% a los hombres (MSP et al., 2018).

La obesidad surge como resultado del desequilibrio energ�tico propiciado por los h�bitos alimentarios y un estilo de vida sedentario. Dicho desequilibrio energ�tico es lo que finalmente produce sobrepeso u obesidad con acumulaci�n de grasa ect�pica en el h�gado y en el m�sculo, generando una inflexibilidad metab�lica que produce insulinorresistencia y disfunsionalidad mitocondrial. La alteraci�n de los procesos metab�licos normales produce acumulaci�n de triglic�ridos y lip�lisis acelerada, liberando mol�culas lipot�xicas que da�an a las c�lulas del h�gado y a largo plazo producen inflamaci�n y fibrog�nesis (Chakravarthy et al., 2020)

La obesidad es un factor que predispone a padecer EHGNA; sin embargo, existen individuos delgados que tambi�n la padecen. Por tal se ha comenzado a hacer �nfasis en la identificaci�n de EHGNA en pacientes normopeso o delgados, donde, se realizan pruebas en las cuales adem�s de presentar esteatosis hep�tica, deben tener al menos dos de las siguientes condiciones: circunferencia abdominal incrementada, triglic�ridos altos, hipertensi�n arterial, bajos niveles de colesterol HDL en plasma, prediabetes, puntaje alto en el �ndice HOMA para la insulinorresistencia o niveles elevados de prote�na C reactiva (Grander et al., 2023).

Un estudio realizado en Ecuador a 161 pacientes captados en consulta externa, con edades comprendidas entre los 20 y 70 a�os, de los cuales el 75,2% fueron mujeres y el 24,8% hombres; se obtuvo mediante ecograf�a abdominal, que el 31,1% ten�a su h�gado en estado normal, el 46,6% ten�a esteatosis hep�tica grado 1 y el 22,4% present� esteatosis hep�tica grado 2 (Mendoza Garc�a, 2024)

 

EHGNA y el s�ndrome metab�lico

El h�gado es el �rgano principal activo en el metabolismo, regulando la homeostasis del mismo. En este contexto el h�gado es part�cipe en todo tipo de enfermedades metab�licos como, el sobrepeso, obesidad, diabetes tipo 2, EHGNA, dislipidemias, insulinorresistencia; todas enfermedades interrelacionadas, que no causan mayores cambios a simple vista, por lo que el da�o puede seguir avanzando sin generar s�ntomas claros (Tanase et al., 2020).

Dicho lo anterior, la EHGNA, tiene una estrecha relaci�n con el s�ndrome metab�lico, donde se incluyen padecimientos como, hipertensi�n arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, insulinorresistencia, entre otros problemas metab�licos. Adem�s, dicha relaci�n es bidireccional, por lo que, el s�ndrome metab�lico puede desembocar en EHGNA o viceversa (Wasilewska & Lebensztejn, 2021). La presencia de s�ndrome metab�lico es un factor que incrementa de 2 a 3 veces m�s la probabilidad de padecer EHGNA; es por tal motivo que al momento de evaluar a un paciente con sospecha de EHGNA, es recomendable tambi�n evaluar su estado metab�lico, para descartar diabetes, prediabetes y controlar el perfil lip�dico (Caballeria et al., 2019).

EHGNA, resistencia a la insulina y diabetes mellitus

Aquellos pacientes que padecen de Diabetes Melllitus tienen el doble de posibilidades de padecer de EHGNA; la relaci�n entre estos padecimientos es bidireccional y se encuentra mediada por la resistencia a la insulina (Arab et al., 2021).

La diabetes mellitus tipo 2 y la insulinorresistencia son considerados factores de riesgo dentro de la EHGNA, ya que generan progresi�n de la enfermedad, llegando a fibrosis hep�tica avanzada y predisponiendo posteriormente a la cirrosis con mayor facilidad. De este modo se conoce que en el 21% de los casos de diabetes mellitus tipo 2 existe fibrosis hep�tica y de estos casos el 10% presenta una fibrosis avanzada. Adem�s, el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas y az�cares, el padecimiento de obesidad, s�ndrome metab�lico y otros factores como la gen�tica y la edad avanzada, est�n relacionados al desarrollo progresivo de fibrosis (Arab et al., 2021).

La acumulaci�n y disfuncionalidad del tejido adiposo en �rganos extrahep�ticos junto a la insulinorresistencia son claves para la progresi�n de la EHGNA, adem�s son indicativo de una comunicaci�n cruzada entre el h�gado y el tejido adiposo. Es as� que, la acumulaci�n de grasa en zonas del cuerpo no apropiadas para su almacenamiento como la grasa intramuscular, peric�rdica, perivascular y la visceral son generadores de EHGNA (Fujii & Kawada, 2020).

La EHGNA aparece muy com�nmente como una comorbilidad de la diabetes mellitus tipo 2. Un metaan�lisis, arroj� como resultado que, la prevalencia general de padecer de EHGNA en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es del 55,5%, mientras que dicha prevalencia a nivel global alcanz� el 37,3%. Tanto la insulinorresistencia como la diabetes mellitus tipo 2, son factores de riesgo para el padecimiento de EHGNA, adem�s parecen acelerar el da�o hep�tico lo que ayuda al progreso de la enfermedad (Fujii & Kawada, 2020).

La acumulaci�n y distribuci�n de grasa central en el organismo junto con la predisposici�n gen�tica de padecer de resistencia a la insulina, son factores que contribuyen al desarrollo de EHGNA, esto debido a que tienden a programar la acumulaci�n de grasa en el h�gado, por tanto, la EHGNA, tambi�n es una enfermedad relacionada a factores gen�ticos (Arrese et al., 2021).

EHGNA y problemas cardiovasculares

Los des�rdenes metab�licos como, la insulinorresistencia, la diabetes mellitus, entre otros, as� como el sobrepeso y la obesidad, son factores de riesgo para el padecimiento de EHGNA y a su vez para el padecimiento de enfermedades cardiovasculares (ECV). En este contexto se conoce que quienes padecen EHGNA, tiene mayor prevalencia de padecimiento de ECV; de este modo, las ECV se han convertido en la principal causa de muerte de las personas con EHGNA (Kim et al., 2022)

No se conoce con exactitud la fisiopatolog�a y los factores que influyen para el desarrollo de ECV; sin embargo, es posible que factores como la composici�n corporal alterada, tejido adiposo disfuncional, mutaciones gen�ticas e incluso alteraciones en la microbiota intestinal influyan en este padecimiento (Kim et al., 2022).

Por otro lado, existe la posibilidad de que la EHGNA, no solo se presente en individuos obesos, sino que tambi�n se puede desarrollar en individuos delgados, conoci�ndose as� una EHGNA obesa y una EHGNA magra. En un estudio realizado en individuos coreanos, se obtuvo que, aquellos pacientes que padec�an de una EHGNA magra, ten�an mayores probabilidades de desarrollar ECV. En el estudio se concluy� que esto se pod�a deber a que la masa grasa puede hacer la funci�n de reservorio metab�lico protegiendo al resto de �rganos de la lipotoxicidad y disminuyendo as� el riesgo cardiometab�lico (Kim et al., 2022)

La EHGNA, aparte de ser un factor de riesgo para ECV, tambi�n se ha asociado con el accidente cerebrovascular isqu�mico (ACV); otros estudios han encontrado relaci�n entre las enfermedades del h�gado y un incremento en el riesgo de presentar hemorragia intracerebral (HIC), lo que nos puede indicar que la EHGNA, tambi�n puede generar HIC. De este modo, es importante clasificar a los pacientes seg�n el grado de enfermedad hep�tica en el que se encuentran, para determinar las consecuencias cl�nicas que se presentar�n. Estudios han demostrado que mientras mayor grado de EHGNA, el riesgo de ACV incrementa. Un metan�lisis compuesto por 34.043 personas, descubri� que los pacientes con EHGNA con un grado m�s grave de estenosis hep�tica, ten�an mayor probabilidad de presentar efectos cardiovasculares negativos, como infartos, ACV, revascularizaciones coronarias e incluso la muerte (Wu et al., 2022).

Por otro lado, entre los factores de riesgo se encuentra la hipertensi�n arterial (HTA). Se conoce que la EHGNA incrementa en 1,6 veces m�s, la posibilidad de padecer de HTA y otras disfuncionalidades metab�licas. De este modo, tanto la HTA como los factores metab�licos, podr�an actuar como mediadores de la relaci�n entre EHGNA y la HIC. A pesar de ello, seg�n el estudio de (Wu et al., 2022), incluso habiendo controlado la HTA y las dem�s covariables metab�licas, a�n exist�a una relaci�n positiva entre la EHGNA y la HIC.

EHGNA y microbiota intestinal

La microbiota intestinal es uno de los factores que tambi�n se ha estudiado para encontrar relaci�n con la EHGNA. La microbiota, tiene como funci�n intervenir en la digesti�n de los alimentos, influye en el sistema inmunol�gico, pero tambi�n se ha considerado que tiene relaci�n con el desarrollo de la EHGNA. Existen varios mecanismos por los cuales se concluye que la alteraci�n de la microbiota puede intervenir en la EHGNA (Castillo-Castro et al., 2021).

La disfuncionalidad de la permeabilidad intestinal permite el paso de metabolitos provenientes de la microbiota que viajan a trav�s de la sangre llegando finalmente al h�gado donde se acumulan a pesar de la intervenci�n de las c�lulas de Kupffer, que se encargan de destruirlos en su mayor�a; sin embargo, la acumulaci�n del resto de sustancias en forma de toxinas, microbios entre otros compuestos, finalmente produce inflamaci�n y da�a las c�lulas del h�gado (Mohammadi et al., 2022).

Otro mecanismo de da�o hep�tico por medio de la microbiota intestinal, es el que tiene que ver con la producci�n de etanol de las bacterias, al fermentar el az�car que se ha consumido. El etanol, produce s�ntesis de �cidos grasos, los cuales, al almacenarse en el h�gado, producen inflamaci�n y da�o de las c�lulas (Mohammadi et al., 2022).

Estudios han dado como resultado que la disbiosis de la microbiota intestinal es causante de EHGNA al activar la lipog�nesis de novo; este proceso metab�lico se encarga de convertir los carbohidratos consumidos, en �cidos grasos, para posteriormente almacenarlos en forma de triglic�ridos en el tejido adiposo. Los triglic�ridos, son utilizados en caso de ser necesario para la generaci�n de energ�a por medio de la betaoxidaci�n. Si la producci�n de �cidos grasos incrementa por una hiperactivaci�n de la lipog�nesis de novo, se genera una acumulaci�n de grasa hep�tica, causando inflamaci�n, estr�s oxidativo y finalmente EHGNA (Mohammadi et al., 2022).

Seg�n el estudio realizado por (Mohammadi et al., 2022), en donde se evalu� a 50 hombres con edades comprendidas entre 18 y 60� a�os, donde 25 padec�an de EHGNA, 13 ten�an una presunta esteatohepatitis no alcoh�lica (EHNA) y finalmente 12 sanos conformaron el grupo control; se obtuvo que no exist�an diferencias significativas entre los tres grupos de personas, con respecto a su flora intestinal; sin embargo, un tipo de bacteria Veillonella, fue el �nico que se encontraba presente con una diferencia significativa entre pacientes con EHGNA y presunta EHNA, present�ndose en mayor proporci�n en este �ltimo grupo (Mohammadi et al., 2022).

Veillonella, participa en la fermentaci�n del lactato, generando en el proceso acetato y propionato, los cuales al producirse en gran cantidad estimulan la gluconeog�nesis y lipog�nesis, incrementando la acumulaci�n de l�pidos en el h�gado y otros tejidos. Por otro lado, se conoce que Veillonella, tambi�n participa en la sobrepoblaci�n de bacterias en el intestino delgado. En este contexto y considerando que la bacteria Veillonella se encuentra incrementada en pacientes con cirrosis, se puede decir que es un factor que acelera la enfermedad hep�tica (Mohammadi et al., 2022).

Dieta y EHGNA

Existen factores de riesgo para el desarrollo de EHGNA, que son modificables, entre ellos se encuentran los h�bitos alimentarios. Generalmente, los h�bitos alimentarios en los que se tiende a consumir m�s calor�as de las necesarias, adem�s, de consumir alimentos ricos en az�cares simples y grasas saturadas, se encuentran relacionados con el desarrollo de la EHGNA. En este contexto, se conoce que el h�gado utiliza los az�cares y los �cidos grasos saturados como sustratos metab�licos primarios, que al consumirse en exceso se acumulan como l�pidos t�xicos, aumentando el estr�s oxidativo y el da�o a los hepatocitos. El tratamiento nutricional con enfoque terap�utico, permite una reducci�n de peso adecuada y tiene efectos significativamente positivos; sin embargo, se debe estar en constante control de la enfermedad y realizar visitas frecuentes al nutri�logo (Ristic- Medic et al., 2022).

La dieta mediterranea (DM), es considerada una opci�n con efectos positivos para mejorar la condici�n de los pacientes con EHGNA. La dieta mediterranea se basa en el consumo de alimentos con altas cantidades de grasas monoinsaturadas, �cidos grasos poliinsaturados, fibra, prote�nas vegetales, antioxidantes y una cantidad adecuada de �cidos grasos poliinsaturados omega-3 y omega-6. La DM es considerada una dieta con alto contenido de grasa, llegando a alcanzar el 45% en la distribuci�n de la mol�cula cal�rica, donde la principal fuente de grasa es el aceite de oliva que contiene gran cantidad de �cido oleico, un �cido graso monoinsaturado (Ristic- Medic et al., 2022).

Dentro de los �cidos grasos poliinsaturados, la DM contiene �cidos grasos omega-3, donde se incluyen el �cido eicosapentaenoico y el �cido docosahexaenoico, cuya principal fuente son el pescado y los frutos secos. Los macronutrientes proporcionados por la DM, han mostrado efectos positivos en el metabolismo lip�dico y de la glucosa, lo que reduce los efectos de la EHGNA. Varios estudios observacionales han arrojado resultados en los cuales, es visibles la asociaci�n inversa entre la aplicaci�n de la DM y el padecimiento de la EHGNA (Ristic- Medic et al., 2022)

Por otro lado, la aplicaci�n de dietas vegetarianas tambi�n ha aportado beneficios, entre ellos se encuentran, la mejora de la salud cardiometab�lica, controlan los niveles de glucosa en sangre, son beneficiosas en casos de diabetes y riesgo cardiovascular; adem�s, permiten disminuir el peso, el colesterol total y el colesterol LDL. Los beneficios mencionados nos han dirigido a considerar, a las dietas vegetarianas como una opci�n para controlar los factores que producen EHGNA, ya que han permitido un mejor control de la insulinorresistencia y en caso de ya padecer la enfermedad, evitar la progresi�n de la fibrosis hep�tica (Li et al., 2024).

Algunos estudios han mostrado resultados que favorecen la aplicaci�n de dietas vegetarianas para evitar el desarrollo y progresi�n de la EHGNA. En un estudio Taiwan�s se obtuvo que la aplicaci�n de dietas vegetarianas se asociaba con disminuci�n del riesgo de padecer EHGNA, adem�s de presentar fibrosis menos severa que en el caso de las dietas no vegetarianas. Otro estudio realizado en Italia, dio seguimiento a 26 pacientes con EHGNA, que practicaron una dieta vegana estricta durante 6 meses, arrojando finalmente como resultado, la disminuci�n significativa de las enzimas hep�ticas. Por otro lado, un estudio coreano, no encontr� diferencias significativas en cuanto a la prevalencia de EHGNA, en una poblaci�n vegetariana y una no vegetariana (Li et al., 2024).

El estudio realizado por (Li et al., 2024), fue aplicado en una poblaci�n estadounidense, con 23.130 participantes en edades de entre 20 y 80 a�os; de los cuales, 543 fueron catalogados como vegetarianos. En la poblaci�n vegetariana, se obtuvo que, en comparaci�n con los no vegetarianos, los primeros eran m�s j�venes, mayoritariamente mujeres, blancas, con un nivel de estudio alto, no hipertensas, no obesas, no padec�an diabetes y ten�an un bajo consumo de energ�a, un IMC bajo y bajos valores en la medici�n de la circunferencia de la cintura. Al finalizar el estudio se obtuvo como resultado que los participantes vegetarianos ten�an alrededor de un 53% menos de probabilidad de padecer de EHGNA, en comparaci�n con los participantes no vegetarianos. Adem�s de entre los 13.244 participantes que presentaron EHGNA, los vegetarianos ten�an menor probabilidad de desarrollar fibrosis avanzada en comparaci�n con los no vegetarianos.

Otro estudio realizado en el Hospital Universitario de la Universidad de Medicina de la Prefectura de Kioto (Kyoto, Jap�n), aplicado a 15 pacientes (5 hombres y 10 mujeres) debidamente diagnosticados con EHGNA, en donde se les brind� asesor�a nutricional para incrementar su consumo de verduras en un periodo de 6 meses; se obtuvo que, al ser los vegetales alimentos con una baja densidad cal�rica, permitieron la reducci�n del peso de los participantes, un factor importante para mejorar la condici�n de los pacientes con EHGNA. Por otro lado, una mayor ingesta de vegetales trajo consigo un mayor aporte de vitaminas y minerales como el potasio, mayor fibra diet�tica, incremento de los niveles de colesterol bueno (HDL) y reducci�n de los niveles de alanino aminotransferasa (ALT) y triglic�ridos (TG). La presencia de vitaminas con efecto antioxidante, y de fibra diet�tica que altera de manera positiva la microbiota intestinal, permite la reducci�n del estr�s oxidativo, reducci�n de la grasa visceral y mejora la sensibilidad a la insulina, lo que es beneficioso para reducir los efectos de la EHGNA (Sugiyama et al., 2022).

Los compuestos que forman parte de los alimentos de origen vegetal, son posiblemente los responsables de mejorar la salud del consumidor. Compuestos como los fitoqu�micos provenientes de las plantas son metabolitos secundarios, que al ingresar al organismo interviene en sus actividades biol�gicas. Estas sustancias se encuentran en gran variedad de alimentos de origen vegetal, como, semillas, cereales integrales, verduras, frutas, etc. Los fitoqu�micos se clasifican en varios grupos como, gluc�sidos cianog�nicos, alcaloides, carotenoides, fen�licos, glucosinolatos, saponinas, terpenos, donde cada uno tienen diferentes funciones en el organismo(Ahmadi et al., 2023).

Estudios han demostrado que el consumo de fitoqu�micos, se relaciona con la disminuci�n y moderaci�n de los efectos de la EHGNA, esto debido a que ayudan a la disminuci�n de la insulinorresistencia y la hiperinsulinemia. Un ejemplo de ello, es la catequina, un flavonoide presente en el t� verde que podr�a ser el responsable de la disminuci�n de la insulinorresistencia en pacientes con EHGNA. Los t�s negros, oscuros y verdes podr�an ser responsables de mejorar la funci�n hep�tica de los pacientes con EHGNA, al regular el metabolismo de los l�pidos y la glucosa y reducir las especies reactivas del ox�geno y citoquinas inflamatorias. Otro ejemplo, lo encontramos en el resveratrol proveniente del vino tinto, uvas, bayas y cacahuetes, cuya utilizaci�n ha permitido reducir la aspartato transaminasa (AST), la alanina transaminasa (ALT), la insulinorresistencia y la glucemia en ayunas (Ahmadi et al., 2023).

 

Suplementos nutricionales en ehgna

En este apartado trataremos sobre algunos suplementos y sus efectos en la EHGNA; sin embargo, cabe destacar que a�n con efectos positivos, la funci�n de dichos suplementos en el organismo no supone una recuperaci�n total de la EHGNA, sino que existe la posibilidad de que ayuden a mejorar la condici�n del paciente que la padece. Entre los suplementos que trataremos, podemos encontrar la suplementaci�n con vitamina D, los �cidos grasos omega-3 y los probi�ticos y prebi�ticos.

Seg�n (Serrano Alcaide, 2020), en su revisi�n sistem�tica, algunos estudios se�alan que la vitamina D, tiene propiedades antifibr�ticas, antiinflamatorias y antiproliferativas, gracias a su uni�n con los receptores de vitamina D presentes en los hepatocitos. De esta manera, posee la capacidad de disminuir los marcadores de inflamaci�n como son (IL-6 y TNF-α), tambi�n ayuda a mantener controlados los niveles de enzimas hep�ticas causantes de la fibrosis como son (AST, ALT y GGT). Adem�s, se obtuvo que el d�ficit de vitamina D, es un factor en com�n que tienen los pacientes que padecen de EHGNA, lo que coloca al d�ficit de este factor nutricional como un punto m�s a considerar dentro del tratamiento de la EHGNA.

Por otro lado, el metaan�lisis realizado por (Li et al., 2023), acerca de la suplementaci�n de vitamina D en pacientes con EHGNA, obtuvo entre sus resultados que la suplementaci�n con vitamina D, disminuy� el colesterol unido a lipoprote�nas de baja densidad (LDL-C), sin alterar ninguno de los otros valores del perfil lip�dico, tampoco se presentaron cambios significativos en las enzimas hep�ticas ni supuso una alteraci�n en los niveles de resistencia a la insulina.

Por su lado los �cidos grasos omega 3, tambi�n han sido estudiados para conocer sus efectos en el tratamiento de EHGNA; esto debido a su capacidad para reducir los niveles de triglic�ridos y de transformar las lipoprote�nas de muy baja densidad en prote�nas de baja e intermedia densidad. De este modo el omega 3, permite mantener los niveles de colesterol y triglic�ridos adecuados, siendo este el beneficio de su utilizaci�n en la EHGNA, para reducir la cantidad de grasa hep�tica. Seg�n el estudio realizado por (Celis Eguren, 2022), el consumo de omega 3 tambi�n permiti� mejorar la fibrosis, reduciendo el da�o hep�tico. Sin embargo, por lo general el consumo de omega 3 es insuficiente, por lo que se recomienda su suplementaci�n (Celis Eguren, 2022).

La utilizaci�n de pre y probi�ticos tambi�n resulta ser un beneficio para el paciente con EHGNA. Seg�n (Plauth et al, 2021), en un ensayo controlado, aleatorizado, de doble ciego, pero sin placebo; realizado en 30 personas con EHGNA, se obtuvo una disminuci�n de ALT, AST y GGT, posterior a un tratamiento de 3 meses con probi�ticos. Otros estudios, han dado como resultado que en pacientes con EHNA, el tratamiento durante 24 semanas con fructooligosac�ridos, Bifidobacterium longum y cambio de estilo de vida, ayudaron a reducir los niveles de AST, el HOMA-IR, los marcadores de inflamaci�n, la endotoxina s�rica y la histolog�a de la EHNA, con mayores efectos en el grupo tratado con simbi�ticos.

Por otro lado, un ensayo cl�nico aleatorizado, de doble ciego controlado con placebo, aplicado a 52 pacientes con EHGNA; donde, adem�s de la modificaci�n del estilo de vida se les dio a tomar dos veces al d�a por 28 semanas una c�psula de placebo o simbi�tico; se obtuvo que en el grupo tratado con simbi�tico se disminuyeron los niveles de ALT, AST, GGT, PCR y citoquinas inflamatorias en mayor proporci�n que en el grupo tratado con placebo. Finalmente, la gu�a pr�ctica ESPEN, recomienda que el consumo de 300 g de yogurt con probi�ticos por 8 semanas, mejora las enzimas hep�ticas de los pacientes que padecen EHGNA (Plauth et al, 2021).

 

Conclusiones

La EHGNA, es una patolog�a que se determina por presentar esteatosis en por lo menos el 5 % de las c�lulas hep�ticas, para considerarla no alcoh�lica, se debe tener en cuenta que quien la padece, no la haya desarrollado por, la presencia de alguna otra enfermedad hep�tica, la utilizaci�n de medicamentos o el consumo excesivo de alcohol.

La EHGNA, ha ido incrementando su prevalencia con el paso del tiempo y la poblaci�n que la padece en mayor proporci�n es adulta, sin descartar que tambi�n se presenta en ni�os. Dicha prevalencia incrementa de la mano con otras patolog�as como el sobrepeso y la obesidad, en donde las probabilidades de padecer de EHGNA, incrementan de un 60% a un 90%, en sujetos con sobrepeso u obesidad; adem�s tambi�n se encuentra relacionada con dem�s problemas como la resistencia a la insulina, diabetes, estr�s oxidativo, inflamaci�n e inclusive con enfermedades cardiovasculares.

Uno de los factores con gran influencia para el desarrollo de la EHGNA, son los h�bitos alimentarios, donde priman el consumo excesivo de az�cares simples y grasas saturadas; otro factor importante a tomar en cuenta es el sedentarismo, donde la falta de actividad f�sica impide gastar el exceso de calor�as consumidas en los alimentos.

La EHGNA, una vez presente sin un tratamiento adecuado puede continuar avanzando hasta desembocar en una esteatohepatitis no alcoh�lica donde se presenta un exceso de grasa en el h�gado junto con inflamaci�n y lesi�n de las c�lulas hep�ticas, lo que genera fibrosis hep�tica, continuando con cirrosis e incluso en algunos casos, llegando a convertirse en c�ncer hep�tico.

La teor�a de doble impacto es la m�s aceptada como una de las formas en que se desarrolla la EHGNA; esta teor�a, indica que el primer impacto se genera por la insulinorresistencia que incrementa la acumulaci�n de grasa hep�tica, mientras que el segundo impacto comienza cuando dicha acumulaci�n produce estr�s oxidativo e inflamaci�n, que posteriormente sin un control adecuado, puede llegar a fibrosis y necrosis.

El sobrepeso y la obesidad son factores que incrementan las probabilidades de padecer enfermedades metab�licas, entre ellas la EHGNA. En el sobrepeso y obesidad, se incrementa la reserva de masa grasa, la cual finalmente, se acumula en el h�gado generando inflexibilidad metab�lica e insulinorresistencia que incrementa la acumulaci�n de triglic�ridos y lip�lisis acelerada da�ando las c�lulas hep�ticas. Sin embargo, es importante destacar que, aun cuando el peso es un factor que predispone, no es un factor determinante; de hecho, estudios han demostrado que la EHGNA, tambi�n se puede presentar en individuos normopeso e incluso delgados.

El s�ndrome metab�lico, es otro de los factores que tiene gran influencia en el desarrollo de la EHGNA, su presencia incrementa de 2 a 3 veces m�s la probabilidad de padecerla; de hecho, tanto el s�ndrome metab�lico como la EHGNA, tienen una relaci�n bidireccional, donde la presencia del uno, predispone al desarrollo del otro.

La resistencia a la insulina y la diabetes mellitus son considerados factores de riesgo para la EHGNA, ya que, su presencia ayuda a la progresi�n de la enfermedad, produciendo fibrosis hep�tica y predisponiendo con m�s facilidad a la cirrosis. En este contexto, los factores gen�ticos, tambi�n influyen en la aparici�n de esta enfermedad, pues se puede estar gen�ticamente predispuesto a presentar resistencia a la insulina, acumulaci�n de grasa hep�tica y por ende al padecimiento de EHGNA.

Los des�rdenes metab�licos que contribuyen a la generaci�n de EHGNA, tambi�n incrementan el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares (ECV); dicho riesgo incrementa a�n m�s al padecer de EHGNA, de hecho, las ECV, se han convertido en una de las principales causas de muerte en personas con EHGNA. A pesar de que el sobrepeso y la obesidad tambi�n representan factores alarmantes para el padecimiento de ECV; la ECV tambi�n se puede presentar en individuos delgados, he incluso se presenta con m�s frecuencia que en aquellos con exceso de peso. La grasa corporal funciona como un reservorio metab�lico, evitando la lipotoxisidad en el resto de �rganos, lo que disminuye el riesgo cardiometab�lico en los sujetos con exceso de peso, caracter�stica que carecen los sujetos delgados, por lo que, el riesgo de ECV, es mayor en ellos.

La microbiota intestinal, tiene su intervenci�n en el padecimiento de EHGNA, en general, una flora intestinal desequilibrada que ha perdido su funci�n de impermeabilidad, permite el paso de sustancias como metabolitos t�xicos, que al llegar al h�gado por medio de la sangre, se acumulan y da�an las c�lulas hep�ticas. As� mismo, el consumo excesivo de carbohidratos incrementa la producci�n de etanol que incrementa la generaci�n de �cidos grasos que al almacenarse en el h�gado lo da�an. Por otro lado, la disbiosis de la microbiota, tambi�n puede activar la lipog�nesis de novo, proceso metab�lico capaz de transformar los carbohidratos en �cidos grasos que posteriormente se almacenar�n en el tejido adiposo como triglic�ridos; sin embargo, la generaci�n excesiva de �cidos grasos, produce acumulaci�n de grasa hep�tica lo que tambi�n predispone a EHGNA.

Dentro de los factores diet�ticos relacionados a EHGNA, se puede decir que los h�bitos alimentarios poco saludables con altos consumos de carbohidratos simples y grasas saturadas y trans, con un bajo aporte de verduras y grasas saludables, son factores que predisponen al padecimiento de EHGNA. En este contexto, el llevar a cabo la aplicaci�n de dietas como la mediterr�nea e incluso llevar una dieta vegetariana ha resultado de gran ayuda para evitar la EHGNA y su progresi�n.

Los resultados positivos detr�s de la aplicaci�n de la DM, es su amplio aporte de grasas monoinsaturadas, �cidos grasos poliinsaturados, fibra, prote�nas vegetales, antioxidantes y �cidos grasos poliinsaturados omega-3 y omega-6. Por el lado de la dieta vegetariana, esta permite un mejor aporte de vitaminas y minerales, fitoqu�micos con efecto positivo en el organismo, mayor fibra diet�tica que mejora la flora intestinal, incremento de los niveles de colesterol bueno (HDL) y reducci�n de los niveles de alanino aminotransferasa (ALT) y triglic�ridos (TG); adem�s el bajo aporte calor�as que ofrecen los vegetales, permite una reducci�n de peso adecuada, que tambi�n forma parte del tratamiento para la EHGNA.

Finalmente, en cuanto a la utilizaci�n de suplementos nutricionales, se puede destacar que la utilizaci�n de la vitamina D, los �cidos grasos omega-3, los probi�ticos y prebi�ticos; si tienen ciertos efectos beneficiosos que permiten mejorar el estado del paciente, disminuir el riesgo de desarrollar m�s complicaciones y permiten controlar de mejor manera la insulinorresistencia e inflamaci�n; sin embargo, es importante saber que dichos efectos no curan la enfermedad, solo ofrecen un efecto protector, que sin un adecuado cambio en el estilo de vida y mejora en los h�bitos nutricionales, no tienen mayor impacto en el tratamiento para la EHGNA.

 

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