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Caracterizacin teraputica oral de la hipermesis gravdica
Oral therapeutic characterization of hyperemesis gravidarum
Caracterizao teraputica oral da hiperemese gravdica
Correspondencia: kguartaza1@utmachala.edu.ec
Ciencias de la Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido: 20 de noviembre de 2024 *Aceptado: 03 de diciembre de 2024 * Publicado: 07 de enero de 2025
I. Estudiante de Medicina de la Universidad Tcnica de Machala, Machala, Ecuador.
II. Estudiante de Medicina de la Universidad Tcnica de Machala, Machala, Ecuador.
III. Especialista en Ginecologa y Obstetricia, Docente Titular de Embriologa y Medicina Forense UTMACH, Machala, Ecuador.
Resumen
La hipermesis gravdica (HG) es una condicin caracterizada por nuseas y vmitos intensos durante el embarazo, con posibles consecuencias graves para la salud materna y fetal si no se trata adecuadamente. El tratamiento oral es la primera opcin en casos leves a moderados, buscando aliviar sntomas y evitar la hospitalizacin. Objetivo: caracterizar la teraputica oral de la hipermesis gravdica. Metodologa: se realiz un estudio descriptivo y retrospectivo de la literatura sobre el tratamiento oral de la HG, se llevaron a cabo bsquedas en bases de datos como PubMed, Scielo, Google Scholar y ScienceDirect, usando trminos y descriptores especficos. Resultados: la combinacin de doxilamina y piridoxina reduce significativamente los sntomas sin los riesgos asociados con tratamientos ms invasivos. Los antihistamnicos como el dimenhidrinato y la difenhidramina son opciones de segunda lnea, tambin se encontr a la metoclopramida como eficaz, pero su uso se ha asociado a efectos secundarios. La mirtazapina emerge como una posible alternativa en futuras investigaciones. Conclusin: la combinacin de doxilamina y piridoxina es recomendada como primera lnea, mientras que los antihistamnicos (dimenhidrinato, difenhidramina) y la metoclopramida son de segunda lnea, siendo esta ltima como opcin en casos resistentes.
Palabras clave: Terapetica oral; Hipermesis gravdica; Alivio de sntomas.
Abstract
Hyperemesis gravidarum (HG) is a condition characterized by intense nausea and vomiting during pregnancy, with potential serious consequences for maternal and fetal health if not treated properly. Oral treatment is the first option in mild to moderate cases, seeking to relieve symptoms and avoid hospitalization. Objective: to characterize the oral therapy of hyperemesis gravidarum. Methodology: a descriptive and retrospective study of the literature on oral treatment of HG was conducted, searches were carried out in databases such as PubMed, Scielo, Google Scholar and ScienceDirect, using specific terms and descriptors. Results: the combination of doxylamine and pyridoxine significantly reduces symptoms without the risks associated with more invasive treatments. Antihistamines such as dimenhydrinate and diphenhydramine are second-line options, metoclopramide was also found to be effective, but its use has been associated with side effects. Mirtazapine emerges as a possible alternative in future research. Conclusion: The combination of doxylamine and pyridoxine is recommended as first line, while antihistamines (dimenhydrinate, diphenhydramine) and metoclopramide are second line, the latter being an option in resistant cases.
Keywords: Oral therapy; Hyperemesis gravidarum; Symptom relief.
Resumo
A hiperemese gravdica (HG) uma condio caracterizada por nuseas e vmitos intensos durante a gravidez, com potenciais consequncias graves para a sade materna e fetal se no for tratada adequadamente. O tratamento oral a primeira opo nos casos ligeiros a moderados, procurando aliviar os sintomas e evitar internamentos. Objectivo: caracterizar a teraputica oral da hiperemese gravdica. Metodologia: foi realizado um estudo descritivo e retrospetivo da literatura sobre o tratamento oral do HG, foram realizadas pesquisas em bases de dados como a PubMed, Scielo, Google Scholar e ScienceDirect, utilizando termos e descritores especficos. Resultados: A combinao de doxilamina e piridoxina reduz significativamente os sintomas sem os riscos associados a tratamentos mais invasivos. Os anti-histamnicos como o dimenidrinato e a difenidramina so opes de segunda linha, a metoclopramida tambm se mostrou eficaz, mas o seu uso tem sido associado a efeitos secundrios. A mirtazapina surge como uma possvel alternativa em futuras pesquisas. Concluso: a combinao de doxilamina e piridoxina recomendada como primeira linha, enquanto os anti-histamnicos (dimenidrinato, difenidramina) e metoclopramida so de segunda linha, sendo esta ltima uma opo em casos resistentes.
Palavras-chave: Teraputica oral; Hiperemese gravdica; Alvio dos sintomas.
Introduccin
Es un tema de creciente preocupacin para la salud pblica debido a sus graves implicaciones para la salud materna y fetal si no se aborda adecuadamente. Las complicaciones maternas incluyen los desequilibrios de electrolitos y lquidos, deshidratacin, desnutricin, encefalopata de Wernicke, lesiones de mallory-weiss y avulsin esplnica. Referente a las complicaciones fetales, estas pueden abarcar bajo peso al nacer, parto prematuro y tamao del neonato no compatible con la edad gestacional, incluyendo posibles complicaciones a largo plazo como la afectacin del neurodesarrollo (2,3) .
De acuerdo con la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), la hipermesis gravdica debuta en 1 de cada 200 embarazadas; y a nivel mundial la hipermesis gravdica afecta entre el 0.5 al 3 % de las gestantes. Segn estadsticas epidemiolgicas, la prevalencia reportada en mujeres asiticas sigue patrones de hasta un 10% del total de gestantes, o como en Chile donde la prevalencia segn la tasa de egresadas es de 14.11 por cada 100. 000 segn los datos registrados de 2020. En Ecuador, aproximadamente 4 de cada 1000 cursan con la patologa obsttrica, acompaada de la necesidad de requerir manejo hospitalario oral y/o parenteral (46) .
El tratamiento oral de la hipermesis gravdica se establece como el primer paso en casos leves a moderados debido a su accesibilidad y facilidad de administracin. La gravedad de la HG se determina utilizando criterios diagnsticos especficos, como la Escala de Hipermesis Gravdica (HELP), que evala la frecuencia y severidad de los vmitos, as como el impacto en la ingesta de alimentos y lquidos. Esta estrategia inicial busca aliviar sntomas y mejorar la calidad de vida de las pacientes para evitar la hospitalizacin (7,8) .
Las terapias farmacolgicas usadas van desde vitamina B6 (piridoxina), antiemticos (Ondasentrn, metoclopramida), antihistamnicos (Doxilamina, difenhidramina, dimenhidrinato, meclizina) y fenotiazinas (prometazina). Adems de medidas de hidratacin, reposicin hidroelectroltica, uso de corticoides, nutricin parenteral y estancia hospitalaria en casos severos (9).
El manejo de la hipermesis gravdica carece de un enfoque teraputico estandarizado debido a las variables clnicas especficas que se pueden presentar en cada paciente; el abordaje de esta condicin ha implicado una serie de medidas basadas en su severidad clnica, que van desde cambios en la dieta y el estilo de vida, hasta intervenciones no farmacolgicas y farmacolgicas, ante ello presentamos esta investigacin para dilucidar esquemas que beneficien la salud de estas pacientes.
Metodologa
Se consideraron artculos publicados en los ltimos cinco aos, disponibles en texto completo, libre acceso, abarcando ensayos clnicos, ensayos controlados aleatorios y revisiones, en los idiomas espaol e ingls.
Se aplicaron filtros de disponibilidad de texto, tipo de artculo, fecha de publicacin e idioma, excluyendo a los estudios que no cumplieron con estos criterios.
Para la presentacin de los resultados se utiliz el diagrama PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), facilitando la estructuracin y presentacin de los datos.
Resultados
En base a la revisin bibliogrfica se presentan datos relevantes con relacin a estrategias teraputicas recomendadas, su efectividad y condiciones de seguridad para la implementacin de la teraputica oral a instaurarse en la hipermesis gravdica (Ver tabla 1).
Tabla 1: Hallazgos de las intervenciones teraputicas para la hipermesis gravdica
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Autores |
Ao/Pas |
Intervencin/control |
Conclusin |
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Rojas LA, Cruz BH, Rojas LA, Rojas AE, Rojas AE, Villagmez MD. |
2023 Ecuador |
Revisin bibliogrfica: Publicaciones de los ltimos cinco aos (desde 2018 hasta la actualidad) |
La primera opcin de tratamiento es la piridoxina, si est sola no es suficiente, se recomienda combinarla con doxilamina (2 tabletas de 10mg al acostarse), aumentando 4 tabletas/da si es necesario. En caso de no obtener mejora, se pueden usar antihistamnicos (dimenhidrinato, meclizina o difenhidramina, 25-50mg c/4-6h), aunque pueden causar efectos secundarios. Si los sntomas persisten, se puede considerar metoclopramida (5-10mg c/6-8h), con un riesgo leve de defectos congnitos graves. En casos resistentes, aadir ondansetrn (4mg c/8h), con un pequeo aumento del riesgo de malformaciones cardacas (1). |
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Carrin J. |
2021 Ecuador |
Revisin bibliogrfica: Consensos y protocolos en PubMed y Cochrane Jama |
El tratamiento de primera eleccin es doxilamina 10mg + piridoxina 10mg (2 tabletas nocturnas, categora A). Si los sntomas persisten tras tres das, aadir una tableta al levantarse y otra a media tarde al cuarto da si es necesario y continuar hasta la semana 13. Si no hay control al quinto da, pasar a segunda lnea: dimenhidrinato 50mg c/6-8h o metoclopramida 10mg c/8h (categora B). Ondansetrn contraindicado en el primer trimestre (10). |
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Yu Z, Qi K, Prasad A, Xian W, Nalliah S. |
2020 Sydney |
Revisin bibliogrfica: PubMed, Cochrane y ScienceDirect |
Metoclopramida es un antiemtico seguro y eficaz, recomendado como Grado II-2B (SOGC) y Grado B (RCOG). Doxilamina+piridoxina es ms efectiva que piridoxina sola, recomendada como tratamiento de primera lnea en cuatro GPC. Ondansetrn, con evidencia moderada (LOE-II, Grado C), es segunda lnea para casos graves, recomendado despus del primer trimestre con asesoramiento adecuado (11). |
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Snchez F. |
2022 Ecuador |
Revisin bibliogrfica: Publicacin de los ltimos 5 aos de Pubmed, Scopus o Web of Science |
Las terapias farmacolgicas incluyen antihistamnicos como doxilamina ms piridoxina, meclizina, dimenhidrinato y difenhidramina, sin asociacin con malformaciones fetales. Ondansetrn, ms efectivo que doxilamina-piridoxina, puede causar efectos secundarios. Tambin se utilizan antagonistas de la dopamina como metoclopramida (el ms efectivo), prometazina y droperidol(12). |
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Jennings LK, Mahdy H. |
2021 EE. UU. |
- |
Segn el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG): Primera lnea: Piridoxina (10-25 mg) + doxilamina (12.5 mg) 3-4 veces/da; Piridoxina (10 mg) + doxilamina (10 mg) hasta 4 veces/da; Piridoxina (20 mg) + doxilamina (20 mg) hasta 2 veces/da. Segunda lnea: Dimenhidrinato (25-50 mg cada 4-6 horas VO); Difenhidramina (25-50 mg cada 4-6 horas VO); Prometazina (12.5-25 mg cada 4-6 horas VO o rectal). Tercera lnea: Metoclopramida, ondansetrn, prometazina (13). |
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Jansen LAW, Shaw V, Grooten IJ, et al. |
2024 Canad |
Revisin bibliogrfica |
La combinacin doxilamina-piridoxina (10mg c/6h) reduce los sntomas sin aumentar riesgos congnitos. Ciclizina (50mg c/8h) no destaca frente a otros tratamientos y no se considera teratognica. Prometazina (25mg c/8h) es efectiva sin riesgos mayores. Dimenhidrinato (25-50mg c/6h) es superior a placebo y seguro. Metoclopramida (10mg c/8h) reduce sntomas, con precaucin por posibles defectos genitales. Ondansetrn (4mg c/8h) es altamente efectivo (14). |
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Judith A. Smith, Karin A. Fox, Shannon M. Clark |
2024 Pases Bajos |
Revisin bibliogrfica |
Primera lnea: Piridoxina: 10-25mg c/6-8h (reduce nuseas). Doxilamina 10mg + Piridoxina 10mg antes de acostarse (moderadamente eficaz) Segunda lnea: Difenhidramina: 25mg c/4-6h o 50mg c/6-8h. Dimenhidrinato: 25-50mg c/4-6h (efectivo para vmitos, con efectos secundarios). Meclizina: 25 mg c/4-6h (efectivo para mareo). Metoclopramida: 5-10mg c/6-8h (riesgo de discinesia). Prometazina: 12.5-25mg c/4h (alivia, con efectos adversos). Ondansetrn: 4mg c/8h (evitar en el primer trimestre, moderadamente eficaz). Tercera lnea: Reemplazo de lquidos (15). |
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Nelson-Piercy C, Dean C, Shehmar M, Gadsby R, OHara M, Hodson K, et al |
2024 Reino Unido |
Revisin bibliogrfica |
La primera lnea incluye antiemticos como antihistaminas (H1), fenotiazinas y piridoxina-doxilamina. En la segunda lnea, ondansetrn es seguro, pero con advertencias por leve aumento del riesgo de defectos cardacos u orofaciales en el primer trimestre, reservndose si la primera lnea falla. Metoclopramida, tambin en segunda lnea, es segura con riesgo de efectos extrapiramidales, y puede combinarse con otros antiemticos (16). |
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Elkins, Jaclyn R. MS, RDN, LD/N; Oxentenko, Amy S. MD, FACG; Nguyen, Linda Anh B. MD, FACG. |
2022 USA |
Revisin bibliogrfica |
La piridoxina (10-25mg c/8h) es efectiva sin efectos secundarios notables. La combinacin doxilamina (10mg) ms piridoxina (10mg) dos veces al da mejora los sntomas. Ondansetrn, aunque ms efectivo, tiene riesgos de anomalas congnitas si se usa antes del primer trimestre (reemplazo: prometazina o difenhidramina). Corticoesteroides, como la metilprednisolona, reducen la re-hospitalizacin (17). |
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Lowe SA, Steinweg KE. |
2022 Reino Unido |
Revisin bibliogrfica |
La primera lnea incluye metoclopramida 10mg TID (sedacin, efectos neurolgicos), doxilamina (6,25-25mg TID, provoca sedacin), ciclizina (12,5-50mg TID, causa sedacin severa), difenhidramina (25-50mg TID, causa sedacin y efectos colinrgicos), y prometazina (25mg TID, sin efectos secundarios significativos). La segunda lnea incluye ondansetrn (4-8mg hasta tres veces al da, precaucin con prolongacin del QT y estreimiento severo). La tercera lnea usa prednisona (40-50mg/da, reduccin rpida a dosis mnima de 5-12,5 mg/da) (18). |
Discusin
Otras alternativas, consideradas como segunda lnea de tratamiento, incluyen antihistamnicos como el dimenhidrinato y la difenhidramina, que han demostrado ser ms eficaces que el placebo y son clasificados como Categora B en el embarazo, aunque pueden causar efectos secundarios como sedacin, boca seca, mareos y estreimiento.
Por otro lado, la metoclopramida, un antagonista de los receptores de dopamina D2, emerge como una opcin eficaz dentro del grupo de los antagonistas dopaminrgicos, demostrando seguridad y eficacia en mltiples estudios clnicos recientes, consolidndose como una alternativa valiosa especialmente en casos resistentes y obteniendo una categora B en el embarazo (10,14), aunque en varios estudios se la posiciona en la segunda lnea de tratamiento, algunos autores la posicionan como parte de la primera lnea, mientras que otro estudio la establece como una opcin de tercera lnea (13,18), adems es importante tener en cuenta los posibles efectos secundarios asociados con su uso, como sntomas extrapiramidales.
La prometazina ha demostrado ser eficaz en la reduccin de nuseas y vmitos asociados a la HG, sin aumentar el riesgo de anomalas congnitas, aunque puede provocar efectos anticolinrgicos significativos, como sequedad bucal, visin borrosa y estreimiento, lo que puede limitar su tolerabilidad en algunas pacientes (19) . La literatura actual apoya su uso con una dosificacin adecuada para maximizar los beneficios clnicos y mejorar el bienestar materno-fetal (14,18) .
No se considera seguro el uso extendido de ondansetrn, especialmente durante el primer trimestre del embarazo, aunque es eficaz para el control de los sntomas de la HG; estudios sugieren una posible asociacin con riesgos aumentados de defectos cardacos y orofaciales, lo cual plantea preocupaciones sustanciales sobre su seguridad en este contexto especfico; este hallazgo subraya la necesidad urgente de explorar alternativas teraputicas ms seguras y eficaces que puedan mitigar estos riesgos potenciales sin comprometer el alivio sintomtico necesario para las pacientes (20,21).
En el horizonte de la investigacin futura, se vislumbra el potencial de la mirtazapina (antidepresivo tetracclico, categora C) como una opcin teraputica prometedora para la HG. Aunque su uso en el embarazo an no est ampliamente establecido, estudios preliminares sugieren que la mirtazapina puede ofrecer un perfil beneficio-riesgo favorable, proporcionando alivio efectivo de los sntomas sin los efectos adversos graves asociados con otros medicamentos, como el ondansetrn (11,22); la exploracin continua de la mirtazapina en este contexto podra abrir nuevas posibilidades para mejorar el manejo de la HG, ofreciendo a las pacientes y a los profesionales de la salud una opcin teraputica adicional que combine eficacia clnica con seguridad durante el embarazo .(23,24)
A nivel regional se ha evidenciado empricamente el uso indiscriminado del frmaco 6-COPIN (clorhidrato de clorofenotiazinilscopina) para el control teraputico de los sntomas de nuseas y vmitos asociados a la patologa obsttrica. No obstante, al anlisis bibliogrfico dicho frmaco no est descrito ni agregado como parte de las lneas del tratamiento oral para la hipermesis gravdica; esto se debe, en parte, a los efectos secundarios reportados, entre los que se encuentran somnolencia, temblores, vrtigos, distonas y sequedad de boca, tal como lo ha sealado Ducarme en su estudio (25) .
Conclusiones
Las terapias de segunda lnea, como los antihistamnicos (dimenhidrinato, difenhidramina) y la metoclopramida, tambin han demostrado ser eficaces, destacndose est ltima como una alternativa valiosa en casos resistentes debido a su equilibrio entre eficacia y seguridad. Surge como una opcin prometedora la mirtazapina (antidepresivo tetracclico -antagonista de receptores alfa-2 adrenrgico), aunque se necesita mayor investigacin para respaldar su uso.
En casos donde no se obtenga una respuesta favorable con tratamiento oral y ambulatorio, se recomienda la hospitalizacin para la respectiva rehidratacin intravenosa, correccin de desequilibrios electrolticos y el manejo de las deficiencias nutricionales.
Referencias
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2025 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)
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