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Enfermedad pulmonar intersticial en la artritis reumatoide. Una revisi�n bibliogr�fica actualizada

 

Interstitial lung disease in rheumatoid arthritis: An updated literature review

 

Doen�a pulmonar intersticial na artrite reumat�ide. Uma revis�o bibliogr�fica atualizada

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: micaelabenenaula@gmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 06 de julio de 2024 *Aceptado: 17 de agosto de 2024 * Publicado: �09 de septiembre de 2024

 

        I.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

      II.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

    III.            M�dico General, Machala, Ecuador.

    IV.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

      V.            MD.Esp. Profesor de la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

 

Resumen
La artritis reumatoide (AR) se la define como una enfermedad progresiva cr�nica e inflamatoria que afecta especialmente a las articulaciones, pero tambi�n puede tener manifestaciones extraarticulares como lo es la enfermedad pulmonar intersticial (EPI). La afectaci�n pulmonar es com�n, ocurriendo en hasta el 60% de los pacientes con AR, y aumenta significativamente la morbilidad y mortalidad. Este art�culo revisa la interrelaci�n entre AR y EPI, abordando su prevalencia, manifestaciones cl�nicas, patog�nesis, implicaciones pron�sticas, estrategias diagn�sticas y terap�uticas.

Palabras clave: Inflamaci�n; fibroblastos; alveolos pulmonares; fibrosis pulmonar.

 

Abstract

Rheumatoid arthritis (RA) is defined as a chronic, progressive, inflammatory disease that primarily affects the joints, but can also have extra-articular manifestations such as interstitial lung disease (ILD). Pulmonary involvement is common, occurring in up to 60% of patients with RA, and significantly increases morbidity and mortality. This article reviews the interrelationship between RA and ILD, addressing their prevalence, clinical manifestations, pathogenesis, prognostic implications, diagnostic and therapeutic strategies.

Keywords: Inflammation; fibroblasts; pulmonary alveoli; pulmonary fibrosis.

 

Resumo

A artrite reumat�ide (AR) � definida como uma doen�a cr�nica progressiva e inflamat�ria que afeta especialmente as articula��es, mas tamb�m pode ter manifesta��es extra-articulares, como a doen�a pulmonar intersticial (DPI). O envolvimento pulmonar � comum, ocorrendo em at� 60% dos pacientes com AR, e aumenta significativamente a morbimortalidade. Este artigo revisa a inter-rela��o entre AR e IDP, abordando sua preval�ncia, manifesta��es cl�nicas, patog�nese, implica��es progn�sticas, estrat�gias diagn�sticas e terap�uticas.

Palavras-chave: Inflama��o; fibroblastos; alv�olos pulmonares; fibrose pulmonar.

 

Introducci�n

La artritis reumatoide (AR) se la define como una enfermedad progresiva cr�nica e inflamatoria que afecta especialmente el sistema musculoesquel�tico, distinguida principalmente por signos y s�ntomas de afectaci�n articular. La caracter�stica distintiva de esta enfermedad es la sinovitis cr�nica sim�trica, que afecta principalmente a las peque�as articulaciones perif�ricas, aunque todas las articulaciones con membrana sinovial pueden verse afectadas. A pesar de que este proceso inflamatorio puede revertirse, si no se trata adecuadamente, puede progresar hacia un da�o articular irreversible y provocar p�rdida de funci�n (Scherer et al., 2020).

Aunque la AR se define como un trastorno articular, tambi�n es una enfermedad sist�mica; en un subgrupo significativo de pacientes, pueden presentarse manifestaciones extraarticulares (EAM) que afectan a otros �rganos y tejidos, empeorando el pron�stico de la enfermedad (Smith & Berman, 2022).

En la AR la complicaci�n extraarticular m�s frecuente es la afectaci�n pulmonar, la cual puede presentarse en hasta el 60% de pacientes que padecen de la enfermedad. Cl�nicamente, la AR puede impactar casi cualquier parte del sistema pulmonar, incluyendo: el par�nquima, manifest�ndose como enfermedad pulmonar intersticial (EPI) o n�dulos reumatoides; la pleura, produciendo inflamaci�n y/o derrames pleurales; las v�as respiratorias grandes y peque�as, como la cricoaritenoiditis, bronquiolitis constrictiva o folicular y bronquiectasias; y la vasculatura pulmonar, como la vasculitis e hipertensi�n pulmonar (J.-W. Kim & Suh, 2020).

La afectaci�n pulmonar, especialmente la EPI asociada a la AR, est� relacionada con una alta mortalidad y morbilidad. Aunque generalmente la afectaci�n pulmonar en la AR es subdiagnosticada despu�s de las manifestaciones articulares, incluso en algunas ocasiones la sintomatolog�a puede preceder a los s�ntomas articulares (Azam et al., 2022). El presente art�culo tiene el objetivo de abordar mediante una revisi�n bibliogr�fica la interrelaci�n entre AR y EPI, destacando la prevalencia, las manifestaciones cl�nicas, patog�nesis y las implicaciones pron�sticas de esta complicaci�n pulmonar en pacientes diagnosticados con AR. Adem�s, se busca evaluar las estrategias diagn�sticas y terap�uticas actuales, as� como explorar los m�s recientes avances en la comprensi�n y abordaje terap�utico de la fibrosis pulmonar asociada a la AR, para as� mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.

 

Materiales y m�todos

El presente trabajo se lo desarrollo bajo un paradigma de investigaci�n positivista, con un enfoque cuantitativo de tipo descriptivo no experimental, bajo una modalidad de investigaci�n documental y un m�todo bibliogr�fico.

El tema de investigaci�n es �Afectaci�n pulmonar en la artritis reumatoide: enfoque en la enfermedad pulmonar intersticial�, para la cual se utiliz� la l�nea de investigaci�n con la metodolog�a DQP/CEA. Las palabras claves se las ha escogido de los descriptores Tesauro MeSH con los operadores boleeanos �Pulmonary fibrosis� and �Rheumatoid arthritis� or �Inflammation� or �fibroblasts�. El prop�sito del presente trabajo est� planteado bajo el m�todo EDREPA, mediante el cual se busca describir la prevalencia en los pacientes que padecen de artritis reumatoide a presentar complicaciones pulmonares asociadas a fibrosis.

 

Resultados y discusi�n

Antes de la adopci�n de la tomograf�a computarizada (TC), el derrame pleural era considerado la manifestaci�n pulmonar m�s com�n asociada a la AR (Bendstrup et al., 2019; Duarte et al., 2019). Con la evoluci�n de las t�cnicas y la sensibilidad de las pruebas diagn�sticas, se ha incrementado el reconocimiento de hallazgos pulmonares sutiles que se identifican mejor mediante im�genes de TC de alta resoluci�n (Hanaka et al., 2019; Salaffi et al., 2019). Estos hallazgos incluyen anomal�as pulmonares intersticiales y manifestaciones radiogr�ficas de enfermedades de las v�as respiratorias, como n�dulos centrolobulillares y atenuaci�n en mosaico, lo que ha llevado a una mayor identificaci�n de la enfermedad con un proceso fibr�tico pulmonar en pacientes con AR (Hanaka et al., 2019; Salaffi et al., 2019). Aunque existe una considerable heterogeneidad en los estudios sobre la prevalencia de las manifestaciones pulmonares en la AR debido a diferentes criterios de diagn�stico, as� como a la metodolog�a y frecuencia de las im�genes radiogr�ficas, la EPI es la que presenta una prevalencia mayor estimada, continuada por la enfermedad de las v�as respiratorias, el derrame pleural y los n�dulos reumatoides (Lin et al., 2020; Sparks et al., 2019).

La mayor parte de las manifestaciones respiratorias suelen presentarse en los primeros cinco a�os de la enfermedad, aunque en el 10-20% de los casos, algunos s�ntomas respiratorios pueden anteceder a la aparici�n de los s�ntomas articulares (Lin et al., 2020).

 

Epidemiolog�a y cuadro cl�nico

La progresi�n de la EPI se determina mediante la herramienta imagenol�gica que es la tomograf�a axial computarizada de alta resoluci�n (TACAR) en hasta un 60% de los pacientes con AR y es cl�nicamente significativa en el 10% de los casos, constituyendo de esta manera como una de las causas principales de enfermedad y muerte en dichos pacientes (Rom�n Ivorra et al., 2024; Zhuo et al., 2023).

Aunque la AR es m�s frecuente en mujeres, la EPI asociada a AR (AR-EPI) ocurre con mayor frecuencia en hombres, con una proporci�n hombre-mujer de hasta 2:1 en algunos estudios (Azam et al., 2022). Se ha evidenciado que entre la quinta y sexta d�cada de vida es donde se presenta por lo general esta enfermedad pulmonar (Choi et al., 2022; Lake, 2024).

Hasta la fecha, se han identificado pocas asociaciones gen�ticas entre la AR y la fibrosis pulmonar (Choi et al., 2022; Juge et al., 2022). La mayor�a de estas asociaciones involucran loci del gen del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) en el cromosoma 6, que desempe�a un rol importante en el comienzo de la respuesta del sistema inmune adquirido se lleva a cabo la presentaci�n de ant�genos a las c�lulas T (Choi et al., 2022; Lake, 2024). Existe una relaci�n en cuanto a un mayor riesgo de desarrollar EPI en pacientes con AR, misma que est� condicionada por presentar los alelos HLA-B54, HLA-DQ1B*0601, HLA-B40 y la zona que codifica el inhibidor de la proteasa a-1 (Azam et al., 2022).

Aunque la artritis reumatoide suele ser diagnosticada antes de la detecci�n de la EPI debido a la presencia de enfermedad articular, algunos pacientes pueden desarrollar enfermedad pulmonar aislada de novo (Bendstrup et al., 2019; Kadura & Raghu, 2021; Rom�n Ivorra et al., 2024). En estos casos, se necesita de un alto �ndice de sospecha para distinguir la AR-EPI de las neumon�as intersticiales idiop�ticas (IIP). Al igual que en las IIP, los pacientes con AR y EPI presentan com�nmente s�ntomas cr�nicos de disnea y tos (Bendstrup et al., 2019; Kadura & Raghu, 2021).

Un examen f�sico puede revelar crepitantes inspiratorios, y las pruebas de funci�n pulmonar (PFP) suelen mostrar una fisiolog�a restrictiva, a menudo con una capacidad de difusi�n reducida (Bendstrup et al., 2019; Kadura & Raghu, 2021). Una tomograf�a axial computarizada de alta resoluci�n es la herramienta imagenol�gica suficiente para confirmar el diagn�stico de EPI, sin embargo existen casos en los que puede ser primordial una biopsia pulmonar quir�rgica (Kadura & Raghu, 2021; Kelly et al., 2021).

 

Etiolog�a

Aunque el mecanismo fisiopatol�gico de la AR asociada a EPI no se conoce comprende completamente, se han identificado varios factores de riesgo (Y. Kim et al., 2023).

 

Tabla 1

Factores de riesgo relacionados a Artritis reumatoide-Enfermedad Pulmonar Intersticial

Fuente: Yerin Kim, Hyung In Yang, Kyuoug Soo Kim. Etiolog�a y patogenia de la artritis reumatide-enfermedad pulmonar intersticial. Revista Internacional de Ciencias Moleculares; 2023.(Y. Kim et al., 2023)

 

Patogenia

Al estudiar la enfermedad de artritis reumatoide se debe tener en claro de que su patogenia es de base autoinmunitaria, pero que lleva consigo un compromiso sist�mico, caracterizado por un proceso inflamatorio en articulaciones perif�ricas, no obstante, se pueden presentar manifestaciones extraarticulares, de las cuales la que tiene una alta prevalencia son las complicaciones pulmonares, y con mayor distinci�n la EPI, aunque esto no descarta que el paciente pueda presentar otras afectaciones pulmonares tal como el S�ndrome de Calpan, en el cual aparecen n�dulos necrobi�ticos, o manifestaciones con neumon�a intersticial usual (NIU) o no especificada (NINE) (Orozco et al., 2022; Rond�n-Carvajal & Galindo, 2020).

En la AR se presenta un proceso inflamatorio cr�nico desencadenado por su etiolog�a autoinmune, misma que es predispuesta por la gen�tica y por factores ambientales. Siendo as� que estos factores llevan a la activaci�n de un superant�geno que tiene predilecci�n por el col�geno tipo 2 de las articulaciones y lo deteriora, llevando as� a la producci�n de enzimas en la articulaci�n que llevan al aumento del metabolismo anaerobio y del �cido araquid�nico. A su vez, se da paso la infiltraci�n con aumento de loa presencia de los linfocitos B y de los linfocitos T, que promueven la activaci�n de citocinas, FNT alfa, interleucinas, que provocan lesi�n de las partes estructurales de la articulaci�n y llega a un estado irreversible en relaci�n al deterioro y la funcionalidad de la misma (Pino et al., 2021; Vivero & Campins, 2018).

El compromiso en la enfermedad pulmonar intersticial debe ser considerado en base al proceso fisiopatol�gico en la AR ya mencionado, y a su vez tomar en cuenta los factores desencadenantes tal como lo es el ambiente, la gen�tica y el compromiso inmunol�gico del paciente, debido a que conlleva a un periodo prolongado de proceso inflamatorio, que lleva a alteraciones en los complejos de mayor histocompatibilidad (MHC) en cuento a la respuesta inmune dirigida hacia las prote�nas citrulinadas, que son los marcadores serol�gicos de la AR, y as� aumentar la predisposici�n del individuo a desarrollar EPI, claro est� que para la aparici�n de esta complicaci�n se debe presentar un proceso fibr�tico desencadenado por los factores de riesgo ya mencionados (Orozco et al., 2022).

 

Imagen 1

Patogenia de la Fibrosis Pulmonar

Elaboraci�n: Propia

 

Diagn�stico

La cl�nica del paciente es una herramienta clave para el diagn�stico, de tal manera que su sintomatolog�a oriente a sospechar de un compromiso pulmonar, adem�s de eso, est� la ocupaci�n y exposici�n ambiental del paciente, para as� determinar si existe un irritante qu�mico de por medio o a su vez se debe al proceso inflamatorio por la enfermedad de AR (Rodr�guez Portal, n.d.). En primera instancia se debe realizar espirometr�a, pero en base a la evoluci�n de la AR y el compromiso org�nico que presente el paciente, se debe considerar su progreso y evoluci�n para as� tener criterios necesarios para solicitar ex�menes como; una radiograf�a simple tor�cica, tomograf�a computarizada de alta resoluci�n, lavado broncoalveolar o biopsia, siempre y cuando considerando el estadio, dado que en fases tempranas una radiograf�a es muy poco sensible, mientras que como examen gold est�ndar se tiene a la Tomograf�a Axial Computarizada de Alta Resoluci�n o tambi�n conocida como TACAR. (Narv�ez et al., 2022; Rodr�guez Portal, n.d.).

Se realiza adem�s una valoraci�n utilizando la puntuaci�n del DAS28, que es una medida ampliamente utilizada para medir la progresi�n de la actividad de la enfermedad en la AR (ver tabla 3) (Pisaniello et al., 2022). Si bien la AR puede afectar otras articulaciones, las investigaciones han demostrado que estas 28 dan la mejor indicaci�n de qu� tan activa es la enfermedad (Felson et al., 2022).

 

Tabla 3

Actividad de la enfermedad medida por DAS28.

Nota. Adaptado de �Uso del �ndice de componentes informados por el paciente de la puntuaci�n de actividad de la enfermedad de 28 articulaciones (DAS28-P) como medida discriminatoria de la respuesta al tratamiento con f�rmacos antirreum�ticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide temprana.� Huai Leng Pisaniello, Samuel L Whittle, Susan Lester, Fiona Menz, Robert Metcalf , Leah McWilliams. BMC Reumatolog�a. 2022. (Pisaniello et al., 2022)

 

En la enfermedad intersticial pulmonar se encuentra un patr�n histopatol�gico en base a NIU (neumon�a intersticial usual), donde la calidad y cronolog�a de la fibrosis es heterog�nea, presenta adem�s ausencia de linfocitos en las c�lulas del l�quido del lavado broncoalveolar (Mukhopadhyay, 2022). Respecto al patr�n en la TACAR tor�cica se evidencia lesiones en forma de panal, bronquiectasias debido a tracci�n e incluso reticulaci�n de localizaci�n perif�rica. El comienzo de esta enfermedad es cr�nico y su pron�stico es desfavorable (�lvarez-Sala et al., 2017).

Actualmente se presenta las caracter�sticas de la NIU en base a los patrones tomogr�ficos, destacando as� la distribuci�n y la funci�n, as� como se puede apreciar en la tabla 4.

 

Tabla 4

Caracter�sticas de la NIU en base a los patrones tomogr�ficos.

Nota. Adaptado de �Patrones de tomograf�a computarizada de alta resoluci�n en la enfermedad pulmonar intersticial (EPI): prevalencia y pron�stico.� Renata Fragomeni Almeida, Guilherme Watte,  Edson Marchiori, Stephan Altmayer,  Gabriel Sartori Pacini. Revista Brasilera de Neumolog�a. 2020. (Fragomeni Almeida et al., 2020)

 

Se presentan adem�s los siguientes criterios histopatol�gicos:

 

Tabla 5

Criterios histopatol�gicos para NIU en FPI

Nota. �Hallazgos observacionales de la biopsia pulmonar transbronquial en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial: un estudio retrospectivo en el Hospital Universitario de Alepo�. Fateh Kashkash y Abdullah Khorri. Annal de Medicina y Cirug�a. 2023. (Kashkash & Khorri, 2023)

 

Pron�stico

De acuerdo a los diferentes estudios ejecutados, es conocido que la EPI es una de las complicaciones que no se diagnostica de forma oportuna, y es por ese motivo que la enfermedad progresa hasta etapas graves, que concluyen con la muerte del individuo, llegando a ser la segunda causa de mortalidad en pacientes que presenten Artritis reumatoide (Ponce Vargas, 2019).

 

Tratamiento farmacol�gico

El abordaje terap�utico de la AR-EPI debe ser en base al riesgo-beneficio, puesto que dentro de los f�rmacos de primera l�nea para la AR se encuentra el metotrexato que a pesar de presentar buenos resultados con respecto a la ralentizar la progresi�n de la enfermedad, a causa de sus mecanismos inmunosupresores e inflamatorios puede predisponer al paciente a EPI e incluso se generado controversia en cuanto al riesgo de aumentar la comorbilidad del paciente (Arboleya-Rodr�guez & Arias-Guill�n, n.d.; Orozco et al., 2022). De tal manera que se lo ha descrito como un f�rmaco con administraci�n en casos severos y en procesos activos de artritis reumatoide, que adem�s no presenten respuesta a los f�rmacos de primera l�nea (Methotrexate (Rx), 2024).

El tratamiento va dirigido al uso de f�rmacos bil�gicos o antifibr�ticos, de los cuales se ha demostrado su estabilidad y gran beneficio, adem�s se considera a�n el uso de corticoesteroides como f�rmacos de primera l�nea (Summerhill, 2020). Actualmente la FDA aprob� la Pirferidona y la Nintedanid. como f�rmacos para el tratamiento de AR-EPI, dado que se ha demostrado su seguridad y beneficio, adem�s han determinado los efectos secundarios que se pueden presentar y las restricciones de los mismos, ya que en pacientes embarazadas es teratog�nico, y en pacientes con insuficiencia hep�tica (La FDA aprueba el primer tratamiento para un grupo de enfermedades pulmonares intersticiales progresivas, 2020).

Es necesario llevar a cabo pruebas de funci�n pulmonar antes de empezar el tratamiento, tales como; la espirometr�a, prueba de volumen pulmonar, prueba de la difusi�n pulmonar, oximetr�a de pulso, prueba de esfuerzo con ejercicio y la gasometr�a arterial, todos estos ex�menes evaluativos ayudan a determinar la severidad del compromiso pulmonar y existe un proceso fibr�tico (Fibrosis pulmonar, 2024). Adem�s, se debe valorar someter al paciente a una terapia con f�rmacos biol�gicos y antifibr�ticos puede tener repercusiones y deprimir su sistema inmune (Lederer & Flaherty, n.d.). Por lo que, es importante controlar e implementar medidas de apoyo para tratar de modificar los factores de riesgo, ya sea modificables o no, entre los cuales el tabaco es el principal, a su vez si el paciente tiene sobrepeso u obesidad lo m�s recomendable es que siga una dieta no restrictiva pero si equilibrada, debido a que el exceso de tejido adiposo adem�s de intensificar los procesos inflamatorios lleva a compromisos respiratorios (Diez consejos para pacientes con EPID asociada a enfermedades reum�ticas, 2022). As� mismo administrar ox�geno en caso de ser necesario, pero si el paciente no presenta ninguna sintomatolog�a, se llevar a cabo una monitorizaci�n de la evoluci�n de la enfermedad por al menos seis meses (Orozco et al., 2022; Summerhill, 2020).

En el supuesto de que se trate de una enfermedad pulmonar severa y progresiva, se considera que el trasplante pulmonar es la mejor opci�n. As� tambi�n se debe evaluar otros posibles compromisos, ya que la artritis reumatoide si bien es cierto su principal afectaci�n es articular lleva a patolog�as a nivel sist�mico, de las cuales las primeras en desarrollarse son las pulmonares, pero estas no son diagnosticadas a tiempo, as� tambi�n, est�n las manifestaciones con reflujo gastroesof�gico, xerotr�queo e incluso con menos frecuencia s�ndromes paraneopl�sicos, es por eso que abordaje terap�utico de la artritis reumatoide debe ser de constante monitoreo debido a su compromiso sist�mico y el riesgo de afectar en diferentes �rganos (Robles-P�rez et al., 2021; Vivero & Campins, 2018).

 

 

Discusi�n

La AR es una enfermedad autoinmune cr�nica que se distingue principalmente por su compromiso articular, en el cual provoca inflamaci�n, pero tambi�n puede presentar manifestaciones extraarticulares que afectan a otros �rganos y tejidos. La complicaci�n pulmonar es la m�s habitual en la AR, siendo la EPI la mayor representante hasta en un 60% de los pacientes que sobrellevan esta enfermedad. La EPI asociada a la AR (AR-EPI) est� relacionada a una alta morbilidad y mortalidad.

La etiolog�a de la AR-EPI es multifactorial, involucrando factores gen�ticos, ambientales y relacionados con la actividad de la enfermedad. El proceso patog�nico subyacente implica una respuesta inmune aberrante contra ant�genos citrulinados, lo que conduce a una inflamaci�n cr�nica y fibrosis pulmonar. La base del diagn�stico es con respecto a la sintomatolog�a, as� como las pruebas de funci�n pulmonar y estudios de imagen, siendo la tomograf�a computarizada de alta resoluci�n (TACAR) la modalidad m�s sensible.

Para finalizar, el tratamiento se centra en el uso de f�rmacos biol�gicos y antifibr�ticos, como la pirfenidona y la nintedanib, que en estudios actuales han demostrado ser eficaces y no presentan alg�n tipo de contraindicaci�n, pero si requieren monitoreo y precauci�n en pacientes con da�o hep�tico y/o renal. El manejo integral implica abordar los factores de riesgo, como la obesidad y el tabaquismo, adem�s de monitorear la progresi�n de la enfermedad. En casos de enfermedad pulmonar severa y progresiva, por otra parte, el trasplante pulmonar se lo considera como una opci�n terap�utica.

Es fundamental reconocer la AR-EPI de manera oportuna y brindar un tratamiento adecuado, ya que esta complicaci�n puede progresar r�pidamente y afectar de manera notable la calidad de vida y supervivencia de los pacientes con AR.

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