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Predicci�n de recuperaci�n funcional en traumatismo craneoencef�lico. Asociaci�n entre las escalas de FOUR y GOS-E

 

Prediction of functional recovery in traumatic brain injury. Association between the FOUR and GOS-E scales

 

Predi��o de recupera��o funcional em traumatismo cranioencef�lico. Associa��o entre as QUATRO escalas e GOS-E

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: rencalada3@utmachala.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 22 de octubre de 2024 *Aceptado: 18 de noviembre de 2024 * Publicado: �10 de diciembre de 2024

 

         I.            Estudiante de Medicina de la Facultad de Ciencias Qu�micas y de la Salud, Universidad T�cnica de Machala, Machala, El Oro, Ecuador.

       II.            Estudiante de Medicina de la Facultad de Ciencias Qu�micas y de la Salud, Universidad T�cnica de Machala, Machala, El Oro, Ecuador.

      III.            Estudiante de Medicina de la Facultad de Ciencias Qu�micas y de la Salud, Universidad T�cnica de Machala, Machala, El Oro, Ecuador.

     IV.            Estudiante de Medicina de la Facultad de Ciencias Qu�micas y de la Salud, Universidad T�cnica de Machala, Machala, El Oro, Ecuador.

       V.            Estudiante de Medicina de la Facultad de Ciencias Qu�micas y de la Salud, Universidad T�cnica de Machala, Machala, El Oro, Ecuador.

     VI.            Anestesi�logo, Intervencionista, Docente Tutor, Universidad T�cnica de Machala; Machala, El Oro, Ecuador.

Resumen

La lesi�n cerebral traum�tica (LCT) es una problem�tica de salud p�blica, especialmente con una prevalencia en varones j�venes y adultos mayores. Este tipo de trauma conlleva un impacto significativo en la calidad de vida, derivado de alteraciones motoras, cognitivas y psiqui�tricas, as� como secuelas neurol�gicas primarias y secundarias. La evaluaci�n y predicci�n de la recuperaci�n funcional son esenciales para optimizar los recursos de rehabilitaci�n y establecer un manejo cl�nico efectivo. Aunque la Escala de Glasgow sigue siendo el est�ndar para evaluar la conciencia tras una LCT, su utilidad es limitada en escenarios complejos, como pacientes intubados o en estado cr�tico. Por ende, el siguiente art�culo de revisi�n pretende reconocer la eficacia cl�nica de las escalas de FOUR y de GOS-E en el contexto de las lesiones cerebrales traum�ticas para la predicci�n de la recuperaci�n funcional en individuos con alteraciones neurol�gicas posterior a traumatismo craneoencef�lico, mediante un enfoque observacional y descriptivo, basado en una revisi�n exhaustiva de la literatura reciente. Se identificaron las fortalezas de la escala FOUR para evaluar dominios avanzados, como reflejos del tronco encef�lico y patrones respiratorios, y su utilidad en el pron�stico de pacientes cr�ticos. No obstante, la GOS-E permite valorar de manera integral las consecuencias f�sicas, cognitivas y mentales posterior a una LCT. Combinar de ambas escalas mejora significativamente en predecir un desenlace funcional, especialmente en escenarios cl�nicos complejos. Facilitando un manejo personalizado y eficiente de los recursos de rehabilitaci�n, optimizando la terap�utica a largo plazo, representando un avance en la atenci�n de pacientes con LCT.

Palabras claves:� lesi�n cerebral traum�tica; recuperaci�n funcional; escala de Glasgow; escala FOUR; escala de resultados de Glasgow extendida.

 

Abstract

Traumatic brain injury (TBI) is a public health problem, especially with a prevalence in young men and older adults. This type of trauma has a significant impact on quality of life, derived from motor, cognitive and psychiatric alterations, as well as primary and secondary neurological sequelae. The evaluation and prediction of functional recovery are essential to optimize rehabilitation resources and establish effective clinical management. Although the Glasgow Scale remains the standard for assessing consciousness after TBI, its usefulness is limited in complex scenarios, such as intubated or critically ill patients. Therefore, the following review article aims to recognize the clinical effectiveness of the FOUR and GOS-E salces in the context of traumatic brain injuries for the prediction of functional recovery in individuals with neurological alterations after traumatic brain injury, through a observational and descriptive approach, based on an exhaustive review of recent literature. The strengths of the FOUR scale in evaluating advanced domains, such as brainstem reflexes and respiratory patterns, and its usefulness in the prognosis of critically ill patients were identified. However, the GOS-E allows a comprehensive assessment of the physical, cognitive and mental consequences after a TBI. Combining both scales significantly improves in predicting a functional outcome, especially in complex clinical scenarios. Facilitating personalized and efficient management of rehabilitation resources, optimizing long-term therapy, representing an advance in the care of patients with TBI.

Keywords: traumatic brain injury; functional recovery; Glasgow scale; FOUR scale; Extended Glasgow Outcome Scale.

 

Resumo

O traumatismo cranioencef�lico (TCE) � um problema de sa�de p�blica, especialmente com preval�ncia em homens jovens e idosos. Esse tipo de trauma tem impacto significativo na qualidade de vida, derivado de altera��es motoras, cognitivas e psiqui�tricas, al�m de sequelas neurol�gicas prim�rias e secund�rias. A avalia��o e predi��o da recupera��o funcional s�o essenciais para otimizar os recursos de reabilita��o e estabelecer um manejo cl�nico eficaz. Embora a Escala de Glasgow continue sendo o padr�o para avalia��o da consci�ncia ap�s TCE, sua utilidade � limitada em cen�rios complexos, como pacientes intubados ou gravemente enfermos. Portanto o seguinte artigo de revis�o tem como objetivo reconhecer a efic�cia cl�nica das escalas FOUR e GOS-E no contexto de traumatismo cranioencef�lico para a predi��o da recupera��o funcional em indiv�duos com altera��es neurol�gicas ap�s traumatismo cranioencef�lico atrav�s de uma abordagem observacional e descritiva com base em uma revis�o exaustiva da literatura recente. Foram identificados os pontos fortes da escala FOUR na avalia��o de dom�nios avan�ados, como reflexos do tronco cerebral e padr�es respirat�rios, e sua utilidade no progn�stico de pacientes gravemente enfermos. No entanto, o GOS-E permite uma avalia��o abrangente das consequ�ncias f�sicas, cognitivas e mentais ap�s um TCE. A combina��o de ambas as escalas melhora significativamente a previs�o de um resultado funcional, especialmente em cen�rios cl�nicos complexos. Facilitar a gest�o personalizada e eficiente dos recursos de reabilita��o, otimizando a terapia a longo prazo, representando um avan�o no atendimento aos pacientes com TCE.

Palavras-chave: traumatismo cranioencef�lico; recupera��o funcional; Escala de Glasgow; Escala QUATRO; Escala estendida de resultados de Glasgow.

 

Introducci�n

Las alteraciones cerebrales constituyen una de las principales manifestaciones secundarias a lesi�n cerebral traum�tica (LCT); esta patolog�a es considerada un problema de salud p�blica debido a la alta tasa de incidencia a nivel mundial entre las edades de 12-45 a�os, con mayor prevalencia en el sexo masculino (1), contando con alrededor de 200 casos de cada 100.000 individuos; los cuales, 250-300 son LCT leves, 15-20 son moderadas y 10-15 son graves (2). La LCT es producida debido a ca�das, accidentes de tr�fico y traumatismos violentos, afectando cada a�o a varias personas, lo que genera un impacto significativo en la calidad de vida, sus capacidades funcionales y su integraci�n social (3). Resultado de esta LCT, surgen injurias primarias y secundarias que repercutir�n en la recuperaci�n funcional del individuo seg�n la gravedad y el compromiso del da�o; la primaria se caracteriza por desarrollarse inmediata al trauma o impacto, mientras que la secundaria se produce como consecuencia del da�o tisular y sist�mico que provoc� la injuria primaria en un tiempo prolongado (4). Las diferentes perturbaciones a nivel neurol�gico que produce una LTC incluyen: deterioro en la funcionalidad motora y sensorial, da�o neurol�gico significativo en el nivel de atenci�n-memoria y aprendizaje, cambios en la funci�n ejecutora, alteraciones a nivel del lenguaje y habla y finalmente los trastornos psiqui�tricos org�nicos producto del da�o a nivel frontal o temporal (5). Aunque la escala de Glasgow sigue siendo el score est�ndar para evaluar la afectaci�n neurol�gica de un paciente en emergencias y tomar decisiones tempranas en el manejo del mismo, presenta diversas limitaciones que no le permiten evaluar al enfermo neuronal cr�tico o aquellos pacientes que permanecen en unidad de cuidados intensivos por la incapacidad de responder al par�metro verbal, generando sesgo y posibles errores en la evaluaci�n neuronal (6). Por lo tanto, aunque esta escala ofrece informaci�n crucial sobre el estado neurol�gico en las primeras horas post-lesi�n, no siempre es suficiente para predecir el potencial de recuperaci�n funcional del paciente a largo plazo.

La capacidad de predecir la recuperaci�n funcional en estos pacientes es primordial, ya que permite establecer expectativas realistas, adem�s de optimizar los recursos de rehabilitaci�n y guiar el tratamiento m�dico a largo plazo (3). Para abordar este desaf�o, se han empleado nuevas herramientas de evaluaci�n que permiten estimar el pron�stico funcional de los pacientes con LCT, entre las cuales se destaca la Escala de FOUR y la Escala de Resultados de Glasgow Extendida (GOS-E). La primera se trata de un esquema completo de evaluaci�n ante la falta de respuesta verbal de un individuo traumatizado, ampliamente utilizada en la pr�ctica cl�nica diaria en la predicci�n del paciente cr�tico al momento de su llegada al centro de salud o para valorar la evoluci�n de pacientes con diagn�sticos desfavorables como estados vegetativos y coma (7); se basa en la observaci�n de respuestas oculares, motoras, reflejos del tallo encef�lico y respiraci�n para clasificar el nivel neurol�gico que tiene un paciente luego de afrontar un traumatismo (6). La segunda se trata de una escala de evaluaci�n del resultado global posterior a una LTC, es decir, las consecuencias o lesiones secundarias del traumatismo craneoencef�lico (TCE); incluye no solo la evaluaci�n de problemas f�sicos sino tambi�n de problemas cognitivos y de salud mental (8). La combinaci�n del puntaje de la Escala de FOUR y la GOS-E ha emergido como una estrategia prometedora para mejorar la predicci�n del desenlace en pacientes con LCT; este enfoque integral permite a los m�dicos no solo valorar el estado neurol�gico inicial del paciente, sino tambi�n considerar la capacidad que poseen para recuperar habilidades motoras fundamentales. Al integrar estos dos par�metros, los profesionales de salud podr�an obtener una visi�n m�s detallada del potencial de recuperaci�n funcional, optimizando as� las estrategias de intervenci�n y la asignaci�n de recursos en el proceso de rehabilitaci�n (9). De esta manera, el siguiente art�culo de revisi�n, busca reconocer la eficacia cl�nica de las escalas de FOUR y de GOS-E en el contexto de las lesiones cerebrales traum�ticas para la predicci�n de la recuperaci�n funcional en individuos con alteraciones neurol�gicas posterior a traumatismo craneoencef�lico. Se analizar�n los estudios previos que han examinado la efectividad de estos indicadores como predictores de recuperaci�n funcional, y se discutir�n las implicaciones de esta evaluaci�n combinada en el manejo cl�nico de los pacientes con LCT. Este enfoque podr�a representar un avance significativo en la medicina de rehabilitaci�n, ofreciendo a los pacientes una oportunidad m�s s�lida de alcanzar un nivel �ptimo de recuperaci�n y una mejor calidad de vida.

 

Metodolog�a

El siguiente trabajo de investigaci�n se trata de un estudio observacional retrospectivo y descriptivo que analiza la relaci�n entre las escalas de FOUR y la Escala de Resultados de Glasgow (GOS-E) como predictores de la recuperaci�n funcional en pacientes con lesi�n cerebral traum�tica (LCT). La investigaci�n descriptiva representa un enfoque adecuado para la presente revisi�n, ya que facilita el an�lisis de una amplia gama de datos y resultados de investigaciones existentes sobre los factores que influyen en el pron�stico y consecuencias neurol�gicas de los pacientes con LCT.

Para llevar a cabo el desarrollo de la investigaci�n, se realiz� una b�squeda de art�culos cient�ficos, revisiones sistem�ticas y estudios cl�nicos publicados en revistas indexadas en bases de datos acad�micas como PubMed, Scopus,� ScienceDirect, y Google Scholar, utilizando en combinaci�n palabras clave y operadores boleanos como �Trauma craneoencef�lico AND Escala de Glasgow� �Trauma craneoencefalico AND alteraciones neurol�gicas� �Escala de FOUR OR Escala de Glasgow� �Escala de Glasgow OR Escala de Resultados de Glasgow extendida�. La selecci�n de los art�culos se basar� en criterios de inclusi�n que garanticen la relevancia y calidad de los estudios, de los cuales incluye: bibliograf�as en idioma espa�ol, ingl�s e italiano, estudios que comparan la eficacia de las escalas de FOUR y escala de resultados de Glasgow en relaci�n al Traumatismo Craneoencef�lico, revisiones sistem�ticas que incluyen una comparaci�n de las principales escalas neurol�gicas como Glasgow y FOUR en el manejo del paciente con lesi�n cerebral traum�tica; se priorizar�n publicaciones de los �ltimos cinco a�os que se enfoquen en la relaci�n entre los puntajes de la GOS-E, la escala de FOUR y la predicci�n de recuperaci�n funcional en pacientes con LCT, as� como aquellos que utilicen m�todos estad�sticos s�lidos para el an�lisis de estos par�metros. Adem�s, se aplicar�n filtros para limitar los resultados a art�culos de investigaci�n y revisiones relevantes.

Una vez recopilados los art�culos seleccionados, se proceder� a una lectura exhaustiva y an�lisis de los resultados, el cual permitir� identificar patrones, discrepancias y limitaciones en los estudios previos, contribuyendo a una mejor comprensi�n de la relaci�n entre la GOS-E y la escala de FOUR en un manejo integral para la recuperaci�n de los pacientes con LCT.

 

Resultados y discusi�n

Lesi�n Cerebral Traum�tica

La lesi�n cerebral traum�tica (LCT) se define como una alteraci�n en la funci�n cerebral, o en otras evidencias f�sicas de da�o cerebral, causadas por un impacto mec�nico externo (10). Este tipo de lesi�n puede variar en gravedad, desde leve, como la conmoci�n cerebral, hasta formas severas que implican contusiones extensas, hemorragias intracraneales o da�o axonal difuso. La LCT representa una de las principales causas de discapacidad y mortalidad en todo el mundo, particularmente en adultos j�venes y personas mayores, debido a ca�das, accidentes de tr�nsito y violencia (11).

Desde una perspectiva cl�nica, la LCT se caracteriza por una amplia gama de signos y s�ntomas neurol�gicos, que incluyen p�rdida de conciencia, alteraciones cognitivas, d�ficits motores o sensoriales, y en algunos casos, convulsiones. Las manifestaciones cl�nicas dependen de la gravedad de la lesi�n, su localizaci�n y el mecanismo del trauma. Adem�s, las secuelas pueden ser transitorias o permanentes, y afectan significativamente la calidad de vida del paciente (10).

En cuanto a su fisiopatolog�a, el da�o cerebral inicial se produce en el momento del impacto debido a fuerzas mec�nicas que generan lesiones primarias como fracturas de cr�neo, hematomas epidurales o contusiones. Posteriormente, se desarrollan lesiones secundarias a trav�s de procesos como edema cerebral, isquemia, liberaci�n de neurotransmisores excitatorios y disfunci�n mitocondrial, que contribuyen a la progresi�n del da�o neurol�gico. Estos mecanismos secundarios son objetivos clave en las estrategias terap�uticas (11).

La evaluaci�n diagn�stica de la LCT incluye herramientas cl�nicas y tecnol�gicas avanzadas. La escala de Glasgow es fundamental para clasificar su gravedad, mientras que t�cnicas de neuroimagen, como la tomograf�a computarizada y la resonancia magn�tica, permiten identificar da�os estructurales y guiar el manejo terap�utico. La identificaci�n temprana de complicaciones, como hemorragias o hipertensi�n intracraneal, es crucial para optimizar el pron�stico (10). El manejo de la LCT se centra en estabilizar al paciente, prevenir complicaciones y promover la recuperaci�n funcional. Estudios actuales analizan el diagn�stico precoz de la entidad, se deber� plantear un enfoque multidisciplinario para reducir la carga global de esta patolog�a (11).

Escala de coma de Glasgow

La Escala de Coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en ingl�s) es una herramienta fundamental en la evaluaci�n neurol�gica de pacientes con lesi�n cerebral traum�tica (LCT). Dise�ada en 1974 por Teasdale y Jennett, esta escalada cuantifica el nivel de conciencia a trav�s de tres par�metros: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora, asignando a cada componente un puntaje que se suma para dar un total entre 3 y 15. Este rango permite clasificar la gravedad de la LCT como leve (13-15 puntos), moderada (9-12 puntos) o grave (3-8 puntos), ayudando a guiar decisiones cl�nicas iniciales y a monitorear la evoluci�n del paciente (12).

En el manejo de la LCT, la GCS se utiliza como indicador inicial para valorar la necesidad de intervenciones cr�ticas como la intubaci�n endotraqueal, especialmente en pacientes con evaluaciones menores de 8. Su simplicidad y su facilidad de aplicaci�n, la hacen una herramienta universalmente aceptada en contextos prehospitalarios y hospitalarios. Adem�s, permite un seguimiento din�mico del estado neurol�gico, detectando mejoras o deterioros que pueden reflejar cambios en la condici�n cl�nica del paciente (12).

Recientemente, se han realizado adaptaciones como la inclusi�n de la valoraci�n pupilar, conocida como GCS-P. Esta variante incorpora la reactividad de las pupilas al c�lculo de la puntuaci�n total, lo que mejora la precisi�n en la predicci�n de la gravedad y el pron�stico, especialmente en casos graves. Por ejemplo, las pupilas no reactivas restan puntos al puntaje global, incrementando la utilidad de la escala en escenarios cr�ticos (13).

La GCS no solo es crucial para la estratificaci�n inicial de la lesi�n, sino tambi�n para planificar el manejo multidisciplinario a largo plazo. En rehabilitaci�n, una baja respuesta en los componentes de la escala puede orientar la implementaci�n de terapias espec�ficas, como la estimulaci�n sensorial en casos de respuesta motora limitada, y ejercicios dise�ados para mejorar las habilidades verbales en pacientes con respuestas verbales deficientes (13).

A pesar de su relevancia, la GCS no reemplaza otras herramientas de diagn�stico, como la neuroimagen. Sin embargo, su facilidad de uso y alta rentabilidad con el estado neurol�gico global del paciente la posicionan como un est�ndar en la evaluaci�n inicial y continua de las LCT (12).

 

Tabla 1. Puntuaci�n de Escala de Coma de Glasgow

Adaptado de Kapoor (2024) (14)

 

Escala de coma FOUR

La escala de coma FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) es una herramienta dise�ada para evaluar de manera m�s integral el estado neurol�gico de los pacientes con lesiones cerebrales traum�ticas (LCT), superando algunas limitaciones de la GCS. A diferencia de esta �ltima, FOUR incluye cuatro dominios principales: respuesta ocular, respuesta motora, reflejos del tronco encef�lico y patr�n respiratorio. Cada dominio se califica de 0 a 4, ofreciendo una puntuaci�n total de hasta 16 puntos, lo que permite una evaluaci�n m�s detallada en casos de pacientes intubados o aquellos en estado de coma profundo (15).

Esta escala es particularmente �til para identificar signos neurol�gicos avanzados como la presencia de reflejos del tronco encef�lico (por ejemplo, reflejo pupilar y corneal) y patrones respiratorios espec�ficos, que son indicadores clave en la evoluci�n de pacientes cr�ticos. Su capacidad para evaluar par�metros no considerados en la escala de Glasgow la convierte en una herramienta complementaria valiosa en el manejo de LCT, sobre todo en unidades de cuidados intensivos (16).

En el contexto de la LCT, la escala FOUR se utiliza no solo para clasificar la gravedad inicial de la lesi�n, sino tambi�n para monitorear la progresi�n del da�o neurol�gico a lo largo del tiempo. Estudios recientes han demostrado que esta escalada es un predictor confiable del pron�stico, particularmente en pacientes con niveles bajos de conciencia, y puede correlacionarse con los resultados de neuroimagen, lo que apoya decisiones terap�uticas m�s informadas (16).

Adem�s, al incluir componentes como el patr�n respiratorio, esta escala permite una evaluaci�n m�s integral en situaciones donde las respuestas verbales no son posibles, como en pacientes intubados. Esto es crucial en el diagn�stico y tratamiento temprano de complicaciones potencialmente fatales, como herniaci�n cerebral o insuficiencia respiratoria secundaria al da�o neurol�gico (15).

El uso de la escala FOUR en combinaci�n con otras herramientas paracl�nicas y biomarcadores ha demostrado mejorar la precisi�n en la predicci�n de desenlaces funcionales, lo que subraya su relevancia en el manejo moderno de la LCT. Su aplicaci�n requiere formaci�n adecuada del m�dico personal para garantizar evaluaciones consistentes y confiables (16).

 

Tabla 2. Escala de puntuaci�n FOUR

Adaptado de Kapoor (2024) (14)

 

Escala de resultados de Glasgow

La Escala de Resultados de Glasgow (GOS por sus siglas en ingl�s), creada por Jennett y Bond en 1975, se desarroll� para evaluar globalmente las secuelas de una lesi�n cerebral grave, en un contexto donde se reconoc�an cada vez m�s las consecuencias f�sicas y mentales prolongadas de los traumatismos craneoencef�licos, enfoc�ndose en c�mo estas lesiones impactaban las �reas principales de la vida (17).

 

Tabla 3. Escala de Resultados de Glasgow

Adaptado de Jennet y Bond (1975) (18)

 

La Escala de Resultados de Glasgow revolucion� la evaluaci�n de secuelas por lesi�n cerebral traum�tica al incluir problemas cognitivos y de salud mental, adem�s de los f�sicos; simplifica la medici�n de resultados mediante escalas globales, evaluando el impacto en la vida cotidiana sin clasificar exhaustivamente los deterioros (17).

La Escala de Resultados de Glasgow Ampliada (GOS-E), una versi�n extendida de la Escala de Resultados de Glasgow es la herramienta principal en los ensayos cl�nicos del TCE; esta escala eval�a el estado funcional global, la independencia y la integraci�n en roles sociales. Ampl�a las cinco categor�as originales de la GOS a ocho niveles: desde �1 - Muerte�, "2 - Estado vegetativo�, �3 - Discapacidad grave menor�, �4 - Discapacidad grave mayor�, �5 -Discapacidad moderada menor�, �6 - Discapacidad moderada mayor�, �7 - Recuperaci�n buena menor� y �8 - Recuperaci�n buena mayor� (19).

La confiabilidad entre evaluadores de la GOS y GOS-E ha sido una preocupaci�n durante a�os debido a factores como el tipo de evaluador y su nivel de competencia, para reducir esta variabilidad, se desarroll� en 1998 una entrevista semiestructurada que proporcion� preguntas iniciales y de seguimiento, mejorando parcialmente la sensibilidad y confiabilidad; recientemente, se han introducido herramientas como el Manual para la Entrevista GOS-E, basado en experiencias de estudios multic�ntricos, para estandarizar las evaluaciones y abordar estas dificultades (20).

Adem�s, la administraci�n inconsistente del GOS-E y la falta de adherencia a los protocolos entre diferentes centros y estudios han limitado su precisi�n como medida en ensayos cl�nicos de TCE. La recolecci�n inadecuada de datos y la variabilidad en la interpretaci�n de resultados son factores adicionales que afectan su confiabilidad por lo que se han desarrollado nuevas pautas para mejorar la calidad de los datos en investigaciones multic�ntricas; la revisi�n centralizada y la retroalimentaci�n han mostrado reducir las inconsistencias, pero a�n faltan detalles espec�ficos sobre los errores m�s comunes; por ello, la capacitaci�n continua y un enfoque estandarizado son esenciales para garantizar la calidad en la evaluaci�n de resultados del TCE (20).

 

Tabla 4. Comparativa de la Escala de Resultados de Glasgow y su versi�n extendida

Adaptado de Olsen (2014) (21)

 

Por otro lado, la dicotom�a fija, que clasifica resultados como favorables o desfavorables seg�n un umbral (≥5), es criticada por su ineficiencia estad�stica y simplificaci�n excesiva al tratar resultados dispares como equivalentes, alternativas como la dicotom�a deslizante incorporan el pron�stico basal, permitiendo evaluar mejoras relativas a la gravedad inicial, pero a�n enfrentan limitaciones estad�sticas al colapsar categor�as adyacentes; en contraste, el an�lisis ordinal, basado en modelos de probabilidades proporcionales, explota la naturaleza graduada de la GOS-E, mostrando mayor potencia estad�stica y reduciendo el tama�o muestral necesario (22).

Eficacia y Predicci�n de las escalas en los pacientes con Lesi�n cerebral traum�tica

La relaci�n comparativa entre las escalas: GOS-E y FOUR, demuestra diferencias importantes en su utilidad y capacidad para predecir resultados en pacientes con LCT. Aunque ambas herramientas son fundamentales para valorar el estado neurol�gico y la recuperaci�n funcional, cada una ofrece ventajas particulares que pueden ser m�s relevantes dependiendo del entorno cl�nico y las necesidades del paciente.

La escala FOUR demostr� ser altamente efectiva en la evaluaci�n inicial de los pacientes, especialmente en aquellos con LCT severa. Su dise�o, que incluye par�metros como la reactividad pupilar, la funci�n del tronco encef�lico y la respiraci�n proporcion� una evaluaci�n m�s detallada del estado neurol�gico en comparaci�n con la escala de GOS-E. Esta ventaja fue especialmente notable en pacientes intubados o aquellos con da�o significativo en el tronco encef�lico, donde la capacidad de la escala FOUR para capturar se�ales cr�ticas result� crucial para la predicci�n del pron�stico (23).

Seg�n Iyer et al. (24) la inclusi�n de elementos como la reactividad pupilar, la funci�n del tronco encef�lico y los patrones respiratorios permite una valoraci�n neurol�gica m�s integral. Bhattacharyay et al. (25), subrayan que estos par�metros hacen que la escala FOUR sea particularmente efectiva para identificar disfunciones cerebrales cr�ticas en las primeras 48 horas tras la lesi�n, un periodo decisivo para las intervenciones terap�uticas. Sin embargo, Majdan et al. (26) menciona que, aunque esta escala tiene una alta precisi�n en la evaluaci�n inicial, su dise�o no contempla aspectos funcionales a largo plazo, lo que limita su aplicaci�n en la planificaci�n de estrategias de rehabilitaci�n.

Por otro lado, la escala de GOS-E ha demostrado ser una herramienta s�lida para medir la recuperaci�n funcional a largo plazo en pacientes con LCT. Seg�n Bhattacharyay� et al.� (25), existe una fuerte relaci�n entre los puntajes de la GOS-E y aspectos clave como la independencia y la calidad de vida en etapas avanzadas de recuperaci�n. Esta escala permite clasificar a los pacientes en categor�as m�s detalladas, ofreciendo una visi�n amplia de su progreso funcional. Bhattacharyay et al. (27), refuerzan esta idea, se�alando que la GOS-E es especialmente �til para evaluar pacientes con LCT moderada o grave que requieren procesos de rehabilitaci�n extensos. No obstante, estos autores tambi�n destacan que la escala no es suficientemente sensible para evaluar el estado neurol�gico en las fases iniciales de la lesi�n, lo que resalta la necesidad de combinarla con otras herramientas, como la escala FOUR, para obtener una evaluaci�n m�s completa.

Al comparar ambas herramientas, investigaciones como la de Abraham et al. (28) destacan que la escala FOUR resulta m�s eficaz en contextos agudos y cr�ticos, ya que permite detectar con mayor precisi�n alteraciones neurol�gicas y ofrece predicciones tempranas sobre el pron�stico del paciente. En contraste, la escala GOS-E muestra un desempe�o superior en el seguimiento a largo plazo, siendo especialmente �til para evaluar la reintegraci�n social y la calidad de vida tras el proceso de recuperaci�n.

Estos hallazgos subrayan la relevancia de un enfoque complementario en el manejo de pacientes con lesi�n cerebral traum�tica. Mientras que la escala FOUR es esencial durante la fase inicial para evaluar el estado neurol�gico y clasificar el nivel de riesgo, la GOS-E se convierte en una herramienta clave para medir la evoluci�n funcional y planificar estrategias de rehabilitaci�n a largo plazo. La combinaci�n de ambas herramientas no solo permite un diagn�stico m�s integral del estado del paciente, sino que tambi�n facilita una planificaci�n terap�utica m�s precisa y personalizada, mejorando los resultados cl�nicos.

Adem�s, es fundamental seguir investigando la eficacia de estas herramientas mediante estudios prospectivos que aborden diferentes poblaciones y escenarios cl�nicos. Este esfuerzo contribuir� a perfeccionar los protocolos existentes y a lograr mejores resultados en pacientes con LCT.

 

 

 

Conclusiones

La LCT representa un desaf�o significativo en el �mbito de la salud p�blica debido a su impacto funcional, cognitivo y social en los pacientes afectados. La necesidad de herramientas claras para predecir la recuperaci�n funcional de estos pacientes ha impulsado el desarrollo y la evaluaci�n de escalas como la FOUR y la Escala de Resultados de Glasgow Extendida.

La integraci�n de estas dos herramientas provee un enfoque m�s contundente para la valoraci�n del estado neurol�gico inicial y la capacidad de recuperaci�n funcional a largo plazo, superando las limitaciones de la tradicional Escala de Coma de Glasgow. La escala FOUR posee una capacidad de evaluar dominios no considerados por la Escala de Coma de Glasgow, como reflejos del tronco encef�lico y patrones respiratorios, mientras que la Escala de Resultados de Glasgow Extendida permite una evaluaci�n global sobre las secuelas f�sicas, cognitivas y emocionales posteriores al trauma.

La utilizaci�n en conjunto de estas escalas no solo mejora la predicci�n del desenlace cl�nico, sino que permite optimizar la asignaci�n de recursos terap�uticos y de rehabilitaci�n, promoviendo un manejo eficaz e individualizado en cada uno de los pacientes con lesi�n cerebral traum�tica. Con un enfoque integral podr�a establecer un est�ndar en la pr�ctica cl�nica, proporcionando a los profesionales de la salud herramientas m�s confiables para guiar intervenciones terap�uticas y rehabilitadoras, a su vez brinda a los pacientes una mayor oportunidad de alcanzar una recuperaci�n funcional �ptima.

Futuros estudios que exploren la implementaci�n de estas herramientas en diferentes contextos cl�nicos y poblaciones podr�an impulsar su papel en la medicina de rehabilitaci�n, contribuyendo significativamente a mejorar la calidad de vida de los pacientes con lesiones traum�ticas.

 

Referencias

1.      Viruez-Soto JA, Valdez-Aliendre J, Churiquimia-Rodriguez G, Soliz-Hurtado M, Lequipe-Mamani C, Zegarrundo-Bustos E, et al. TRAUMA CRANEOENCEF�LICO PENETRANTE. Revista M�dica La Paz. 2021;27(1).

2.      Esteffania Sotomayor-Briones AI, Ricardo Ram�rez-Mor�n III E, Madeley Gadvay-Bonilla NI, Lila Turaren-Gonz�lez JI. Manejo cl�nico y pron�stico de mortalidad en paciente con trauma cr�neoencef�lico severo en unidad de cuidado intensivo. Mayo Especial [Internet]. 2022;8(2):480�99. Available from: http://dominiodelasciencias.com/ojs/index.php/es/index

3.      Belluscio V, Bergamini E, Tramontano M, Orejel Bustos A, Allevi G, Formisano R, et al. Gait Quality Assessment in Survivors from Severe Traumatic Brain Injury: An Instrumented Approach Based on Inertial Sensors. Sensors. 2019 Dec 3;19(23):5315.

4.      Mart�nez Romero KS, Cant� C�rdenas HA, Ram�rez Barba C, Borbolla Gonz�lez A de J, Guti�rrez Mart�nez CA. Medici�n de la vaina del nervio �ptico mediante tomograf�a computarizada como predictor de mortalidad en pacientes con traumatismo craneoencef�lico grave al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos**. Medicina Cr�tica. 2021;35(6):329�35.

5.      Lozada Lara LM, Chipantiza Barrera MV, Y�nez Borja AB, Alvear Ar�valo ML. Da�os neurol�gicos y psiqui�tricos en pacientes con traumatismo craneoencef�lico. Sapienza: International Journal of Interdisciplinary Studies. 2022 Jun 9;3(3):30�8.

6.      Blanco-Tamayo; Thais Alejandra, Cuello-Carranza AJ, L�pez-Atehortua A, Truyol-Garizabalo KR, Viloria-Campo LD. REVISI�N SISTEM�TICA DE LA ESCALA GLASGOW VS ESCALA FOUR PARA PREDICCI�N DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON TRAUMA CRANEOENCEF�LICO. [Barranquilla]: Universidad del Norte; 2021.

7.      Rivas-Vera JD. Utilidad de la escala de coma de FOUR para la valoraci�n neurol�gica del paciente con deterioro del estado de conciencia. [Quito]: Universidad Central del Ecuador; 2022.

8.      Wilson L, Boase K, Nelson LD, Temkin NR, Giacino JT, Markowitz AJ, et al. A Manual for the Glasgow Outcome Scale-Extended Interview. J Neurotrauma. 2021 Sep 15;38(17):2435�46.

9.      Zhang JK, Dinh TU, Teasdale G, Mercier P, Mattei TA. The Message of the Glasgow Coma Scale: A Comprehensive Bibliometric Analysis and Systematic Review of Clinical Practice Guidelines Spanning the Past 50 years. World Neurosurg. 2024 May;185:393-402.e27.

10.  Criollo LMT, Salinas ASS, Goyes JMC, C�rdova KEC. Tesla Revista Cientif�ca. Tesla Revista Cient�fica [Internet]. 2021 Jul 1 [cited 2024 Nov 15]; Available from: https://tesla.puertomaderoeditorial.com.ar/index.php/tesla/article/view/82

11.  Cabello DAV, Mendoza LAG, Barbosa AFR, Acosta MFC, Mogres VMM, Guerra LFM, et al. Fen�menos Comiciales Secundarios a Trauma Cr�neo Encef�lico, Revisi�n de los Mecanismos Moleculares y Nuevas Dianas Terap�uticas. Ciencia Latina Revista Cient�fica Multidisciplinar [Internet]. 2024 Sep 14 [cited 2024 Nov 16];8(4):8385�419. Available from: https://ciencialatina.org/index.php/cienciala/article/view/13001/18769

12.  Fernandes YG, Borges LFR, Neto W da CV, Vasconcelos LR, Magalh�es ALB, Rodrigues H do C. ESCALA DE GLASGOW E O ATENDIMENTO PR�-HOSPITALAR: AVALIA��O NEUROL�GICA, PROGN�STICO E LIMITA��ES. ANAIS DO VII CESMED (CONGRESSO DE ESCOLAS M�DICAS). 2023 Jun 5;52�3.

13.  Quesada Escalante A, Escalante;CA1360955 AQ. Relaci�n entre la medici�n de la vaina del nervio �ptico por ultrasonido con la escala de coma de Glasgow en pacientes con traumatismo craneoencef�lico que ingresan a urgencias del Hospital General de Zona 50 IMSS, San Luis Potos�. 2023 Feb 28 [cited 2024 Nov 16]; Available from: https://repositorioinstitucional.uaslp.mx/xmlui/handle/i/8200

14.  Kapoor I, Prabhakar H, Chaturvedi A, Mahajan C, Chawnchhim AL, Sinha TP. Comparison of Glasgow Coma Scale Full Outline of UnResponsiveness and Glasgow Coma Scale: Pupils Score for Predicting Outcome in Patients with Traumatic Brain Injury. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2024 Feb 29;28(3):256�64.

15.  Camacho M, Ram�rez J, Fern�ndez AR. VALORACI�N DEL PACIENTE NEUROCR�TICO: ESCALA DE COMA FOUR VERSUS GLASGOW. 2016;

16.  Pacheco Mena CP. Validaci�n de la escala de FOUR frente a la escala de Glasgow para predecir mortalidad en pacientes que se encuentran con alteraci�n del estado de conciencia ingresados en el �rea de emergencia del Hospital Carlos Andrade Mar�n en el per�odo enero-mayo 2014 [Internet]. Pontificia Universidad Cat�lica del Ecuador; 2014 [cited 2024 Nov 16]. Available from: https://repositorio.puce.edu.ec/handle/123456789/29225

17.  Wilson L, Boase K, Nelson LD, Temkin NR, Giacino JT, Markowitz AJ, et al. A Manual for the Glasgow Outcome Scale-Extended Interview. J Neurotrauma. 2021 Sep 15;38(17):2435�46.

18.  Jennett B. Assessment of outcome after severe brain damage a practical scale. The Lancet. 1975 Mar;305(7905):480�4.

19.  Yeatts SD, Martin RH, Meurer W, Silbergleit R, Rockswold GL, Barsan WG, et al. Sliding Scoring of the Glasgow Outcome Scale-Extended as Primary Outcome in Traumatic Brain Injury Trials. J Neurotrauma. 2020 Dec 15;37(24):2674�9.

20.  Boase K, Machamer J, Temkin NR, Dikmen S, Wilson L, Nelson LD, et al. Central Curation of Glasgow Outcome Scale-Extended Data: Lessons Learned from TRACK-TBI. J Neurotrauma. 2021 Sep 15;38(17):2419�34.

21.  Olsen A. Cognitive Control Function and Moderate-to-Severe Traumatic Brain Injury: Functional and Structural Brain Correlates [Internet]. [Trondheim]: Norwegian University of Science and Technology; 2014. Available from: https://www.researchgate.net/publication/272176279

22.  Wang Y, Yeatts SD, Martin RH, Silbergleit R, Rockswold GL, Barsan WG, et al. Selection of a Statistical Analysis Method for the GOS-E Endpoint for Estimating the Probability of Favorable Outcome in Future Severe TBI Clinical Trials. Stat Med. 2023 Nov 10;42(25):4582�601.

23.  Nyam TTE, Ao KH, Hung SY, Shen ML, Yu TC, Kuo JR. FOUR Score Predicts Early Outcome in Patients After Traumatic Brain Injury. Neurocrit Care. 2017 Apr 1;26(2):225�31.

24.  Anestis DM, Tsitsopoulos PP, Tsonidis CA, Foroglou N. The current significance of the FOUR score: A systematic review and critical analysis of the literature. Vol. 409, Journal of the Neurological Sciences. Elsevier B.V.; 2020.

25.  Bhattacharyay S, Milosevic I, Wilson L, Menon DK, Stevens RD, Steyerberg EW, et al. The leap to ordinal: Detailed functional prognosis after traumatic brain injury with a flexible modelling approach. PLoS One. 2022 Jul 1;17(7 July).

26.  Saika A, Bansal S, Philip M, Devi BI, Shukla DP. Prognostic value of FOUR and GCS scores in determining mortality in patients with traumatic brain injury. Acta Neurochir (Wien). 2015 Sep 24;157(8):1323�8.

27.  Bhattacharyay S, Caruso PF, �kerlund C, Wilson L, Stevens RD, Menon DK, et al. Mining the contribution of intensive care clinical course to outcome after traumatic brain injury. NPJ Digit Med. 2023 Dec 1;6(1).

28.  Chawnchhim AL, Mahajan C, Kapoor I, Sinha TP, Prabhakar H, Chaturvedi A. Comparison of Glasgow Coma Scale Full Outline of UnResponsiveness and Glasgow Coma Scale: Pupils Score for Predicting Outcome in Patients with Traumatic Brain Injury. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2024 Mar 1;28(3):256�64.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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