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Microfiltraci�n Marginal post endodoncia consideraciones para una rehabilitaci�n final

 

Marginal microleakage post endodontics considerations for final rehabilitation

 

Considera��es p�s-endodontia sobre microinfiltra��o marginal para reabilita��o final

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: ercik.loja@est.ucacue.edu.ec

 

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 28 de julio de 2024 *Aceptado: 04 de agosto de 2024 * Publicado: �23 de septiembre de 2024

 

        I.            Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

      II.            Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

   III.            Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

   IV.            Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

Resumen

Objetivo: Analizar los efectos de la microfiltraci�n marginal en la integridad estructural del diente y la durabilidad de las restauraciones dentales. M�todos: El estudio es correlacional transversal donde se revisaron art�culos cient�ficos indexadas en las bases de datos de la universidad cat�lica de cuenca entre los cuales tenemos Scopus, Taylor y Francis y Web of Science con la finalidad de recabar la mayor cantidad de informaci�n siendo un total de 64 art�culos encontrados y mediante la valoraci�n y selecci�n de la informaci�n recolectada se emplearon 41. Resultados: El producto la revisi�n de los art�culos nos permiten evidenciar que en un 87% dictamina que las restauraciones con corona tradicionales son mucho mas efectivas en relaci�n a la endocrown con el otro 13% adem�s de ello el factor que mas influencia la micro filtraci�n es una mala preparaci�n de la cavidad y un mal uso de los diferentes sistemas adhesivos Conclusiones: Se debe de tener en cuenta los diferentes factores tanto f�sicos qu�micos como est�ticos al momento de realizar la cementaci�n de las diferentes opciones que existen para restaurar el diente tratado endod�nticamente, adem�s de ello el material de elecci�n jugara un rol fundamental para la adaptaci�n y funcionamiento en boca del paciente. Por ello se debe de tener en cuenta las siguientes consideraciones.

Palabras clave: Endodoncia; microfiltraci�n; restauraciones; rehabilitaci�n.

 

Abstract

Objective: To analyze the effects of marginal microleakage on the structural integrity of the tooth and the durability of dental restorations. Methods: The study is a cross-sectional correlational study where scientific articles indexed in the databases of the Catholic University of Cuenca were reviewed, among which we have Scopus, Taylor and Francis and Web of Science in order to collect the greatest amount of information, being a total of 64 articles found and through the evaluation and selection of the information collected, 41 were used. Results: The product review of the articles allows us to show that 87% rule that traditional crown restorations are much more effective in relation to the endocrown with the other 13%. In addition, the factor that most influences microfiltration is poor preparation of the cavity and misuse of the different adhesive systems. Conclusions: The different physical, chemical and aesthetic factors must be taken into account when moment of cementing the different options that exist to restore the endodontically treated tooth, in addition to this the material of choice will play a fundamental role for the adaptation and functioning in the patient's mouth. Therefore, the following considerations must be taken into account

Keywords: Endodontics; microfiltration; restorations; rehabilitation.

 

Resumo

Objetivo: Analisar os efeitos da microinfiltra��o marginal na integridade estrutural do dente e na durabilidade das restaura��es dent�rias. M�todos: O estudo � um estudo correlacional transversal onde foram revisados ​​artigos cient�ficos indexados nas bases de dados da Universidade Cat�lica de Cuenca, entre os quais temos Scopus, Taylor e Francis e Web of Science para coletar a maior quantidade de informa��es, sendo um total de 64 artigos encontrados e atrav�s da avalia��o e sele��o das informa��es coletadas foram utilizados 41. Resultados: A revis�o do produto dos artigos permite mostrar que 87% afirmam que as restaura��es de coroas tradicionais s�o muito mais eficazes em rela��o �s restaura��es de coroas tradicionais. endocrown com os outros 13%. Al�m disso, o fator que mais influencia a microfiltra��o � o mau preparo da cavidade e o mau uso dos diferentes sistemas adesivos. Conclus�es: Os diferentes fatores f�sicos, qu�micos e est�ticos devem ser levados em considera��o na hora de realiz�-la. a cimenta��o das diferentes op��es existentes para restaurar o dente tratado endodonticamente, al�m disso o material de escolha ter� um papel fundamental para a adapta��o e funcionamento na boca do paciente. Portanto, as seguintes considera��es devem ser levadas em conta

Palavras-chave: Endodontia; microfiltra��o; restaura��es; reabilita��o.

 

Introducci�n

La microfiltraci�n marginal se la define como la penetraci�n o filtraci�n de l�quidos, bacterias y productos qu�micos que ingresaron a trav�s de la interfaz existente entre la restauraci�n y el remanente dentario preexistente, este puede ser multifactorial debido a que existen varios par�metros que pueden generar el ingreso de microorganismos a la interfaz entre los cuales podemos mencionar la contracci�n de los materiales restauradores falta de una adecuada preparaci�n de la matriz adhesiva tanto de la restauraci�n como del remanente dentario o incluso una adaptaci�n de la opci�n que se opt� para realizar la restauraci�n definitiva.(Luis Cueva et al., 2020)

Como punto inicial se debe de considerar que un diente realizado el tratamiento de conducto ya no presenta las mismas caracter�sticas que cuente con el paquete vasculonervioso, por ello se debe de tener en consideraci�n varios puntos importantes al momento de querer realizar el respectivo tratamiento rehabilitador.(Ibrahim & Al-Askary, 2023; Mao et al., 2023)

Los dientes no vitales al no contar con la presencia de vascularizaci�n pierden sus propiedades como su resistencia, los t�bulos dentinarios resultan colapsados y el licor dentinario al momento de la instrumentaci�n resultan afectados por lo que este suele llegar a perderse su funci�n que es la de protecci�n y reparaci�n en caso de la proliferaci�n de lesiones cariosas, todas estas consideraciones son importantes de tomar en cuenta al momento de realizar la preparaci�n de la restauraci�n final.(Ibrahim & Al-Askary, 2023; Şenol et al., 2023)

A esto se le tiene que considerar tambi�n el hecho de la preparaci�n mec�nica, caries extensas que comprometan �reas grandes las cuales se tiene que retirar todo rastro de alguna lesi�n cariosa preexistente, en conjunto con la perdida de la funci�n del ligamento que en la mayor�a de casos este se suele anquilosar haciendo que se pierda el factor de amortiguaci�n de las fuerzas oclusales.(Şenol et al., 2023)

Todos estos par�metros son importantes a considerar al momento de realizar la rehabilitaci�n del paciente ya que dependiendo del cuadrante y tipo de diente este va tener requerimientos diferentes como mayor durabilidad, mayor tolerancia para soportar los movimientos de oclusi�n, o en caso de dientes anteriores una est�tica lo m�s natural posible a los dientes presentes en boca.(Cayo-Rojas et al., 2021)

 

Importancia cl�nica de la microfiltraci�n marginal

En este apartado abordaremos los principios b�sicos para que el tratamiento restaurador perdure el mayor tiempo posible, por ello se debe de partir de buenas bases es decir el tratamiento de conducto deber� haber cumplido con las directrices ya establecidas por las diferentes investigaciones que han demostrado aumentar la tasa de �xito de los tratamientos endod�nticos entre los cuales podemos mencionar:(Booksmedicosorg, 2010; Shillingburg & Herbert T, 2000)

A)    Buen sellado apical.

B)    Ausencia de patolog�as.

C)    Buena estabilidad de la obturaci�n.

D)    Cubrir conductos secundarios, accesorios.

E)     T�cnicas de irrigaci�n adecuadas.

F)     T�cnica de instrumentaci�n

G)    Materiales empleados est�riles

H)    Buen sellado provisional

Todos estos puntos son importantes para proceder con la restauraci�n definitiva ya que as� evitamos la recontaminaci�n del conducto ya que si no se cumplen podr�amos generar un ambiente id�neo para la proliferaci�n de diferentes microbiotas que produzcan una microfiltraci�n de origen interno.(Shillingburg & Herbert T, 2000)

Adem�s de ello se debe de considerar la preparaci�n del diente, este debe de cumplir con los principios b�sicos para la colocaci�n de diferentes opciones restauradoras, entre las cuales podemos mencionar.(Booksmedicosorg, 2010; Shillingburg & Herbert T, 2000)

A)    Aislamiento Adecuado

B)    Preparaci�n de los m�rgenes

C)    Angulo de convergencia

D)    Reducci�n axial

E)     Forma de preparaci�n

F)     Consideraciones oclusales

����������� Estos son algunos de los puntos importantes a tener en consideraci�n al momento de realizar la preparaci�n para la restauraci�n definitiva, son puntos importantes que se realizan para evitar posibles microfiltraciones y que falle tanto el tratamiento de conducto como el restaurador.(Shillingburg & Herbert T, 2000)

 

Etiolog�a de la microfiltraci�n marginal

Preparaci�n del conducto radicular

Para la preparaci�n del conducto primeramente se debe de considerar el tipo de dientes su morfolog�a y anatom�a para el primer paso que es la apertura de la c�mara pulpar este suele realizarse en oclusal o palatino, como segunda estancia la conformaci�n de la c�mara pulpar donde nos permita el ingreso a los conductos y conjuntamente con el explorador endod�ntico poder identificarlos.(Estomat�logo et al., 2005; Juan Carlos Carvajal H., 2000)

Para la preparaci�n de los conductos se proceder� con la medici�n de la longitud total de trabajo mediante radiograf�a, posteriormente teniendo esa referencia ocuparemos el localizador de �pices e ingresaremos hasta llegar a la longitud de trabajo con esa medida empezaremos la instrumentaci�n siguiendo el orden de limas con el protocolo de irrigaci�n que permita la eliminaci�n del barrillo dentinario y la formaci�n de tapones de dentina.(Navarro-Escobar et al., 2014)

Una vez realizado la instrumentaci�n del conducto se procede con la obturaci�n del mismo.

 

Obturaci�n del conducto radicular

Su finalidad es sellar de la manera m�s herm�tica posible sin permitir el ingreso de microorganismos al interior de conducto ocupado la totalidad de la preparaci�n realizada hasta la construcci�n apical sin sobrepasar el l�mite y llegar al periodonto. ⁽²³⁾

�Algunas de las consideraciones para saber si es factible realizar la obturaci�n del conducto son las siguientes.

A)    La no existencia de sintomatolog�a o enfermedad periapical

B)    Buena conformaci�n del conducto

C)    Integridad de la restauraci�n temporal

D)    Asepsia del conducto

E)     Buen aislamiento.

F)     Instrumental est�ril

G)    Integridad de la restauraci�n provisional

 

Consideraciones generales en relaci�n a los protocolos con mayor susceptibilidad a generar microfiltraci�n

Los puntos anteriormente mencionados podemos evidenciar una serie de factores que son de vital importancia para evitar la microfiltraci�n marginal y cada uno de ellos representan un riesgo en mayor o en menor medida debido a la complejidad de protocolos que deberemos aplicar en relaci�n al �rea de endodoncia debemos considerar que los momentos de mayor riesgo son los siguientes: (Herrera Raya et al., 2016)

Irrigaci�n del conducto: si no se aplican las correctas t�cnicas de irrigaci�n es susceptible que materia org�nica no sea totalmente eliminada generando un posible foco infeccioso que sea nicho ideal para la proliferaci�n de diferentes tipos de bacterias, esto en conjunto con un sellado herm�tico genera las condiciones ideales para el fracaso del procedimiento previamente realizado(Booksmedicosorg, 2010)

Conformaci�n del conducto: En este apartado consideraremos la falta o la menor importancia que se le da a los dientes multirradiculares, esto en base a que el diagn�stico inicial se suele realizar mediante radiograf�as no se suele apreciar desde una perspectiva 3D el n�mero de ra�ces superpuesta que se puede presentar al momento de que esta es efectuada por la radi�loga.(Booksmedicosorg, 2010)

Sellado: El sellado herm�tico es un punto importante al momento de finalizar y mantener la esterilidad que se busca obtener con la finalizaci�n del tratamiento, pero en algunos casos se suelen presentar deltas apicales, conductos accesorios los cuales debido a una mala t�cnica de irrigaci�n estos no suele penetrar o simplemente la soluci�n por la tenci�n superficial de las sustancias empleadas para desintegrar la materia org�nica presente en el conducto no afecta a estos conductos presentes en la pieza dental, por ello es importante que mediante el sellado con gutapercha sea correctamente seleccionado por sus propiedades y evitar posibles escenarios donde pueda dar lugar a una recolonizaci�n de bacterias.(Herrera Raya et al., 2016)

Desde el factor rehabilitador se debe de considerar otros par�metros que presentan un riesgo mayor que favorezcan a posible microfiltraci�n, entre los cuales podemos mencionar:

Factor adhesivo: Los adhesivos con el paso del tiempo han ido evolucionando brindando diferentes propiedades como una mejor matriz sobre la cual asentar la pr�tesis generando unas microretenciones de buena calidad, otros buscan un actuar r�pido que mejore los tiempos operatorios y sea de una manipulaci�n muy sencilla sin embargo estos suelen ser menos efectivos que los multipasos, la importancia del acondicionamiento del sustrato y la pr�tesis son de vital importancia evitar posibles contaminaciones por saliva u otros microorganismos.(Herrera Raya et al., 2016)

Mal adaptaci�n del material restaurador definitivo: Si este no se asienta correctamente sobre la preparaci�n de la pieza dental puede generar fuerzas excesivas que favorezcan el desprendimiento de la pr�tesis o genere pe�as grietas por las cuales pueden penetrar organismos que afecten a la pieza adyacente.(Chang et al., 2009)

Por �ltimo, un mal aislamiento del campo operatorio suele ser el factor decisivo para que las restauraciones fracasen por lo que se le debe brindar una especial importancia a este paso ya que es la piedra angular para el �xito de los protocolos restaurativos.(Torres J & Samaniego J, 2020)

 

Materiales de obturaci�n endod�ntica

Los materiales de obturaci�n en endodoncia deben de cumplir con los requisitos m�nimos para su aplicaci�n dentro de los conductos los cuales mencionamos (Rathi et al., 2020)

A)    F�cil manipulaci�n para su posterior introducci�n en el conducto

B)    Estabilidad dimensional

C)    Impermeabilidad del conducto

D)    Sellado herm�tico

E)     Capacidad bacteriost�tica

F)     No irritante

G)    Radiopasidad

H)    No debe de te�ir el diente

I)       Est�ril

J)      En caso de retratamientos sea posible de retirar

Entre las opciones que tenemos para realizar la obturaci�n encontramos la gutapercha y los diferentes cementos selladores (Rathi et al., 2020)

Tabla n�1: selladores y sus caracteristicas
autoria

 

Factores relacionados con la t�cnica endod�ntica

Durante la conformaci�n de conductos se debe valorar desde el aspecto cl�nico y radiol�gico como se va proceder con la forma del conducto, m�todo de ingreso, apertura, t�cnica empleada para su conformaci�n. (Rathi et al., 2020)

En el �rea de endodoncia debemos tener presente que existen una variedad de instrumentos que nos permiten realizar la conformaci�n de conductos desde instrumentos manuales y rotatorios que requieren un poco m�s de conocimiento sobre su correcta manipulaci�n, com�nmente se suele emplear los manuales entre las cuales tenemos: (Rathi et al., 2020)

Limas estas pueden ser de acero inoxidable o de n�quel titanio y dependiendo y se clasifican en limas K con �ngulo de corte de 40� � K-Flex o Flexofile� con �ngulo de corte de 60� y las Hedstr�m que cuentan con un �ngulo de corte de 80� y estas presentan varias series que van desde las preserie hasta las serie que se sub dividen en categor�as (Serie 1 � Serie 2 � Serie 3) estas van aumentando su espesor para la conformaci�n del conducto y brindar un corte de un di�metro mayor a medida que se prepara el conducto. (Rathi et al., 2020)

La t�cnica est�ndar que se emplea en endodoncia es la siguiente:

1. Aislamiento del campo operatorio
2. Aplicaci�n de barrera f�sica para evitar posibles filtraciones de saliva u otras sustancias
3. Preparaci�n del instrumental (todo est�ril)
4. Utilizaci�n de frezas Gates para generar el acceso a la c�mara pulpar
5. Conformaci�n de la c�mara pulpar
6. Identificaci�n de conductos mediante el explorador endod�ntico
7. Medir la longitud de trabajo primero sobre radiograf�a posteriormente con el localizador de �pice (limas preserie)

 

Instrumentaci�n del conducto con limas de la primera serie

a)      Al emplear la lima se tiene que alternar con la irrigaci�n de EDTA y soluci�n salina para evitar posibles tampones dentinarios y eliminaci�n de materia org�nica (Rathi et al., 2020)

b)      Se realiza la t�cnica de preferencia (T�cnica apico coronal) en la cual vamos a realizar una disminuci�n de la longitud de trabajo conforme vamos cambiando de limas con la finalidad de generar un tope f�sico previo a la constricci�n apical. (Rathi et al., 2020)

c)      Y proseguimos con las limas de la segunda serie hasta alcanzar el di�metro deseado y verificando que no existan restos de materia org�nica (Rathi et al., 2020)

 

M�todos de evaluaci�n de la microfiltraci�n marginal

�M�todos in vitro

������ 1. Tinci�n con colorantes

����������� Esta es com�nmente empleada debido a la simplicidad con la que se ejecuta ya que solo se requiere de soluciones colorantes como el azul de etileno o el rojo de rodamina y la extensi�n donde esta se encuentre retenida es el �rea donde existe microfiltraci�n(Beckham et al., 1993; Ilana Heling et al., 2002)

2.      Penetraci�n de fluidos y soluciones

Esta se realiza mediante una m�quina de filtraci�n de fluidos las �reas de no inter�s son cubiertas por un material impermeable (cera o laca) para evitar filtraciones fuera del �rea de inter�s, se env�a un fluido (agua) a alta presi�n y se valora durante un periodo especifico y la cantidad que esta fluye a trav�s (Stenhagen et al., 2020; Swanson & Madison, 1987)

3.      Microscop�a electr�nica de barrido:

Esta funciona en base a un poderoso microscopio que permite visualizar la superficie de la pieza en una resoluci�n muy alta de hasta 1 nan�metro en relaci�n a la superficie a visualizar las im�genes recolectadas suelen presentarse a blanco y negro con un espectro tridimensional donde se podr� diferenciar si las superficies tienen alg�n cambio (Stenhagen et al., 2020; Swanson & Madison, 1987)

4.      Otros m�todos de laboratorio

Esta es poco empleada, pero se pueden emplear bacterias como se�aladores de la filtraci�n, los dientes los colocamos sobre una suspensi�n bacteriana y luego se examina las �reas donde existen colonias formadas o donde la bacteria haya generado un nicho.(Stenhagen et al., 2020; Swanson & Madison, 1987)

 

 

 

 

M�todos in vivo

����� 1. Tinci�n con colorantes:

Se puede realizar el mismo procedimiento que en el punto anterior este es un poco m�s sencillo ya que solo se realizar�a una tinci�n con una sustancia inerte que no afecte a los tejidos blandos y en conjunto con un espejo se verifica las zonas donde el colorante se encuentre impregnado la zona en cuesti�n ser� el �rea donde presenta microfiltraci�n, incluso en algunos casos los propios reveladores de placa llegan a dejar marcadas las superficies donde se encuentra alg�n indicio de fractura o filtraci�n.(Madison & Wilcox, 1988; Navarro-Escobar et al., 2014)

2. Radiograf�a digital:

Esta es la que mayor mente se emplea cuando se tiene sospechas sobre posibles filtraciones se realiza una serie de radiograf�as periapicales o de aleta de mordida para valor el estado de la restauraci�n y si existe o no la existencia de alguna radiopasidad que sea identificable con alguna filtraci�n de alg�n proceso carioso, cabe recalcar que para ello el material restaurador no deber� ser de alg�n tipo de metal debido a la radiopasidad de los mismos.(Navarro-Escobar et al., 2014; Sadaf, 2020)

 

Factores que afectan la resistencia de la pieza dental

La microfiltraci�n es un proceso que se puede dar paso a m�ltiples factores como la adhesi�n entre el remanente dentinario y el sustrato debido al tipo de material, forma o estructura del diente posterior a su tallado es por ello que se debe de considerar como un punto importante, sin embargo poco se habla sobre la relevancia de la endodoncia en relaci�n al �xito o fracaso de este tipo de restauraciones, un buen sellado herm�tico y las propiedades que brinde tanto el material obturador como los cementos juegan un papel importante al momento de asentar la restauraci�n definitiva, es por ello que se estima que la odontolog�a es una materia donde se requiere mucho la ayuda interdisciplinaria entre las diferentes ramas que la componen con la finalidad� de que la taza de �xito aumente debido a la correcta aplicaci�n de los diferentes protocolos independientemente de �rea que requiera al momento del tratamiento.(Chang et al., 2009)

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Adhesi�n entre el material de obturaci�n y la dentina

Si al momento de realizar la obturaci�n del conducto esta fue deficiente puede llegar a albergar microorganismos que podr�an ser los responsables de que la restauraci�n definitiva fracase, en algunos casos la poca preparaci�n del conducto, sumado a un protocolo de irrigaci�n ineficiente pueden generar el ambiente adecuado para la proliferaci�n de bacterias que ser�an las responsables de la microfiltraci�n, para ello se debe de tener en consideraci�n que dependiendo del caso que estemos abordando deberemos de tener en cuenta algunas consideraciones como el estado del diente ya que no es lo mismo tratar una endodoncia que una necropulpectomia la microbiota suelen ser muy diferentes por lo cual algunos organismos suelen ser resistentes a la terapia de irrigaci�n por la que pasan, por ello en algunos casos se considera mandar medicaci�n para que el paciente la tome y tambi�n enviar intraconducto para que este pueda hacer una mayor efecto y evitar esta posible recontaminaci�n.(Navarro-Escobar et al., 2014)

Otro factor importante es la selecci�n del material de obturaci�n si podemos constatar que existe un conducto muy tortuoso o con demasiados conductos accesorios, deltas apicales y se puede determinar que el sellante de mejor elecci�n seria uno que pueda llegar a esos sitios donde un sellante convencional no llegar�a.(Madison et al., 1987)

La t�cnica con la cual se realiza la obturaci�n tambi�n juega un papel importante en relaci�n a que la gutapercha o el sellante que se ocupe cubra por completo el di�metro de preparaci�n, el uso de conos accesorios suele ser efectivos para evitar posibles faltas dimensionales en este tipo de tratamientos.(Linnemann et al., 2021)

 

Factores relacionados con la anatom�a del diente

Todas las piezas dentales llegan a tener una anatom�a particular por lo que el conocimiento de c�mo est�n configuradas las ra�ces, el n�mero de las mismas y las posibles anomal�as que puedan surgir hablando de la anatom�a de la ra�z; En el transcurso del procedimiento se suelen encontrar algunas variaciones las cuales se deber�n de trabajar para brindar una buena condici�n sobre la cual se podr� realizar la respectiva obturaci�n.(Shah et al., 2020)

El abordaje inicial de c�mo se ingresa al conducto es un parte importante previo al trabajo de instrumentaci�n, ya que esta nos brindara la visi�n necesaria para nuestro trabajo, para ello existen algunas directrices de c�mo se deber�a realizar a estas las denominas las formas de conveniencia ya que la anatom�a de los dientes nos permite saber su orientaci�n brindando una forma determinante de c�mo realizar la apertura inicial hacia el techo cameral y preparaci�n de la c�mara pulpar.(Herrera Raya et al., 2016)

Un diente tratado endod�nticamente al no poseer el paquete vasculonervioso este pierde sus propiedades de propiocepci�n y inmunoresistencia. Esto conlleva a una serie de factores que podr�an generar complicaciones a largo o corto plazo. (Awais et al., 2020; Rathi et al., 2020)

Entre ellos debemos de tener en cuenta que el diente perder� su capacidad de generar dentina terciaria para retener posibles procesos infecciosos que en condiciones normales serian manejables por el mismo organismo, pero al ser desprovisto de sistema de autodefensa genera que este proceso infeccioso avance de manera sigilosa hasta llegar al punto en el que se vea afectada gran superficie del diente.(Awais et al., 2020; Rathi et al., 2020)

Tambi�n al ser un diente no vital produce que el licor dentinario pierda parte de sus propiedades por lo que este ya no aportara a la protecci�n y reparaci�n de posibles lesiones que sufra el diente por microorganismos adem�s de ello se tiene que tener en consideraci�n la obliteraci�n de los conductos dentinarios ya que si no se realiza las correctas t�cnicas para la eliminaci�n de microorganismos estos pueden llegar a producir un nuevo proceso infeccioso que afecte al tratamiento realizado.(Awais et al., 2020)

Los tejidos como la dentina al perder la vascularizaci�n del complejo pulpar presentan una leve degeneraci�n en su resistencia, esto no quiere decir que se encuentre infectada o con posibles fracturas, pero la perdida de nutrientes hacia la dentinainteraxial la hacer m�s susceptible a posibles fracturas y la incorrecta manipulaci�n favorece a que esta puede sufrir da�os mayores(Miyazaki et al., 2009)

 

Factores relacionados con la restauraci�n coronal

Dependiendo de la alternativa por la que se haya decidido optar para realizar la restauraci�n definitiva va a tener que cumplir una serie de par�metros que favorezcan a su correcta adaptaci�n y que esta se encuentre adherida lo m�s �ptimamente posible para evitar posibles filtraciones.(Doddawad et al., 2023)

Las restauraciones definitivas son el paso final para la culminaci�n exitosa del tratamiento de conducto siendo su finalidad brindar al paciente un buen pron�stico para el tratamiento realizado, adem�s de que debe de contar con una buena est�tica y mejorar la calidad de vida del paciente, haciendo que este evite que presente nuevas molestias, pero �que engloba en espec�fico brindar una mejor�a a la calidad de vida del paciente? No es solamente el factor est�tico sino tambi�n funcional y de larga duraci�n, para ello se debe de tomar en cuenta una serie de par�metros que abordan desde la planificaci�n de la restauraci�n y sus mejores alternativas, fuerzas oclusales y tallado de ser necesario, la estructura dental al ser ya una no vital pero si funcional ya brinda una serie de nuevos criterios a tomar en� cuenta al momento de realizar el acondicionamiento de la pieza previa a su restauraci�n, para ello abordaremos desde una perspectiva biomim�tica donde el principal enfoque ser� demostrar los posibles factores que influyen en la aparici�n de microfiltraci�n marginal. (Doddawad et al., 2023; Miyazaki et al., 2009)

Considerar la anatom�a de bucal es muy importante debido a las posibles fuerzas de oclusi�n que estos pueden alterar la resistencia del diente por ello se debe considerar que este debe de tener una relaci�n armoniosa con el medio la elecci�n del material, el tipo de acondicionamiento que se realizara se debe enfocar en una correcta funcionalidad f�sica y mec�nica ya que estos pueden generar una posible alteraci�n a los dientes adyacentes.(Lambert et al., 2017)

Soares en su libro �Endodoncia T�cnicas y Fundamentos� menciona una serie de factores a tener en consideraci�n al momento de querer restaurar un diente endod�nticamente tratado entre los cuales podemos mencionar (Rathi et al., 2020)

1.      el tiempo que la restauraci�n se deber� de mantener en boca,

2.      la resistencia del remanente dentario,

3.      la funci�n y posici�n que cumple el diente en la arcada,

4.      El tipo de material restaurador que se va a emplear,

5.      La predisposici�n a la aparici�n de caries dental en relaci�n a los h�bitos del individuo.

En el primer punto se debe de tener en consideraci�n si la restauraci�n es provisional o permanente estas deben ser manejadas dependiendo del caso en el que se va actuar, e igual al momento de la remoci�n del material de provisional, se debe de cumplir con el tiempo que este act�a como una barrera protectora que evita la recontaminaci�n del conducto ya que si este tiempo no es respetado puede dar paso a microfiltraciones y generar problemas a largo plazo en relaci�n a la restauraci�n definitiva, los periodos de permanencia del material provisional no sobrepasa las 72h posterior a este tiempo se debe de colocar un material de mejor durabilidad estructural. (Doddawad et al., 2023; Zhang & Kelly, 2017)

 

 

 

 

Consecuencias cl�nicas de la microfiltraci�n marginal

1. Recurrencia del fracaso de la endod�ntica

Un estudio en suiza y publicado por la revista Journal of Endodontics menciona que se realiz� seguimiento de 195 casos en los cuales los dientes tratados endod�nticamente presentaron un seguimiento de aproximadamente 3.5 a 8 a�os brindando resultados interesantes los cuales 152 casos se mantienen en buenas condiciones y la tasa de fracaso de estos fueron del 3.5% y 2.1% respecto del total(Doddawad et al., 2023; Zhang & Kelly, 2017)

En Alemania un estudio realizado en el 2003 y seguimiento hasta el a�o 2018 se tom� una muestra de 160 pacientes entre las edades de 52 y 56 a�os presentando que el 62% de los tratamientos rehabilitadores realizados a tenido �xito, 38% restante tuvieron algunas fallas debido a la mala adaptaci�n marginal que produjo microfiltraciones, el poste que se ocup� llego a colapsar al no soportar las fuerzas masticatorias es por este motivo que (Doddawad et al., 2023; Zhang & Kelly, 2017).

La valoraci�n de los diferentes tipos de par�metros anteriormente mencionados en este estudio es vital para la durabilidad de la restauraci�n, el factor ferrule, las fuerzas masticatorias, el tipo de preparaci�n, material son factores que afectaran al tiempo que una restauraci�n puede mantenerse en boca.(Lambert et al., 2017; Zhang & Kelly, 2017)

2. Fracaso de la restauraci�n coronal

Las superficies que se prepara durante la conformaci�n de las �reas retentivas, el tallado de las paredes o mu��n dependiendo de la restauraci�n definitiva que estemos yendo a realizar son de vital importancia conocer los conceptos sobre anatom�a y morfolog�a adecuada para la preparaci�n de los mismos. (Lambert et al., 2017)

Por ello se debe de tener conocimiento sobre tipo de margen de terminaci�n, anatom�a del mu��n y realizarlo de las dimensiones adecuadas (Lambert et al., 2017)

El mu��n dentario se debe de confeccionar con un desgaste de 45� y con inclinaci�n hacia palatino con una relaci�n perpendicular para las fuerzas oclusales su v�rtice incisal debe ser redondeado sin bordes puntiagudos, las paredes proximales deben de contar con una convergencia 15� a 20� esto con la finalidad de permitir la inserci�n y buena capacidad de anclaje, en cambio la pared vestibulares esta se constituye a los 2/3 cervicales de la cara vestibular para brindar el anclaje y la otra a 1/3 incisal vestibular que brindara el contorno normal de dicha cara vestibular es decir que el desgaste ser� c�rvico-incisal� (Linnemann et al., 2021; Miyazaki et al., 2009)

La distribuci�n de las fuerzas de oclusi�n juega un papel importante en cuanto hablamos de la estimulaci�n �sea, debido a la perdida de la propiocepci�n del diente este no se da en cuenta de posibles contactos prematuros, solo el diente antagonista, esto genera desgaste a nivel del esmalte afectando su periodo de vida �til, por ello se debe de brindar importancia al factor funcional.(Bieszczad et al., 2023)

No siempre podremos implementar una morfolog�a perfecta en el diente que vamos a restaurar debido a que la oclusi�n estuvo previamente afectada.(Bieszczad et al., 2023)

Los diferentes tipos de conclusiones existentes determinan la carga oclusal que la pr�tesis va� a recibir independientemente de edad o sexo del paciente, este es un factor muy importante a considerar ya que gracias a esto sabremos si las cargas oclusales que este puede llegar a generar podr� soportar el material restaurador empleado, pacientes que lleven a presentar oclusi�n c�spide a c�spide estos pacientes generan una mayor presi�n y por lo tanto un mayor estr�s al cual estar� sometido el material restaurador por lo cual dependiendo de la clase molar y tipo de oclusi�n que el paciente presente se deber� considerar el tipo de material a usar y si es buena alternativa realizar o no desgastes selectivos que favorezcan a la armon�a entre las fuerzas de oclusi�n y est�tica del paciente.(Bieszczad et al., 2023)

En caso de que se requiera la implementaci�n de postes independientemente del materia que se aplique se deber� considerar algunas recomendaciones a fin de brindar un mejor resultado en el proceso restaurador, el principio b�sico aplicado a este tipo de alternativas es el brazo de palanca, donde el poste deber� ingresar dentro del conductor obturado y adaptarse� a la forma que est� presente si el poste llega a estar colocado de manera incorrecta dejando un cantidad excesiva del mismo al descubierto genera un efecto palanca que hace que la distribuci�n de las fuerzas masticatorios se vean severamente afectadas, generando posibles fracturas no solo de corona sino tambi�n de ra�z.(Bieszczad et al., 2023; Cancio et al., 2017)

 

Estrategias para prevenir y controlar la microfiltraci�n marginal

A.    Uso de agentes de uni�n adhesiva

Los agentes de uni�n adhesiva juegan un rol importante en la cementaci�n por lo cual se debe de conocer los diferentes protocolos que estos deben de seguir dependiendo del material en el cual vamos a trabajar, para ello se debe de considerar las diferentes necesidades si este va a estar sujetos a grandes tenciones si este va a ser de un material m�s est�tico y sobre todo el sellado herm�tico que este debe de ofrecer.(Bredgette et al., 2023)

A estos se los pueden clasificar seg�n su tipo los que tenemos son los siguientes:

1. Adhesivos de grabado total

Previo al uso de este tipo de adhesivos se tiene que emplear un grabado con �cido fosf�rico y as� crear una retenci�n mec�nica, estos suelen ser viscosos y proporcionan una capa m�s gruesa de adhesivo por lo que se recomienda el manejo moderado del mismo ya que si se genera una pel�cula demasiado gruesa esta puede afectar al asentamiento de la incrustaci�n o corona.(Bredgette et al., 2023; Obando Piedra & Delgado Gaete, 2023)

2. Adhesivos autoacondicionantes

Este no requiere grabado acido es una sola sustancia que realizar los dos procesos de manera simult�nea la ventaja de este tipo de adhesivos es que requiere menos tiempo adem�s de que se ha demostrado que no aumenta la sensibilidad (Bredgette et al., 2023; Obando Piedra & Delgado Gaete, 2023)

3. Sistemas adhesivos multif�sicos

Estos son de tres pasos donde vamos a tener la primera etapa con el acondicionador la segunda con el primer y la �ltima con el adhesivo estos tienen la particularidad que en relaci�n a los sistemas anteriormente mencionados brinda mejores resultados a largo plazo (Bredgette et al., 2023; Obando Piedra & Delgado Gaete, 2023)

4. Adhesivos de grado selectivo

Son empleados en pacientes donde se busca preservar las caracter�sticas naturales del esmalte y solo busca mejorar la retenci�n en ciertas �reas cr�ticas donde se puede presentar posibles fuerzas excesivas que den paso a posibles filtraciones (Bredgette et al., 2023; Obando Piedra & Delgado Gaete, 2023)

Otro punto importante es la desinfecci�n de la pr�tesis que vayamos a cementar y la preparaci�n del diente previo a la toma de impresiones y cementaci�n, hoy en dia se valora mucho la biomim�tica que busca reproducir la naturalidad de los tejidos y que estos trabajen de manera armoniosa con todo el sistema estomatogn�tico.(Pacheco & Lopez, 2024)

El �xito de los tratamientos de endodoncia est� intr�nsecamente relacionado con la capacidad de prevenir la microfiltraci�n apical y coronaria, que pueden ser causantes directos del fracaso endod�ntico. La microfiltraci�n coronaria, en particular, es un fen�meno que ocurre cuando hay una penetraci�n de microorganismos y sus productos desde la cavidad bucal hacia el interior del diente a trav�s de la interfaz entre el material de obturaci�n y las paredes dentinarias, pudiendo llegar eventualmente al foramen apical.

Este proceso de infiltraci�n puede verse exacerbado por la inadecuada aplicaci�n de los materiales de restauraci�n provisional o definitiva.(Cestari Fagundes et al., 2023; Pacheco & Lopez, 2024)

La importancia de un sellado herm�tico en la obturaci�n endod�ntica radica en su capacidad para evitar la recontaminaci�n de los conductos radiculares, que puede ser provocada por diversas circunstancias como la caries recurrente, fracturas del tejido dentario o de la obturaci�n provisional, y la demora en la colocaci�n de la restauraci�n permanente. As�, la elecci�n y correcta aplicaci�n de los materiales de restauraci�n provisional juegan un papel crucial en la prevenci�n de la microfiltraci�n coronaria y, por ende, en el �xito del tratamiento endod�ntico.(Cestari Fagundes et al., 2023; Pacheco & Lopez, 2024)

Diversos estudios han evaluado la eficacia de diferentes materiales de restauraci�n provisional en la prevenci�n de la microfiltraci�n. Por ejemplo, se ha demostrado que materiales como el Single Bond presentan un sellado coronoapical superior en comparaci�n con otros materiales, lo cual es favorable para su uso como barrera intracoronaria en una restauraci�n temporal. Adem�s, se ha observado que la filtraci�n puede alcanzar niveles cr�ticos en un periodo de tan solo dos a tres d�as si el sellado coronario es inadecuado o est� ausente.(Bredgette et al., 2023; Obando Piedra & Delgado Gaete, 2023; Pacheco & Lopez, 2024)

La restauraci�n de dientes tratados endod�nticamente, tanto temporal como permanente, es fundamental para el �xito del tratamiento. Durante el tratamiento, el cemento temporal debe proporcionar un buen sellado para evitar la contaminaci�n bacteriana, ya que el tratamiento endod�ntico generalmente no se puede realizar en una sola sesi�n y es vital que el diente quede correctamente restaurado y protegido en este intervalo. La restauraci�n definitiva, por otro lado, proporciona un sellado coronal permanente y protege la estructura dental remanente y su funci�n.(Cestari Fagundes et al., 2023)

 

Metodolog�a

Dise�o de estudio

Este al ser un estudio correlacional transversal se revisaron art�culos comprendidos entre los a�os 2002 hasta el 2023 contemplando �reas como endodoncia y rehabilitaci�n donde se valor� que los art�culos cuenten con registros sobre pacientes donde se hayan tomado una muestra mayor a 50 pacientes con restauraciones que hayan tenido un seguimiento m�nimo de 7 a�os.

 

Resultados

Del total de art�culos revisados se pudo constatar que la poblaci�n que presenta este tipo de restauraciones (coronas) son del sexo femenino igualmente se evidencio que las coronas tienen un mayor �ndice de �xito en relaci�n a las endocrown con una diferencia de vita �til de 7 a�os en el mejor de los casos unos 10 a�os m�s.

En cuanto a la preparaci�n de la pieza dental se evidencio que de todos los puntos que se han revisado durante el desarrollo de esta revisi�n bibliogr�fica los puntos donde m�s falencias se presentan son en conformaci�n de la pieza dental debido a la presencia de �ngulos agudos, la selecci�n del material la elecci�n del material es crucial, dado que debe ser capaz de soportar las demandas impuestas por la pieza dental, incluyendo las fuerzas masticatorias, adem�s de cumplir con requisitos funcionales y est�ticos y por �ltimo la selecci�n del sistema adhesivo han ido evolucionando con el tiempo ofreciendo una amplias alternativas tanto en reducir el tiempo de trabajo o propiedades que favorezcan a la adhesi�n del sustrato con el tipo de material restaurador.

 

Discusi�n

Con toda la informaci�n anteriormente presentada la finalidad es determinar que tipo tratamiento rehabilitador presenta una mayor tasa de �xito en relaci�n a otros tratamientos,

Torres J y Bazallo S (2021), realizaron un an�lisis de 121 piezas dentales donde las restauraciones con corona tuvieron un �xito del 87,6% y con un fracaso del 12,40% demostrando que las coronas tienen un buen �ndice de �xito adem�s de ello un estudio realizado en 2022 demostr� resultados similares, los investigadores Kumar A, Chungh A, realizaron una revisi�n sistem�tica de los cuales observaron que de 497 piezas analizadas solo 63 casos fueron fallidos demostrando que las coronas si son una buena alternativa para rehabilitar ya que su �ndice de durabilidad varia entre los 10 � 15 a�os e incluso mas con los cuidados adecuados.

Teniendo lo anterior en consideraci�n encontramos que un estudio realizado por Fathi. A, Ebadian B (2022), en el cual realizaron un meta an�lisis sobre la tasa de �xito de las restauraciones post endodoncia se pudo observa una particularidad sobre las endocrowns este tipo de restauraciones fueron desarrolladas para brindar una tasa de �xito mayor en comparaci�n a cualquier otro m�todo de rehabilitaci�n sin embargo es poco empleada y la cuesti�n es que, si bien esta presentan buenos resultados durante los 5 primeros a�os con un valor del 77% al 94% de �xito en comparaci�n a las convencionales este va disminuyendo en el transcurso del tiempo, denotando un cambio radical en la durabilidad del tratamiento de conducto.

Igualmente otro estudio avala lo anteriormente expresado Raghad A (2020), realizo un meta an�lisis el cual brindo resultados similares los cuales resaltaban el �xito de las endocrown en un 91,4% y las convencionales en un 98,3% en los primeros 5 a�os de uso funcional en boca y este disminu�a de manera progresiva siendo la m�s afectada las endocrown con un resultado posterior a los 5 a�os de 77,7% que no es un mal n�mero sin embargo las convencionales ofrecen una durabilidad del 94% demostrando una vez m�s que las coronas convencionales representan una tasa de confiablidad mucho mayor en comparaci�n a las otros opciones, y esto se debe a varios factores como la constituci�n de la pieza al momento de acondicionarla para la colocaci�n de la pr�tesis, el uso de sistemas adhesivos pero sobre todo que al conservar mayor remanente dentinario y no tener que darle una forma de conveniencia demasiado excesiva o marcada permite que las fuerzas oclusales se dispersen de mejor manera sobre toda la superficie de la pieza evitando cargas excesivas.

Otro punto importante que se toc� en esta revisi�n bibliogr�fica hace referencia al tipo de materiales que se emplean para rehabilitar un estudio realizado por Almutairi W, Algarni M (2023),� se realiz� un meta an�lisis en el hospital de Riyadh con un seguimiento del caso durante 11 a�os aproximadamente se analizaron alrededor de 80.000 diferentes pacientes de los cuales 46% fueron hombres y el 54% mujeres demostr� que el material que brindo una mayor durabilidad y funcionalidad sin dar ninguna molestia a los pacientes fueron las cornas de metal cer�mica en comparaci�n a las actuales de composite que se realizan.

 

Conclusiones

El sellado herm�tico de la obturaci�n endod�ntica es un requisito indispensable para el �xito de la terapia endod�ntica. Este sellado no solo impide la microfiltraci�n apical y coronaria, sino que tambi�n previene la recontaminaci�n de los conductos radiculares, garantizando as� la perdurabilidad del tratamiento. La elecci�n adecuada de los materiales de restauraci�n provisional, junto con t�cnicas de aplicaci�n que aseguren un sellado �ptimo, son esenciales para alcanzar este objetivo.

Se debe de tener en cuenta los diferentes factores tanto f�sicos qu�micos como est�ticos al momento de realizar la cementaci�n de las diferentes opciones que existen para restaurar una pieza endodonciada, adem�s de ello el material de elecci�n jugara un rol fundamental para la adaptaci�n y funcionamiento en boca del paciente. Por ello se debe de tener en cuenta las siguientes consideraciones:

1. Conformaci�n de la pieza dental: Esta debe estar desgastada sin la presencia de �ngulos agudos y con bordes redondeados que permitan la buena adaptabilidad de la restauraci�n, para un desgaste controlado se deber� de marcan los surcos gu�as que permitan al profesional tener un desgaste controlado y parejo de toda la pieza dental en sentido coronal mesial y distal de la pieza adem�s de ello en algunos casos se deber� de contar con un surco de terminaci�n supra o subgingival.
2. Selecci�n del material: la selecci�n del material es importante ya que dependiendo de las exigencias a la cual se encontrar� sometido la pieza dental el material de elecci�n deber� de cumplir con la demanda de las fuerzas masticatorias, funcional y est�tica.
3. Selecci�n del sistema adhesivo: los sistemas adhesivos han ido evolucionando al paso del tiempo brindando una variedad de alternativas sin embargo los sistemas adhesivos multif�sicos han demostrado resultados mucho m�s favorables en relaci�n a los dem�s, debido a la matriz que este genera brindando una mejor retenci�n haciendo que la interfaz que existe entre el sustrato y la pr�tesis fija sea m�nima adapt�ndose de una mejor manera a los tejidos remanentes.

 

En relaci�n a toda la revisi�n que hemos realizado podemos constatar los siguientes puntos fundamentales.

1. Las restauraciones y su longevidad depender�n mucho del tipo de material que se utilice.
2. Las endocrown si bien presentan muy buenos resultados durante los primeros a�os de funcionamiento esta decae r�pidamente conforma va a avanzando el tiempo y no brinda una durabilidad funcional larga en un lapso de tiempo mayor.
3. El material con a brindado mejores resultados evitando microfiltraci�n a sido las restauraciones de metal cer�mica debido a sus propiedades tanto funcionales como est�ticas.
4. El remanente dentinario juega un papel importante por varios factores entre ellos tenemos que mientras este sea mayor aportar� una mayor resistencia a fracturas y podr� distribuir las cargas oclusales de una mejor manera.
5. Los sistemas adhesivos juegan un papel importante para evitar la microfiltraci�n ya que si no se aplican los correctos protocolos para que este pueda realizar su funci�n de manera �ptima este podr�a ser un factor crucial para el fracaso del tratamiento.
6. El tratamiento de conducto es la piedra angular para evitar posibles filtraciones ya que si este procedimiento no se realiza de manera correcta podr�a desencadenar una recontaminaci�n interna y posterior microfiltraci�n, haciendo que si se debe realizar una nueva reintervenci�n esta tenga una tasa de �xito menor debido al excesivo desgaste de las paredes y aumentando la fragilidad del diente.

 

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