����������������������������������������������������������������������������������

 

Efectos de los mecanismos fisiopatol�gicos que participan en las complicaciones cr�nicas en el paciente diab�tico. Revisi�n bibliogr�fica

 

Effects of the pathophysiological mechanisms involved in chronic complications in diabetic patients. Literature review

 

Efeitos dos mecanismos fisiopatol�gicos que participam nas complica��es cr�nicas em doentes diab�ticos. Revis�o da literatura

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: schimbo2@utmachala.edu.ec

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 22 de septiembre de 2024 *Aceptado: 18 de octubre de 2024 * Publicado: 29 de noviembre de 2024

 

        I.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala (UTMACH), Ecuador.

      II.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala (UTMACH), Ecuador.

    III.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala (UTMACH), Ecuador.

    IV.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala (UTMACH), Ecuador.

      V.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala (UTMACH), Ecuador.

    VI.            Docente en Ciencias M�dicas, Docente de la Universidad T�cnica de Machala (UTMACH), Ecuador.

Resumen

Como enfermedad cr�nica la Diabetes Mellitus (DM) afecta a un gran porcentaje de la poblaci�n mundial, manifest�ndose principalmente por niveles elevados de glucosa en sangre de manera cr�nica originada por problemas en la liberaci�n de insulina o en la capacidad del cuerpo para utilizarla efectivamente. Los efectos a largo plazo de la DM se categorizan en microvasculares y macrovasculares, las cuales son responsables de una elevada morbilidad y mortalidad entre los pacientes afectados. A nivel microvascular se incluyen retinopat�a diab�tica (RD), nefropat�a diab�tica (ND) y neuropat�a diab�tica (NPD). Estas afecciones resultan de da�os en vasos sangu�neos peque�os y generan una serie de alteraciones en los ojos, ri�ones y nervios perif�ricos, afectando el bienestar integral de las personas que padecen la enfermedad. Las personas con DM presentan mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares graves debido a complicaciones en los vasos sangu�neos principales, que pueden manifestarse como enfermedades coronarias, cerebrales o arteriales perif�ricas. A nivel fisiopatol�gico, tanto las complicaciones microvasculares como las macrovasculares est�n influenciadas por factores como el estr�s oxidativo, la inflamaci�n cr�nica y la acumulaci�n de productos finales de glicaci�n avanzada. Estos mecanismos, junto con la hiperglucemia persistente, provocan una disfunci�n progresiva en diversos �rganos y sistemas. Este art�culo revisa en profundidad los mecanismos subyacentes a cada complicaci�n, considerando tambi�n los aspectos que elevan su incidencia, y destaca la importancia del diagn�stico temprano y el control riguroso de la glucemia para reducir la progresi�n y el impacto de estas complicaciones en la salud de los pacientes. Estos hallazgos son fundamentales para la planificaci�n de acciones preventivas y tratamiento que contribuyan a mejorar los resultados cl�nicos en la poblaci�n diab�tica.

Palabras clave: Diabetes Mellitus; Complicaciones Cr�nicas; Microvasculares; Macrovasculares; Fisiopatolog�a.

 

Abstract

As a chronic disease, Diabetes Mellitus (DM) affects a large percentage of the world's population, manifesting mainly by chronically high blood glucose levels caused by problems in the release of insulin or in the body's ability to use it effectively. The long-term effects of DM are categorized into microvascular and macrovascular, which are responsible for high morbidity and mortality among affected patients. At the microvascular level, they include diabetic retinopathy (DR), diabetic nephropathy (DN) and diabetic neuropathy (DNP). These conditions result from damage to small blood vessels and generate a series of alterations in the eyes, kidneys and peripheral nerves, affecting the overall well-being of people who suffer from the disease. People with DM are at greater risk of suffering serious cardiovascular events due to complications in the main blood vessels, which can manifest as coronary, cerebral or peripheral arterial diseases. At the pathophysiological level, both microvascular and macrovascular complications are influenced by factors such as oxidative stress, chronic inflammation and the accumulation of advanced glycation end products. These mechanisms, together with persistent hyperglycemia, cause progressive dysfunction in various organs and systems. This article reviews in depth the mechanisms underlying each complication, also considering the aspects that increase its incidence, and highlights the importance of early diagnosis and rigorous glycemic control to reduce the progression and impact of these complications on the health of patients. These findings are essential for the planning of preventive actions and treatment that contribute to improving clinical outcomes in the diabetic population.

Keywords: Diabetes Mellitus; Chronic Complications; Microvascular; Macrovascular; Pathophysiology.

 

Resumo

Por ser uma doen�a cr�nica, a Diabetes Mellitus (DM) afeta uma grande percentagem da popula��o mundial, manifestando-se principalmente por n�veis cronicamente elevados de glicose no sangue causados ​​por problemas na liberta��o de insulina ou na capacidade do organismo de a utilizar de forma eficaz. Os efeitos a longo prazo da DM s�o categorizados em microvasculares e macrovasculares, que s�o respons�veis ​​pela elevada morbilidade e mortalidade entre os doentes afetados. A n�vel microvascular incluem a retinopatia diab�tica (RD), a nefropatia diab�tica (ND) e a neuropatia diab�tica (NPD). Estas condi��es resultam de danos nos pequenos vasos sangu�neos e geram uma s�rie de altera��es nos olhos, rins e nervos perif�ricos, afetando o bem-estar geral das pessoas que sofrem da doen�a. As pessoas com DM apresentam um maior risco de sofrer eventos cardiovasculares graves devido a complica��es nos principais vasos sangu�neos, que se podem manifestar como doen�as coron�rias, cerebrais ou arteriais perif�ricas. A n�vel fisiopatol�gico, tanto as complica��es microvasculares como as macrovasculares s�o influenciadas por fatores como o stress oxidativo, a inflama��o cr�nica e a acumula��o de produtos finais de glica��o avan�ada. Estes mecanismos, juntamente com a hiperglicemia persistente, causam disfun��o progressiva em v�rios �rg�os e sistemas. Este artigo rev� em profundidade os mecanismos subjacentes a cada complica��o, considerando tamb�m os aspetos que aumentam a sua incid�ncia, e destaca a import�ncia do diagn�stico precoce e do controlo glic�mico rigoroso para reduzir a progress�o e o impacto destas complica��es na sa�de dos doentes. Estes achados s�o fundamentais para o planeamento de a��es preventivas e de tratamento que contribuam para melhorar os resultados cl�nicos na popula��o diab�tica.

Palavras-chave: Diabetes Mellitus; Complica��es Cr�nicas; Microvascular; Macrovascular; Fisiopatologia.

 

Introducci�n

La Diabetes Mellitus es una enfermedad cr�nica que impacta a millones de personas en todo el mundo y constituye uno de los desaf�os m�s importantes para la salud p�blica en la actualidad. Su prevalencia contin�a aumentando de manera acelerada, impulsada en gran parte por factores como el envejecimiento poblacional, el aumento en la obesidad y modificaciones en el estilo de vida. Esta condici�n se distingue por la hiperglucemia cr�nica, debido a una producci�n insuficiente de insulina o de una respuesta deficiente a esta hormona en los tejidos. La progresi�n de la DM est� �ntimamente ligada al desarrollo de complicaciones cr�nicas, las cuales representan el principal motivo de morbilidad y mortalidad en los afectados (Saeedi at el., 2019).

El presente art�culo examina en profundidad la fisiopatolog�a y las caracter�sticas cl�nicas de las complicaciones cr�nicas de la DM, as� como los factores de riesgo asociados. Asimismo, explora la importancia de un diagn�stico temprano y un manejo integral de la DM que permita prevenir o retrasar el avance de estas complicaciones. Este an�lisis tiene como objetivo destacar los mecanismos subyacentes de cada complicaci�n para proponer estrategias que mitiguen sus efectos y mejoren los resultados cl�nicos en esta poblaci�n vulnerable.

Entre las complicaciones microvasculares, la retinopat�a diab�tica (RD) es una de las m�s prevalentes y de mayor impacto, al ser una causa frecuente de ceguera en adultos en edad productiva. La RD afecta directamente a la vasculatura de la retina y puede avanzar desde la forma no proliferativa, con da�os tempranos, hasta una forma proliferativa en la cual el crecimiento de vasos fr�giles pone en riesgo la visi�n. La hiperglucemia cr�nica, la disfunci�n del endotelio vascular y el estr�s oxidativo son factores clave en su fisiopatolog�a. Diferentes estudios demuestran que controlar estrictamente la glucemia y un monitoreo oftalmol�gico regular son esenciales para retrasar la progresi�n de esta complicaci�n (Teo ZL at el., 2021).

Otra complicaci�n microvascular destacada es la nefropat�a diab�tica (ND), que se la describe como la causa principal de enfermedad renal cr�nica (ERC) en individuos con DM. La ND se caracteriza por cambios estructurales en los glom�rulos, incluyendo hiperfiltraci�n, engrosamiento de la membrana basal y aumentando la permeabilidad glomerular. A medida que progresa, esta condici�n puede llevar a insuficiencia renal terminal, con necesidad de tratamiento de reemplazo renal. Los mecanismos fisiopatol�gicos incluyen la activaci�n de v�as proinflamatorias y la producci�n de especies reactivas de ox�geno, generando da�o renal progresivo y una p�rdida de la funci�n de filtraci�n (Alicic RZ at el., 2019).

La neuropat�a diab�tica (NPD) es frecuente y representa la forma m�s com�n de neuropat�a perif�rica. La NPD afecta tanto la sensibilidad como la funci�n motora, y es una causa significativa de dolor y discapacidad. En su forma m�s com�n, la NPD se presenta como una polineuropat�a sim�trica que progresa de manera lenta pero debilitante. Los factores que contribuyen a la NPD incluyen la hiperglucemia prolongada, el estr�s oxidativo y una disminuci�n en el flujo sangu�neo hacia los nervios perif�ricos. La gesti�n de esta complicaci�n requiere no solo un control gluc�mico adecuado, sino tambi�n estrategias de tratamiento sintom�tico (Pop-Busui R at el., 2020).

Las complicaciones macrovasculares de la DM, son las principales responsables de la alta mortalidad observada en estos pacientes. La aterosclerosis acelerada es un rasgo distintivo de estas complicaciones y est� influenciada por factores como la dislipidemia, la inflamaci�n sist�mica y el estr�s oxidativo generado por la hiperglucemia. Los eventos cardiovasculares adversos en personas con DM se presentan con mayor frecuencia y gravedad (Low Wang CC at el., 2021).

A nivel cerebral, la DM aumenta significativamente el riesgo de enfermedad cerebrovascular (ACV) y deterioro cognitivo, esto se asocia con la enfermedad de grandes vasos, as� como la enfermedad de peque�os vasos cerebrales. La hiperglucemia, junto con factores como la hipertensi�n y la dislipidemia, incrementa la vulnerabilidad del tejido cerebral ante eventos isqu�micos. Las personas con DM presentan no solo un riesgo elevado de ACV, sino tambi�n de secuelas m�s graves y recurrencias frecuentes, lo que implica un impacto considerable en la morbilidad. (Biessels GJ at el., 2020).

De esta manera, el prop�sito de este an�lisis es estudiar los efectos de los mecanismos fisiopatol�gicos que participan en las complicaciones cr�nicas en el paciente diab�tico.

 

Metodolog�a

Se efectu� un estudio de tipo descriptivo u orientado a analizar los efectos de los mecanismos fisiopatol�gicos involucrados en las complicaciones cr�nicas en pacientes con diabetes. Este trabajo utiliz� un dise�o documental descriptivo transversal, con enfoque cualitativo. Para ello, se llev� a cabo un proceso de recolecci�n y an�lisis de datos a partir de fuentes bibliogr�ficas relevantes y en base de datos cient�ficas reconocidas como PubMed y Google Scholar.� Los factores de selecci�n incluyeron publicaciones en espa�ol e ingl�s con una relevancia en la informaci�n que reflejar�n los avances en el conocimiento de las complicaciones cr�nicas de la DM. Se consideraron fuentes secundarias como art�culos de revisi�n, revisiones sistem�ticas, cap�tulos de libros, gu�as cl�nicas y disertaciones.

La revisi�n incluy� temas importantes como los mecanismos fisiopatol�gicos asociados a las lesiones microvasculares y macrovasculares, la neuropat�a diab�tica, las complicaciones renales y otros. Los datos de estos art�culos se analizaron cualitativamente para identificar los procesos fisiopatol�gicos clave y la progresi�n de estas complicaciones.

 

Desarrollo

Fisiopatolog�a de la Diabetes tipos 2

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se considera una enfermedad cr�nica metab�lica, en ella la resistencia a la insulina (RI) interacciona con una disminuci�n progresiva de la funcionalidad de las c�lulas β del p�ncreas lleva a un deterioro de la regulaci�n de la glucosa. Los cambios fisiopatol�gicos subyacentes tambi�n son responsables de complicaciones macro y microvasculares, y mixtas que afectan a m�ltiples sistemas corporales (Jerez et al., 2022).

 

Resistencia a la Insulina y sus Efectos

En DM2, la RI se manifiesta cuando los tejidos diana no responden eficientemente a la acci�n de la insulina, elevando su nivel en sangre. La RI se asocia con un funcionamiento an�malo de la v�a PI3K/Akt, fundamental para el transporte de glucosa a trav�s de GLUT-4 hacia tejido adiposo y los m�sculos. La insuficiencia en absorci�n de glucosa provoca una hiperglucemia cr�nica que contribuye a complicaciones como la retinopat�a y nefropat�a, debido al da�o de los capilares tanto de la retina como glom�rulos renales.

El h�gado tambi�n experimenta RI, lo cual lleva a una disminuci�n de la capacidad de inhibici�n del proceso de gluconeog�nesis, exacerbando la hiperglucemia. Este estado favorece, con el tiempo, la acumulaci�n de complicaciones macrovasculares como enfermedad cerebrovascular y cardiopat�a isqu�mica, debido a que la hiperglucemia y los productos avanzados de glicosilaci�n (AGEs) da�an los vasos sangu�neos m�s grandes, promoviendo la formaci�n de placas ateroscler�ticas.

 

Inflamaci�n cr�nica y el Rol de los adipocitos

En los pacientes obesos los adipocitos secretan una cantidad excesiva de sustancias inflamatorias como IL-6, resistina y TNF-α. Estas mol�culas incrementan la inflamaci�n y la RI al bloquear la acci�n de IRS1 y otras mol�culas clave en la se�alizaci�n de la insulina. Este fen�meno no solo exacerba la RI, sino que tambi�n incrementa la liberaci�n de los �cidos grasos libres (AGL), mismos que afectan tejidos como m�sculo estriado e h�gado, promoviendo la lipotoxicidad. La acumulaci�n de AGL genera compuestos da�inos como el diacilglicerol que activa la prote�na cinasa C e interfiere con la acci�n de GLUT-4, agravando la hiperglucemia y contribuyendo a la neuropat�a diab�tica debido a los efectos t�xicos sobre los nervios perif�ricos. Este estado inflamatorio generalizado tambi�n afecta negativamente a los vasos grandes, favoreciendo el endurecimiento arterial y el desarrollo de aterosclerosis. Adem�s, la inflamaci�n cr�nica y la elevada concentraci�n de AGEs da�an las arterias coronarias y cerebrales.

 

Disfunci�n de las C�lulas β Pancre�ticas

Estas c�lulas sufren de una disfunci�n progresiva en la DM2 debido a varios factores. La inflamaci�n cr�nica generada por citoquinas como TNF-α y resistina induce estr�s oxidativo y promueve la apoptosis (muerte celular) de las c�lulas β. La leptina, otra hormona liberada en el contexto de obesidad, tambi�n incrementa la inflamaci�n y contribuye a la muerte celular, reduciendo la producci�n de insulina y agravando la hiperglucemia.

En estados avanzados de DM2, la acumulaci�n de AG en el p�ncreas tambi�n genera lipotoxicidad, promoviendo la formaci�n de ceramidas, mismas que provocan que se libere desde lasmitocondrias el citocromo C. Esto activa caspasas, responsables de la apoptosis, lo cual reduce a�n m�s la cantidad de c�lulas β funcionales. La reducci�n de insulina a largo plazo no solo afecta el control de la glucosa, sino que contribuye a la aparici�n de neuropat�a diab�tica al aumentar los niveles de glucosa en el sistema nervioso perif�rico, lo que provoca da�o en los nervios.

 

Hiperglucemia y Glucotoxicidad

La hiperglucemia cr�nica, especialmente en periodos postprandiales, contribuye al fen�meno de glucotoxicidad. Este exceso de glucosa intracelular activa v�as da�inas como la v�a de los AGEs y la v�a de los polioles, que aumenta la producci�n de radicales libres, causando estr�s oxidativo. El da�o oxidativo es particularmente perjudicial en �rganos con alta vascularizaci�n como los ojos y los ri�ones, lo cual explica la frecuente aparici�n de retinopat�a diab�tica y nefropat�a diab�tica en pacientes con DM2. En la neuropat�a, el exceso de glucosa en las c�lulas nerviosas tambi�n lleva a la acumulaci�n de sorbitol, un metabolito t�xico que da�a las fibras nerviosas, causando p�rdida de sensibilidad y dolor.

 

Complicaciones cr�nicas de la Diabetes Mellitus tipo 2

Las complicaciones cr�nicas m�s relevantes incluyen: complicaciones microvasculares como la retinopat�a, nefropat�a y neuropat�a diab�tica; complicaciones macrovasculares como la enfermedad cerebrovascular y la cardiopat�a isqu�mica; y la forma mixta, representada por el pie diab�tico.

 

Complicaciones microvasculares

Retinopat�a diab�tica

Dentro de las alteraciones que afectan a la vasculatura m�s significativas de la enfermedad est� la retinopat�a diab�tica (RD). La RD comienza con el da�o al canal sangu�neo a la retina debido a la hiperglucemia encontrada en la sangre, lo que conlleva a alteraciones visuales progresivas y en la mayor parte de los casos, la ausencia total de la visi�n (Mendanha at el., 2019).

Actualmente, se calcula que impacta aproximadamente al 5% de la poblaci�n en nuestra regi�n, aunque puede variar entre el 1,5% y el 7% seg�n factores geogr�ficos y �tnicos. Este incremento podr�a deberse a m�ltiples causas: un aumento en la obesidad, mayor consumo de az�cares refinados, avances en el diagn�stico temprano y preciso del trastorno gluc�mico y una mayor expectativa de vida, tanto para la poblaci�n en general como para los individuos con diabetes. En personas con DM, el riesgo de ceguera es alrededor de 25 veces mayor que en la poblaci�n general. El grado de aparici�n de RD en personas adultas con diabetes es del 20 al 25%, mientras que en j�venes diab�ticos es del 50 al 65%. Al momento del diagn�stico de DM, la prevalencia de RD var�a entre el 6% y el 10%, y en un seguimiento a 15 a�os, el 26% presenta retinopat�a leve, el 10% moderada a severa y el 11% tiene retinopat�a proliferante (Aliseda et al., 2008).

El mecanismo fisiopatol�gico de esta enfermedad se basa en 3 puntos importantes donde destaca el da�o vascular y el edema macular. El compromiso vascular inicial es cuando la hiperglucemia cr�nica causa disfunci�n en el endotelio vascular retiniano, provocando un incremento en la filtraci�n capilar y debilitamiento de los vasos. El contacto a largo plazo de niveles altos de glucosa estimula la acumulaci�n de productos de glicaci�n avanzada y radicales libres de ox�geno, que inducen da�o oxidativo y estr�s en las c�lulas endoteliales (Cole at el., 2020).

Inicialmente, la RD se presenta en forma no proliferativa (NPDR), con microaneurismas y peque�as hemorragias, y puede avanzar a una forma proliferativa (PDR), caracterizada por el crecimiento de nuevos vasos fr�giles debido a factores proangiog�nicos como el VEGF, lo que incrementa la posibilidad de hemorragias y desprendimiento retiniano. Finalmente, el edema macular en la retinopat�a diab�tica es especialmente relevante cuando el da�o capilar afecta la m�cula, resultando en edema macular cl�nicamente significativo. (Cole at el., 2020).

Desde la pr�ctica cl�nica es fundamental contar con una clasificaci�n de la retinopat�a diab�tica (RD) que permita evaluar su gravedad facilitando su diagn�stico por oftalm�logos y por otros m�dicos. A lo largo del tiempo, se han propuesto diversas clasificaciones, pero actualmente se utiliza el global diabetic retinopathy que fue publicada en el 2003 que propone la categorizaci�n actual considerando cinco niveles observables:

      1.            Sin retinopat�a: No hay signos de RD al examen.

      2.            RD no proliferativa leve: Se observan microaneurismas (dilataciones peque�as de los capilares), los cuales son las primeras lesiones visibles.

      3.            RD no proliferativa moderada: Se presentan menos de 20 hemorragias retinianas en cada cuadrante, adem�s de exudados duros o blandos y dilataciones venosas en un solo cuadrante.

      4.            RD no proliferativa severa: Aparece la regla 4:2:1, con hemorragias severas en m�s de 20 puntos en cada cuadrante, dilataciones venosas en dos o m�s cuadrantes, o anomal�as vasculares. Existe un riesgo elevado de progresi�n.

      5.            RD proliferativa: Incluye neovascularizaci�n y hemorragias v�treas o prerretinianas. En casos avanzados, puede haber desprendimiento de retina, y el tratamiento con l�ser o vitrectom�a es fundamental para evitar la p�rdida visual severa (Aliseda et al., 2008).

 

Nefropat�a diab�tica

La patolog�a renal cr�nica (ERC) en individuos con diabetes es com�nmente considerada una complicaci�n que surge como resultado de la enfermedad diab�tica cr�nica. Esta afecci�n espec�fica, identificada como nefropat�a diab�tica, se desarrolla gradualmente y se manifiesta a trav�s de alteraciones en la funci�n renal, las cuales pueden llevar a un deterioro significativo de la salud general del paciente (Correa at el., 2020).

Mediante estudios realizados se detect� una variaci�n significativa en los valores de funcionamiento f�sico, psicol�gico, social y ambiental entre los grupos de pacientes con diferentes complicaciones cr�nicas. Espec�ficamente, los pacientes con nefropat�a diab�tica reportaron el nivel m�s bajo en su funcionamiento f�sico logrando probar sus limitaciones debido a la enfermedad. Sin embargo, su calificaci�n en el dominio ambiental fue significativamente m�s alta lo cual sugiere que, a pesar de las limitaciones severas que enfrentan en su funcionamiento f�sico, los pacientes con nefropat�a diab�tica presentan mejores condiciones de vida en lo que respecta al entorno, en comparaci�n con otros aspectos de su bienestar. (Kolarić at el., 2022).

La nefropat�a diab�tica se caracteriza por la presencia de da�o en las nefronas las unidades funcionales del ri��n, que disminuye su habilidad de depurar correctamente los residuos y el excedente de fluidos corporales. Este da�o se debe principalmente a la hiperglucemia cr�nica, que provoca cambios estructurales en los vasos sangu�neos y aumenta la permeabilidad glomerular (Correa at el., 2020).

Como indicador temprano del da�o al ri��n es la alb�mina que se presencia de peque�as part�culas, lo cual demuestra la presencia de prote�nas en la orina. Seg�n el avance de la enfermedad los pacientes pueden experimentar proteinuria significativa, disminuci�n de la funci�n de los glom�rulos en la filtraci�n y concluyendo en la etapa terminal de la patolog�a renal. Otro elemento que favorece el incremento de la permeabilidad glomerular es el desarrollo del endotelial vascular (VEGF) en los ri�ones, como se ha documentado en modelos precl�nicos de la enfermedad mencionada. El VEGF act�a tanto como un agente que promueve la formaci�n de nuevos vasos sangu�neos como un mediador de la permeabilidad, lo que puede exacerbar el da�o renal (Kumar at el., 2020).

El mecanismo fisiopatol�gico de esta enfermedad involucra procesos hemodin�micos, metab�licos e inflamatorios que impactan la funci�n renal y conlleva a la insuficiencia renal terminal (P�rez at el., 2019).

 

Cambios Hemodin�micos

Una de las caracter�sticas tempranas del da�o mencionado en el ri��n es la hiperfiltraci�n glomerular, resultado de alteraciones hemodin�micas provocadas por la diabetes. La hiperglucemia cr�nica genera un aumento en la presi�n dentro de los glom�rulos, Este aumento de recorrido de sangre provoca el agrandamiento de las arteriolas aferentes y angostamiento de las arteriolas eferentes causa el da�o estructural al �rgano renal. (P�rez at el., 2019).

 

Inflamaci�n Local y Sist�mica

La ND se distingue tambi�n por un estado inflamatorio que afecta al ri��n y a otras partes del organismo. Las c�lulas fagociticas son las necesarias para la filtraci�n en el ri��n, donde liberan citocinas de car�cter inflamatorio las cuales no solo fomentan la inflamaci�n, sino que tambi�n contribuyen a la fibrosis renal y alteran la funci�n glomerular (P�rez at el., 2019).

�         NFκB (Factor Nuclear kappa B): Este componente de s�ntesis gen�tica se activa con la acci�n de los radicales libres y de las citocinas. NFκB regula la expresi�n de cadenas de ADN proinflamatorios que intensifican la reacci�n de inflamaci�n en el ri��n. Su activaci�n est� asociada con la hipertensi�n renal, la acumulaci�n de productos finales de la glucosilaci�n y el estr�s oxidativo (P�rez at el., 2019).

�         �cido �rico: a mayor cantidad de �cido �rico en suero se asocian a la resistencia insul�nica y con el �ndice de peso corporal (IMC), lo que resulta que la obesidad est� estrechamente relacionada con el el s�ndrome metab�lico. (Ceriello at el., 2020).

�         Citocinas inflamatorias: La producci�n de estas mol�culas se estimula por diversos factores metab�licos y hemodin�micos en la diabetes. Por ejemplo, la IL-1 est� implicada con las c�lulas endoteliales para permitir el paso de sustancias, facilitando la filtraci�n de prote�nas en la orina, un fen�meno conocido como albuminuria (P�rez at el., 2019).

 

Estr�s Oxidativo

El estr�s celular por radicales libres es un elemento esencial en la fisiopatolog�a de la ND. En los estados de hiperglucemia, se generan los llamados radicales libres que da�an las c�lulas renales y favorecen la inflamaci�n. La NADPH oxidasa se considera el origen relevante de los ROS en el ri��n, y su actividad aumenta en la diabetes, lo que intensifica el da�o renal (P�rez at el., 2019).

 

Cambios Estructurales

Con el tiempo, la inflamaci�n y el estr�s oxidativo dan lugar a cambios estructurales en los glom�rulos, tales como:

�         Engrosamiento de la membrana basal glomerular: Este proceso disminuye la capacidad de filtraci�n renal, contribuyendo a la progresi�n de la enfermedad.

�         Fibrosis intersticial: La estimulaci�n de las mesangiales y la acumulaci�n de col�geno y fibronectina en la matriz fibrilar, resultan en la fibrosis del tejido renal.

�         Alteraciones en los podocitos: Estas c�lulas son fundamentales para la filtraci�n en los glom�rulos. La inflamaci�n y la hiperfiltraci�n pueden provocar disfunci�n y muerte celular en los podocitos, lo que a su vez se traduce en un aumento de la proteinuria (P�rez at el., 2019).

 

Neuropat�a diab�tica

La neuropat�a diab�tica perif�rica (NDP). Se manifiesta principalmente como una polineuropat�a sim�trica que afecta la sensibilidad y la funci�n motora. Solo entre el 20 y 50 % de los casos presenta dolor neurop�tico, debido a alteraciones en el sistema somatosensorial perif�rico por la diabetes. Este dolor afecta el sue�o, calidad de vida, as� como exacerba la depresi�n y ansiedad (Jim�nez et al., 2023).

Adem�s, solo un 10% se diagnostica junto con la DM2, porque porcentaje restante es detectado en etapas avanzadas de la enfermedad (Viteri at el., 2022).

En la neuropat�a diab�tica, los patrones m�s comunes de afectaci�n nerviosa son las m�ltiples mononeuropat�as y las polineuropat�as, seguidas de mononeuropat�as unilaterales o bilaterales. Estos patrones se relacionan con lel descontrol gluc�mico, duraci�n de la DM2 y el riesgo de aterosclerosis. La polineuropat�a, que combina da�o axonal y desmielinizaci�n, suele ser causada por des�rdenes metab�licos por hiperglucemia, mientras que las mononeuropat�as est�n m�s asociadas a compresiones e isquemia local. La neuropat�a puede comenzar como mononeuropat�a y evolucionar con la enfermedad (Hern�ndez et al., 2020).

La neuropat�a diab�tica surge de una combinaci�n de estr�s oxidativo, hipoxia, inflamaci�n y alteraciones metab�licas y vasculares que deterioran los nervios perif�ricos, causando degeneraci�n y dolor neurop�tico. Esta condici�n afecta tanto el sistema nervioso perif�rico como el central y tiene un origen multifactorial, involucrando mecanismos metab�licos, inflamatorios y vasculares que da�an las c�lulas nerviosas y llevan a la disfunci�n sensitiva y motora en estos pacientes (Takahashi at el., 2020).

 

Mecanismos del dolor y neurodegeneraci�n

Existen m�ltiples v�as que contribuyen al dolor neurop�tico y a la degeneraci�n neuronal:

�         Desensibilizaci�n de receptores: La disminuci�n en la sensibilidad de ciertos receptores en los nervios perif�ricos puede generar una respuesta an�mala al est�mulo.

�         Aumento de la inflamaci�n: La inflamaci�n cr�nica promueve una activaci�n continua de se�ales proinflamatorias, que resulta en da�o estructural y funcional del tejido nervioso.

�         Estr�s oxidativo: El exceso de especies reactivas de ox�geno (ROS), producido por la hiperglucemia, causa da�os en las estructuras celulares y favorece la progresi�n del da�o en los nervios (Takahashi at el., 2020).

 

Impacto de la hiperglucemia en las c�lulas nerviosas

La hiperglucemia cr�nica en personas con diabetes afecta a varias c�lulas del sistema nervioso perif�rico:

�         C�lulas de Schwann: Son fundamentales para conservar la mielina en los nervios perif�ricos, y su deterioro puede provocar alteraciones en sus funciones.

�         Axones: La exposici�n continua a altos niveles de glucosa da�a las estructuras axonales y afecta la transmisi�n de se�ales entre los nervios.

�         C�lulas vasculares: la lesi�n a las c�lulas de vasos sangu�neos disminuye el aporte de nutrientes y ox�geno a las neuronas, agravando el deterioro neurol�gico. (Takahashi at el., 2020).

 

Acumulaci�n de sustancias t�xicas y activaci�n de rutas metab�licas

El exceso de glucosa activa diversas v�as metab�licas que generan productos t�xicos, favoreciendo el da�o neuronal:

�         V�a de los polioles: el exceso de glucosa se convierte en sorbitol, una sustancia osm�ticamente activa que tiende a acumularse en el organismo, espec�ficamente en el citoplasma de las c�lulas nerviosas debido a la actividad de la enzima aldosa reductasa. Esta acumulaci�n causa hiperosmolaridad en el citoplasma neuronal, generando estr�s osm�tico y, finalmente, da�o celular.

�         Ruta de la hexosamina: al activarse, esta ruta estimula modificaciones en ciertos factores de transcripci�n, como Sp1. Esto altera la expresi�n de genes involucrados en la estructura vascular, promoviendo fibrosis endotelial y aterosclerosis, que afectan la circulaci�n en el sistema nervioso.

�         V�a del piruvato y ciclo del �cido tricarbox�lico (TCA): El exceso de glucosa se metaboliza en piruvato, sobrecargando el ciclo de TCA en las mitocondrias, y reduce la producci�n de ATP. Esta falta de energ�a contribuye a la disfunci�n y eventual muerte celular (Takahashi at el., 2020).

 

Estr�s oxidativo y da�o celular

En la neuropat�a diab�tica, el estr�s oxidativo y la muerte celular resultan de rutas metab�licas activadas por la hiperglucemia cr�nica, especialmente la ruta de los polioles, donde se da un estr�s osm�tico debido a la acumulaci�n intracelular tanto de fructosa como de sorbitol. Esta v�a consume cofactores como NADPH, reduciendo la regeneraci�n de glutati�n, lo que limita la defensa antioxidante y causa un incremento del estr�s oxidativo. Adem�s, procesos como la activaci�n de PKC, los AGE y la autooxidaci�n de la glucosa aumentan la generaci�n de ROS, las cuales afectan el ADN, prote�nas y l�pidos. Este da�o mitocondrial reduce el ATP y perpet�a la degeneraci�n celular. Los procesos inflamatorios y la acumulaci�n de AGE en prote�nas como col�geno y mielina empeoran el da�o nervioso, provocando apoptosis y agravando la neuropat�a diab�tica (Viteri at el., 2022).

 

Alteraciones microvasculares e hipoxia

En la neuropat�a diab�tica (ND), la reducci�n del flujo sangu�neo en los nervios y la piel genera isquemia e hipoxia, especialmente en neuronas sensoriales. Esto se asocia con el engrosamiento de las paredes vasculares y el estrechamiento de los vasos, lo que permite la acumulaci�n de prote�nas plasm�ticas en el endoneuro y desencadena inflamaci�n, presi�n elevada y formaci�n de trombos. La hipoxia persistente da�a las membranas celulares y causa un desajuste en los canales de sodio y calcio, provocando hiperexcitabilidad y dolor neurop�tico. Adem�s, la diabetes limita factores de crecimiento y �xido n�trico, necesarios para la reparaci�n nerviosa y el flujo sangu�neo, lo que empeora la neuropat�a (Viteri at el., 2022).

 

Desmielinizaci�n en etapas avanzadas

Aunque la ND no es una enfermedad cl�sicamente desmielinizante, la hiperglucemia prolongada causa p�rdida de c�lulas de Schwann, afectando sobre todo el recubrimiento de mielina de los nervios perif�ricos. A largo plazo, esta p�rdida contribuye a la desmielinizaci�n, afectando la conducci�n de se�ales nerviosas y exacerbando la degeneraci�n neurol�gica (Takahashi at el., 2020).

 

Complicaciones macrovasculares

Cardiopat�a isqu�mica

La cardiopat�a isqu�mica es considerada mundialmente como la causa principal de morbimortalidad, caracteriz�ndose por una isquemia hacia �reas espec�ficas del miocardio. Adem�s, los pacientes con DM2 tienen un riesgo mucho mayor de morbilidad y mortalidad cardiovascular que los individuos sin esta enfermedad. Ambas condiciones son, en gran medida, prevenibles, pero comparten diversos factores de riesgo que facilitan su aparici�n (Lavandero et al., 2018).

Por otro lado, un 20-25% de los pacientes que tienen DM2 son diagnosticados de la misma, tras el evento de s�ndrome coronario agudo. Cabe destacar que los niveles de hemoglobina glicosilada est�n fuertemente asociados con la mortalidad (Guam�n et al., 2021).

As� mismo, investigaciones in vitro, junto con modelos experimentales y estudios en pacientes, han sugerido que la hiperglicemia puede influir en la formaci�n de ateromas (Lavandero et al., 2018).

 

Mecanismos Moleculares

La cardiopat�a isqu�mica es estos pacientes est� relacionada con una aceleraci�n del ateroesclerosis y un incremento del riesgo cardiovascular. A continuaci�n, se detallan los principales mecanismos involucrados, incluyendo la hiperglicemia, la dislipidemia y la inflamaci�n (Morales et al., 2021).

 

Efectos de la Hiperglicemia

�         Factor Transcripcional NF-κB:

El factor transcripcional NF-κB tiende a activarse ante estados de hiperglucemia, dicho factor es un regulador cr�tico de la inflamaci�n. El mismo se activa tanto en macr�fagos, m�sculo liso de la vasculatura y c�lulas endoteliales. NF-κB induce la expresi�n de varios genes que promueven respuestas pro-inflamatorias, contribuyendo al da�o vascular (Morales et al., 2021).

�         Estr�s Oxidativo:

La auto-oxidaci�n de la glucosa es un proceso que en estados de hiperglicemia provoca la producci�n excesiva de ROS, mismos que son altamente perjudiciales para las c�lulas endoteliales (Morales et al., 2021).

�         Monocitos se adhieren al endotelio:

La hiperglicemia favorece dicha adhesi�n, misma que es mediada por el NF-κB, que se encarga de aumentar la expresi�n de ciertas mol�culas de adhesi�n celular. Esta interacci�n se produce en un contexto de disfunci�n endotelial (Morales et al., 2021).

�         Inflamaci�n y Activaci�n de Monocitos:

Los monocitos expuestos a niveles elevados de glucosa entran en un estado inflamatorio, caracterizado por la excesiva producci�n de citoquinas como mol�culas quimioatractantes e IL-1β, IL-6. Esta activaci�n tambi�n involucra al NF-κB y a la prote�na kinasa C (PKC), que exacerban el estr�s oxidativo y fomentan la migraci�n de monocitos al endotelio, donde se transforman en macr�fagos (Morales et al., 2021).

 

 

Dislipidemia y sus efectos

�         Alteraciones Lip�dicas:

En pacientes diab�ticos la dislipidemia est� representada por un incremento del LDL, VLDL y quilomicrones, junto con una disminuci�n del colesterol HDL. Estas alteraciones lip�dicas son cr�ticas para el desarrollo de ateroesclerosis. El exceso de VLDL y quilomicrones se observa especialmente en estados de ayuno y postprandiales, contribuyendo al perfil lip�dico desfavorable (Morales et al., 2021).

�         Efectos Pro-aterog�nicos:

Las lipoprote�nas con gran cantidad de triglic�ridos promueven un estado a favor de la inflamaci�n en las macr�fagos y endotelio, contribuyendo a que ocurra la apoptosis de c�lulas del endotelio y se acumulen l�pidos en el interior de los macr�gados (c�lulas espumosas), mismo que favorece a que los monocitos se adhieran al endotelio (Morales et al., 2021).

�         Caracter�sticas del LDL en Pacientes Diab�ticos:

A pesar de que los niveles de LDL-C pueden no ser significativamente m�s altos en pacientes diab�ticos, la calidad de estas part�culas es desfavorable. Generalmente, presentan un tama�o m�s peque�o y denso, lo que las hace m�s susceptibles a la oxidaci�n y a la acumulaci�n en la pared vascular. Estas part�culas LDL oxidadas son t�xicas para las c�lulas endoteliales (Morales et al., 2021).

�         Disminuci�n del HDL:

Estos pacientes tienen valores bajos de HDL-C y de apolipoprote�na AI, lo que limita la capacidad de las HDL para realizar el transporte reverso de colesterol, crucial para la eliminaci�n de l�pidos de las arterias (Morales et al., 2021).

 

Mecanismos de Inflamaci�n y Aterosclerosis

�         C�lulas de la inflamaci�n:

Los linfocitos T y macr�fragos son claves en la ateroesclerosis. La hiperglicemia y la dislipidemia inducen respuestas inflamatorias en el endotelio. Estas respuestas incluyen secreci�n de quimioquinas, expresi�n de mol�culas de adhesi�n y activaci�n de factores de coagulaci�n (Morales et al., 2021).

 

 

�         Regulaci�n por NF-κB:

El aumento de la activaci�n de NF-κB se vincula con mayor riesgo de ateroesclerosis y resistencia a la insulina (Morales et al., 2021).

�         Estr�s del Ret�culo Endopl�smico:

Este estr�s provoca la activaci�n de v�as que pueden llevar a la oxidaci�n celular e inflamaci�n, siendo un factor implicado en la patog�nesis tanto de la DM2 como del aterosclerosis (Morales et al., 2021).

 

Miocardiopat�a diab�tica

La diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo importante para desarrollar insuficiencia card�aca (IC). En estudios observacionales, alrededor del 25% de los pacientes diab�ticos con IC no sab�an que la ten�an, con un predominio de IC con fracci�n de eyecci�n preservada (FEVI-C) en el 75% de los casos, en comparaci�n con la fracci�n de eyecci�n reducida (FEVI-R) en el 25%. El riesgo de IC aumenta de dos a cinco veces en personas diab�ticas, especialmente cuando los niveles de HbA1c superan el 5.5%. Las principales causas de IC en pacientes con diabetes incluyen la enfermedad coronaria, enfermedad renal cr�nica, hipertensi�n, y los efectos directos de la insulino-resistencia y la hiperglucemia en el miocardio. La enfermedad coronaria en diab�ticos es m�s r�pida, severa, y a menudo asintom�tica, lo que eleva el riesgo de infarto e isquemia. Aunque la miocardiopat�a diab�tica a�n no se confirma concluyentemente, se sospecha que la IC en estos pacientes puede deberse a mecanismos fisiopatol�gicos independientes de la enfermedad coronaria o hipertensi�n (Guam�n et al., 2021).

 

Mecanismos moleculares

La miocardiopat�a diab�tica es una condici�n compleja que involucra m�ltiples alteraciones en el coraz�n, principalmente influenciadas por la diabetes mellitus. A continuaci�n, se detallan los mecanismos moleculares que contribuyen a esta enfermedad (Saldarriaga at el., 2020).

�         Productos avanzados de la glicosilaci�n (PAG)

Los PAG son compuestos formados por la glicosilaci�n de prote�nas o l�pidos debido a niveles elevados de glucosa en la sangre. En pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia card�aca, estos productos se han identificado en biopsias del miocardio. Los PAG tienen un papel crucial al inducir fibrosis en el tejido card�aco. Esto ocurre porque inhiben la degradaci�n del col�geno en la matriz extracelular, lo que lleva a un aumento en la acumulaci�n de tejido fibroso. Adem�s, fomentan el estr�s oxidativo y activan el factor nuclear κB, un regulador que provoca la expresi�n de prote�nas contractiles, afectando tambi�n la captaci�n de calcio por el ret�culo sarcopl�smico. Estas alteraciones son responsables de la disfunci�n diast�lica y sist�lica observada en estos pacientes (Saldarriaga at el., 2020).

�         Fibrosis

La fibrosis en el miocardio diab�tico se manifiesta de dos maneras: perivascular e intermiofibrilar. Estudios han demostrado que, tanto en humanos como en modelos animales diab�ticos, hay un aumento en la producci�n de col�geno. Este fen�meno se debe, en parte, a una disminuci�n en la actividad de las metaloproteinasas de matriz, que son enzimas responsables de la degradaci�n del col�geno. Como resultado, la acumulaci�n de tejido fibroso compromete la funci�n del coraz�n, contribuyendo a la progresi�n de la enfermedad (Saldarriaga at el., 2020).

�         Inflamaci�n

La diabetes se caracteriza por un estado proinflamatorio. En este contexto, se ha observado un aumento en las mol�culas de adhesi�n como ICAM-1 y VCAM-1, lo que facilita la infiltraci�n de c�lulas inflamatorias en el miocardio. Tambi�n se elevan los niveles de citoquinas proinflamatorias en la circulaci�n, incluyendo interleuquinas 1, 6 y 8, as� como factores de crecimiento como el factor de crecimiento tumoral α y el factor transformador de crecimiento β. Esta inflamaci�n cr�nica no solo perpet�a el da�o al tejido card�aco, sino que tambi�n interfiere con la funci�n normal del coraz�n (Saldarriaga at el., 2020).

�         Apoptosis

La apoptosis, o muerte celular programada, es otro mecanismo clave en la miocardiopat�a diab�tica. Se ha documentado un incremento en la muerte de miocitos tanto en diabetes tipo 1 como tipo 2. Este fen�meno se relaciona con el aumento de especies reactivas de ox�geno y citoquinas inflamatorias, que pueden inducir tanto apoptosis como necrosis. La p�rdida de c�lulas musculares card�acas agrava la disfunci�n card�aca y contribuye a la progresi�n de la enfermedad (Saldarriaga at el., 2020).

�         Acumulaci�n de l�pidos

La acumulaci�n de l�pidos en el tejido mioc�rdico tambi�n juega un papel significativo en la miocardiopat�a diab�tica. Investigaciones han revelado que los pacientes diab�ticos tienen niveles m�s altos de triglic�ridos y colesterol en el coraz�n. Esta acumulaci�n, especialmente frecuente en pacientes obesos, induce un estado de lipotoxicidad que puede resultar en la muerte celular y agravar la disfunci�n card�aca (Saldarriaga at el., 2020).

�         Alteraciones metab�licas

El metabolismo energ�tico de las c�lulas del miocardio se ve alterado en pacientes con diabetes. Normalmente, el coraz�n utiliza la glucosa como su principal fuente de energ�a; sin embargo, en la diabetes, se observa un aumento en el uso de �cidos grasos y una disminuci�n en la oxidaci�n de glucosa. Este cambio provoca un mayor consumo de ox�geno y reduce la eficiencia card�aca, lo que resulta en un desacoplamiento mitocondrial que lleva a una disminuci�n en la producci�n de energ�a y al estr�s oxidativo, afectando negativamente la funci�n del m�sculo card�aco (Saldarriaga at el., 2020).

 

Enfermedad cerebrovascular

La enfermedad cerebrovascular es una de las afecciones de los grandes vasos m�s complicados de la diabetes de tipo II, y afecta significativamente a la salud y la calidad de vida de los pacientes. La diabetes es un predisponente importante debido a su impacto en los vasos sangu�neos, que puede dar lugar a eventos como el ictus y el accidente isqu�mico transitorio (AIT). Los estudios epidemiol�gicos confirman que pacientes con diabetes tipo 2 obtienen un riesgo entre dos y cuatro veces mayor a progresar a una complicaci�n vascular mayor que la poblaci�n no diab�tica (Carolina et al., 2020).

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen una de las causas m�s frecuentes de la enfermedad y muerte a nivel mundial, especialmente entre las personas mayores de 40 a�os, siendo una fuente importante de discapacidad neurol�gica. En las �ltimas d�cadas su incidencia y prevalencia han aumentado. Entre los tipos de ECV, el ictus es una complicaci�n frecuente a largo plazo en pacientes diab�ticos, afectando tanto a pacientes diab�ticos tipo 1 como tipo 2 (Isea et al., 2012).

Se pueden presentar dos tipos de ECV, el ictus isqu�mico o el hemorr�gico. El infarto cerebral isqu�mico, refleja alrededor del 80% de los casos, se produce cuando se interrumpe el riego sangu�neo a una regi�n cerebral, lo que priva al tejido de ox�geno y nutrientes suficientes, lo que provoca la muerte celular en cuesti�n de minutos. Por otro lado, el infarto cerebral isqu�mico, que constituye el 20% de los ACV, es el resultado de una fisura de la arteria cerebral, provocando derrame cerebral y priva a ciertas partes del cerebro de la glucosa y el ox�geno necesarios para su funcionamiento (Moniche at el., 2021).

Varios estudios poblacionales, como el Estudio Framingham, y otros, como un estudio prospectivo realizado en Finlandia, han confirmado la estrecha relaci�n existente entre la diabetes y el ictus. Este �ltimo estudio identific� la diabetes como un importante indicador de riesgo de ictus, con un riesgo comparado de 3,4 en los hombres y de 4,9 en las mujeres. Adem�s, el estudio Baltimore-Washington descubri� que los diab�ticos menores de 44 a�os ten�an un riesgo 23 veces mayor de sufrir un ictus, especialmente isqu�mico. Adem�s, la diabetes no s�lo aumenta el riesgo de ictus, sino que tambi�n incrementa la mortalidad por ictus, duplica la tasa de ictus recurrentes y triplica la tasa de demencia tras un ictus. La diabetes tambi�n puede provocar microateromas en vasos sangu�neos peque�os como las arterias lenticulares, lo que da lugar a ictus lacunares que requieren una evaluaci�n cl�nica y por imagen especial (Isea et al., 2012).

La fisiopatolog�a de la diabetes mellitus en relaci�n con la enfermedad cerebrovascular implica una secuencia de mecanismos complejos que eleva significativamente el riesgo de eventos vasculares y, en particular, de ictus. En la diabetes de tipo 1, el control de niveles elevados de az�car en sangre (hiperglucemia) favorece un proceso inflamatorio cr�nico que, adem�s de activar las plaquetas, contribuye a la trombosis y las lesiones vasculares. En la diabetes de tipo 2, adem�s de la hiperglucemia cr�nica, la resistencia perif�rica a la insulina y la alta concentraci�n de insulina en sangre provocan una reducci�n de la producci�n de �xido n�trico, una mol�cula necesaria para dilatar los vasos sangu�neos. Este d�ficit de vasodilataci�n puede contribuir a la hipertensi�n arterial y la hipercoagulabilidad, factores que favorecen la formaci�n de aterosclerosis y lesiones endoteliales (Carolina et al., 2020).

Un aspecto importante en los pacientes con diabetes e ictus es la menor respuesta a la terapia de recanalizaci�n utilizada para restablecer el flujo sangu�neo tras un ictus isqu�mico, debido a los efectos de niveles elevados de la glucosa en el sistema vascular. Adem�s, existe una asociaci�n documentada entre la diabetes y el desarrollo de fibrilaci�n auricular (FA), una arritmia card�aca que crece significativamente el riesgo de infarto cerebral isqu�mico y es responsable de uno de cada cuatro ictus isqu�micos. La probabilidad de desarrollar fibrilaci�n auricular aumenta con la duraci�n de la enfermedad, alcanzando el 64% en los pacientes diagnosticados hace m�s de 10 a�os, frente al 7% en los que la desarrollaron hace menos de 5 a�os (Moniche at el., 2021).

La diabetes afecta a tres mecanismos fisiopatol�gicos principales que conducen al ictus: la aterosclerosis de las grandes arterias, la enfermedad de las arterias cerebrales finas y la embolia cardiaca. De hecho, la diabetes 2 aumenta el riesgo de ictus entre 1,5 y 4 veces en comparaci�n con los no diab�ticos, y es predisponente independiente. Para prevenir estas causas macrovasculares y mejorar los resultados en los pacientes con diabetes, se recomienda intervenir sobre los factores de riesgo modificables modificando la forma de vida y aplicando un tratamiento farmacol�gico adecuado. Los estudios han demostrado que el manejo de factores como la tensi�n arterial, los l�pidos, los niveles de glucosa (HbA1c), la albuminuria y el tabaquismo reduce significativamente el riesgo de ictus en esta poblaci�n (Isea et al., 2012).

 

Formas mixtas

Pie diab�tico

La neuropat�a diab�tica en los pies es una de las complicaciones a largo plazo m�s severas de la diabetes mellitus (DM) la cual representa una gran fuente de sufrimiento f�sico y emocional para el enfermo. Siente un peso importante para la familia, el personal m�dico, las instituciones de atenci�n sanitaria. Se define por la evoluci�n del da�o tisular profundo en las extremidades inferiores causado por trastornos neurol�gicos y arteriopat�a perif�rica, que afecta el flujo sangu�neo y la sensibilidad en los pies de personas con diabetes (Rodríguez at el., 2019).

Las �lceras de pie se manifiestan en alrededor del 2% de los casos por a�o en los diab�ticos y son la causa principal de amputaciones no traum�ticas en los pa�ses desarrollados. De hecho, el 85% de las amputaciones en diab�ticos est�n precedidas por �lceras y aproximadamente el 1% de los pacientes diab�ticos sufrir�n una amputaci�n en alg�n momento de sus vidas. Estas cifras reflejan el impacto de esta complicaci�n, ya que un tercio de los costes asociados a la diabetes est�n relacionados con da�os en los pies (Arias at el., 2023).

La fisiopatolog�a del pie diab�tico se basa en la interacci�n de varios factores, siendo el principal la tr�ada de neuropat�a, traumatismo repetitivo e infecci�n secundaria, as� como la enfermedad arterial oclusiva (EAP). La neuropat�a perif�rica, frecuente en pacientes diab�ticos, produce atrofia muscular dando lugar a deformidades, como dedos en martillo, y zonas de presi�n elevada en la parte inferior del pie. Estas deformidades, predisponen a la formaci�n de �lceras, ya que el paciente no percibe peque�os traumatismos o presiones repetitivas al caminar (Arana at el., 2019).

El uso de calzado inadecuado y el descuido del cuidado de la piel aumentan el riesgo, ya que cualquier lesi�n cut�nea puede evolucionar r�pidamente a �lcera, favoreciendo la entrada de infecciones. La enfermedad arterial perif�rica (EAP) dificulta la cicatrizaci�n de la �lcera y empeora el pron�stico, sobre todo en casos de infecci�n. Suele originarse a partir de una lesi�n cut�nea y se propaga con facilidad debido a la anatom�a del pie, afectando a m�sculos, tendones y articulaciones. Adem�s, los diab�ticos tienen una funci�n inmunitaria deteriorada, lo que favorece la aparici�n de infecciones graves, en casos avanzados, aumenta significativamente el riesgo de amputaci�n (Soutelo et al., 2024)

La falta de sensibilidad, las deformidades de los pies, el uso inadecuado del calzado y la AF son factores desencadenantes que, actuando en conjunto, dan lugar a la aparici�n y desarrollo de las �lceras del pie diab�tico (Rodríguez at el., 2019).

 

Conclusi�n

En s�ntesis, la diabetes mellitus tipo 2 es un padecimiento metab�lico complejo que se caracteriza por la resistencia a la insulina y un deterioro progresivo en la funci�n de las c�lulas β pancre�ticas. Estos mecanismos conducen al ascenso cr�nico de la glucemia, desencadenando procesos de inflamaci�n cr�nica, estr�s oxidativo y acumulaci�n de productos de glicaci�n avanzada (AGEs). Juntos, estos factores da�an los vasos sangu�neos y tejidos, afectando a diversos sistemas del cuerpo y creando un ambiente propicio para el desarrollo de m�ltiples complicaciones.

Las complicaciones a largo plazo de este pacedimiento abarcan tanto alteraciones microvasculares como macrovasculares y mixtas. Entre las microvasculares se encuentran la retinopat�a diab�tica, nefropat�a diab�tica y neuropat�a diab�tica; las macrovasculares incluyen la cardiopat�a isqu�mica y la enfermedad cerebrovascular; y las complicaciones mixtas se presentan principalmente en el pie diab�tico. Estas complicaciones afectan el estilo de vida de los pacientes, aumentando la morbilidad y mortalidad asociadas a esta enfermedad.

Por lo tanto, estas complicaciones derivan de mecanismos fisiopatol�gicos espec�ficos que son activados por la hiperglucemia cr�nica. Las complicaciones microvasculares, resultan de un da�o directo en los vasos peque�os. La retinopat�a, por ejemplo, involucra la lesi�n endotelial y el aumento de la permeabilidad capilar en la retina, lo que lleva a microaneurismas y crecimiento anormal de vasos sangu�neos; en la nefropat�a, la hiperglucemia da�a los glom�rulos renales, promoviendo el engrosamiento de la membrana basal y reduciendo la capacidad de filtraci�n; y en la neuropat�a, el exceso de glucosa y la acumulaci�n de sorbitol deterioran las fibras nerviosas, afectando tanto la sensibilidad como la funci�n motora. Las complicaciones macrovasculares, surgen principalmente por una aterosclerosis acelerada, agravada por la inflamaci�n cr�nica y los productos de glicaci�n avanzada (AGEs), que da�an arterias coronarias y cerebrales, aumentando el riesgo de infartos y accidentes cerebrovasculares. Finalmente, el pie diab�tico representa una complicaci�n mixta en la que el da�o vascular y la neuropat�a disminuyen la sensibilidad y el flujo sangu�neo en los pies, predisponiendo a �lceras, infecciones y amputaciones. Estos mecanismos reflejan c�mo la hiperglucemia y la inflamaci�n prolongadas en la diabetes tipo 2 causan un deterioro sist�mico y multifactorial, afectando distintos �rganos y tejidos de manera espec�fica.

 

Referencias

      1.            Saeedi P, Petersohn I, Salpea P, Malanda B, Karuranga S, Unwin N, Colagiuri S, Guariguata L, Motala AA, Ogurtsova K, Shaw JE, Bright D, Williams R; IDF Diabetes Atlas Committee. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th edition. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Nov;157:107843. doi: https://doi.org/10.1016/j.diabres.2019.107843

      2.            Teo ZL, Tham YC, Yu M, Chee ML, Rim TH, Cheung N, Bikbov MM, Wang YX, Tang Y, Lu Y, Wong IY, Ting DSW, Tan GSW, Jonas JB, Sabanayagam C, Wong TY, Cheng CY. Global Prevalence of Diabetic Retinopathy and Projection of Burden through 2045: Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2021 Nov;128(11):1580-1591. doi: 10.1016/j.ophtha.2021.04.027. Epub 2021 May 1. PMID: 33940045. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2021.04.027

      3.            Alicic RZ, Rooney MT, Tuttle KR. Diabetic Kidney Disease: Challenges, Progress, and Possibilities. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Dec 7;12(12):2032-2045. doi: 10.2215/CJN.11491116. Epub 2020 May 18. PMID: 28522654; PMCID: PMC5718284. https://doi.org/10.2215/cjn.11491116

      4.            Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020 Jan;40(1):136-154. doi: 10.2337/dc16-2042. PMID: 27999003; PMCID: PMC6977405. https://doi.org/10.2337/dc16-2042

      5.            Low Wang CC, Hess CN, Hiatt WR, Goldfine AB. Clinical Update: Cardiovascular Disease in Diabetes Mellitus: Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus - Mechanisms, Management, and Clinical Considerations. Circulation. 2021 Jun 14;133(24):2459-502. https://doi.org/10.1161/circulationaha.116.022194

      6.            Biessels GJ, Whitmer RA. Cognitive dysfunction in diabetes: how to implement emerging guidelines. Diabetologia. 2020 Jan;63(1):3-9. doi: 10.1007/s00125-019-04977-9. Epub 2020 Aug 16. PMID: 31420699; PMCID: PMC6890615. https://doi.org/10.1007/s00125-019-04977-9

      7.            Mendanha, D. B. de A., Abrah�o, M. M., Vilar, M. M. C., & Nassaralla Junior, J. J. (2019). Risk factors and incidence of diabetic retinopathy. Revista Brasileira de Oftalmologia, 75(6), 443�446. https://doi.org/10.5935/0034-7280.20160089

      8.            Cole, J. B., & Florez, J. C. (2020). Gen�tica de la diabetes mellitus y complicaciones de la diabetes. Rese�as de la naturaleza. Nefrolog�a, 16(7), 377�390. https://doi.org/10.1038/s41581-020-0278-5

      9.            Kolarić, V., Svirčević, V., Bijuk, R., & Zupančič, V. (2022). COMPLICACIONES CR�NICAS DE LA DIABETES Y CALIDAD DE VIDA. Acta clinica Croatica, 61(3), 520�527. https://doi.org/10.20471/acc.2022.61.03.18

  10.            P�rez-Morales, R. E., del Pino, M. D., Valdivielso, J. M., Ortiz, A., Mora-Fern�ndez, C., & Navarro-Gonz�lez, J. F. (2019). Inflammation in diabetic kidney disease. Nephron, 143(1), 12�16. https://doi.org/10.1159/000493278

  11.            Ceriello A, Prattichizzo F. Variabilidad de los factores de riesgo y complicaciones de la diabetes. Cardiovasc Diabetol. 7 de mayo de 2021; 20(1):101. doi: 10.1186/s12933-021-01289-4. PMID: 33962641; PMCID: PMC8106175.

  12.            Correa-Rotter R, Rosas-Guzm�n J, M�ndez-Dur�n A, Sebasti�n-D�az MA, D�az-Avenda�o ODC, Mehta-Pravin R, et al.� . Gac Med Mex. 2022;158(72)

  13.            Kumar Tripathi, B., & Srivastava, A. K. (2020). Diabetes mellitus: Complications and therapeutics. http://www.medscimonit.com/abstract/index/idArt/452216

  14.            Aliseda, D., Ber�stegui, L., & Aliseda P�rez De Madrid, D. (2008). Retinopat�a diab�tica. In An. Sist. Sanit. Navar (Vol. 31).

  15.            Takahashi, O., Sakakibara, R., Tateno, F., & Aiba, Y. (2020). Neuropat�a diab�tica: revisi�n del patr�n de distribuci�n. Informes de casos en neurolog�a, 12(2), 160�164.

  16.            Saldarriaga-Giraldo, C., Navas, V., & Morales, C. (2020). De la diabetes a la insuficiencia cardiaca �Existe la miocardiopat�a diab�tica? Revista colombiana de cardiologia, 27, 12�16. https://doi.org/10.1016/j.rccar.2019.12.006

  17.            Lavandero, S., Aleman, L., Ram�rez-Sagredo, A., & Ortiz-Quintero, J. (2018). Diabetes mellitus tipo 2 y cardiopat�a isqu�mica: fisiopatolog�a, regulaci�n g�nica y futuras opciones terap�uticas. In Revista Chilena de Cardiolog�a (Vol. 37).

  18.            Jerez, C., Medina, Y., & Ortiz, A. (2022). Fisiopatolog�a y alteraciones cl�nicas de la diabetes mellitus tipo 2. 38, 20.

  19.            Morales Carrasco, �., Arias de la Vega, G., Pilataxi Carmilema, N., Carrasco Guananga, L., Quinteros Romero, C., Jos� Siguencia Guerra, M., Lissett Tarira Cerezo, K., & Valverde Acurio, J. (2021). Cardiopat�a diab�tica: una amenaza silente Diabetic cardiopathy: A silent threat. 13(1). https://doi.org/10.5281/zenodo.6049757

  20.            Jim�nez-Castillo, G. A., Mart�nez-Bravo, L. E., & Anaya-Escamilla, A. (2023). Diabetic Neuropathy: A narrative review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. In Acta Medica Peruana (Vol. 40, Issue 3, pp. 259�267). Colegio Medico del Peru. https://doi.org/10.35663/amp.2023.403.2731

  21.            Hern�ndez, S., Fernanda, L., Montes, B., Patricia, L., Condes, T., Eduardo, V., Ramos, C., & Alberto, C. (2020). Neuropat�a diab�tica: fisiopatolog�a, etiolog�a y diagn�stico Diabetic neuropathy: pathophysiology, etiology, and diagnosis ART�CULO ORIGINAL. Revista de Medicina e Investigaci�n UAEM�x, 8(1), 8�16.

  22.            Viteri Pe�afiel, D. N., & Nolivos, A. A. (2022). Neuropat�a Diab�tica. Una Revisi�n Bibliogr�fica. Revista E, 4(13), 92�101. https://doi.org/10.53734/mj.vol4.id253

  23.            Moniche, F., & Cabezas, J. (2021). Diabetes y enfermedad cerebrovascular.

  24.            Soutelo, J., Fritz, M., & Borghi, M. (2024). EVOLUCI�N DE PACIENTES INTERNADOS CON DIABETES Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQU�MICO: ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVA. 84.

  25.            Santos-Lasaosa S, L�pez del Val LJ, I��guez-Mart�nez C, Ortells-Ram�n ML , Escalza-Cortina I, Navas-Vinagre I. Diabetes mellitus e ictus. Rev Neurol 2000;31 (01):14-16

  26.            Isea, J., Viloria, J., Ponte, C., & G�mez, J. (2012). COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETES MELLITUS: CARD�ACAS, V�SCULOCEREBRALES Y ENFERMEDAD ARTERIAL PERIF�RICA. Revista Venezolana de Endocrinolog�a y Metabolismo, 10. http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=375540232013

  27.            Carolina, V., Guambo, G., Francisco, J., & Buena�o, R. (2020). Caracterizaci�n de pacientes diab�ticos con Accidente Cerebrovascular. Hospital Provincial General Docente Riobamba, 2019 - 2020.

  28.            Arias-Rodr�guez, Fabi�n Dar�o, Jim�nez-Valdiviezo, Milton Andr�s, del Cisne-R�os-Criollo, Katherine, Murillo-Araujo, Gabriela Patricia, Toapanta-Allauca, David Santiago, Rubio-Laverde, Katherin Andrea, Barreno-Yand�n, Yadira Paola, Moposita-Alvarado, Melany Madelayne, & Trejo-Pincay, Mildred Bel�n. (2023). Pie diab�tico. Actualizaci�n en diagn�stico y tratamiento. Revisi�n bibliogr�fica. Angiolog�a, 75(4), 242-258. Epub 27 de noviembre de

  29.            Arana-Conejo, V., & Domingo M�ndez-F, J. (2019). Fisiopatolog�a de las complicaciones vasculares del pie diab�tico (Vol. 139, Issue 3).

  30.            Rodríguez Poncelas, Antonio., & Franch Nadal, Josep. (2019). Enfermedad renal diabética crónica. Ediciones Mayo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).