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Elastograf�a hep�tica en el diagn�stico de h�gado graso no alcoh�lico

 

Liver elastography in the diagnosis of fatty liver in alcoholics

 

Elastografia hep�tica no diagn�stico de H�gado Graso N�o Alco�lico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: kcastillo9@utmachala.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 08 de junio de 2024 *Aceptado: 17 de julio de 2024 * Publicado: �05 de agosto de 2024

 

        I.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala (UTMACH), Ecuador.

      II.            Estudiante de Medicina de la Universidad T�cnica de Machala (UTMACH), Ecuador.

   III.            Doctora en Ciencias M�dicas, Docente de la Universidad T�cnica de Machala (UTMACH), Ecuador.

 

Resumen

Introducci�n: La elastograf�a es un m�todo diagn�stico que a trav�s de los resultados del ultrasonido aporta informaci�n estructural sobre las caracter�sticas morfol�gicas y permite una mayor especificidad. Esta t�cnica es indolora, con resultados inmediatos y de reproducibilidad segura. Es posible realizarla a trav�s de cinco modalidades, sin embargo, la elastograf�a de transici�n controlada por vibraci�n es una de las m�s usadas.

Objetivo: Describir la elastograf�a en el diagn�stico de la enfermedad de h�gado graso no alcoh�lico.

M�todo: Estudio descriptivo y retrospectivo que consisti� en la b�squeda documental en bases de datos de revistas de alto impacto.

Conclusiones: La elastograf�a hep�tica es un recurso esencial para diagnosticar la EHGNA adem�s de la exclusi�n de fibrosis hep�tica debido a su f�cil uso, accesibilidad, menor costo-beneficio, su alta sensibilidad y especificidad a�n m�s si se adicionan biomarcadores de laboratorio.

Palabras clave: Enfermedad de h�gado graso no alcoh�lico; Elastograf�a; Diagn�stico.

 

Abstract

Introduction: Elastography is a diagnostic method that, through ultrasound results, provides structural information on morphological characteristics and allows greater specificity. This technique is painless, with immediate results and safe reproducibility. It is possible to perform it through five modalities, however, vibration-controlled transition elastography is one of the most used.

Objective: To describe elastography in the diagnosis of fatty liver disease in alcoholics.

Method: Descriptive and retrospective study that consisted of a documentary search in databases of high-impact magazines.

Conclusions: Hepatic elastography is an essential resource for diagnosing EHGNA in addition to the exclusion of hepatic fibrosis due to its easy use, accessibility, lower cost-benefit, its high sensitivity and specificity and even more laboratory biomarkers are added.

Keywords: Fatty liver disease in alcoholics; Elastography; Diagnosis.

 

 

 

Resumo

Introdu��o: A elastografia � um m�todo de diagn�stico que, atrav�s dos resultados da ecografia, fornece informa��o estrutural sobre as caracter�sticas morfol�gicas e permite uma maior especificidade. Esta t�cnica � indolor, com resultados imediatos e de reprodutibilidade segura. � poss�vel realizar atrav�s de cinco modalidades, no entanto, a elastografia de transi��o controlada por vibra��o � uma das mais usadas.

Objectivo: Descrever a elastografia no diagn�stico da doen�a grave n�o alco�lica.

M�todo: Estudo descritivo e retrospetivo que consistiu na pesquisa documental baseada em dados de revistas de elevado impacto.

Conclus�es: A elastografia hep�tica � um recurso essencial para diagnosticar o EHGNA para al�m da exclus�o da fibrose hep�tica devido � sua f�cil utiliza��o, acessibilidade, menor rela��o custo-benef�cio, � sua elevada sensibilidade e especificidade ainda mais se forem adicionados biomarcadores laboratoriais.

Palabras clave: Enfermedad de h�gado graso no alcoh�lico; Elastografia; Diagn�stico.

 

Introducci�n

La enfermedad de h�gado graso no alcoh�lico (EHGNA) se define como la presencia de grasa en los hepatocitos, que va desde su forma leve asociada a buen pron�stico, con esteatosis hep�tica, en la cual la acumulaci�n grasa es superior al 5% del peso del h�gado y evoluciona a esteatohepatitis no alcoh�lica caracterizada por la existencia de esteatosis, inflamaci�n, degeneraci�n hidr�pica y fibrosis, as� aumenta el riesgo de progresar a estadios m�s severos como la cirrosis y el carcinoma hepatocelular (Lazarus et al., 2023).�

A nivel mundial, se considera a la enfermedad de h�gado graso no alcoh�lico como la causa de enfermedad hep�tica de mayor predominio, afecta a la poblaci�n en un 25%, es decir, una de cada cuatro personas. La prevalencia en Europa y Estados Unidos es del 24%, mientras que en Am�rica del Sur es de aproximadamente el 30% (Vald�s et al., 2023).

En Ecuador se reporta a la fibrosis y cirrosis como la sexta causa de muertes en el 2017 y la octava causa de defunciones a nivel nacional en el 2022 (Instituto Nacional de Estad�stica y Censos (INEC), s. f.). Adem�s, en el pa�s la EHGNA se presenta por lo general en hombres que sobrepasan los 50 a�os, asociado com�nmente a otras enfermedades (Coello et al., 2022).

En la actualidad, tanto la EHGNA y la esteatohepatitis no alcoh�lica son la etiolog�a m�s com�n de patolog�a hep�tica en pa�ses occidentales, as� mismo en los �ltimos 20 a�os la prevalencia de HGNA ha doblado sus cifras (Coello et al., 2022).

En M�xico, el 57% de adultos j�venes tiene al menos un factor de riesgo de EHGNA; dado que en los pacientes coexisten patolog�as asociadas como el s�ndrome metab�lico, diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la obesidad, las cuales se consideran factores de riesgo para padecer EHGNA, pero tambi�n se espera un aumento de esteatohepatitis no alcoh�lica por pandemias como la DM2 y la obesidad, esta �ltima considerada una afecci�n muy prevalente en ni�os incluso m�s que la desnutrici�n por lo que la EHGNA perjudica tanto a las naciones desarrolladas como aquellas en desarrollo de tal forma, los gastos en salud p�blica aumentar�n hasta en un 26% en los pr�ximos a�os (Arabe & Dirchwolf, 2020).�

Aunque la cirrosis es parte de la evoluci�n hacia la enfermedad avanzada de h�gado graso no alcoh�lico, es uno de los motivos principales de trasplante hep�tico. En tanto que, en los pacientes con EHGNA, la morbilidad y mortalidad est�n incrementadas no solo por la causa hep�tica sino tambi�n por su impacto cardiovascular, aunque las etapas tard�as de la enfermedad est�n en un menor porcentaje de pacientes, es importante identificarlos para brindarles la atenci�n y seguimiento necesarios (Cardoso et al., 2021).

En las primeras fases, la enfermedad de h�gado graso no alcoh�lico suele ser asintom�tica, sin embargo, cuando los pacientes presentan s�ntomas generalmente son inespec�ficos tales como dolor abdominal en hipocondrio derecho, fatiga y malestar general, adem�s de inflamaci�n abdominal, h�bitos intestinales irregulares, disminuci�n o alteraci�n del sue�o y en la mayor parte de los casos se presentan en fases m�s avanzadas de la patolog�a (Castera et al., 2019).

El diagn�stico de la EHGNA se establece mediante la detecci�n de esteatosis a trav�s de pruebas de im�genes o biopsia, es importante descartar el consumo de alcohol, as� como otras posibles causas de acumulaci�n de grasa o patolog�a hep�tica concomitante. La prueba diagn�stica de referencia para la EHGNA es la biopsia hep�tica, pero debido a la amplia prevalencia de la enfermedad, no es viable realizar un procedimiento invasivo con complicaciones, riesgo de muerte y errores en la extracci�n de muestras (Siddiqui et al., 2019a).

Por lo que, es crucial contar con un m�todo objetivo y no invasivo para evaluar tanto el desarrollo de tejido cicatricial y de esteatosis en la EHGNA con el fin de realizar un diagn�stico temprano y determinar en qu� fase se encuentra la enfermedad para poder proporcionar un tratamiento oportuno.

Los m�todos elastogr�ficos a trav�s de distintas t�cnicas de imagen eval�an la rigidez del h�gado, lo cual se asocia a la cantidad de fibrosis en este tejido. La elastograf�a hep�tica es un m�todo no invasivo, r�pido, que no ocasiona molestias, dolor, ni peligro en el paciente�(Amernia et al., 2021).

Es fundamental evaluar el nivel de inflamaci�n y fibrosis en el h�gado para determinar el pron�stico de la EHGNA, ya que esto permite predecir la evoluci�n hacia la cirrosis, la mortalidad relacionada con el h�gado y con otras causas, e incluso el desarrollo de carcinoma hepatocelular (Sanyal et al., 2023). Por ende, el objetivo es describir la elastograf�a en el diagn�stico de la enfermedad de h�gado graso no alcoh�lico.

En consecuencia, se han establecido alternativas innovadoras en el empleo de m�todos no invasivos para detectar la fibrosis y en el uso de un algoritmo para sintetizar el manejo cl�nico de estos pacientes. El primer paso es la clasificaci�n del riesgo de fibrosis mediante la evaluaci�n con scores no invasivos que requieren el uso de caracter�sticas cl�nicas y biomarcadores s�ricos, de tal forma que solo pacientes con riesgo alto o indeterminado de fibrosis ser�n derivados a una siguiente evaluaci�n imagenol�gica no invasiva, tal como la elastograf�a. As�, la biopsia solo estar�a ofertada en pacientes donde no se pudo determinar la fibrosis avanzada por m�todos no invasivos (V. H. Ajmera et al., 2020).

 

Metodolog�a

Estudio descriptivo y retrospectivo que consisti� en la b�squeda documental en bases de datos de revistas de alto impacto entre ellas PubMed, Scopus, Elsevier, Scielo, ISI Web of Science, Google Scholar y Redalyc. Las palabras claves que permitieron la b�squeda de la informaci�n fueron t�rminos MeSh y DeSC como �elastograf�a�, �enfermedad de h�gado graso no alcoh�lico�, "diagn�stico" y �pruebas no invasivas� junto a operadores booleanos AND y NOT.

Se incluyeron art�culos originales, de revisi�n y metaan�lisis en espa�ol e ingl�s de los �ltimos 5 a�os que abarcaban informaci�n sobre las diferentes t�cnicas elastogr�ficas en la detecci�n de h�gado graso, adem�s que pertenezcan al cuartil 1, 2 o 3. Se excluyeron estudios que dentro de la poblaci�n se encontraban enfermedades infecciosas como hepatitis, que no era poblaci�n adulta, sin disponibilidad de la informaci�n completa, con antig�edad mayor a 5 a�os, art�culos con cuartil 4 y aquellos que no se centraban directamente en el tema.

 

Desarrollo

Alrededor de 1980, cient�ficos estudiaron la elasticidad de diferentes �rganos de forma rudimentaria con m�todos simples y que depend�an del operador; no fue hasta 1988, que Ophyr cre� el t�rmino "elastograma" y la versi�n inicial del dispositivo en Jap�n en colaboraci�n con el grupo Heidelberg, para 1999 surgi� por primera vez la elastograf�a de transici�n o FibroScan, fabricado por la empresa Echosens en Paris, Francia (Salvador, 2018).

Tanto Ophyr como el grupo alem�n se convirtieron en los precursores del lanzamiento del primer dispositivo comercial de elastograf�a en el a�o 2000. M�s adelante, Pesavento perfeccion� el dispositivo, lo que permiti� su aplicaci�n cl�nica mediante el estudio de diversos �rganos o tejidos como mama, tiroides, pr�stata, coraz�n, entre otros. En 2010, tambi�n se lo aplic� en el h�gado con una sensibilidad (S) del 87% y especificidad (E) del 91% para evaluar fibrosis avanzada o cirrosis mientras que para fibrosis en estadio 2 present� una S: 70% y E: 84% (Salvador, 2018).

Este dispositivo produce dos ondas a trav�s de una sonda emisora receptora, la onda vibratoria que atraviesa el h�gado y la onda de ultrasonidos que estima la velocidad de propagaci�n de la primera onda, lo que se refleja en una imagen en la pantalla de la m�quina procesadora como el valor de rigidez del tejido hep�tico en kilopascales (kPa). Se demuestra fibrosis o poca elasticidad si la onda vibratoria viaja r�pido mientras que, en el tejido el�stico, la onda viaja lento (Asencio del Barrio, 2018).

Previo a la elastograf�a el paciente debe tener un ayuno de 4 horas, posteriormente se debe recostar en la camilla con el brazo derecho situado detr�s de la cabeza para aumentar la separaci�n entre las costillas, se escanea el l�bulo hep�tico derecho, la sonda se coloca encima de la piel entre los espacios intercostales y se llevan a cabo 10 mediciones v�lidas en el mismo lugar durante 5 a 10 minutos en los cuales el paciente debe estar tranquilo y en silencio (Ferraioli & Monteiro, 2019).

La elastograf�a se caracteriza por ser un m�todo sencillo y de f�cil aplicaci�n, lo que permite repetirlo con frecuencia para diagnosticar oportunamente la enfermedad, evaluar su progreso y detectar pacientes con mayor probabilidad de sufrir complicaciones, adem�s se puede realizar en consulta externa dado que no requiere hospitalizaci�n (Ferraioli & Monteiro, 2019).

El resultado es v�lido al obtener la media de las 10 mediciones con un rango intercuartil de <30% y tasa de �xito ≥60%. FibroScan (FS) proporciona dos par�metros: la medici�n de la rigidez hep�tica (LSM) y el par�metro de atenuaci�n controlada (CAP). El valor normal de elasticidad de aproximadamente 5.5 kPa (Ferraioli & Monteiro, 2019).

Fibroscan (FS) detecta valores de elasticidad entre 2,5 y 75 kPa. El LSM es un valor que mide la velocidad de la onda de corte generada por el pulso de empuje cuando atraviesa el tejido hep�tico, esta onda en el tejido hep�tico blando se propaga m�s lentamente a diferencia del tejido hep�tico duro, donde F0= ausencia de fibrosis y F4= cirrosis (Ferraioli & Monteiro, 2019). La relaci�n de estas variables es F0-F1 corresponde a valores menores de 7,6 kPa; F2 se sit�a entre 7,7 y 9,4 kPa; F3 abarca desde m�s de 9,5 kPa hasta 14 kPa; y F4 es mayor a 14 kPa (Carri�n et al., 2023).

Se han descrito diversos factores que contribuyen al aumento del LSM como la inflamaci�n, consumo de alimentos, disminuci�n del flujo de bilis del h�gado, presi�n venosa y el dep�sito de prote�nas como el amiloide. De la misma forma, el aumento de 1 mg/dL de bilirrubina ocasiona un incremento de la LSM de 1 kPa asoci�ndose a falsos valores de rigidez de hasta 4 veces m�s de lo convencional (Oeda et al., 2020).

El par�metro de atenuaci�n controlada (CAP) se ha instaurado en los dispositivos para determinar la esteatosis de manera instant�nea y sin necesidad de ser invasiva. Al medirse al mismo tiempo de que rigidez hep�tica (LSM), se ve limitado por los mismos factores (Oeda et al., 2020). El CAP calcula la cantidad de atenuaci�n experimentada por la onda ultras�nica a medida que atraviesa el tejido hep�tico, se expresa en decibelios por metro (dB/m) y el valor puede variar entre 100 y 400 dB/m (Ferraioli & Monteiro, 2019).

Hasta el momento, la informaci�n disponible sugiere que el CAP puede detectar la esteatosis hep�tica incluso en sus fases iniciales, cuando supera el 11%, y distingue de manera efectiva entre esteatosis leve y grave. Diferentes estudios han demostrado que CAP tiene buen rendimiento en la clasificaci�n de la esteatosis en comparaci�n con la biopsia hep�tica (Ferraioli & Monteiro, 2019).

La elastograf�a hep�tica se puede realizar a trav�s de cinco modalidades como son la elastograf�a de transici�n controlada por vibraci�n (VCTE), es una de las m�s usadas, elastograf�a por resonancia magn�tica (ERM), el impulso por imagen de fuerza de radiaci�n ac�stica (ARFI), la elastograf�a de onda de corte (SWE) y la elastograf�a de ondas de corte 2D (2D-SWE) (Liang & Li, 2020).

Cada una de estas t�cnicas han sido evaluadas por la curva ROC que ilustra la correlaci�n entre la sensibilidad y la proporci�n de falsos positivos en funci�n para diferentes valores de corte de una enfermedad. Esta curva representa c�mo la modificaci�n del punto de corte que identifica una prueba como positiva influye en el equilibrio entre la precisi�n en la determinaci�n de los enfermos y la clasificaci�n err�nea de los individuos sanos como positivos (Srivastava et al., 2019)

El �rea bajo la curva ROC (AUC) refleja el diagn�stico de un indicador independiente en pacientes y puede usarse para contrastar uno o varios marcadores o indicadores, adem�s puede tomar un valor entre 0,5 y 1 (prueba nula y prueba perfecta) (Srivastava et al., 2019).

La VCTE, elastograf�a transitoria (ET) o FibroScan estima la velocidad de una onda generada mec�nicamente a trav�s del h�gado para calcular la LSM as� indica la fibrosis del tejido adem�s de medir de forma simult�nea la esteatosis mediante el CAP. La ET tambi�n identifica la fibrosis en personas con hepatitis B y C cr�nica, y sobre todo en individuos con cirrosis en etapa avanzada (Constantinescu et al., 2020). Seg�n estudios las estimaciones de S: 87% y E: 91% (Zhang et al., 2020).

Diferentes asociaciones m�dicas, entre ellas la Sociedad Europea de Ultrasonograf�a en Medicina y Biolog�a indican que la ET se debe emplear en personas con enfermedad de h�gado graso no alcoh�lico para descartar fibrosis y cirrosis (Constantinescu et al., 2020).

Fibroscan se adapta a la edad e IMC del paciente, es decir, se aplica tanto en adultos como en ni�os y cuenta con un instrumento de selecci�n instant�nea de sondas M y XL basado en la distancia entre la piel y el h�gado (25mm) (Ferraioli & Monteiro, 2019).

Una de las principales limitaciones de la ET es la obesidad, lo que se ve reflejado en una tasa de fracaso del 4,5% pero con la implementaci�n de la sonda XL se evidenciaron mediciones v�lidas y reducci�n de las imprecisiones diagn�sticas. As� mismo, en un estudio se determin� que la confiabilidad del FS es de 97,25% y el porcentaje del error de medici�n es de 2,75. Generalmente la ascitis, espacios intercostales estrechos y un operador sin experiencia son factores que resultan en la falta de registro de las mediciones (Ozturk et al., 2020).

La elastograf�a de ondas de corte puntuales (pSWE) desplaza el tejido con la fuerza de radiaci�n ac�stica, no produce mapas elastogr�ficos y permite medir la estratificaci�n de la fibrosis en el h�gado. En un estudio se mostr� los valores de AUROC en ≥ F2 de 0,86; ≥ F3 0,94 y F4 0,95 (Ozturk et al., 2020).

Uno de los obst�culos al momento de visualizar las estructuras hep�ticas con SWE es que se observa la c�psula hep�tica, espesor de la pared corporal, sombras de las costillas y vasos sangu�neos.� Al realizarla en pacientes obesos no hay una buena rentabilidad e incrementa la atenuaci�n del sonido, impide la estimulaci�n de ondas de corte y su dispersi�n (Ozturk et al., 2020).

Otro tipo de t�cnica es la elastograf�a de ondas de corte 2D (2D-SWE), se basa en el sonograma para medir la rigidez hep�tica al generar un pulso de empuje de fuerza de radiaci�n ac�stica y controla la propagaci�n de las ondas en diferentes puntos. Revela una imagen 2D de la flexibilidad del tejido, al observar tejidos r�gidos estos tendr�n una coloraci�n rojiza, los que se encuentren blandos tendr�n un color azulado y presenta un elevado coeficiente intraobservador (ICC= 0,93-0,95) e interobservador (ICC = 0,88) (Honda et al., 2020).

La elastograf�a de ondas de corte 2D muestra im�genes con capas de color sobrepuesto, en donde el m�dico escoge un �rea para proceder con la medici�n del tejido hep�tico. Adem�s, 2D-SWE valora los estadios de la fibrosis en el h�gado con una sensibilidad y especificidad para ≥ F2 de 0,85 y 0,79; ≥ F3 de 0,87 y 0,84; ≥F4 0,88 y 0,91(Ozturk et al., 2020).

Las im�genes de impulso de fuerza de radiaci�n ac�stica (Acoustic Radiation Force Impulse, ARFI) se basa en la elastograf�a por ecograf�a, es decir, mide la elasticidad del tejido y por tanto permite cuantificar la fibrosis. Este m�todo posibilita que el equipo ecogr�fico tradicional se pueda mejorar con la implementaci�n de este sistema de posicionamiento que permita colocar la zona de inter�s bajo control visual. Su certeza es similar a la de la elastograf�a transitoria para detectar fibrosis avanzada o cirrosis en personas con HGNA con un AUROC de 0,81-0,93 (Zhou et al., 2019).

Se la debe realizar en zonas exentas de vasos sangu�neos adicionalmente se ha encontrado que el AUROC para fibrosis significativa fue de 0,77; en F3 de 0,84 y en cirrosis con un valor de 0,84 (Zhou et al., 2019).

La elastograf�a por ARFI muestra im�genes de alta calidad, resoluci�n y contraste en las zonas duras y blandas, al ser un procedimiento que no provoca da�os al paciente, la realizaci�n no demora m�s de 15 minutos, sobre todo no est� prohibido usarlo en embarazadas. Cabe destacar que al producir continuamente las ondas de fuerza de radiaci�n ac�stica incrementa la temperatura del tejido a analizar, por lo que se limita la intensidad y la duraci�n de la exposici�n del paciente (Asencio del Barrio, 2018).

La elastograf�a de ondas de corte (SWE) y la fuerza de radiaci�n ac�stica se las emplea para producir un alejamiento del tejido a una distancia microm�trica, lo que ocasiona la formaci�n y dispersi�n de ondas de corte perpendiculares. La agilidad de difusi�n de la onda de corte resultante hace uso del m�dulo de Young (YM) del tejido. La fuerza de radiaci�n ac�stica se puede emplear en un solo sitio �onda de corte puntual� o en varios puntos �2D-SWE� (Ozturk et al., 2020). Se ha constatado en diversos estudios que el uso de estas dos t�cnicas en pacientes con EHGNA ha dado una exactitud en el diagn�stico de fibrosis avanzada (V. Ajmera & Loomba, 2021).

La elastograf�a por resonancia magn�tica (ERM) presenta una exactitud mayor al 90% en la identificaci�n de la fibrosis con la concordancia entre distintos observadores casi impecable (0,98-1,00) y tiene mayor precisi�n diagn�stica en valorar la fibrosis, sobre todo en pacientes con obesidad. Sin embargo, pueden existir alteraciones en algunos de sus resultados ya sea por presencia de objetos met�licos en el organismo de las pacientes, o que no soporten estar en lugares cerrados y en algunos casos la inflamaci�n aguda y el exceso de hierro subestiman la rigidez y provocan fallos (V. Ajmera & Loomba, 2021).

A trav�s de la secuencia de pulsos se produce un elastograma a color con un rango de rigidez de 0-8 kPa. La ERM eval�a el par�nquima hep�tico en su totalidad, por lo tanto, el sesgo de muestreo no est� presente. Adem�s, permite predecir la presencia de v�rices esof�gicas (V. Ajmera & Loomba, 2021).

La ERM se ejecuta con 60 Hz en 2D-ERM, la cual refleja fibrosis avanzada con un punto de corte de 3,63kPa. En cambio, la 3D- ERM mide la gran parte del volumen hep�tico con una mayor precisi�n en la detecci�n de F3 (V. Ajmera & Loomba, 2021).

A pesar de que la ERM presenta un valor de �rea bajo la curva caracter�stica operativa del receptor (AUROC) superior a la elastograf�a por ultrasonido su implementaci�n tiene un mayor costo.� Las t�cnicas de imagen por medio de la ecograf�a como FibroScan y ARFI a diferencia de ERM disminuyen su eficacia debido a que se ha notado fallas del 21-50% en los resultados cuando se lo realizan en pacientes con obesidad (Liang & Li, 2020).

En relaci�n con el costo-beneficio, seg�n un estudio realizado en Londres, se determin� que la disminuci�n de las derivaciones a la atenci�n secundaria signific� ahorro de costos inmediato porque se realizaron pruebas no invasivas en atenci�n primaria como FIB-4 y prueba de fibrosis hep�tica mejorada, tambi�n se indic� un ahorro en costes asociados a la realizaci�n de FS (Srivastava et al., 2019).

De esta forma se estableci� que el uso de FS solo fue m�s eficaz para detectar pacientes con fibrosis avanzada, mientras que la aplicaci�n de FIB-4 y prueba de fibrosis hep�tica mejorada reflej� el mayor ahorro de costes. Esto permite moderar el n�mero de derivaciones sobre todo de las innecesarias de pacientes con estadios iniciales de fibrosis (Srivastava et al., 2019).

Hace aproximadamente una d�cada, se han creado varias alternativas no invasivas para evaluar la presencia de tejido fibr�tico en la EHGNA. Algunos de estos m�todos incluyen la relaci�n AST/ALT (aspartato aminotransferasa/alanina aminotransferasa), la FIB-4 (puntuaci�n de fibrosis-4), y APRI (�ndice de relaci�n AST/plaquetas) (Danaf et al., 2022).

Los m�todos de diagn�stico no invasivos para determinar la fibrosis en el h�gado en la atenci�n primaria facilitan la detecci�n temprana de pacientes con patolog�a hep�tica y reducen la derivaci�n de pacientes con enfermedad hep�tica leve que no requieren atenci�n especializada. Adicionalmente, FibroScan se puede emplear como una herramienta para detectar esteatohepatitis no alcoh�lica con actividad significativa y la fibrosis cuando se integran sus resultados con los niveles de AST (Danaf et al., 2022).

El FIB-4, emplea las mol�culas del grupo amino (AST, ALT), la edad y el recuento plaquetario, su utilidad es debido a su precisi�n elevada, su coste reducido y permite identificar a pacientes de alto riesgo que podr�an tener comorbilidades asociadas a la EHGNA y posteriormente se usa el FibroScan (Amernia et al., 2021).

Tambi�n se han creado sistemas de puntuaci�n que se fundamentan en FibroScan, entre los cuales se encuentran el FibroScan-AST (FAST) cuya finalidad es determinar EHGNA con F ≥ 2; Agile 3+, incluye edad, AST, ALT, recuento de plaquetas, LSM, sexo y diabetes y Agile 4 cuyo objetivo es determinar EHGNA asociado a� ≥F3 (Sanyal et al., 2023).

Otra prueba no invasiva para determinar el grado de fibrosis del h�gado es Hepascore, un marcador s�rico que incluye marcadores de fibrosis como el �cido hialur�nico y alfa-2 macroglobulina, billirrubina y gamma glutamil transferasa (Bertot et al., 2023).

Por lo tanto, la valoraci�n mediante biomarcadores s�ricos o ET puede aplicarse como m�todo inicial para la detecci�n de pacientes con m�nima presencia de fibrosis (Zhang et al., 2020).

 

Resultados

Es importante comprender que para determinar la esteatosis hep�tica a trav�s de la elastograf�a transitoria el valor de CAP es superior a 275 dB/m (Carri�n et al., 2023). Sin embargo, los valores de corte depender�n de la poblaci�n de estudio. En la elastograf�a por resonancia magn�tica para indicar fibrosis los valores difieren del m�todo anterior debido a que se procesan por el m�dulo de cizalladura de tal forma se obtiene que un LMS <2.5 kPa como valor est�ndar, entre 2.5 y 2.9 kPa inflamaci�n cr�nica, entre 2.9 y 3.5 kPa sugiere presencia de fibrosis leve, fibrosis moderada de 3.5-4 kPa, fibrosis avanzada hasta 5 kPa y cirrosis >5 kPa (Dom�nguez et al., 2018). As� mismo, se determina que el paciente tiene un nivel est�ndar de grasa cuando la ERM refleja color azul y un porcentaje <6, un nivel intermedio cuando el color se vuelve m�s claro y presenta 17% de contenido adiposo y finalmente cuando la imagen refleja una coloraci�n verde, indica un nivel alto de contenido graso, es decir, 33% (Stoopen-Rometti et al., 2017).

En el estudio realizado en Argentina con 993 pacientes, 595 eran mujeres y 398 hombres con una mediana de IMC de 26,9 kg/m² y edad media de 44 � 15. El 98,4% pacientes present� esteatosis comprobada por ecograf�a, los valores de CAP fueron 284 � 73 dB/m. El 78% de los pacientes con EHGNA ten�an fibrosis m�nima o nula (F0-F1), el 22% alg�n grado de fibrosis (≥F2) y el 6,4% fibrosis avanzada (F3-F4). Se encontr� una relaci�n rec�proca entre los elementos que aumentan el riesgo y la frecuencia de EHGNA, esta prevalencia fue del 50,3% en pacientes con sobrepeso u obesidad, del 58,6% en aquellos con hipertrigliceridemia, del 62,3% en personas con diabetes tipo 2 o hiperglucemia, y alcanz� hasta el 72,1% cuando las tres comorbilidades se presentaban juntas. Adem�s, factores como el g�nero masculino, la edad, IMC, la diabetes e hiperglucemia y la hipertrigliceridemia se identificaron como factores predictivos independientes de EHGNA (Villamil et al., 2023).

Por otra parte,(Cao et al., 2022)en su metaan�lisis abarc� 61 art�culos con 10537 participantes, donde emple� la elastograf�a transitoria para valorar el AUROC de CAP con valores de esteatosis grado 1 de 0,92; de 0,79 en S2 y 0,77 en S3 y el AUROC de LSM similares a los ya mencionados. En pacientes con un IMC >30 kg/m� se obtuvo un valor alto de esteatosis con 30,7 para S1; 28,2 en S2 y 27,9 db/m en S3, a diferencia de los que ten�an un IMC <30 kg/m� que tuvieron grados de esteatosis m�s bajos.

((Ozturk et al., 2020)estudiaron a 116 pacientes interraciales diagnosticados o con sospecha de EHGNA por biopsia, 54 eran hombres y 62 eran mujeres con una edad promedio de 50,6 � 11,8 a�os con comorbilidades como hipertensi�n (57,8%) y diabetes (32,8%), clasificados en F0 (41,3%), F3 (13,7%) y F4 (2,5%). Observaron una relaci�n en los valores de SWE y de la fibrosis en estadio ≥F3 adem�s se evidenci� que la superficie bajo la curva ROC de elastograf�a de ondas de corte para el diagn�stico de EHGNA de alto riesgo fue de 0,79 (p<0,001) con sensibilidad del 90 % y una especificidad del 65 %. Tambi�n se estableci� una diferencia en el grado de esteatosis con una sensibilidad del 91,6% y una especificidad del 75%.

(Honda et al., 2020)mencionan que en una revisi�n sistem�tica donde se abord� 13 estudios con 1147 personas con EHGNA, se les realizo la elastograf�a de onda de corte puntual (pSWE) e identificaron un AUROC para F2 de 0,89; 0,94 para F3 y 0,94 para F4.

As� mismo, determinaron valores de corte para F1(2,88kPa), F2 (3,54kPa), F3 (3,77kPa) y F4 (4,09 kPa) y que el valor del AUROC se encontraba en 0,86; 0,87; 0,90 y 0,91 respectivamente. En otros estudios donde colaboraron 628 personas con EHGNA el AUROC para detectar F2 de 0,88; 0,93 en F3 y 0,92 en F4.� Indica que EMR permite una exactitud diagn�stica para poder estratificar los grados de fibrosis que se encuentre en el tejido hep�tico (Honda et al., 2020).

(Selvaraj et al., 2021)realizaron una revisi�n sistem�tica en 82 art�culos que abarcaba una poblaci�n de 14609 pacientes para diagnosticar EHGNA, usaron diferentes tipos de elastograf�a, en donde el �rea resumida bajo la curva (sAUC) mostr� F3 de 0,89 para pSWE; 0,85 en VCTE; 0,72 en 2D-SW y 0,92 para EMR.

Es importante destacar que los resultados antes mencionados son de 0,05 su nivel de significancia.

 

Discusi�n

En las investigaciones llevadas a cabo en Argentina y en Brasil los porcentajes de pacientes con fibrosis en estadio F0-F2 determinada a trav�s de VCTE se encuentran entre el 80-90% en ambas investigaciones, as� mismo la elastograf�a mostr� alta sensibilidad y valor predictivo negativo en comparaci�n con otros m�todos no invasivos (Tovo et al., 2019; Villamil et al., 2023).� Por otro lado, pacientes con comorbilidades como la DM tipo 2 (22%) presentaron caracter�sticamente fibrosis avanzada de la misma forma que el 20% de pacientes diab�ticos Banglaseshes (Alam et al., 2021), adem�s la mayor�a de ellos ten�an IMC >30 kg/m� (67,3%), de esta manera a trav�s de la fisiopatolog�a se puede explicar que tanto la obesidad, la insulinorresistencia y la inflamaci�n cr�nica en estos pacientes se convierten en factores que contribuyen a niveles m�s elevados de fibrosis, a diferencia de la poblaci�n no diab�tica y sin otras comorbilidades. Igualmente, las investigaciones antes descritas, el factor de riesgo m�s importante vinculado a la esteatosis y fibrosis hep�tica fue el sobrepeso y la obesidad, lo que se corrobora con el estudio de ((Wijarnpreecha et al., 2022)en donde pacientes con CAP >285 dB/m que aumentaron 4 libras de peso por a�o son tres veces m�s susceptibles a presentar EHGNA al igual que aquellos pacientes que en 10 a�os hayan ganado al menos 20 libras, quienes tambi�n presentar�n fibrosis avanzada, como resultado de m�ltiples factores antes se�alados.

A pesar de que el IMC mostr� una correlaci�n significativa tanto con el grado fibrosis como con el nivel de esteatosis, la capacidad diagn�stica de la LSM para evaluar la fibrosis y del CAP para evaluar la esteatosis no cambi� seg�n el porcentaje del IMC en contraste con el estudio de (Cao et al., 2022), hubo una relaci�n inversa entre CAP y la severidad de la esteatosis (S1 AUROC de 0,924; S3 AUROC de 0,77), no as�, LSM mostr� una mayor capacidad diagn�stica cuanto mayor era la fibrosis (F4 AUROC de 0,925) (Cao et al., 2022). En diferentes estudios el nivel de CAP y LSM se ha relacionado estrechamente con la edad, el IMC, la regi�n de estudio, la sonda, estas limitaciones con el desarrollo de la ciencia se han resuelto con el uso y la implementaci�n en la pr�ctica de sondas acordes a la necesidad del paciente (Cao et al., 2022; Siddiqui et al., 2019).

Aunque la ecograf�a es la t�cnica principal para evaluar la EHGNA, no es lo bastante precisa para identificar la esteatosis con grasa hep�tica inferior al 20 %, es decir, no diagn�stica los cambios iniciales en el tejido hep�tico ni eval�a la fibrosis, este m�todo refleja una sensibilidad 60-94 % y especificidad del 66-97 % para lo que el CAP muestra buena precisi�n. Por lo tanto, niveles m�s elevados de LSM ofrecen una mayor especificidad (91-93%) y pueden ser utilizados para distinguir personas que podr�an necesitar una biopsia confirmatoria (Caballeria et al., 2019).

(Podrug et al., 2021)se�ala que implementar 2-SWE con mapas de propagaci�n pudieron localizar con mayor precisi�n los grados de fibrosis y esteatosis, mediante el uso de esta t�cnica no invasiva se ha podido disminuir el uso de la biopsia hep�tica. En cambio, (Constantinescu et al., 2020)analizaron el uso de ET, 2-SWE y ERM donde demuestra la eficacia para la detecci�n de fibrosis avanzada en pacientes con EHGNA. Varios autores hacen referencia que usar estos dispositivos no invasivos ayuda a tener resultados m�s r�pidos, con buen rango de confiabilidad y sobre todo que al momento del procedimiento los pacientes no van a tener alg�n efecto colateral luego de la intervenci�n.

(Hsu et al., 2019)en su estudio demuestra que la EMR permite identificar con mayor exactitud los grados de fibrosis en paciente con EHGNA y que no existe limitaciones al aplicarla en personas con obesidad, obtuvo mejores resultados que otros dispositivos elastogr�ficos pero es m�s costosa que usar la ET. En ambos dispositivos se not� una sensibilidad y especificidad del 90%. Compararon con otros estudios en donde EMR muestra los grados de F2 y F3 superiores que la ET (Hsu et al., 2019). Estos resultados fueron similares al estudio de(Honda et al., 2020) que evaluaron la efectividad del uso de la ERM en la detecci�n de la fibrosis a nivel del h�gado, que ofrece un buen rendimiento diagn�stico semejante a la ET. (Liang & Li, 2020)se�alan que la ERM presenta una considerable precisi�n en la etapa F4. La ERM ofrece mayor precisi�n al detectar la fibrosis avanzada, comparada con la ET que esta al ser m�s accesible, se usa con mayor frecuencia en la consulta para localizar alteraciones a nivel hep�tico (Hsu et al., 2019).

(Ajmera et al., 2020)en su estudio realizan una comparaci�n entre la biopsia hep�tica y la EMR, en donde mencionan que la ERM tiene mayor capacidad en la medici�n del volumen hep�tico con una gran concordancia entre los observadores, se not� un incremento ≥15% en el avance de la fibrosis avanzada a diferencia de otras pruebas no invasivas y que no depend�a la edad del paciente, sexo, la existencia de enfermedades metab�licas, raza, IMC y el aumento de los hepatocitos.

(Ozturk et al., 2020)menciona que la biopsia hep�tica es el principal m�todo diagn�stico de la EHGNA e identifica los grados de fibrosis, pero este instrumento es invasivo y presenta limitaciones como errores de muestreo, por lo que, el uso de la ERM ha permitido observar la fibrosis del h�gado con menos complicaciones que cuando se someten a una biopsia, pero esta no se dispone en todos los establecimientos de salud.

Entre las pruebas no invasivas para la identificaci�n de la EHGNA, est�n diferentes biomarcadores como FIB-4, APRI y la relaci�n AST/ALT, la cual por s� sola no sirve para el diagn�stico de esta entidad cl�nica, ya que los valores de las enzimas hep�ticas pueden estar normales en la esteatosis o fibrosis leve al no detectar el da�o hep�tico y no se correlaciona con la evaluaci�n imagenol�gica (Danaf et al., 2022). No obstante, la combinaci�n de la elastograf�a transitoria y los niveles de fibrosis con FIB-4 o APRI muestran una correlaci�n positiva como se confirma con el estudio de(Amernia et al., 2021), quienes determinaron la misma relaci�n entre los biomarcadores, adem�s, se evidenci� una mayor relaci�n entre APRI y la elastograf�a para el diagn�stico de F3-F4 y diferenciarlo de la fibrosis leve con un AUROC de 0,923. En el caso de no contar con pruebas como la elastograf�a, pero hay la posibilidad del acceso a un laboratorio, entonces APRI ser�a muy �til para predecir si el paciente presenta fibrosis significativa (Amernia et al., 2021). Otro m�todo combinado eficaz, que usa la elastograf�a transitoria es FAST dado que eval�a de forma precisa esteatosis, inflamaci�n y fibrosis con un AUROC de 0,81 (De et al., 2022)

En este sentido, las pruebas no invasivas representan una ventaja para el paciente dado que su finalidad es evitar que el paciente se realice una biopsia debido a sus m�ltiples desventajas como la hospitalizaci�n posterior a su realizaci�n adem�s es importante destacar que se obtienen mejores resultados al asociar los biomarcadores con la elastograf�a puesto que provee m�s informaci�n sobre el pron�stico del paciente frente al uso individual de estas (De et al., 2022). Por lo cual, al �nicamente usar pruebas individuales de biomarcadores, los hallazgos y decisiones en relaci�n con el tratamiento del paciente se ver�an afectadas.

 

Conclusi�n

La elastograf�a hep�tica es un recurso esencial para diagnosticar la EHGNA adem�s de la exclusi�n de fibrosis hep�tica debido a su f�cil uso, accesibilidad, menor costo-beneficio, as� como tambi�n por la menor necesidad de recursos humanos, su alta sensibilidad y especificidad a�n m�s si se adicionan biomarcadores de laboratorio, m�nimas complicaciones, no requiere hospitalizaci�n y los resultados se obtienen con rapidez.

Se determin� que el diagn�stico de la EHGNA y la detecci�n de fibrosis son superiores en pacientes que sobrepasan los 50 a�os por la continua progresi�n de la enfermedad.

La elastograf�a transitoria, es la t�cnica m�s utilizada en un 70-80% como resultado de su amplia disponibilidad, validaci�n en diferentes estudios, eficacia demostrada, facilidad de uso y costos; seguida de la 2D- SWE con una frecuencia del 20-30% y en menor frecuencia de uso se encuentran ARFI y ERM.

 

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