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Correlacin de delirium superpuesto a demencia en adultos mayores con alteracin de la conciencia
Correlation of delirium superimposed on dementia in older adults with altered consciousness
Correlao do delirium sobreposto demncia em idosos com alterao de conscincia
Correspondencia: haylinvalentina0527@gmail.com
Ciencias de la Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido: 23 de octubre de 2024 *Aceptado: 09 de noviembre de 2024 * Publicado: 10 de diciembre de 2024
I. Estudiante de Medicina de la Universidad Tcnica de Machala, El Oro, Ecuador.
II. Estudiante de Medicina de la Universidad Tcnica de Machala, El Oro, Ecuador.
III. Estudiante de Medicina de la Universidad Tcnica de Machala, El Oro, Ecuador.
IV. Estudiante de Medicina de la Universidad Tcnica de Machala, El Oro, Ecuador.
V. Estudiante de Medicina de la Universidad Tcnica de Machala, El Oro, Ecuador.
VI. Anestesilogo, Emergencilogo, Intensivista. Esp. Msc. Docente Tutor, Carrera de Medicina, Universidad Tcnica de Machala. El Oro, Ecuador.
Resumen
El siguiente artculo busca abordar la correlacin entre delirium superpuesto a la demencia en adultos mayores con alteracin de la conciencia, destacando la complejidad y la naturalidad multifactica de estas condiciones, tomando en cuenta su prevalencia en la poblacin geritrica y los desafos que presentan para el diagnstico y manejo clnico, tomando como bases los criterios presentados en el DSM-5 y CIE-10, resaltando las similitudes y diferencias entre delirium y demencia.
Se proponen factores de riesgo intrnsecos y extrnsecos asociados en pacientes que han desarrollado de delirium con un tipo de demencia subyacente, enfatizando la importancia que tiene realizar un enfoque multidisciplinario para el tratamiento efectivo. La epidemiologa del delirium segn el tipo de demencia que se presente, la fisiopatologa, y estrategias de carcter preventivo tambin son estudiadas bajo una exhaustiva y crtica revisin de la literatura actual, terminando con recomendaciones de cmo prevenir y manejar el delirium superpuesto a demencia de la manera ms acertada, haciendo hincapi en la necesidad de programas preventivos estructurados y un manejo integral dedicados a los individuos afectados.
Palabras clave: delirium; demencia; alteracin de la conciencia; adultos mayores.
Abstract
The following article seeks to address the correlation between delirium superimposed on dementia in older adults with altered consciousness, highlighting the complexity and multifaceted nature of these conditions, taking into account their prevalence in the geriatric population and the challenges they present for diagnosis. and clinical management, based on the criteria presented in the DSM-5 and ICD-10, highlighting the similarities and differences between delirium and dementia.
Associated intrinsic and extrinsic risk factors are proposed in patients who have developed delirium with an underlying type of dementia, emphasizing the importance of a multidisciplinary approach for effective treatment. The epidemiology of delirium according to the type of dementia that occurs, the pathophysiology, and preventive strategies are also studied under an exhaustive and critical review of the current literature, ending with recommendations on how to prevent and manage delirium superimposed on dementia of the more appropriately, emphasizing the need for structured preventive programs and comprehensive management dedicated to affected individuals.
Keywords: delirium; dementia; alteration of consciousness; older adults.
Resumo
O presente artigo procura abordar a correlao entre o delirium sobreposto demncia em idosos com alterao da conscincia, destacando a complexidade e a natureza multifacetada destas condies, tendo em conta a sua prevalncia na populao geritrica e os desafios que apresentam para o diagnstico e gesto clnica. , com base nos critrios apresentados no DSM-5 e na CID-10, destacando as semelhanas e diferenas entre delirium e demncia.
Fatores de risco intrnsecos e extrnsecos associados so propostos em pacientes que desenvolveram delirium com um tipo subjacente de demncia, enfatizando a importncia de uma abordagem multidisciplinar para um tratamento eficaz. A epidemiologia do delirium de acordo com o tipo de demncia que ocorre, a fisiopatologia e as estratgias preventivas tambm so estudadas sob uma reviso exaustiva e crtica da literatura atual, terminando com recomendaes sobre como prevenir e manejar o delirium sobreposto demncia de forma mais adequada. , enfatizando a necessidade de programas preventivos estruturados e de gesto abrangente dedicados aos indivduos afetados.
Palavras-chave: delrio; demncia; alterao de conscincia; adultos mais velhos.
Introduccin
La alteracin de la conciencia en adultos mayores, especialmente en el delirium superpuesto a demencia (DSD), es un fenmeno clnico complejo con implicaciones significativas para el manejo y el pronstico de estos pacientes. El delirium es aquel estado confusional agudo que tiene por caracterstica principal una reduccin en la atencin, con disfuncin cognitiva y un estado de conciencia alterado. En contraste, la demencia es una prdida crnica y progresiva de las habilidades cognitivas previamente adquiridas (Fong & Inouye, 2022).
El DSD es comn entre los pacientes hospitalizados de mayor edad y se asocia con peores resultados clnicos, como mayores tasas de mortalidad e institucionalizacin, en comparacin con aquellos que solo presentan delirium o demencia. Cuando el paciente presenta una demencia previa, el riesgo de desarrollar delirium aumenta, intensificando el declive cognitivo en estos pacientes (Almeida & Lisboa, 2020; Fong & Inouye, 2022).
La alteracin de la conciencia en estos pacientes puede manifestarse como hipoalerta o hiperalerta, y ambos estados estn asociados con el delirium. En pacientes con demencia, se ha identificado que el hipoalerta moderado o severo est relacionado con resultados adversos y debe ser evaluado como parte del espectro del delirium. La identificacin del delirium en presencia de demencia es particularmente desafiante debido a la superposicin de sntomas como la falta de atencin y la disfuncin cognitiva (Almeida & Lisboa, 2020).
El reconocimiento y manejo oportuno del delirium es crucial, ya que puede mejorar los sntomas, retrasar el declive cognitivo y aliviar la angustia y la discapacidad. La implementacin de planes de evitar el delirium en estos pacientes, pueden disminuir su prevalencia y efectos adversos asociados, lo que nos permite deducir que la presencia de delirium sea un factor de riesgo modificable, o ms bien, manejable, para la demencia (Sez et al., 2021).
El CIE-10 define al delirium como una alteracin del estado de conciencia y la atencin, en conjunto presentndose con cambios en la cognicin y la percepcin, siendo estos sntomas de inicio rpido y con tendencia a fluctuar a lo largo del da (Organizacin Panamericana de la Salud;2020).
Por otra parte, la demencia se explica como una decadencia de la memoria y diferentes capacidades cognitivas, llegando a tal magnitud como para interferir con las actividades diarias. Cuando estn presentes estas dos condiciones, se intensifican mutuamente, incrementado de manera exponencial los sntomas, complicando el tratamiento y manejo del paciente. El DSM-5, por otro lado, ofrece un marco similar, pero con diferencias clave en la nomenclatura y algunos criterios especficos, teniendo como clasificacin al delirium bajo el trastorno neurocognitivo delirante, destacando una perturbacin en la conciencia y atencin, adems que la demencia bajo el espectro de los trastornos neurocognitivos mayores (American Psychiatric Association, 2014; Prez Mesa et al., 2021).
Presentar una superposicin de estas condiciones no solo agrava la presentacin clnica, sino que tambin implica tener un enfoque interdisciplinario para el diagnstico y tratamiento, requiriendo la ayuda de otros miembros del equipo mdico como neurlogos, psiquiatras, geriatras y otros especialistas. Lograr comprender al delirium superpuesto a demencia a travs de los lentes del CIE-10 y el DSM-5 da una herramienta a los profesionales de la salud en desarrollar estrategias de intervencin personalizadas y efectivas, con este enfoque integrador, se busca generar un soporte tanto para la poblacin afectada y sus familiares, que tambin enfrentan un panorama clnico particularmente desafiante (Fong et al., 2022; American Psychiatric Association, 2014).
Objetivo General
Explorar la relacin entre el delirium superpuesto a la demencia y la alteracin de la conciencia en adultos mayores, identificando los factores predisponentes y precipitantes, los desafos en el diagnstico y manejo clnico, con el objetivo de implementar planes efectivos que optimicen la calidad de vida de los pacientes geritricos.
Metodologa
Este artculo de revisin hace uso del paradigma positivista, utilizando un enfoque cuantitativo para analizar eventos mediante datos objetivos y verificables. Su carcter es fundamentalmente terico, orientado a generar conocimiento sin una aplicacin prctica inmediata. Para ello, se ha empleado un diseo no experimental, observando las variables en su entorno natural sin intervencin del investigador. La modalidad de la investigacin es documental, destacando el anlisis y revisin de fuentes secundarias.
Se emple un anlisis descriptivo, realizando una bsqueda bibliogrfica en diversas fuentes documentales indexadas como Google Acadmico, PubMed, UpToDate y Scopus, con el objetivo de analizar y sintetizar informacin sobre esta enfermedad.
En relacin con el tema, se utilizaron trminos de bsqueda como "Delirium superpuesto a Demencia", "Alteracin del estado de conciencia en el Adulto Mayor", "Incidencia del Delirium en pacientes con Demencia" y "Factores predisponentes y precipitantes del Delirium".
El perodo de bsqueda se limit a artculos publicados entre 2019 y 2024, usando esta metodologa bajo una exhaustiva y crtica revisin de la literatura actual, proporcionando una base slida para el anlisis del delirium superpuesto a demencia desde una perspectiva cientfica y objetiva.
Desarrollo
El delirium y la demencia son dos condiciones neuropsiquitricas que, generalmente comparten ciertos sntomas, pero a su vez presentan varias diferencias en cuanto a la etiologa, presentacin clnica, curso y manejo. Las dos condiciones terminan afectando la cognicin, pero lo hacen de maneras distintas y con consecuencias diferentes para cada individuo, modificando su tratamiento mdico. En primer punto, el delirium es un trastorno agudo que presenta fluctuaciones de la atencin y la conciencia, generalmente acompaado de irregularidades cognitivas como desorientacin, alteraciones de la memoria y del pensamiento (Ramrez Solano & Umaa Venegas, 2021).
El desarrollo de la patologa necesita tan solo de un mnimo periodo de tiempo, regularmente puede ir de das a meses, y su sintomatologa puede fluctuar a lo largo del da. Por otro lado, se describe a la demencia como aquel sndrome progresivo y crnico, caracterizado principalmente por el dficit de funciones cognitivas, especialmente las del lenguaje, memoria, habilidades visuoespaciales y funciones de tipo ejecutivo, su deterioro es de forma gradual y persistente, y su fluctuacin es distinta a la del delirium (Blanco Artola et al., 2020; Tobar & Alvarez, 2020).
Segn (Fong et al., 2022) el delirium se define como una condicin clnica que se manifiesta con un cambio repentino en los niveles de alerta, atencin y cognicin. Frecuentemente, aparece en personas con antecedentes de algn tipo de demencia, lo que complica su deteccin y puede llevar a que sea pasado por alto. Esta dificultad diagnstica es la que pone en riesgo el bienestar y vida del paciente, generalmente agravando su pronstico (Fong & Inouye, 2022).
El delirium y la demencia son afecciones comunes en todo el mundo, y ambas aumentan en prevalencia con la edad. Debido al envejecimiento de la poblacin, el estudio de estas enfermedades es cada vez ms relevante. Por ello, se enfatiza la importancia de investigar el delirium en esta poblacin especfica, con el fin de desarrollar herramientas y mtodos que faciliten su diagnstico y permitan un manejo oportuno (Kojaie-Bidgoli et al., 2021).
Por parte de sus semejanzas, ambas alteraciones pueden llegar a presentar sntomas de desorientacin, confusin, alteraciones del comportamiento y de la cognicin. Es puntual sealar que un individuo con demencia tiene ms tendencia a desarrollar delirium, generalmente en situaciones de estrs fsico o enfermedad aguda. En los dos casos, un diagnstico preciso, adems de la diferenciacin acertada entre delirium y demencia es importante para la implementacin de una gua de tratamiento adecuado en busca de optimizar los resultados para el paciente (Marn Sanabria et al., 2022; Gual et al., 2019).
Un enfoque multidisciplinario es til para abordar las distintas facetas de estas condiciones y brindar el mejor cuidado posible. El delirium superpuesto a la demencia es una alteracin con carcter clnico en la que un episodio agudo de delirium se genera en pacientes que padecen de demencia. Esta situacin es comn en varios entornos hospitalarios o de cuidados a largo plazo y presenta un desafo significativo en cuanto al diagnstico como para su manejo (Kojaie-Bidgoli et al., 2021).
La coexistencia de estas alteraciones como el delirium y demencia complica su presentacin clnica, ya que distintos sntomas del delirium se pueden exacerbar y ocultar los dficits cognitivos preexistentes de la demencia, siendo una dificultad en la distincin entre ambas condiciones (Marn Sanabria et al., 2022).
En el delirium superpuesto a la demencia se presenta por un inicio sbito de alteraciones en la atencin y la conciencia, adems de presentar fluctuaciones en el estado mental que es ms pronunciado que en la demencia por s mismos pacientes pueden exponer confusin aguda, alucinaciones, agitacin y desorientacin, presentando sntomas que se desarrollan de manera rpida y varan en severidad a lo largo del da. Muy diferente a los sntomas de una demencia que tienden a ser ms estables y progresivos (Paizano Vanega et al., 2021).
La propia identificacin de delirium en un paciente con demencia necesita una evaluacin cuidadosa y un gran grado de sospecha clnica, ya que la presentacin puede ser atpica y con sutiles cambios. La etiologa del delirium en estos pacientes principalmente se relaciona con factores precipitantes como deshidratacin, infecciones, intervenciones quirrgicas, desequilibrios electrolticos y efectos secundarios de medicamentos. La presencia de demencia incrementa la vulnerabilidad del cerebro a estos factores agudos debido a la reserva cognitiva disminuida, siendo la correccin de la causa subyacente lo primordial en este tipo de pacientes (Marn Sanabria et al., 2022; Corona Melndez et al., 2022).
Epidemiologa
(Almeida & Lisboa, 2020) nos indica que la incidencia de delirium en pacientes con distintos tipos de demencia vara segn el tipo de demencia y el entorno en el que se evalan a los pacientes. En general, la demencia se considera un factor de riesgo significativo para desarrollar delirium, especialmente en entornos hospitalarios. Durante las hospitalizaciones, la prevalencia de delirium en pacientes con demencia puede llegar hasta el 49% (Lupiez Seoane et al., 2021).
En pacientes con una demencia en relacin con el Alzheimer (presentacin ms comn de demencia), su prevalencia de delirium es variable dependiendo de factores como la gravedad de la demencia y su contexto clnico. Distintos estudios muestran que entre un 20% y un 30% de los pacientes con demencia por Alzheimer pueden llegar a experimentar episodios de delirium durante el transcurso de su enfermedad, este dato puede ser mayor en unidades de cuidados intensivos y en pacientes con enfermedades severas (Blanco Artola et al., 2020).
La demencia vascular y la demencia con cuerpos de Lewy tienen altas tasas de delirium. Si nos fijamos en la demencia con cuerpos de Lewy, la predominancia del delirium puede ser elevada debido a las fluctuaciones cognitivas caractersticas de la enfermedad y a la sensibilidad a los sedantes. En la demencia vascular, la prevalencia de delirium depende de la localizacin y extensin de las lesiones cerebrovasculares, lo que complica su manejo y requiere una atencin cuidadosa para diferenciar entre los sntomas de la demencia y los del delirium. Esto implica el uso de herramientas diagnsticas especficas y un enfoque multidisciplinario para abordar los factores que precipitan o predisponen al delirium. La deteccin y el tratamiento temprano son importantes para disminuir las complicaciones (Marn Sanabria et al., 2022).
Factores de riesgo relacionados con el desarrollo de delirium en personas con demencia
El desarrollo de delirium en personas con demencia se ve influenciado por distintos factores de riesgo, siendo estos intrnsecos como extrnsecos. Entre los factores intrnsecos, encontramos uno de los ms caractersticos siendo la propia demencia, que predispone a los pacientes a padecer de episodios con relacin a delirium debido a su fragilidad cognitiva que esta condicin conlleva. La edad avanzada tambin es otro factor importante, ya que a medida que los pacientes envejecen, la vulnerabilidad a padecer estos episodios de delirium incrementan, sumado a la presencia de comorbilidades, como enfermedades crnicas teniendo de ejemplo a la insuficiencia cardaca y la enfermedad pulmonar, agravan este riesgo. Por otra parte, en los factores extrnsecos, destacan los que estn relacionados con el manejo mdico y la hospitalizacin (Marn Sanabria et al., 2022; Almeida & Lisboa, 2020; Fong & Inouye, 2022).
El uso de benzodiacepinas y otros medicamentos psicoactivos, pertenece a un factor de riesgo significativo por ende estos frmacos tienden a alterar la funcin cerebral y ser precipitantes a episodios de delirium en pacientes con demencia. Incluso, la utilizacin de sondas por va urinaria y la inmovilizacin son factores que incrementan la probabilidad de delirium, debido a la incomodidad, la restriccin de movimientos que causan y el riesgo de infeccin que estas presentan, siendo as que las infecciones urinarias y tambin respiratorias, son factores precipitantes comunes, estas infecciones no solo alteran el estado fsico del paciente, sino que adems afectan su estado cognitivo, aumentando la incidencia de delirium (Organizacin Panamericana de la Salud;, 2020; Marn Sanabria et al., 2022).
La desnutricin y la mala alimentacin, comunes en pacientes con demencia por la dificultad para mantener una adecuada ingesta de nutrientes, tambin contribuyen al riesgo de generar delirium (Marn Sanabria et al., 2022).
Finalmente, el ambiente hospitalario presenta un gran nivel de estmulos y cambios constantes, tienen a desencadenar episodios de delirium en pacientes con demencia (Fong & Inouye, 2022). Si el paciente presenta un periodo de tiempo prolongado en la unidad de cuidados intensivos, sedacin excesiva e intervenciones invasivas, se consideran como factores que aumentan la vulnerabilidad de los afectados (Corona Melndez et al., 2022). Por ese motivo, es crucial mantener una monitorizacin cuidadosa y un manejo multidisciplinario reducir los riesgos y mejorar el pronstico del paciente (Almeida & Lisboa, 2020; Quispe Ancco, 2018).
Imagen 1. Factores predisponentes y precipitantes del delirium
Fuente: Delirium asociado a demencia y dependencia funcional en adultos mayores en emergencia del hospital goyeneche de arequipa(Quispe Ancco, 2018)
Fisiopatologa
El delirium se caracteriza por un deterioro sbito y cambiante de la atencin y funciones cognitivas, siendo ms frecuente su presentacin en personas mayores de 65 aos. Este sndrome confusional agudo resulta de diversas alteraciones metablicas y orgnicas (Lupiez Seoane et al., 2021).
Desde el punto de vista de la fisiopatologa, el delirium se describe como una disrupcin del Sistema de Activacin Reticular, afectando la corteza frontal no dominante, responsable de los aspectos extrapersonales, y la corteza superior, donde se ubican las funciones de insight, esenciales para comprender y reconocer la anormalidad de la propia condicin (Antn et al., n.d.).
El delirium tiene una alta prevalencia clnica, ya que un significativo porcentaje de adultos mayores, aproximadamente dos tercios, desarrollan delirium durante la hospitalizacin, mientras que otros ya lo presentaban previamente. Factores de riesgo conocidos incluyen la edad avanzada, demencia, sexo masculino, disminucin de la agudeza auditiva o visual y el abuso de sustancias (Palacio Jimnez, 2021).
Criterios para diagnosticar delirium segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM):
1. Alteracin de la atencin y conciencia.
2. Evolucin rpida y fluctuante de la alteracin.
3. Presencia de al menos una alteracin cognitiva adicional.
4. Las alteraciones deben tener una explicacin clara por una demencia preexistente.
5. Las alteraciones observadas no deben atribuirse a una disminucin significativa del nivel de alerta o estado de vigilia, como en casos de coma o estado semicomatoso(American Psychiatric Association, 2014).
Evidencia de causas orgnicas subyacente
Un criterio esencial es determinar una base en el paciente, comparando su estado mental y cognitivo actual con su estado previo, lo cual requiere de una historia clnica minuciosa. El Mtodo de Evaluacin de Confusin es la herramienta ms utilizada, basndose en: inicio sbito, cambios en la sintomatologa, pensamiento desordenado o alteracin del nivel de conciencia e inatencin. Los sntomas se dividen en estados hiperactivos, hipoactivos (ms comn) o mixtos, al ser la forma de presentacin clnica hipoactiva la ms comn, hace que a menudo se pase desapercibido el diagnstico temprano del paciente y empeore el pronstico del paciente (Prez Mesa et al., 2021).
En el delirium hiperactivo, el paciente presenta agitacin, hipervigilancia y, a veces, alucinaciones visuales o auditivas. En contraste, el delirium hipoactivo se caracteriza por hipovigilancia, letargia, anhedonia y puede llegar a confundirse con depresin. El tratamiento del delirium implica abordar la causa subyacente, pero mientras se corrige, se pueden emplear medidas tanto farmacolgicas como no farmacolgicas para controlar los sntomas (Sez et al., 2021).
Las medidas no farmacolgicas se centran en abordar factores contribuyentes modificables, como el uso de lentes, hidratacin, audfonos para paliar dficits funcionales, medidas para la orientacin temporal y espacial, y la visita y acompaamiento de familiares. Las medidas farmacolgicas, generalmente utilizadas en el delirium hiperactivo, incluyen tres grupos de medicamentos: benzodiacepinas, inhibidores de la colinesterasa y antipsicticos. Sin embargo, actualmente no existen frmacos aprobados especficamente por la FDA para el tratamiento del delirium (Sez et al., 2021; Santacruz-Ortega et al., 2022).
Diagnstico
Entre los criterios principales, se resalta la presencia de cambios sbitos y cambiantes en la conciencia y la atencin, caractersticos del delirium y menos frecuentes en la demencia. Segn el DSM-5, el delirium se define como una alteracin en la atencin, lo cual implica una capacidad reducida para dirigir, mantener, enfocar o cambiar la atencin y la conciencia, acompaada de una disminucin en la orientacin al entorno. Esta condicin se manifiesta en un corto perodo y flucta a lo largo del da. Adems, incluye alteraciones cognitivas como problemas de lenguaje, memoria y desorientacin, que no pueden ser atribuidos a otra condicin neurocognitiva preexistente o en desarrollo. (Green et al., 2019).
El segundo criterio incluye la evidencia de que los sntomas del delirium son causados por una condicin mdica, abstinencia, mltiples etiologas, intoxicacin por sustancias, exposicin a toxinas. Ahora en el contexto de pacientes con demencia, es crucial identificar el factor precipitante agudo que no est relacionado directamente con la progresin de la demencia, siendo el caso de la deshidratacin, infecciones, efectos adversos de medicamentos. La Clasificacin Internacional de Enfermedades proporciona criterios similares, enfatizando con la aparicin aguda y fluctuante del delirium, en conjunto con alteraciones en conciencia, atencin y otras funciones cognitivas (Organizacin Panamericana de la Salud;, 2020; Fong et al., 2022).
La Clasificacin Internacional de Enfermedades establece que los sntomas del delirium no deben explicarse por una condicin preexistente o por otro trastorno neuropsiquitrico, lo cual es esencial para distinguir el delirium de un deterioro del estado basal de la demencia. Para obtener un diagnstico preciso de delirium en pacientes con demencia, se recomienda utilizar herramientas de evaluacin estandarizadas como el Delirium Rating Scale-Revised-98 y el Confusion Assessment Method, que son tiles para identificar los cambios sbitos y cambiantes en el estado de conciencia y atencin, muy importante tambin, diferenciarlos de los sntomas crnicos y progresivos de la demencia (Green et al., 2019).
El Confusion Assessment Method nos va a ayudar a evaluar la aparicin de inicio agudo y curso cambiante, con pensamiento desordenado, inatencin y alteracin del nivel de conciencia. Adems de los criterios formales y las herramientas de evaluacin, si se va a realizar el diagnstico de delirium superpuesto a demencia, este debe mantener una revisin minuciosa de la historia clnica, una evaluacin neurolgica y fsica, as como pruebas de laboratorio para identificar y tratar las causas subyacentes. Los factores como infecciones, desequilibrios metablicos y efectos de medicamentos deben ser considerados y tratados adecuadamente para manejar el delirium de manera eficaz y mejorar el pronstico del paciente (Fong et al., 2022; Lagarto et al., 2020).
Desafos diagnsticos y diferenciacin entre exacerbaciones de demencia y delirium
El diagnstico diferencial entre delirium y las exacerbaciones de la demencia presenta varios desafos debido a la superposicin de sntomas y la gran variabilidad en la presentacin clnica. El delirium se caracteriza por un inicio agudo y cambiante, con alteraciones en la atencin y conciencia, mientras que por otro lado la demencia progresa de manera gradual y continua, con un deterioro crnico de las funciones cognitivas. Identificar estos cambios agudos en un paciente con demencia crnica puede ser complicado, ya que la sintomatologa del delirium, como la desorientacin, prdida de memoria y las alucinaciones, pueden ser confundidos con una exacerbacin de la demencia (Prez Mesa et al., 2021).
Para identificar la diferencia entre delirium y una exacerbacin de la demencia, es recomendable una historia clnica exhaustiva adems del uso de herramientas para la evaluacin estandarizadas como el Confusion Assessment Method, y la bsqueda activa de factores precipitantes agudos como deshidratacin, infecciones o cambios en la medicacin. Tener un enfoque multidisciplinario, es crucial para tener una evaluacin precisa y un manejo adecuado, reduciendo los riesgos y mejorando los resultados para los pacientes (Green et al., 2019).
Imagen 2. Diferencias entre Delirium y Demencia
Fuente: The inter-relationship between delirium and dementia: The importance of delirium prevention. Nat Rev Neuro(Fong & Inouye, 2022)
Manifestaciones Clnicas
La presentacin clnica del delirium es diferente en pacientes con distintos tipos de demencia, como la demencia vascular, enfermedad de Alzheimer y la demencia con cuerpos de Lewy, lo cual genera una complicacin en el diagnstico y manejo de estas condiciones (Palacio Jimnez, 2021).
En pacientes con Alzheimer, el delirium puede llegar a presentarse con sintomatologa prominente de agitacin. desorientacin, y fluctuaciones en el nivel de conciencia, estos pacientes sufren un deterioro cognitivo progresivo, llegando a presentar delirium por deshidratacin, infecciones o cambios en la medicacin. La presencia del delirium en estas personas suele estar asociada con un mal pronstico y una elevada tasa de mortalidad, haciendo crucial su deteccin y tratamiento oportuno (Jos Pomares Avalos et al., n.d.).
Por otro lado, en los pacientes con demencia vascular, el delirium generalmente se presenta con sntomas que abarcan la confusin aguda y alteraciones en la funcin ejecutiva, debido a que la demencia vascular resulta de varios infartos cerebrales que afectan diversas reas del cerebro, estos individuos llegan a experimentar distintos episodios de delirium precipitados por eventos cerebrovasculares agudos adicionales, teniendo fluctuaciones en la presin arterial, o descompensaciones metablicas. La comorbilidad con otros factores de riesgo cardiovasculares puede llegar a agravar estos episodios (Gual et al., 2019; Almeida & Lisboa, 2020).
Pronstico
Segn (Greindl et al., 2022) las tasas de mortalidad y morbilidad son elevadas en los pacientes que desarrollan delirium durante la hospitalizacin, con entre el 35% y el 40% de estos pacientes falleciendo en el transcurso del ao siguiente. Estos ndices pueden explicarse por factores como la edad avanzada y presencia de condiciones graves en estos individuos (Paizano Vanega et al., 2021).
El delirium causado por factores como hipoglucemia, intoxicacin por medicamentos o alcohol, desequilibrios electrolticos o infecciones, en general se resuelve de manera rpida con el tratamiento adecuado. Sin embargo, la recuperacin puede ser ms lenta, especialmente en los adultos mayores, lo que puede llevar a estancias hospitalarias ms largas, mayor riesgo y gravedad de complicaciones, costos elevados y discapacidad prolongada. En algunos casos, los pacientes no se recuperan completamente del delirium, y existen estudios que sugieren que, hasta dos aos despus del episodio, persiste un mayor riesgo de deterioro cognitivo y funcional, institucionalizacin y muerte. Tambin se ha documentado un deterioro cognitivo significativo que dura al menos tres meses despus del episodio de delirium, tanto en pacientes quirrgicos como no quirrgicos (Kojaie-Bidgoli et al., 2021).
Por otro lado, (Jos Pomares Avalos et al., n.d.) nos indica que la demencia, por lo general, es una condicin progresiva, aunque el riesgo y la velocidad de su avance pueden variar considerablemente dependiendo de la causa subyacente. Aunque existe evidencia que la puede disminuir la esperanza de vida, las valoraciones en la sobrevida no son uniformes y dependen de diversos factores.
Es crucial abordar las preferencias del paciente y establecer disposiciones legales y financieras, como otorgar un poder duradero para asuntos de salud e instalarlo en las primeras etapas de la enfermedad, ya que posteriormente el paciente perder la capacidad de tomar decisiones, todo esto con el fin de evitar problemas que puedan afectar a la salud mental del paciente. En las fases avanzadas de la demencia, es fundamental considerar la implementacin de cuidados paliativos en lugar de tratamientos agresivos o cuidados intensivos hospitalarios. Tomar estas decisiones con antelacin puede ser clave para asegurar que se respeten los deseos del paciente y se proporcione una atencin que se ajuste a sus necesidades y preferencias. Las decisiones sobre alimentacin artificial y tratamiento de trastornos agudos deben ser tomadas por adelantado, antes de que se presente la necesidad, y revisadas peridicamente conforme avance la condicin del paciente (Javier et al., n.d.)
Prevencin
(Marn Sanabria et al., 2022) nos indica que el delirium superpuesto a demencia, dado su impacto significativo y frecuente, necesita un enfoque preventivo y teraputico bien estructurado, se estima que entre el 30% y el 40% de los episodios de delirium pueden ser prevenidos. Por esta razn, es crucial implementar programas de prevencin para todos los ancianos hospitalizados, especialmente aquellos con mayor vulnerabilidad y factores de riesgo elevados. Un programa ejemplar es el HELP (Hospital Elder Life Program) ubicado en Estados Unidos, el cual podemos tomar de referencia para poder adoptar sus protocolos en nuestro medio, este nos ha demostrado su efectividad en la reduccin del delirium en pacientes mayores mediante intervenciones como la orientacin adecuada, la nutricin e hidratacin correctas, la regulacin del ciclo sueo/vigilia, la correccin de problemas sensoriales y la promocin de la movilidad. Estudios sistemticos y metaanlisis han confirmado la efectividad de este y otros programas similares, as como diferentes guas clnicas (Almeida & Lisboa, 2020).
La evidencia actual no apoya el uso de medicamentos como inhibidores de la acetilcolinesterasa, psicofrmacos o melatonina para la prevencin del delirium. Las principales estrategias para prevenir el delirium incluyen:
1. Identificar a los pacientes mayores con alto riesgo.
2. Reducir el uso de ciertos medicamentos, especialmente anticolinrgicos, sedantes-hipnticos y narcticos.
3. Tratar la enfermedad subyacente que motiva la hospitalizacin y abordar los problemas mdicos relacionados.
4. Modificar los factores ambientales y dficit sensorial del paciente mediante el uso de audfonos y gafas.
5. Fomentar a los familiares que visiten al paciente y usar estmulos orientadores como relojes, calendarios e iluminacin adecuada.
6. En casos donde otras intervenciones no sean efectivas y haya riesgo de autolesiones o cadas, el uso de sujeciones y barras puede ser necesario (Santacruz-Ortega et al., 2022).
Investigacin y Avances Recientes
La evaluacin clnica de pacientes con demencia avanzada debe ser exhaustiva para identificar posibles causas de discapacidad excesiva y sntomas no manifestados. La evaluacin debe incluir un anlisis cognitivo, funcional y conductual utilizando herramientas adaptadas y validadas localmente, as como instrumentos que determinen las capacidades residuales del paciente (Fong et al., 2022).
El plan de atencin para pacientes que presentan demencia de tipo avanzado debe enfocarse no solo en el paciente, sino tambin en los cuidadores, e incluir:
1. Medidas de activacin: Es esencial disear programas especficos que prevengan su aislamiento y apata. Aunque no puedan comenzar actividades, pueden responder a interacciones individuales programadas segn su nivel de deterioro cognitivo. Por razones de costo-efectividad, la mayora de estos programas se realizan en grupo e incluyen actividades como musicoterapia, reminiscencias y estimulacin neurosensorial (Corona Melndez et al., 2022).
2. Movilizacin: Mantener la movilidad es fundamental para prevenir complicaciones como neumonas, lceras por presin e infecciones urinarias. Lo recomendable es que se adapte el medio de desarrollo del paciente para una deambulacin segura. Al rededor de la mitad de la poblacin de pacientes con demencia no pueden caminar de manera autnoma, siendo este pico alrededor de los 7-8 aos desde el inicio de la enfermedad (Fong & Inouye, 2022).
3. Tratamiento de comorbilidades: Adems de afecciones comunes como hipertensin, diabetes y epilepsia, los pacientes con demencia grave suelen enfrentar infecciones recurrentes y problemas nutricionales. Las infecciones recurrentes, como la neumona, son una causa principal de mortalidad en esta poblacin (Javier et al., n.d.).
4. Manejo de sntomas neuropsiquitricos y sndromes neurolgicos: Es fundamental abordar sntomas como el delirium y la epilepsia con un enfoque integral (Corona Melndez et al., 2022).
En cuanto al tratamiento del delirium superpuesto a la demencia, las actualizaciones enfatizan la importancia de un enfoque no farmacolgico como primera lnea de tratamiento, dada la controversia sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos en estos pacientes. Si se requieren neurolpticos, deben usarse en dosis mnimas y por el menor tiempo posible, preferiblemente antipsicticos atpicos. Las benzodiacepinas solo deben usarse para agitacin asociada con abstinencia alcohlica o benzodiazepnica, prefirindose aquellas de vida media corta (Greindl et al., 2022; Kojaie-Bidgoli et al., 2021).
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