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Correlaci�n de delirium superpuesto a demencia en adultos mayores con alteraci�n de la conciencia

 

Correlation of delirium superimposed on dementia in older adults with altered consciousness

 

Correla��o do delirium sobreposto � dem�ncia em idosos com altera��o de consci�ncia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: haylinvalentina0527@gmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 23 de octubre de 2024 *Aceptado: 09 de noviembre de 2024 * Publicado: �10 de diciembre de 2024

 

        I.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala, El Oro, Ecuador.

      II.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala, El Oro, Ecuador.

    III.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala, El Oro, Ecuador.

    IV.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala, El Oro, Ecuador.

      V.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala, El Oro, Ecuador.

    VI.            Anestesi�logo, Emergenci�logo, Intensivista. Esp. Msc. Docente Tutor, Carrera de Medicina, Universidad T�cnica de Machala. El Oro, Ecuador.

 

Resumen

El siguiente art�culo busca abordar la correlaci�n entre delirium superpuesto a la demencia en adultos mayores con alteraci�n de la conciencia, destacando la complejidad y la naturalidad multifac�tica de estas condiciones, tomando en cuenta su prevalencia en la poblaci�n geri�trica y los desaf�os que presentan para el diagn�stico y manejo cl�nico, tomando como bases los criterios presentados en el DSM-5 y CIE-10, resaltando las similitudes y diferencias entre delirium y demencia.

Se proponen factores de riesgo intr�nsecos y extr�nsecos asociados en pacientes que han desarrollado de delirium con un tipo de demencia subyacente, enfatizando la importancia que tiene realizar un enfoque multidisciplinario para el tratamiento efectivo. La epidemiolog�a del delirium seg�n el tipo de demencia que se presente, la fisiopatolog�a, y estrategias de car�cter preventivo tambi�n son estudiadas bajo una exhaustiva y cr�tica revisi�n de la literatura actual, terminando con recomendaciones de c�mo prevenir y manejar el delirium superpuesto a demencia de la manera m�s acertada, haciendo hincapi� en la necesidad de programas preventivos estructurados y un manejo integral dedicados a los individuos afectados.

Palabras clave: delirium; demencia; alteraci�n de la conciencia; adultos mayores.

 

Abstract

The following article seeks to address the correlation between delirium superimposed on dementia in older adults with altered consciousness, highlighting the complexity and multifaceted nature of these conditions, taking into account their prevalence in the geriatric population and the challenges they present for diagnosis. and clinical management, based on the criteria presented in the DSM-5 and ICD-10, highlighting the similarities and differences between delirium and dementia.

Associated intrinsic and extrinsic risk factors are proposed in patients who have developed delirium with an underlying type of dementia, emphasizing the importance of a multidisciplinary approach for effective treatment. The epidemiology of delirium according to the type of dementia that occurs, the pathophysiology, and preventive strategies are also studied under an exhaustive and critical review of the current literature, ending with recommendations on how to prevent and manage delirium superimposed on dementia of the more appropriately, emphasizing the need for structured preventive programs and comprehensive management dedicated to affected individuals.

Keywords: delirium; dementia; alteration of consciousness; older adults.

 

Resumo

O presente artigo procura abordar a correla��o entre o delirium sobreposto � dem�ncia em idosos com altera��o da consci�ncia, destacando a complexidade e a natureza multifacetada destas condi��es, tendo em conta a sua preval�ncia na popula��o geri�trica e os desafios que apresentam para o diagn�stico e gest�o cl�nica. , com base nos crit�rios apresentados no DSM-5 e na CID-10, destacando as semelhan�as e diferen�as entre delirium e dem�ncia.

Fatores de risco intr�nsecos e extr�nsecos associados s�o propostos em pacientes que desenvolveram delirium com um tipo subjacente de dem�ncia, enfatizando a import�ncia de uma abordagem multidisciplinar para um tratamento eficaz. A epidemiologia do delirium de acordo com o tipo de dem�ncia que ocorre, a fisiopatologia e as estrat�gias preventivas tamb�m s�o estudadas sob uma revis�o exaustiva e cr�tica da literatura atual, terminando com recomenda��es sobre como prevenir e manejar o delirium sobreposto � dem�ncia de forma mais adequada. , enfatizando a necessidade de programas preventivos estruturados e de gest�o abrangente dedicados aos indiv�duos afetados.

Palavras-chave: del�rio; dem�ncia; altera��o de consci�ncia; adultos mais velhos.

 

Introducci�n

La alteraci�n de la conciencia en adultos mayores, especialmente en el delirium superpuesto a demencia (DSD), es un fen�meno cl�nico complejo con implicaciones significativas para el manejo y el pron�stico de estos pacientes. El delirium es aquel estado confusional agudo que tiene por caracter�stica principal una reducci�n en la atenci�n, con disfunci�n cognitiva y un estado de conciencia alterado. En contraste, la demencia es una p�rdida cr�nica y progresiva de las habilidades cognitivas previamente adquiridas (Fong & Inouye, 2022).

El DSD es com�n entre los pacientes hospitalizados de mayor edad y se asocia con peores resultados cl�nicos, como mayores tasas de mortalidad e institucionalizaci�n, en comparaci�n con aquellos que solo presentan delirium o demencia. Cuando el paciente presenta una demencia previa, el riesgo de desarrollar delirium aumenta, intensificando el declive cognitivo en estos pacientes (Almeida & Lisboa, 2020; Fong & Inouye, 2022).

La alteraci�n de la conciencia en estos pacientes puede manifestarse como hipoalerta o hiperalerta, y ambos estados est�n asociados con el delirium. En pacientes con demencia, se ha identificado que el hipoalerta moderado o severo est� relacionado con resultados adversos y debe ser evaluado como parte del espectro del delirium. La identificaci�n del delirium en presencia de demencia es particularmente desafiante debido a la superposici�n de s�ntomas como la falta de atenci�n y la disfunci�n cognitiva (Almeida & Lisboa, 2020).

El reconocimiento y manejo oportuno del delirium es crucial, ya que puede mejorar los s�ntomas, retrasar el declive cognitivo y aliviar la angustia y la discapacidad. La implementaci�n de planes de evitar el delirium en estos pacientes, pueden disminuir su prevalencia y efectos adversos asociados, lo que nos permite deducir que la presencia de delirium sea un factor de riesgo modificable, o m�s bien, manejable, para la demencia ^{(S�ez et al., 2021)}.

El CIE-10 define al delirium como una alteraci�n del estado de conciencia y la atenci�n, en conjunto present�ndose con cambios en la cognici�n y la percepci�n, siendo estos s�ntomas de inicio r�pido y con tendencia a fluctuar a lo largo del d�a ^{(Organizaci�n Panamericana de la Salud;2020)}.

Por otra parte, la demencia se explica como una decadencia de la memoria y diferentes capacidades cognitivas, llegando a tal magnitud como para interferir con las actividades diarias. Cuando est�n presentes estas dos condiciones, se intensifican mutuamente, incrementado de manera exponencial los s�ntomas, complicando el tratamiento y manejo del paciente. El DSM-5, por otro lado, ofrece un marco similar, pero con diferencias clave en la nomenclatura y algunos criterios espec�ficos, teniendo como clasificaci�n al delirium bajo el trastorno neurocognitivo delirante, destacando una perturbaci�n en la conciencia y atenci�n, adem�s que la demencia bajo el espectro de los trastornos neurocognitivos mayores ^{(American Psychiatric Association, 2014; P�rez Mesa et al., 2021)}.

Presentar una superposici�n de estas condiciones no solo agrava la presentaci�n cl�nica, sino que tambi�n implica tener un enfoque interdisciplinario para el diagn�stico y tratamiento, requiriendo la ayuda de otros miembros del equipo m�dico como neur�logos, psiquiatras, geriatras y otros especialistas. Lograr comprender al delirium superpuesto a demencia a trav�s de los lentes del CIE-10 y el DSM-5 da una herramienta a los profesionales de la salud en desarrollar estrategias de intervenci�n personalizadas y efectivas, con este enfoque integrador, se busca generar un soporte tanto para la poblaci�n afectada y sus familiares, que tambi�n enfrentan un panorama cl�nico particularmente desafiante ^{(Fong et al., 2022; American Psychiatric Association, 2014)}.

Objetivo General

Explorar la relaci�n entre el delirium superpuesto a la demencia y la alteraci�n de la conciencia en adultos mayores, identificando los factores predisponentes y precipitantes, los desaf�os en el diagn�stico y manejo cl�nico, con el objetivo de implementar planes efectivos que optimicen la calidad de vida de los pacientes geri�tricos.

 

Metodolog�a

Este art�culo de revisi�n hace uso del paradigma positivista, utilizando un enfoque cuantitativo para analizar eventos mediante datos objetivos y verificables. Su car�cter es fundamentalmente te�rico, orientado a generar conocimiento sin una aplicaci�n pr�ctica inmediata. Para ello, se ha empleado un dise�o no experimental, observando las variables en su entorno natural sin intervenci�n del investigador. La modalidad de la investigaci�n es documental, destacando el an�lisis y revisi�n de fuentes secundarias.

Se emple� un an�lisis descriptivo, realizando una b�squeda bibliogr�fica en diversas fuentes documentales indexadas como Google Acad�mico, PubMed, UpToDate y Scopus, con el objetivo de analizar y sintetizar informaci�n sobre esta enfermedad.

En relaci�n con el tema, se utilizaron t�rminos de b�squeda como "Delirium superpuesto a Demencia", "Alteraci�n del estado de conciencia en el Adulto Mayor", "Incidencia del Delirium en pacientes con Demencia" y "Factores predisponentes y precipitantes del Delirium".

El per�odo de b�squeda se limit� a art�culos publicados entre 2019 y 2024, usando esta metodolog�a bajo una exhaustiva y cr�tica revisi�n de la literatura actual, proporcionando una base s�lida para el an�lisis del delirium superpuesto a demencia desde una perspectiva cient�fica y objetiva.

 

Desarrollo

El delirium y la demencia son dos condiciones neuropsiqui�tricas que, generalmente comparten ciertos s�ntomas, pero a su vez presentan varias diferencias en cuanto a la etiolog�a, presentaci�n cl�nica, curso y manejo. Las dos condiciones terminan afectando la cognici�n, pero lo hacen de maneras distintas y con consecuencias diferentes para cada individuo, modificando su tratamiento m�dico. En primer punto, el delirium es un trastorno agudo que presenta fluctuaciones de la atenci�n y la conciencia, generalmente acompa�ado de irregularidades cognitivas como desorientaci�n, alteraciones de la memoria y del pensamiento ^{(Ram�rez Solano & Uma�a Venegas, 2021)}.

El desarrollo de la patolog�a necesita tan solo de un m�nimo periodo de tiempo, regularmente puede ir de d�as a meses, y su sintomatolog�a puede fluctuar a lo largo del d�a. Por otro lado, se describe a la demencia como aquel s�ndrome progresivo y cr�nico, caracterizado principalmente por el d�ficit de funciones cognitivas, especialmente las del lenguaje, memoria, habilidades visuoespaciales y funciones de tipo ejecutivo, su deterioro es de forma gradual y persistente, y su fluctuaci�n es distinta a la del delirium (Blanco Artola et al., 2020; Tobar & Alvarez, 2020).

Seg�n (Fong et al., 2022) el delirium se define como una condici�n cl�nica que se manifiesta con un cambio repentino en los niveles de alerta, atenci�n y cognici�n. Frecuentemente, aparece en personas con antecedentes de alg�n tipo de demencia, lo que complica su detecci�n y puede llevar a que sea pasado por alto. Esta dificultad diagn�stica es la que pone en riesgo el bienestar y vida del paciente, generalmente agravando su pron�stico (Fong & Inouye, 2022).

El delirium y la demencia son afecciones comunes en todo el mundo, y ambas aumentan en prevalencia con la edad. Debido al envejecimiento de la poblaci�n, el estudio de estas enfermedades es cada vez m�s relevante. Por ello, se enfatiza la importancia de investigar el delirium en esta poblaci�n espec�fica, con el fin de desarrollar herramientas y m�todos que faciliten su diagn�stico y permitan un manejo oportuno (Kojaie-Bidgoli et al., 2021).

Por parte de sus semejanzas, ambas alteraciones pueden llegar a presentar s�ntomas de desorientaci�n, confusi�n, alteraciones del comportamiento y de la cognici�n. Es puntual se�alar que un individuo con demencia tiene m�s tendencia a desarrollar delirium, generalmente en situaciones de estr�s f�sico o enfermedad aguda. En los dos casos, un diagn�stico preciso, adem�s de la diferenciaci�n acertada entre delirium y demencia es importante para la implementaci�n de una gu�a de tratamiento adecuado en busca de optimizar los resultados para el paciente ^{(Mar�n Sanabria et al., 2022; Gual et al., 2019)}.

Un enfoque multidisciplinario es �til para abordar las distintas facetas de estas condiciones y brindar el mejor cuidado posible. El delirium superpuesto a la demencia es una alteraci�n con car�cter cl�nico en la que un episodio agudo de delirium se genera en pacientes que padecen de demencia. Esta situaci�n es com�n en varios entornos hospitalarios o de cuidados a largo plazo y presenta un desaf�o significativo en cuanto al diagn�stico como para su manejo (Kojaie-Bidgoli et al., 2021).

La coexistencia de estas alteraciones como el delirium y demencia complica su presentaci�n cl�nica, ya que distintos s�ntomas del delirium se pueden exacerbar y ocultar los d�ficits cognitivos preexistentes de la demencia, siendo una dificultad en la distinci�n entre ambas condiciones (Mar�n Sanabria et al., 2022).

En el delirium superpuesto a la demencia se presenta por un inicio s�bito de alteraciones en la atenci�n y la conciencia, adem�s de presentar fluctuaciones en el estado mental que es m�s pronunciado que en la demencia por s� mismos pacientes pueden exponer confusi�n aguda, alucinaciones, agitaci�n y desorientaci�n, presentando s�ntomas que se desarrollan de manera r�pida y var�an en severidad a lo largo del d�a. Muy diferente a los s�ntomas de una demencia que tienden a ser m�s estables y progresivos (Paizano Vanega et al., 2021).

La propia identificaci�n de delirium en un paciente con demencia necesita una evaluaci�n cuidadosa y un gran grado de sospecha cl�nica, ya que la presentaci�n puede ser at�pica y con sutiles cambios. La etiolog�a del delirium en estos pacientes principalmente se relaciona con factores precipitantes como deshidrataci�n, infecciones, intervenciones quir�rgicas, desequilibrios electrol�ticos y efectos secundarios de medicamentos. La presencia de demencia incrementa la vulnerabilidad del cerebro a estos factores agudos debido a la reserva cognitiva disminuida, siendo la correcci�n de la causa subyacente lo primordial en este tipo de pacientes ^{(Mar�n Sanabria et al., 2022; Corona Mel�ndez et al., 2022)}.

Epidemiolog�a

(Almeida & Lisboa, 2020) nos indica que la incidencia de delirium en pacientes con distintos tipos de demencia var�a seg�n el tipo de demencia y el entorno en el que se eval�an a los pacientes. En general, la demencia se considera un factor de riesgo significativo para desarrollar delirium, especialmente en entornos hospitalarios. Durante las hospitalizaciones, la prevalencia de delirium en pacientes con demencia puede llegar hasta el 49% (Lupi��ez Seoane et al., 2021).

En pacientes con una demencia en relaci�n con el Alzheimer (presentaci�n m�s com�n de demencia), su prevalencia de delirium es variable dependiendo de factores como la gravedad de la demencia y su contexto cl�nico. Distintos estudios muestran que entre un 20% y un 30% de los pacientes con demencia por Alzheimer pueden llegar a experimentar episodios de delirium durante el transcurso de su enfermedad, este dato puede ser mayor en unidades de cuidados intensivos y en pacientes con enfermedades severas (Blanco Artola et al., 2020).

La demencia vascular y la demencia con cuerpos de Lewy tienen altas tasas de delirium. Si nos fijamos en la demencia con cuerpos de Lewy, la predominancia del delirium puede ser elevada debido a las fluctuaciones cognitivas caracter�sticas de la enfermedad y a la sensibilidad a los sedantes. En la demencia vascular, la prevalencia de delirium depende de la localizaci�n y extensi�n de las lesiones cerebrovasculares, lo que complica su manejo y requiere una atenci�n cuidadosa para diferenciar entre los s�ntomas de la demencia y los del delirium. Esto implica el uso de herramientas diagn�sticas espec�ficas y un enfoque multidisciplinario para abordar los factores que precipitan o predisponen al delirium. La detecci�n y el tratamiento temprano son importantes para disminuir las complicaciones ^{(Mar�n Sanabria et al., 2022)}.

Factores de riesgo relacionados con el desarrollo de delirium en personas con demencia

El desarrollo de delirium en personas con demencia se ve influenciado por distintos factores de riesgo, siendo estos intr�nsecos como extr�nsecos. Entre los factores intr�nsecos, encontramos uno de los m�s caracter�sticos siendo la propia demencia, que predispone a los pacientes a padecer de episodios con relaci�n a delirium debido a su fragilidad cognitiva que esta condici�n conlleva. La edad avanzada tambi�n es otro factor importante, ya que a medida que los pacientes envejecen, la vulnerabilidad a padecer estos episodios de delirium incrementan, sumado a la presencia de comorbilidades, como enfermedades cr�nicas teniendo de ejemplo a la insuficiencia card�aca y la enfermedad pulmonar, agravan este riesgo. Por otra parte, en los factores extr�nsecos, destacan los que est�n relacionados con el manejo m�dico y la hospitalizaci�n ^{(Mar�n Sanabria et al., 2022; Almeida & Lisboa, 2020; Fong & Inouye, 2022)}.

El uso de benzodiacepinas y otros medicamentos psicoactivos, pertenece a un factor de riesgo significativo por ende estos f�rmacos tienden a alterar la funci�n cerebral y ser precipitantes a episodios de delirium en pacientes con demencia. Incluso, la utilizaci�n de sondas por v�a urinaria y la inmovilizaci�n son factores que incrementan la probabilidad de delirium, debido a la incomodidad, la restricci�n de movimientos que causan y el riesgo de infecci�n que estas presentan, siendo as� que las infecciones urinarias y tambi�n respiratorias, son factores precipitantes comunes, estas infecciones no solo alteran el estado f�sico del paciente, sino que adem�s afectan su estado cognitivo, aumentando la incidencia de delirium (Organizaci�n Panamericana de la Salud;, 2020; Mar�n Sanabria et al., 2022).

La desnutrici�n y la mala alimentaci�n, comunes en pacientes con demencia por la dificultad para mantener una adecuada ingesta de nutrientes, tambi�n contribuyen al riesgo de generar delirium ^{(Mar�n Sanabria et al., 2022)}.

Finalmente, el ambiente hospitalario presenta un gran nivel de est�mulos y cambios constantes, tienen a desencadenar episodios de delirium en pacientes con demencia ^{(Fong & Inouye, 2022)}. Si el paciente presenta un periodo de tiempo prolongado en la unidad de cuidados intensivos, sedaci�n excesiva e intervenciones invasivas, se consideran como factores que aumentan la vulnerabilidad de los afectados ^{(Corona Mel�ndez et al., 2022)}. Por ese motivo, es crucial mantener una monitorizaci�n cuidadosa y un manejo multidisciplinario reducir los riesgos y mejorar el pron�stico del paciente ^{(Almeida & Lisboa, 2020; Quispe Ancco, 2018)}.

 

Imagen 1. Factores predisponentes y precipitantes del delirium

Fuente: Delirium asociado a demencia y dependencia funcional en adultos mayores en emergencia del hospital goyeneche de arequipa^{(Quispe Ancco, 2018)}

Fisiopatolog�a

El delirium se caracteriza por un deterioro s�bito y cambiante de la atenci�n y funciones cognitivas, siendo m�s frecuente su presentaci�n en personas mayores de 65 a�os. Este s�ndrome confusional agudo resulta de diversas alteraciones metab�licas y org�nicas (Lupi��ez Seoane et al., 2021).

Desde el punto de vista de la fisiopatolog�a, el delirium se describe como una disrupci�n del Sistema de Activaci�n Reticular, afectando la corteza frontal no dominante, responsable de los aspectos extrapersonales, y la corteza superior, donde se ubican las funciones de insight, esenciales para comprender y reconocer la anormalidad de la propia condici�n (Ant�n et al., n.d.).

El delirium tiene una alta prevalencia cl�nica, ya que un significativo porcentaje de adultos mayores, aproximadamente dos tercios, desarrollan delirium durante la hospitalizaci�n, mientras que otros ya lo presentaban previamente. Factores de riesgo conocidos incluyen la edad avanzada, demencia, sexo masculino, disminuci�n de la agudeza auditiva o visual y el abuso de sustancias (Palacio Jim�nez, 2021).

Criterios para diagnosticar delirium seg�n el Manual Diagn�stico y Estad�stico de los Trastornos Mentales (DSM):

1.      Alteraci�n de la atenci�n y conciencia.

2.      Evoluci�n r�pida y fluctuante de la alteraci�n.

3.      Presencia de al menos una alteraci�n cognitiva adicional.

4.      Las alteraciones deben tener una explicaci�n clara por una demencia preexistente.

5.      Las alteraciones observadas no deben atribuirse a una disminuci�n significativa del nivel de alerta o estado de vigilia, como en casos de coma o estado semicomatoso(American Psychiatric Association, 2014).

Evidencia de causas org�nicas subyacente

Un criterio esencial es determinar una base en el paciente, comparando su estado mental y cognitivo actual con su estado previo, lo cual requiere de una historia cl�nica minuciosa. El M�todo de Evaluaci�n de Confusi�n es la herramienta m�s utilizada, bas�ndose en: inicio s�bito, cambios en la sintomatolog�a, pensamiento desordenado o alteraci�n del nivel de conciencia e inatenci�n. Los s�ntomas se dividen en estados hiperactivos, hipoactivos (m�s com�n) o mixtos, al ser la forma de presentaci�n cl�nica hipoactiva la m�s com�n, hace que a menudo se pase desapercibido el diagn�stico temprano del paciente y empeore el pron�stico del paciente (P�rez Mesa et al., 2021).

En el delirium hiperactivo, el paciente presenta agitaci�n, hipervigilancia y, a veces, alucinaciones visuales o auditivas. En contraste, el delirium hipoactivo se caracteriza por hipovigilancia, letargia, anhedonia y puede llegar a confundirse con depresi�n. El tratamiento del delirium implica abordar la causa subyacente, pero mientras se corrige, se pueden emplear medidas tanto farmacol�gicas como no farmacol�gicas para controlar los s�ntomas (S�ez et al., 2021).

Las medidas no farmacol�gicas se centran en abordar factores contribuyentes modificables, como el uso de lentes, hidrataci�n, aud�fonos para paliar d�ficits funcionales, medidas para la orientaci�n temporal y espacial, y la visita y acompa�amiento de familiares. Las medidas farmacol�gicas, generalmente utilizadas en el delirium hiperactivo, incluyen tres grupos de medicamentos: benzodiacepinas, inhibidores de la colinesterasa y antipsic�ticos. Sin embargo, actualmente no existen f�rmacos aprobados espec�ficamente por la FDA para el tratamiento del delirium (S�ez et al., 2021; Santacruz-Ortega et al., 2022).

Diagn�stico

Entre los criterios principales, se resalta la presencia de cambios s�bitos y cambiantes en la conciencia y la atenci�n, caracter�sticos del delirium y menos frecuentes en la demencia. Seg�n el DSM-5, el delirium se define como una alteraci�n en la atenci�n, lo cual implica una capacidad reducida para dirigir, mantener, enfocar o cambiar la atenci�n y la conciencia, acompa�ada de una disminuci�n en la orientaci�n al entorno. Esta condici�n se manifiesta en un corto per�odo y fluct�a a lo largo del d�a. Adem�s, incluye alteraciones cognitivas como problemas de lenguaje, memoria y desorientaci�n, que no pueden ser atribuidos a otra condici�n neurocognitiva preexistente o en desarrollo. (Green et al., 2019).

El segundo criterio incluye la evidencia de que los s�ntomas del delirium son causados por una condici�n m�dica, abstinencia, m�ltiples etiolog�as, intoxicaci�n por sustancias, exposici�n a toxinas. Ahora en el contexto de pacientes con demencia, es crucial identificar el factor precipitante agudo que no est� relacionado directamente con la progresi�n de la demencia, siendo el caso de la deshidrataci�n, infecciones, efectos adversos de medicamentos. La Clasificaci�n Internacional de Enfermedades proporciona criterios similares, enfatizando con la aparici�n aguda y fluctuante del delirium, en conjunto con alteraciones en conciencia, atenci�n y otras funciones cognitivas (Organizaci�n Panamericana de la Salud;, 2020; Fong et al., 2022).

La Clasificaci�n Internacional de Enfermedades establece que los s�ntomas del delirium no deben explicarse por una condici�n preexistente o por otro trastorno neuropsiqui�trico, lo cual es esencial para distinguir el delirium de un deterioro del estado basal de la demencia. Para obtener un diagn�stico preciso de delirium en pacientes con demencia, se recomienda utilizar herramientas de evaluaci�n estandarizadas como el Delirium Rating Scale-Revised-98 y el Confusion Assessment Method, que son �tiles para identificar los cambios s�bitos y cambiantes en el estado de conciencia y atenci�n, muy importante tambi�n, diferenciarlos de los s�ntomas cr�nicos y progresivos de la demencia (Green et al., 2019).

El Confusion Assessment Method nos va a ayudar a evaluar la aparici�n de inicio agudo y curso cambiante, con pensamiento desordenado, inatenci�n y alteraci�n del nivel de conciencia. Adem�s de los criterios formales y las herramientas de evaluaci�n, si se va a realizar el diagn�stico de delirium superpuesto a demencia, este debe mantener una revisi�n minuciosa de la historia cl�nica, una evaluaci�n neurol�gica y f�sica, as� como pruebas de laboratorio para identificar y tratar las causas subyacentes. Los factores como infecciones, desequilibrios metab�licos y efectos de medicamentos deben ser considerados y tratados adecuadamente para manejar el delirium de manera eficaz y mejorar el pron�stico del paciente (Fong et al., 2022; Lagarto et al., 2020).

Desaf�os diagn�sticos y diferenciaci�n entre exacerbaciones de demencia y delirium

El diagn�stico diferencial entre delirium y las exacerbaciones de la demencia presenta varios desaf�os debido a la superposici�n de s�ntomas y la gran variabilidad en la presentaci�n cl�nica. El delirium se caracteriza por un inicio agudo y cambiante, con alteraciones en la atenci�n y conciencia, mientras que por otro lado la demencia progresa de manera gradual y continua, con un deterioro cr�nico de las funciones cognitivas. Identificar estos cambios agudos en un paciente con demencia cr�nica puede ser complicado, ya que la sintomatolog�a del delirium, como la desorientaci�n, p�rdida de memoria y las alucinaciones, pueden ser confundidos con una exacerbaci�n de la demencia (P�rez Mesa et al., 2021).

Para identificar la diferencia entre delirium y una exacerbaci�n de la demencia, es recomendable una historia cl�nica exhaustiva adem�s del uso de herramientas para la evaluaci�n estandarizadas como el Confusion Assessment Method, y la b�squeda activa de factores precipitantes agudos como deshidrataci�n, infecciones o cambios en la medicaci�n. Tener un enfoque multidisciplinario, es crucial para tener una evaluaci�n precisa y un manejo adecuado, reduciendo los riesgos y mejorando los resultados para los pacientes (Green et al., 2019).

 

 

Imagen 2. Diferencias entre Delirium y Demencia

Fuente: The inter-relationship between delirium and dementia: The importance of delirium prevention. Nat Rev Neuro^{(Fong & Inouye, 2022)}

 

Manifestaciones Cl�nicas

La presentaci�n cl�nica del delirium es diferente en pacientes con distintos tipos de demencia, como la demencia vascular, enfermedad de Alzheimer y la demencia con cuerpos de Lewy, lo cual genera una complicaci�n en el diagn�stico y manejo de estas condiciones (Palacio Jim�nez, 2021).

En pacientes con Alzheimer, el delirium puede llegar a presentarse con sintomatolog�a prominente de agitaci�n. desorientaci�n, y fluctuaciones en el nivel de conciencia, estos pacientes sufren un deterioro cognitivo progresivo, llegando a presentar delirium por deshidrataci�n, infecciones o cambios en la medicaci�n. La presencia del delirium en estas personas suele estar asociada con un mal pron�stico y una elevada tasa de mortalidad, haciendo crucial su detecci�n y tratamiento oportuno ^{(Jos� Pomares Avalos et al., n.d.)}.

Por otro lado, en los pacientes con demencia vascular, el delirium generalmente se presenta con s�ntomas que abarcan la confusi�n aguda y alteraciones en la funci�n ejecutiva, debido a que la demencia vascular resulta de varios infartos cerebrales que afectan diversas �reas del cerebro, estos individuos llegan a experimentar distintos episodios de delirium precipitados por eventos cerebrovasculares agudos adicionales, teniendo fluctuaciones en la presi�n arterial, o descompensaciones metab�licas. La comorbilidad con otros factores de riesgo cardiovasculares puede llegar a agravar estos episodios ^{(Gual et al., 2019; Almeida & Lisboa, 2020)}.

Pron�stico

Seg�n (Greindl et al., 2022) las tasas de mortalidad y morbilidad son elevadas en los pacientes que desarrollan delirium durante la hospitalizaci�n, con entre el 35% y el 40% de estos pacientes falleciendo en el transcurso del a�o siguiente. Estos �ndices pueden explicarse por factores como la edad avanzada y presencia de condiciones graves en estos individuos (Paizano Vanega et al., 2021).

El delirium causado por factores como hipoglucemia, intoxicaci�n por medicamentos o alcohol, desequilibrios electrol�ticos o infecciones, en general se resuelve de manera r�pida con el tratamiento adecuado. Sin embargo, la recuperaci�n puede ser m�s lenta, especialmente en los adultos mayores, lo que puede llevar a estancias hospitalarias m�s largas, mayor riesgo y gravedad de complicaciones, costos elevados y discapacidad prolongada. En algunos casos, los pacientes no se recuperan completamente del delirium, y existen estudios que sugieren que, hasta dos a�os despu�s del episodio, persiste un mayor riesgo de deterioro cognitivo y funcional, institucionalizaci�n y muerte. Tambi�n se ha documentado un deterioro cognitivo significativo que dura al menos tres meses despu�s del episodio de delirium, tanto en pacientes quir�rgicos como no quir�rgicos (Kojaie-Bidgoli et al., 2021).

Por otro lado, (Jos� Pomares Avalos et al., n.d.) nos indica que la demencia, por lo general, es una condici�n progresiva, aunque el riesgo y la velocidad de su avance pueden variar considerablemente dependiendo de la causa subyacente. Aunque existe evidencia que la puede disminuir la esperanza de vida, las valoraciones en la sobrevida no son uniformes y dependen de diversos factores.

Es crucial abordar las preferencias del paciente y establecer disposiciones legales y financieras, como otorgar un poder duradero para asuntos de salud e instalarlo en las primeras etapas de la enfermedad, ya que posteriormente el paciente perder� la capacidad de tomar decisiones, todo esto con el fin de evitar problemas que puedan afectar a la salud mental del paciente. En las fases avanzadas de la demencia, es fundamental considerar la implementaci�n de cuidados paliativos en lugar de tratamientos agresivos o cuidados intensivos hospitalarios. Tomar estas decisiones con antelaci�n puede ser clave para asegurar que se respeten los deseos del paciente y se proporcione una atenci�n que se ajuste a sus necesidades y preferencias. Las decisiones sobre alimentaci�n artificial y tratamiento de trastornos agudos deben ser tomadas por adelantado, antes de que se presente la necesidad, y revisadas peri�dicamente conforme avance la condici�n del paciente (Javier et al., n.d.)

Prevenci�n

(Mar�n Sanabria et al., 2022) nos indica que el delirium superpuesto a demencia, dado su impacto significativo y frecuente, necesita un enfoque preventivo y terap�utico bien estructurado, se estima que entre el 30% y el 40% de los episodios de delirium pueden ser prevenidos. Por esta raz�n, es crucial implementar programas de prevenci�n para todos los ancianos hospitalizados, especialmente aquellos con mayor vulnerabilidad y factores de riesgo elevados. Un programa ejemplar es el HELP (Hospital Elder Life Program) ubicado en Estados Unidos, el cual podemos tomar de referencia para poder adoptar sus protocolos en nuestro medio, este nos ha demostrado su efectividad en la reducci�n del delirium en pacientes mayores mediante intervenciones como la orientaci�n adecuada, la nutrici�n e hidrataci�n correctas, la regulaci�n del ciclo sue�o/vigilia, la correcci�n de problemas sensoriales y la promoci�n de la movilidad. Estudios sistem�ticos y metaan�lisis han confirmado la efectividad de este y otros programas similares, as� como diferentes gu�as cl�nicas (Almeida & Lisboa, 2020).

La evidencia actual no apoya el uso de medicamentos como inhibidores de la acetilcolinesterasa, psicof�rmacos o melatonina para la prevenci�n del delirium. Las principales estrategias para prevenir el delirium incluyen:

1.      Identificar a los pacientes mayores con alto riesgo.

2.      Reducir el uso de ciertos medicamentos, especialmente anticolin�rgicos, sedantes-hipn�ticos y narc�ticos.

3.      Tratar la enfermedad subyacente que motiva la hospitalizaci�n y abordar los problemas m�dicos relacionados.

4.      Modificar los factores ambientales y d�ficit sensorial del paciente mediante el uso de aud�fonos y gafas.

5.      Fomentar a los familiares que visiten al paciente y usar est�mulos orientadores como relojes, calendarios e iluminaci�n adecuada.

6.      En casos donde otras intervenciones no sean efectivas y haya riesgo de autolesiones o ca�das, el uso de sujeciones y barras puede ser necesario (Santacruz-Ortega et al., 2022).

Investigaci�n y Avances Recientes

La evaluaci�n cl�nica de pacientes con demencia avanzada debe ser exhaustiva para identificar posibles causas de discapacidad excesiva y s�ntomas no manifestados. La evaluaci�n debe incluir un an�lisis cognitivo, funcional y conductual utilizando herramientas adaptadas y validadas localmente, as� como instrumentos que determinen las capacidades residuales del paciente (Fong et al., 2022).

El plan de atenci�n para pacientes que presentan demencia de tipo avanzado debe enfocarse no solo en el paciente, sino tambi�n en los cuidadores, e incluir:

1.      Medidas de activaci�n: Es esencial dise�ar programas espec�ficos que prevengan su aislamiento y apat�a. Aunque no puedan comenzar actividades, pueden responder a interacciones individuales programadas seg�n su nivel de deterioro cognitivo. Por razones de costo-efectividad, la mayor�a de estos programas se realizan en grupo e incluyen actividades como musicoterapia, reminiscencias y estimulaci�n neurosensorial (Corona Mel�ndez et al., 2022).

2.      Movilizaci�n: Mantener la movilidad es fundamental para prevenir complicaciones como neumon�as, �lceras por presi�n e infecciones urinarias. Lo recomendable es que se adapte el medio de desarrollo del paciente para una deambulaci�n segura. Al rededor de la mitad de la poblaci�n de pacientes con demencia no pueden caminar de manera aut�noma, siendo este pico alrededor de los 7-8 a�os desde el inicio de la enfermedad (Fong & Inouye, 2022).

3.      Tratamiento de comorbilidades: Adem�s de afecciones comunes como hipertensi�n, diabetes y epilepsia, los pacientes con demencia grave suelen enfrentar infecciones recurrentes y problemas nutricionales. Las infecciones recurrentes, como la neumon�a, son una causa principal de mortalidad en esta poblaci�n (Javier et al., n.d.).

4.      Manejo de s�ntomas neuropsiqui�tricos y s�ndromes neurol�gicos: Es fundamental abordar s�ntomas como el delirium y la epilepsia con un enfoque integral (Corona Mel�ndez et al., 2022).

En cuanto al tratamiento del delirium superpuesto a la demencia, las actualizaciones enfatizan la importancia de un enfoque no farmacol�gico como primera l�nea de tratamiento, dada la controversia sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos en estos pacientes. Si se requieren neurol�pticos, deben usarse en dosis m�nimas y por el menor tiempo posible, preferiblemente antipsic�ticos at�picos. Las benzodiacepinas solo deben usarse para agitaci�n asociada con abstinencia alcoh�lica o benzodiazep�nica, prefiri�ndose aquellas de vida media corta (Greindl et al., 2022; Kojaie-Bidgoli et al., 2021).

 

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