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Relaci�n entre las infecciones cut�neas y las enfermedades cr�nicas como diabetes y obesidad. Un art�culo de revisi�n

 

Relationship between skin infections and chronic diseases such as diabetes and obesity. A review article

 

Rela��o entre infec��es de pele e doen�as cr�nicas como diabetes e obesidade. Um artigo de revis�o

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: aquiroz9047@outlook.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 03 de diciembre de 2024 *Aceptado: 25 de enero de 2025 * Publicado: �01 de febrero de 2025

        I.            M�dico Cirujano. Investigador Independiente, M�ster en Seguridad y Salud Ocupacional, Ecuador.

      II.            Investigadora Independiente. Facultad de Medicina Universidad de las Am�ricas, Ecuador.

   III.            Licenciada en Enfermer�a. Investigadora Independiente. Especialista en Terapia Intensiva y Emergencias. Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Ecuador.

   IV.            M�dico Cirujano. Investigador independiente. M�dico ocupacional en Empresa P�blica Municipal de Transporte Terrestre, Tr�nsito, Seguridad Vial y Terminales Terrestres de Santo Domingo, Ecuador.

Resumen

La conexi�n entre estas enfermedades cr�nicas y las infecciones cut�neas es compleja y multifactorial. En pacientes diab�ticos, las tasas de infecciones cut�neas, como celulitis, �lceras infectadas y fascitis necrosante, son considerablemente m�s altas en comparaci�n con la poblaci�n general. En el caso de la obesidad, la evidencia indica que el exceso de tejido adiposo provoca un estado de inflamaci�n cr�nica de bajo grado que afecta la funci�n inmunol�gica, lo que facilita infecciones cut�neas recurrentes como erisipela, foliculitis y abscesos. Materiales y M�todos: La revisi�n de la literatura se realiz� a partir de estudios publicados en los �ltimos 5 a�os en bases de datos electr�nicas como PubMed, Scopus y Elsevier. Se seleccionaron art�culos que incluyeran estudios cl�nicos, revisiones sistem�ticas, ensayos controlados y metaan�lisis sobre la relaci�n entre la fisiopatolog�a e implicaciones cl�nicas de las infecciones cut�neas. Resultados: Tanto la obesidad como la diabetes mellitus, provocan alteraciones en la funci�n de la barrera cut�nea, las gl�ndulas seb�ceas y la generaci�n de sebo, las gl�ndulas sudor�paras, los vasos linf�ticos, la formaci�n y funcionamiento del col�geno, la curaci�n de heridas, la microcirculaci�n y la macrocirculaci�n, as� como la grasa subcut�nea. Adicionalmente, la obesidad se encuentra relacionada con una variedad extensa de patolog�as dermatol�gicas, no infecciosa e infecciosas como la celulitis, la hidradenitis supurativa, entre otras. Abordar este problema requiere un enfoque integral que combine el manejo estricto de las enfermedades metab�licas subyacentes con estrategias preventivas y terap�uticas espec�ficas para proteger la salud cut�nea.

Palabras clave: Lesiones cut�neas; Diabetes; Obesidad; Metabolismo.

 

Abstract

The connection between these chronic diseases and skin infections is complex and multifactorial. In diabetic patients, rates of skin infections, such as cellulitis, infected ulcers, and necrotizing fasciitis, are considerably higher compared to the general population. In the case of obesity, evidence indicates that excess adipose tissue causes a state of chronic low-grade inflammation that impairs immune function, facilitating recurrent skin infections such as erysipelas, folliculitis, and abscesses. Materials and Methods: The literature review was performed from studies published in the last 5 years in electronic databases such as PubMed, Scopus, and Elsevier. Articles were selected that included clinical studies, systematic reviews, controlled trials, and meta-analyses on the relationship between the pathophysiology and clinical implications of skin infections. Results: Both obesity and diabetes mellitus cause alterations in the function of the skin barrier, sebaceous glands and sebum generation, sweat glands, lymphatic vessels, collagen formation and function, wound healing, microcirculation and macrocirculation, as well as subcutaneous fat. Additionally, obesity is related to a wide variety of dermatological pathologies, both non-infectious and infectious, such as cellulitis, hidradenitis suppurativa, among others. Addressing this problem requires a comprehensive approach that combines strict management of underlying metabolic diseases with specific preventive and therapeutic strategies to protect skin health.

Keywords: Skin lesions; Diabetes; Obesity; Metabolism.

 

Resumo

A liga��o entre estas doen�as cr�nicas e as infe��es cut�neas � complexa e multifatorial. Nos doentes diab�ticos, as taxas de infe��es cut�neas, como celulite, �lceras infetadas e fasce�te necrosante, s�o consideravelmente mais elevadas em compara��o com a popula��o em geral. No caso da obesidade, as evid�ncias indicam que o excesso de tecido adiposo provoca um estado de inflama��o cr�nica de baixo grau que afeta a fun��o imunit�ria, facilitando infe��es cut�neas recorrentes, como a erisipela, a foliculite e os abcessos. Materiais e M�todos: A revis�o da literatura foi realizada com base em estudos publicados nos �ltimos 5 anos em bases de dados eletr�nicas como a PubMed, Scopus e Elsevier. Foram selecionados artigos que inclu�ram estudos cl�nicos, revis�es sistem�ticas, ensaios controlados e meta-an�lises sobre a rela��o entre a fisiopatologia e as implica��es cl�nicas das infe��es cut�neas. Resultados: Tanto a obesidade como a diabetes mellitus provocam altera��es na fun��o da barreira cut�nea, nas gl�ndulas seb�ceas e na gera��o de sebo, nas gl�ndulas sudor�paras, nos vasos linf�ticos, na forma��o e funcionamento do colag�nio, na cicatriza��o de feridas, na microcircula��o e na macrocircula��o, bem como como gordura subcut�nea. Al�m disso, a obesidade est� relacionada com uma grande variedade de patologias dermatol�gicas, tanto n�o infeciosas como infeciosas, como a celulite e a hidradenite supurativa, entre outras. Lidar com este problema requer uma abordagem abrangente que combine a gest�o rigorosa das doen�as metab�licas subjacentes com estrat�gias preventivas e terap�uticas espec�ficas para proteger a sa�de da pele.

Palavras-chave: Les�es cut�neas; Diabetes; Obesidade; Metabolismo.

 

Introducci�n

Las infecciones cut�neas constituyen una causa frecuente de consulta m�dica y hospitalizaci�n, particularmente en poblaciones con enfermedades cr�nicas como la diabetes mellitus y la obesidad. Seg�n la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), se estima que m�s de 422 millones de personas en el mundo viven con diabetes, y su prevalencia ha aumentado de forma alarmante en las �ltimas d�cadas. Por otro lado, la obesidad afecta a m�s de 650 millones de adultos a nivel mundial, seg�n datos recientes, lo que la posiciona como una de las principales epidemias de salud p�blica�(Lene Bay, 2024).

La relaci�n entre estas enfermedades cr�nicas y las infecciones cut�neas es compleja y multifactorial. En pacientes diab�ticos, las tasas de infecciones cut�neas, como celulitis, �lceras infectadas y fascitis necrosante, son significativamente m�s altas en comparaci�n con la poblaci�n general. Estudios epidemiol�gicos han mostrado que hasta un 25% de las personas con diabetes desarrollar�n �lceras en los pies durante su vida, de las cuales aproximadamente el 50% presentar� alguna forma de infecci�n asociada. Estas complicaciones no solo aumentan el riesgo de hospitalizaci�n, sino que tambi�n contribuyen al desarrollo de amputaciones, con tasas de mortalidad asociadas que superan el 70% en los cinco a�os posteriores a la amputaci�n�(Marco Falcone, 2021).

En el caso de la obesidad, la evidencia se�ala que el exceso de tejido adiposo genera un estado de inflamaci�n cr�nica de bajo grado que compromete la funci�n inmunol�gica, favoreciendo infecciones cut�neas recurrentes como erisipela, foliculitis y abscesos. Un an�lisis reciente indic� que las personas con obesidad tienen hasta un 34% m�s de probabilidades de desarrollar infecciones cut�neas en comparaci�n con individuos con peso normal, lo cual se atribuye a factores como el aumento de la humedad en los pliegues cut�neos, las alteraciones en la microcirculaci�n y la presencia de comorbilidades como la resistencia a la insulina�(Abdulrahman S Bazaid, 2022).

El impacto combinado de la diabetes y la obesidad no solo amplifica la susceptibilidad a las infecciones cut�neas, sino que tambi�n incrementa su severidad, duraci�n y riesgo de complicaciones graves. Dado el crecimiento constante de estas enfermedades cr�nicas en todo el mundo, resulta crucial explorar las bases fisiopatol�gicas y epidemiol�gicas que subyacen a esta interacci�n, as� como identificar estrategias preventivas y terap�uticas efectivas para mitigar su impacto. En esta revisi�n, se analizar� la literatura cient�fica m�s reciente sobre la asociaci�n entre las infecciones cut�neas y las enfermedades cr�nicas, haciendo �nfasis en su prevalencia, factores de riesgo y abordaje cl�nico�(C C von St�lpnagel, 2021).

Materiales y m�todos: Esta revisi�n de la literatura se realiz� mediante la b�squeda de estudios cient�ficos publicados en los �ltimos 5 a�os en bases de datos electr�nicas como PubMed, Scopus, Elsevier, entre otras. Se seleccionaron art�culos que incluyeran estudios cl�nicos, revisiones sistem�ticas, ensayos controlados aleatorizados y metaan�lisis, los cuales abordaran la relaci�n existente entre la fisiopatolog�a e implicaciones cl�nicas de las infecciones cut�neas, y las infecciones cut�neas. Fueron excluidos reportes de casos individuales, editoriales, cartas al editor y art�culos no disponibles en ingl�s o espa�ol.

Alteraciones Metab�licas y su Impacto en la Susceptibilidad a Infecciones

Hiperglucemia sostenida en la diabetes: La hiperglucemia cr�nica no solo sirve como un sustrato ideal para el crecimiento microbiano, sino que tambi�n altera m�ltiples procesos biol�gicos:

�                    Inmunidad celular comprometida: La hiperglucemia reduce la capacidad de las c�lulas inmunitarias, particularmente neutr�filos y macr�fagos, para realizar quimiotaxis y fagocitosis. Adem�s, afecta la formaci�n de redes extracelulares de neutr�filos (NETs), cruciales para atrapar y destruir pat�genos�(Christopher Polk, 2021).

�                    Activaci�n de la v�a de los productos finales de glicaci�n avanzada (AGEs): Los AGEs no solo deterioran la funci�n del col�geno y otras prote�nas estructurales de la piel, sino que tambi�n generan estr�s oxidativo, lo que agrava la inflamaci�n cr�nica y el da�o tisular�(Therese M Duane, 2021).

�                    Disfunci�n endotelial: La hiperglucemia induce la formaci�n de radicales libres que da�an el endotelio, disminuyendo la capacidad vasodilatadora y el aporte de nutrientes y ox�geno a los tejidos�(Christopher Polk, 2021).

1.                 Resistencia a la insulina en la obesidad:

La resistencia a la insulina se asocia con la acumulaci�n de tejido adiposo disfuncional, que secreta una variedad de adipocinas (como leptina, adiponectina y resistina) y citoquinas proinflamatorias (TNF-α, IL-6, IL-1β). Estas mol�culas alteran la respuesta inmunitaria, disminuyendo la capacidad de las c�lulas T y B para responder a infecciones�(Hay S Lee, 2023).

El exceso de �cidos grasos libres en circulaci�n promueve la lipotoxicidad, que da�a tejidos perif�ricos y contribuye a la inflamaci�n sist�mica, exacerbando la disfunci�n de barreras naturales como la piel�(Hay S Lee, 2023).

Cambios Cut�neos Asociados a la Diabetes y la Obesidad

1.                 Compromiso estructural de la piel en diabetes: La disminuci�n de la elasticidad de la piel por la acumulaci�n de AGEs en las fibras de col�geno y elastina afecta la resistencia de la epidermis frente a traumatismos�(Marco Falcone, 2021).

Los niveles reducidos de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), dificultan la cicatrizaci�n y el mantenimiento del tejido cut�neo�(Lakshmi Nagendra, 2022).

Alteraciones mec�nicas y qu�micas en la obesidad:

�                    Intertrigo: Los pliegues cut�neos, al estar sometidos a fricci�n constante y humedad, presentan un deterioro de la barrera epid�rmica, lo que facilita la entrada de microorganismos�(Razvigor Darlenski, 2022).

�                    Hiperqueratosis: En �reas de presi�n, como los pies, el engrosamiento de la piel genera fisuras que act�an como puertas de entrada para pat�geno�(Razvigor Darlenski, 2022)s.

�                    Microbioma alterado: En personas con obesidad, se ha observado una proliferaci�n de microorganismos oportunistas, acompa�ada de una reducci�n en la diversidad de bacterias protectoras. Esto crea un ecosistema cut�neo m�s vulnerable a infecciones�(Christopher Polk, 2021).

Susceptibilidad a Infecciones

1.                 Efectos inmunol�gicos: La inflamaci�n cr�nica derivada de ambas enfermedades genera un estado de "anergia" inmunol�gica, en el que las c�lulas inmunes son incapaces de responder adecuadamente a nuevas amenazas�(Abdulrahman S Bazaid, 2022).

La actividad fagoc�tica de los macr�fagos y la presentaci�n de ant�genos por las c�lulas dendr�ticas se encuentran disminuidas, reduciendo la capacidad del sistema inmune para activar respuestas adaptativas�(Razvigor Darlenski, 2022).

2.                 Tipos de infecciones frecuentes:

Infecciones bacterianas:

Celulitis y erisipela: Comunes en pacientes con diabetes debido a la alteraci�n de la microcirculaci�n. Estas infecciones pueden progresar r�pidamente a complicaciones como gangrena�(C C von St�lpnagel, 2021).

Abscesos y foliculitis: M�s frecuentes en personas con obesidad, especialmente en �reas con fol�culos pilosos obstruidos�(Razvigor Darlenski, 2022).

Infecciones mic�ticas:

Candidiasis: Predomina en pliegues cut�neos y �reas h�medas, siendo exacerbada por la obesidad�(Christopher Polk, 2021).

Dermatofitosis: Com�n en pacientes diab�ticos debido al ambiente c�lido y h�medo que proporcionan las hiperglucemias�(Christopher Polk, 2021).

Infecciones mixtas: En individuos con diabetes y obesidad, es com�n observar infecciones polimicrobianas, especialmente en �lceras de pie diab�tico, donde interact�an bacterias aer�bicas y anaer�bicas�(Razvigor Darlenski, 2022).

3.                 Complicaciones severas:

Las infecciones profundas, como la fascitis necrosante, son m�s comunes en estos pacientes y se asocian con una alta mortalidad�(Razvigor Darlenski, 2022).

El s�ndrome de pie diab�tico, caracterizado por la combinaci�n de isquemia, infecci�n y neuropat�a, representa una de las principales causas de amputaci�n no traum�tica en el mundo�(Razvigor Darlenski, 2022).

Las lesiones cr�nicas suelen aparecer en adultos mayores con diabetes mellitus, afecciones vasculares y obesidad, adem�s en individuos con un estado inmunol�gico y nutricional deteriorado. La marca distintiva de las lesiones con una cicatrizaci�n insuficiente es la inflamaci�n constante, siendo la infecci�n por microorganismos la causa principal (Yang, y otros, 2024).

Infecciones cut�neas en pacientes diab�ticos

Con la industrializaci�n continua y el desarrollo social, el metabolismo anormal de la glucosa se hace cada vez m�s prevalente, sobre todo en los pa�ses desarrollados. La diabetes impacta a m�s de 500 millones de individuos a nivel mundial, de los cuales m�s del 10% experimentar�n lesiones cut�neas diab�ticas y de estas, cerca de un 80% volver�n a surgir; por lo que es crucial la evaluaci�n permanente y detecci�n oportuna de infecciones d�rmicas en este grupo de pacientes (Wang, y otros, 2023).

Se han descrito diversos mecanismos mediante los cuales la hiperglucemia persistente provoca alteraciones en la barrera cut�nea. Los altos niveles de glucosa plasm�tica pueden impactar en las c�lulas de manera directa o mediante productos finales de la glicosilaci�n, que deterioran las respuestas inmune innata y adaptativa (V�t˘a, y otros, 2023)

El proceso infeccioso puede iniciar en cualquier lugar anat�mico, sin embargo, el pie es el m�s frecuentemente afectado. Algunos de los factores descritos para el surgimiento de esta patolog�a se relacionan con la inmunolog�a, la neuropat�a y la vasculopat�a. Se considera que la neuropat�a perif�rica es el factor de riesgo m�s sobresaliente que surge al inicio de la patog�nesis de las infecciones en el pie diab�tico y tambi�n de las �lceras cut�neas (Sajid, Rehman, Fiayyaz , Sabir, & Khurshid, 2020) (Dardari, y otros, 2024).

Se conoce que el S. aureus es el microorganismo m�s habitualmente encontrado en pacientes ambulatorios como en unidades hospitalarias. Por otra parte, en un estudio randomizado en pacientes hospitalizados con infecciones graves del pie diab�tico, el 83% de los cultivos demostraron la existencia de flora polimicrobiana con un promedio de 2,8 especies por esp�cimen y la relaci�n de bacterias aer�bicas a anaer�bicas es de 3:1. Siendo los pat�genos m�s comunes en los cultivos de infecciones que ponen en peligro las extremidades son Staphylococcus aureus, Enterococcus, bacilos gramnegativos facultativos y estreptococos del grupo B (Sajid, Rehman, Fiayyaz , Sabir, & Khurshid, 2020).

Infecciones cut�neas en obesidad

Varios cambios en la integridad de la barrera cut�nea est�n vinculados con la obesidad, tales como la xerosis y la alteraci�n en la p�rdida de agua transepid�rmica. La xerosis es un rasgo habitual en pacientes con obesidad severa asociada a la hidrataci�n inadecuada del estrato c�rneo, se ha visto que esto se relaciona con la sudoraci�n profusa que se observa com�nmente en esta poblaci�n (Hirt, Castillo, Yosipovich, & Keri, 2022).

Por otra parte, se ha visto que en la obesidad existe un desequilibrio entre la producci�n de col�geno y el crecimiento de la superficie cut�nea, lo que resulta en disminuci�n de la capacidad mec�nica de la piel. Otro mecanismo remarcable, es la resistencia a la leptina debido a que contribuye al ciclo patol�gico de reparaci�n insuficiente de las heridas, pues esta hormona promueve la curaci�n de heridas (Aggarwal, Muddasani, & Fleischer, 2021).

La obesidad incrementa la probabilidad de padecer enfermedades infecciosas en general, incluyendo las infecciones cut�neas, comprob�ndose que la obesidad tiene un impacto negativo en el desenlace cl�nico. Los posibles factores de esta predisposici�n incluyen la relaci�n entre la obesidad y un estado proinflamatorio, la reducci�n de las respuestas inmunol�gicas mediadas por c�lulas y las interacciones entre medicamentos y compuestos antimicrobianos (Hirt, Castillo, Yosipovich, & Keri, 2022).

Adicionalmente, se relaciona la obesidad con un incremento en la incidencia de infecciones cut�neas bacterianas y por Candida, adem�s de onicomicosis, afecciones inflamatorias de la piel y dermatosis cr�nicas como la hidradenitis supurativa, la psoriasis y la ros�cea

(Hirt, Castillo, Yosipovich, & Keri, 2022).

Implicaciones cl�nicas, control de enfermedades cr�nicas y cuidado de la piel.

Las personas con Diabetes Mellitus y Obesidad enfrentan un mayor riesgo de desarrollar infecciones dermatol�gicas debido a las alteraciones metab�licas, el compromiso circulatorio y la inmunosupresi�n asociada con estas condiciones. Aqu� te presento las implicaciones cl�nicas y estrategias para el control de enfermedades cr�nicas y el cuidado de la piel, basado en literatura reciente (�ltimos 5 a�os).

1.                 Control de la Diabetes

�                    Control estricto de la glucosa: La hiperglucemia cr�nica favorece la proliferaci�n bacteriana, la alteraci�n de la funci�n de los neutr�filos y la reducci�n de la cicatrizaci�n de heridas, lo que aumenta el riesgo de infecciones dermatol�gicas (Zhang et al., 2023). Es esencial mantener niveles de glucosa en sangre lo m�s cerca posible de los valores normales, a trav�s de dieta, ejercicio y medicaci�n adecuada.

2. Prevenci�n y Control de Infecciones Dermatol�gicas

�                    Higiene y cuidado adecuado de la piel: Los pacientes con DM y HTA deben seguir estrictos cuidados de la piel para evitar infecciones. La piel debe mantenerse hidratada para evitar la formaci�n de fisuras que puedan servir como puertas de entrada para microorganismos. Es importante tambi�n usar productos suaves, sin alcohol, que no alteren el pH de la piel (Lee et al., 2023).

�                    Prevenci�n de �lceras y heridas: La diabetes aumenta el riesgo de �lceras diab�ticas y otras heridas cut�neas debido a la neuropat�a y la mala circulaci�n. Los pacientes deben examinar regularmente sus pies y otras zonas del cuerpo propensas a ulceraciones, utilizando calzado adecuado y evitando la exposici�n prolongada a la humedad (Basu et al., 2021).

�                    Control de infecciones f�ngicas y bacterianas: Los pacientes diab�ticos tienen mayor propensi�n a infecciones f�ngicas y bacterianas debido a la alteraci�n de la barrera inmunol�gica. Se debe prestar especial atenci�n a la candidiasis cut�nea y las infecciones por Staphylococcus aureus. El tratamiento adecuado debe ser temprano y espec�fico para evitar complicaciones graves (Gupta et al., 2022).

3. Recomendaciones Adicionales

�                    Cuidado de heridas: La adecuada limpieza, desinfecci�n y protecci�n de las heridas (si las hay) es fundamental. El uso de ap�sitos adecuados que fomenten un ambiente h�medo para la curaci�n puede ser �til en pacientes con diabetes, ya que ayuda a reducir el riesgo de infecci�n (Bakker et al., 2021).

�                    Monitoreo y tratamiento precoz de infecciones: Las infecciones deben ser tratadas lo antes posible con antibi�ticos o antimic�ticos individualizado, para evitar que se diseminen o se vuelvan resistentes a los tratamientos (Patel et al., 2023).

4. Atenci�n Multidisciplinaria

�                    La atenci�n integral, que incluye endocrin�logos, cardi�logos y dermat�logos, es crucial para la prevenci�n y manejo de complicaciones dermatol�gicas en pacientes con DM y obesidad. Adem�s, es importante que los pacientes reciban educaci�n sobre la importancia del autocuidado, el control gluc�mico y la gesti�n de la presi�n arterial para prevenir complicaciones a largo plazo (Basu et al., 2021).

 

Conclusi�n

La relaci�n entre las enfermedades cr�nicas como la diabetes y la obesidad con las infecciones cut�neas es compleja y multifactorial, abarcando alteraciones metab�licas, cambios estructurales en la piel y un debilitamiento del sistema inmunol�gico. La hiperglucemia sostenida en pacientes diab�ticos deteriora las funciones inmunes y los mecanismos de cicatrizaci�n, mientras que la obesidad contribuye a la inflamaci�n cr�nica y al da�o de la barrera cut�nea, aumentando as� la susceptibilidad a infecciones bacterianas, mic�ticas y mixtas. Estos procesos, combinados con complicaciones como la neuropat�a perif�rica, la microangiopat�a y la resistencia a la insulina, crean un entorno propenso a infecciones graves, muchas de las cuales pueden progresar a afecciones debilitantes como el s�ndrome de pie diab�tico, la fascitis necrosante y amputaciones.

Abordar este problema requiere un enfoque integral que combine el manejo estricto de las enfermedades metab�licas subyacentes con estrategias preventivas y terap�uticas espec�ficas para proteger la salud cut�nea. Esto incluye la implementaci�n de programas de educaci�n para el cuidado de la piel, la mejora en el control gluc�mico y la reducci�n de peso en personas con obesidad. Adem�s, el reconocimiento temprano y el tratamiento agresivo de las infecciones cut�neas son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas. Comprender esta interacci�n entre las enfermedades cr�nicas y las infecciones cut�neas no solo es fundamental para mejorar los resultados cl�nicos, sino tambi�n para disminuir la carga que estas condiciones representan para los sistemas de salud a nivel global.

 

Referencias

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� 2025 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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