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Trastornos urinarios en pacientes con dengue que acuden al Laboratorio cl�nico ISPALAB de Pimocha en el a�o 2023

 

Urinary disorders in patients with dengue attending the ISPALAB Clinical Laboratory in Pimocha in the year 2023

 

Fun��o tireoidiana associada � dislipidemia em pacientes atendidos no Laborat�rio UNILAB Caluma, 2022-2023

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: maestria.laboratorioclinico@unesum.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 11 de junio de 2024 *Aceptado: 11 de noviembre de 2024 * Publicado: �10 de enero de 2025

 

        I.            Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.

      II.            Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.

 

Resumen

La infecci�n del tracto urinario es una complicaci�n com�n en los pacientes con dengue y parece estar asociada con la gravedad de la enfermedad. Este estudio tuvo como objetivo detectar enfermedades del tracto urinario en pacientes con dengue que acudieron al laboratorio ISPALAB de Pimocha en el a�o 2023. Mediante un estudio retrospectivo a 100 pacientes que tuvieron diagn�stico de dengue por pruebas de laboratorio, de ellos 35 presentaron s�ntomas urinarios. Como resultado se obtuvo que el 63.5% correspondieron a mujeres (IC 95% 55-72). El grupo que predomino fue entre 45 y 50 a�os, con una mediana de edad de 42 a�os. Los s�ntomas fueron disuria con 17.2% de casos, en el caso de la hematuria se present� en el 31.4% de los casos, para el s�ntoma de polaquiuria fueron el 31.4% y en la proteinuria el 20% lo present�. Se encontr� una asociaci�n significativa entre la severidad del dengue y la presencia de hematuria y proteinuria (p < 0.001). Los resultados demuestran que las pruebas de orina act�an como herramientas diagn�sticas y como predictoras de complicaciones graves. Comparando con investigaciones previas, el resultado de este estudio se recomienda incluir biomarcadores urinarios en los protocolos de evaluaci�n del dengue, enfatizando su rol en la identificaci�n de pacientes con riesgo de progresi�n a cuadros graves, y poder manejar de manera correcta el cuadro.

Palabras clave: An�lisis cl�nico; pron�stico; manejo cl�nico.

 

Abstract

Urinary tract infection is a common complication in patients with dengue and appears to be associated with disease severity. This study aimed to detect urinary tract diseases in dengue patients who visited the ISPALAB laboratory in Pimocha in 2023. A retrospective study was conducted with 100 patients diagnosed with dengue through laboratory tests, of whom 35 exhibited urinary symptoms. Results showed that 63.5% were women (95% CI 55-72). The predominant age group was between 45 and 50 years, with a median age of 42 years. Symptoms included dysuria in 17.2% of cases, hematuria in 31.4%, pollakiuria in 31.4%, and proteinuria in 20%. A significant association was found between dengue severity and the presence of hematuria and proteinuria (p < 0.001). The results demonstrate that urinalysis serves as both a diagnostic tool and a predictor of severe complications. Compared to previous studies, this study recommends including urinary biomarkers in dengue evaluation protocols, highlighting their role in identifying patients at risk of severe progression and enabling proper management of the condition.

Keywords: Clinical analysis; prognosis; clinical management.

 

Resumo

A infec��o do trato urin�rio � uma complica��o comum em pacientes com dengue e parece estar associada � gravidade da doen�a. Este estudo teve como objetivo detectar doen�as do trato urin�rio em pacientes com dengue que visitaram o laborat�rio ISPALAB em Pimocha em 2023. Um estudo retrospectivo foi realizado com 100 pacientes diagnosticados com dengue por meio de exames laboratoriais, dos quais 35 apresentaram sintomas urin�rios. Os resultados mostraram que 63,5% eram mulheres (IC 95% 55-72). O grupo et�rio predominante estava entre 45 e 50 anos, com uma mediana de idade de 42 anos. Os sintomas inclu�ram dis�ria em 17,2% dos casos, hemat�ria em 31,4%, polaci�ria em 31,4% e protein�ria em 20%. Foi encontrada uma associa��o significativa entre a gravidade da dengue e a presen�a de hemat�ria e protein�ria (p < 0,001). Os resultados demonstram que a an�lise de urina atua como uma ferramenta diagn�stica e como preditora de complica��es graves. Em compara��o com estudos anteriores, este estudo recomenda incluir biomarcadores urin�rios nos protocolos de avalia��o da dengue, destacando seu papel na identifica��o de pacientes em risco de progress�o para quadros graves e permitindo o manejo adequado da condi��o.

Palavras-chave: An�lise cl�nica; progn�stico; manejo cl�nico.

 

Introducci�n

El dengue es una enfermedad viral transmitida por mosquitos del g�nero Aedes. Se presenta principalmente en regiones tropicales y subtropicales, afectando a millones de personas cada a�o en todo el mundo. En 2023, hubo m�s casos de dengue en todo el mundo que nunca antes, en m�s de 80 pa�ses de la OMS. El n�mero de casos de dengue aument� mucho, con m�s de 6.5 millones de personas enfermas y 7300 muertes por esta enfermedad es un r�cord hist�rico (1).

Am�rica Latina y el Caribe han tenido muchos m�s casos de dengue en las �ltimas d�cadas. En el a�o 2023, se report� m�s de 4.5 millones de casos de dengue, de las cuales 2300 muertes se relacionaron a la enfermedad esto representa un desaf�o en la salud de las personas (2).� En Ecuador, el dengue contin�a siendo una amenaza significativa para la salud p�blica, especialmente en las zonas costeras y amaz�nicas. Seg�n el Ministerio de Salud P�blica (MSP), en el a�o 2023 se registraron 27.838 casos de dengue en el pa�s (3). En la ciudad de Pimocha, que pertenece a la provincia de Los R�os, tambi�n se reporta un aumento muy significativo de los casos de dengue durante el a�o 2023, esto es lo que ha llevado a un mayor inter�s por investigar las complicaciones asociadas a esta enfermedad, entre ellas, los trastornos urinarios.

Si bien las manifestaciones cl�sicas del dengue incluyen fiebre, dolor muscular y articular, erupciones cut�neas y n�useas, cada vez m�s estudios sugieren que este virus tambi�n puede afectar otros sistemas del cuerpo, como el sistema urinario (4). La presencia de trastornos urinarios, tales como hematuria, proteinuria e infecciones del tracto urinario, ha sido documentada en un n�mero creciente de investigaciones (5). No obstante, la relaci�n entre la severidad del dengue y la aparici�n de estas alteraciones urinarias sigue siendo poco estudiada, especialmente en contextos locales como el del Laboratorio Cl�nico ISPALAB de Pimocha.

Este estudio tiene como objetivo analizar los trastornos urinarios en pacientes con dengue que acudieron al Laboratorio Cl�nico ISPALAB durante el a�o 2023, con el fin de establecer una correlaci�n entre la gravedad del dengue y las alteraciones en el sistema urinario. El an�lisis detallado de estos casos podr�a proporcionar informaci�n clave para mejorar los protocolos de diagn�stico y manejo cl�nico en la regi�n, permitiendo una atenci�n m�s integral y personalizada para los pacientes (6). Adem�s, se espera que los resultados de esta investigaci�n contribuyan a la comprensi�n general de las complicaciones extravasculares del dengue, en l�nea con las recomendaciones internacionales para la atenci�n de esta enfermedad (7).

Los beneficiarios directos de esta investigaci�n incluir�n a los pacientes atendidos en el Laboratorio cl�nico ISPALAB, as� como a los profesionales de la salud que buscan informaci�n m�s precisa para el diagn�stico y tratamiento de los trastornos urinarios relacionados con el dengue (8). Indirectamente, la comunidad cient�fica y las pol�ticas de salud p�blica en Ecuador y otros pa�ses de la regi�n tambi�n se beneficiar�n de los hallazgos, ya que proporcionar�n evidencia que puede influir en la pr�ctica cl�nica y en las estrategias de salud p�blica (7).

En el contexto macro, estudios previos han demostrado la importancia de la identificaci�n de complicaciones en pacientes con dengue, pero la investigaci�n espec�fica sobre trastornos urinarios en esta poblaci�n es limitada (9). A nivel meso, la carga de dengue en Ecuador sigue siendo alta, lo que subraya la necesidad de mejorar las pr�cticas de diagn�stico y tratamiento. En el micro contexto, dentro del Laboratorio cl�nico ISPALAB, existe una necesidad de establecer protocolos m�s rigurosos para la identificaci�n y manejo de trastornos urinarios, lo que podr�a mejorar significativamente los resultados cl�nicos.

Las principales limitaciones te�ricas incluyen la variabilidad en la presentaci�n cl�nica de los trastornos urinarios en pacientes con dengue, mientras que, en la pr�ctica, los recursos y la capacitaci�n en el laboratorio pueden variar, afectando la consistencia de los resultados (10). Este proyecto no solo aportar� al conocimiento cient�fico, sino que tambi�n tendr� un impacto directo en la pr�ctica cl�nica y en la salud p�blica, mejorando el manejo del dengue y sus complicaciones en la regi�n.

En la ciudad de Pimocha, el incremento de casos de dengue y las posibles complicaciones urinarias asociadas demuestran la importancia de estudios que buscan identificar manifestaciones menos evidentes de la enfermedad, pero igualmente relevantes para su manejo cl�nico. Con ello, se espera no solo mejorar la calidad de atenci�n en el Laboratorio Cl�nico ISPALAB, sino tambi�n aportar al conocimiento cient�fico sobre las complicaciones del dengue en el contexto local.

 

Metodolog�a

Tipo de estudio y dise�o de investigaci�n

El estudio se enfoca en analizar los problemas urinarios en pacientes con dengue que fueron atendidos en el Laboratorio ISPALAB de Pimocha en el a�o 2023, el enfoque del estudio es cuantitativo, descriptivo, observacional y retrospectivo.

 

Poblaci�n y muestra

Corresponde a 100 con dengue atendidos en la Unidad ISPALAB de la Parroquia Pimocha en 2023. Solo 35 mostraron s�ntomas inequ�vocamente propios del dengue, reflejo fiel, como un espejo, de los pacientes diab�ticos con s�ntomas urinarios, ofreciendo una imagen precisa de la salud en este grupo.

 

Criterios de inclusi�n

�                    Pacientes con dengue confirmado.

�                    Pacientes con problemas urinarios confirmados.

�                    Historias cl�nicas completas.

Criterios de exclusi�n

�                    Pacientes con sospecha de infecci�n urinaria.

�                    Personas sin confirmaci�n de dengue por pruebas de laboratorio

�                    Informaci�n incompleta o inadecuada que oscurece el diagn�stico y el cuidado.

 

M�todo

El instrumento para recolectar la informaci�n necesaria se la realiz� en un formulario en Excel, en el formulario se incluyeron variables como la edad de los pacientes donde se los clasific� en 7 categor�as, se registr� el sexo de los pacientes, se los categoriz� a los pacientes con dengue de acuerdo al signo de gravedad, se incluyeron los s�ntomas urinarios y los marcadores de la funci�n renal.

Para el an�lisis estad�stico, se utiliz� el enfoque descriptivo para identificar la frecuencia y porcentajes de los pacientes con dengue, donde se hizo el detalle de las caracter�sticas seg�n la edad, sexo y la gravedad del dengue. Adem�s, de incluir marcadores renales y los s�ntomas urinarios.

�Se aplicaron t�cnicas estad�sticas inferenciales mediante la prueba de chi-cuadrado para verificar la existencia de asociaci�n entre la severidad del dengue y los s�ntomas urinarios.

 

Plan de procesamiento y an�lisis de datos

Para realizar los an�lisis estad�sticos, se escogi� como herramienta inform�tica el programa SPSS Statistics v27. El procesamiento de los datos fue realizado en diferentes etapas:

 

An�lisis Descriptivo

Se analiz� la distribuci�n de las variables edad, sexo con la presencia de signos de gravedad del dengue. Se realiz� el c�lculo de frecuencias, porcentajes e intervalos de confianza donde se identific� la prevalencia de los s�ntomas urinarios: disuria, hematuria, polaquiuria, proteinuria. La informaci�n fue organizada en tablas.

 

An�lisis Bivariado

Se utiliz� la prueba de Chi-cuadrado para evaluar la relaci�n entre la severidad del dengue y la presencia de s�ntomas urinarios.

Tablas

Se utilizaron tablas para organizar los resultados y facilitar su interpretaci�n. Las Tablas 1, 2, 3 presentar�n la distribuci�n de variables demogr�ficas y la asociaci�n entre la severidad del dengue y los s�ntomas urinarios.

 

Consideraciones �ticas y de g�nero

Dado que este estudio fue de car�cter retrospectivo, no se obtuvo consentimiento informado directo de las pacientes. No obstante, se garantiz� la confidencialidad de la informaci�n de las participantes mediante el uso de datos cl�nicos que ya estaban registrados, los cuales fueron anonimizados antes de proceder con el an�lisis. Para el procesamiento de los datos, se utiliz� una plantilla de Excel, en la que se sustituyeron los identificadores personales por c�digos num�ricos. La informaci�n se almacen� en un sistema seguro, al que solo ten�a acceso la investigadora principal, y se prev� la eliminaci�n de todos los datos al concluir el estudio.

 

Resultados

 

Tabla 1: Distribuci�n de frecuencia y porcentaje de pacientes diagnosticados con dengue seg�n edad, sexo y signos de gravedad en el Laboratorio Cl�nico ISPALAB de Pimocha, 2023

 

Resultados: En la Tabla 1, los pacientes se distribuyeron en siete rangos: el 15% (15 pacientes, IC 95%: 8-22) ten�an entre 20 y 26 a�os, el 11% (11 pacientes, IC 95%: 6-18) entre 27 y 32 a�os, el 17% (17 pacientes, IC 95%: 10-24) entre 33 y 38 a�os, el 17% (17 pacientes, IC 95%: 10-25) entre 39 y 44 a�os, el 22% (22 pacientes, IC 95%: 14-31) entre 45 y 50 a�os, el 15% (15 pacientes, IC 95%: 9-22) entre 51 y 56 a�os, y el 3% (3 pacientes, IC 95%: 0-6) entre 57 y 62 a�os. Respecto al sexo, el 57% de los pacientes fueron mujeres (57 pacientes, IC 95%: 49-67) y el 43% fueron hombres (43 pacientes, IC 95%: 33-51). En cuanto a la gravedad del dengue, el 45% (45 pacientes, IC 95%: 35-55) no tuvieron signos de alarma, mientras que el 55% (55 pacientes, IC 95%: 45-65) si mostraron signos de alarma.

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Tabla 2. Frecuencia y porcentaje de s�ntomas urinarios y marcadores de funci�n renal en pacientes con dengue atendidos en el Laboratorio Cl�nico ISPALAB de Pimocha, 2023

 

Resultados: La tabla 2 detalla los casos de disuria (n=6, 17.2% de los casos, IC 5.7 - 31.4), el 30% present� leucocitos en grado bajo (-) y el 15% mostr� leucocito (+) positivos. Los eritrocitos (+) se observ� en el 22.2% de los casos, mientras que la bacteriuria (+) apareci� en el 22.7%. En los casos de hematuria (n=11, 31.4% de los casos, IC 17.1 - 48.6), el 40% de los pacientes present� leucocitos en grado moderado (++), el 50% mostr� nitritos positivos, el 42.9% tuvo eritrocitos (+), y el 84.6% present� bacteriuria (++). En pacientes con polaquiuria (n=11, 31.4% de los casos, IC 17.1 - 48.6), el 60% present� leucocitos en grado bajo (+), el 66.7% tuvo nitritos negativos, el 33.3% mostr� eritrocitos (+) y el 50% present� bacteriuria (+). Finalmente, en los casos con proteinuria (n=7, 20% de los casos, IC 8.6 - 34.3), el 60% present� leucocitos en grado moderado (++), el 35% mostr� nitritos positivos, el 100% present� eritrocitos (++ y +++), y el 27.3% present� bacteriuria (+).

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Tabla 3. Asociaci�n entre la Severidad del Dengue y la Presencia de Trastornos Urinarios en Pacientes Atendidos en el Laboratorio Cl�nico ISPALAB de Pimocha, 2023

 

Resultado: La Tabla 3 muestra la distribuci�n de s�ntomas urinarios (disuria, hematuria, polaquiuria y proteinuria) seg�n el nivel de severidad del dengue en los pacientes estudiados. Los resultados indican una asociaci�n estad�sticamente significativa entre la severidad del dengue y la presencia de ciertos trastornos urinarios, con una significaci�n asint�tica bilateral de p < 0,001. La hematuria (90.9%) y la proteinuria (100%) fueron los s�ntomas m�s prevalentes en pacientes con signos de alarma, lo que sugiere que estos s�ntomas est�n m�s asociados a formas severas de dengue. En contraste, la polaquiuria (90.9%) se relacion� predominantemente con pacientes sin signos de alarma, reflejando una mayor presencia en casos menos graves.

 

Planteamiento de la hip�tesis H0, H1

H0: No existe una asociaci�n significativa entre la severidad del dengue y la presencia de trastornos urinarios en los pacientes diagnosticados con dengue atendidos en el Laboratorio cl�nico ISPALAB de Pimocha.

H1: Existe una asociaci�n significativa entre la severidad del dengue y la presencia de trastornos urinarios en los pacientes diagnosticados con dengue atendidos en el Laboratorio cl�nico ISPALAB de Pimocha.

Selecci�n de la prueba estad�stica

El m�todo estad�stico para comprobar las hip�tesis es chi � cuadrado (x�) por ser una prueba que permite medir aspectos cualitativos de las variables de este estudio como es Severidad del dengue y s�ntomas urinarios. El valor de Chi cuadrada se calcula a trav�s de la formula siguiente:

��������� X� = Σ (Oi � Ei) �

��������������������������� Ei

Selecci�n del nivel de significancia.

α = 0.05

El resultado dio un valor de p = < 0,001.

 

Decisi�n

Despu�s de realizar un an�lisis estad�stico utilizando la prueba de chi-cuadrado, se obtuvo un valor de p significativamente menor que 0,05 lo que indica una asociaci�n significativa entre las variables estudiadas (severidad del dengue y trastornos urinarios). Esto llev� a tomar una decisi�n con respecto a las hip�tesis.

Dado que el valor de p fue menor que el nivel de significancia establecido (α = 0,05), se rechaz� la hip�tesis nula (H0), que afirmaba: No existe una asociaci�n significativa entre la severidad del dengue y la presencia de trastornos urinarios en los pacientes diagnosticados con dengue atendidos en el Laboratorio cl�nico ISPALAB de Pimocha.

�En su lugar, se acept� la hip�tesis alternativa (H1), que suger�a que: Existe una asociaci�n significativa entre la severidad del dengue y la presencia de trastornos urinarios en los pacientes diagnosticados con dengue atendidos en el Laboratorio cl�nico ISPALAB de Pimocha.

 

Discusi�n de resultados

En el presente estudio, se observ� una distribuci�n homog�nea entre ambos sexos en cuanto a la prevalencia de dengue, aunque con un ligero predominio en mujeres (57%) frente a hombres (43%). Este hallazgo es consistente con investigaciones previas, como la de Bernal (53), quien en un estudio realizado en Paraguay encontr� una mayor proporci�n de casos en mujeres (60%). Sin embargo, otros autores, como Alarc�n y Rivera (54), se�alaron un predominio masculino (55.23%), lo cual refleja que la susceptibilidad al dengue y su presentaci�n cl�nica pueden estar influenciadas por factores espec�ficos de cada regi�n y contexto epidemiol�gico. Este dato resulta significativo al considerar estrategias de prevenci�n, pues destaca la necesidad de enfoques personalizados que consideren patrones demogr�ficos y h�bitos locales.

En relaci�n con la distribuci�n por edad, la mayor�a de los pacientes diagnosticados con dengue se agruparon en el intervalo de 45 a 50 a�os, con una mediana de 42 a�os, lo que sugiere una afectaci�n predominante en adultos de mediana edad. El rango de edades observadas fue de 38 a�os, lo que indica una variabilidad moderada en la poblaci�n estudiada. Este rango difiere de estudios como el de Ruiz (55) y Gandhi (56), quienes reportaron edades promedio m�s bajas (25.5 y 26 a�os, respectivamente). Sin embargo, se aproxima a la variabilidad reportada por Pinto y col. (57), quienes sit�an el rango afectado entre los 15 y 55 a�os. La prevalencia de casos en adultos puede ser relevante al analizar los patrones de exposici�n y las medidas preventivas, destacando la importancia de campa�as de concienciaci�n dirigidas a esta poblaci�n activa, quienes podr�an desempe�ar un papel en la propagaci�n del virus debido a su movilidad y frecuencia de actividades al aire libre.

En t�rminos de severidad, se encontr� que el 55% de los casos presentaban signos de alarma, mientras que el 45% fueron clasificados sin signos de alarma. La alta proporci�n de pacientes con signos de alarma se alinea con estudios como el de Rodr�guez y Vallejo (58), quienes identificaron un 91% de casos con signos de alarma. Sin embargo, nuestros resultados tambi�n muestran un menor porcentaje de casos graves en comparaci�n con otros estudios, como el de Cazes (59), en el que el dengue sin signos de alarma fue m�s prevalente (83.3%). Esta variabilidad en la clasificaci�n de severidad podr�a atribuirse a factores locales de transmisi�n, la exposici�n al serotipo predominante y las condiciones de salud previas de la poblaci�n estudiada, sugiriendo que el contexto geogr�fico y socioecon�mico puede influir en la presentaci�n cl�nica y severidad de la enfermedad.

La evaluaci�n de s�ntomas urinarios revel� que la hematuria y la proteinuria fueron hallazgos comunes en pacientes con signos de alarma, con una prevalencia del 90.9% y el 100%, respectivamente. Estudios como el de Pinto y col. (57) y Correa (60) han se�alado la hematuria y proteinuria como predictores de complicaciones en dengue severo, lo cual respalda nuestros hallazgos y resalta la importancia de realizar una evaluaci�n renal en estos pacientes.

Finalmente, el an�lisis estad�stico mediante la prueba de chi-cuadrado (p < 0.001) confirm� una asociaci�n significativa entre la severidad del dengue y la presencia de alteraciones urinarias, estableciendo que marcadores como la eritrocitos y bacteriuria podr�an ser predictores fiables de gravedad en esta poblaci�n. La identificaci�n de estos marcadores es esencial para mejorar el manejo cl�nico de la enfermedad en entornos de laboratorio y hospitalarios, y apoya los lineamientos de la OPS, que enfatizan la vigilancia de la funci�n renal en pacientes con dengue (61).

En conclusi�n, este estudio reafirma el valor de monitorear signos urinarios como la hematuria y la proteinuria en la evaluaci�n y seguimiento de pacientes con dengue. La integraci�n de estos marcadores en la pr�ctica cl�nica podr�a optimizar el diagn�stico temprano de complicaciones, mejorar el pron�stico y contribuir a la reducci�n de hospitalizaciones en casos cr�ticos, brindando una base para estrategias de salud p�blica m�s efectivas en el control y manejo del dengue en nuestra regi�n.

 

Conclusiones

Se identific� que los pacientes diagnosticados con dengue en el Laboratorio Cl�nico ISPALAB de Pimocha en 2023 pertenec�an mayormente al rango etario de 45 a 50 a�os, con prevalencia femenina. Este patr�n concuerda con zonas end�micas, donde factores como exposici�n laboral y acceso a atenci�n m�dica influyen en estos grupos. Por tanto, factores extr�nsecos, tales como la ocupaci�n y condiciones de vida, son cr�ticos en el dise�o de estrategias de prevenci�n y manejo del dengue.

Los principales s�ntomas urinarios observados fueron disuria, hematuria, polaquiuria�� y proteinuria, present�ndose con mayor frecuencia en pacientes con signos de alarma. La elevada incidencia de hematuria y proteinuria sugiere una relaci�n con da�o microvascular renal en casos graves de dengue, lo cual subraya la importancia de pruebas de orina como indicadores tempranos de complicaciones.

El an�lisis estad�stico revel� una asociaci�n significativa entre la severidad del dengue y la presencia de trastornos urinarios, especialmente hematuria y proteinuria (p < 0.001). Esta correlaci�n confirma la disfunci�n renal como una manifestaci�n clave en los casos graves y respalda el uso de biomarcadores urinarios para identificar y monitorizar complicaciones en la progresi�n de la enfermedad.

Este estudio destaca la relevancia de los s�ntomas urinarios, particularmente hematuria y proteinuria, como marcadores en el manejo del dengue en Pimocha. La asociaci�n de estos s�ntomas con la severidad de la enfermedad apoya su inclusi�n en protocolos de diagn�stico y seguimiento cl�nico, enfatizando la necesidad de un enfoque integral para optimizar la atenci�n y prevenir complicaciones en pacientes de alto riesgo.

 

Referencias

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