Percepcin, conocimientos y actitudes de los estudiantes de enfermera en relacin al uso de la inteligencia artificial

 

Perception, knowledge and attitudes of nursing students regarding the use of artificial intelligence

 

Perceo, conhecimento e atitudes dos estudantes de enfermagem em relao ao uso da inteligncia artificial

Germania Elizabeth Yugcha-Andino I
Germania.yugchaa@ug.edu.ec
https://orcid.org/0000-0001-9286-0814
,Ana Alexandra Llamuca-Pacurucu II
allamuca@uees.edu.ec  
https://orcid.org/0000-0003-4586-0226
Luis Alberto Salazar-Guashpa III
Lsalazarg@ecotec.edu.ec
https://orcid.org/0009-0009-9419-243X
,Carlos Joel Arrieta-Sancn IV
Carlos.arrietas@ug.edu.ec 
https://orcid.org/0009-0005-7627-6403
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: Germania.yugchaa@ug.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Artculo de Investigacin

 

 

* Recibido: 25 de octubre de 2024 *Aceptado: 12 de noviembre de 2024 * Publicado: 02 de diciembre de 2024

 

        I.            Docente Carrera de Enfermera, Universidad de Guayaquil, Ecuador.

      II.            Docente Escuela de Enfermera, Universidad de Especialidades Espritu Santo, Ecuador.

   III.            Docente Carrera de Enfermera, Universidad ECOTEC, Ecuador.

   IV.            Magster en Salud Pblica, Ecuador.

 


Resumen

Objetivo: conocer la percepcin, conocimiento y actitudes que los estudiantes de enfermera tienen hacia el uso de la inteligencia artificial en las ciencias de la salud.

Mtodo: Estudio transversal de tipo descriptivo, realizado en 121 estudiantes de una carrera de enfermera de la ciudad de Guayaquil, mediante la aplicacin de un cuestionario de Percepcin, conocimiento y actitudes hacia la Inteligencia artificial, el cual constaba de cuatro secciones con respuestas tipo Likert.

Resultados: 51% de estudiantes manifestaron que el conocimiento que tienen en IA ha sido en base a aprendizaje propio, 46% no est de acuerdo ni en desacuerdo con la aseveracin de que la IA podra ser una herramienta que ayude a los profesionales en el diagnstico y evaluacin de los pacientes. El 65% se encuentra completamente en desacuerdo con que la IA podra reemplazar los futuros puestos de trabajo. El 34.66% considera una amenaza en la formacin profesional de enfermera puesto que la IA otorga informacin errnea, antigua y que es poco confiable. Por ltimo, en un 53% los estudiantes consideran que la inteligencia artificial debera estar inserta en los planes de estudio de la carrera de enfermera

Conclusin: Este estudio proporciona informacin valiosa sobre los conocimientos, las percepciones, las actitudes y la preparacin de los estudiantes de enfermera de la ciudad de Guayaquil con respecto a la IA en la atencin mdica. Los docentes universitarios deberan considerar la incorporacin de la IA en los planes de estudio de las carreras de enfermera para el uso de esta tecnologa.

Palabras clave: Estudiantes de Enfermera; Inteligencia Artificial; Actitud; Intencin.

 

Abstract

Objective: to know the perception, knowledge and attitudes that nursing students have towards the use of artificial intelligence in health sciences.

Method: Descriptive cross-sectional study, carried out on 121 students of a nursing degree in the city of Guayaquil, through the application of a questionnaire on Perception, knowledge and attitudes towards artificial intelligence, which consisted of four sections with Likert-type responses.

Results: 51% of students stated that the knowledge they have in AI has been based on their own learning, 46% neither agree nor disagree with the assertion that AI could be a tool to help professionals in the diagnosis and evaluation of patients. 65% completely disagree that AI could replace future jobs. 34.66% consider it a threat to professional nursing training since AI provides erroneous, old and unreliable information. Finally, 53% of students consider that artificial intelligence should be included in the nursing curriculum

Conclusion: This study provides valuable information about the knowledge, perceptions, attitudes, and preparation of nursing students in the city of Guayaquil regarding AI in healthcare. University teachers should consider incorporating AI into nursing curriculum for the use of this technology.

Keywords: Nursing students; Artificial Intelligence; Attitude; Intention.

 

Resumo

Objectivo: conhecer a percepo, o conhecimento e as atitudes que os estudantes de enfermagem tm em relao utilizao da inteligncia artificial nas cincias da sade.

Mtodo: Estudo descritivo transversal, realizado com 121 estudantes de enfermagem da cidade de Guayaquil, atravs da aplicao de um questionrio sobre Percepo, conhecimento e atitudes em relao Inteligncia Artificial, que consistiu em quatro seces com respostas do tipo Likert.

Resultados: 51% dos estudantes afirmaram que o conhecimento que possuem em IA foi baseado na sua prpria aprendizagem, 46% no concordam nem discordam da afirmao de que a IA poder ser uma ferramenta que auxilia os profissionais no diagnstico e avaliao dos doentes. 65% discordam totalmente que a IA possa substituir os futuros empregos. 34,66% consideram uma ameaa formao profissional de enfermagem, uma vez que a IA fornece informaes erradas, antigas e pouco fiveis. Por fim, 53% dos estudantes consideram que a inteligncia artificial deve ser includa nos planos de estudos da carreira de enfermagem.

Concluso: Este estudo fornece informaes valiosas sobre o conhecimento, as percees, as atitudes e a preparao dos estudantes de enfermagem da cidade de Guayaquil em relao IA na sade. Os docentes universitrios devem considerar a incorporao da IA ​​nos currculos dos cursos de enfermagem para utilizar esta tecnologia.

Palavras-chave: Estudantes de Enfermagem; Inteligncia artificial; Atitude; Inteno.

 

 

Introduccin

Para nadie es nuevo, que las tecnologas digitales se posicionan con ms fuerza ao tras ao a nivel mundial. Como ejemplo, se ha podido ver la explosin de la inteligencia artificial, robots que reemplazan funciones bsicas o repetitivas en ciertos negocios, dependencia de la poblacin en general a los celulares y a redes sociales, e incluso la preferencia por consultas mdicas a travs de herramientas digitales como las video llamadas (telesalud o tambin conocido como ehealth). Todo ello emergi con ms fuerza desde la pandemia por el COVID 19, enseando al mundo entero alternativas no presenciales para poder continuar con la normalidad de la vida.

A pesar de todos estos avances aqu descritos, persisten aun los desafos relacionados al uso de la tecnologa digital por parte de los profesionales de la salud. Una de las preocupaciones es que las enfermeras no han seguido el ritmo de los cambios vertiginosos en la tecnologa, y su impacto en la sociedad. Uno de los ejemplos donde se ha podido plasmar el beneficio de la tecnologa digital ha sido la telesalud o telemedicina, donde enfermera ha prestado acciones de monitoreo, entrenamiento y clasificacin de los pacientes que cursan enfermedades crnicas (Berckel et al.,2019).

Han sido reportadas, adems, el uso de los celulares, particularmente telfonos inteligentes, que cuentan con aplicaciones de salud, permitiendo a las enfermeras ofrecer asesoramiento remoto sobre el manejo del dolor en el caso de pacientes oncolgicos (Jibb et al.,2017), complementar aspectos de la educacin y brindar soluciones cuando existe falta de informacin del autocuidado del paciente mediante el aprendizaje remoto (Chuang et al.,2018).

Por otra parte, segn Buchanan et al, (2020) mencionan que el desarrollo y aplicacin de sistemas basados en inteligencia artificial (IA) en el mbito de la enfermera an se encuentra en sus inicios, sin embargo las pruebas preliminares sugieren que los chatbots virtuales podran contribuir a agilizar la comunicacin con los pacientes, y los robots podran aumentar el apoyo emocional y social que reciben los usuarios de las enfermeras, reconociendo adems la privacidad de los datos, la biotica y la relacin costo-eficacia.

Algo que es importante resaltar es que la naturaleza de las profesiones de la salud dgase esta, enfermera, medicina, obstetricia etc., siempre ha sido una atencin directa y humana con el paciente. La salud nunca ha sido vista como una atencin lejana sino ms bien muy cercana y que incluye utilizacin de los sentidos corporales, tacto, olfato, audicin, y jams estos atributos que brindan los profesionales sern reemplazados.

Ante todo, este contexto, se prev que las tendencias tecnolgicas emergentes en la inteligencia artificial cambiaran la naturaleza de la relacin enfermera-paciente (Robert, 2019). Por lo cual se requiere un liderazgo gremial y curricular fuerte para impulsar este cambio garantizando la atencin compasiva y humana de las enfermeras (Prez Brett et al.,2016) y que esta tendencia no logre alejar a este profesional de los usuarios sino ms bien propenda a reconocer y responder las necesidades de los pacientes promoviendo bienestar y fomentando relacin teraputica.

Habiendo analizado esta problemtica, es que la presente investigacin tuvo como objetivo el conocer la percepcin, conocimiento y actitudes que los estudiantes de enfermera tienen hacia el uso de la inteligencia artificial en las ciencias de la salud.

 

Mtodos

Se trat de una investigacin de tipo cuantitativa, tipo descriptiva y de corte transversal realizada en una carrera de Enfermera de la ciudad de Guayaquil, cuyo propsito fue conocer la percepcin, conocimiento y actitudes que los estudiantes de enfermera tienen hacia el uso de la inteligencia artificial en las ciencias de la salud. Para ello, se dise un cuestionario de 13 preguntas basado en la revisin de la literatura cientfica, la cual incluy cuatro secciones: 1. Datos sociodemogrficos, 2: Conocimientos sobre la inteligencia artificial 3. Actitudes hacia la inteligencia artificial 4. Percepcin acerca del futuro de inteligencia artificial y la profesin de enfermera.

Las preguntas de la segunda seccin fueron diseadas para evaluar los conocimientos de los participantes hacia la IA en la atencin sanitaria, as como en el campo educativo, y que saban sobre esta tecnologa. Se pregunt adems que perciban sobre la utilidad, fiabilidad y capacidad diagnstica de la IA. La tercera seccin evalu, se pregunt a los participantes sobre sus principales preocupaciones sobre la integracin de la IA en la atencin sanitaria. Por ltimo, la cuarta seccin indag sobre las amenazas o desventajas que podra provocar el uso de la IA.

La muestra de estudio, fueron los estudiantes de enfermera que se encontraban cursando el segundo y sexto semestre (Poblacin de 132 estudiantes) de la carrera, a quienes se les explico la finalidad del estudio, e invito a su participacin voluntaria. De esta poblacin se obtuvieron 121 participantes que completaron el cuestionario. La tcnica para recolectar la informacin fue mediante la plataforma Microsoft Forms institucional para permitir que solo los usuarios registrados pudiesen ingresar al cuestionario.

El anlisis de los datos fue realizado mediante el software Excel para realizar el anlisis de estadstica descriptiva y elaboracin de tablas y grficos para su presentacin. Como parte de la tica de investigacin se procedi previamente a la firma del consentimiento informado como autorizacin previa por parte de la directora de la carrera de este centro educativo.

 

Resultados

La muestra de estudio fue inminentemente de gnero femenino en un 71%, y con un 32% de estudiantes que posean ms de 23 aos de edad. Ya entrando al anlisis de los resultados, en la seccin de conocimiento, el 92% refiere haber ledo o escuchado sobre el papel que cumple la inteligencia artificial en las reas de la salud.

 

Figura 1: Aplicaciones IA utilizadas por los estudiantes

Fuente: Encuestas realizadas.

 

El 36% de los estudiantes refera manejar entre 1 y 2 aplicaciones de inteligencia artificial mientras que el 14% de los estudiantes refera utilizar entre 3 y 4 aplicaciones de Inteligencia artificial.

 

 

 

 

 

Figura 2: Como adquirieron conocimiento los estudiantes sobre la inteligencia artificial

Fuente: Encuestas realizadas.

 

Discusin

El 51% de estudiantes manifestaron que el conocimiento que tienen en inteligencia artificial ha sido en base a aprendizaje propio, en segundo lugar, con un 28% refirieron haber utilizado tutoriales en internet para su aprendizaje, en tercer lugar, con un 11% han tomado cursos o talleres. Finalmente, el 10% manifest no tener conocimiento en el tema.

 

Figura 3: Barreras para aprender sobre la inteligencia artificial

Fuente: Encuestas realizadas.

El 40% de los estudiantes considera que existe poca oferta de cursos especficos y materiales de aprendizaje para la IA. El 39% considera que falta tiempo para poder aprender las nuevas tecnologas. Seguidamente el 9% resalta la falta de financiamiento para poder aprender, mientras que el 7% no demuestra inters por el tema.

 

Figura 4:  La IA podra ayudar a los profesionales de la salud en el diagnstico y
evaluacin de pacientes

Fuente: Encuestas realizadas.

 

El 46% de los estudiantes se encuentra en posicin intermedia (ni de acuerdo ni en desacuerdo) con la aseveracin de que la inteligencia artificial podra ser una herramienta que ayude a los profesionales de la salud en el diagnstico y evaluacin de los pacientes. El 41% en cambio se encuentra completamente de acuerdo con esa aseveracin.

En cuanto a la percepcin de si la inteligencia artificial pudiese ser una amenaza para la profesin de enfermera, reemplazando a la misma, el 65% se encuentra completamente en desacuerdo con ello. El 26% se encuentra en posicin intermedia con esa aseveracin ni de acuerdo ni en desacuerdo, y el 9% completamente de acuerdo.

En cuanto a la utilidad de la inteligencia artificial, el 59% no se encuentra de acuerdo ni en desacuerdo con relacin a que la IA pueda ayudar a reducir los errores en la prctica clnica mientras que el 33% se encuentra completamente de acuerdo en que la IA ayudara a ello.

 

 

Figura 5: La IA facilita el acceso a la informacin para los profesionales de la salud.

Fuente: Encuestas realizadas.

 

El 67% de los participantes del estudio considera que la inteligencia artificial facilita la informacin para los requerimientos de los profesionales de las ciencias de la salud, mientras que el 29% no se encuentra ni de acuerdo ni en desacuerdo con esta aseveracin.

 

Figura 6:  La IA facilita la educacin en salud de los pacientes.

Fuente: Encuestas realizadas

 

La Inteligencia artificial como recurso para la educacin en salud de los pacientes, fue percibido como herramienta til por el 47%, versus el 43% que no se encontraba ni de acuerdo ni en desacuerdo. Por ltimo, el 10% no se encontraba de acuerdo con esta aseveracin.

Figura 7: Amenazas percibidas por los estudiantes sobre el impacto de la IA en la formacin profesional de enfermera

Fuente: Encuestas realizadas

 

El 34.66% considera una amenaza en la formacin profesional de enfermera al hecho de que la IA otorga informacin errnea, antigua y que es poco confiable. En segundo lugar, resalta el 18.66% que reconoce que el uso de la IA hace que el estudiante pierda el pensamiento crtico y reflexivo en su educacin. El 17.33% cree que la IA puede llevar a que el enfermero se vuelva deshumanizado, as como el 16% considera que la IA podra generar dependencia y comodidad del estudiante en su proceso formativo. Por ltimo, los estudiantes aseveran que la IA afecta el rol investigativo de enfermera y que podra reemplazar los puestos de trabajo para esta profesin.

Por ltimo, en un 53% los estudiantes consideran que la inteligencia artificial debera estar inserta en los planes de estudio de la carrera de enfermera, frente a un 42% que no se encuentra de acuerdo ni en desacuerdo, y el 5% que se encuentra completamente de acuerdo.

 

Discusin

En los ltimos aos, y ms que nada en el periodo pos pandemia del COVID 19, las tecnologas aplicadas en el rea de la salud han ganado mayor atencin como un medio accesible, rpido y eficiente para poder mejorar la calidad de vida de las personas. Estas tecnologas que abarcan los dispositivos mviles, aplicaciones, redes sociales, tele salud, registros mdicos electrnicos, ofrecen muchos beneficios. Por ejemplo, el acceso a los datos de los pacientes es mucho ms fcil y cuantificable, permiten adems mejorar la adherencia de los pacientes a las recomendaciones mdicas, optimizar el uso de los recursos y reducir errores o eventos adversos relacionados con los tratamientos. Sin embargo, para aprovechar al mximo las ventajas que ofrece la salud digital, los profesionales de la salud deben ser competentes.

Se habla inclusive de la competencia digital, la cual se refiere a la capacidad de las enfermeras para utilizar la tecnologa, herramientas y plataformas digitales de manera eficaz y eficiente en su prctica clnica (Konttila et al, 2019). Si bien la mayora de profesionales que trabaja en el rea de la salud, se encuentra inserta en la generacin millenial, generacin que conoce muy bien el uso de la tecnologa, deben ser capacitados para poder sacar el provecho necesario a la misma. Mejorar la alfabetizacin y la competencia digitales puede ayudar a garantizar la adopcin e implementacin exitosa de servicios y tecnologas de salud digitales en los entornos de atencin de salud.

De forma reciente se han identificado competencias bsicas para la formacin en Tics en enfermera, incluidas las tecnologas de la informacin, las redes sociales y las tecnologas emergentes para la toma de decisiones en salud y la calidad de atencin (Brown et al.,2019). Todas las personas que trabajan en cualquier tipo de rea deben poseer competencias digitales, habilidades, actitudes y comportamientos que permitan brindar una atencin ms gil y eficaz y que se evidencie en la calidad de sus resultados.

Sin embargo, la implementacin de los sistemas de informacin en el entorno de atencin medica puede tener impactos negativos en los pacientes, incluyendo un mayor estrs, tensin, porque los profesionales necesiten aun aprender o adaptarse a la nueva tecnologa, puesto que pueden percibir que entorpece su flujo de trabajo.

En cuanto a los resultados aqu presentados en cuanto a la percepcin que tienen los estudiantes sobre la inteligencia artificial, se encontraron respuestas favorables en cuanto su utilizacin por la facilidad del acceso a la informacin y beneficios para el profesional como para el paciente, pero predominaron las posibles amenazas al proceso formativo reconocidas tales como la prdida del pensamiento crtico y reflexivo, percepcin de comodidad y de dependencia a la IA, y sensacin de que amenazara los futuros puestos de trabajo.

Por el contrario, Lukic et al, (2023) en su estudio evidenciaron que los estudiantes de enfermera del primer ao mostraron actitudes ligeramente positivas hacia la IA en enfermera, puesto que facilitara a las nuevas generaciones de enfermeras para que implementen sistemas y aplicaciones de inteligencia artificial para la prctica clnica. Y que estos contenidos o capacitaciones deberan estar insertados en asignaturas tales como tecnologas de la informacin.

Apoyando este ltimo punto, Lebrague et al, (2023) consideran que los programas de pregrado de enfermera deben incorporar cursos, capacitacin y aprendizaje experiencial centrados en la IA para fomentar an ms la preparacin y la competencia de los estudiantes en el uso de la tecnologa de IA.

En cuanto a la percepcin de que la IA es una amenaza para los futuros puestos de trabajo Abdel et al, (2024) los internos de enfermera participantes de su estudio manifestaron incertidumbre (40%) sobre el sentimiento de temor de que la IA los reemplace en el futuro previsible, mientras que el porcentaje ms bajo (13,8%) estuvo de acuerdo en que perciben grandes esperanzas sobre las aplicaciones de la IA en el crecimiento y facilitacin del trabajo en enfermera.

En relacin con el aprendizaje y la formacin en IA, los hallazgos del presente estudio revelaron que el mayor porcentaje de estudiantes de enfermera no asisti ni vio ningn curso o taller, sino que ms bien su aprendizaje fue de manera autodidacta, esto coincidi con conferencia sobre IA, y la mayora no recibi ninguna formacin en IA. Desde el punto de vista del investigador, esto podra atribuirse a la integracin limitada de contenido de IA en los programas y cursos de formacin de enfermera. Este hallazgo concord con Abdel et al, (2024) as como un estudio realizado por Abuzaid et al. (2022) en los Emiratos rabes Unidos (EAU) que revel que el mayor porcentaje de enfermeras inform que no haban recibido formacin ni educacin sobre IA.

Una de las desventajas percibidas por los estudiantes fue que reconocan que la informacin otorgada por los chatbots en ocasiones, no era fidedigna, presentaba errores, y que las referencias bibliogrficas de donde se suponan que eran obtenidas no era del todo cierto, y que esto quitaba credibilidad a esta herramienta. Sin embargo, Ahmad et al, (2023) (Cherrez et al.,2024) en su estudio la mayora de los participantes tenan una actitud positiva hacia la inteligencia artificial, considerndola til y confiable.

La ventaja percibida ms popular de la inteligencia artificial era su capacidad para acelerar los procesos de trabajo y la accesibilidad a la informacin de forma inmediata, y que esto podra ayudar incluso en la educacin del paciente. Pero que, por otro lado, podra provocar en el profesional conductas de poca empata, alejamiento del paciente o deshumanizacin. Esto coincide con Ahmad et al, (2023) que mencionaba que alrededor del 40% de los estudiantes de su estudio expres preocupacin por la amenaza a la seguridad laboral que representa la inteligencia artificial, y la mayora crea que la inteligencia artificial no puede brindar una atencin emptica (57,9%).

Entre las limitaciones de este estudio se encuentra el nmero de la muestra y el lugar en el que fue elaborada, En el primer punto solo se obtuvieron 121 participantes que decidieron colaborar con el cuestionario y en Segundo lugar que es en una sola institucin educative y que es de carcter pblico. Podra existir otro tipo de resultados si fuese una muestra ms grande y si la universidad fuera de administracin privada.

 

Conclusin

En el contexto actual de la atencin mdica, la integracin de tecnologas digitales, incluida la inteligencia artificial (IA), se ha vuelto mandatorio para mejorar la calidad de los servicios y la experiencia del paciente. Este estudio destaca la creciente importancia de la competencia digital entre los profesionales de la salud, especialmente en el mbito de la enfermera. A pesar de que la mayora de los estudiantes de medicina y enfermera reconoce los beneficios de la IA, como el acceso rpido a informacin y la optimizacin de procesos, tambin emergen preocupaciones significativas.

Los hallazgos indican que, aunque existe una percepcin favorable sobre el uso de la IA, prevalecen temores respecto a la prdida de habilidades crticas como el pensamiento reflexivo, competencias investigativas y la posible deshumanizacin de la atencin. La incertidumbre sobre la sustitucin de puestos de trabajo por la IA es un tema recurrente, lo que subraya la necesidad de un enfoque equilibrado en la formacin. Es crucial que los planes de estudio incluyan capacitacin especfica en IA, para que los futuros profesionales no solo adopten estas herramientas, sino que tambin desarrollen habilidades crticas y reflexivas que complementen la tecnologa.

Adems, la falta de capacitacin formal en IA entre los estudiantes sugiere una brecha significativa en la educacin actual. La incorporacin de cursos prcticos y tericos en tecnologas emergentes es fundamental para preparar a los estudiantes frente a un entorno laboral en constante evolucin. Aunque algunos estudios muestran actitudes positivas hacia la IA, es evidente que se requiere un enfoque educativo ms robusto para abordar las preocupaciones y maximizar las oportunidades que ofrece esta tecnologa.

 

 

Referencias

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  10.            Konttila, J., Siira, H., Kyngs, H., Lahtinen, M., Elo, S., Kriinen, M., Kaakinen, P., Oikarinen, A., Yamakawa, M., Fukui, S., Utsumi, M., Higami, Y., Higuchi, A., & Mikkonen, K. (2019). Healthcare professionals competence in digitalisation: A systematic review. Journal of Clinical Nursing, 28(5-6), 745-761. https://doi.org/10.1111/jocn.14710

  11.            Labrague, L. J., Aguilar-Rosales, R., Yboa, B. C., Sabio, J. B., & de los Santos, J. A. (2023). Student nurses attitudes, perceived utilization, and intention to adopt artificial intelligence (AI) technology in nursing practice: A cross-sectional study. Nurse Education in Practice, 73, 103815. https://doi.org/10.1016/j.nepr.2023.103815

  12.            Lukić, A., Kudelić, N., Antičević, V., Lazić-Mosler, E., Glunčić, V., Hren, D., & Lukić, I. K. (2023). First-year nursing students attitudes towards artificial intelligence: Cross-sectional multi-center study. Nurse Education in Practice, 71, 103735. https://doi.org/10.1016/j.nepr.2023.103735

  13.            Prez-Bret, E., Altisent, R., & Rocafort, J. (2016). Definition of compassion in healthcare: A systematic literature review. International Journal of Palliative Nursing, 22(12), 599-606. https://doi.org/10.12968/ijpn.2016.22.12.599

  14.            Robert, N. (2019). How artificial intelligence is changing nursing. Nursing Management, 50(9), 30-39. https://doi.org/10.1097/01.NUMA.0000578988.56622.21

 

 

 

 

 

 

 

2024 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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