����������������������������������������������������������������������������������

 

Manejo y prevenci�n del melanoma cut�neo y su relaci�n con factores gen�ticos y ambientales

 

Management and prevention of cutaneous melanoma and its relationship with genetic and environmental factors

 

Gest�o e preven��o do melanoma cut�neo e sua rela��o com fatores gen�ticos e ambientais

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: andybastidas1997@gmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 25 de septiembre de 2024 *Aceptado: 03 de octubre de 2024 * Publicado: �27 de noviembre de 2024

 

        I.            M�dico general, Magister en Gerencia de Instituciones de Salud, Investigador Independiente, Ibarra, Ecuador.

      II.            M�dico Cirujano, Investigador Independiente, Mocha, Ecuador.

   III.            M�dica, Investigador Independiente, Quito, Ecuador.

   IV.            M�dico General, Investigador Independiente, Ambato, Ecuador.

 

Resumen

El objetivo de este art�culo es analizar de forma integral el melanoma cut�neo, enfoc�ndose en su manejo cl�nico, prevenci�n y la influencia de factores gen�ticos y ambientales en su desarrollo. En primer lugar, se describen las caracter�sticas del melanoma, sus principales tipos y su epidemiolog�a, destacando su alta mortalidad pese a representar un bajo porcentaje de los c�nceres de piel. Luego, se abordan los factores gen�ticos, incluyendo mutaciones espec�ficas y s�ndromes hereditarios que aumentan el riesgo de melanoma, as� como factores ambientales como la radiaci�n ultravioleta y el uso de camas de bronceado. Adem�s, se examina la interacci�n entre factores gen�ticos y ambientales, mostrando c�mo la predisposici�n hereditaria combinada con la exposici�n solar incrementa la probabilidad de desarrollar melanoma.

El art�culo tambi�n propone estrategias de prevenci�n primaria y secundaria, subrayando la importancia de la educaci�n p�blica, el uso de protecci�n solar y los autoex�menes. Finalmente, se revisan los m�todos de diagn�stico y los tratamientos actuales, tales como cirug�a, inmunoterapia y terapias dirigidas, evaluando su efectividad en distintos estadios del melanoma. El art�culo concluye que la combinaci�n de estrategias de prevenci�n, diagn�stico temprano y tratamiento personalizado es esencial para reducir la mortalidad asociada al melanoma y mejorar el pron�stico de los pacientes.

Palabras clave: Melanoma; C�ncer de piel; factores gen�ticos; factores ambientales; manejo; pronostico.

 

Abstract

The aim of this article is to comprehensively analyze cutaneous melanoma, focusing on its clinical management, prevention, and the influence of genetic and environmental factors on its development. First, the characteristics of melanoma, its main types, and its epidemiology are described, highlighting its high mortality despite representing a low percentage of skin cancers. Then, genetic factors are addressed, including specific mutations and hereditary syndromes that increase the risk of melanoma, as well as environmental factors such as ultraviolet radiation and the use of tanning beds. In addition, the interaction between genetic and environmental factors is examined, showing how hereditary predisposition combined with sun exposure increases the likelihood of developing melanoma.

The article also proposes primary and secondary prevention strategies, highlighting the importance of public education, the use of sun protection, and self-examinations. Finally, diagnostic methods and current treatments, such as surgery, immunotherapy, and targeted therapies, are reviewed, evaluating their effectiveness in different stages of melanoma. The article concludes that the combination of prevention strategies, early diagnosis and personalized treatment is essential to reduce mortality associated with melanoma and improve the prognosis of patients.

Keywords: Melanoma; Skin cancer; genetic factors; environmental factors; management; prognosis.

 

Resumo

O objetivo deste artigo � analisar de forma abrangente o melanoma cut�neo, com foco na sua gest�o cl�nica, preven��o e influ�ncia de fatores gen�ticos e ambientais no seu desenvolvimento. Primeiramente s�o descritas as caracter�sticas do melanoma, os seus principais tipos e a sua epidemiologia, destacando-se a sua elevada mortalidade apesar de representar uma baixa percentagem de cancros de pele. Os fatores gen�ticos s�o ent�o abordados, incluindo muta��es espec�ficas e s�ndromes heredit�rios que aumentam o risco de melanoma, bem como fatores ambientais, como a radia��o ultravioleta e o uso de sol�rios. Al�m disso, � examinada a intera��o entre fatores gen�ticos e ambientais, mostrando como a predisposi��o heredit�ria combinada com a exposi��o solar aumenta a probabilidade de desenvolver melanoma.

O artigo prop�e ainda estrat�gias de preven��o prim�ria e secund�ria, destacando a import�ncia da educa��o p�blica, do uso de prote��o solar e do autoexame. Por fim, s�o revistos os m�todos de diagn�stico e os tratamentos atuais, como a cirurgia, a imunoterapia e as terap�uticas dirigidas, avaliando a sua efic�cia nas diferentes fases do melanoma. O artigo conclui que a combina��o de estrat�gias de preven��o, diagn�stico precoce e tratamento personalizado � essencial para reduzir a mortalidade associada ao melanoma e melhorar o progn�stico dos doentes.

Palavras-chave: Melanoma; cancro de pele; fatores gen�ticos; fatores ambientais; gest�o; previs�o.

 

 

 

Introducci�n

El melanoma cut�neo (MC) es un tipo de c�ncer de piel que surge de los melanocitos, las c�lulas productoras de pigmento en la piel. Su incidencia ha experimentado un aumento dr�stico a nivel mundial durante las �ltimas cuatro d�cadas, alcanzando niveles epid�micos, en particular en regiones como Estados Unidos, donde la incidencia se ha triplicado seg�n los datos de SEER. [1]

Esta tendencia creciente subraya un importante problema de salud p�blica, ya que el melanoma se asocia a altas tasas de morbilidad y mortalidad. Cabe destacar que, si bien las tasas de mortalidad se han estabilizado, la creciente incidencia destaca la necesidad de estrategias eficaces de prevenci�n y tratamiento. [2] El desarrollo del MC est� influenciado por una compleja interacci�n de factores gen�ticos y ambientales. El melanoma familiar se ha relacionado con mutaciones gen�ticas espec�ficas, como las del gen CDKN2A, que aumentan significativamente el riesgo de un individuo. [3] Adem�s, los factores ambientales, especialmente la exposici�n a la radiaci�n ultravioleta (UV), desempe�an un papel crucial en la patog�nesis del melanoma. Los estudios han demostrado que las condiciones geogr�ficas y clim�ticas est�n estrechamente asociadas con la incidencia del melanoma, lo que enfatiza la importancia de las medidas de protecci�n solar en las estrategias de prevenci�n.[4][5] Existen controversias con respecto a otras posibles influencias ambientales, como el papel de la contaminaci�n del aire en el riesgo de melanoma, y ​​los estudios recientes arrojaron resultados no concluyentes.[6] Este debate en curso resalta las complejidades involucradas en la comprensi�n de la naturaleza multifactorial del riesgo de melanoma y requiere m�s investigaci�n tanto en predisposiciones gen�ticas como en exposiciones ambientales. El manejo eficaz del melanoma cut�neo requiere un enfoque multifac�tico que incluya detecci�n temprana, intervenci�n quir�rgica y avances en inmunoterapia. Las iniciativas en curso de educaci�n p�blica y asesoramiento conductual tienen como objetivo reducir los factores de riesgo y mejorar las conductas protectoras contra la exposici�n a los rayos UV, que sigue siendo el factor de riesgo modificable m�s significativo. [7] A medida que la incidencia del melanoma contin�a aumentando, la necesidad de estrategias integrales de prevenci�n y manejo se vuelve cada vez m�s cr�tica para mitigar el impacto de esta malignidad agresiva.

 

Epidemiolog�a

La epidemiolog�a del melanoma cut�neo (MC) se caracteriza por un notable aumento de las tasas de incidencia en las �ltimas cuatro d�cadas, alcanzando proporciones epid�micas en varias regiones, particularmente en los Estados Unidos. Seg�n los datos de SEER, ha habido un aumento de tres veces en la incidencia del melanoma, mientras que las tasas de mortalidad se han mantenido estables durante este per�odo. [1] Esta tendencia es paralela a los pa�ses desarrollados de toda Europa y Australia, lo que sugiere un problema de salud p�blica mundial.

 

Tasas de incidencia

La investigaci�n de varios pa�ses, incluidos los Pa�ses Bajos, Alemania e Inglaterra/Gales, indica un rango de incidencia de melanoma de 14,1 a 26,1 por mill�n de nacidos vivos [2] La edad de diagn�stico de los c�nceres de piel no melanoma (CPNM) en poblaciones con antecedentes familiares tiende a ser entre mediados de los 20 y principios de los 30, con una prevalencia m�s alta observada en mujeres en comparaci�n con los hombres [2] Adem�s, el riesgo familiar juega un papel significativo en la incidencia del melanoma; Por ejemplo, un familiar de primer grado (FDR) con un solo melanoma puede aumentar el riesgo familiar en 2,2 veces, mientras que el riesgo aumenta a 16,3 veces cuando se ha diagnosticado a varios miembros de la familia [2].

 

Factores gen�ticos

El melanoma familiar est� influenciado por varios factores gen�ticos, y los estudios destacan la importancia de genes espec�ficos asociados con la funci�n de los tel�meros, como TERT, DKC1 y TINF2, entre otros. Aproximadamente la mitad de las personas diagnosticadas con disqueratosis cong�nita, una afecci�n que predispone al melanoma, tienen variantes patog�nicas identificables en estos genes. [2]

Adem�s, las variantes en el gen MC1R se han relacionado con un mayor riesgo de melanoma, particularmente en mujeres, lo que sugiere una predisposici�n gen�tica espec�fica de g�nero [2]

 

Factores ambientales

Las influencias ambientales tambi�n contribuyen significativamente a la incidencia del melanoma. Un estudio exhaustivo indic� que los factores geogr�ficos y clim�ticos se correlacionan con la incidencia de MC, lo que sugiere que la exposici�n a los rayos UV es un factor de riesgo cr�tico [3]

Cabe destacar que existe un debate en curso sobre el papel de la contaminaci�n del aire como factor contribuyente, y estudios recientes no lograron establecer una asociaci�n significativa entre la contaminaci�n del aire y el riesgo de c�ncer de piel en las poblaciones europeas. [4]

 

Fisiopatolog�a

El melanoma cut�neo es una neoplasia maligna agresiva que surge de las c�lulas productoras de pigmento conocidas como melanocitos, que se distribuyen por todo el cuerpo, en particular en la piel, los ojos, los o�dos, el tracto gastrointestinal y las membranas mucosas. [5] La enfermedad se origina predominantemente en los melanocitos de la piel y constituye la mayor�a de los diagn�sticos de melanoma en todo el mundo. [5] [6]

 

Factores gen�ticos

El desarrollo del melanoma est� estrechamente asociado con mutaciones gen�ticas y s�ndromes hereditarios. Aproximadamente el 10% de los casos de melanoma son hereditarios, principalmente debido a mutaciones en el gen CDKN2A, que codifica prote�nas supresoras de tumores que regulan el ciclo celular. [7]

Las personas portadoras de mutaciones de la l�nea germinal en CDKN2A tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar melanoma a lo largo de la vida, estimado entre el 28% y el 76% dependiendo de otros factores de riesgo. [1] [7]

Otros genes de alto riesgo asociados con el melanoma incluyen CDK4, TERT y POT1, mientras que el riesgo moderado se atribuye a genes como MC1R y MITF, que est�n involucrados en la s�ntesis de melanina [7].

 

Influencias ambientales

Los factores ambientales, en particular la exposici�n a la radiaci�n ultravioleta (UV), desempe�an un papel fundamental en la patogenia del melanoma. Los factores de riesgo fenot�picos para el desarrollo del melanoma incluyen piel clara, recuento elevado de nevos y presencia de nevos cong�nitos gigantes [5]. La radiaci�n UV induce da�o del ADN en los melanocitos, lo que conduce a mutaciones que contribuyen a la transformaci�n maligna [1] [7]. Las medidas de protecci�n contra la exposici�n a los rayos UV son cruciales para las personas con riesgo de melanoma, incluidos los ex�menes regulares de la piel y la educaci�n sobre la seguridad solar [7]

 

Mecanismos celulares

Los melanocitos pueden sufrir una transformaci�n maligna en melanoma, caracterizada por la inestabilidad cromos�mica y el potencial de un r�pido crecimiento y met�stasis [2][5] La agresividad del melanoma est� relacionada con alteraciones en las v�as de se�alizaci�n, incluidas las v�as MAPK y PI3K/Akt/mTOR, que son fundamentales para la proliferaci�n y supervivencia celular [8]

Adem�s, las modificaciones epigen�ticas como la metilaci�n del ADN y las modificaciones de las histonas contribuyen a la desregulaci�n de la expresi�n g�nica en las c�lulas de melanoma, lo que aumenta a�n m�s su malignidad [8] [9]

 

Manejo del melanoma cut�neo

Estadificaci�n y evaluaci�n inicial

El manejo del melanoma cut�neo comienza con una estadificaci�n precisa seg�n el sistema de estadificaci�n de la octava edici�n del Comit� Conjunto Estadounidense sobre C�ncer (AJCC). Este sistema eval�a el tumor primario, los ganglios linf�ticos regionales (LN) y las met�stasis a distancia, centr�ndose en caracter�sticas clave como el grosor del tumor (Breslow) y la presencia de ulceraci�n, que afecta significativamente el pron�stico. [5] [6] Por ejemplo, los tumores con ulceraci�n se asocian con peores resultados para el paciente [5] Se recomienda la realizaci�n de im�genes transversales para pacientes con melanoma en estadio IIB o superior para evaluar la presencia de met�stasis a distancia, aunque las pautas no exigen la realizaci�n de im�genes para pacientes asintom�ticos con melanoma en estadio 0-IIA. [5]

 

Manejo quir�rgico

La resecci�n quir�rgica a trav�s de una escisi�n local amplia es la piedra angular del tratamiento del melanoma en estadio temprano. [5] La escisi�n se realiza a una profundidad que no involucra la fascia muscular, y el ancho del margen requerido depende del grosor de Breslow. [5] La estadificaci�n quir�rgica de los ganglios linf�ticos regionales mediante biopsia del ganglio linf�tico centinela (BGLC) es crucial para el pron�stico y la planificaci�n del tratamiento, en particular para los tumores con un espesor de Breslow mayor de 1 mm. [5] En casos selectos, la BGLC tambi�n puede considerarse para tumores m�s delgados que presentan caracter�sticas de alto riesgo. [5]

 

T�cnicas de diagn�stico por im�genes

Se emplean m�ltiples modalidades de diagn�stico por im�genes para estadificar y evaluar la enfermedad metast�sica en pacientes con melanoma. Las t�cnicas comunes incluyen tomograf�as computarizadas con contraste, tomograf�a por emisi�n de positrones/tomograf�a computarizada de cuerpo entero y resonancia magn�tica. [5]

Si bien se ha demostrado que la PET con 18F-FDG supera a las im�genes convencionales para la estadificaci�n inicial y la detecci�n de la enfermedad recurrente, demuestra una sensibilidad limitada para los dep�sitos metast�sicos peque�os, en particular en los ganglios linf�ticos centinela. [5]

 

Avances en inmunoterapia

Los avances recientes en inmunoterapia contra el c�ncer han cambiado significativamente el panorama del tratamiento del melanoma. Los inhibidores de los puntos de control inmunitarios (ICI) dirigidos a CTLA-4, PD-1 y LAG-3 se encuentran entre los desarrollos m�s notables, que resultan de una mejor comprensi�n de la inmunolog�a del c�ncer. [5][6]

En los entornos neoadyuvantes y adyuvantes, el papel de la medicina personalizada se est� expandiendo, con estudios que muestran que las vacunas de ARNm individualizadas pueden mejorar la supervivencia sin recurrencia cuando se combinan con terapias tradicionales. [5]

 

Seguimiento y vigilancia

El seguimiento y la vigilancia constantes son componentes esenciales del tratamiento del melanoma. Las directrices recomiendan estrategias de seguimiento personalizadas en funci�n de la estadificaci�n inicial y la respuesta al tratamiento. Los pacientes con antecedentes de melanoma requieren ex�menes cut�neos peri�dicos y pueden beneficiarse de estudios de diagn�stico por im�genes seg�n los factores de riesgo y los s�ntomas cl�nicos. [5]

 

 

 

Prevenci�n del melanoma cut�neo

Resumen de las estrategias de prevenci�n

La prevenci�n del melanoma cut�neo implica un enfoque multifac�tico que incluye educaci�n p�blica, asesoramiento conductual e intervenciones cl�nicas destinadas a reducir la exposici�n a factores de riesgo como la radiaci�n ultravioleta (UV). La incidencia del melanoma cut�neo primario sigue aumentando, lo que requiere estrategias de prevenci�n eficaces para reducir la carga general de la enfermedad [5] [10].

 

Educaci�n p�blica

La educaci�n p�blica desempe�a un papel fundamental en la prevenci�n del melanoma. Las campa�as de informaci�n destinadas a crear conciencia sobre los peligros de la exposici�n excesiva al sol y la importancia de las medidas de protecci�n solar son vitales. Esto incluye educar a las personas sobre los comportamientos adecuados de protecci�n solar, como buscar sombra, usar ropa protectora y aplicar protector solar con regularidad. [11] [12] Adem�s, las iniciativas de salud p�blica enfatizan la importancia de reconocer los signos tempranos del melanoma y buscar asesoramiento m�dico oportuno [13]

 

Asesoramiento conductual

El asesoramiento conductual ha demostrado una eficacia moderada para mejorar los comportamientos de protecci�n solar tanto en ni�os como en adultos. Los ensayos controlados aleatorizados indican que las intervenciones de asesoramiento estructurado pueden conducir a un mayor uso de protector solar y ropa protectora, que son esenciales para minimizar la exposici�n a los rayos UV [11] [12]. Sin embargo, si bien estas intervenciones mejoran los comportamientos de protecci�n solar declarados por los propios pacientes, existe evidencia inconsistente sobre su impacto directo en la reducci�n de la incidencia de quemaduras solares o la prevenci�n de c�nceres de piel, incluido el melanoma [12].

 

Intervenciones cl�nicas y detecci�n

Las pr�cticas cl�nicas incluyen ex�menes regulares de la piel por parte de profesionales de la salud para identificar lesiones sospechosas de manera temprana. La implementaci�n de la lista de verificaci�n de 7 puntos o ABCDE para evaluar las lesiones cut�neas pigmentadas mejora los esfuerzos de detecci�n temprana [12].

Se alienta a los profesionales de la salud a realizar controles minuciosos de la piel durante los ex�menes de rutina y derivar a los pacientes con fuertes indicios de melanoma para una biopsia en lugar de realizar el procedimiento en entornos de atenci�n primaria [13].

 

Prevenci�n secundaria

Las estrategias de prevenci�n secundaria se centran en la detecci�n temprana y el tratamiento del melanoma para mejorar los resultados. Los esfuerzos de vigilancia mejorada han demostrado una correlaci�n con una mayor incidencia de diagn�stico y tasas de mortalidad reducidas. Los estudios sugieren que, si bien la prevenci�n secundaria mejorada ha sido rentable a lo largo del tiempo, la relaci�n directa entre una mayor vigilancia del melanoma y una mortalidad reducida sigue siendo dif�cil de determinar debido a la complejidad de los estudios epidemiol�gicos [13] [10].

 

Relaci�n entre factores gen�ticos y ambientales

La relaci�n entre los factores gen�ticos y ambientales juega un papel crucial en el desarrollo y el tratamiento del melanoma cut�neo (SKCM). Las predisposiciones gen�ticas, en particular aquellas asociadas con el melanoma familiar, est�n influenciadas por una interacci�n compleja de m�ltiples alelos de bajo riesgo y factores ambientales, lo que hace que sea dif�cil predecir la presencia de mutaciones espec�ficas en poblaciones en riesgo [14].

 

Factores gen�ticos

Se han identificado varios genes que contribuyen al riesgo de melanoma, incluidos EVER1 y EVER2, que presentan un patr�n de herencia autos�mico recesivo [2]. Los avances en las tecnolog�as de pruebas gen�ticas han permitido la detecci�n simult�nea de m�ltiples genes, aunque las pruebas suelen recomendarse para personas con factores de riesgo espec�ficos o antecedentes familiares de melanoma u otros tipos de c�ncer [15][16]. En particular, una historia personal de melanoma o nevos displ�sicos es un fuerte indicador para evaluar el riesgo familiar, ya que aproximadamente el 30% de las personas de familias con melanoma hereditario padecen m�ltiples melanomas primarios, en contraste con solo el 4% de los casos espor�dicos [2][4].

 

Factores ambientales

La exposici�n al sol sigue siendo el factor de riesgo ambiental m�s importante para desarrollar todos los tipos de c�ncer de piel, incluido el melanoma. Los patrones de exposici�n al sol pueden variar, y los fenotipos de alto riesgo a menudo presentan piel clara, ojos de color claro y poca capacidad para broncearse [2]. Adem�s, cada vez hay m�s pruebas del impacto de la contaminaci�n del aire en la incidencia del melanoma, lo que sugiere que los contaminantes ambientales, como las part�culas y los �xidos de nitr�geno, tambi�n pueden contribuir al riesgo de c�ncer de piel [4].

 

Interacci�n entre factores gen�ticos y ambientales

La interacci�n entre las predisposiciones gen�ticas y las exposiciones ambientales es fundamental para comprender el riesgo de melanoma. Por ejemplo, las personas con mutaciones gen�ticas heredadas pueden presentar rasgos cl�nicos como recuentos at�picos de nevos o caracter�sticas dermatosc�picas distintivas que podr�an ayudar a los m�dicos a identificar a las personas con mayor riesgo de melanoma [14] [15]. Adem�s, el riesgo asociado con los antecedentes familiares no depende �nicamente del n�mero de personas afectadas, sino tambi�n de la edad del diagn�stico y la presencia de m�ltiples melanomas dentro de las familias, lo que indica que tanto los factores gen�ticos como los ambientales interact�an de manera multifac�tica para influir en el riesgo de melanoma [2].

 

Referencias

      1.            Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-49.

      2.            Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2021. CA Cancer J Clin. 2021;71(1):7-33.

      3.            Foulkes WD, Brunet JS, Kowalski LP, Narod SA, Franco EL. Family history of cancer is a risk factor for squamous cell carcinoma of the head and neck in Brazil: a case-control study. Int J Cancer. 1995;63(6):769-73.

      4.            Begg CB, Berwick M. A note on the estimation of relative risks of rare genetic susceptibility markers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1997;6(2):99-103.

      5.            Duffy DL, Lee KJ, Jagirdar K, Pfluger D, Stark M, McCarthy SW, et al. High naevus count and early-life ambient UV exposure are associated with BRAF-mutant melanoma. Melanoma Res. 2019;29(3):265-71.

      6.            Garbe C, Eigentler TK, Keilholz U, Hauschild A, Kirkwood JM. Systematic review of medical treatment in melanoma: current status and future prospects. Oncologist. 2011;16(1):5-24.

      7.            Schadendorf D, Hodi FS, Robert C, Weber JS, Margolin K, Hamid O, et al. Pooled analysis of long-term survival data from phase II and phase III trials of pembrolizumab in advanced melanoma. J Clin Oncol. 2015;33(17):1894-1902.

      8.            Laubichler MD, Renn J. Extended synthesis in evolutionary biology. In: Pigliucci M, Muller G, editors. Evolution: the extended synthesis. Cambridge (MA): MIT Press; 2010. p. 133-53.

      9.            Oliveria SA, Saraiya M, Geller AC, Heneghan MK, Jorgensen C. Sun exposure and risk of melanoma. Arch Dermatol. 2006;142(5):558-63.

  10.            World Health Organization. World cancer report 2020. Lyon: IARC Press; 2020.

  11.            Eggermont AM, Spatz A, Robert C. Cutaneous melanoma. Lancet. 2014;383(9919):816-27.

  12.            Whiteman DC, Green AC, Olsen CM. The growing burden of invasive melanoma: projections of incidence rates and numbers of new cases in six susceptible populations through 2031. J Invest Dermatol. 2016;136(6):1161-71.

  13.            Armstrong BK, Kricker A. How much melanoma is caused by sun exposure? Melanoma Res. 1993;3(6):395-401.

  14.            Rigel DS, Friedman RJ, Kopf AW, Polsky D. ABCDE�an evolving concept in the early detection of melanoma. Arch Dermatol. 2005;141(8):1032-4.

  15.            Australian Institute of Health and Welfare. Skin cancer in Australia. Canberra: AIHW; 2016.

  16.            Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, Sondak VK, Long GV, Ross MI, et al. Melanoma staging: evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472-92.

  17.            Linos E, Katz KA, Colditz GA, Skinner AC. Tangible costs of skin cancer screening. Arch Dermatol. 2009;145(9):1013-6.

  18.            Johnson DB, Sosman JA. Update on the targeted therapy of advanced melanoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2014;28(3):415-37.

  19.            American Cancer Society. Melanoma skin cancer: early detection, diagnosis, and staging. Atlanta: American Cancer Society; 2021. Available from: https://www.cancer.org/cancer/melanoma-skin-cancer/detection-diagnosis-staging.html

  20.            National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN guidelines for patients: melanoma. 2021. Available from: https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/melanoma-patient.pdf

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

� 2024 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).