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S�ndrome de Necrolisis Epid�rmica T�xica y S�ndrome de Stevens Johnson Cl�nica y Tratamiento

 

Toxic Epidermal Necrolysis Syndrome and Stevens Johnson Syndrome Clinical and Treatment

 

S�ndrome de Necr�lise Epid�rmica T�xica e Cl�nica e Tratamento da S�ndrome de Stevens Johnson

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: melinov999@hotmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 20 de julio de 2024 *Aceptado: 11 de agosto de 2024 * Publicado: �04 de septiembre de 2024

 

        I.            M�dico, Investigador Independiente, Loja, Ecuador.

      II.            M�dica, Investigador Independiente, Ibarra, Ecuador.

   III.            M�dico General, Investigador Independiente, Manta, Ecuador.

   IV.            M�dico, Investigador Independiente, Quito, Ecuador.

 

Resumen

En este art�culo se hablar� sobre el s�ndrome de necr�lisis epid�rmica toxica por sus siglas (SNET) as� como tambi�n sobre el s�ndrome de Stevens- Johnson por sus siglas (SSJ), estas patolog�as pueden ser causadas como reacciones adversas a alg�n tipo de medicamento, provocando lesiones mucocut�neas que pueden ser graves, dolorosas y deformantes, se caracterizan por presentar cuadros febriles, mucositis y desprendimiento extenso de la epidermis, ambas patolog�as est�n consideradas como tal como una continuidad de empeoramiento, y ambas han sido colocadas dentro de la definici�n de necr�lisis epid�rmica, en nuestro medio a pesar de que la patolog�a en si es poco frecuente, se han descrito varios casos en los que por falta de diagn�stico adecuado.

Palabras Clave: Toxic dermatitis; Stevens-Johnson syndrome; epidermal necrolysis; Drug allergy; epidermal necrolysis.

 

Abstract

This article will discuss toxic epidermal necrolysis syndrome (TENS) as well as Stevens-Johnson syndrome (SJS). These pathologies can be caused as adverse reactions to some type of medication, causing mucocutaneous lesions that can be severe, painful and deforming. They are characterized by fever, mucositis and extensive detachment of the epidermis. Both pathologies are considered as such as a continuum of worsening, and both have been placed within the definition of epidermal necrolysis. In our environment, despite the fact that the pathology itself is rare, several cases have been described in which, due to lack of adequate diagnosis.

Keywords: Toxic dermatitis; Stevens-Johnson syndrome; epidermal necrolysis; Drug allergy; epidermal necrolysis.

 

Resumo

Neste artigo iremos falar sobre a s�ndrome de necr�lise epid�rmica t�xica (SNET) bem como a s�ndrome de Stevens-Johnson (SJS), estas patologias podem ser causadas como rea��es adversas a algum tipo de medicamento, provocando les�es mucocut�neas que podem ser graves, dolorosas e deformantes , caracterizada por febre, mucosite e descolamento extenso da epiderme Ambas as patologias s�o consideradas como um continuum de agravamento, e ambas foram colocadas dentro da defini��o de necr�lise epid�rmica. em que devido � falta de diagn�stico adequado.

Palavras chave: Dermatite t�xica; s�ndrome de Stevens-Johnson; necr�lise epid�rmica; Alergia a medicamentos; necr�lise epid�rmica.

 

Introducci�n

El s�ndrome de necr�lisis epid�rmica toxica es una afecci�n cut�nea rara al igual que el s�ndrome de Stevens- Johnson, ambas patolog�as forman parte del mismo trastorno de la piel y son potencialmente mortales cuando no se tratan adecuadamente, las lesiones se caracterizan por presentarse en forma de erupciones, descamaci�n de la piel, ampollas en las membranas mucosas, y dolor de tipo urente constante.(1)

Por lo general SSJ y el SNET son causados por f�rmacos o por infecciones, las personas que padecen de esta patolog�a son frecuentemente hospitalizadas en una unidad de quemados, debido a los cuidados cut�neos que deben tener, donde adem�s deber�n administrarse l�quidos por v�a intravenosa, cuidados exhaustivos para evitar infecciones epiteliales profundas o extensas.(1,2)

Estos trastornos son causados en su mayor parte por f�rmacos como aquellos que forman parte de la familia de las sulfas, anticonvulsivos y antibi�ticos, se presenta inicialmente como maculas que se expanden r�pidamente y coalescen lo que provoca que se formen ampollas en la epidermis, con el tiempo estas empiezan a necrosarse y se desprenden, ante un ojo cl�nico y alta sospecha conjuntamente con una buena anamnesis del paciente el diagn�stico es obvio, sin embargo es importante conocer la gravedad de estas patolog�as puesto que suponen un alto �ndice de mortalidad en pacientes que la padecen siendo as� en ni�os el porcentaje de mortalidad es de 7.5% en adultos de 20 al 25%, es importante mencionar que la mortalidad puede disminuir con un tratamiento temprano, se ahondara en el tratamiento m�s adelante en este art�culo.(1,3,4)

�         El SSJ se define como un desprendimiento de la piel que afecta a < del 10% del �rea superficial del cuerpo

�         El SNET se define como un desprendimiento de la piel que afecta a > del 30% de la superficie corporal

�         La superposici�n de SSJ/SNET se define como un desprendimiento de la piel que afecta entre el 10 al 30% de la superficie corporal, hablamos de superposici�n cuando nos referimos colectivamente a ambas patolog�as y el porcentaje de superficie corporal se mantiene en el rango de 10 a 30%(5)

 

Epidemiologia

Tanto el SSJ como el SNET son enfermedades poco frecuentes y altamente mortales, la incidencia a nivel mundial es de aproximadamente 5 a 6 casos por mill�n de habitantes anuales, entre los estudios m�s relevantes se encontr� que la media de la edad en la que dicha patolog�a se manifestaba era en pacientes de 50 a 52 a�os de edad, esta patolog�a es m�s frecuente en mujeres con relaci�n 2 a 1 con respecto al g�nero masculino.(6,7)

 

Factores de riesgo

�         Virus de inmunodeficiencia humana(VIH): Los pacientes con infecci�n por el virus de inmunodeficiencia humana tienen un mayor riesgo de SJS/NET. En estudios de cohorte europeos, la prevalencia de la infecci�n por VIH entre los pacientes con SJS/SNET fue del 7 al 9 por ciento; los pacientes con infecci�n por VIH ten�an un riesgo 12 veces mayor de SJS/SNET.(4) En un estudio retrospectivo de 177 casos de SJS/SNET tratados en departamentos de dermatolog�a/unidades de cuidados intensivos en �frica subsahariana, la prevalencia de la infecci�n por VIH fue del 55 por ciento. Este mayor riesgo de SJS/SNET en pacientes con infecci�n por VIH probablemente se deba a m�ltiples factores, incluido el uso de medicamentos de alto riesgo para el tratamiento del VIH (p. ej., nevirapina) e infecciones oportunistas (p. ej., cotrimoxazol, medicamentos contra la tuberculosis), as� como la desregulaci�n inmunitaria asociada con el VIH.(4,8,9)

�         Enfermedad del tejido conectivo: los pacientes con enfermedad del tejido conectivo tienen un riesgo dos veces mayor de SSJ/SNET en comparaci�n con los pacientes sin enfermedad del tejido conectivo como lupus patolog�a que puede ser similar a SNET en las fases agudas de la enfermedad, el riesgo de padecer SNET previo a padecer lupus esta sobreestimado.(4)

�         Malignidad: los pacientes con c�ncer tienen un mayor riesgo de SSJ/SNET. En un estudio de casos y controles (EuroSCAR) de 379 casos y 1505 controles, un diagn�stico reciente de c�ncer y radioterapia fueron m�s comunes entre los casos de SSJ/SNET, ocurriendo en el 10,6 y el 4,2 por ciento frente al 1,9 y el 0,5 por ciento en los controles, respectivamente. (9,10)En un an�lisis de una gran cohorte de m�s de 100.000 pacientes con c�ncer identificados a partir de registros m�dicos electr�nicos entre 2002 y 2015, la incidencia anual estimada de casos confirmados y posibles de SSJ/SNET fue de 5,7 y 14,9 por 100.000 por a�o, respectivamente. Estas tasas son aproximadamente de 30 a 60 veces m�s altas que en la poblaci�n general. En esa cohorte, los desencadenantes m�s comunes fueron trimetoprima-sulfametoxazol, fenito�na y causas idiop�ticas.(5,11)

�         Adultos mayores: la incidencia de SSJ/NET es mayor en pacientes mayores. En un an�lisis de cuatro bases de datos francesas, la incidencia anual estimada de SSJ/NET entre individuos ≥ 65 a�os fue de 13,7 casos por mill�n en comparaci�n con 4,1 casos por mill�n entre individuos <20 a�os y 3,9 casos por mill�n entre aquellos de 20 a 64 a�os.(6,12)

�         Etnicidad: un estudio del Reino Unido que utiliz� el Clinical Practice Research Datalink de 1995 a 2013 encontr� un riesgo dos y tres veces mayor de SJS/STEN entre las personas negras y asi�ticas, respectivamente, en comparaci�n con las personas blancas. Se informaron hallazgos similares en un estudio de los Estados Unidos que utiliz� datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados de 2009 a 2012.(7,13)

�         Otros factores: el aumento de las dosis de medicamentos y el deterioro de la funci�n renal se han asociado con un mayor riesgo de SJS/STEN inducido por alopurinol(5).

 

Principios generales del tratamiento

Podemos diferenciar 2 fases en cuanto al tratamiento.

�         Fase aguda: durante la fase aguda, se produce un empeoramiento progresivo del desprendimiento cut�neo y la mucositis durante cinco a siete d�as, seguido de la detenci�n de la enfermedad y la reepitelizaci�n. Debido al extenso desprendimiento de la piel durante esta fase, el paciente es propenso a desequilibrios de l�quidos y electrolitos, sepsis, descompensaci�n de �rganos y muerte, con tasas de mortalidad del 10 al 50% seg�n la extensi�n y la gravedad de la enfermedad, la edad y las comorbilidades del paciente. El tratamiento durante esta fase se centra en los cuidados de apoyo y la prevenci�n de complicaciones a corto y largo plazo.(2,8,12,14,15)

�         Fase cr�nica: esta fase ocurre durante la etapa de convalecencia y recuperaci�n del SSJ/SNET. Pueden producirse secuelas f�sicas y psicol�gicas. Los principios de tratamiento incluyen la detecci�n y el tratamiento de estas complicaciones para mantener la calidad de vida.(15)

 

Mortalidad

En un an�lisis de supervivencia integral de una cohorte de pacientes en Austria, Francia, Alemania, Israel, Italia y los Pa�ses Bajos (Registro de reacciones adversas cut�neas graves [RegiSCAR] menciona que la tasa de mortalidad general por SSJ/SNET durante el episodio agudo fue del 23% variando del 12 al 49 % en todo el espectro de gravedad de SSJ/SNET. Sin embargo, al a�o, la mortalidad general por SSJ/SNET aument� al 34 por ciento, probablemente debido a comorbilidades graves y edad avanzada.(16)

 

Etiolog�a

La mayor causa a nivel mundial de SSJ/SNET es una reacci�n cut�nea grave a medicamentos, sin embargo, tambi�n existen otras causas que se describen a continuaci�n.(4)

�         Medicamentos de alto riesgo: aunque la lista de medicamentos causales es larga, varios estudios epidemiol�gicos han demostrado que la mayor�a de estos casos se deben a un grupo de medicamentos de alto riesgo. Estos incluyen alopurinol, lamotrigina, anticonvulsivos arom�ticos, sulfonamidas antibioticos y "oxicam" o f�rmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2)(4,8,10).

�         Varias terapias antic�ncer novedosas: como los inhibidores de los puntos de control inmunitarios (ICI; p. ej., ipilimumab, pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab), se han asociado con el SJS/SNET. Seg�n un metan�lisis de 20 ensayos aleatorizados (11.597 pacientes), el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) se asoci� con un riesgo cuatro veces mayor de SJS/SNET. Estas reacciones se produjeron en una media de 26 d�as desde el inicio del tratamiento, y la mortalidad general fue del 37%.(17�19) Sin embargo, algunos casos relacionados con IECA pueden representar reacciones similares que imitan a SJS/SNET cl�nicamente y/o histol�gicamente A diferencia es que el SJS/SNET inducidas por IECA son erupciones ampollosas graves mediadas por el sistema inmunitario debido a una mayor citotoxicidad de los Inhibidores de control inmunitarios(14).

�         Tiempo de administraci�n: la medicaci�n causal suele iniciarse entre una semana y un mes (ocasionalmente hasta dos meses) antes de la aparici�n de los s�ntomas. Es poco probable que los medicamentos que se recetan fuera de este per�odo de "riesgo" sean la causa del SSJ/SNET.(18,20).

�         Sesgo proto patico: se debe tener cuidado para evitar el llamado "sesgo proto patico", por el cual se asume err�neamente que los medicamentos que se usan para tratar los s�ntomas iniciales del SSJ/SNET (por ejemplo, medicamentos para la gripe/resfriado, antibi�ticos) son los culpables de la reacci�n.(5).

�         Otras causas: en al menos el 15% de los casos, no se puede encontrar una causalidad clara del medicamento.(5).

�         Infecci�n: se ha identificado una infecci�n por micoplasma en menos del 30% de estos casos idiop�ticos y se debe considerar cuando la causalidad del medicamento no est� clara, sin embargo, la micoplasma y otras infecciones bacterianas o virales se han asociado con una mucositis reactiva grave con afectaci�n cut�nea limitada que se considera una entidad separada.(5,13).

�         SJS/SNET idiop�tico: en al menos el 15 por ciento de los casos, no se puede identificar una exposici�n clara a medicamentos u otros desencadenantes. No se ha determinado si las exposiciones ocultas a medicamentos presentes en medicamentos complementarios, alimentos o agentes infecciosos a�n por identificar est�n implicadas en los casos idiop�ticos.(4,21).

 

Patog�nesis

El SSJ/SNET es una reacci�n predominantemente mediada por c�lulas T espec�ficas de un f�rmaco. La interacci�n del ant�geno leucocitario humano (HLA) con el f�rmaco y el receptor de c�lulas T (TCR) da como resultado la activaci�n de c�lulas T CD8+ espec�ficas del f�rmaco con la consiguiente liberaci�n de prote�nas citot�xicas, lo que produce necr�lisis epid�rmica.(4)

La secuencia patog�nica principal se puede resumir de la siguiente manera:

-        Predisposici�n gen�tica (polimorfismo HLA y farmacogen�tica

-        Presentaci�n de ant�genos farmacol�gicos

-        Respuesta mediada por c�lulas T y desregulaci�n inmunitaria

-        Liberaci�n de mediadores citot�xicos, se�ales de muerte y muerte de c�lulas queratinocitos

Polimorfismo HLA y farmacogen�tica: se ha establecido una predisposici�n gen�tica al SSJ/SNET, la asociaci�n de ciertos haplotipos HLA con un mayor riesgo de SSJ/NET est� restringida a ciertas etnias y f�rmacos espec�ficos. Entre los ejemplos de fenotipos HLA de riesgo se incluyen el HLA B*5801 en poblaciones chinas, malayas, tailandesas, europeas y coreanas en relaci�n con el SJS/SNET inducido por alopurinol y el HLA B*1502 en poblaciones chinas, tailandesas y malayas en relaci�n con el SJS/SNET inducido por carbamazepina(4,19,22)

Los estudios de asociaci�n de todo el genoma han identificado adem�s otras variantes gen�ticas que pueden aumentar el riesgo de SJS/SNET. Estas incluyen variantes en la enzima citocromo P450 2C9, que reduce la depuraci�n del f�rmaco y se asocia con reacciones adversas cut�neas graves relacionadas con la fenito�na, as� como un genotipo acetilador lento que aumenta el riesgo de SNET inducida por sulfonamida. Adem�s, se han implicado los transportadores del casete de uni�n al trifosfato de adenosina (ATP) (ABC) y el complejo proteasoma.(7,17)

Se recomienda realizar una prueba de detecci�n de HLA B*1502 en pacientes de ascendencia asi�tica antes de iniciar el tratamiento con carbamazepina, varios estudios han demostrado la reducci�n del SJS/TEN con el uso de pruebas gen�ticas previas al inicio en pa�ses asi�ticos como Taiw�n, Singapur y Tailandia.(4,5,23)

Modelos de activaci�n de c�lulas T inducida por f�rmacos: la sinapsis HLA-f�rmaco-TCR es el paso inicial en la patogenia del SJS/TEN. Se han propuesto varios modelos para explicar c�mo los TCR reconocen el f�rmaco incitador para activar respuestas adaptativas:(21)

-        Modelo hapteno/prohapteno: el f�rmaco/metabolito se une covalentemente a una prote�na end�gena que sufre un procesamiento intracelular. Cuando estos p�ptidos modificados se presentan con una mol�cula de HLA a los TCR de las c�lulas T, se los reconoce como extra�os y se desencadena una respuesta inmunitaria. El modelo se ha utilizado para explicar la hipersensibilidad a f�rmacos inducida por betalact�micos.(4,5)

-        Modelo de interacci�n farmacol�gica de f�rmacos con receptores inmunitarios: el f�rmaco/metabolito se une directamente y de forma no covalente a la mol�cula de HLA o TCR. Esto se ha demostrado para HLA B*1502 y SJS/TEN asociado a carbamazepina.(4,10)

-        Modelo de p�ptidos alterados: en este modelo, la uni�n del f�rmaco a HLA da como resultado un cambio conformacional, alterando as� la especificidad de uni�n de HLA. Esto permite que se una y presente un nuevo repertorio de p�ptidos propios, lo que da como resultado una respuesta de c�lulas T alorreactivas. Este modelo se ha utilizado para demostrar la hipersensibilidad al f�rmaco abacavir.(5)

-        Modelo de receptor de c�lulas T alterado: de manera similar al modelo de p�ptido alterado, la uni�n del f�rmaco/metabolito al TCR da como resultado un cambio conformacional que altera la especificidad de los p�ptidos propios del HLA.(21,23)

Respuesta mediada por c�lulas T y desregulaci�n inmunitaria: los principales efectores celulares del SJS/SNET son las c�lulas T citot�xicas CD8+, que poseen los clonotipos de TCR relevantes para facilitar la interacci�n HLA-f�rmaco-TCR. Esta interacci�n da como resultado la activaci�n de las c�lulas T CD8+ citot�xicas con la posterior liberaci�n de prote�nas citot�xicas, lo que resulta en necr�lisis epid�rmica. Adem�s de las c�lulas T citot�xicas, otros mediadores celulares involucrados incluyen las c�lulas asesinas naturales (NK)/T, las c�lulas NK y las c�lulas T auxiliares tipo 17 (Th17), como lo demuestra su presencia en los fluidos de las ampollas de SNET [64]. Adem�s, el deterioro de la funci�n de las c�lulas T reguladoras durante la fase aguda puede potenciar la desregulaci�n inmunitaria.(4,6,10).

Mediadores citot�xicos, se�ales de muerte y muerte celular: la muerte fulminante de los queratinocitos y el desprendimiento epid�rmico de espesor completo marcan la etapa final de la patog�nesis de SNET. Se han propuesto como mediadores varias prote�nas citot�xicas y citocinas, como la granulisina soluble, el ligando Fas, la perforina/granzima, el factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa y el ligando inductor de apoptosis relacionado con el TNF [64,66-68]. La granulisina, una prote�na citol�tica que se encuentra en las c�lulas T citot�xicas, las c�lulas NK/T y las c�lulas NK, ahora se reconoce como el mediador m�s importante de la muerte de queratinocitos en SJS/SNET(7,15,16).

Se cree que el mecanismo predominante de muerte celular en SNET es la apoptosis. Sin embargo, los estudios sugieren que la necroptosis, una forma de muerte celular programada con necrosis e inflamaci�n, tambi�n puede desempe�ar un papel. La necroptosis puede estar mediada por las v�as de anexina A1/RIP3.(16,22).

Tambi�n se han implicado varias citocinas/quimiocinas en SJS/SNET. El TNF-alfa aumenta y la interleucina (IL) 15 se asocia con la mortalidad y la gravedad. La IL-15 es una citocina ampliamente expresada producida por muchos tipos de c�lulas, incluidas las c�lulas inmunitarias (p. ej., monocitos, macr�fagos y c�lulas dendr�ticas) y los queratinocitos.(10) La IL-15 tiene un papel clave en la promoci�n y el mantenimiento de respuestas duraderas de las c�lulas T citot�xicas y las c�lulas NK. En modelos in vitro, se ha demostrado que la adici�n de IL-15 ex�gena aumenta la secreci�n de granulisina y, en menor medida, de granzima de las c�lulas del l�quido ampolloso de pacientes con SNET.(5).

Adem�s de estos mediadores, otras citocinas como el interfer�n (IFN)-gamma, IL-2, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12, IL-13, IL-18, IL-33, CCR3, CXCR3, CXCR45 y CCR10 pueden estar implicadas en el tr�fico, la proliferaci�n y la activaci�n de las c�lulas T, as� como en la amplificaci�n de la respuesta inmunitaria innata y adquirida.(4,5,10).

Aparte del sistema inmunitario adaptativo, el sistema innato ha estado cada vez m�s implicado en el mecanismo de la enfermedad. Los neutr�filos han estado implicados en la activaci�n y amplificaci�n de NET a trav�s de trampas extracelulares de neutr�filos. Tambi�n se ha observado la inducci�n y el aumento de la expresi�n de alarminas en SNET.(4).

 

Presentaci�n cl�nica

S�ntomas prodr�micos: los s�ntomas prodr�micos de SSJ/SNET incluyen malestar, fiebre, mialgia, dolor de garganta y conjuntivitis. Estos s�ntomas pueden preceder o presentarse simult�neamente con la presentaci�n mucocut�nea.(4,10,13).

Lesiones cut�neas: la presentaci�n cut�nea inicial de SSJ/SNET puede imitar una erupci�n exantem�tica, las lesiones comienzan en la cara y el t�rax antes de extenderse a otras �reas y se distribuyen sim�tricamente. Las lesiones tempranas suelen comenzar con m�culas eritematosas, coalescentes y mal definidas, que evolucionan en el transcurso de uno a dos d�as para desarrollar eritema oscuro, manchas purp�ricas, dianas at�picas (las dianas at�picas tienen dos anillos en lugar de los tres que se ven t�picamente en las lesiones en diana del eritema multiforme) y ampollas fl�cidas(5,10,18,23).

A medida que la enfermedad progresa, se producen desprendimientos y erosiones extensos en forma de l�mina. El signo de Nikolsky (capacidad de extender el �rea de desprendimiento epid�rmico con una presi�n lateral suave) es positivo. El cuero cabelludo no suele verse afectado; el eritema edematoso doloroso suele desarrollarse en las palmas y las plantas.

La sensibilidad cut�nea es prominente en el SSJ/SNET, y el diagn�stico debe sospecharse en cualquier persona que presente una erupci�n mucocut�nea dolorosa y extensa.

La fase aguda y progresiva de la enfermedad dura aproximadamente de siete a nueve d�as desde los s�ntomas iniciales antes de que se detenga el proceso. A partir de la detenci�n de la enfermedad, la piel se reepiteliza durante 7 a 21 d�as.

Durante la fase activa de la enfermedad, el paciente corre el riesgo de sufrir desequilibrios de l�quidos y electrolitos, aumento de las demandas metab�licas, sepsis, hipotermia, descompensaci�n de �rganos y muerte debido al extenso desprendimiento de la piel ("insuficiencia cut�nea").

 

Afectaci�n extra cut�nea y complicaciones

�         Afectaci�n de las mucosas: todas las superficies mucosas pueden verse afectadas durante la fase aguda de la enfermedad y, a menudo, incluyen la mucosa bucal, orofar�ngea/nasofar�ngea y anogenital. En hasta el 80% de los pacientes, est�n afectadas dos o m�s superficies mucosas. La afectaci�n de la cavidad oral es la m�s com�n (90% de los pacientes), seguida de la afectaci�n nasal (50%), la afectaci�n del o�do (50%) y la afectaci�n lar�ngea (30%)

�         Afectaci�n de la mucosa oral: puede adoptar la forma de erosiones, ampollas y queilitis hemorr�gica. La afectaci�n nasofar�ngea puede incluir erosiones, ampollas, epistaxis y epiglotitis, la afectaci�n lar�ngea grave puede estar asociada a un mayor riesgo de afectaci�n pulmonar aguda.

�         Afectaci�n genital: se puede observar en hasta el 60 a 70% de los pacientes y, com�nmente, se presenta como erosiones y ampollas. El dolor intenso y la disuria pueden provocar retenci�n urinaria aguda. En las mujeres, la afectaci�n vulvovaginal puede presentarse con vaginitis erosiva y ulcerosa, bullas vulvares, sinequias vaginales y puede provocar secuelas anat�micas a largo plazo, como adherencias y estenosis vaginales y labiales.

�         Afectaci�n ocular: la afectaci�n ocular es com�n (afecta entre el 60 y el 100 por ciento de los pacientes) y puede presentarse como hiperemia conjuntival, formaci�n de pseudomembrana o defecto epitelial corneal completo. La afectaci�n aguda de la superficie ocular se puede clasificar de la siguiente manera:

�         Sin afectaci�n ocular: 0 (ninguna)

�         Hiperemia conjuntival: 1 (leve)

�         Defecto epitelial de la superficie ocular o formaci�n de pseudomembrana: 2 (grave)

�         Tanto defecto epitelial de la superficie ocular como formaci�n de pseudomembrana: 3 (muy grave)

�         La afectaci�n ocular aguda es el predictor m�s fuerte de complicaciones oculares a largo plazo. Entre el 20 y el 75% de los sobrevivientes de SJS/SNET tienen secuelas oculares cr�nicas, que incluyen ectropi�n/entropi�n palpebral, triquiasis, distiquiasis, simbl�faron y acortamiento del forniceal; defecto epitelial corneal persistente, adelgazamiento, cicatrizaci�n y queratinizaci�n; ojos secos; y agudeza visual reducida.

�         Afectaci�n renal: la lesi�n renal aguda es com�n y se ha informado en aproximadamente el 20 al 30% de los casos de SSJ/SNET. La proteinuria puede ocurrir en hasta el 60 por ciento de los pacientes. En un estudio de cohorte retrospectivo franc�s que incluy� a 245 pacientes ingresados ​​por SSJ/SNET, la terapia de reemplazo renal se inici� en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes durante su estad�a en el hospital. Los factores de riesgo para la terapia de reemplazo renal incluyen la presencia y gravedad de insuficiencia renal aguda al ingreso, mayor afectaci�n del �rea de superficie corporal y valores de puntuaci�n de necr�lisis epid�rmica t�xica (SCORTEN). Los pacientes que requirieron terapia de reemplazo renal tuvieron una mortalidad hospitalaria significativamente mayor que aquellos que no la requirieron (82 versus 9%)

�         Afectaci�n pulmonar: durante la fase aguda de la enfermedad, las complicaciones respiratorias son frecuentes. Estas incluyen lesi�n pulmonar espec�fica (p. ej., desprendimiento del epitelio bronquial), as� como complicaciones no espec�ficas, como neumon�a, edema pulmonar y atelectasia. El veinticinco por ciento de los pacientes con afectaci�n pulmonar pueden desarrollar insuficiencia respiratoria aguda que requiera ventilaci�n mec�nica.

�         Afectaci�n gastrointestinal: la afectaci�n gastrointestinal en SSJ/SNET no est� bien definida. Las presentaciones cl�nicas pueden incluir dolor abdominal, diarrea, hematemesis, melena/hemorragia rectal o �leo. En una revisi�n retrospectiva de 20 pacientes con SSJ/SNET ingresados ​​en una unidad de cuidados intensivos que se sometieron a procedimientos endosc�picos, 11 pacientes (55 por ciento) ten�an lesiones definidas relacionadas con SSJ/SNET (p. ej., desprendimiento epitelial, ulceraci�n de la mucosa, estenosis) que afectaban principalmente al es�fago.

�         Lesi�n hep�tica: en un estudio de 298 casos de SSJ/SNET de China, se produjo una lesi�n hep�tica inducida por f�rmacos en 40 pacientes (13 por ciento)]. En otra cohorte de Australia, se produjo una lesi�n hep�tica inducida por f�rmacos en hasta el 30 por ciento de los pacientes con SJS/TEN. Los factores de riesgo independientes de la lesi�n hep�tica inducida por f�rmacos incluyen enfermedad hep�tica subyacente, hiperlipidemia y diabetes

�         Anormalidades hematol�gicas: las anormalidades hematol�gicas (p. ej., anemia, leucopenia, trombocitopenia) son comunes en SSJ/SNET. En una revisi�n de 377 pacientes con SSJ/SNET, el 13% de los pacientes presentaron leucopenia durante la fase aguda de la enfermedad. Se ha informado de coagulaci�n intravascular diseminada en m�s del 20% de los pacientes con SSJ/SNET.

 

Tratamiento

�         Manejo agudo: los cuidados de apoyo son la piedra angular del tratamiento e incluyen el cuidado de las heridas, el manejo de l�quidos y electrolitos, el apoyo nutricional, el control de la temperatura, el control del dolor, la prevenci�n y el manejo de infecciones, el cuidado ocular y el apoyo a los �rganos, si es necesario. Las superficies mucosas de los ojos, la boca y el tracto urogenital se ven afectadas con frecuencia, y se recomienda una atenci�n multidisciplinaria, en zonas afectadas donde se permita su uso previa valoraci�n dermatol�gica, se puede usar sulfas, como la sulfadiazina de plata, sin embargo si se demuestra o sospecha que las sulfas pueden provocar aumento de la patolog�a o complicar el cuadro se puede usar cremas a base de nitrato de plata, o gazas imbuidas de cristales de plata de manera segura.

�         Manejo conservador: la epidermis desprendida/desprendible se deja in situ como un ap�sito biol�gico, y se pueden utilizar ap�sitos no adhesivos adicionales para promover la curaci�n. Se debe realizar una limpieza suave de la piel con agua est�ril o clorhexidina diluida en cada cambio de herida. Las ampollas grandes se pueden romper con una aguja est�ril y drenarse sin deshacer el techo de las ampollas. La gasa impregnada con vaselina se utiliza tradicionalmente como ap�sito principal en muchos centros. Los ap�sitos modernos (por ejemplo, materiales de gasa nanocristalina no adherentes que contienen plata y ap�sitos biosint�ticos) se utilizan cada vez m�s. Se pueden dejar in situ hasta siete d�as, lo que disminuye la frecuencia de los cambios de ap�sito dolorosos. Sin embargo, el uso de ap�sitos modernos no parece afectar el tiempo de curaci�n. Los lechos de aire fluidizado tambi�n son �tiles para reducir la presi�n sobre la piel y evitar el cizallamiento de la piel.

�         Control del dolor: el SSJ/SNET es una afecci�n extremadamente dolorosa, que se agrava con la movilizaci�n y los procedimientos de cuidado de heridas. Se deben hacer todos los esfuerzos posibles para optimizar el control del dolor. (Consulte "Control del dolor en el paciente adulto grave" y "Enfoques de tratamiento basados ​​en paradigmas para el manejo del dolor por quemaduras"). La ​​intensidad del dolor se puede calificar pidiendo al paciente que describa el nivel de dolor en una escala num�rica de gravedad creciente (que va de 0 a 10 (figura 3)). Esta evaluaci�n se puede repetir cada cuatro horas durante la fase aguda. La elecci�n de la analgesia depende del nivel de dolor, y el objetivo del tratamiento es mantener el nivel de dolor en ≤2 Es posible que se requieran dosis adicionales de analgesia durante la movilizaci�n del paciente o los procedimientos de cuidado de heridas.

�         Dolor leve (intensidad <4): analg�sicos no opioides (p. ej., acetaminofeno [paracetamol], ibuprofeno).

�         Dolor moderado/severo (intensidad ≥4): los opioides son el f�rmaco de elecci�n debido a su potencia, inicio r�pido de acci�n y grado de sedaci�n dependiente de la dosis. Estos pueden administrarse por v�a enteral, subcut�nea, a trav�s de analgesia controlada por el paciente o mediante infusiones intravenosas. Para el dolor severo, la v�a �ptima de administraci�n es intravenosa, que proporciona un alivio m�s r�pido del dolor y se puede ajustar para satisfacer las necesidades individuales del paciente.

�         Prevenci�n y tratamiento de infecciones: los pacientes con SSJ/SNET tienen un alto riesgo de infecci�n. Hasta un 30 a 50 por ciento de los pacientes con SSJ/SNET desarrollan bacteriemia, y la sepsis es la causa m�s com�n de muerte. La afectaci�n del �rea de la superficie corporal ≥10 por ciento, los niveles de hemoglobina ≤10 g/dl y la enfermedad cardiovascular existente se asocian con un mayor riesgo de desarrollar bacteriemia. La prevenci�n, la vigilancia cl�nica activa y el tratamiento r�pido de las infecciones son componentes clave del manejo del SSJ/SNET. No se recomiendan antibi�ticos sist�micos profil�cticos.

�         Antibioticoterapia: La elecci�n de antibi�ticos debe basarse en los resultados de los cultivos siempre que sea posible. Los pat�genos com�nmente aislados incluyen S. aureus y P. aeruginosa. Sin embargo, tambi�n se han aislado otras especies de bacterias, incluidas Enterobacteriaceae, lo que sugiere que la bacteriemia se produce tanto a trav�s de la piel como por translocaci�n intestinal En pacientes tratados en centros de quemados y unidades de cuidados intensivos, el microbiota nosocomial local tambi�n puede influir en los resultados de los cultivos.

 

Conclusi�n

El s�ndrome de Stevens Johnson es una patolog�a causada por medicamentos en la mayor�a de los casos, mismos que fueron descritos a lo alrgo de esta investigaci�n, y podr�a considerarse al s�ndrome de necr�lisis epid�rmica toxica como una forma avanzada de Stevens Johnson, ya que las lesiones se ver�n aumentadas en cuanto al total del tejido corporal afectado siendo as� > al 30% del mismo, es importante recalcar que tanto SSJ como SNET entran en la categor�a denominada necr�lisis epitelial, o s�ndromes necrol�ticos epid�rmicos, inclusive varios autores mencionan que puede haber un cuadro de SSJ y SNET al mismo tiempo en zonas corporales diferentes, esta patolog�a es progresiva y altamente mortal si no se cuenta con los cuidados y el diagnostico eficaz, preciso y temprano, Al ser una patolog�a tan dif�cil de tratar, se necesitara la participaci�n multidisciplinar del �rea de salud (dermatolog�a, medicina interna, cirug�a pl�stica) y en casos mas graves de la enfermedad pueden requerir la intervenci�n de neumolog�a, gastroenterolog�a, hematolog�a y oftalmolog�a.

 

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