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Root canal treatment as preventive therapy for osteonecrosis of the jaw: a clinical case report
Tratamento endodntico como terapia preventiva da osteonecrose dos maxilares: relato de um caso clnico
Correspondencia: mlugo.odont@gmail.com
Ciencias de la Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido: 03 de junio de 2024 *Aceptado: 14 de julio de 2024 * Publicado: 27 de agosto de 2024
I. Od., Esp. Endodoncia, Docente de Pos grado de la Especialidad de Endodoncia de la Universidad Catlica de Cuenca, Ecuador.
II. Od., Esp. Periodoncia, Docente de la Facultad de odontologa de la Universidad de Cuenca, Ecuador.
III. Od., Esp. Implantologa, Docente de la Facultad de odontologa de la Universidad de Cuenca, Ecuador.
Resumen
La osteonecrosis maxilar es la muerte del tejido seo que ocurre por una infeccin o una disminucin en la formacin de vasos sanguneos, reflejando un riesgo vascular insuficiente; a nivel mundial la prevalencia de este episodio es aproximadamente 1 caso por cada 100.000 pacientes por ao; adems tambin se relaciona con la medicacin que reciben pacientes con osteoporosis; la endodoncia es un procedimiento que ayuda a reducir significativamente el riesgo de desarrollar osteonecrosis maxilar. Objetivo el presente caso clnico utiliz el tratamiento de conducto como mtodo de terapia preventiva a una osteonecrosis maxilar. Metodologa: Una paciente diagnosticada con necrosis pulpar y periodontitis apical sintomtica, se procedi a realizar la remocin del tejido pulpar necrtico, mediante instrumentacin manual y mecanizada con el sistema Brasseler, aplicando los protocolos de bioseguridad; previo al tratamiento la paciente se realiz radiografas y exmenes complementarios, adems de firmar un consentimiento informado y la autorizacin para la posible difusin del caso clnico. Resultados: La evolucin del procedimiento fue favorable, indolora y sin retraccin gingival, reduciendo al mnimo el riesgo de desarrollar osteonecrosis en los maxilares, as como la reparacin de toda la zona periapical, considerando que el paciente padece de osteoporosis. Conclusiones: la endodoncia constituye una medida preventiva para evitar la osteonecrosis.
Palabras clave: Tratamiento de conducto; terapia preventiva; osteonecrosis de los maxilares; caso clnico.
Abstract
Maxillary osteonecrosis is the death of bone tissue that occurs due to an infection or a decrease in the formation of blood vessels, reflecting an insufficient vascular risk; worldwide the prevalence of this episode is approximately 1 case per 100,000 patients per year; it is also related to the medication received by patients with osteoporosis; endodontics is a procedure that helps significantly reduce the risk of developing maxillary osteonecrosis. Objective: The present clinical case used root canal treatment as a preventive therapy method for maxillary osteonecrosis. Methodology: In a patient diagnosed with pulp necrosis and symptomatic apical periodontitis, necrotic pulp tissue was removed using manual and mechanized instrumentation with the Brasseler system, applying biosafety protocols; prior to treatment, the patient underwent x-rays and complementary tests, in addition to signing an informed consent and authorization for the possible dissemination of the clinical case. Results: The evolution of the procedure was favorable, painless and without gingival retraction, minimizing the risk of developing osteonecrosis in the jaws, as well as the repair of the entire periapical area, considering that the patient suffers from osteoporosis. Conclusions: Endodontics is a preventive measure to avoid osteonecrosis.
Keywords: Root canal treatment; preventive therapy; osteonecrosis of the jaws; clinical case.
Resumo
A osteonecrose da mandbula a morte do tecido sseo que ocorre devido a infeo ou diminuio da formao de vasos sanguneos, refletindo um risco vascular insuficiente; Em todo o mundo, a prevalncia deste episdio de aproximadamente 1 caso por 100.000 doentes por ano; Alm disso, est tambm relacionado com a medicao que os doentes com osteoporose recebem; A endodontia um procedimento que ajuda a reduzir significativamente o risco de desenvolver osteonecrose da mandbula. Objectivo: Este caso clnico utilizou o tratamento endodntico como mtodo de terapia preventiva da osteonecrose da mandbula. Metodologia: Num doente com diagnstico de necrose pulpar e periodontite apical sintomtica, foi removido tecido pulpar necrtico com instrumentao manual e mecanizada com sistema Brasseler, aplicando protocolos de biossegurana; Previamente ao tratamento, o doente realizou radiografias e exames complementares, bem como assinatura de consentimento informado e autorizao para eventual divulgao do caso clnico. Resultados: A evoluo do procedimento foi favorvel, indolor e sem retrao gengival, minimizando o risco de desenvolvimento de osteonecrose nos maxilares, bem como a reparao de toda a regio periapical, dado que o paciente sofre de osteoporose. Concluses: a endodontia uma medida preventiva para evitar a osteonecrose.
Palavras-chave: Tratamento do canal radicular; teraputica preventiva; osteonecrose dos maxilares; caso clnico.
Introduccin
Artculos de necrosis maxilar
La necrosis maxilar, conocida como osteonecrosis de la mandbula (ONM), es una condicin seria en la que el hueso de la mandbula no cicatriza despus de ser expuesto, lo que puede llevar a la muerte del tejido seo. Esta condicin puede tener mltiples causas, siendo algunas de las ms comunes el uso de ciertos medicamentos, enfermedades subyacentes y procedimientos dentales invasivos; lo cual puede causar dolor, infecciones y exposicin del hueso (1).
Por otro lado la osteoporosis es una enfermedad esqueltica caracterizada por una baja masa sea y un deterioro en la microarquitectura del hueso, lo que conlleva a un aumento de la fragilidad sea; as la necrosis del maxilar es una complicacin en pacientes con osteoporosis, que puede surgir debido al tratamiento con medicamentos especficos para esta enfermedad (2). En este mismo sentido el frmaco Denosumab es un anticuerpo monoclonal que se utiliza para tratar la osteoporosis y otras enfermedades que afectan la densidad sea; aunque es efectivo en la prevencin de fracturas seas, su uso est asociado con un riesgo de desarrollar osteonecrosis de la mandbula, una condicin en la cual el hueso de la mandbula se deteriora y muere (3). Cabe sealar que el mecanismo de accin del medicamento inhibe la sntesis de la protena llamada RANKL, reduciendo la actividad de los osteoclastos, disminuyendo as la resorcin sea y aumentando la densidad sea (4).
En cuanto a la endodoncia, es un procedimiento que se utiliza en odontologa, con el objetivo de remover el tejido pulpar afectado, este tratamiento juega un papel crucial en la prevencin de la osteonecrosis del maxilar (ONM) en pacientes que toman medicamentos como denosumab para la osteoporosis; este procedimiento puede salvar el diente y evitar la extraccin, a su vez reducir el riesgo de desarrollar ONM, una condicin seria y debilitante (5).
La Asociacin Americana de Endodoncia (AAE) en agosto
de 2006, recomienda lo siguiente:
Es importante realizar procedimientos preventivos en estos pacientes para
minimizar el riesgo de desarrollar osteonecrosis de los maxilares (6).
El tratamiento dental preventivo incluye todo tratamiento para reducir el potencial de extraccin por caries o problemas periodontales (5).
Cabe sealar que este tratamiento debe ser similar a aquellos pacientes que padecen de osteorradionecrosis (pacientes que reciben radioterapia), esto incluye el tratamiento endodntico de dientes que en situaciones normales seran extrados. Igualmente usuarios con dientes con caries extensas deben ser tratados endodnticamente seguido de una reseccin de la corona, restaurndolos de manera similar a la preparacin de una sobredentadura (7).
De la misma manera la endodoncia debe ser el tratamiento de eleccin ante cualquier tipo de tratamiento quirrgico ‒extracciones, implantes, ciruga periodontal‒ (7).
Reporte de caso
Paciente femenina de 59 aos de edad, acude a consulta de endodoncia por presentar desde hace 1 mes dolor en la pieza dentaria nmero 4.7. En la anamnesis la paciente refiere padecer de osteoporosis y recibe tratamiento mdico a base Denosumab (Prolia) 60mg jeringa prellenada por 1 ml (DENU) cada 6 meses desde hace 2 aos aproximadamente.
En la evaluacin endodntica clnica presenta corona cermica en la pieza (47), la paciente refiere dolor espontaneo, localizado, continuo a la masticacin desde hace 1 mes, a las pruebas de sensibilidad frio (-), calor (+), percusin vertical (+), se tom una radiografa periapical de la zona afectada al momento de la consulta, con un diagnstico basado en la clasificacin de enfermedades pulpares y periapicales (Consensus A.A.E (2009) Necrosis Pulpar con Periodontitis apical sintomtica.
Adems, se realiz el protocolo de ingreso, historia clnica, radiografa panormica, radiografa periapical; se explic a la paciente su situacin bucal actual, y el plan de tratamiento, con los posibles riesgos, precauciones y cuidados que se deben tomar en cuenta debido a la medicacin que est tomando desde hace 2 aos.
En cuanto al procedimiento clnico se realiz bajo anestesia local con solucin inyectable al 3% mepivacaina, se coloc aislamiento absoluto con tefln alrededor de la pz 47, adems de la aplicacin de barrera gingival para estabilidad del tefln y la proteccin de la enca junto con una goma de silicona entre el diente por vestibular y lingual y luego el dispositivo metlico (clamp) para realizar el aislamiento absoluto; proporcionando presin y estabilidad del cilindro de silicn para no generar dao ni laceracin en la enca del paciente durante el procedimiento de endodoncia.
Una vez terminado el aislamiento se realiz la apertura de acceso a travs de la corona cermica con fresa diamantada redonda (016) grano grueso 107-151micras (Brasseler USA), al entrar en la cmara pulpar se limpi el tejido necrtico con hipoclorito de sodio al 2.5%, para iniciar el tratamiento de emergencia y aliviar la sintomatologa del paciente, se activaron 3 ciclos de 1 minuto de hipoclorito de sodio al 2.5% con endoactivador para una mejor limpieza y la penetracin del irrigante, seguido se coloc torunda de tefln estril y pasta provisional (coltosol), se administr Paracetamol, 1 comprimido de 500mg cada 8 horas por 3 das para la analgesia. A continuacin, se solicit una tomografa computarizada de haz cnico (TCHC) como examen complementario para tener una clara visualizacin de la anatoma interna y obtener una mejor estrategia de localizacin del acceso endodntico a travs de la corona. Adems, se detect una lesin osteoltica en el maxilar inferior que afectaba la zona apical de la pieza 4.7.
Igualmente se solicit a la paciente la realizacin de Exmenes Inmunolgicos C-Telopptido (Prueba CTX), con el propsito de evaluar la degradacin del colgeno en el hueso, este anlisis de laboratorio mide los marcadores de remodelacin sea conocido como Telopptido Carboxiterminal del Colgeno tipo I (CTX); Esta prueba es muy til para el odontlogo ya que proporciona informacin acerca del grado de actividad en el recambio seo del paciente.
Antes de iniciar el tratamiento de conducto, se le indico a la paciente la necesidad de tener una interconsulta con su mdico tratante y solicitar la aprobacin del procedimiento, de la misma manera se prescribi una profilaxis antibitica con amoxicilina / cido clavulnico (875/125 mg) dos das antes de la endodoncia y durante los diez das posteriores cada 12 horas, as como enjuagues con clorhexidina al 0,12% dos veces al da por 15 das (10).
En una segunda cita la paciente se encontr totalmente asintomtica, se procedi con la iniciacin del tratamiento de conducto de la pz (4.7), indicndole a la paciente realizarse un enjuague de clorhexidina al 0,12% por 1 minuto. Nuevamente se aplic anestesia infiltrativa con mepivacaina al 3%, aislamiento absoluto modificado con tefln, barrera gingival, cilindros de silicn entre las caras vestibular y lingual, clamp nmero 12-A de hygenic del diente a tratar para minimizar dao en la enca y evitar una lesin de ONM. Se procedi a remover la pasta provisional, limpiando con hipoclorito de sodio, para obtener una conductometra a travs del localizador apical NSK sin pasarse del periapice hasta una lectura de 0.5mm con limas manuales 15.02, con irrigacin de hipoclorito de sodio al 2.5% e instrumentacin mecanizada con el sistema Brasseler (USA) EXS secuencia de uso 15.05 25.04 35.04 45.04. protocolo de irrigacin NaOCL Solucin fisiolgica EDTA, conos de papel estriles, obturacin con cono de gutapercha 35.04 Brasseler (USA), cemento BC Sealer Hyflow (Brasseler. USA) con tcnica de obturacin de onda continua y sellado final del acceso endodntico con resina, acabado, pulido, radiografa final y se indic una tomografa computarizada de haz cnico (TCHC) como examen complementario de control.
Fotografa lateral del rea de los dientes cuadrante 1 y 4. Radiografa Panormica donde se observa la corona de la pieza 4.7. Radiografa periapical de la zona 4.7. Estudio de CBCT corte frontal. Estudio CBCT corte sagital 4.7. Estudio corte axial evaluando 1/3 cervical, medio y apical de la pieza 4.7.
Fotografa lateral inicial del rea de los dientes cuadrante 1 y 4. Ejecucin del tratamiento, ntese la presencia de aislamiento absoluto modificado con gomas de caucho entre la grapa para realizar una barrera de proteccin y cuidado de la mucosa del paciente. Apertura de acceso a travs de la corona y localizacin del conducto. Obturacin con material de relleno (gutapercha).
Fotografa lateral final del rea de los cuadrantes 1 y 4, ntese el estado de la mucosa sin ninguna alteracin o irritacin por la grapa al momento de aislar el molar.
Fotografa lateral del rea de los dientes cuadrante 1 y 4. Radiografa Panormica. Radiografa periapical final. Estudio de CBCT corte frontal. Estudio CBCT corte sagital. Estudio corte axial evaluando 1/3 cervical, medio y apical post tratamiento.
Exmenes Inmunolgicos C-Telopptido (Prueba CTX)
Resultados
En las citas de seguimiento se evalu el color de la enca de la zona tratada y la evolucin de la sintomatologa de la paciente, observando que no exista dolor y se encontraba Asintomtica a las pruebas de percusin en la pieza 4.7. Se realizaron controles semanales, durante el primer mes para valorar el tratamiento y posteriormente revisiones mensuales; a los 4 meses se realiz un control tomogrfico valorando los cortes sagitales, frontales y axiales y luego a los 24 meses observando una reparacin de toda la zona periapical, teniendo una evolucin favorable, sin dolor y sin retraccin gingival. Finalmente, durante la endodoncia se debe minimizar el trauma de la parte marginal (al colocar el dique de goma) y evitar la sobre-instrumentacin y sobre-obturacin.
Radiografa periapical control de los dos aos.
Conclusiones
La endodoncia constituye un procedimiento preventivo
de la osteonecrosis maxilar, incluso cuando los pacientes presentan
morbilidades como la osteoporosis, en donde el tratamiento incluye frmacos que
alteran la regeneracin sea.
Los pacientes con bajo riesgo de desarrollar ONM son aquellos que toman
bifosfonatos VO. Los procedimientos clnicos apropiados deben incluir un examen
intraoral, procedimientos dentales indicados (revisiones peridicas regulares,
control de caries, apropiado tratamiento restaurador y periodontal) y una buena
educacin sobre los sntomas asociados a ONM y sobre el riesgo potencial de
desarrollar osteonecrosis tras procedimientos quirrgicos.
Como es habitual, en el consentimiento informado para un tratamiento endodntico, se debe incluir una discusin sobre los riesgos, beneficios y alternativas al tratamiento entre el endodoncista y el paciente.
La osteonecrosis suele estar relacionada con un tratamiento dental previo (extraccin) pero puede aparecer de manera espontnea en regiones sin tratamiento dental, generalmente en la superficie lingual de la parte posterior de la mandbula.
Es
frecuente encontrar una infeccin secundaria a una exposicin sea.
La sintomatologa dolorosa de osteonecrosis puede simular un dolor de origen
odontognico por lo que es importante un buen diagnstico diferencial.
Referencias
1. Gmez C, Cebrin J. Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral. 2024 [citado 1 de agosto de 2024]. Osteonecrosis en el contexto de denosumab. Visin del mdico especialista en metabolismo seo y del mdico especialista en maxilofacial. Disponible en: https://www.revistadeosteoporosisymetabolismomineral.com/articles/00042/show
2. Gonzlez C, Daz-Arizmendi L, Bermdez J. Osteonecrosis maxilar y mandibular relacionado al uso de bifosfonatos: Una revisin de la literatura. En 2023. p. 9-27. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/370743660_Osteonecrosis_maxilar_y_mandibular_relacionado_al_uso_de_bifosfonatos_Una_revision_de_la_literatura
3. Bertola M, Reynolds V, Rodrguez, Luis. Osteonecrosis maxilar inferior asociado a bifosfonatos Osteonecrose do maxilar inferior associada a bisfosfonatos. - Buscar con Google [Internet]. 2023 [citado 1 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.google.com/search?q=Osteonecrosis+maxilar+inferior+asociado+a+bifosfonatos%0D%0AOsteonecrose+do+maxilar+inferior+associada+a+bisfosfonatos.&sca_esv=c3969d93885352f9&sxsrf=ADLYWILLVArYZre31YZdBuveX3ntqDFN-Q%3A1722560855298&source=hp&ei=VzGsZp6QEILrkvQPvM_kMQ&iflsig=AL9hbdgAAAAAZqw_Z2RrddmfH0yKeu0WQ7kUR3TE3BqZ&ved=0ahUKEwjel4efj9WHAxWCtYQIHbwnOQYQ4dUDCBc&uact=5&oq=Osteonecrosis+maxilar+inferior+asociado+a+bifosfonatos%0D%0AOsteonecrose+do+maxilar+inferior+associada+a+bisfosfonatos.&gs_lp=Egdnd3Mtd2l6InJPc3Rlb25lY3Jvc2lzIG1heGlsYXIgaW5mZXJpb3IgYXNvY2lhZG8gYSBiaWZvc2ZvbmF0b3MKT3N0ZW9uZWNyb3NlIGRvIG1heGlsYXIgaW5mZXJpb3IgYXNzb2NpYWRhIGEgYmlzZm9zZm9uYXRvcy5IAFAAWABwAHgAkAEAmAEAoAEAqgEAuAEDyAEA-AEC-AEBmAIAoAIAmAMAkgcAoAcA&sclient=gws-wiz
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5. Rojas C, Rivera C, Villanueva J, Yanine N. Elsevier. 2015 [citado 3 de agosto de 2024]. Manejo endodntico en pacientes con riesgo de osteonecrosis asociada a bifosfonatos. Scoping review. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-clinica-periodoncia-implantologia-rehabilitacion-200-articulo-manejo-endodontico-pacientes-con-riesgo-S0718539115000476
6. Migliorati CA, Schubert MM, Peterson DE, Seneda LM. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of mandibular and maxillary bone: an emerging oral complication of supportive cancer therapy. Cancer. 1 de julio de 2005;104(1):83-93.
7. Irala E, Daz IC. Riesgo de osteorradionecrosis de los maxilares segn el tipo de radioterapia. Rev Cubana Estomatol. 27 de marzo de 2024;61(0):4553.
2024 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)
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