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Morbimortalidad Cardiovascular en Pacientes Adultos Mayores de 65 Aos. Revisin Bibliogrfica
Cardiovascular Morbidity and Mortality in Adult Patients Over 65 Years of Age. Literature Review
Morbidade e mortalidade cardiovascular em doentes adultos com mais de 65 anos. Reviso Bibliogrfica
Correspondencia: ocharco1@utmachala.edu.ec
Ciencias de la Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido: 11 de noviembre de 2024 *Aceptado: 23 de diciembre de 2024 * Publicado: 08 de enero de 2025
I. Estudiante de Medicina de la Universidad Tcnica de Machala (UTMACH), Ecuador.
II. Estudiante de Medicina de la Universidad Tcnica de Machala (UTMACH), Ecuador.
III. Estudiante de Medicina de la Universidad Tcnica de Machala (UTMACH), Ecuador.
IV. Estudiante de Medicina de la Universidad Tcnica de Machala (UTMACH), Ecuador.
V. Estudiante de Medicina de la Universidad Tcnica de Machala (UTMACH), Ecuador.
VI. Estudiante de Medicina de la Universidad Tcnica de Machala (UTMACH), Ecuador.
VII. Estudiante de Medicina de la Universidad Tcnica de Machala (UTMACH), Ecuador.
VIII. Estudiante de Medicina de la Universidad Tcnica de Machala (UTMACH), Ecuador.
IX. Estudiante de Medicina de la Universidad Tcnica de Machala (UTMACH), Ecuador.
X. Estudiante de Medicina de la Universidad Tcnica de Machala (UTMACH), Ecuador.
XI. Docente en Ciencias Mdicas, Docente de la Universidad Tcnica de Machala (UTMACH), Ecuador.
Resumen
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbilidad y mortalidad en adultos mayores de 65 aos, y los cambios fisiolgicos en el envejecimiento, como la rigidez vascular y la disfuncin endotelial, exacerban la morbilidad y mortalidad de las enfermedades cardiovasculares (ECV). Los factores de riesgo como la hipertensin, la diabetes, la dislipidemia y el sedentarismo tienen un fuerte impacto en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares como la cardiopata isqumica, la insuficiencia cardaca y el accidente cerebrovascular. Este artculo revisa la prevalencia, fisiopatologa y diagnstico de ECV en esta poblacin, enfatizando la importancia del manejo integrado que combine prevencin primaria y secundaria, modificacin de la farmacoterapia y modificacin del estilo de vida. Del mismo modo, se destac la relevancia de la geriatra y los abordajes multidisciplinarios para optimizar la calidad de vida y reducir la carga de enfermedad en este grupo vulnerable.
Palabras clave: Enfermedades cardiovasculares; Adultos mayores; Factores de riesgo; Hipertensin arterial; Prevencin secundaria.
Abstract
Cardiovascular diseases are the main cause of morbidity and mortality in adults over 65 years of age, and physiological changes in aging, such as vascular stiffness and endothelial dysfunction, exacerbate cardiovascular disease (CVD) morbidity and mortality. Risk factors such as hypertension, diabetes, dyslipidemia, and sedentary lifestyle have a strong impact on the development of cardiovascular diseases such as ischemic heart disease, heart failure, and stroke. This article reviews the prevalence, pathophysiology, and diagnosis of CVD in this population, emphasizing the importance of integrated management that combines primary and secondary prevention, pharmacotherapy modification, and lifestyle modification. Likewise, the relevance of geriatrics and multidisciplinary approaches to optimize quality of life and reduce disease burden in this vulnerable group was highlighted.
Keywords: Cardiovascular diseases; Older adults; Risk factors; Arterial hypertension; Secondary prevention.
Resumo
As doenas cardiovasculares so a principal causa de morbilidade e mortalidade em adultos com mais de 65 anos de idade, e as alteraes fisiolgicas do envelhecimento, como a rigidez vascular e a disfuno endotelial, agravam a morbilidade e mortalidade por doenas cardiovasculares (DCV). Fatores de risco como a hipertenso, a diabetes, a dislipidemia e o sedentarismo tm um forte impacto no desenvolvimento de doenas cardiovasculares, como a doena isqumica do corao, a insuficincia cardaca e o acidente vascular cerebral. Este artigo analisa a prevalncia, fisiopatologia e diagnstico de DCV nesta populao, enfatizando a importncia do tratamento integrado que combina a preveno primria e secundria, a modificao da farmacoterapia e a modificao do estilo de vida. Da mesma forma, foi destacada a relevncia da geriatria e das abordagens multidisciplinares para otimizar a qualidade de vida e reduzir a carga de doena neste grupo vulnervel.
Palavras-chave: Doenas cardiovasculares; Adultos mais velhos; Fatores de risco; Presso arterial elevada; Preveno secundria.
Introduccin
Las enfermedades cardiovasculares representan una de las principales causas de morbimortalidad en la poblacin adulta mayor de 65 aos. Este grupo etario es particularmente vulnerable debido a la acumulacin de factores de riesgo como hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y hbitos de vida poco saludables. Estudios epidemiolgicos indican que la prevalencia de enfermedades cardiovasculares en este segmento de la poblacin es significativa, con tasas de mortalidad que aumentan con la edad. Por ejemplo, se ha observado que la enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en varones y mujeres de edad avanzada, siendo responsable del 81% de los fallecimientos por esta causa en individuos de 65 o ms aos. (Cadena S. et al., 2024)
Adems, la hipertensin arterial en los ancianos, anteriormente considerada una compensacin fisiolgica, se ha identificado como un factor de riesgo significativo para eventos cardiovasculares adversos. El control adecuado de la presin arterial en este grupo puede reducir significativamente la incidencia de infartos de miocardio, ictus y mortalidad cardiovascular.
Es fundamental abordar de manera integral los factores de riesgo cardiovascular en los adultos mayores, implementando estrategias de prevencin primaria y secundaria que incluyan modificaciones en el estilo de vida y tratamientos farmacolgicos adecuados. La identificacin temprana y el manejo efectivo de estas condiciones pueden contribuir a disminuir la carga de morbimortalidad cardiovascular en esta poblacin vulnerable (Gupta et al., 2024). Por lo que tiene como objetivo describir la relacin entre las enfermedades cardiovasculares y la morbimortalidad en el paciente adulto mayor.
Metodologa
El presente estudio se fundamenta en el paradigma positivista, que permite abordar la realidad de manera objetiva y sistemtica, facilitando la comprensin de la relacin entre la enfermedad cardiovascular y la morbimortalidad en la poblacin adulta mayor. Se adopt un enfoque cualitativo, el cual posibilita profundizar en los diversos aspectos y matices de esta problemtica de salud, permitiendo una interpretacin holstica de los hallazgos encontrados en la literatura cientfica. La investigacin es de tipo bsica, orientada a expandir el conocimiento terico existente sobre la temtica, sin una aplicacin prctica inmediata, pero sentando las bases para futuras investigaciones aplicadas. Se emple un diseo no experimental, caracterizado por la observacin y anlisis de los fenmenos en su contexto natural, sin manipulacin de variables, lo que permite mantener la autenticidad de los hallazgos reportados en la literatura. La modalidad seleccionada fue el estudio documental bibliogrfico, mediante el cual se realiz una exhaustiva revisin, anlisis y sntesis de artculos cientficos, libros, guas clnicas y otros documentos acadmicos relevantes. Este proceso permiti consolidar el conocimiento actual sobre la relacin entre enfermedad cardiovascular y morbimortalidad en adultos mayores. El modo de estudio corresponde a una cohorte transversal descriptivo inferencial, lo que facilit examinar la situacin en un momento especfico del tiempo, describir detalladamente las variables de inters y establecer conexiones significativas entre los diversos hallazgos encontrados en la literatura revisada, permitiendo as una comprensin ms profunda del fenmeno estudiado.
Desarrollo
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) se posicionan como la primera causa de mortalidad a nivel global, generando ms de 17 millones de fallecimientos en 2017; se identifica que el 75% de las defunciones se deben a ACV y ms del 80% a cardiopata isqumica. La edad aumenta la incidencia de ECV, registrando un aumento de 35-40% en individuos de 40-60 aos, 77-80% entre los 60-80 aos y el 85% en individuos de 80 aos (Chunrun Qu et al., 2024).
De acuerdo con la American Heart Association (AHA), del 2013-2017 se determin que el 77,8% de mujeres y el 70,8% de hombres de edades entre los 65-74 aos padecan de HTA con cifras que incrementaron significativamente entre el 80-85%. Respecto al IM, se diagnostic al 11,5% de los hombres de 60 a 79 aos, en comparacin con el 4,2% de las mujeres. Dentro del grupo de adultos mayores con edades entre 66-93 aos, se registr fibrilacin auricular en el 10%, adems, se registr en el 1,5% ACV en edades de 50-59 aos y el 23,5% en adultos entre los 80-89 aos (Rodgers, J et al., 2019).
En Amrica Latina y el Caribe, cerca de 140 millones de individuos padecen de HTA, con una prevalencia que oscila entre el 8 y el 30%. Naciones como Brasil, Mxico y Argentina exhiben ndices elevados de hipertensin, en contraste con Ecuador (25,8%), Per (23,7%), Colombia (24%) y Venezuela (23,6%) convirtindola en una de las enfermedades ms prevalentes (Nicole A et al., 2024)). A medida que envejecemos, el funcionamiento de los rganos, principalmente del sistema cardiovascular, disminuye, lo que restringe su capacidad de ajustarse a factores de tensin. Este declive funcional y estructural aumenta la incidencia de enfermedades cardiovasculares en la poblacin de edad avanzada (Barn C et al., 2022).
Los factores de envejecimiento que alteran el funcionamiento cardiovascular afectan a cada componente cardaco:
Corazn
A medida que envejecemos, se reduce la cantidad de miocitos del corazn debido a la apoptosis, siendo provocada por la activacin inflamatoria crnica. Por otro lado, los miocitos aumentan su tamao por el mecanismo de compensacin debido a la reduccin de miocitos, llevando a una hipertrofia ventricular izquierda (Singam et al., 2020).
La inflamacin junto con la presencia de estrs oxidativo y fibrosis pueden reducir la capacidad de contraccin cardaca, adems, existe menor capacidad para lograr aumentar el volumen de los latidos en actividades como el ejercicio o en el estrs metablico (Barn C et al., 2022).
La longitud de la distancia entre la base y el pice disminuye en el envejecimiento, lo cual se asocia con el remodelado de la estructura cardaca (Singam et al., 2020). La presencia de arritmias como causa de una fibrosis miocrdica se debe al endurecimiento de la pared del ventrculo, lo cual puede generar una disminucin progresiva del funcionamiento diastlico ventricular (Hrabak Paar et al., 2024).
Disfuncin valvular
El envejecimiento provoca que las vlvulas del corazn se degeneren, calcifiquen, engrosen y endurezcan, experimentando un decaimiento de los mecanismos reparadores; por ello, la presencia de enfermedades cardacas centradas en las vlvulas, que incluyen la insuficiencia mitral, insuficiencia y estenosis artica (Hrabak Paar et al., 2024).
El deterioro funcional de las vlvulas se debe a la regurgitacin valvular secundaria a hipertensin pulmonar, o condiciones que padece o padeci el individuo anteriormente, como los infartos e insuficiencia cardaca (Barn C et al., 2022).
Disfuncin vascular
La prdida de elastina junto con la acumulacin de colgeno genera un aumento del grosor de la pared vascular, aumentando la presin arterial sistlica, mientras que los cambios de la matriz extracelular y el estrs oxidativo aumentan la rigidez vascular, induciendo a un aumento de la HTA y alteraciones hemodinmicas (Barn C et al., 2022).
Disfuncin endotelial
En la edad avanzada aumentan los procesos de estrs oxidativo mediante la liberacin de ROS generadas por la NADPH, lo que induce a la disfuncin mitocondrial y a una desadaptabilidad del funcionamiento endotelial. Los niveles bajos de NO inhiben la vasodilatacin normal, causando un estado inflamatorio crnico, lo cual conduce a una falta de la distensibilidad del miocardio (Singam et al., 2020).
Conducta elctrica
La disminucin de las clulas P junto con la alteracin en la conduccin por el envejecimiento favorecen a los bloqueos auriculoventriculares y las arritmias (Gupta et al., 2024).
Factores inflamatorios y metablicos
En estados de inflamacin crnica donde se determine la elevacin de IL-6, TNF-α, protena C-reactiva, contribuyen a un aumento del deterioro del corazn, adems la reduccin del xido ntrico y un aumento de ROS aumenta la susceptibilidad al dao de los vasos sanguneos (Barn C et al., 2022).
Alteraciones hemodinmicas
La disminucin de la sensibilidad barorreceptora da como resultado una regulacin ineficaz de la presin arterial, lo que resulta en una hipotensin postural y sncope (Gupta et al., 2024).
En el envejecimiento cardiovascular se evidencian condiciones como ateroesclerosis, alteraciones en el miocardio, vlvulas y a nivel vascular, lo que induce a un aumento del riesgo de enfermedad isqumica, arritmias, IC, HTA. En la juventud, este sistema es muy eficiente, funciona de forma ptima, ya que no existen alteraciones funcionales ni estructurales debido a las arterias flexibles y el adecuado funcionamiento cardaco (Echeverri et al., 2022). Varios estudios de autopsias demostraron que la ateroesclerosis, considerada como una afeccin cardiovascular, aumenta en el transcurso de la edad, afectando a mltiples arterias. En este estudio se analizaron 7.159 casos de autopsias de bebs hasta mayores de 90 aos. Se logr observar un aumento de la ateroesclerosis y estenosis en arterias coronarias con la edad, teniendo una prevalencia del 58% en edades entre 40-49 aos, el 87% entre los 60-69 aos y alcanz el 100% en la edad de 90 aos y ms (Zhao D et al., 2024).
El sistema renal influye directamente en el sistema cardiovascular conforme se incrementa la edad. A medida que los riones envejecen, su habilidad para eliminar el sodio consumido disminuye, lo que resulta en una retencin de sodio; las alteraciones en el SRAA provocan una reabsorcin de Na+. Por lo tanto, los pacientes de edad avanzada presentan una mayor sensibilidad que los jvenes ante las variaciones de volumen (Jackson C et al., 2020).
Factores de riesgo cardiovascular en adultos mayores
Hipertensin arterial
Segn la AHA, se encontr que entre 2013 y 2017, el 77,8% de mujeres y el 70,8% de hombres que se encontraban entre el rango de edad de 65-74 aos fueron diagnosticados con HTA. Adems, las tasas de hipertensin incrementaron el 85,6% en mujeres y el 80,0% en hombres con una edad mayor de 75 aos. La HTA es uno de los riesgos para ECV, relacionndose con factores como la ingesta de alcohol, tabaquismo, mala nutricin y obesidad (Rodgers J et al., 2019).
En el Sptimo Informe del Comit Nacional Conjunto determin que una PA sistlica >140 mm Hg en individuos mayores de 50 aos es considerado como un factor crtico para ECV, y por cada aumento de 20/10 mm Hg de la presin tras 115/75 mm Hg el riesgo de ECV incrementa (Viteri L et al., 2022).
Dislipidemias
La dislipidemia consiste en alteraciones genticas y nutricionales del metabolismo de lpidos, dando como resultado variaciones de los niveles de colesterol y triglicridos. Para su desarrollo dependen factores no modificables como la edad, sexo, herencia y etnia, mientras que en los modificables se encuentran la alimentacin, sedentarismo, alcohol, tabaco y estrs (Encalada L et al., 2019). En los adultos mayores, existen modificaciones tisulares y a nivel celular por medicamentos, estilos de vida inadecuados y factores ambientales, lo que aumenta la produccin de ROS. Este proceso afecta a los lpidos por dobles enlaces en sus molculas, lo que causa dao funcional y estructural, conduciendo a un engrosamiento de vasos sanguneos por acumulacin de lpidos y colgeno en sus paredes, perdiendo la elasticidad (Chang C et al., 2020).
Diabetes mellitus
Se define a la diabetes como una patologa metablica caracterizada por la presencia de hiperglucemia ≥7 mmol/L, siendo la de tipo 1 autoinmunitaria debido a la destruccin de las clulas beta del pncreas, y la de tipo 2, debido a la resistencia de insulina, ocasionada por dieta poco saludable, obesidad e inactividad fsica. Si no se controla los niveles de insulina puede generar complicaciones como ECV, neuropatas, nefropatas y retinopatas. La hiperglucemia se la relaciona con HTA, obesidad abdominal y dislipidemia (Revueltas A et al., 2022).
Obesidad y sndrome metablico
El sndrome metablico (SM), segn la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD), es un conjunto de factores de riesgo para ECV, teniendo estrecha relacin con la inadecuada alimentacin y problemas del metabolismo (Romero R et al., 2023). Entre sus caractersticas se determina la obesidad abdominal como principal factor, debido al exceso de grasa en esta rea que aumenta el riesgo de padecer SM. La resistencia a la insulina es otro factor clave que favorece el aparecimiento de este sndrome (Alegra et al., 2008).
Estilo de vida sedentario y tabaquismo
La inactividad fsica y el estilo de vida sedentario se catalogan como uno de los factores de riesgo modificables y principales para el desarrollo de ECV y mortalidad a nivel mundial (Lavie C et al., 2019). El sedentarismo con el tiempo provoca un aumento del peso corporal, colesterolemia e hipertensin arterial y la combinacin de estas condiciones aumenta la probabilidad de desarrollar ECV (Zhang Y. et al., 2024). El tabaquismo es considerado como otro factor de riesgo para ECV y mortalidad. La nicotina es el principal componente del tabaco, siendo adictivo y llevando al desarrollo del cncer, enfermedades cardiovasculares y pulmonares, entre las que se destacan la cardiopata coronaria y otras vasculopatas (Moreno E et al., 2019). Adems, tienden a padecer con el tiempo eventos cardiovasculares como infarto de miocardio o una muerte sbita (Reyes-M et al., 2019). Fumar de forma activa o pasiva genera disfuncin vascular, dao endotelial e inflamacin crnica, favoreciendo a la ateroesclerosis, isquemia y trombosis. La nicotina tambin estimula el sistema nervioso simptico, aumentando la PA y el estrs del corazn, por otro lado, el monxido de carbono y sustancias oxidantes facilitan a la agregacin plaquetaria y alteraciones lipdicas, aumentando triglicridos y disminuyendo el HDL (Reyes-M et al., 2019).
Factores de riesgo especficos del envejecimiento, como inflamacin crnica o fragilidad
Uno de los factores de riesgo relacionados con el envejecimiento es el estado de inflamacin crnica, caracterizndose por un estado inflamatorio que persiste en el paciente frgil por la presencia de molculas inflamatorias, principalmente las interleucinas 6, 1β y TNF-α vinculadas con mecanismos de disfuncin endotelial, actividad osteoclstica y resistencia a la insulina. Otro factor de riesgo es la fragilidad, considerada como un sndrome geritrico debido a una reduccin de la reserva fisiolgica, incrementando la vulnerabilidad de factores que generan estrs al adulto mayor, aumentando la tasa de mortalidad o discapacidad (Lemus B et al., 2020).
Principales enfermedades cardiovasculares en adultos mayores
Cardiopata isqumica
El sndrome coronario agudo (SCA) incluye un grupo de condiciones causadas por la erosin o ruptura de una placa de ateroma. Este proceso genera la formacin de un trombo en las arterias coronarias, lo que puede desencadenar angina inestable (AI), infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte sbita. La manifestacin especfica depende de factores como el tamao y duracin del trombo, la existencia de circulacin colateral y la presencia de vasoespasmo al momento de la ruptura (Vidn T et al., 2009). La manifestacin clnica de los diferentes tipos de Sndrome Coronario Agudo (SCA) es muy parecida. Para distinguirlos, es fundamental realizar un electrocardiograma de manera temprana, lo que permitir clasificar a los pacientes con SCA en dos categoras (Vidn T et al., 2009).:
● Con elevacin del segmento ST (SCACEST).
● Sin elevacin del segmento ST (SCASEST).
Diagnstico del sndrome coronario agudo
Manifestaciones clnicas del sndrome coronario agudo
Los signos de isquemia pueden manifestarse como sensaciones de malestar en el pecho, los brazos, la mandbula o el rea epigstrica, ya sea durante actividades fsicas o incluso en reposo. En muchas ocasiones, el cuadro clnico inicial se presenta con sntomas equivalentes a la isquemia, como dificultad para respirar o sensacin de fatiga. Estas molestias, cuando estn relacionadas con un infarto agudo de miocardio, suelen prolongarse por ms de 20 minutos y se perciben de manera difusa, sin cambiar con modificaciones en la posicin del cuerpo o movimientos en la zona afectada. Adems, suelen ir acompaadas de sntomas del sistema neurovegetativo, como nuseas, vmitos, sudoracin excesiva o prdida de conciencia (Ortega H et al., 2019). En la angina estable, el dolor suele aparecer de manera episdica y puede durar entre 5 y 15 minutos. Este malestar es generalmente desencadenado por la actividad fsica, aunque tiende a desaparecer al descansar o al utilizar nitroglicerina. Durante el examen fsico, los hallazgos pueden variar desde resultados completamente normales hasta la presencia de las siguientes caractersticas (Ortega H et al., 2019):
Hipotensin, que sugiere una disfuncin ventricular o problemas agudos de las vlvulas cardacas.
Hipertensin, que podra ser inducida por la angina misma o reflejar un aumento en los niveles de catecolaminas debido a la ansiedad o a la estimulacin simptica exgena.
Diaforesis.
Edema pulmonar u otros indicios de insuficiencia cardaca izquierda.
Enfermedad vascular extracardiaca.
Ingurgitacin de las venas yugulares.
Piel fra y hmeda.
Presencia de tercer y cuarto ruido cardaco (R3).
Soplo sistlico de insuficiencia mitral, originado por obstruccin ventricular izquierda.
Estertores o crepitaciones pulmonares, que pueden ser atribuibles a una insuficiencia ventricular izquierda o mitral.
Adems, entre las complicaciones potenciales se incluye el desarrollo de edema pulmonar como resultado de la isquemia. En casos ms graves, un infarto puede provocar la ruptura de los msculos papilares, la pared ventricular izquierda o el tabique interventricular (Ortega H et al., 2019).
Electrocardiografa
Es fundamental realizar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones dentro de los primeros 10 minutos desde el momento en que el paciente entra en contacto con los servicios mdicos. Este ECG debe ser analizado por un mdico con experiencia e incluir las derivaciones adicionales V3R, V4R, V7, V8 y V9, los aspectos diagnsticos clave a evaluar son (Civeira E et al., 2020).:
● La ausencia de una elevacin persistente del segmento ST,
● El descenso del segmento ST,
● Las alteraciones en la onda T.
Papel de los biomarcadores cardacos en la identificacin de la isquemia miocrdica
La Asociacin Americana del Corazn y el Colegio Americano de Cardiologa sugiere evaluar los niveles de troponinas cardacas I o T en todos los pacientes que presenten una posible sospecha de sndrome coronario agudo. Estas mediciones deben realizarse al ingreso del paciente, entre 3 y 6 horas despus de la aparicin de los sntomas, y nuevamente despus de las 6 horas si las troponinas iniciales son normales. Este protocolo es especialmente relevante para pacientes que muestran cambios electrocardiogrficos y presentan caractersticas clnicas que los sitan en un riesgo moderado o alto. Sin embargo, ciertas pruebas no estn recomendadas para la evaluacin inicial del dao al miocardio (Ortega H et al., 2019).
● CK-MB
● Mioglobina
● AST/ALT
● Beta hidroxibutrico deshidorgenasa
● Lactato deshidrogenasa
● Insuficiencia cardaca
La insuficiencia cardaca representa un desafo significativo para la salud pblica a nivel global. En las naciones desarrolladas, es la principal razn de hospitalizacin entre los adultos (Shah K et al., 2020). El aumento en la esperanza de vida y la mayor incidencia de enfermedades crnicas no transmisibles, como la hipertensin, la diabetes y el hipercolesterolemia, han contribuido a que esta afeccin sea cada vez ms comn tanto en este pas como en todo el mundo (Bui A et al., 2020).
Ponikowski, P (2020). Definicin de IC preservada (ICFEP), IC intermedia (ICFEmr) y IC reducida (ICFER) [Cuadro de texto]. Revista Europea de Insuficiencia Cardaca, 18(8), 891975. https://doi.org/10.1002/ejhf.592
Insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin reducida (HFrEF)
La insuficiencia cardaca (IC) es un conjunto de manifestaciones clnicas que incluyen sntomas caractersticos como dificultad para respirar, sensacin de cansancio y signos como el aumento de la presin en la vena yugular, sonidos anormales en los pulmones (crepitantes) y acumulacin de lquido en extremidades inferiores (edema en los tobillos). Esta condicin se debe a alteraciones funcionales y/o estructurales del corazn, lo que ocasiona una disminucin en su capacidad de bombeo y/o un incremento de la presin dentro del rgano, tanto en reposo como durante la actividad fsica, dificultando el suministro adecuado de sangre a los tejidos (Ponikowski P et al., 2020). En la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida (IC-FER), la disfuncin sistlica suele ir acompaada de un incremento en los dimetros y volmenes del ventrculo, como un mecanismo de compensacin destinado a preservar el gasto cardaco. Por lo general, se define una fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI) disminuida cuando su valor est por debajo del 50%. Sin embargo, diversos estudios clnicos han utilizado diferentes valores de referencia, como menos del 40% o del 45% La identificacin inicial o preliminar de la insuficiencia cardaca (IC) debe basarse principalmente en la evaluacin clnica, considerando la aparicin de sntomas como dificultad para respirar (disnea) y fatiga (astenia), junto con signos tpicos del sndrome, como ruidos crepitantes en los pulmones, elevacin de la presin venosa yugular y edemas en los tobillos. Distinguir estas manifestaciones clnicas de otras condiciones pulmonares o sistmicas puede ser especialmente complicado, sobre todo en pacientes con obesidad, edad avanzada o enfermedad (Hawkins et al.,2009).
McDonagh, T (2021). Diagnstico de la insuficiencia cardaca [Cuadro de texto]. Revista Europea del corazn. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
Insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin preservada (HFpEF)
La insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin preservada (ICFEP) es la variante ms comn de insuficiencia cardaca en personas mayores, representando ms del 90% de los casos diagnosticados. A esto se le suman factores de riesgo frecuentes como la hipertensin arterial (HTA), la diabetes mellitus tipo 2 (DM), la enfermedad arterial coronaria (Kanwar M et al., 2016).
Sntomas y calidad de vida en ICFEp
Los sntomas y signos de la insuficiencia cardiaca (IC) suelen ser generales, lo que dificulta la distincin precisa entre la IC y otras condiciones clnicas (ver Tabla 2). En una investigacin reciente, en la que se compararon las tasas de sntomas entre pacientes con insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin preservada (ICFEp) y con fraccin de eyeccin reducida (ICFEr), se evidenci que las diferencias clnicas entre ambas formas de insuficiencia cardiaca estn ms asociadas con factores como la edad y el gnero que con el tipo especfico de IC.
Ponikowski, P (2020). Signos y sntomas de la insuficiencia cardaca ordenados por su frecuencia/infrecuencia y su especificidad o inespecificidad [Cuadro de texto]. Revista Europea de Insuficiencia Cardaca. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128
Envejecimiento del sistema cardiovascular
El envejecimiento produce prdidas fisiolgicas que impactan principalmente la relajacin del corazn y la duracin de la distole, la cual tiende a reducirse. Desde un punto de vista clnico, este fenmeno es relevante para entender por qu los pacientes de edad avanzada presentan con mayor frecuencia fallo cardiaco (Lakatta E et al., 2000).
Principales cambios funcionales cardacos que se producen con el envejecimiento
Arritmias cardacas
La fibrilacin auricular (FA) es una de las arritmias ms comunes en la prctica clnica, y su incidencia sigue en aumento significativamente con la edad. Se estima un nivel de afectacin del 0,1% de las personas menores de 55 aos, mientras que su prevalencia alcanza el 9% en mayores de 80 aos. Esta condicin se encuentra asociada con un aumento descontrolado de hasta cinco veces en el riesgo de generar eventos tromboemblicos, como accidentes cerebrovasculares (ACV). De hecho, existe un aproximado del 30% de los ACV se relacin con arritmia, muchas veces en su forma silente, lo que subraya un cierto grado de importancia tanto la deteccin como el manejo de manera oportuna (Barreto C et al., 2023).
Las mujeres con FA, especialmente aquellas de edad avanzada con factores de riesgo cardiovascular adicional, enfrentan una mayor probabilidad de complicaciones graves, en las que van a destacar los accidentes cerebrovasculares ms severos, mayores tasas de mortalidad hospitalaria y una discapacidad significativa posterior al evento (Barreto C et al., 2023).
La FA incrementa notablemente el riesgo a desarrollar cogulos sanguneos, lo que puede derivar en complicaciones que pueden llevar a la muerte como el ACV. En adultos mayores, la anticoagulacin es un pilar esencial en la prevencin de estas complicaciones. Las complicaciones ms conocidas principalmente para dar inicio a la terapia anticoagulante se basan en la evaluacin de riesgos utilizando escalas como CHA2DS2-VASc, que considera factores como edad, hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca y antecedentes de eventos tromboemblicos (Ducuara TCH et al., 2020).
En pacientes >65 aos, especialmente en paciente con puntuaciones elevadas en CHA2DS2-VASc, se recomienda la administracin de anticoagulantes orales. Los anticoagulantes ms conocidos como de nueva generacin (NOAC), tanto como el apixaban, dabigatran, edoxaban y eficacia, con un menor riesgo de hemorragias intracraneales. No obstante, la seleccin del tratamiento debe ser individualiza, se debe considerar ciertos factores importantes, tales como la funcin renal y el riesgo de sangrado (Ducuara TCH et al., 2020).
Enfermedad cerebrovascular
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) encabezan como una de las principales causas de discapacidad y mortalidad a nivel de la regin. Principalmente se dividen en dos temas principales: isqumico y hemorrgico. Los ACV isqumico, que representa alrededor del 85% de los casos, ocurren cuando se da el bloqueo del flujo sanguneo hacia una parte del cerebro debido al desarrollo de un trombo o mbolo. En cambio, los ACV hemorrgicos, que comprenden el 15% restante, son consecuencia de la ruptura que se genera en un vaso sanguneo, lo que llega a resultar el origen de un sangrado intracerebral o subaracnoideo. La incidencia de ACV aumenta significativamente en los adultos mayores debido a la acumulacin de ciertos factores de riesgo que se han ido acumulando a lo largo de la vida del paciente, haciendo importancia en la prevencin secundaria para evitar recurrencias y mejorar la calidad de vida (Prez G et al., 2022). La prevencin como tal, tiene como objetivo la reduccin del nivel de probabilidad del desarrollo de un segundo ACV mediante el control de factores de riesgo, tambin es importante el uso de un tratamiento farmacolgico adecuado y la promocin de un estilo de vida saludable. Este enfoque principalmente es la clave para minimizar el impacto de los ACV en la vida de los adultos mayores (Prez G et al., 2022).
El primer paso en la prevencin secundaria es la correccin de los factores de riesgo modificables como la hipertensin arterial, ya que es uno de los principales factores de riesgo tanto para ACV isqumico como hemorrgicos. Se recomienda mantener un control riguroso de la presin arterial, el cual es esencial para prevenir complicaciones (Prez G et al., 2022).
Las guas clnicas recomiendan mantener los valores de presin arterial por debajo de 140/90 mmHg, utilizando ciertos medicamentos como son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II), bloqueadores de los canales de calcio o diurticos, todo dependiendo de la respuesta del paciente, el tratamiento de las dislipidemias se debe dar de forma agresiva, especialmente en pacientes con ACV isqumico, utilizando asi las estatinas, con la conviccin de que va a existir una reduccin de los niveles de colesterol LDL a menos de 70 mg/dL (Kowalik E et al., 2024).
Se debe brindar importacin tambin al manejo de la diabetes mellitus. Un control glicmico estricto, por un cierto objetivo de llegar a una hemoglobina glucosilada (HbA1c) inferior al 7%, va a ser necesario para lograr prevenir complicaciones. Tambin es esencial monitorear regularmente los niveles de glucosa para as evitar episodios de hipoglucemia que puedan aumentar el riesgo de dao cerebral. Adems, la cesacin del tabaquismo es crucial, y se debe fomentar una eliminacin total del consumo excesivo del tabaco, utilizando as programas especficos y, en ciertos casos, terapias que lleguen al reemplazo de la nicotina o medicamentos como la vareniclina (Godoy L et al., 2023).
El consumo en exceso del alcohol tambin debe ser reducido o eliminado, especialmente en pacientes con ACV hemorrgico. Tambin se debe corregir la obesidad y el sedentarismo, son factores de riesgo que requieren intervencin. Por eso mantener el ndice de masa corporal (IMC) es de suma importancia, en un rango saludable (18.5-24.9), as tambin promocionar la prctica del ejercicio fsico moderado (al menos de 30 minutos diarios, cinco das a la semana) ha demostrado ser muy eficaz a la hora de reducir el riesgo de recurrencia (Godoy L et al., 2023). En cuanto al tratamiento farmacolgico, lo que se recomienda son los antitrombticos ya que son fundamentales en la prevencin secundaria de ACV isqumico. Tambin se recomienda el uso de aspirina en bajas dosis (75-100 mg da) como opciones de primera lnea, dependiendo del perfil de riesgo de sangrado del paciente. Para aquellos con fibrilacin auricular no valvular, los anticoagulantes orales directos, tanto como la rivaroxaban y dabigatran, son los preferido por encima de la warfarina debido a su menor riesgo de complicaciones hemorrgicas intracraneales (Salas N et al., 2019). Por otro lado, en los ACV hemorrgicos, el manejo es mucho ms diferente. El uso de antitrombticos y anticoagulantes est contraindicado, el tratamiento se enfoca ms en el control estricto de la presin arterial para poder as prevenir nuevas hemorragias, con medicamentos como labetalol o nicardipino (Salas N et al., 2019).
Diagnstico de enfermedades cardiovasculares en adultos mayores
El diagnstico de enfermedades cardiovasculares (ECV) en adultos mayores presenta desafos particulares debido a los cambios fisiolgicos asociados con el envejecimiento y la presencia frecuente de comorbilidades.
Limitaciones de las herramientas diagnsticas tradicionales
Las herramientas diagnsticas convencionales, como el electrocardiograma (ECG) y las pruebas de esfuerzo, pueden tener limitaciones en esta poblacin. Por ejemplo, la capacidad de ejercicio reducida y las alteraciones basales en el ECG relacionadas con la edad pueden disminuir la sensibilidad y especificidad de estas pruebas para detectar isquemia miocrdica. Adems, la presentacin atpica de los sntomas en los adultos mayores puede retrasar el diagnstico preciso de las ECV.
Adaptaciones segn la edad
Para mejorar la precisin diagnstica en adultos mayores, es esencial adaptar las herramientas y enfoques utilizados:
- Biomarcadores: La medicin de biomarcadores especficos, como el pptido natriurtico tipo B (BNP) y la troponina, puede ser til para diagnosticar insuficiencia cardaca y sndrome coronario agudo, respectivamente. Sin embargo, es importante considerar que los niveles de estos biomarcadores pueden estar influenciados por la edad y la funcin renal, lo que requiere una interpretacin cuidadosa en el contexto clnico del paciente (Martn Vet al., 2009)
- Estudios de imagen: Las tcnicas de imagen avanzadas, como la ecocardiografa con strain, la resonancia magntica cardaca y la tomografa computarizada coronaria, ofrecen evaluaciones ms detalladas de la anatoma y funcin cardaca. Estas modalidades pueden superar algunas limitaciones de las pruebas tradicionales y proporcionar informacin valiosa para el diagnstico y la planificacin del tratamiento en adultos mayores.
Importancia de un enfoque multidimensional
Un enfoque diagnstico integral que considere no solo las evaluaciones cardacas, sino tambin aspectos funcionales, cognitivos y sociales, es fundamental en la atencin de adultos mayores con sospecha de ECV. La valoracin geritrica integral permite identificar factores que pueden influir en la presentacin de la enfermedad, la adherencia al tratamiento y los resultados clnicos, facilitando la implementacin de planes de manejo individualizados y optimizando la calidad de vida de los pacientes (Soto I et al., 2018). En resumen, el diagnstico de ECV en adultos mayores requiere adaptaciones de las herramientas tradicionales, la incorporacin de tecnologas avanzadas y un enfoque multidimensional para abordar las complejidades asociadas con el envejecimiento y garantizar una atencin ptima.
Manejo y tratamiento
Terapia farmacolgica
Ajustes de dosis y consideraciones por farmacocintica y farmacodinamia en adultos mayores.
Los ajustes de dosis en los adultos mayores deben basarse en una evaluacin detallada de la farmacocintica (cmo el cuerpo absorbe, distribuye, metaboliza y excreta los frmacos) y la farmacodinmica (efectos de los medicamentos sobre el organismo) (Horne L., et al. 2021). La absorcin de los frmacos no suele verse alterada en los adultos mayores, pero la distribucin y el metabolismo s, debido a una reduccin en el volumen plasmtico y una menor funcin heptica y renal. La disminucin de la tasa de filtracin glomerular afecta la eliminacin de medicamentos, lo que puede aumentar el riesgo de toxicidad si no se ajustan adecuadamente las dosis. Por lo tanto, es crucial monitorear regularmente las concentraciones plasmticas de los frmacos para evitar efectos adversos, como la bradicardia en el caso de los betabloqueantes o la hemorragia en los anticoagulantes (Boustany J., et al. 2020).
Polifarmacia y riesgo de interacciones
La polifarmacia, entendida como el uso de mltiples medicamentos de forma simultnea, es comn en los adultos mayores, especialmente aquellos con enfermedades cardiovasculares (Galluzzo A., et al. 2020). Aunque puede ser necesario para el manejo de varias condiciones, el uso de mltiples frmacos aumenta significativamente el riesgo de interacciones medicamentosas, lo que puede llevar a efectos adversos graves, como la potenciacin de efectos anticoagulantes o la disminucin de la eficacia de ciertos medicamentos antihipertensivos. Las interacciones frmaco-frmaco pueden alterar tanto la farmacocintica como la farmacodinmica, y por ello es vital que los profesionales de la salud realicen una revisin detallada de la medicacin del paciente. Adems, la polifarmacia puede aumentar la carga cognitiva del paciente y complicar el cumplimiento teraputico (Mcke M., et al. 2019).
Intervenciones no farmacolgicas
Rehabilitacin cardaca adaptada
La rehabilitacin cardaca adaptada es una estrategia fundamental en el tratamiento de los adultos mayores con enfermedades cardiovasculares. Este enfoque se basa en un programa personalizado que incluye ejercicio fsico, educacin sobre la salud cardiovascular y el manejo de factores de riesgo como la hipertensin, diabetes y dislipidemia (Suaya, J. A., et al. 2009). En los adultos mayores, la rehabilitacin cardaca debe ser diseada cuidadosamente para tener en cuenta sus capacidades fsicas limitadas, comorbilidades y los posibles efectos adversos de los medicamentos. Los programas de rehabilitacin adaptada han demostrado ser efectivos en la mejora de la funcionalidad cardiovascular, la reduccin del riesgo de eventos adversos y el incremento de la calidad de vida. Adems, han mostrado beneficios en la reduccin de la mortalidad y la hospitalizacin en esta poblacin (Anderson L., et al. 2016).
Modificaciones en el estilo de vida
Las modificaciones en el estilo de vida son esenciales para el manejo integral de las enfermedades cardiovasculares en los adultos mayores. Intervenciones como la adopcin de una dieta saludable, el aumento de la actividad fsica, la cesacin del tabaco y el manejo del estrs son intervenciones clave que pueden mejorar significativamente los resultados clnicos en esta poblacin (Forman, D. E., et al. 2013). En particular, el ejercicio fsico moderado, adaptado a las capacidades del paciente, y una dieta rica en frutas, verduras, cidos grasos omega-3 y baja en sodio, son fundamentales para controlar los factores de riesgo cardiovascular. Adems, la educacin sobre la importancia de estos cambios en el estilo de vida puede contribuir a una mayor adherencia al tratamiento, reduciendo la progresin de la enfermedad y mejorando la calidad de vida. La integracin de estas modificaciones, junto con un control adecuado de la medicacin, puede disminuir significativamente el riesgo de complicaciones cardiovasculares, como los infartos de miocardio o accidentes cerebrovasculares (Ainsworth B. E., et al. 2013).
Tratamientos invasivos
Angioplastia Coronaria con Colocacin de Stents
Indicaciones:
- Obstrucciones considerables en las arterias coronarias que disminuyen la circulacin de sangre hacia el corazn.
- Disminucin de sntomas como la angina (dolor torcico) que no se alivian con frmacos o modificaciones en el estilo de vida.
- Intervencin de urgencia durante un infarto cardaco para recuperar de manera rpida el flujo sanguneo.
Beneficios:
- Mejora del aporte de sangre al corazn, lo cual puede mitigar los sntomas de angina y elevar la calidad de vida.
- Disminucin del perjuicio al corazn durante un infarto cardaco al recuperar rpidamente el flujo sanguneo.
- Tiempo de recuperacin reducido en relacin a la intervencin quirrgica de revascularizacin miocrdica.
Consideraciones:
- Posibilidad de reestenosis (nuevo estrechamiento) de la arteria tratada, a pesar de que la aplicacin de stents que liberan medicamentos ha disminuido este peligro.
- Existe la posibilidad de que se generen cogulos en el stent; se administran frmacos anticoagulantes para evitar esta complicacin (Chunrun Qu et al., 2024)
Ciruga de Revascularizacin Miocrdica (Bypass Coronario)
Indicaciones:
- Patologa coronaria grave o multivaso que no es apta para la angioplastia.
- Obstrucciones en las principales arterias coronarias que amenazan a un gran nmero de msculo cardaco.
- Disminucin de sntomas en pacientes con angina que no responde a terapia mdica.
Beneficios:
- Diseo de un nuevo camino para que la sangre y el oxgeno alcancen el corazn, optimizando la circulacin de la sangre.
- Reduccin del riesgo de complicaciones severas en individuos con cardiopata obstructiva coronaria.
- Disminucin de sntomas y optimizacin de la calidad de vida.
Consideraciones:
- Es una intervencin quirrgica de mayor envergadura que necesita anestesia general y presenta un periodo de recuperacin ms extendido.
- Los riesgos vinculados comprenden infecciones, hemorragias y complicaciones asociadas a la operacin de corazn abierto.
Es importante considerar que, ante la necesidad de revascularizacin miocrdica, ya sea por ciruga o por angioplasta, la edad de 80 aos o ms, equivale en riesgo a padecer disfuncin del ventrculo izquierdo (fraccin de eyeccin<40%) (Alegra E et al., 2000).
Implantacin de Marcapasos
El requerimiento de marcapasos no cambia en funcin de la edad del paciente. Sin embargo, en personas mayores siempre es necesario tener en cuenta la expectativa de vida, la fragilidad del paciente, determinar si el dispositivo mejorar la calidad de vida, adems de tener en cuenta la perspectiva del paciente y su familia (Kunstmann S et al., 2020).
Indicaciones:
- Bradicardia sintomtica (ritmo cardaco lento) que provoca vrtigo, cansancio o desmayos.
- Avanzado bloqueo auriculoventricular en el que se obstaculiza la comunicacin elctrica entre las cavidades superiores e inferiores del corazn.
- Sndrome del nodo sinusal enfermo, en el que el marcapasos natural del corazn no opera de manera adecuada.
Beneficios:
- Control de la frecuencia del corazn, potenciando la capacidad funcional y la calidad de vida.
- Evitar sntomas como vrtigo y desmayos vinculados a ritmos cardacos reducidos.
- Disminucin del peligro de complicaciones serias vinculadas a ritmos cardacos irregulares.
Consideraciones:
- Los riesgos comprenden infecciones en el lugar de implantacin, movimiento del electrodo y averas mecnicas del aparato.
- Requerimiento de monitoreo constante para garantizar el funcionamiento adecuado del aparato y la sustitucin de la batera cuando se requiera.
Manejo de comorbilidades asociadas
HTA (Hipertensin Arterial)
La hipertensin arterial es particularmente frecuente en personas de edad avanzada con afecciones cardiovasculares y favorece la aparicin de complicaciones como fallo cardaco, patologa coronaria y accidente cerebrovascular (Sepulveda C et al., 2024).
Manejo:
- Implementacin de medicamentos antihipertensivos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA-II) y bloqueadores beta, ajustados al perfil del paciente.
- Regulacin constante de la tensin arterial con un propsito de ≤140/90 mmHg, aunque en pacientes delicados puede ser requerido un mtodo ms cauteloso.
- Fomento de costumbres saludables como una alimentacin reducida en sal (DASH), ejercicio constante y reduccin de peso.
Diabetes Mellitus
La diabetes es un factor relevante de deterioro vascular, aumentando la probabilidad de sufrir un infarto de miocardio, fallo cardaco y arritmias (Carhuallanqui J et al., 2021).
Manejo:
- Control glucmico estricto a travs del uso de antidiabticos orales (como metformina) e insulina, previniendo hipoglucemias, que resultan ms riesgosas en personas de edad avanzada.
- Incorporacin de frmacos como inhibidores de SGLT2 y agonistas del receptor GLP-1, los cuales han evidenciado ventajas para el corazn.
- Supervisin constante para identificar problemas como la neuropata y la nefropata diabtica.
Insuficiencia Renal Crnica
La insuficiencia renal es frecuente en personas de edad avanzada con ECV, debido al proceso natural de envejecimiento de los riones y al consumo prolongado de frmacos (Carhuallanqui J et al., 2021).
Manejo:
- Modificacin de la dosis de frmacos cardiovasculares en funcin del ritmo de filtracin glomerular para prevenir la toxicidad.
- Limitacin en la alimentacin de protenas, sodio y potasio de acuerdo al nivel de la IRC.
- Aplicar diurticos de manera cautelosa para controlar la retencin de lquidos en casos de insuficiencia cardaca.
Fragilidad
La fragilidad se vincula con una reduccin de la capacidad fsica y la reserva funcional, lo que dificulta el manejo de la ECV (Carhuallanqui J et al., 2021).
Manejo:
- Programas de rehabilitacin del corazn que contemplen actividades fsicas a medida.
- Apoyo nutricional centrado en protenas y caloras para evitar la disminucin de los msculos.
- Evaluacin completa en la etapa geritrica para adaptar los tratamientos en funcin de la capacidad funcional
Polifarmacia
Los pacientes con diversas comorbilidades suelen estar sujetos a mltiples frmacos, lo que aumenta la probabilidad de interacciones y efectos secundarios.
Manejo:
- Evaluacin regular de los medicamentos para descartar medicamentos superfluos o duplicados.
- Uso de instrumentos como los criterios de Beers para detectar frmacos que podran ser inadecuados en personas de edad avanzada.
- Instruccin al paciente y a los cuidadores acerca de la observancia del tratamiento y la identificacin de efectos adversos.
Pronstico y calidad de vida
Expectativa de vida tras eventos cardiovasculares
Los eventos cardiovasculares (ECV), como el infarto agudo de miocardio (IAM) o el accidente cerebrovascular (ACV), tienen un impacto significativo en la expectativa de vida en adultos mayores (National Institute on Aging et al., 2024). Estudios recientes indican que la supervivencia a 5 aos tras un IAM disminuye drsticamente con la edad, alcanzando una tasa promedio del 50% en individuos mayores de 75 aos. La comorbilidad y fragilidad son factores clave que modulan el pronstico, con puntuaciones elevadas en escalas de fragilidad asocindose con mayor mortalidad a corto y largo plazo (Jackson C et al., 2011). En el caso del ACV, la supervivencia depende de la gravedad inicial del evento y el acceso a cuidados especializados. Un metaanlisis de 2020 demostr que la rehabilitacin temprana y personalizada puede mejorar significativamente la funcin y reducir la mortalidad en un 20% en los primeros 12 meses tras el evento. Adems, factores como el control estricto de la hipertensin arterial (HTA) y la anticoagulacin adecuada en pacientes con fibrilacin auricular son determinantes en la prevencin de recurrencias (Jackson C et al., 2011).
Evaluacin de calidad de vida en funcin del tratamiento
La calidad de vida (CV) tras un ECV se evala utilizando cuestionarios validados, como el EuroQol-5D (EQ-5D) y el Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). Investigaciones recientes han identificado que tratamientos dirigidos a objetivos especficos, como la reduccin de la presin arterial sistlica (SBP) <130 mmHg, mejoran la CV al reducir los sntomas y las hospitalizaciones. Sin embargo, la polifarmacia puede afectar negativamente la CV al aumentar el riesgo de efectos adversos y disminuir la adherencia al tratamiento (Mostaza J et al., 2019). Adems, los programas de rehabilitacin cardiovascular han mostrado beneficios en la CV, especialmente en pacientes con insuficiencia cardaca. Estas intervenciones no solo mejoran la capacidad funcional, sino tambin reducen la depresin y ansiedad asociadas al diagnstico de ECV (Mostaza J et al., 2019).
Importancia del enfoque geritrico en el manejo cardiovascular
El enfoque geritrico es esencial para abordar la complejidad clnica de los adultos mayores con ECV. Las evaluaciones integrales permiten identificar sndromes geritricos, como fragilidad, sarcopenia y deterioro cognitivo, que impactan tanto en la eleccin del tratamiento como en su pronstico. Una estrategia multidisciplinaria, que incluya mdicos geriatras, cardilogos y fisioterapeutas, mejora los resultados funcionales y la satisfaccin del paciente (Berrazuelta J et al., 2018).
Prevencin primaria y secundaria
Estrategias preventivas basadas en evidencia
La prevencin primaria y secundaria de ECV en adultos mayores se fundamenta en intervenciones basadas en evidencia:
Control de factores de riesgo: Un metaanlisis de 2021 confirm que la reduccin de la SBP en 10 mmHg disminuye el riesgo relativo de IAM en un 20% y de ACV en un 30%.11 La adopcin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y estatinas sigue siendo fundamental (Orozco D et al., 2022).
Promocin de actividad fsica: Programas de actividad moderada, como caminatas de 30 minutos diarios, reducen la incidencia de HTA y mejoran el control glucmico.
Nutricin adecuada: Dietas como la mediterrnea, ricas en cidos grasos monoinsaturados y antioxidantes, han mostrado reducir el riesgo de ECV en un 25% (Visseren F et al., 2021).
Promocin del envejecimiento saludable
El envejecimiento saludable implica mantener la autonoma y la capacidad funcional, minimizando la carga de enfermedades crnicas. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto estrategias integradas para promover el envejecimiento saludable, incluyendo la atencin primaria proactiva y la educacin en salud (Grau et al., 2008). Un enfoque clave es la prevencin del aislamiento social, ya que estudios han demostrado que los adultos mayores con redes de apoyo robustas tienen menores tasas de ECV y mejor recuperacin tras eventos agudos. Adems, la implementacin de tecnologas porttiles, como monitores de presin arterial y aplicaciones de salud, facilita el autocontrol y la adherencia teraputica (Grau et al., 2008).
Conclusin
Al analizar la relacin entre las enfermedades cardiovasculares y la morbimortalidad en el paciente adulto mayor, se evidencia que los cambios estructurales y funcionales propios del envejecimiento cardiovascular predisponen significativamente al desarrollo de patologas que comprometen la supervivencia. La prdida progresiva de miocitos cardacos, el incremento de la rigidez vascular y la disfuncin endotelial crean un sustrato fisiopatolgico que, sumado a factores de riesgo modificables como la hipertensin arterial, dislipidemia y diabetes mellitus, aumentan la vulnerabilidad de este grupo etario. Los datos epidemiolgicos respaldan esta relacin, demostrando que la prevalencia de hipertensin arterial alcanza el 77.8% en mujeres y 70.8% en hombres entre 65-74 aos, mientras que la cardiopata isqumica y la fibrilacin auricular muestran un incremento exponencial con la edad, llegando esta ltima a afectar al 9% de los mayores de 80 aos. La presencia de fragilidad e inflamacin crnica, caractersticas distintivas del envejecimiento, potencian el impacto de estas patologas sobre la morbimortalidad.
La evaluacin integral del paciente geritrico con enfermedad cardiovascular resulta fundamental para optimizar el manejo teraputico y mejorar los resultados clnicos. El abordaje debe considerar no slo los aspectos farmacolgicos, sino tambin las modificaciones en el estilo de vida y la rehabilitacin cardaca adaptada, teniendo presente que la polifarmacia y las interacciones medicamentosas representan desafos particulares en esta poblacin. Los hallazgos subrayan la importancia de implementar estrategias preventivas especficas para el adulto mayor, considerando sus caractersticas fisiolgicas particulares y comorbilidades asociadas. El manejo individualizado, junto con un enfoque multidisciplinario que integre la valoracin geritrica integral, resulta esencial para reducir la morbimortalidad cardiovascular en este grupo poblacional vulnerable.
Referencias
1. Chunrun Qu, Sheng Liao, Jingdan Zhang, Hui Cao, Hao Zhang, Nan Zhang, Luzhe Yan, Gaoyuan Cui, Peng Luo, Qingwei Zhang, Quan Cheng, Burden of cardiovascular disease among elderly: based on the Global Burden of Disease Study 2019, European Heart Journal - Quality of Care and Clinical Outcomes, Volume 10, Issue 2, March 2024, Pages 143153, https://doi.org/10.1093/ehjqcco/qcad033
2. Rodgers, J. L., Jones, J., Bolleddu, S. I., Vanthenapalli, S., Rodgers, L. E., Shah, K., Karia, K., & Panguluri, S. K. (2019). Riesgos cardiovasculares asociados con el gnero y el envejecimiento. Revista de Desarrollo y Enfermedad Cardiovascular, 6(2), 19. https://doi.org/10.3390/jcdd6020019
3. Singam, N. S. V., Fine, C., & Fleg, J. L. (2020). Cardiac changes associated with vascular aging. Clinical Cardiology, 43(2), 9298. https://doi.org/10.1002/clc.23313
4. Hrabak Paar, M., Murić, M., Bremerich, J., & Heye, T. (2024). Envejecimiento cardiovascular y evaluacin del riesgo: cmo pueden ayudar las imgenes multimodales. Diagnstico, 14(17), 1947. https://doi.org/10.3390/diagnostics14171947
5. Zhao, D., Wang, Y., Wong, N. D., & Wang, J. (2024). Impact of aging on cardiovascular diseases. JACC. Asia, 4(5), 345358. https://doi.org/10.1016/j.jacasi.2024.02.002
6. Jackson, C. F., & Wenger, N. K. (2011). Enfermedad cardiovascular en el anciano. Revista espanola de cardiologia, 64(8), 697712. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2011.05.001
7. Rodgers, J. L., Jones, J., Bolleddu, S. I., Vanthenapalli, S., Rodgers, L. E., Shah, K., Karia, K., & Panguluri, S. K. (2019). Riesgos cardiovasculares asociados al gnero y al envejecimiento. Revista de desarrollo y enfermedad cardiovascular, 6(2), 19. https://doi.org/10.3390/jcdd6020019
8. Lesly Andrea Viteri Tinoco, Rosa Selena Lascano Torres, Paola Alexandra Bentez Villacs, Henry Israel Aucancela Mora, Jefferson Abraham Aispur Rivera, Alexis Santiago Paca Lloay, Manuel Mesas Jara Ziga, Dayanara Magdalena Ascencio Jpiter, & Jesica Dolores Tenezaca Guaman. (2022). Hipertensin arterial como factor de riesgo cardiovascular. https://doi.org/10.5281/zenodo.7406818
9. EncaladaTorres, L. E., Arias Maldonado, A. C., Yupa Tenelema, M. C., Paute Matute, P. C., & Wong, S. (2019). DISLIPIDEMIA Y ESTADO NUTRICIONAL EN ADULTOS MAYORES URBANOS DE LA SIERRA ECUATORIANA. ATENEO, 21(1), 13-30. Recuperado a partir de https://colegiomedicosazuay.ec/ojs/index.php/ateneo/article/view/89
10. Chang Calderin, Omarys, Figueredo Villa, Katiuska, & Murillo Pulgar, Tania Jacqueline. (2020). Hipercolesterolemia en el adulto mayor. Revista Cubana de Medicina General Integral, 36(3), . Epub 01 de septiembre de 2020. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252020000300011&lng=es&tlng=es.
11. Revueltas-Agero, Moura, & Molina-Esquivel, Enrique. (2022). La diabetes mellitus como factor de riesgo cardiovascular. Revista Archivo Mdico de Camagey, 26, . Epub 20 de agosto de 2022. Recuperado en 27 de diciembre de 2024, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552022000100050&lng=es&tlng=es.
12. Romero-Rojas, Vania Belkys, Torres-Caceres, Fatima del Socorro, Rivera Arellano, Edith Gissela, Moscoso Garca, Luis Uriel, & Romero Gaviln, Serapio. (2023). Factores del sndrome metablico en el riesgo cardiovascular en pobladores peruanos. Revista Cubana de Investigaciones Biomdicas, 42, . Epub 27 de julio de 2023. Recuperado en 27 de diciembre de 2024, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03002023000100021&lng=es&tlng=es.
13. Lavie, C. J., Ozemek, C., Carbone, S., Katzmarzyk, P. T., & Blair, S. N. (2019). Sedentary behavior, exercise, and cardiovascular health. Circulation Research, 124(5), 799815. https://doi.org/10.1161/circresaha.118.312669
14. Zhang, Y., & Liu, X. (2024). Effects of physical activity and sedentary behaviors on cardiovascular disease and the risk of all-cause mortality in overweight or obese middle-aged and older adults. Frontiers in public health, 12. https://doi.org/10.3389/fpubh.2024.1302783
15. Reyes-Mndez, Carolina, Fierros-Rodrguez, Cinthia, Crdenas-Ledesma, Ramiro, Hernndez-Prez, Andrea, Garca-Gmez, Leonor, & Prez-Padilla, Rogelio. (2019). Efectos cardiovasculares del tabaquismo. Neumologa y ciruga de trax, 78(1), 56-62. Epub 09 de noviembre de 2020. Recuperado en 28 de diciembre de 2024, de http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0028-37462019000100056&lng=es&tlng=es.
16. Lemus Barrios, G. A., Morales Benavidez, D. C., Lpez Salazar, A. M., Henao, V., & Gonzlez-Robledo, G. (2020). Evaluacin de la fragilidad en la enfermedad cardiovascular: Un reto necesario. Revista colombiana de cardiologia, 27(4), 283293. https://doi.org/10.1016/j.rccar.2019.12.015
17. Moreno, E. R., Ramos, Z. C., Rico, J., Ledezma, J. C. R., & Ramrez, L. (2019). Sedentarismo, alimentacin, obesidad, consumo de alcohol y tabaco como factores de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2. 4, 10111021. https://doi.org/10.19230/JONNPR.3068
18. Ortega Castillo, H. F., Piedra Cosos, J. C., & Tito Tito, H. D. (2018). Diagnstico y tratamiento del sndrome coronario agudo: actualizacin. Revista Eugenio Espejo, 12(1), 76-100. https://doi.org/10.37135/ee.004.04.08
19. Civeira Murillo, E., Nogal Saez, F. Del, lvarez Ruiz, A.P., Ferrero Zorita, J., Alcantara, .G., Aguado, G.H., Lpez Messa, J.B., & Montn Rodrguez, J.A.. (2020). Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. Medicina Intensiva, 34(1), 22-45. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912010000100004&lng=es&tlng=es.
20. Bui, A. L., Horwich, T. B., & Fonarow, G. C. (2011). Epidemiology and risk profile of heart failure. Nature Reviews. Cardiology, 8(1), 3041. https://doi.org/10.1038/nrcardio.2010.165
21. Shah, K. S., Xu, H., Matsouaka, R. A., Bhatt, D. L., Heidenreich, P. A., Hernandez, A. F., Devore, A. D., Yancy, C. W., & Fonarow, G. C. (2017). Heart failure with preserved, borderline, and reduced ejection fraction. Journal of the American College of Cardiology, 70(20), 24762486. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.08.074
22. Ponikowski, P., Voors, A. A., Anker, S. D., Bueno, H., Cleland, J. G. F., Coats, A. J. S., Falk, V., Gonzlez-Juanatey, J. R., Harjola, V.-P., Jankowska, E. A., Jessup, M., Linde, C., Nihoyannopoulos, P., Parissis, J. T., Pieske, B., Riley, J. P., Rosano, G. M. C., Ruilope, L. M., Ruschitzka, F., Reviewers, D. (2016). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Journal of Heart Failure, 18(8), 891975. https://doi.org/10.1002/ejhf.592
23. Lakatta, E. G. (2000). Cardiovascular aging in health. Clinics in Geriatric Medicine, 16(3), 419443. https://doi.org/10.1016/s0749-0690(05)70021-5
24. Prez Guerra, Luis Enrique, Rodrguez Flores, Ofelia, Lpez Garca, Mary Elena, Snchez Fernndez, Marilin, Alfonso Arbolez, Leydi Esther, & Monteagudo Mndez, Cruz Idania. (2022). Conocimientos de accidentes cerebrovasculares y sus factores de riesgo en adultos mayores. Acta Mdica del Centro, 16(1), 69-78. Epub 31 de marzo de 2022. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2709-79272022000100069&lng=es&tlng=es.
25. Kowalik E, Kwiatek-Wrzosek A, Kowalski M, et al. Enfermedad arterial coronaria en adultos mayores con cardiopatas congnitas: factores de riesgo y farmacoterapia. Pol Arch Pasante Med. 2024; 134: 16641. doi:10.20452/pamw.16641
26. Godoy, L. C., Farkouh, M. E., Austin, P. C., Shah, B. R., Qiu, F., Jackevicius, C. A., Wijeysundera, H. C., Krumholz, H. M., & Ko, D. T. (2023). Association of beta-blocker therapy with cardiovascular outcomes in patients with stable ischemic heart disease. Journal of the American College of Cardiology, 81(24), 22992311. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.04.021
27. Salas Martnez, N. M., Lam Mosquera, I. E., Sornoza Moreira, K. M., & Cifuentes Casquete, K. K. (2019). Evento Cerebrovascular Isqumico vs Hemorrgico. RECIMUNDO, 3(4), 177193. https://doi.org/10.26820/recimundo/3.(4).diciembre.2019.177-193
28. Boustany, J., et al. (2020). Pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly: Implications for clinical practice. Drugs & Aging, 37(9), 641-652.
29. Horne, L., et al. (2021). Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics in elderly patients. British Journal of Clinical Pharmacology, 87(5), 1920-1927.
30. Mcke, M., et al. (2019). Polypharmacy and drug interactions in elderly patients. European Journal of Clinical Pharmacology, 75(5), 615-622.
31. Galluzzo, A., et al. (2020). Polypharmacy and adverse drug reactions in older adults with cardiovascular diseases. Age and Ageing, 49(4), 558-563.
32. Anderson, L., et al. (2016). Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. European Journal of Preventive Cardiology, 23(12), 1232-1245.
33. Suaya, J. A., et al. (2009). Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients. American Heart Journal, 157(3), 508-514.
34. Ainsworth, B. E., et al. (2013). Physical activity and cardiovascular health in the elderly. Journal of Cardiovascular Disease Research, 4(2), 133-139.
35. Forman, D. E., et al. (2013). Lifestyle modifications in cardiovascular disease: A review of current practices. American Journal of Geriatric Cardiology, 22(3), 168-176.
36. Angioplastia coronaria y stents. (2024). Mayoclinic.org. https://www.mayoclinic.org/es/tests-procedures/coronary-angioplasty/about/pac-20384761
37. Kunstmann, S., & Ganza, F. (2020). CARDIOPATA EN EL PACIENTE ANCIANO. Revista mdica Clnica Las Condes, 31(1), 2127. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2019.11.010
38. Sepulveda Gallardo, C., Barrientos, A. I., Koretzky, M. H., Wyss, F., Valdez Tiburcio, O., Bez Noyer, N., Sanchez, E., Gonzalez, A., Dones, W., Lpez Contreras, P., & Camafort, M. (2024). Peculiaridades del manejo de la hipertensin arterial en el anciano. Documento de consenso de la Sociedad Centroamericana y del Caribe de Hipertensin arterial. Hipertension y riesgo vascular. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2024.09.004
39. Carhuallanqui Bastidas, J., Meja Snchez, E. G., Carhuallanqui Bastidas, J. L., Villanueva Prez, F. I., & Ludea Riveros, E. (2021). Fragilidad en adultos mayores con falla cardiaca crnica en un hospital de Lima [Frailty in older adults with chronic heart failure in a hospital from Lima]. Archivos peruanos de cardiologia y cirugia cardiovascular, 2(1), 1521. https://doi.org/10.47487/apcyccv.v2i1.122
40. La salud del corazn y el envejecimiento. (2024). National Institute on Aging. https://www.nia.nih.gov/espanol/corazon/salud-corazon-envejecimiento
41. Jackson, C. F., & Wenger, N. K. (2011). Enfermedad cardiovascular en el anciano. Revista espanola de cardiologia, 64(8), 697712. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2011.05.001
42. Mostaza, J. M., Pint, X., Armario, P., Masana, L., Ascaso, J. F., Valdivielso, P., Arrobas Velilla, T., Unidad de Lpidos, . B., Calmarza, P., Cebollada, J., Civeira, F., Cuende Melero, J. I., Salan, M. E., Fernndez Pardo, J., Godoy, D., Guijarro, C., Jeric, C., Laclaustra, M., Rallo, C. L., Vila, L. (2019). Estndares SEA 2019 para el control global del riesgo cardiovascular. Clinica e investigacion en arteriosclerosis: publicacion oficial de la Sociedad Espanola de Arteriosclerosis, 31, 143. https://doi.org/10.1016/j.arteri.2019.03.004
43. Berrazuelta-Fernndez J. R. Envejecimiento y enfermedades cardiovasculares. ANALES RANM [Internet]. Real Academia Nacional de Medicina de Espaa; An RANM 2018 nmero 135(03):266-280. DOI: http://dx.doi.org/10.32440/ar.2018.135.03.rev09
44. Orozco-Beltrn, D., Brotons Cuixart, C., Banegas Banegas, J. R., Gil Guilln, V. F., Cebrin Cuenca, A. M., Martn Riobo, E., Jord Bald, A., Vicua, J., & Navarro Prez, J. (2022). Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualizacin PAPPS 2022 [Cardiovascular preventive recommendations. PAPPS 2022 thematic updates. Working groups of the PAPPS]. Atencion primaria, 54 Suppl 1(Suppl 1), 102444. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2022.102444
45. L.J. Visseren, F., Mach, F., M. Smulders, Y., Carballo, D., C. Koskinas, K., Bck, M., Benetos, A., Biffi, A., Manuel Boavida, J., Capodanno, D., Cosyns, B., Crawford, C., H. Davos, C., Desormais, I., Di Angelantonio, E., H. Franco, O., Halvorsen, S., Richard Hobbs, F. D., Hollander, M., Williams, B. (2022). Gua ESC 2021 sobre la prevencin de la enfermedad cardiovascular en la prctica clnica. Revista Espanola de Cardiologia, 75(5), 429.e1-429.e104. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2021.10.016
46. Kanwar, M., Walter, C., Clarke, M., & Aponte, M. (2016). Abordaje de la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin preservada: estado actual y perspectivas futuras. Salud Vascular y Gestin de Riesgos, 12, 129. https://doi.org/10.2147/vhrm.s83662
47. Barreto C. Anticoagulantes utilizados en adultos mayores con fibrilacin auricular y enfermedad renal crnica. Eficacia y seguridad. Mdico. Cuenca-Ecuador. Universidad Catlica de Cuenca. 2023.
48. Ducuara TCH, Valds MA, Naranjo DA. Novedades de la anticoagulacin en la fibrilacin auricular. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc. 2020;26(3):1-11.
49. Alegra, E., & Alonso, . (2000). Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en pruebas de esfuerzo. Sociedad Espaola de Cardiologa., 53(8), 10631094.
50. Grau, M., Marrugat, J., & Marrugat, J. (2008). Funciones de riesgo en la prevencin primaria de las enfermedades cardiovasculares. In Rev Esp Cardiol (Vol. 61, Issue 4). www.revespcardiol.org
51. Hawkins, N. M., Petrie, M. C., Jhund, P. S., Chalmers, G. W., Dunn, F. G., & McMurray, J. J. V. (2009). Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: Diagnostic pitfalls and epidemiology. In European Journal of Heart Failure (Vol. 11, Issue 2, pp. 130139). https://doi.org/10.1093/eurjhf/hfn013
52. Martn-Ventura, J. L., Blanco-Colio, L. M., Tun, J., Muoz-Garca, B., Madrigal-Matute, J., Moreno, J. A., Vega de Cniga Jess Egido, M., & Madrid Espaa, M. (2009). Biomarcadores en la medicina cardiovascular. In Rev Esp Cardiol (Vol. 62, Issue 6). www.revespcardiol.org
53. Soto, I. (2018). Evidencias y Recomendaciones Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: GPC-IMSS-190-18. http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
54. Alegra, E., Castellano, J., & Alegra, A. (2008). Obesidad, sndrome metablico y diabetes: implicaciones cardiovasculares y actuacin teraputica. Revista Espaola de Cardiologia, 61(7), 752764.
55. Barn-Castaeda, A. (2022). Envejecimiento y enfermedades cardiovasculares. In Revista Colombiana de Cardiologia (Vol. 29, Issue 6, pp. 609610). Permanyer Publications. https://doi.org/10.24875/RCCAR.M22000200
56. Echeverri, D., Barn, A., Len-Galindo, J., Anchique, C. V, Aristizbal, D., Aristizbal, J. M., Bentez, L. M., Bohrquez, R., Carreo, M., Escobar, A., Garca, . A., Gmez, J. E., Hernndez, ., Huertas, V. M., Jaramillo, N. I., Lizcano, F., Lpez, P., Molina, D. I., Mora, G., Villarraga, H. R. (2022). ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN EL ADULTO MAYOR. Revista Colombiana de Cardiologa, 29(3). http://publisher.rccar.permanyer.com
57. Gupta, R., Kumar Pal, A., & Agrawal, V. (2024). AGING AND THE CARDIOVASCULAR SYSTEM: STRUCTURAL AND FUNCTIONAL ADAPTATIONS. Journal of Population Therapeutics & Clinical Pharmacology, 31(11), 109. https://doi.org/10.53555/r7280f47
58. iguez Romo, A. (n.d.). Insuficiencia Cardiaca Estndar de Calidad SEC.
59. Nicole, A., Hoppe, Z., Ramon, J., Gamboa, M., Sarahi, S., Guerrero, P., Valentina, C., & Garca, T. (2024). IMPACTO DE LOS FACTORES DE ESTILO DE VIDA EN LA INCIDENCIA DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN ADULTOS MAYORES. Revista Cientfica de Salud BIOSANA, 4, 266278. https://orcid.org/0000-0002-5332-3845
60. Vazquez, E., & Caldern, Z. (2019). Sedentarismo, alimentacin, obesidad, consumo de alcohol y tabaco como factores de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2. 4(10), 10111021.
61. Vidn, T. (2009). SNDROME CORONARIO AGUDO.
62. Cadena, S. E. R. (2024, septiembre 27). Quirnsalud Sagrado Corazn alerta del aumento de los factores de riesgo cardiovascular entre la poblacin, ya sean hombres, mujeres o jvenes. Cadena SER. https://cadenaser.com/andalucia/2024/09/27/quironsalud-sagrado-corazon-alerta-del-aumento-de-los-factores-de-riesgo-cardiovascular-entre-la-poblacion-ya-sean-hombres-mujeres-o-jovenes-radio-sevilla/?
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