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Estrategias Preventivas de Sarcopenia en Pacientes con Cirrosis Heptica
Preventive Strategies for Sarcopenia in Patients with Liver Cirrhosis
Estratgias preventivas para sarcopenia em pacientes com cirrose heptica
Correspondencia: aaguilar18@utmachala.edu.ec
Ciencias de la Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido: 06 de mayo de 2024 *Aceptado: 29 de junio de 2024 * Publicado: 31 de julio de 2024
I. Universidad Tcnica de Machala, Facultad de Ciencias Qumicas y de la Salud, Ecuador.
II. Universidad Tcnica de Machala, Facultad de Ciencias Qumicas y de la Salud, Ecuador.
III. Universidad Tcnica de Machala, Facultad de Ciencias Qumicas y de la Salud, Ecuador.
Resumen
La cirrosis heptica es una enfermedad crnica del hgado que se caracteriza por la formacin de tejido cicatricial en el rgano, lo que puede disminuir la funcin heptica y complicaciones graves, dentro de complicaciones importantes, la sarcopenia es una de las ms comunes. Teniendo en cuenta que la sarcopenia se define como una disminucin de la fuerza muscular, la masa y la velocidad al caminar, lo que puede conducir a una disminucin significativa de la calidad de vida y una reduccin de la esperanza de vida saludable, as mismo junto con la fragilidad se asocian significativamente con un mayor riesgo de cadas y fracturas, es por esto que se requieren medidas preventivas.
La sarcopenia causada nicamente por el envejecimiento se clasifica como primaria (relacionada con la edad) y la sarcopenia causada por las actividades de la vida diaria, la nutricin y las enfermedades se clasifica como sarcopenia secundaria.
La sarcopenia se desarrolla simultneamente con cambios hormonales (testosterona y hormona del crecimiento) y citocinas inflamatorias implicadas en el metabolismo muscular debido a estas causas, se correlaciona significativamente con el mantenimiento de la fuerza sea, la masa muscular y la fuerza muscular.
Por tal motivo el objetivo se inclina en describir los factores desencadenantes de sarcopenia en pacientes con cirrosis heptica, mediante la lectura crtica de revistas de alto impacto; para contribuir a la prevencin de esta complicacin.
Palabras clave: Sarcopenia; prevencin; cirrosis heptica.
Abstract
Liver cirrhosis is a chronic liver disease that is characterized by the formation of scar tissue in the organ, which can reduce liver function and serious complications, among important complications, sarcopenia is one of the most common. Taking into account that sarcopenia is defined as a decrease in muscle strength, mass and walking speed, which can lead to a significant decrease in quality of life and a reduction in healthy life expectancy, as well as with fragility are significantly associated with a greater risk of falls and fractures, which is why preventive measures are required.
Sarcopenia caused solely by aging is classified as primary (age-related) and sarcopenia caused by activities of daily living, nutrition, and disease is classified as secondary sarcopenia.
Sarcopenia develops simultaneously with hormonal changes (testosterone and growth hormone) and inflammatory cytokines involved in muscle metabolism due to these causes, it is significantly correlated with the maintenance of bone strength, muscle mass and muscle strength.
For this reason, the objective is to describe the triggering factors of sarcopenia in patients with liver cirrhosis, through critical reading of high-impact journals; to contribute to the prevention of this complication.
Keywords: Sarcopenia; prevention; liver cirrhosis.
Resumo
A cirrose heptica uma doena heptica crnica que se caracteriza pela formao de tecido cicatricial no rgo, podendo reduzir a funo heptica e complicaes graves, dentre complicaes importantes, a sarcopenia uma das mais comuns. Tendo em conta que a sarcopenia definida como uma diminuio da fora muscular, da massa e da velocidade de marcha, o que pode levar a uma diminuio significativa da qualidade de vida e reduo da esperana de vida saudvel, bem como fragilidade esto significativamente associadas a um maior risco de quedas e fraturas, por isso so necessrias medidas preventivas.
A sarcopenia causada exclusivamente pelo envelhecimento classificada como primria (relacionada idade) e a sarcopenia causada por atividades da vida diria, nutrio e doenas classificada como sarcopenia secundria.
A sarcopenia se desenvolve simultaneamente com alteraes hormonais (testosterona e hormnio do crescimento) e citocinas inflamatrias envolvidas no metabolismo muscular devido a essas causas, est significativamente correlacionada com a manuteno da resistncia ssea, massa muscular e fora muscular.
Por esse motivo, objetiva-se descrever os fatores desencadeantes da sarcopenia em pacientes com cirrose heptica, por meio da leitura crtica de peridicos de alto impacto; contribuir para a preveno desta complicao.
Palavras-chave: Sarcopenia; preveno; cirrose heptica.
Introduccin
La sarcopenia es considerada un factor fisiopatolgico importante asociado con la fragilidad en los adultos mayores y se define como una disminucin de la fuerza muscular, la masa y la velocidad al caminar, lo que puede conducir a una disminucin significativa de la calidad de vida y una reduccin de la esperanza de vida saludable, as mismo junto con la fragilidad se asocian significativamente con un mayor riesgo de cadas y fracturas, es por esto que se requieren medidas preventivas (1).
Uno de los fenmenos del envejecimiento humano es la disminucin progresiva de la masa del msculo esqueltico, que puede tener efectos negativos sobre la aptitud y el funcionamiento fsico, la prevalencia de sarcopenia es de ~5 a 50% en adultos mayores de 65 aos o ms, durante 1989, Irwin Rosenberg propuso el trmino "sarcopenia" (del griego "sarx" para carne y "penia" para deficiencia) para la prdida de masa muscular relacionada con la edad (2).
Actualmente, la sarcopenia se define como la prdida de masa y fuerza del msculo esqueltico relacionado con la edad, por otro lado, se han propuesto varias definiciones diferentes de sarcopenia; pero an no existe una definicin aceptada (1).
Primero se defini la sarcopenia como una disminucin de menos de 2 desviaciones estndar por debajo de la media de un grupo de referencia joven en la masa del msculo esqueltico apendicular (3).
Desde entonces, el algoritmo propuesto por el Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Mayores (la presencia de baja masa muscular y baja fuerza o rendimiento muscular) y por la Fundacin para el proyecto de sarcopenia de los Institutos Nacionales de Salud (masa magra apendicular ajustar el ndice de masa corporal para definir la masa muscular baja) se han utilizado generalmente para diagnosticar la sarcopenia (4).
Recientemente, el grupo de trabajo asitico para la sarcopenia sugiri un algoritmo alternativo, el consenso asitico tiene mucho en comn con el europeo y los casos con disminucin de la velocidad al caminar o de la fuerza de agarre se definen como individuos con disminucin del rendimiento muscular (5).
Aquellos casos acompaados de disminucin de la masa muscular se definen como sarcopenia de acuerdo al consenso asitico, la prevalencia informada de sarcopenia es del 16,5% para los hombres y del 19,9% para las mujeres en Japn, que probablemente sea aproximadamente similar a la informada anteriormente en otros pases (6).
En determinados casos, la causa de la sarcopenia se puede identificar claramente, mientras que en otros casos no se puede determinar una causa clara, la sarcopenia causada nicamente por el envejecimiento se clasifica como primaria (relacionada con la edad) y la sarcopenia causada por las actividades de la vida diaria, la nutricin y las enfermedades se clasifica como sarcopenia secundaria (7).
La causa de debilidad muscular en los adultos mayores es la atrofia muscular relacionada con la edad, generalmente el msculo esqueltico disminuye entre un 25% y un 30% y la fuerza muscular disminuye entre un 30% y un 40% en personas de 70 aos frente a las de 20 aos, y la masa muscular disminuye entre un 1% y un 2% cada ao tras 50 aos (8).
Adems, los hombres adultos mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar sarcopenia debido a diversos factores, como cambios en el estilo de vida, menos ejercicio, ms enfermedades fsicas (insuficiencia orgnica grave, enfermedades neuromusculares, enfermedades inflamatorias, tumores malignos, etc.), desnutricin y prdida de apetito por esta razn a menudo se supone que la etiologa de la sarcopenia es multifactorial (6).
La sarcopenia se desarrolla simultneamente con cambios hormonales (testosterona y hormona del crecimiento) y citocinas inflamatorias implicadas en el metabolismo muscular debido a estas causas, particularmente la testosterona se correlaciona significativamente con el mantenimiento de la fuerza sea, la masa muscular y la fuerza muscular entre los hombres y se ha descubierto que la patognesis de la sarcopenia en los hombres podra estar asociada con la disminucin de la testosterona con el envejecimiento (9).
La cirrosis heptica es una enfermedad crnica del hgado que se caracteriza por la formacin de tejido cicatricial en el rgano, lo que puede disminuir la funcin heptica y complicaciones graves, dentro de complicaciones importantes, la sarcopenia es una de las ms comunes y puede tener un impacto significativo en la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes (10).
Es crucial implementar medidas preventivas para abordar la sarcopenia en pacientes con cirrosis heptica, incluyen intervenciones nutricionales, como la suplementacin con protenas y aminocidos esenciales, que pueden preservar la masa muscular y mejorar la fuerza muscular, adems, el ejercicio fsico regular, como el entrenamiento de resistencia y el ejercicio aerbico, pueden mejorar la fuerza muscular y prevenir la sarcopenia en pacientes con cirrosis heptica (11).
Hay que considerar las comorbilidades de pacientes con cirrosis heptica, como la diabetes, la hipertensin y la enfermedad renal crnica, ya que estas condiciones pueden aumentar el riesgo de sarcopenia y complicar su manejo, por ello, es importante evaluar a los pacientes con cirrosis heptica y abordar cualquier comorbilidad presente (12).
En resumen, la sarcopenia es una complicacin comn en pacientes con cirrosis heptica que puede tener un impacto significativo en la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes, es crucial implementar medidas preventivas para abordar la sarcopenia en estos pacientes, incluyendo intervenciones nutricionales, ejercicio fsico y manejo de comorbilidades dichas medidas pueden ayudar a preservar la masa muscular y mejorar la fuerza muscular, lo que puede mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de complicaciones en pacientes con cirrosis heptica (13).
Esta enfermedad heptica crnica conlleva varios mecanismos, como fsicos, qumica y hormonales que contribuyen a la sarcopenia en estos pacientes como la malnutricin es uno de los principales factores, ya que muchos pacientes con cirrosis heptica presentan una ingesta inadecuada de protenas y caloras, est asociada con un estado de inflamacin crnica, que puede contribuir al desarrollo de sarcopenia (13).
El aumento del catabolismo muscular es comn en pacientes con cirrosis heptica, lo que puede llevar a perder masa muscular. La actividad fsica reducida en estos pacientes tambin es importante en el desarrollo de sarcopenia (14).
Adems, la cirrosis heptica puede afectar la regulacin de hormonas importantes para el mantenimiento de la masa muscular, como la insulina y el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), diversas complicaciones asociadas con la cirrosis heptica, como la ascitis y la encefalopata heptica, tambin pueden contribuir a la sarcopenia al afectar la ingesta de alimentos y el metabolismo muscular (15).
La edad avanzada es otro factor de riesgo importante para la sarcopenia y es comn en pacientes con cirrosis heptica, la gravedad de la enfermedad heptica, medida por la escala Child-Pugh o el modelo para enfermedad heptica en etapa terminal (MELD), puede estar asociada con un mayor riesgo de sarcopenia (16).
Los pacientes con cirrosis heptica tienen un mayor riesgo de desarrollar sarcopenia por malnutricin, inflamacin crnica, catabolismo muscular aumentado, actividad fsica reducida, desregulacin hormonal, complicaciones asociadas, edad avanzada y gravedad de la enfermedad heptica, es importante identificar y abordar estos factores de riesgo para prevenir o mitigar la sarcopenia (7).
Materiales y mtodos
Para el desarrollo del presente artculo se utiliz un mtodo de investigacin cualitativa inclinndose ms a un enfoque analtico-sinttico, realizando una bsqueda bibliogrfica a travs de la web con el propsito de lograr la recopilacin de informacin relacionada a estrategias de prevencin para evitar la progresin de sarcopenia en pacientes con cirrosis heptica. La estrategia de bsqueda incluy informacin extrada de las bases de datos Elsevier, Pubmed, Wiley, Scielo, BPG, MDPI, PNAS.
Las principales palabras claves para la bsqueda de informacin fueron sarcopenia, cirrosis, siempre acompaadas con las palabras control o prevencin, tanto en espaol como en ingls. De toda la informacin obtenida sobre prevencin, se excluy aquellos que, en su ttulo, contenido o resumen hacan alusin exclusiva a cirrosis heptica relacionada a otras complicaciones, as como sarcopenia no asociada a cirrosis heptica, incluyendo solo los de inters para el objetivo del trabajo.
Durante la bsqueda de informacin adems se tom en consideracin los portales y documentos relevantes de organizaciones de salud nacionales e internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Organizacin Panamericana de Salud (OPS) y Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Al recopilar los datos se tom en cuenta la fecha de publicacin de los documentos optando por aquellos publicados en los ltimos 5 aos y no hubo restriccin de idioma ni de ningn otro tipo adicional.
Figura1.
Flujograma PRISMA en la bsqueda de informacin.
Nota. Elaboracin propia.
Resultados
La informacin inicial fue categorizada, en mal nutricin, inactividad fsica, problemas hormonales, como la testosterona, qumicos como la hiperamonemia y por accin de frmacos como los glucocorticoides y diurticos de ASA, debido a que la cirrosis heptica puede propiciar a la aparicin de sarcopenia debido a la disminucin de la capacidad del hgado para metabolizar nutrientes y producir protenas (10). Ante esto se plantean una serie de estrategias de prevencin consideradas importantes para lograr un bienestar general en estos pacientes, entre las que tenemos:
Mal nutricin
La nutricin es uno de los pilares fundamentales, a esto hay que dar una dieta equilibrada y rica en protenas puede ayudar a mantener la masa muscular y prevenir la sarcopenia, se recomienda una ingesta adecuada de protenas de alta calidad, como carnes magras, pescado, huevos y productos lcteos bajos en grasa (17).
En algunos casos, los suplementos nutricionales pueden ser necesarios para asegurar una ingesta adecuada de nutrientes, especialmente en pacientes con malabsorcin o dificultad para comer lo suficiente (18).
La cirrosis heptica puede provocar retencin de lquidos y edema, por lo que es importante controlar la ingesta de sodio para prevenir la acumulacin de lquidos y complicaciones como la ascitis (18).
Es posible que necesiten suplementos de vitaminas y minerales, especialmente vitaminas liposolubles como la A, D, E y K, as como cido flico y vitamina B12, debido a la mala absorcin de estos nutrientes (19).
Inactividad fsica
Aunque la capacidad de ejercicio puede variar segn la gravedad de la cirrosis y las comorbilidades del paciente, fomentar la actividad fsica regular es fundamental, se pueden recomendar ejercicios de baja intensidad al principio, como caminar o realizar ejercicios de estiramiento, y luego progresar gradualmente segn la tolerancia del paciente (19).
Para algunos pacientes, especialmente aquellos con cirrosis avanzada o complicaciones como ascitis o encefalopata heptica, puede ser necesario un programa de ejercicio supervisado por un profesional de la salud, como un fisioterapeuta (18).
Es importante adaptar el tipo, la duracin y la intensidad del ejercicio segn las necesidades y limitaciones individuales del paciente, se pueden recomendar ejercicios de resistencia para mejorar la fuerza muscular, ejercicios de equilibrio para prevenir cadas y ejercicios de flexibilidad para mantener la movilidad articular (20).
Pero ante todo esto, lo ideal es realizar ejercicios de fuerza, debido a que este tipo de ejercicio incrementa el musculo, que es lo que se busca en pacientes que tienen riesgo de tener sarcopenia o estn en sarcopenia (21).
No es recomendable en si realizar ejercicios de cardio, debido a que esto baja de peso, por ende, disminuye el ndice de masa corporal, siendo esto un empeoramiento en la sarcopenia (21).
Testosterona
Es importante realizar pruebas de deteccin de niveles de testosterona en pacientes con cirrosis heptica, especialmente aquellos con sntomas como prdida de masa muscular, fatiga y disfuncin sexual (22).
El ejercicio fsico regular puede ayudar a mejorar los niveles de testosterona y prevenir la sarcopenia en pacientes con cirrosis heptica, se recomienda un programa de ejercicio adaptado a las necesidades individuales del paciente y supervisado por un profesional de la salud (21).
Algunas condiciones mdicas, como la diabetes, la obesidad y el sndrome metablico, pueden contribuir a la hipotestosteronemia en pacientes con cirrosis heptica, controlar estas comorbilidades puede ayudar a mejorar los niveles de testosterona y prevenir la sarcopenia (22).
Hiperamonemia
Se pueden considerar diversas estrategias para reducir los niveles de amonaco y mejorar la masa muscular a largo plazo (23). Aunque se ha observado un incremento en la masa y fuerza musculares, la evidencia actual proviene principalmente de investigaciones preclnicas, destacando la administracin indirecta de suplementos de Aminocidos ramificados (BCAA) (22). No obstante, se requiere una mayor validacin en estudios con seres humanos (23).
Un tratamiento de cuatro semanas utilizando L-ornitina-L-aspartato y rifaximina ha mostrado mejoras en la masa y funciones del msculo esqueltico en ratas hiperamonmicas con anastomosis portocava (23). Se estn explorando nuevas estrategias, como el uso de steres permeables a las clulas de alfa-cetoglutarato, que podran proporcionar un influjo anaplertico directo, movilizando el amonaco en forma de glutamina (23). La isoleucina y la valina tambin podran ayudar en la desintoxicacin del amonaco como sustratos anaplerticos, aunque se requieren ms estudios para evaluar sus efectos en humanos y su potencial para revertir la sarcopenia (24).
La combinacin de rifaximina y lactulosa para reducir el amonaco ha demostrado mejorar la encefalopata heptica y la supervivencia en pacientes con cirrosis, pero su impacto directo en el msculo esqueltico an no ha sido investigado (23). Adems, la reduccin de la presin portal mediante derivacin portosistmica intraheptica transyugular (DPIT) puede tener efectos beneficiosos sobre la masa muscular, como se observ en un pequeo ensayo no controlado (24).
Es importante tener precaucin al realizar DPIT en pacientes con cirrosis desnutridos, ya que la sarcopenia puede aumentar el riesgo de complicaciones como encefalopata heptica e insuficiencia heptica aguda-crnica (25). Aunque se han propuesto nuevos enfoques como los antagonistas de la miostatina, la follistatina y los activadores de mTORC1, as como antioxidantes y agentes protectores mitocondriales, su eficacia an no ha sido adecuadamente evaluada en estudios clnicos (25). Sin embargo, estudios en ratas han mostrado resultados prometedores, y algunos ensayos clnicos en humanos sugieren posibles beneficios, aunque se necesitan ms investigaciones antes de su aplicacin clnica generalizada, especialmente en pacientes con cirrosis (23).
Glucocorticoides
Para prevenir y revertir la sarcopenia inducida por el uso de glucocorticoides, es crucial implementar varias estrategias. El ejercicio regular de resistencia y fuerza, como el levantamiento de pesas o el uso de bandas elsticas, ayuda a estimular el crecimiento muscular. Adems, es importante garantizar una ingesta adecuada de protenas de alta calidad, ya sea a travs de la dieta o suplementos como el suero de leche o las protenas vegetales (26).
Optimizar la ingesta de nutrientes, incluida la vitamina D, tambin es fundamental, ya que la deficiencia de esta vitamina se ha asociado con la sarcopenia (27). Se debe realizar una revisin peridica de la medicacin, considerando alternativas con menor impacto en la masa muscular si es posible, y realizar un seguimiento mdico regular para evaluar la progresin de la sarcopenia (28).
En algunos casos, se pueden considerar terapias farmacolgicas como los moduladores selectivos de los receptores de andrgenos o los agonistas del receptor de la hormona del crecimiento, aunque su uso debe ser supervisado por un mdico (28).
Diurticos de ASA
En particular, el uso de diurticos de cido acetilsaliclico (ASA) en pacientes con cirrosis heptica puede contribuir al desarrollo y progresin de la sarcopenia debido a su impacto en la funcin renal y el equilibrio de electrolitos (29). Como medida preventiva y teraputica, se enfatiza la revisin y posible ajuste de la medicacin, priorizando alternativas farmacolgicas con menor repercusin en la masa muscular (30).
Es esencial un monitoreo riguroso de la funcin renal y los niveles de electrolitos para prevenir deficiencias nutricionales que podran agravar la sarcopenia (30). El control efectivo de la ascitis, una complicacin comn en la cirrosis heptica, se considera crucial para mitigar la carga metablica y nutricional sobre los msculos (31). Adems, la vigilancia continua de la funcin heptica y la gestin integral de complicaciones relacionadas son aspectos fundamentales en el manejo de la sarcopenia en este contexto clnico (32).
La colaboracin interdisciplinaria entre hepatlogos, nutricionistas, fisioterapeutas y otros profesionales de la salud es fundamental para abordar de manera integral las necesidades de los pacientes y mejorar su calidad de vida en el contexto de la cirrosis heptica y la sarcopenia inducida por diurticos de ASA (31).
Es importante destacar que cualquier intervencin mdica en pacientes con cirrosis heptica debe ser supervisada y gestionada por un equipo mdico multidisciplinario, que puede incluir hepatlogos, endocrinlogos, nutricionistas y fisioterapeutas, entre otros profesionales de la salud (33).
Discusin
La aparicin de sarcopenia en pacientes con cirrosis heptica es un fenmeno multifactorial que puede ser desencadenado por diversos factores, incluida la malnutricin, la inactividad fsica, alteraciones hormonales como la testosterona, la hiperamonemia y el uso de frmacos como los glucocorticoides y los diurticos de ASA (34). Esta condicin presenta un desafo significativo en la gestin clnica de estos pacientes, dado que la cirrosis heptica puede comprometer la capacidad del hgado para metabolizar nutrientes y sintetizar protenas, contribuyendo as a la prdida de masa muscular y funcin (35).
En este contexto, se han propuesto una serie de estrategias de prevencin y tratamiento que abordan estos factores desencadenantes. La nutricin adecuada desempea un papel crucial en la prevencin y reversin de la sarcopenia, siendo una dieta equilibrada y rica en protenas de alta calidad una recomendacin fundamental (33). Adems, en casos de malabsorcin o dificultad para obtener suficientes nutrientes a travs de la dieta, se pueden requerir suplementos nutricionales para garantizar una ingesta adecuada de nutrientes esenciales (36).
La actividad fsica regular tambin se ha identificado como una intervencin clave en la prevencin y tratamiento de la sarcopenia en pacientes con cirrosis heptica (36). Aunque la capacidad de ejercicio puede variar segn la gravedad de la enfermedad y las comorbilidades del paciente, se recomienda fomentar la actividad fsica adaptada a las necesidades individuales, incluyendo ejercicios de resistencia y fuerza supervisados por profesionales de la salud (37).
La evaluacin y gestin de alteraciones hormonales, como la hipotestosteronemia, tambin se considera importante en la prevencin de la sarcopenia (33). El control de comorbilidades mdicas que pueden contribuir a la disminucin de los niveles de testosterona, como la diabetes y la obesidad, puede ayudar a mantener los niveles hormonales adecuados y prevenir la prdida de masa muscular (26).
Adems, estrategias dirigidas a reducir los niveles de amonaco, como el uso de suplementos de aminocidos ramificados y tratamientos farmacolgicos especficos, pueden tener un impacto positivo en la masa muscular y la funcin en pacientes con cirrosis heptica. Sin embargo, se requiere ms investigacin para validar la eficacia de estas intervenciones en estudios clnicos con seres humanos (38).
Por ltimo, es fundamental abordar el uso de glucocorticoides y diurticos de ASA, evaluando la necesidad continua de estos medicamentos y considerando alternativas teraputicas con menor impacto en la masa muscular (39). El monitoreo regular de la funcin renal y los niveles de electrolitos, as como la gestin efectiva de complicaciones como la ascitis, son aspectos cruciales en el manejo integral de la sarcopenia en pacientes con cirrosis heptica (39).
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