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Causas y factores de riesgo de las exacerbaciones en bronquiectasias. Revisi�n bibliogr�fica

 

Causes and risk factors of exacerbations in bronchiectasis. Literature review

 

Causas e Factores de Risco de Exacerba��es nas Bronquiectasias. Revis�o bibliogr�fica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: cmiranda3@utmachala.edu.ec

Ciencias de la Educaci�n

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 05 de junio de 2024 *Aceptado: 17 de julio de 2024 * Publicado: �06 de agosto de 2024

 

        I.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala (UTMACH), Ecuador.

      II.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala (UTMACH), Ecuador.

    III.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala (UTMACH), Ecuador.

    IV.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala (UTMACH), Ecuador.

      V.            Docente en Ciencias M�dicas, Docente de la Universidad T�cnica de Machala (UTMACH), Ecuador.

 

Resumen

La bronquiectasia es una enfermedad de car�cter inflamatorio cr�nico que puede cursar con s�ntomas agudos y graves, las exacerbaciones son episodios de agravamientos de s�ntomas lo cual conlleva a complicaciones y al aumento de riesgo en el pron�stico del paciente. Como objetivo de esta revisi�n es evaluar las causas y factores de riesgo de las exacerbaciones en bronquiectasia basado en una metodolog�a de un estudio descriptivo mediante un proceso de investigaci�n y an�lisis de datos, el tipo de dise�o es documental descriptivo transversal con un enfoque cualitativo sustentada en la indagaci�n del sistema de informaci�n como Pubmed y google acad�mico, como parte del desarrollo se encuentran las causas y los factores de riesgo de las exacerbaciones puestos como datos relevantes para la comprensi�n del tema y cumplimiento del objetivo planteado, para finalizar el estudio se concluye en la identificaci�n temprana de los� factores de riesgo y las diferentes etiolog�as que juega un rol importante para llevar a un diagn�stico temprano de la enfermedad de modo que sea posible aplicar las medidas de prevenci�n para lograr reducir el impacto en el sistema de salud que implica los pacientes con bronquiectasias con episodios previos de exacerbaciones.

Palabras clave: Bronquiectasia; Exacerbaci�n; Bacteriano; P. aeruginosa.

 

Abstract

Bronchiectasis is a chronic inflammatory disease that can present with acute and severe symptoms, exacerbations are episodes of worsening of symptoms which lead to complications and increased risk in the patient's prognosis. The objective of this review is to evaluate the causes and risk factors of exacerbations in bronchiectasis based on a methodology of a descriptive study through a process of research and data analysis, the type of design is descriptive documentary transversal with a qualitative approach supported by the inquiry of the information system such as Pubmed and Google Scholar, as part of the development are the causes and risk factors of exacerbations placed as relevant data for the understanding of the subject and fulfillment of the objective raised, to finish the study is concluded in the early identification of the risk factors and the different etiologies that play an important role to lead to an early diagnosis of the disease so that it is possible to apply prevention measures to reduce the impact on the health system that involves patients with bronchiectasis with previous episodes of exacerbations.

Keywords: Bronchiectasis; Exacerbation; Bacterial; P. aeruginosa.

 

Resumo

A bronquiectasia � uma doen�a inflamat�ria cr�nica que pode apresentar sintomas agudos e graves. O objetivo desta revis�o � avaliar as causas e os fatores de risco das exacerba��es nas bronquiectasias a partir de uma metodologia de estudo descritivo atrav�s de um processo de pesquisa e an�lise de dados, o tipo de desenho � documental descritivo transversal com uma abordagem qualitativa suportada pela investiga��o do sistema de informa��o como o Pubmed e o Google Scholar, como parte do desenvolvimento as causas e fatores de risco das exacerba��es s�o encontrados como dados relevantes para a compreens�o do tema e cumprimento do objetivo declarado, para concluir o estudo est� conclu�do na identifica��o precoce dos fatores de risco e das diferentes etiologias que desempenha um papel importante na condu��o do diagn�stico precoce da doen�a para que seja poss�vel aplicar medidas de preven��o para reduzir o impacto no sistema de sa�de que envolve os doentes com bronquiectasias com antecedentes epis�dios de exacerba��es.

Palavras chave: Bronquiectasias; Exacerba��o; Bacteriano; P. aeruginosa.

 

Introducci�n

El t�rmino bronquiectasia describe una patolog�a de crecimiento gradual e irreversible que se representa por un aumento en la amplitud del di�metro de la v�a a�rea. Este ensanchamiento es producido por un da�o que afecta tanto estructural, muscular y la elasticidad de la pared de los bronquios, cuyo tama�o sea m�s de 2 mm de grosor afectados por procesos que cursan con inflamaci�n de la pared bronquial. Esta patolog�a es la consecuencia final del da�o pulmonar producida por muchas m�s enfermedades tales como oclusiones bronquiales, inoculaciones por bacterias o virus, enfermedades gen�ticas, inmunosupresoras y autoinmunes (Mata et al., 2010).

Las bronquiectasias son definidas como una enfermedad cr�nica con una notable heterogeneidad, que se puede presentar en diferentes formas tanto en su estado estable como en las exacerbaciones. Las manifestaciones son de car�cter variado entre las personas que sufren esta afecci�n y dentro de las exacerbaciones se evidencia a�n m�s la heterogeneidad complicando el diagn�stico y el tratamiento. Estas enfermedades son caracterizadas por diferentes etiolog�as, una de los conceptos m�s aceptados se apoya en la invasi�n de los agentes bacterianos en los conductos a�reos nombrada como la teor�a del c�rculo vicioso <infecci�n-inflamaci�n> refiri�ndose a la infecci�n cr�nica y la colonizaci�n de las bacterias que causan el proceso inflamatorio del paciente. Independientemente de la etiolog�a, las bronquiectasias siempre cursan con un deterioro a nivel tisular comprometiendo la protecci�n pulmonar finalizando en un fallo en el sistema de los cilios y en sus funciones de aclaramiento, acumulando cierta cantidad de exudados en los tubos bronquiales secundario a las inflamaciones repetitivas producida por el viaje e incremento de las c�lulas inflamatorias tales como neutr�filos y linfocitos T liberadores de enzimas proteol�ticas, radicales super�xidos y citoquinas (Choi et al,. 2023).

Durante los �ltimos 10 a�os, las �ltimas actualizaciones han demostrado que las bronquiectasias no son raras sino m�s bien contribuyen a una mayor carga sanitaria, la misma que resulta en un aumento en su �ndice de mortalidad. Las bronquiectasias en su fase de inicio se caracterizan por la tos repetitiva de periodos mensuales o anuales ya que son persistentes, cuantiosas, no estacionales y con predominio matinal destacando dentro de su cl�nica la fatiga, expectoraci�n con sangre, debilidad, desnutrici�n y sibilancias que fueron evidenciados en los pacientes que debutan con esta enfermedad (Aguilera et al., 2015).

Esta afectaci�n pulmonar a pesar de ser de causas multifactoriales el 55 a 70% de los pacientes con bronquiectasias no son identificadas por sus etiolog�as. frecuentemente las bronquiectasias son producidas por infecciones bacterianas, virales o desencadenada por factores ambientales como el aire, di�xido de carbono o di�xido de azufre, El 20 a 40% de los pacientes con bronquiectasias se han identificado que son de origen bacteriano o mixto que implica una infecci�n bacteriana m�s un proceso viral. El 5 al 20% son causadas por la P. aeruginosa, la misma que sirve como un indicador de severidad en los pacientes de modo que la colonizaci�n de esta bacteria empeora el pron�stico del paciente lo que dificulta su recuperaci�n y aumenta su �ndice de mortalidad en los pacientes que la padecen (Carpintero et al, 2021).

En relaci�n con las causas potenciales para empeorar el pron�stico de la enfermedad, las bronquiectasias son de car�cter etiopatog�nico m�ltiple lo mismo que sugiere que las bronquiectasias en mayor frecuencia son causadas secundariamente a otras patolog�as. Los agravantes reincidentes en los debutantes con bronquiectasia son las propias exacerbaciones que son parte de las manifestaciones cl�nicas de la enfermedad, la infecci�n por parte de la P. aeruginosa en menor frecuencia, aunque con alto riesgo de complicaciones y las enfermedades com�rbidas del tracto respiratorio como la enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica y la mucoviscidosis responsables de las agudizaciones en los pacientes que debutan con bronquiectasia (Hern�ndez et al., 2022).

Gran parte de los pacientes con bronquiectasia padece un agravamiento de sus s�ntomas agudos, denominada exacerbaciones las cuales son consideradas un evento de importancia en la naturalidad de la enfermedad ya que se ha demostrado que el n�mero de exacerbaciones por a�o pronostica de forma individualizada el riesgo de mortalidad futura. A pesar de los avances cient�ficos para una mejor comprensi�n de los aspectos cl�nicos y biol�gicos de la enfermedad, las exacerbaciones contin�an siendo un �rea no entendida en toda su extensi�n debido a la existencia de la variabilidad de su presentaci�n cl�nica m�s la falta de criterios estandarizados, diferentes tipos de respuesta a los tratamientos y los varios factores desencadenantes de las exacerbaciones agrega un grado mayor de complejidad para el personal de salud la identificaci�n temprana y manejo precoz de la patolog�a (Choi et al,. 2023).

Las investigaciones orientadas en este campo han empezado a descifrar algunos de los mecanismos subyacentes, sin embargo, el campo es muy amplio y queda mucho por explorar y revelar. adquirir conocimientos nuevos sobre las exacerbaciones es crucial, ya que estas no solo afectan en gran proporci�n el estilo de vida de los enfermos, ya que no solo significa la progresi�n acelerada de la enfermedad la cual est� relacionada con el aumento del �ndice de la morbilidad y mortalidad. Entender mejor el mecanismo de las exacerbaciones ser�a favorable de modo que se mejorar�a la administraci�n de los tratamientos, el manejo cl�nico y tambi�n reducir�a la frecuencia de las hospitalizaciones y los costos asociados al cuidado de los pacientes (Gonz�lez Del Castillo et al., 2018). Bajo este concepto se ha planteado el objetivo de:� evaluar las causas y factores de riesgo de las exacerbaciones en bronquiectasias bajo un estudio descriptivo de diferentes fuentes bibliogr�ficas como base de datos (Choi et al, 2023).

 

Metodolog�a

Se realiz� un estudio descriptivo, mediante un proceso de investigaci�n y an�lisis de datos, el cual est� dirigido a la comprensi�n de las diferentes causas y factores de riesgo de exacerbaciones de la bronquiectasia. El dise�o es de tipo documental descriptivo transversal con un enfoque cualitativo sustentada en fuentes que fueron identificadas por medio de una indagaci�n en los repositorios de informaci�n tales como Pubmed y Google Acad�mico. Se consideraron como referencia revisiones narrativas, gu�as cl�nicas y revisiones sistem�ticas y metan�lisis en idioma espa�ol e ingl�s.

 

Resultados y discusi�n

La identificaci�n de las exacerbaciones en un tiempo m�nimo es un desaf�o muy importante para el manejo cl�nico de la bronquiectasia. Por lo que al ser una enfermedad de crecimiento gradual e irreversible caracterizada por la p�rdida de elasticidad y destrucci�n del m�sculo bronquial de medianos calibres a consecuencia de la inflamaci�n o por infecci�n bronquial cr�nica secundaria a etiolog�as: post-infecciosa, EPOC, asma, inmunodeficiencias, enfermedades sist�micas inflamatorias y entre otras (Mata et al., 2010). Entre ellos el s�ndrome respiratorio que cursan con la tos de largos lapsos de tiempo y expectoraci�n purulenta que finalizan en las exacerbaciones de la enfermedad.

Donde definir que es una exacerbaci�n con par�metros espec�ficos es complicado, pero en la �ltima d�cada se han propuestos diferentes definiciones como el deterioro de tres o m�s s�ntomas claves durante al menos 48 horas que incluyen tos, volumen del esputo, supuraci�n, fatiga, resistencia a los ejercicios o malestar general, a�adiendo la decisi�n del m�dico en el tratamiento de la bronquiectasia son puntos claves para influir en el empeoramiento y malestar sist�mico del paciente (Choi et al., 2023).

Las gu�as de la British Thoracic Society (BTS) y la gu�a espa�ola actualizada introducen un nuevo concepto de exacerbaciones muy graves de la enfermedad respiratoria. Este nuevo enfoque enfatiza la importancia de una r�pida identificaci�n y tratamiento de las exacerbaciones de extrema gravedad caracterizadas por inestabilidad hemodin�mica, incluidas fluctuaciones peligrosas en la tensi�n arterial y en el ritmo cardiaco (Soler et al., 2022). Adem�s, del llamado inter�s sobre las variaciones en el estado mental, que pueden manifestarse como confusi�n, somnolencia excesiva o incluso coma, lo que indica un suministro insuficiente de ox�geno al cerebro. Otro criterio importante es la necesidad de ingresar a cuidados intensivos (UCI) o unidad de cuidados intermedios, donde se puede proporcionar monitorizaci�n y apoyo avanzados, como ventilaci�n mec�nica o medicamentos intravenosos, para estabilizar al paciente. Estas recomendaciones enfatizan la gravedad de estas exacerbaciones y la necesidad de una intervenci�n m�dica especializada urgente para optimizar resultados y minimizar riesgo de complicaciones fatales (Amati et al., 2019).

 

Causas de las exacerbaciones

Infecci�n bacteriana�

La infecci�n bacteriana es considerada una de las causas m�s aceptadas para las exacerbaciones en las bronquiectasias por dos motivos, el primero de ellos es debido a las infecciones a repetici�n o infecciones cr�nicas que conlleva un aumento en el riesgo para producir una exacerbaci�n y el segundo motivo es consecuencia del primero ya que el tratamiento para las infecciones bacterianas son los antibi�ticos los mismos que disminuyen el nivel de colonizaci�n bacteriana en la v�a a�rea superior y disminuye los marcadores de la inflamaci�n persistente en los pacientes que debutan con bronquiectasia (Choi et al., 2023).

Un estudio mediante cultivos de esputo tradicionales demostr� que el H. influenzae y el bacilo pioci�nico o conocido como la P. aeruginosa son los microorganismos m�s comunes detectadas en los afectados por bronquiectasia en comparaci�n con otras bacterias o microorganismos como el staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella spp, Escherichia spp y Moraxella catarrhalis� las cuales son aisladas y tiene su prevalencia en cada una de las diferentes poblaciones y que su incidencia depende mucho de las caracter�sticas geogr�ficas de cada poblaci�n (Choi et al., 2023).

Aquellos pacientes que cursaron con una tasa de exacerbaci�n m�s alta fueron donde se aisl� la bacteria S. aureus. Sin embargo, el Staphylococcus aureus no se asocia de forma independiente con la frecuencia de las exacerbaciones en los pacientes con etiolog�a de infecci�n bacteriana previa (Oliver et al., 2009). Adem�s, un estudio demostr� la presencia de la bacteria Stenotrophomonas maltophilia en una poblaci�n estadounidense y su tasa de exacerbaci�n fue relativamente mayor en estos pacientes distinto a pacientes con otras infecciones en curso (Choi et al., 2023).

Un estudio realizado a 281 personas donde se estudiaron los perfiles de microbioma de cada paciente los mismos que demostraron la estabilidad durante las exacerbaciones y la enfermedad. En el mismo estudio, la bacteria aislada en pacientes con bronquiectasia con mayor frecuencia fue la Pseudomonas cuya predominancia fue dominante dentro de los perfiles de microbioma. lo cual sugiere que una disminuci�n en la diversidad del microbioma, en especial sobre la Pseudomona se relaciona estrechamente con la exacerbaci�n de las bronquiectasias. Estos estudios del microbioma aluden a que la infecci�n bacteriana aguda convencional no se observa de manera consistente en las exacerbaciones por lo cual la presencia de la infecci�n bacteriana sugiere cambios en la composici�n de los microbios propios del pulm�n en lugar de una invasi�n de un agente externo (Choi et al., 2023).

 

Infecci�n viral

Las infecciones virales tambi�n juegan un papel fundamental como desencadenante de las exacerbaciones (Piza�a et al., 2018) Mediante un estudio prospectivo donde se analizaron cultivos microbiol�gicos y los ensayos PCR viral en 108 pacientes con bronquiectasias cada 3 a 6 meses, se evidenci� que el aislamiento que incluye tanto agente viral y bacteriano ocurre con m�s frecuencia al comienzo de las exacerbaciones (Choi et al., 2023). Los virus aislados que afectan con mayor frecuencia al tracto respiratorio con presencia de episodios de exacerbaciones previas son el rinovirus, el virus de la influenza A/B y los coronavirus estacionales (D�az et al., 2011).

Aunque se sabe que los virus constituyen una de las causas de las exacerbaciones en los pacientes con bronquiectasia no se ha investigado del todo el viroma ya que los m�todos moleculares para el reconocimiento de los organismos representan un desaf�o considerable para la red de atenci�n m�dica. La inexistencia de un indicador celular viral universal, como el ARNe 16S, influye como desventaja para la compresi�n del viroma para el personal de salud (Amati et al., 2019).

Durante el covid-19, Crichton et al. documenta la reducci�n del 48% de las exacerbaciones durante el periodo de la pandemia lo que fue de gran importancia para el conocimiento del papel de los virus dentro de las exacerbaciones ya que el protocolo y las medidas de bioseguridad que fueron establecidas para el bienestar de los habitante en la pandemia del Covid-19 de manera indirecta elimin� la v�a de contagio para los virus m�s frecuente de las exacerbaciones tales como el rinovirus y los virus de la influenza (Choi et al., 2023).

 

Efectos ambientales

Las exacerbaciones no solo se asocian a las infecciones a repetici�n por parte de las bacterias y de los virus antes mencionados, sino m�s bien a factores ambientales como el aire contaminado, part�culas de di�xido de nitr�geno, di�xido de azufre se ver�an implicados significativamente en los riesgos incrementados para las exacerbaciones en las personas diagnosticadas con bronquiectasias y su hospitalizaci�n (Vargas et al., 2008). A pesar de lo demostrado se considera que faltan a�n m�s datos para poder definir qu� contaminantes a�reos se relacionan con los episodios de las exacerbaciones en las bronquiectasias (Choi et al., 2023).

 

Factores de riesgo

Exacerbaciones

Uno de los factores de riesgo con mayor n�mero y de gravedad son las exacerbaciones ya que estas han demostrado un impacto muy negativo en la bronquiectasia, es por eso que pacientes conforman un fenotipo especial con pron�stico propio (Choi et al., 2023). La gravedad se asocia a un mayor compromiso de la enfermedad, calidad de vida deteriorada, desgaste de la funci�n pulmonar causando una cronicidad inflamatoria y muerte prematura, por lo cual se hace primordial en las estrategias terap�uticas (Gir�n at el., 2020).

La mayor�a es causada por virus y bacterias en las cuales las exacerbaciones tienen sus agravantes tales como la proliferaci�n de la elastasa neutrof�lica y sus variantes gen�ticas espec�ficas que se relacionan con el pron�stico de la enfermedad (Gir�n at el., 2020).� Por lo que pacientes con tres o m�s exacerbaciones como son deterioro de la tos, el volumen del esputo durante menos de 48 horas; aumento de la purulencia del esputo, fatiga o malestar general, hemoptisis por las menos 48 horas por a�o son m�s propensos a seguir teniendo exacerbaciones y una mortalidad a los 5 a�os (Anne at el., 2022).

Tenemos que tener en cuenta a este fenotipo de bronquiectasias, ya que las exacerbaciones muy frentes tienen hospitalizaci�n y a una mayor tasa de mortalidad como se mencion� a 5 a�os, adem�s que son el segundo aspecto de la BQ que m�s preocupa desde la perspectiva del paciente (Anne at el., 2022). Por lo que una prevenci�n de las exacerbaciones es de mucha ayuda en el manejo de BQ como la determinaci�n de la elastasa neutrof�lica que nos ayudar� a ver futuras exacerbaciones y el tiempo que pueda aparecer la pr�xima (Oscullo at el., 2019). Se usa otra la concentraci�n de PCR que ayudar� a una prevenci�n temprana de la enfermedad en estos pacientes (Gir�n at el., 2020).

 

Infecci�n cr�nica por Pseudomonas

Otro fenotipo com�n en t�rminos de gravedad de la enfermedad es la presencia de una colonizaci�n persistente de la Pseudomonas aeruginosa, una bacteria que se sabe que tiene un impacto cl�nico significativo (Choi et al., 2023). Los datos del Registro de Investigaci�n de Enfermedades Bronquiectasias muestran que casi un tercio de los pacientes con esta enfermedad tienen cultivos de esputo positivos para Pseudomonas aeruginosa (Choi et al., 2023). La presencia de infecciones cr�nicas est� fuertemente asociada con un aumento de las tasas de mortalidad y hospitalizaci�n, los pacientes experimentan una cantidad excesivamente alta de las exacerbaciones y un bienestar general disminuido debido al deterioro progresivo de la funci�n pulmonar (Tokgoz at el., 2016). La colonizaci�n persistente por Pseudomonas aeruginosa no s�lo exacerba los s�ntomas y las complicaciones de las bronquiectasias, sino que tambi�n contribuye significativamente a la carga general de enfermedad, lo que destaca la necesidad de un manejo y tratamiento especializados para mejorar los resultados en estos pacientes (Anne at el., 2022).

Por lo que estudios observacionales de cohorte, que incluyeron a 3,683 pacientes compararon aquellos que presentan y no pseudomona aeruginosa teniendo como resultado que la colonizaci�n se relaciona con el aumento significativo en frecuencia de exacerbaciones de igual manera en los ingresos hospitalarios y en la mortalidad. Lo cual implica que pacientes que presenten esta colonizaci�n experimentan una exacerbaci�n adicional cada a�o y tendr�n una posibilidad de seis veces m�s a una hospitalizaci�n y una probabilidad de tres veces mayor de morir a comparaci�n con pacientes que no tienen esta colonizaci�n (Choi et al., 2023).

 

Enfermedades com�rbidas de las v�as respiratorias

Una de las enfermedades asociadas a BQ es la EPOC, especialmente en sus formas graves, la EPOC grave se presenta en m�s del 50% de los pacientes afectados con bronquiectasia por lo cual esta es considera un fenotipo cl�nico independiente que requiere tratamiento especializado para ambas entidades (Oliveira at el., 2019). Por otro lado, entre el 5 y el 10% de los pacientes con bronquiectasias tambi�n padecen EPOC, y estos pacientes tienen peor funci�n respiratoria, exacerbaciones m�s frecuentes, mayor mortalidad y requieren un tratamiento m�s intensivo que los pacientes con bronquiectasias por otras causas (OMS et al., 2023). Las bronquiectasias en pacientes con EPOC suelen ser de forma circular, localizadas en las regiones basales del pulm�n y no siempre tienen una etiolog�a clara, aunque pueden estar relacionadas con la progresi�n de la EPOC, aunque no se ha determinado su acci�n directa entre ambas afecciones (Mart�nez et al., 2022).

 

 

 

Conclusi�n

La bronquiectasia es una enfermedad de car�cter infeccioso- inflamatorio donde se ponen en juego varios mecanismos fisiopatol�gicos de producci�n y causas por diferentes entidades siendo una enfermedad multifactorial y etiopatog�nica m�ltiple con mayor frecuencia estos pacientes debutan con las exacerbaciones de la enfermedad las cuales son un agravamiento en el pron�stico del paciente y contribuye a la individualizaci�n del paciente con los riesgos de mortalidad futura. La revisi�n bibliogr�fica realizada demostr� el alto grado de complejidad para reconocer un episodio de exacerbaci�n en estos pacientes debido a los m�ltiples factores de riesgo y a la variabilidad de las manifestaciones cl�nicas presentes en la enfermedad. Es primordial que un personal de la salud sea capaz de identificar de manera precoz las exacerbaciones de modo que facilite un manejo terap�utico adecuado y aumente el pron�stico de vida de los mismos. Las infecciones bacterianas descritas con anterioridad (S. aureus, S. pneumoniae) y virales (rinovirus, virus de la influenza A/B y los coronavirus estacionales) juegan un rol de importancia como causantes de los episodios de las exacerbaciones, la P. aeruginosa siendo una de las bacterias aisladas en los estudios que tuvo mucho menos de incidencia sin embargo la presencia de esta bacteria es un indicador de severidad de la exacerbaci�n. la variabilidad de las manifestaciones cl�nicas y de sus m�ltiples etiolog�as no permite llegar a una compresi�n en su totalidad de la enfermedad por lo cual sigue siendo un tema de inter�s para profundizar en los criterios diagn�sticos y en los seguimientos terap�uticos a tomar con el objetivo de lograr minimizar el n�mero de veces en las que surgen las exacerbaciones en los pacientes con bronquiectasias.

 

Referencias

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