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Esfago de Barret: Actualizacin en el diagnstico y
tratamiento quirrgico
Barrett's esophagus: Update on diagnosis and surgical
treatment
Esfago de Barrett: atualizao
sobre diagnstico e tratamento cirrgico
Correspondencia: davichoorbea@gmail.com
Ciencias Mdicas
Artculo de Investigacin
* Recibido:
03 de noviembre de 2024 *Aceptado:
11 de diciembre de 2024 *
Publicado: 24 de enero de 2025
I.
Mdico; Universidad de las Amricas; Quito, Ecuador
II.
Magster en Gerencia de
Instituciones de Salud; Mdico cirujana; Mdico residente Hospital Bsico
Salcedo; Pontificia Universidad Catlica del Ecuador
- Mdico
cirujano; Mdico residente en Hospital San Francisco; Universidad Regional
Autnoma de los Andes; Ecuador
IV.
Magster en
Gestin de la Calidad y Auditora en Salud; Mdica;
Universidad Central del Ecuador; Quito, Ecuador
Resumen
El esfago de Barrett (EB) es una
afeccin adquirida caracterizada por el reemplazo del epitelio escamoso
estratificado por un epitelio cilndrico metaplsico que predispone al cncer.
La endoscopia con protocolos de biopsia sistmica juega un papel vital en el
diagnstico. Los avances tecnolgicos en la deteccin de la displasia mejoran
los resultados en la vigilancia y el tratamiento de los pacientes con EB y
displasia. Estos avances en la tecnologa endoscpica cambiaron radicalmente el
tratamiento para la EB displsica y el cncer temprano, que pas de ser
quirrgico a una terapia endoscpica conservadora de rganos. Un enfoque de
tratamiento multimodal que combina la reseccin endoscpica de lesiones
visibles y/o elevadas con tcnicas de ablacin para la mucosa plana de EB,
seguida de vigilancia a largo plazo, mejora los resultados de la EB. El
tratamiento endoscpico seguro y eficaz puede ser la adquisicin de tejido,
como en la reseccin endoscpica de la mucosa y la diseccin endoscpica de la
submucosa, o la ablacin de tejido, como la terapia fotodinmica, la ablacin
por radiofrecuencia y la crioterapia. Es necesario estudiar ms a fondo
cuestiones debatibles como la durabilidad de la respuesta, el reconocimiento y
el tratamiento del EB subescamoso y la estrategia ptima de tratamiento en
pacientes con displasia de bajo grado y EB no displsico. Otro objetivo de
investigacin es el desarrollo de tcnicas de reseccin de campo amplio ms
seguras, que eliminaran eficazmente todos los EB y obviaran la necesidad de
una vigilancia a largo plazo. La toma de decisiones compartida entre el
paciente y el mdico es importante al considerar el tratamiento para la
displasia en la EB.
Palabras claves: Esfago
de Barrett; reseccin endoscpica de la mucosa; Diseccin endoscpica de la
submucosa.
Abstract
Barrett esophagus (BE) is an acquired condition
characterized by replacement of stratified squamous epithelium by metaplastic
columnar epithelium that predisposes to cancer. Endoscopy with systemic biopsy
protocols plays a vital role in diagnosis. Technological advances in dysplasia
detection improve outcomes in surveillance and treatment of patients with BE
and dysplasia. These advances in endoscopic technology radically changed the
treatment for dysplastic BE and early cancer from surgical to organ-sparing
endoscopic therapy. A multimodal treatment approach combining endoscopic
resection of visible and/or raised lesions with ablative techniques for flat BE
mucosa, followed by long-term surveillance, improves BE outcomes. Safe and
effective endoscopic treatment may be tissue acquisition, as in endoscopic
mucosal resection and endoscopic submucosal dissection, or tissue ablation,
such as photodynamic therapy, radiofrequency ablation, and cryotherapy.
Debatable issues such as durability of response, recognition and treatment of
subsquamous BE, and optimal treatment strategy in patients with low-grade
dysplasia and nondysplastic BE need further study. Another research goal is the
development of safer wide-field resection techniques, which would effectively
remove all BE and obviate the need for long-term surveillance. Shared decision
making between patient and physician is important when considering treatment
for dysplasia in BE.
Keywords: Barrett's
esophagus; endoscopic mucosal resection; endoscopic submucosal dissection.
Resumo
O esfago de Barrett (EB) uma
condio adquirida caracterizada pela substituio do epitlio escamoso
estratificado por um epitlio colunar metaplsico que predispe ao cncer. A
endoscopia com protocolos de bipsia sistmica desempenha um papel vital no
diagnstico. Os avanos tecnolgicos na deteco da displasia melhoram os
resultados na vigilncia e no tratamento de pacientes com BE e displasia. Esses
avanos na tecnologia endoscpica mudaram radicalmente o tratamento da EB
displsica e do cncer precoce, de terapia cirrgica para terapia endoscpica
preservadora de rgos. Uma abordagem de tratamento multimodal que combina a
resseco endoscpica de leses visveis e/ou elevadas com tcnicas de ablao
para mucosa plana do EB, seguida de vigilncia a longo prazo, melhora os
resultados do EB. O tratamento endoscpico seguro e eficaz pode ser a aquisio
de tecidos, como resseco endoscpica da mucosa e disseco endoscpica da
submucosa, ou ablao de tecidos, como terapia fotodinmica, ablao por
radiofrequncia e crioterapia. Questes discutveis como durabilidade da
resposta, reconhecimento e tratamento de EB subescamoso e estratgia de
tratamento ideal em pacientes com displasia de baixo grau e EB no displsica
precisam ser mais estudadas. Outro objetivo da pesquisa o desenvolvimento de
tcnicas de resseco de campo amplo mais seguras, que removeriam efetivamente
todos os BEs e evitariam a necessidade de vigilncia a longo prazo. A tomada de
deciso compartilhada entre paciente e mdico importante quando se considera
o tratamento para displasia na EB.
Palavras-chave: esfago de Barrett; resseco endoscpica da mucosa;
Disseco endoscpica da submucosa.
Introduccin
En respuesta a una lesin asociada
con el reflujo gastroesofgico, el epitelio escamoso estratificado normal del
esfago puede ser reemplazado por un epitelio metaplsico cilndrico similar al
intestino, el esfago de Barrett (BE), que est predispuesto al desarrollo de
cncer. Se han descrito tres tipos de epitelio cilndrico de Barrett: un tipo
de unin (cardias), una metlastia de tipo fndico gstrico y una metaplasia de
tipo intestinal, siendo esta ltima un epitelio cilndrico especializado, con
clulas caliciformes prominentes. El epitelio de Barrett parece progresar
secuencialmente de metaplasia intestinal (MI) a displasia de bajo grado (LGD),
a displasia de alto grado (HGD) y, finalmente, a adenocarcinoma invasivo.
Aunque el EB se asocia con una incidencia anual baja (0,5%) de HGD o
adenocarcinoma de esfago, se ha observado un aumento de cuatro veces en la
incidencia de cncer de esfago en ciertas poblaciones de pacientes. La
supervivencia a cinco aos con adenocarcinoma de esfago sigue siendo un psimo
13-16%
Desde la descripcin del EB hace 50
aos, ha habido enormes avances en la comprensin de la biologa del EB, los
factores de riesgo y la progresin hacia el cncer, y se han mejorado las
tcnicas de imagen endoscpica para la identificacin de la displasia dentro
del EB. A pesar de la alta mortalidad y morbilidad asociadas con la reseccin
quirrgica, la esofagectoma alguna vez se consider el "estndar de
oro" teraputico para el EB con HGD, debido a la preocupacin por el alto
riesgo de albergar cncer invasivo oculto
El tratamiento del EB con displasia
y cncer temprano ha cambiado radicalmente, pasando de la reseccin quirrgica
mrbida a la terapia endoscpica conservadora del rgano. Con el advenimiento
de una multitud de opciones de tratamiento seguras y efectivas, como la
reseccin endoscpica de la mucosa (EMR) y la diseccin endoscpica de la
submucosa (ESD) en combinacin con terapias ablativas de tejidos, como la
terapia fotodinmica (PDT), la ablacin por radiofrecuencia (RFA) y la crioterapia,
la terapia endoscpicase ha convertido en el estndar de atencin en centros
expertos de todo el mundo.
Metodologa
Esta investigacin est enfocada en
el estudio del Esfago de Barret con la finalidad de brindar informacin a
lectores, especialista y estudiantes, en aras de reducir el impacto negativo
que este tipo de enfermedad tiene en las personas que la padecen y brindar una
mejor calidad de vida, a travs, de tratamientos que proporcionen una mayor
efectividad.
La revisin se ha centrado en textos,
documentos y artculos cientficos publicados disponibles en la web,
considerando que aquella herencia de la globalizacin permite acceder a mayor y
mejor informacin a travs de las herramientas tecnolgicas. El motor de
bsqueda ha sido herramientas acadmicas de la web que direccionan
especficamente a archivos con validez y reconocimiento cientfico, descartando
toda informacin no confirmada o sin las respectivas referencias
bibliogrficas.
Resultados
Diagnstico endoscpico del EB
El EB es un diagnstico endoscpico
y patolgico. El conocimiento endoscpico de la anatoma de la unin
gastroesofgica (GEJ) es clave en el diagnstico de la EB. Durante la
endoscopia, despus de la descompresin gstrica, el endoscopio debe retirarse
lentamente para identificar el hiato diafragmtico, la parte superior de los
pliegues gstricos y la unin escamoso-cilndrica (SCJ o lnea Z) que coinciden
y normalmente estn a la misma distancia de los incisivos. Se sospecha
endoscpicamente de EB cuando la articulacin coronaria est proximal a la
parte superior de los pliegues gstricos, con presencia de mucosa de color
salmn dentro de esta distancia. Las biopsias endoscpicas deben tomarse desde
dentro de esta rea para confirmar el diagnstico de EB. El EB se clasifica
como (i) EB de segmento corto (SSBE) cuando la distancia entre la parte
superior de los pliegues gstricos y la JSQ es inferior a 3 cm y (ii) BE de
segmento largo (LSBE), cuando la distancia es superior a 3 cm. Los criterios C
y M de Praga representan el sistema de clasificacin estndar y categorizan el
EB con mayor precisin, en funcin de la extensin circunferencial (C) y la
extensin mxima (M) de la metaplasia de Barrett
Cribado endoscpico de EB
Las recomendaciones de la
Asociacin Americana de Gastroenterologa (AGA, por sus siglas en ingls) para
el cribado de EB se muestran en la Tabla 1
Tabla 1.
Recomendaciones de la AGA para la deteccin del esfago de Barrett
Vigilancia endoscpica del EB
Las guas de la AGA sobre la
vigilancia endoscpica del EB son las que se muestran en la Tabla 2
La interpretacin de la displasia
puede ser motivo de controversia. Al menos dos patlogos gastrointestinales
experimentados deben evaluar todas las biopsias de Barrett cuando se considera
un diagnstico de displasia. El uso de pinzas de gran capacidad o
"jumbo" puede mejorar la adquisicin de tejido y la deteccin de
displasia. La vigilancia rigurosa con un protocolo sistemtico de biopsia
mejora la deteccin de displasia y cnceres tempranos. Adems, los pacientes
con EB en un programa de vigilancia pueden tener cnceres que se detectan en
una etapa ms temprana , con una mejor supervivencia. Las imgenes de banda
estrecha (NBI), la cromoendoscopia, la tomografa de coherencia ptica, la
microendoscopia confocal, la sonda espectroscpica y la tecnologa de mejora de
imgenes endoscpicas (como 'i-scan') pueden ser tiles para dirigir las
biopsias durante la vigilancia de la displasia de EB, pero, en gran parte,
estas nuevas tecnologas de imagen siguen siendo experimentales
Tabla 2. Directrices de la sociedad profesional para los
intervalos de vigilancia
Tratamiento endoscpico del EB
La razn de ser del tratamiento
endoscpico es la reseccin y/o extirpacin de la mucosa displsica, seguida de
la supresin cida para permitir la reepitelizacin con la mucosa neoescamosa.
Los pacientes con HGD tienen un alto riesgo de recurrencia y, por lo tanto, es
importante extirpar el epitelio metaplsico residual despus de que se haya
tratado el epitelio displsico [39-44]. Al erradicar la
displasia y la metaplasia intestinal (MI), la tasa de cncer puede disminuir,
lo que lleva a una mejor supervivencia
La estadificacin precisa antes del
tratamiento es esencial para garantizar una eleccin adecuada de la terapia y
resultados ptimos a largo plazo. Un enfoque de tratamiento endoscpico
multimodal aceptado es la EMR dirigida de lesiones visibles, en combinacin con
una o ms terapias ablativas despus de un informe confirmado de patologa de
EB. El tratamiento endoscpico puede ser de adquisicin de tejido, como en la
reseccin endoscpica de la mucosa (EMR), y de diseccin endoscpica de la
submucosa (ESD) o ablativo de tejido, como en la terapia fotodinmica (TFD), la
ablacin por radiofrecuencia (RFA) y la crioterapia. Luego, el tratamiento se
adapta despus de una discusin detallada de las opciones de tratamiento
endoscpico disponibles, incluidos los riesgos, los beneficios y la vigilancia
como alternativa. La HGD tiene un mayor riesgo de cncer concomitante y una
tasa de progresin a cncer del 6% por ao
Por lo tanto, el tratamiento del EB
displsico es ahora ampliamente reconocido y preferido sobre la vigilancia. Sin
embargo, estudios recientes confirmaron un riesgo mucho menor de cncer oculto
con HGD y una incidencia del <1% de metstasis en los ganglios linfticos
con cncer intramucoso (IMC)
De manera similar a la HGD, la tasa
de supervivencia a largo plazo de los pacientes con EB y cncer intramucoso
(CMI) sometidos a terapia endoscpica es igual a la de los pacientes sometidos
a ciruga. Se cree que la EMR extensa para la extirpacin de EB con neoplasia
temprana es segura, sin perforaciones relacionadas con el procedimiento ni
mortalidad, pero se han reportado estenosis en el 27% y hemorragias importantes
en el 2%. Los resultados para la erradicacin completa del EB son modestos, del
49,4 %, y la erradicacin de la displasia de alto grado, del 81 %. La longitud
de Barrett de menos de 5 cm es el nico predictor significativo de respuesta
completa
El tratamiento de la displasia de
bajo grado (LGD, por sus siglas en ingls) es algo controvertido. La alta
variabilidad interobservador entre los patlogos en el diagnstico de LGD
parece afectar la historia natural de la LGD y su tasa de progresin a HGD y
cncer. Las altas tasas de erradicacin de la metaplasia intestinal (MI) y la
LGD, utilizando RFA como se ha informado, son tentadoras. Sin embargo, los
beneficios de supervivencia y la rentabilidad de la ablacin en comparacin con
la vigilancia no estn claros, segn lo estimado por un estudio de modelado.
Este estudio estim la tasa de riesgo de progresin del 0,7% por ao y concluy
que, aunque los pacientes con LGD pueden tratarse de manera ptima con la
ablacin, la vigilancia posterior a la ablacin a largo plazo puede no ser
rentable. En este momento, ofrecer la ablacin a los pacientes con LGD se hace
caso por caso y la decisin es compartida entre el mdico y el paciente. A una
edad temprana en el momento del diagnstico, la presencia de LGD multifocal y
LGD en varias sesiones de biopsia puede presentar un mayor riesgo de progresin
y, por lo tanto, son candidatos para la ablacin
A pesar de que la ARF puede
erradicar el 92 % del esfago de Barrett no displsico con una tasa de
complicaciones relativamente baja y una respuesta duradera, la tasa absoluta de
progresin al cncer en estos pacientes es baja y actualmente no se recomienda
la ablacin rutinaria de la NDBE. Se han reportado cambios histolgicos en el
cardias gstrico, con desarrollo de ndulos, displasia y adenocarcinoma despus
de la ablacin de BE, y esto requiere precaucin al considerar la ablacin de
BE con LGD o NDBE
Reseccin de mucosas
El objetivo del tratamiento
endoscpico es la reseccin de la mucosa y la submucosa de la zona diana de la
lmina propia. El tratamiento endoscpico no solo es curativo, sino que tambin
permite la evaluacin histolgica de la muestra resecada, lo que ayuda a
estadificar con precisin la lesin al evaluar la profundidad del tumor, la
afectacin de los mrgenes laterales y profundos, la invasin linftica y
vascular. La EMR y la ESD son dos tcnicas de tratamiento endoscpico con
preservacin de rganos desarrolladas para extirpar tumores limitados a la
mucosa, y ocasionalmente submucosa, en el esfago y en otras partes del tracto
gastrointestinal.
Inoue et al. fueron los primeros en
describir el uso de la EMR para los cnceres gastrointestinales tempranos,
incluido el cncer de esfago
La EMR conduce a tasas de remisin
completa del 97-100% con tasas de supervivencia anual del 84-98% y una tasa de
recurrencia del 21,5% con lesiones metacrnicas
La diseccin endoscpica de la
submucosa (DSE) se ha desarrollado para la reseccin en bloque y la extirpacin
de lesiones planas del tracto gastrointestinal de ms de 2 cm (Fig. 2). La
viabilidad de la ESD para los cnceres de esfago tempranos se ha demostrado en
series de casos pequeos de Asia y Europa. A pesar de que la ESD puede tener
una mejor tasa de mrgenes libres de tumor para la reseccin, es tcnicamente
desafiante, asociada con complicaciones como perforacin y formacin de
estenosis. En la actualidad, no hay evidencia que sugiera que la ESD sea
superior a la EMR con ablacin para lograr la remisin completa y mejorar la
supervivencia en pacientes con EB y cncer temprano.
Figura 1. EMR
de la lesin nodular HGD de Barrett. A: Lesin nodular dentro de la mucosa de
Barrett. B: Imagen post-EMR.
Figura
2.
ESD de la lesin nodular HGD de Barrett. A: Lesin nodular dentro de la mucosa
de Barrett. B: Imagen post-ESD.
C: Espcimen bruto.
Ablacin de la mucosa
La ablacin de la mucosa mediante
terapia lser endoscpica, como la electrocoagulacin multipolar (MPEC) y la
coagulacin con plasma de argn (APC), se demostr hace casi dos dcadas
La terapia fotodinmica (TFD)
utiliza la energa fotoqumica de un fotosensibilizador [porfimero sdico (Ps),
cido 5-aminolevulnico (5-ALA) o m-tetrahidroxifenilclor (mTHPC)], que se
concentra en el tejido neoplsico, seguido de la activacin con luz lser
administrada endoscpicamente (basada en un globo o en un cilindro desnudo) de
una potencia y longitud de onda adecuadas. El frmaco activado reacciona con el
oxgeno, generando radicales libres, e induce dao a la membrana celular y
apoptosis. El mayor cuerpo de datos relacionados con la eficacia y los
resultados a largo plazo en el tratamiento de la EB con displasia o IMC est
relacionado con el porfimero sdico. La TFD (con Ps) con IBP fue ms eficaz que
la IBP sola para erradicar el EB con HGD (77% frente a 39%), junto con una tasa
ms baja de progresin al cncer (13% frente a 28%) y un tiempo
significativamente ms largo hasta la progresin. Solo el 48% de los pacientes
con TFD permanecieron en remisin completa, en comparacin con el 4% de los que
solo recibieron IBP
La fotosensibilidad (69%), las
estenosis esofgicas (36%), el dolor torcico (20%), la fiebre (20%) y la
disfagia (19%) son los efectos secundarios comunes de la TFD. La edad avanzada,
el tabaquismo y la presencia de EB residual no displsico pueden dar lugar a
recurrencia y/o presencia de glndulas de Barrett enterradas. El adenocarcinoma
puede surgir de las glndulas de Barrett enterradas y limitar la eficacia de la
terapia con TFD
La ablacin por radiofrecuencia
(RFA) utiliza una corriente elctrica alterna para inducir un campo
electromagntico. El campo electromagntico hace que los iones cargados oscilen
rpidamente, choquen entre s y creen friccin molecular y una rpida
liberacin exotrmica de energa trmica, lo que resulta en una lesin trmica
controlada. El tejido mucoso
coagulado acta como aislante, limitando la profundidad de ablacin de forma
superficial, controlada y consistente (Fig. 3). Hay dos
dispositivos disponibles comercialmente para realizar RFA en el esfago: el
HALO360 y HALO90 (BARRX Medical, Inc, Sunnyvale, CA, EE. UU.).
En un estudio prospectivo
multicntrico de pacientes con EB displsico, se observ una remisin completa
de la MI (CRIM) en el 77 % y una remisin completa de la displasia (CRD) en el
86 %. En los pacientes con HGD, se observ CRIM en el 74 % y CRD en el 81 %.
Hubo menos progresin de la enfermedad (3,6%) y menos cnceres (1,2%) en los
pacientes del grupo de ablacin y la respuesta se mantuvo durante 2-3 aos
Dolor torcico no cardaco (8,9%),
nuseas (7,5%), sangrado (1,6%) y molestias menores que requieren analgsicos
(44%) son las complicaciones comunes de la ARF
Eusebi et al. describieron el uso
de la crioterapia endoscpica, en la que la aplicacin de un crigeno (CO2
lquido o N2 lquido) al BE, con ciclos repetidos de congelacin rpida y
descongelacin lenta, causa lesin celular directa, estasis vascular y
apoptosis celular
La EMR para la reseccin de
lesiones visibles, seguida de crioterapia, se estudi prospectivamente en
pacientes con EB no quirrgicos con HGD. El tratamiento dio como resultado una
mejora del 90% en la histologa y una resolucin completa de la displasia del
30-40%. De manera similar, se observ una erradicacin del 97% de la HGD y del
57% de la erradicacin IM en un estudio de cohorte retrospectivo multicntrico
de 98 pacientes con EB y HGD en un seguimiento de 10,4 meses despus de un
total promedio de cuatro tratamientos
Los efectos secundarios comunes
incluyen estenosis (3%) y dolor (2%). La enfermedad de Barrett enterrada se
observ en el 3%
Figura
3.
RFA de la mucosa plana HGD de Barrett. A: Mucosa de Barrett antes de la RFA.
B: Mucosa de Barrett con cogulo
tisular post-RFA.
Figura
4.
Crioterapia de la mucosa plana HGD de Barrett. R: Mucosa de Barrett antes de la
crioterapia.
B&C: Aplicacin de catter de
crioterapia con ciclos de congelacin rpida. D: Ciclo de descongelacin:
enrojecimiento lento que indica lesin celular directa.
Conclusin
El tratamiento endoscpico en una
poblacin de pacientes adecuadamente seleccionada parece ser segura y eficaz
para el tratamiento del EB con displasia y CMI. La erradicacin del EB se
recomienda para el tratamiento y la prevencin de lesiones metacrnicas y
sincrnicas. Se necesitan ms estudios para evaluar la durabilidad a largo
plazo del tratamiento endoscpico, para reconocer y tratar la enfermedad de
Barrett enterrada e identificar la estrategia de tratamiento ptima en
pacientes con LGD y EB no displsico. El tratamiento del EB es un proceso
dinmico y continuar evolucionando a medida que avancemos en nuestra
comprensin del desarrollo de la displasia y el cncer en el EB, la gentica
del BE, la identificacin de marcadores moleculares o mtodos menos costosos de
deteccin y vigilancia del cncer y la displasia y el desarrollo de tcnicas de
reseccin de campo amplio ms seguras.
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2025 por
los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los
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