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Manejo quir�rgico de la rotura del ligamento cruzado anterior

 

Surgical management of anterior cruciate ligament rupture

 

Tratamento cir�rgico da ruptura do ligamento cruzado anterior

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: jacurio9973@uta.edu.ec

 

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 25 de octubre de 2024 *Aceptado: 27 de noviembre de 2024 * Publicado: �20 de diciembre de 2024

 

        I.            Universidad T�cnica de Ambato, Ambato, Tungurahua, Ecuador.

      II.            Universidad T�cnica de Ambato, Ambato, Tungurahua, Ecuador.

   III.            Universidad T�cnica de Ambato, Ambato, Tungurahua, Ecuador.

   IV.            Universidad T�cnica de Ambato, Ambato, Tungurahua, Ecuador.

 

Resumen

La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es de las lesiones m�s comunes en la pr�ctica ortop�dica, usualmente de origen deportivo. Los mecanismos de acci�n se basan en los cambios bruscos de direcci�n en la articulaci�n, saltos de gran intensidad o incluso colisiones fuertes que afecten los ligamentos. El presente art�culo se basa en una revisi�n de car�cter bibliogr�fico para lo cual se realiz� un proceso de selecci�n, evaluaci�n, an�lisis y presentaci�n de resultados de fuentes biom�dicas como Google Academico, Science Direct, Pubmed, entre otros, utilizadas para la b�squeda de art�culos cient�ficos, metaan�lisis, casos cl�nicos e investigaciones experimentales, se aplicaron criterios de inclusi�n y exclusi�n tras lo cual se tomaron 20 art�culos como referencia para esta investigaci�n. La reconstrucci�n del LCA es el gold est�ndar para tratar la rotura del LCA, siendo el tratamiento m�s eficaz para restaurar la estabilidad rotuliana, especialmente en pacientes j�venes con alta actividad diaria, permite la elecci�n entre autoinjertos o aloinjertos, dependiendo de varios factores como la actividad f�sica, caracter�sticas del paciente y la meta que se espera tras la recuperaci�n de esta lesi�n. En conclusi�n, las t�cnicas intraarticulares, como el injerto de haz �nico y el m�todo all-inside, han demostrado ofrecer resultados favorables en t�rminos de estabilidad articular, el ligamento cito-adhesivo por su parte favorece un menor dolor posoperatorio y una recuperaci�n m�s r�pida. La elecci�n de la t�cnica adecuada debe basarse en m�ltiples factores, incluyendo la edad del paciente, el nivel de actividad f�sica, la presencia de lesiones asociadas y las preferencias del cirujano.

Palabras clave: ligamento rotuliano; reconstrucci�n; rotura; alog�nico; aut�logo.

 

Abstract

Rupture of the anterior cruciate ligament (ACL) is one of the most common injuries in orthopedic practice, usually of sports origin. The mechanisms of action are based on sudden changes of direction in the joint, high intensity jumps or even strong collisions that affect the ligaments. This article is based on a bibliographic review for which a process of selection, evaluation, analysis and presentation of results from biomedical sources such as Google Academic, Science Direct, Pubmed, among others, used for the search of scientific articles was carried out. , meta-analysis, clinical cases and experimental research, inclusion and exclusion criteria were applied after which 20 articles were taken as reference for this research. ACL reconstruction is the gold standard for treating ACL rupture, being the most effective treatment to restore patellar stability, especially in young patients with high daily activity, allowing the choice between autografts or allografts, depending on several factors such as activity. physical, characteristics of the patient and the expected goal after recovery from this injury. In conclusion, intra-articular techniques, such as the single-bundle graft and the all-inside method, have been shown to offer favorable results in terms of joint stability; the cytoadhesive ligament, for its part, favors less postoperative pain and a faster recovery. Choosing the appropriate technique should be based on multiple factors, including the patient's age, physical activity level, the presence of associated injuries, and the surgeon's preferences.

Keywords: patellar ligament; reconstruction; rip; allogeneic; autologous.

 

Resumo

A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) � uma das les�es mais comuns na pr�tica ortop�dica, geralmente de origem esportiva. Os mecanismos de a��o baseiam-se em mudan�as bruscas de dire��o na articula��o, saltos de alta intensidade ou mesmo colis�es fortes que afetam os ligamentos. Este artigo baseia-se em uma revis�o bibliogr�fica para a qual foi realizado um processo de sele��o, avalia��o, an�lise e apresenta��o de resultados de fontes biom�dicas como Google Academic, Science Direct, Pubmed, entre outras, utilizadas para a busca de artigos cient�ficos. metan�lises, casos cl�nicos e pesquisas experimentais, foram aplicados crit�rios de inclus�o e exclus�o, ap�s os quais 20 artigos foram tomados como refer�ncia para esta pesquisa. A reconstru��o do LCA � o padr�o ouro para o tratamento da ruptura do LCA, sendo o tratamento mais eficaz para restaurar a estabilidade patelar, principalmente em pacientes jovens com alta atividade di�ria, permitindo a escolha entre autoenxertos ou aloenxertos, dependendo de diversos fatores como atividade f�sica. o paciente e o objetivo esperado ap�s a recupera��o desta les�o. Concluindo, t�cnicas intra-articulares, como o enxerto de feixe �nico e o m�todo all-inside, demonstraram oferecer resultados favor�veis ​​em termos de estabilidade articular, o ligamento citoadesivo, por sua vez, favorece menor dor p�s-operat�ria e maior rapidez; recupera��o. A escolha da t�cnica adequada deve ser baseada em m�ltiplos fatores, incluindo idade do paciente, n�vel de atividade f�sica, presen�a de les�es associadas e prefer�ncias do cirurgi�o.

Palavras-chave: ligamento patelar; reconstru��o; rasgar; alog�nico; aut�logo.

 

Introducci�n

La rodilla es la articulaci�n m�s grande del cuerpo y est� entre las m�s propensas a lesiones debido a su ubicaci�n. Se ubica entre la cadera y el tobillo, compuesta por meniscos, ligamentos colaterales y ligamentos cruzados, que son vitales para su estabilidad. Los ligamentos cruzados regulan el movimiento de la rodilla y act�an como sensores para la musculatura circundante. El ligamento cruzado anterior (LCA) es esencial para la estabilidad biomec�nica, formado por dos fasc�culos que reaccionan a la posici�n de la rodilla. El fasc�culo anterior estabiliza el caj�n anterior, mientras que el posterolateral controla la rotaci�n interna.¹

El LCA es uno de los cuatro ligamentos principales de la rodilla, situado dentro de la c�psula articular, desde el c�ndilo lateral del f�mur hasta la tibia. Sus dos haces, anteromedial y posterolateral, ayudan a mantener la estabilidad anteroposterior y rotatoria, impidiendo el deslizamiento de la tibia hacia adelante respecto al f�mur y limitando la rotaci�n interna, lo cual es crucial para la funci�n adecuada de la articulaci�n.¹¹ Los factores de riesgo para lesiones de ligamento se dividen en intr�nsecos y extr�nsecos. Los extr�nsecos incluyen la participaci�n en deportes y el uso de calzado inadecuado, mientras que los intr�nsecos abarcan predisposiciones anat�micas, hormonales, debilidad ligamentosa y mayor laxitud articular.¹¹

La ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA) es frecuente, especialmente entre j�venes activos. Su incidencia se sit�a entre 0,4 y 0,8 por cada 1.000 habitantes al a�o, afectando a personas de 10 a 64 a�os. Entre el 65% y el 75% de las lesiones ocurren en deportes como f�tbol, balonmano, esqu� y baloncesto, mientras que el 25%-35% se produce en actividades diarias en casa, espacios p�blicos o laborales. La edad promedio de quienes sufren esta lesi�n es de 28 a 35 a�os, con predominancia masculina (58%-73%).²

El 70% de las lesiones del LCA ocurren por mecanismos indirectos, frecuentemente durante frenadas bruscas, cambios de direcci�n, pivotajes o apoyos de rodilla casi extendida tras un salto. Las lesiones por contacto directo suelen implicar una fuerza que empuja la parte anterior de la pierna mientras est� fija en el suelo. La rotura del LCA se presenta de manera aislada en el 10%-30% de los casos; en el 40%-45% se asocia a lesiones meniscales y en un 30%-35% a otras lesiones ligamentarias. ² Un estudio de Gornitzky et al. (2015) muestra que la tasa de lesiones en atletas femeninas es de 0,081 por cada 1.000, mientras que en hombres es de 0,05 por cada 1.000 atletas.¹²

El diagn�stico temprano de la ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA) es fundamental para optimizar el tratamiento y acelerar la recuperaci�n. Debe ser realizado por un especialista en lesiones de rodilla, utilizando pruebas cl�nicas como la prueba del caj�n anterior y la prueba de Lachman, reconocidas por su eficacia en la identificaci�n de da�os en el LCA.³ La historia cl�nica y un examen f�sico detallado son cruciales para el diagn�stico, complement�ndose con im�genes, siendo la resonancia magn�tica (RMN) el est�ndar de oro por su alta sensibilidad y especificidad.

Existen enfoques terap�uticos quir�rgicos y conservadores. La reconstrucci�n del ligamento es el tratamiento quir�rgico m�s com�n, generalmente combinado con un riguroso programa de fisioterapia para restaurar la funcionalidad. Los injertos, autoinjertos o aloinjertos, han mostrado resultados positivos, facilitando una r�pida reincorporaci�n a actividades deportivas.^3-19

La elecci�n del tratamiento debe ser individualizada, considerando el nivel de actividad del paciente y sus expectativas de recuperaci�n. Esto asegura un manejo m�s efectivo de la lesi�n y mayor satisfacci�n del paciente. Para los pacientes menos activos o no atl�ticos, los tratamientos conservadores, que incluyen fisioterapia, ejercicios de movilidad, fortalecimiento y estabilizaci�n, son recomendables. Tambi�n se pueden usar dispositivos ortop�dicos para brindar soporte y estabilidad durante la recuperaci�n. Sin embargo, en estos casos, la cinem�tica normal de la articulaci�n puede no restaurarse completamente, lo que podr�a justificar la opci�n quir�rgica.²⁰

El manejo de la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es crucial, ya que es una de las lesiones m�s comunes en deportes, especialmente entre j�venes activos. Estas lesiones pueden debilitar la articulaci�n y afectar la calidad de vida, limitando la actividad cotidiana. Un tratamiento adecuado y basado en evidencia puede facilitar una rehabilitaci�n m�s efectiva y r�pida.

La reconstrucci�n del LCA es el tratamiento quir�rgico preferido, aunque conlleva complicaciones como dolor rotuliano anterior (20%), dolor bilateral en las rodillas (15%), debilidad muscular en isquiotibiales (10%), inestabilidad rotatoria (24%), riesgo de reruptura (6-28% en poblaciones de alto riesgo) y fracaso cl�nico (10%). Adem�s, solo entre el 50% y el 65% de los atletas recreativos retorna a su nivel de actividad previo tras largos periodos de rehabilitaci�n.⁴

Las t�cnicas de reconstrucci�n del LCA han evolucionado hacia m�todos anat�micos que restauran su funci�n y estabilidad. Las opciones m�s comunes son la reconstrucci�n de haz �nico y de doble haz, cada una con sus propias indicaciones y resultados cl�nicos. Para fijar el injerto, se utilizan t�cnicas como la fijaci�n intrat�nel con tornillos de interferencia y fijaci�n suspensoria. Los tornillos, que pueden ser met�licos, de PEEK o bioabsorbibles, estabilizan el injerto y minimizan su movimiento. La fijaci�n suspensoria, que emplea botones de sutura y anclajes, proporciona resistencia biomec�nica, aunque permite cierto movimiento del injerto.⁵ La t�cnica "todo-adentro", que utiliza dispositivos de suspensi�n en la tibia y el f�mur, es menos invasiva, ofreciendo menor dolor postoperatorio, recuperaci�n m�s r�pida y colocaci�n anat�mica precisa de los t�neles, mejorando as� los resultados cl�nicos.⁶

La presente investigaci�n tiene como objetivo comparar la efectividad de los diferentes manejos quir�rgicos para la rotura del ligamento cruzado anterior, con el prop�sito de proporcionar recomendaciones fundamentadas y pr�cticas a los profesionales de la salud en Ecuador, optimizando as� la atenci�n y los resultados cl�nicos en los pacientes afectados.

La falta de estudios comparativos sobre t�cnicas quir�rgicas dificulta implementar tratamientos adaptados y basados en evidencia, es por ello que esta investigaci�n es crucial para generar conocimientos aplicables que orienten a los profesionales de la salud en la elecci�n del tratamiento m�s adecuado, promoviendo una rehabilitaci�n efectiva, reduciendo complicaciones y mejorando los resultados cl�nicos. De esta manera, el presente trabajo no solo busca contribuir al avance del conocimiento cient�fico, sino tambi�n fortalecer la calidad de atenci�n en el manejo de una lesi�n altamente prevalente, con el fin �ltimo de mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.

 

Materiales y m�todos

La investigaci�n corresponde a una revisi�n narrativa. Este dise�o se eligi� debido a su idoneidad para analizar y sintetizar informaci�n existente, adem�s el enfoque es de tipo descriptivo y cualitativo con una temporalidad retrospectiva.

Se incluyeron art�culos cient�ficos que aportaron con resultados actuales sobre el manejo de la rotura de LCA, principalmente los manejos quir�rgicos preferidos por cirujanos trrauamt�logos. Se tom� en cuenta estudios en ingl�s y espa�ol, publicados en los �ltimos 5 a�os para el tema antes planteado, excluy�ndose aquellos sin soporte cient�fico adecuado o inconcluyentes.

Se realiz� una b�squeda electr�nica a trav�s de un proceso sistematizado de informaci�n de art�culos publicados desde 2019 hasta septiembre 2024 en diferentes repositorios y buscadores tales como Google Acad�mico, Science Direct, Pubmed, Dynamed entre otros. Se utiliz� termimos MeSH en ingl�s y espa�ol: patellar ligament, reconstruction, rupture, allogeneic, autologous, arthroscopically, Anterior Cruciate ligamentf, Repair.

Se tomaron art�culos cient�ficos como revisiones bibliogr�ficas y art�culos originales, los cuales proporcionan el cociente de riesgo instant�neo (HR), intervalo de confianza (IC) y nivel de significancia (p) sobre manejo quir�rgico de la rotura de LCA, adem�s se realiz� mediante el uso de un formulario que incluye: autores, a�o de publicaci�n, dise�o, t�cnica quir�rgica empleada.

Criterios de elegibilidad

Se incluyeron art�culos cient�ficos que brindaron resultados respecto a las terapias de reconstrucci�n �sea en pacientes con fracturas complejas. Se consideraron estudios en ingl�s y espa�ol de los �ltimos 5 a�os. Se excluyeron los estudios que no brindaron resultados con el suficiente soporte cient�fico o que no fueron concluyentes, al igual que comentarios cient�ficos, cartas al editor o cartas de opini�n cient�fica.

Estrategias de b�squeda

En el mes de octubre 2024 se llev� a cabo una b�squeda electr�nica sistem�tica de art�culos publicados desde el 2019 hasta octubre 2024 bases de datos biom�dicos como Google Academico, Science Direct, Pubmed, Dynamed entre otros son las fuentes de informaci�n utilizadas para la b�squeda de art�culos cient�ficos, metaan�lisis, casos cl�nicos e investigaciones experimentales. Se utilizaron t�rminos MeSH en ingl�s y espa�ol: Autologous, patellar ligament, reconstruction, rupture, allogeneic, knee surgery.

Selecci�n de estudios

Se eligieron art�culos cient�ficos como revisiones bibliogr�ficas y art�culos originales, los cuales proporcionan el cociente de riesgo instant�neo (HR), intervalo de confianza (IC) y nivel de significancia (p) de las terapias de reconstrucci�n �sea, t�cnicas actualizadas en fracturas complejas.

Extracci�n y s�ntesis de resultados

Se realiz� mediante el uso de un formulario que incluye: autores, a�o de publicaci�n, dise�o, cirug�as de rodilla, manejo de rotura de ligamento.

 

Figura 1. Diagrama de flujo de selecci�n de los estudios PRISMA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fuente: Elaboraci�n propia

 

Resultados

La reconstrucci�n del LCA implica la sustituci�n del ligamento da�ado, en la actualidad se realiza mediante el uso de un injerto, que puede ser aut�logo (obtenido del propio paciente) o alog�nico (de un donante). Para esto se llevan a cabo diversas t�cnicas quir�rgicas aunque, las m�s reconocidas son la cirug�a abierta y la artroscop�a, es una t�cnica m�nimamente invasiva que por tanto disminuye el tiempo de recuperaci�n y las complicaciones postoperatorias.^6,7

Investigaciones actuales orientan a que posterior a la realizaci�n de la cirug�a ortop�dica pueden utilizarse diferentes m�todos como terapia coadyuvante para mejorar los tiempos de recuperaci�n y disminuir sintomatolog�a posoperatoria como el dolor o la dificultad para la movilidad, por lo que se han explorado enfoques innovadores, incluidos tratamientos biol�gicos como la terapia con c�lulas madre que actuar� en la regeneraci�n del ligamento, adem�s del desarrollo de injertos bioactivos que liberan factores de crecimiento para facilitar la cicatrizaci�n.^8,9

 

Tabla 1 Clasificaci�n del tipo de rotura del LCA

 

Entre las d�cadas de los a�os 30 a 80, las lesiones del LCA eran tratadas con cirug�a abierta, sin embargo, estudios posteriores demostraron gran deterioro de los ligamentos, por lo que en 1991 evaluaciona la reparaci�n hasta las actuales t�cnicas de reconstrucci�n, mismas que han ido mejorando a lo largo de los a�os.^{21, 22}

La evoluci�n de las t�cnicas quir�rgicas en el �mbito de la reconstrucci�n del LCA ha dado lugar a diversas metodolog�as, entre las cuales se destacan la fijaci�n dual del injerto suspensorio, la construcci�n de monot�neles, los t�neles de cavidad cerrada, as� como los t�neles para f�mur y tibia, y la t�cnica de monofasc�culo, entre otras. Estas innovaciones se caracterizan por generar incisiones cut�neas m�s peque�as en comparaci�n con m�todos tradicionales. La reducci�n en el tama�o de las incisiones no solo conlleva beneficios est�ticos, sino que tambi�n se asocia con una serie de ventajas cl�nicas significativas; en primer lugar, se ha evidenciado una disminuci�n en los efectos secundarios, manifest�ndose a menudo en un menor dolor posoperatorio y una reducci�n en la remoci�n �sea. Adem�s, estas t�cnicas favorecen la preservaci�n del m�sculo gr�cil, lo cual es fundamental para mantener la funcionalidad y la fuerza de la extremidad afectada a largo plazo.^{18, 19}

La t�cnica mono t�nel implica la reconstrucci�n del LCA utilizando un injerto monofascicular, se realiza mediante un abordaje transtibial para su intervenci�n. Esta t�cnica presenta ventajas como menor tiempo de cirug�a, logro de resultados cl�nicos favorables y disminuci�n de las complicaciones posquir�rgicas raz�n por la cual es considerado como el gold est�ndar; La t�cnica de doble fasc�culo, por su parte, busca restaurar los dos fasc�culos que conforman el LCA a trav�s de la creaci�n de dos t�neles tibiales y dos t�neles femorales.^{18, 21, 24}

La fijaci�n de la plastia es un procedimiento quir�rgico destinado a restaurar, reparar o reemplazar una parte del cuerpo, la fijaci�n femoral se lleva a cabo mediante tornillos interferenciales, fijaci�n transversal y fijaci�n cortical. Por otro lado, la fijaci�n tibial se puede realizar utilizando tornillos alojados dentro del t�nel tibial, los cuales pueden ser tornillos corticales, tornillos con arandela dentada o con ganchos.^{23, 25, 26}

Se han desarrollado t�cnicas m�s especializadas, como la U-DOS, el m�todo GrafLink y el m�todo all-inside, as� como la t�cnica de osteotom�a tibial alta, cada una con sus propias ventajas y aplicaciones cl�nicas. Por otro lado, las t�cnicas extraarticulares, que permiten una reconstrucci�n del LCA con la conservaci�n de la c�psula articular, tambi�n han ganado relevancia, incluyen procedimientos como la reparaci�n directa y la tenodesis extraarticular, junto con enfoques espec�ficos como la t�cnica de Marcel Lemaire y la t�cnica cinco en uno. Cada una de estas estrategias quir�rgicas responde a necesidades particulares del paciente y a las caracter�sticas espec�ficas de la lesi�n, lo que subraya la importancia de una evaluaci�n individualizada y la selecci�n cuidadosa de la t�cnica m�s adecuada seg�n el contexto cl�nico. Esta diversidad de opciones permite a los cirujanos adaptar sus intervenciones a las particularidades de cada caso, optimizando as� los resultados funcionales y la recuperaci�n postoperatoria.²⁷

Las complicaciones asociadas a la intervenci�n quir�rgica de la rotura de LCA son infecciones del sitio operatorio, cicatrizaci�n del injerto, lesiones de cart�lagos y meniscos, reapertura del LCA, fragmentaci�n y rechazo del material de inserci�n. Aquellas asociadas a la toma de injerto son, principalmente la contaminaci�n del sitio al momento de extracci�n, di�metro err�neo del injerto, incluso da�o del nervio safeno cuando se trata de autoinjerto.²⁸ y, aquellas ligadas a la fijaci�n y realizaci�n de t�neles �seos son lesiones como la perforaci�n del t�nel, da�o de los platillos tibiales, mala posici�n del t�nel conllevando a inestabilidad de la rodilla. En lo que respecta a complicaciones postoperatorias puede aparecer d�ficit neurofisiol�gico, artrofibrosis, osteoartritis femororotuliana, dolor rotuliano, adicci�n a opioides.²⁹

En la actualidad la reconstrucci�n del LCA se realiza generalmente a trav�s de artroscopia, utilizando injertos de tend�n que pueden ser aut�logos o al�genos. Los injertos aut�logos se obtienen del propio paciente, pueden tomarse del tend�n rotuliano y del tend�n de la corva o del cu�driceps; estos injertos ofrecen ventajas como una cicatrizaci�n m�s r�pida de la herida, menor riesgo de infecci�n y disminuci�n de nuevas lesiones. Por otro lado, los aloinjertos se obtienen de donantes de la misma especie principalmente de cadaveres, suelen extraerse del tend�n de Aquiles o del mismo tend�n rotuliano, sin embargo, al no compartir caracter�sticas gen�ticas existe un mayor riesgo de rechazo en el paciente. Existe una tercera opci�n, los ligamentos sint�ticos que son dispositivos dise�ados para soportar la actividad mec�nica del LCA. Est�n dise�ados en materiales biocompatibles como polietileno, poli�ster o polipropileno con la finalidad de ser seguros para el humano. ^{1, 17}

En pacientes que han sido sometidos a reconstrucciones previas del ligamento cruzado anterior (LCA), el riesgo de una nueva lesi�n en los dos a�os siguientes es considerablemente alto. Esto puede implicar una lesi�n en el LCA contralateral o un desgarro del injerto, con una tasa de recidiva que oscila entre el 4% y el 25%.^12,16

A pesar de contar con amplia informaci�n sobre la rotura de LCA no hay informaci�n precisa sobre el momento id�neo para iniciar la rehabilitaci�n posquir�rgica, sin embargo, el inicio de forma precoz es adecuado y seguro, adem�s, hay evidencia moderada de que el ejercicio activo en fase aguda reporta beneficios y acorta el tiempo de recuperaci�n.^24,25

 

Discusi�n

Beard D. et al. (2022) realizaron un estudio tipo ensayo cl�nico randomizado en Gran Breta�a con 315 pacientes, con una edad media de 32 a�os. De estos, 160 fueron sometidos a tratamiento conservador y 156 a cirug�a de reconstrucci�n; los resultados mostraron que el 24% de los participantes lograron retornar a su nivel previo a la lesi�n, siendo el tratamiento quir�rgico el que present� resultados m�s favorables, evaluados mediante el Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Reijman M. et al. (2021) llevaron a cabo un ensayo cl�nico controlado aleatorizado en los Pa�ses Bajos con 167 pacientes, cuya edad media fue de 31 a�os. De estos, 82 inicialmente fueron sometidos a rehabilitaci�n antes de pasar a la reconstrucci�n, mientras que los 85 restantes recibieron una reconstrucci�n temprana. Al cabo de 24 meses, se observaron diferencias significativas a favor de la reconstrucci�n temprana, evaluadas mediante el International Knee Documentation Committee (IKDC). Sin embargo, en t�rminos de dolor, no se encontraron diferencias significativas entre ambos tratamientos.¹⁴

La t�cnica de reparaci�n del ligamento cruzado anterior (LCA), en lugar de la reconstrucci�n est�ndar, ofrece numerosas ventajas, como un tiempo quir�rgico reducido, la preservaci�n de la anatom�a de la inserci�n, una rehabilitaci�n m�s �gil y un retorno m�s r�pido a las actividades cotidianas. Adem�s, se puede utilizar casi cualquier conjunto de instrumentaci�n artrosc�pica y botones corticales. Sin embargo, la elecci�n de la reparaci�n como t�cnica quir�rgica se aplica a un n�mero limitado de pacientes. En los �ltimos a�os, se ha observado una tendencia creciente hacia la sustituci�n de la t�cnica transtibial por la anteromedial con t�neles independientes en la reconstrucci�n del LCA. Duquin (2009) y Kim (2013) han mostrado que la t�cnica anteromedial ofrece beneficios sustanciales en comparaci�n con la transtibial, lo que ha llevado a un aumento en su adopci�n. Esta evoluci�n refleja un enfoque hacia una reconstrucci�n m�s anat�mica, ya sea mediante un solo fasc�culo o mediante el uso de un doble fasc�culo, en contraste con la t�cnica transtibial tradicional. El prop�sito de nuestro estudio es comparar dos enfoques quir�rgicos para la reconstrucci�n del LCA, espec�ficamente las t�cnicas de t�nel femoral, desde el punto de vista cl�nico y de satisfacci�n del paciente, con el objetivo de proporcionar evidencia que permita identificar cu�l es m�s beneficioso para los pacientes.

Un hallazgo relevante en los estudios revisados es que la mayor�a de los pacientes incluidos eran hombres (78.5%), mientras que las mujeres representaban solo el 21.5%. Adem�s, en la mayor�a de los estudios, la reconstrucci�n del LCA se realiz� de forma precoz, en menos de 6 meses desde la lesi�n hasta la cirug�a. Sin embargo, en el estudio de Minguell y colaboradores (2019), se observ� que el tiempo entre la lesi�n y la cirug�a fue de entre 34 y 38 meses, lo que podr�a influir en las variaciones en los resultados dependiendo del momento de la intervenci�n.

Respecto a la t�cnica anteromedial, que ha ganado popularidad por su enfoque anat�mico, se plantea la hip�tesis de que esta podr�a ofrecer ventajas en t�rminos de funcionalidad y estabilidad en comparaci�n con la t�cnica transtibial no anat�mica, que tradicionalmente se basaba en el concepto de plastia isom�trica. Sin embargo, hasta 2010 no exist�a una comparaci�n directa entre ambas t�cnicas. En ese a�o, Alentorn-Geli y colaboradores llevaron a cabo una revisi�n bibliogr�fica para comparar los resultados cl�nicos de la t�cnica anteromedial frente a la transtibial en la reconstrucci�n del LCA con injerto hueso-tend�n-hueso. La revisi�n incluy� 21 estudios con un total de 859 pacientes (257 con t�cnica AM y 602 con t�cnica TT). Concluyeron que la t�cnica anteromedial mostraba ciertos beneficios a corto plazo, como un retorno m�s r�pido a las actividades deportivas, mejor movilidad, mejores resultados en la prueba de Lachman y mejores puntuaciones en los test KT-1000 a 1-2 a�os de seguimiento. No obstante, estos beneficios desaparecieron a largo plazo, lo que sugiere que no hay una ventaja clara entre ambas t�cnicas.

M�s adelante, el mismo autor realiz� un estudio retrospectivo en 47 pacientes (26 con t�cnica AM y 21 con TT) utilizando injerto aut�logo de hueso-tend�n-hueso. Este estudio demostr� una mejora significativa en la estabilidad traslacional y rotacional, as� como una mejor recuperaci�n postoperatoria con la t�cnica AM. Sin embargo, el estudio present� limitaciones, como el peque�o tama�o de la muestra y la falta de aleatorizaci�n, lo que podr�a afectar la validez de los resultados.

En un estudio prospectivo aleatorizado realizado en 2012 por Hussein y colaboradores, se evaluaron tres t�cnicas diferentes: transtibial, anat�mica monofascicular y anat�mica doble fascicular en 320 pacientes con un seguimiento de entre 3 y 5 a�os. Los resultados mostraron que los pacientes que se sometieron a la t�cnica de doble fasc�culo presentaron una menor laxitud anteroposterior medida con el KT-1000 y una menor laxitud rotacional en comparaci�n con los grupos de t�cnica monofascicular y transtibial. Sin embargo, los resultados funcionales, como la puntuaci�n en el Lysholm, no mostraron diferencias estad�sticamente significativas, lo que sugiere que, a pesar de las diferencias biomec�nicas, no hay una mejora sustancial en los resultados cl�nicos.

En otro estudio prospectivo aleatorizado de Zhang y colaboradores (2012), con 64 pacientes, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos transtibial y anteromedial en t�rminos de los test de Lachman, la laxitud anterior medida con el KT-1000 ni en las puntuaciones de Lysholm a largo plazo. Estos resultados refuerzan la idea de que, a pesar de las diferencias biomec�nicas entre las t�cnicas, no se traducen necesariamente en una superioridad cl�nica.

Un estudio prospectivo aleatorizado m�s amplio, realizado por Mirzatolooei en 2013, incluy� 188 pacientes y compar� directamente las t�cnicas AM y TT [31]. Este estudio encontr� que la t�cnica AM mostr� mejores resultados cl�nicos a corto plazo en los scores del IKDC y el Lysholm, con m�s rodillas consideradas normales en el grupo AM. No obstante, tambi�n se�al� que los �ndices de complicaciones fueron m�s altos en la t�cnica AM, especialmente en relaci�n con la colocaci�n del injerto y la posible ruptura de la pared posterior del t�nel femoral.

Un estudio reciente realizado por Minguell y colaboradores en 2020 tambi�n examin� la t�cnica anteromedial mediante navegaci�n quir�rgica y concluy� que, aunque la t�cnica AM resulta m�s anat�mica y tiene una ligera ventaja biomec�nica, estas diferencias no se tradujeron en una mejora cl�nica significativa a los 12 y 24 meses postoperatorios [26]. Los resultados del Lysholm y el IKDC fueron similares entre ambas t�cnicas, y la longitud del t�nel femoral fue significativamente menor en el grupo AM en comparaci�n con el grupo TT.

La escala de Lysholm es la m�s usada para valorar la estabilidad subjetiva de la rodilla.³

Park Y., et al. reportan que el 50% de casos con rotura de LCA retornar a su nivel previo a la lesi�n, Beard D., et al. determina que solo 24%, mientras que para Grindem H., et al, lograron un demostrar que el 27% de retorno deportivo.³

 

Conclusiones

La lesi�n del Ligamento cruzado anterior es una de las m�s frecuentes en el �mbito deportivo, por lo cual requieren intervenciones terap�uticas que en su mayor�a son quir�rgicas para restaurar la estabilidad y funcionalidad de la rodilla tras una lesi�n. En la b�squeda de la mejor t�cnica, es fundamental considerar no solo la efectividad a corto y largo plazo, sino tambi�n la seguridad, la recuperaci�n posoperatoria y la calidad de vida del paciente; las t�cnicas intraarticulares, como el injerto de haz �nico y el m�todo all-inside, han demostrado ofrecer resultados favorables en t�rminos de estabilidad articular y ligamento-cito adhesivo, adem�s de favorecer un menor dolor posoperatorio y una recuperaci�n m�s r�pida. Estas t�cnicas permiten incisiones m�s peque�as, lo que reduce el trauma a los tejidos circundantes y mejora la est�tica de las cicatrices. Por otro lado, las t�cnicas extraarticulares, aunque menos frecuentes en la pr�ctica actual, contin�an siendo valiosas en casos espec�ficos, particularmente en aquellos pacientes con inestabilidad cr�nica del LCA.

La elecci�n de la t�cnica m�s adecuada debe basarse en m�ltiples factores, incluyendo la edad del paciente, el nivel de actividad f�sica, la presencia de lesiones asociadas y las preferencias del cirujano. Adem�s, la consideraci�n de los recursos disponibles, as� como la experiencia y los resultados previos del equipo quir�rgico, son elementos clave que deben guiar esta decisi�n.

Aunque la t�cnica anteromedial presenta beneficios biomec�nicos y anat�micos en comparaci�n con la transtibial, los estudios a largo plazo no han demostrado que estos se traduzcan en mejoras cl�nicas significativas. La elecci�n de la t�cnica quir�rgica adecuada debe considerar factores individuales del paciente, la experiencia del cirujano y los recursos disponibles, ya que no existe un consenso claro sobre cu�l es superior en t�rminos de resultados funcionales y de estabilidad a largo plazo.

 

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