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Efectos a largo plazo del COVID-19: Un an�lisis de los s�ntomas persistentes y el S�ndrome Post-COVID

 

Long-term effects of COVID-19: An analysis of persistent symptoms and Post-COVID Syndrome

 

Efeitos a longo prazo da COVID-19: Uma an�lise dos sintomas persistentes e da S�ndrome P�s-COVID

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: Irma.parrales@unesum.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 12 de agosto de 2024 *Aceptado: 20 de septiembre de 2024 * Publicado: �31 de octubre de 2024

 

        I.            Tutor de Laboratorio Cl�nico, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.

      II.            Estudiante de Enfermer�a, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.

   III.            Estudiante de Laboratorio Cl�nico, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.

   IV.            Estudiante de Laboratorio Cl�nico, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.

 

Resumen

La relaci�n entre los efectos a largo plazo del COVID-19 y el s�ndrome post-COVID es compleja y multifac�tica, constituyendo una problem�tica que est� ganando relevancia en la salud global. Muchas personas que han superado la fase aguda de la infecci�n por SARS-CoV-2 contin�an experimentando s�ntomas persistentes y debilitantes, conocidos como s�ndrome post-COVID o COVID-19 de larga duraci�n. El objetivo de este estudio fue analizar los s�ntomas persistentes y el s�ndrome post-COVID en individuos que han superado la fase aguda de la infecci�n. Para ello, se aplic� una metodolog�a de revisi�n bibliogr�fica exhaustiva utilizando palabras clave como �COVID-19�, �s�ndrome post-COVID� y �s�ntomas persistentes�. Se consultaron fuentes cient�ficas como PubMed, Elsevier, Scielo, Google Acad�mico y Dialnet, abarcando investigaciones desde 2020 hasta 2023. Seg�n los criterios de inclusi�n, el estudio consider� art�culos de diversos pa�ses, incluyendo Espa�a, M�xico, Per�, Argentina, Colombia, Chile, Ecuador, entre otros. Los resultados destacan que la fatiga extrema es uno de los s�ntomas m�s comunes, a menudo resultante de una combinaci�n de respuesta inmunitaria persistente y disfunci�n mitocondrial. Tambi�n fueron frecuentes las complicaciones respiratorias, como la tos cr�nica y la disnea, as� como las manifestaciones neurol�gicas y psicol�gicas, que incluyen cefalea, ansiedad, depresi�n y trastornos del sue�o. Las actividades propuestas van en referencia al proyecto de investigaci�n �Identificaci�n y seguimiento de las secuelas post COVID-19 e intervenci�n en poblaciones de la Zona Sur de Manab�. Se concluye que es necesaria una aproximaci�n multidisciplinaria para la intervenci�n de estos s�ntomas persistentes, que incluya tratamientos m�dicos, diagn�sticos de laboratorio, intervenciones psicol�gicas y apoyo social, con el fin de promover el bienestar integral de los individuos afectados y mejorar la respuesta de salud p�blica ante esta pandemia y futuras emergencias sanitarias.

Palabras claves: S�ndrome post-COVID; S�ntomas persistentes; Fatiga cr�nica; Dificultades respiratorias.

 

Abstract

The relationship between the long-term effects of COVID-19 and post-COVID syndrome is complex and multifaceted, constituting a problem that is gaining relevance in global health. Many people who have overcome the acute phase of SARS-CoV-2 infection continue to experience persistent and debilitating symptoms, known as post-COVID syndrome or long-term COVID-19. The objective of this study was to analyze persistent symptoms and post-COVID syndrome in individuals who have overcome the acute phase of the infection. To do so, an exhaustive bibliographic review methodology was applied using keywords such as �COVID-19�, �post-COVID syndrome� and �persistent symptoms�. Scientific sources such as PubMed, Elsevier, Scielo, Google Scholar and Dialnet were consulted, covering research from 2020 to 2023. According to the inclusion criteria, the study considered articles from various countries, including Spain, Mexico, Peru, Argentina, Colombia, Chile, Ecuador, among others. The results highlight that extreme fatigue is one of the most common symptoms, often resulting from a combination of persistent immune response and mitochondrial dysfunction. Respiratory complications, such as chronic cough and dyspnea, were also frequent, as well as neurological and psychological manifestations, including headache, anxiety, depression, and sleep disorders. The proposed activities are in reference to the research project �Identification and monitoring of post-COVID-19 sequelae and intervention in populations in the Southern Zone of Manab�. It is concluded that a multidisciplinary approach is necessary for the intervention of these persistent symptoms, including medical treatments, laboratory diagnoses, psychological interventions, and social support, in order to promote the comprehensive well-being of affected individuals and improve the public health response to this pandemic and future health emergencies.

Keywords: Post-COVID syndrome; Persistent symptoms; Chronic fatigue; Respiratory difficulties.

 

Resumo

A rela��o entre os efeitos a longo prazo da COVID-19 e a s�ndrome p�s-COVID � complexa e multifacetada, constituindo um problema que ganha relev�ncia na sa�de global. Muitas pessoas que ultrapassaram a fase aguda da infe��o por SARS-CoV-2 continuam a apresentar sintomas persistentes e debilitantes, conhecidos como s�ndrome p�s-COVID ou COVID-19 de longa dura��o. O objetivo deste estudo foi analisar os sintomas persistentes e a s�ndrome p�s-COVID em indiv�duos que ultrapassaram a fase aguda da infe��o. Para tal, foi aplicada uma metodologia exaustiva de revis�o da literatura utilizando palavras-chave como �COVID-19�, �s�ndrome p�s-COVID� e �sintomas persistentes�. Foram consultadas fontes cient�ficas como a PubMed, Elsevier, Scielo, Google Scholar e Dialnet, abrangendo pesquisas de 2020 a 2023. De acordo com os crit�rios de inclus�o, o estudo considerou artigos de v�rios pa�ses, incluindo Espanha, M�xico, Peru, Argentina, Col�mbia, Chile , Equador, entre outros. Os resultados destacam que a fadiga extrema � um dos sintomas mais comuns, muitas vezes resultante de uma combina��o de resposta imunit�ria persistente e disfun��o mitocondrial. As complica��es respirat�rias, como a tosse cr�nica e a dispneia, tamb�m foram comuns, assim como as manifesta��es neurol�gicas e psicol�gicas, incluindo cefaleias, ansiedade, depress�o e perturba��es do sono. As atividades propostas referem-se ao projeto de investiga��o �Identifica��o e monitoriza��o das consequ�ncias p�s-COVID-19 e interven��o em popula��es da Zona Sul de Manab�. Conclui-se que � necess�ria uma abordagem multidisciplinar para a interven��o destes sintomas persistentes, que inclua tratamentos m�dicos, diagn�sticos laboratoriais, interven��es psicol�gicas e apoio social, de forma a promover o bem-estar integral dos indiv�duos afetados e melhorar a resposta de sa�de p�blica. face a esta pandemia e a futuras emerg�ncias sanit�rias.

Palavras-chave: S�ndrome p�s-COVID; Sintomas persistentes; Fadiga cr�nica; Dificuldades respirat�rias.

 

Introducci�n

La crisis provocada por la pandemia de COVID-19, originada por el virus SARS-CoV-2, ha tenido un efecto profundo y duradero en diversos �mbitos de la vida global, incluyendo la salud, la sociedad, la econom�a y el medio ambiente (Zambrano Anzulez et al., 2022). Aunque la fase aguda de la infecci�n puede resolverse en un tiempo relativamente corto, muchos individuos siguen experimentando s�ntomas persistentes y debilitantes, conocidos como s�ndrome post-COVID o COVID-19 de larga duraci�n. Estos s�ntomas, que abarcan desde fatiga cr�nica hasta disfunci�n cognitiva y respiratoria, presentan una complejidad cl�nica que requiere un enfoque interdisciplinario para su an�lisis y manejo (Boix & Merino, 2022).

El s�ndrome post-COVID muestra un espectro de s�ntomas amplio y variado, afectando m�ltiples sistemas org�nicos. Entre los s�ntomas m�s comunes se encuentra la fatiga extrema, la cual puede resultar de una combinaci�n de factores, como una respuesta inmunitaria persistente y la disfunci�n mitocondrial (Boix & Merino, 2022; G�mez Conesa, 2022). Las complicaciones respiratorias, como la tos persistente y la dificultad para respirar, indican un da�o duradero en el tejido pulmonar y las v�as respiratorias, da�o que podr�a estar exacerbado por efectos residuales de inflamaci�n o por la presencia de fibrosis pulmonar (G�mez Conesa, 2022).

La investigaci�n sobre los efectos a largo plazo del COVID-19 es crucial para comprender la fisiopatolog�a subyacente de estos s�ntomas persistentes y desarrollar estrategias efectivas de diagn�stico, tratamiento y manejo (Bender del Busto, 2022). Un enfoque interdisciplinario, que integre conocimientos de inmunolog�a, bioqu�mica y salud p�blica, es esencial para abordar la complejidad de este s�ndrome. Las manifestaciones neurol�gicas y psicol�gicas, como cefalea, ansiedad, depresi�n y trastornos del sue�o, indican una interacci�n compleja entre el sistema nervioso central y perif�rico y los mecanismos inmunitarios e inflamatorios activados por la infecci�n viral (Mart�n-Garrido & Medrano-Ortega, 2022). Estas condiciones pueden ser consecuencia de la neuroinflamaci�n, la hipoxia cerebral o la invasi�n viral directa del tejido nervioso (Mart�n-Garrido & Medrano-Ortega, 2022).

Adem�s, se han observado alteraciones en la funci�n cardiovascular y metab�lica, como la taquicardia inapropiada y la p�rdida de peso significativa, que podr�an reflejar un estado inflamatorio sist�mico persistente o la disrupci�n del eje hipotal�mico-hipofisario (L�pez-Sampalo et al., 2022). Investigar los efectos a largo plazo del COVID-19 es fundamental para crear estrategias de intervenci�n que ayuden a reducir las secuelas en quienes han sido afectados y mejorar su calidad de vida. En este sentido, la revisi�n bibliogr�fica se enfoca en identificar y analizar los s�ntomas persistentes del COVID-19, as� como en explorar intervenciones espec�ficas para las poblaciones m�s vulnerables. Para ello, se han considerado estudios realizados en pa�ses como Espa�a, Reino Unido, Argentina y Ecuador, entre otros (Guti�rrez Bautista et al., 2021).

Las actividades propuestas van en referencia al proyecto de investigaci�n �Identificaci�n y seguimiento de las secuelas post COVID-19 e intervenci�n en poblaciones de la Zona Sur de Manab�, se integran con asignaturas clave como inmunolog�a, bioqu�mica y salud p�blica, promoviendo la colaboraci�n entre distintas disciplinas para abordar de manera integral el diagn�stico y tratamiento de las secuelas post-COVID-19 (Romero Rodr�guez et al., 2023). Este enfoque de revisi�n bibliogr�fica permitir� no solo una comprensi�n m�s profunda de la fisiopatolog�a del s�ndrome post-COVID, sino tambi�n el desarrollo de intervenciones terap�uticas efectivas que puedan ser implementadas en la pr�ctica cl�nica y comunitaria, mejorando as� la respuesta de salud p�blica ante esta pandemia y futuras emergencias sanitarias (L�pez-Leon et al., 2021).

 

 

Material y M�todos

Dise�o de estudio

Se realiz� una revisi�n bibliogr�fica.

 

Estrategia de b�squeda

Fuentes consultadas: PubMed, Scielo, HighBeam Research, Chemedia, Redalyc, Science Direct, OMS, OPS, INEC, Elsevier y Google Scholar.

Palabras clave/MeSH utilizadas: "COVID-19", "S�ndrome post-COVID", "S�ntomas persistentes", "Fatiga cr�nica", "Dificultades respiratorias", "Problemas neurol�gicos", "Problemas psicol�gicos".

Operadores booleanos: Se utiliz� "AND" para combinar t�rminos de b�squeda espec�ficos y "OR" para ampliar la b�squeda.

Periodo de b�squeda: Estudios publicados entre 2020 y 2024.

Idiomas: ingl�s y espa�ol.

 

Criterios de elegibilidad

Criterios de inclusi�n: Art�culos relacionados con la tem�tica; art�culos de acceso abierto; estudios que evidencien s�ntomas persistentes en pacientes post-COVID; art�culos publicados en espa�ol, ingl�s y portugu�s.

Criterios de exclusi�n: Art�culos no relacionados con el tema, duplicados, fuera del rango de tiempo estipulado, incompletos, o de fuentes poco confiables como Wikipedia, monograf�as y otras.

 

Criterios �ticos

Se respetaron los derechos de autor y se siguieron los principios �ticos de todos los autores involucrados. Se aplicaron adecuadamente las normas de APA durante el desarrollo de esta investigaci�n.

 

 

 

Resultados

 

Tabla 1: S�ntomas persistentes m�s comunes en pacientes que han superado la fase aguda del COVID-19

Autor/Referencia	A�o	Regi�n	Pa�s	Metodolog�a	S�ntomas persistentes M�s Comunes
(Lopez-Leon et al,2021)	2021	Global	Multinacional	Revisi�n sistem�tica de estudios publicados	Fatiga, dolor de cabeza, trastornos del sue�o, dificultad para concentrarse
(Sudre et al,2021)	2021	Reino Unido	Reino Unido	Estudio de cohorte con seguimiento de 6 meses	Fatiga, disnea, dolor muscular, p�rdida de olfato
(Huang et al,2021)	2021	Wuhan	China	Estudio de cohorte con 1,733 pacientes y seguimiento de 6 meses	Fatiga, debilidad muscular, dificultad para dormir, ansiedad, depresi�n
(Fern�ndez-de-las-Pe�as et al,2021)	2021	Madrid	Espa�a	Estudio de cohortes de 1,420 pacientes con seguimiento de 6 meses	Fatiga, disnea, dolor muscular, ansiedad, depresi�n
(Tabacof et al,2021)	2021	Nueva York	Estados Unidos	Estudio de cohortes con 156 pacientes con seguimiento de 2 a 4 meses	Fatiga, disnea, dolor de cabeza, problemas cognitivos
(Moreno-P�rez et al,2021)	2021	Valencia	Espa�a	Estudio de cohortes con seguimiento de 6 meses en 277 pacientes	Fatiga, dolor muscular, disnea, dolor tor�cico
(Carfi et al,2020)	2020	Roma	Italia	Estudio de cohortes de 143 pacientes dados de alta, con seguimiento de 60 d�as	Fatiga, disnea, dolor articular, dolor tor�cico
(Garrigues et al,2020)	2020	Par�s	Francia	Estudio prospectivo de 120 pacientes con seguimiento de 100 d�as	Fatiga, disnea, dolor de pecho, p�rdida de memoria
(Tenforde et al,2020)	2020	Varios estados	Estados Unidos	Estudio de cohortes de pacientes no hospitalizados con seguimiento de 14 a 21 d�as	Fatiga, tos, dolor de cabeza, dolor muscular
(Townsend et al,2020)	2020	Dubl�n	Irlanda	Estudio de cohorte con seguimiento de 100 pacientes a 6 semanas	Fatiga, dolor de cabeza, disnea, problemas de memoria
(van den Borst et al,2020)	2020	Nijmegen	Pa�ses Bajos	Estudio de cohortes de 124 pacientes hospitalizados y seguimiento de 3 meses	Fatiga, disnea, dolor tor�cico, p�rdida de olfato
(Go�rtz et al,2020)	2020	Varios pa�ses	Multinacional	Estudio transversal en l�nea con 2,113 pacientes	Fatiga, disnea, dolor muscular, tos
(Dennis et al,2020)	2020	Londres	Reino Unido	Estudio de imagen de resonancia magn�tica con 201 pacientes	Fatiga, disnea, dolor tor�cico, problemas cognitivos
(Daher et al,2020)	2020	Hesse	Alemania	Estudio de cohortes de 110 pacientes con seguimiento de 3 meses	Fatiga, disnea, tos, dolor muscular
(Cadme-Llerena, 2023)	2023	Latinoam�rica	Multinacional	Revisi�n sistem�tica de estudios publicados	Fatiga, disnea, tos, dolor muscular, dolor articular, problemas cognitivos, problemas de memoria
(Cadme-Llerena, 2023)	2023	Quito, Guayaquil, Cuenca, Portoviejo,	Ecuador	Revisi�n sistem�tica de estudios publicados	Fatiga, Disnea, dolor muscular, dolor articular, Problemas cognitivos, da�os inflamatorios multisist�micos

 

An�lisis tabla1. Este resumen presenta los s�ntomas persistentes m�s comunes en pacientes que han superado la fase aguda del COVID-19. La fatiga es el s�ntoma m�s frecuente, seguido de disnea, dolor muscular y problemas relacionados con el sue�o y la cognici�n. Estos s�ntomas se observan en diversas regiones geogr�ficas, lo que sugiere una tendencia global en la manifestaci�n del s�ndrome post-COVID.

 

Tabla 2: S�ntomas persistentes y caracter�sticas demogr�ficas y cl�nicas de los pacientes

 

An�lisis tabla2. Asimismo, se destaca que el impacto del s�ndrome post-COVID var�a no solo en funci�n de las caracter�sticas individuales de los pacientes, sino tambi�n seg�n los recursos y sistemas de salud disponibles en cada regi�n. La disparidad en la infraestructura sanitaria y el acceso a atenci�n m�dica de calidad podr�a influir en la identificaci�n y manejo temprano de los s�ntomas persistentes. Esto refuerza la necesidad de un enfoque global coordinado que integre tanto las particularidades locales como las pautas internacionales. La investigaci�n adicional es crucial para mejorar la comprensi�n de estos factores y desarrollar intervenciones eficaces para mitigar el impacto a largo plazo del COVID-19 en las poblaciones m�s vulnerables.

 

Tabla 3: Estrategias de intervenci�n para mitigar los s�ntomas persistentes y mejorar el bienestar de los afectados

 

An�lisis:

El documento se enfoca en la evaluaci�n de diferentes estrategias de intervenci�n para reducir los s�ntomas persistentes en pacientes post-COVID-19 y mejorar su bienestar general. A trav�s de un an�lisis exhaustivo de estudios y revisiones, se exploran enfoques que incluyen programas de rehabilitaci�n pulmonar y cardiovascular, dise�ados para mejorar la capacidad respiratoria y la funci�n card�aca en pacientes con disnea y complicaciones respiratorias. Estas intervenciones han demostrado ser efectivas para mejorar la oxigenaci�n y reducir la fatiga. Tambi�n se destacan las terapias f�sicas, orientadas a mejorar la movilidad y aliviar el dolor muscular, muy comunes en pacientes que presentan secuelas f�sicas a largo plazo. El apoyo psicol�gico es otro componente crucial, dirigido a mitigar problemas cognitivos y emocionales derivados del COVID-19, como ansiedad, depresi�n y dificultades de concentraci�n.

 

Discusi�n

Los estudios revisados muestran una alta prevalencia de s�ntomas persistentes en pacientes que han superado la fase aguda del COVID-19. Entre los s�ntomas m�s frecuentes se encuentran la fatiga, disnea, dolor muscular y problemas de sue�o (Lopez-Leon et al., 2021; Sudre et al., 2021). Estos s�ntomas se observan de manera consistente en diferentes regiones geogr�ficas y a trav�s de distintas metodolog�as, lo que indica que la COVID-19 tiene efectos prolongados que afectan a una amplia variedad de pacientes (Huang et al., 2021). La fatiga es el s�ntoma m�s reportado, seguido por la disnea y el dolor muscular, subrayando la importancia de estrategias de seguimiento y manejo a largo plazo para los pacientes recuperados de COVID-19, ya que estos s�ntomas pueden afectar significativamente su calidad de vida y su capacidad para retomar actividades diarias (Carfi et al., 2020).

Autores como Fern�ndez-de-las-Pe�as et al. (2021) coinciden en que la fatiga y la disnea son s�ntomas cr�ticos que requieren atenci�n espec�fica. Sin embargo, existe cierta controversia respecto a la duraci�n y severidad de estos s�ntomas; Dennis et al. (2020) destacan que pueden variar de moderados a severos, y en algunos casos persistir m�s de seis meses, afectando m�ltiples sistemas org�nicos. Esto sugiere que una evaluaci�n continua y multidimensional es esencial para comprender completamente la progresi�n de la enfermedad y adaptar las intervenciones de manera eficaz (Daher et al., 2020).

En cuanto a la relaci�n entre los s�ntomas persistentes y las caracter�sticas demogr�ficas y cl�nicas, se ha evidenciado que ciertos grupos son m�s propensos a experimentar s�ntomas a largo plazo. La edad avanzada, el sexo femenino y la presencia de comorbilidades como diabetes y enfermedades cardiovasculares est�n asociadas con una mayor prevalencia de s�ntomas persistentes (Tenforde et al., 2020; Sudre et al., 2021). Townsend et al. (2020) refuerzan estos hallazgos, indicando que las mujeres y personas con condiciones preexistentes, como la obesidad, tienen un mayor riesgo de presentar estos s�ntomas, lo que resalta la necesidad de enfoques espec�ficos en los programas de rehabilitaci�n.

Estos hallazgos subrayan la importancia de considerar factores como la edad y el g�nero al desarrollar intervenciones post-COVID-19. Greenhalgh et al. (2020) proponen que las estrategias de atenci�n deben adaptarse a las caracter�sticas espec�ficas de los pacientes para garantizar una recuperaci�n m�s efectiva y reducir la carga de s�ntomas a largo plazo. Por su parte, Alwan (2021) advierte que subestimar el impacto real del s�ndrome post-COVID-19 podr�a resultar en una asignaci�n inadecuada de recursos en salud p�blica, comprometiendo la recuperaci�n integral de los afectados.

Las estrategias de intervenci�n para mitigar los s�ntomas persistentes y mejorar el bienestar de los pacientes han mostrado resultados prometedores en los estudios revisados. Las intervenciones m�s efectivas incluyen programas de rehabilitaci�n f�sica, apoyo psicol�gico y manejo de la fatiga (Chopra et al., 2021; Rosales-Castillo et al., 2021). Barker-Davies et al. (2020) enfatizan la importancia de un enfoque gradual en las terapias de rehabilitaci�n, combinando ejercicios supervisados con apoyo psicol�gico para optimizar la recuperaci�n. Adem�s, Puchner et al. (2021) demuestran que los programas multidisciplinarios, que incluyen ejercicios f�sicos y terapias respiratorias, pueden mejorar significativamente los s�ntomas de disnea y fatiga.

A pesar de los beneficios de estas intervenciones, algunos estudios, como los de Lau et al. (2021), promueven el uso de terapias respiratorias y manejo de la fatiga, mientras que Burtscher et al. (2020) advierten que no todas las intervenciones son igualmente eficaces para todos los pacientes. Esto enfatiza la necesidad de personalizar los tratamientos seg�n las necesidades individuales de cada paciente, lo que refuerza la importancia de un enfoque personalizado y continuo para el manejo de estos s�ntomas.

Finalmente, estos hallazgos resaltan la necesidad de atenci�n continua y personalizada para los pacientes recuperados de COVID-19, as� como la implementaci�n de estrategias de salud p�blica que aborden las necesidades espec�ficas de los grupos m�s vulnerables. Daynes et al. (2021) sugieren que los programas de salud p�blica deben integrar de manera m�s fuerte la atenci�n comunitaria para mejorar los resultados a largo plazo. Adem�s, Del Rio et al. (2020) advierten que la falta de una respuesta coordinada puede incrementar la carga de s�ntomas persistentes y complicaciones post-agudas.

 

Conclusi�n

La identificaci�n de los s�ntomas m�s frecuentes en pacientes que han superado la fase aguda del COVID-19, tales como fatiga, dificultad para respirar, dolor muscular y trastornos del sue�o, resalta la necesidad de establecer estrategias de seguimiento y manejo a largo plazo. El an�lisis de la conexi�n entre estos s�ntomas persistentes y las caracter�sticas demogr�ficas y cl�nicas muestra que grupos como los ancianos, las mujeres y aquellos con comorbilidades como diabetes y enfermedades cardiovasculares son m�s propensos a experimentar s�ntomas prolongados.

Esto sugiere que las intervenciones de salud p�blica y los programas de rehabilitaci�n deben adaptarse para ser m�s sensibles a las necesidades de estos subgrupos. Las estrategias m�s efectivas para mitigar estos s�ntomas incluyen programas de rehabilitaci�n f�sica, apoyo psicol�gico y manejo de la fatiga, destacando la importancia de un enfoque multidisciplinario, personalizado y continuo para un manejo exitoso.

 

 

Referencias

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